Enfermedad pilonidal e hidradenitis

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Enfermedad pilonidal e hidradenitis

  1. 1. Enfermedad pilonidal e hidradenitis Alfonso L. Velasco, MD a,b,Ã, Wade W. Dunlap, MD c PALABRAS CLAVE Enfermedad pilonidal Seno pilonidal Tratamiento quirúrgico Intervención Hidradenitis supurativa Sacrococcígeo ENFERMEDAD PILONIDAL La enfermedad pilonidal es un problema frecuente de los adultos jóvenes. Su presentación clínica varía desde una simple depresión de la piel interglútea con síntomas mínimos hasta una infección compleja de los tejidos subcutáneos de la región sacra con múltiples trayectos sinusales y un orificio secundario. El tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal debe adaptarsea lapresentaciónclínica respectiva y elobjetivoeslaremisión delaenfermedad, con una tasa baja de recidiva y morbilidad. En este artículo se revisan la epidemiología, la etiología, la presentación clínica y el tratamiento quirúrgico de la enfermedad pilonidal, y se pone el énfasis en la selección del método idóneo según el problema clínico inicial. Epidemiología La enfermedad pilonidal es más común entre los adultos jóvenes. Rara a partir de los 45 años y de incidencia desconocida, según algunos cálculos aflige hasta al 0,7% de los adolescentes y adultosjóvenes.1 Según uninforme del British Hospital, dio cuentade dos ingresosanuales.2 Afecta a los hombres más que a las mujeres, con una relación de 3-4:1. Historia clínica y patogenia La enfermedad pilonidal fue descrita por primera vez por O. H. Mayo en 1833.3 Sin embargo, otros creen que la carta al editor de Boston Medical Surgical Journal de 1847, escrita por A. W. Anderson,representa laprimera descripcióndelaenfermedad pilonidal.4 El término «pilonidal» (nido de pelos) fue acuñado por Hodges en 1880.5 La etiología de la enfermedad pilonidal ha Dirección electrónica: velasco.alfonso@marshfieldclinic.org (A.L. Velasco). a Department of General and Colorectal Surgery, Marshfield Clinic and Saint Joseph's Hospital, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, WI 54449, USA b Department of Surgery, H4/785 Clinical Science Center, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, 600 Highland Avenue, Madison, WI 53792, USA c Department of Surgery, Marshfield Clinic and Saint Joseph's Hospital, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, WI 54449, USA T Autor para correspondencia. Department of General and Colorectal Surgery, Marshfield Clinic and Saint Joseph's Hospital, 1000 North Oak Avenue, Marshfield, WI 54449. Surg Clin N Am 89 (2009) 689–701 © 2010. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
  2. 2. resultado controvertida. Al principio, se pensaba que la causa era embriológica, es decir, un defecto congénito de la piel interglútea secundario a un resto del conducto medular y a un repliegue interno del epitelio de superficie. Sin embargo, algunas líneas de investigación señalan una causa adquirida: 1) la enfermedad no se manifiesta al nacer, sino entre adultos jóvenes; 2) es más común entre hombres de complexión hirsuta; y 3) ciertos oficios pre- disponen a la enfermedad pilonidal. Algunos ejemplos son la «enfermedad del todoterreno» descrita por Buie6 entre soldados jóvenes que atravesaban caminos áridos en todoterreno, así como la presentación de una enfermedad de tipo pilonidal en los espacios interdigitales de los peluqueros y cardadores de lana.7,8 Es posible que las dos teorías resulten ciertas. En este momento, la más popular es la teoría adquirida. Los detalles del mecanismo adquirido varían mucho. Bascom9 cree que los folículos pilosos de la hendidura glútea se distienden con queratina y luego se infectan, formando un absceso. Una vez creado el abs- ceso, los pelos penetran dentro de la cavidad abscesificada a través de la depresión cutánea del folículo piloso. Karydakis10 proponeque el pelo con raíces, en forma de cincel, se introduce por sí mismo en la hendidura glútea, determinando una reacción de cuerpo extraño y una infección. Cualquiera que sea la causa exacta de la enfermedad, sus características anatómicas son bien conocidas y consisten en una depresión central en la hendidura glútea (orificio primario), que se extiende hasta un tracto fibroso subcutáneo (seno pilonidal) y un orificio secundario, situado fuera de la línea media por donde drena líquido purulento o serosanguinolento; la presencia detejidodegranulación,ylahipertrofiadelepitelioque rodea elorificio. A veces,sale pelo por el orificio primario. El trayecto fistuloso pilonidal varía mucho según las personas. En un 93% de los casos sigue una dirección cefálica, a veces es único o múltiple, y puede tener una longitud corta o larga, por lo que las presentaciones clínicas varían en correspondencia. Si el seno pilonidal sigue una dirección caudal (7%), el orificio secundario puede parecerse al de una fístula anal. Los senos pilonidales están tapizados de tejido de granulación y contienen materia extraña, como pelos o detritos epiteliales. Presentación clínica y diagnóstico En general, el diagnóstico de la enfermedad pilonidal es sencillo y se basa en la clínica. Los síntomas varían, desde un dolor en la región sacrococcígea hasta el drenaje crónico de líquido purulentodesdeestamismazona. Lospacientesdescriben,a menudo,síntomasintermitentes dedolorydrenaje,seguidodelargosperíodosquiescentes.Enlaexploraciónfísicaseconfirma el diagnóstico; las manifestaciones se enumeran a continuación: Absceso pilonidal agudo: se caracteriza por una masa subcutánea dolorosa y fluctuante y celulitis circundante en la región sacrococcígea, situada fuera de la línea media de la hendidura glútea. Los síntomas pueden comenzar de forma rápida y el dolor resulta intenso. Los orificios primarios se ven con frecuencia en la línea interglútea. Seno pilonidal crónico: el orificio primario se sitúa, en estos casos, en la línea media de la hendidura glútea y a veces el pelo sale en dirección cefálica, 4 o 5 cm cranealmente al ano. Puede haber un orificio secundario fuera de la línea media. El orificio secundario suele colocarse por encima del primario y a una distancia variable de él. Senos pilonidales complicados: las manifestaciones consisten en varias depresiones cutáneas en la línea media de la hendidura glútea que determinan senos múltiples y un orificio secundario situados a una distancia variable de la línea media. Asimismo, puede haber abscesos con un drenaje parcial. Enfermedad pilonidal recidivante: las manifestaciones variables comprenden una cicatriz quirúrgica previa con distinto grado de fibrosis circundante. El orificio primario puede verse, o no, y a veces hay uno o varios orificios secundarios. Velasco y Dunlap690
  3. 3. El diagnóstico diferencial de la enfermedad pilonidal abarca forúnculos cutáneos, hidrade- nitis supurativa, fístula anal y osteomielitis con senos supurativos. Otros diagnósticos dife- renciales más raros son la actinomicosis y los granulomas sifilíticos o tuberculosos. Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la enfermedad pilonidal consisten en la curación con inter- venciones que comporten una recidiva y morbilidad bajas y faciliten el retorno rápido a la actividad cotidiana. El cirujano ajustará la magnitud de la intervención al problema clínico inicial. Absceso pilonidal El drenaje del absceso pilonidal puede efectuarse en la consulta o en el servicio de urgencias bajo anestesia local. Se practica una incisión longitudinal fuera de la línea media y se drena el líquido purulento. Se recortan los bordes de la piel incidida, creando una herida abierta de la cavidad pilonidal. El pelo alrededor de la herida se afeita y se colocan compresas de gasa sobre la herida. Se pide al paciente que mantenga el área de la zona limpia y se cambian las gasas dos veces al día hasta que se cierra la herida. Una vez que la herida ha cicatrizado, la tasa de recidivas, bien por absceso o por un nuevo seno pilo- nidal, puede llegar hasta un 50%. Seno pilonidal Dependiendo de la complejidad del seno o de los senos pilonidales, puede procederse a un tratamiento conservador o quirúrgico. Las operaciones de los senos pilonidales consisten en intervenciones incisionales, intervenciones excisionales con cierre primario de la herida o no, e intervenciones excisionales con colgajo. Tratamiento conservador Algunos investigadores han recomendado este tratamiento. Los principios se basan en afeitar la zona y en una rigurosa higiene de la hendidura glútea. Klass11 publicó los resul- tados de 15 pacientes así tratados. Once se curaron de acuerdo con el seguimiento efectuado a los 3 años. La infección de fenol en el trayecto sinusal ha sido descrita por Schnider et al.12 Cuarenta y cinco pacientesrecibieron tratamiento con 1 a 2 ml de fenolal80%.Lainyección seaplicó bajo anestesia local. Sólo el 60% de los pacientes presentaban cicatrización tras una media de 6 semanas, y el 11% experimentó abscesos. Los autores ni usan ni recomiendan este trata- miento. Intervenciones incisionales Incisión y marsupialización Esta técnica consiste en abrir todo el trayecto sinusal desde los orificios primario al secundario. Se extrae el pelo y se procede a un raspado minucioso del tejido de granulación. Se deja el trayecto fibroso y se suturan los bordes de la piel, reduciendo lasuperficiede laherida enun 50a 60% (fig. 1).Setrata de una intervenciónsencillaque puede efectuarse en régimen ambulatorio con anestesia local y sedación. Soya y Rothemberger13 describieron los resultados de 125 pacientes en un estudio retrospectivo basado en este método. No queda claro, sin embargo, el período de seguimiento, pero la tasa de recidiva sólo llegó al 6% y el tiempo hasta la cicatrización se extendió entre 3 y 20 semanas (media de 4 semanas). En otros dos estudios se han obtenido resultados igualmente buenos.14,15 Incisión lateral y excisión de las depresiones de la línea media La depresión o depre- siones de la línea media se escinden en este caso. El abordaje del trayecto sinusal consiste en una incisión longitudinal fuera de la línea media de la hendidura interglútea. Luego, se limpia y Enfermedad pilonidal e hidradenitis 691
  4. 4. raspa el trayecto sinusal (fig. 2). Bascom16 aplicó esta intervención a 149 pacientes. Tras un seguimiento medio de 3,5 años, la tasa de curación había alcanzado el 84%. Técnicas excisionales Excisión con o sin cierre La excisión en bloque afecta a todo el seno pilonidal hasta la fascia sacrococcígea. Se envuelve la herida con una gasa húmeda y se cambian cada día los apó- sitos. Sondenaa et al.17 examinaron a 153 pacientes así tratados. Setenta y ocho recibieron antibióticos antes de la operación y 75 no. La tasa de complicaciones y de cicatrización de la herida se asemejó en ambos casos. Al cabo de 1 mes, la tasa de cicatrización de la herida llegaba al 69% y la de complicaciones al 64% en el grupo de antibióticos; en el otro, la tasa de cicatrización de la herida representó el 44% y la de complicaciones, el 43%. Kronborg et al.18 obtuvieron resultados algo mejores al cerrar la herida después de la extirpación en bloque. Ennuestra opinión,laextirpación en bloquedel senopilonidal acarreamayormorbilidad yno mejora la tasa de cicatrización con respecto a la técnica incisional descrita más arriba. Intervención excisional con cierre mediante colgajo Excisión y plastia en Z Esta intervención se adapta bien al tratamiento del seno pilonidal complejo. Para evitar la recidiva o alteración de la herida en la línea media, se extirpa el seno pilonidal y luego se oblitera la hendidura glútea con una plastia en Z, que aplana eficazmente la hendidura.Estatécnica extirpa todoelsenopilonidal, las ramas de laplastia enZ se configuran Figura 1. Para la marsupialización se identifican los tractos sinusales y se destechan. Con esta técnica es posible una excisión (en lugar del desbridamiento) de los tractos y depresiones. Luego, se realiza un raspado de la herida. Para reducir el tamaño de la herida y acelerar, a su vez, la cicatrización, se cosen los bordes de la piel a la base fibrótica de la herida. (Por cortesía de Cleveland Clinic Foundation, Inc., Cleveland, OH. Reproducido con autorización de The Cleve- land Clinic Center for Medical Art Photography © 2009. Reservados todos los derechos.) Velasco y Dunlap692
  5. 5. conángulode301apartirdelejedelaherida.Selevantancolgajosdetodoselespesordelapiel y se transponen y suturan (fig. 3). Se coloca un drenaje aspirativo para evitar que se forme un seroma. Toubanakis19 trató así a 110 pacientes con una plastia en Z, sin que en esta serie se observaran recidivas. Aunque los resultados descritos de la excisión y la plastia en Z son buenos, los autores consideran que esta intervención quirúrgica resulta excesiva para tratar los senos pilonidales simples, no complicados. Operación con colgajo de avance (técnica de Karydakis) El objetivo de esta técnica es evitar una sutura en la línea media de la hendidura glútea. La eficacia se basa en la idea de que las recidivas obedecen a pelos que se introducen dentro de las depresiones cutáneas de la hendidura glútea y en la línea de sutura central. Karydakis describe una técnica para realizar unaincisión«semilateral»alrededordelsenopiramidalquellegahastalafasciapresacra(fig.4). Se moviliza el colgajo subcutáneo sobre el lado más próximo a la línea media y luego se sutura sobre el lado contrario, dejando la línea de sutura fuera de la línea media. Se coloca un drenaje aspirativo. La tasa de recidivas al cabo de 2 a 20 años de seguimiento en una amplia serie de 7.471 pacientes operados con un colgajo de avance representó el 1%, y la tasa de com- plicaciones, el 8,5%.10,20 Latécnica de Karydakis eseficaz, perosuele exigirelingreso hospitalariodurante una noche y a veces una intervención excesiva para tratar quistes pilonidales pequeños y simples. No obstante, constituye una operación excelente para tratar los grandes senos pilonidales complejos. Tratamiento de la herida pilonidal no cicatrizada Al margen de la intervención quirúrgica empleada para el tratamiento primario de la enfer- medad pilonidal, un problema postoperatorio frecuente es la herida no cicatrizada. Esta complicación parece menos frecuente, si la línea de sutura queda fuera de la línea media interglútea. La herida no cicatrizada se caracteriza por la presencia de abundante tejido de granulación en su base. Si la herida no cicatrizada es pequeña, el tratamiento consiste en Figura 2. Durante la operación de Bascom se escinden las depresiones pilonidales o los folículos de la línea media. Se pueden extirpar de uno a diez folículos, dejando heridas de 2 a 4 mm de diámetro.Seabrenlossenosolacavidadatravésdeunaincisiónsituada2 cmporfuerayparalela a la hendidura glútea. La incisión lateral despega la línea media y la gasa se introduce por la cavidad para «restregar y sacar» el pelo y el tejido de granulación. (Por cortesía de Cleveland Clinic Foundation, Inc., Cleveland, OH. Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Center for Medical Art Photography © 2009. Reservados todos los derechos.) Enfermedad pilonidal e hidradenitis 693
  6. 6. raspado, extirpación del pelo que rodea la herida y aplicación del nitrato de plata con una higiene local rigurosa. Lo mejor para las grandes heridas no cicatrizadas es escindir la herida y reconstruir la zona con un colgajo. La plastia en Z, el colgajo miocutáneo del glúteo mayor (fig. 5) y el cierre de la hendidura de Bascom (fig. 6) resultan todos eficaces para tratar las grandes heridas no cicatrizadas. Resumen La enfermedad pilonidal es frecuente y afecta sobre a adultos jóvenes. La mayoría de los pacientes precisa tratamiento quirúrgico. Existen muchas técnicas. Es importante ajustar la Figura 3. La plastia en Z oblitera la hendidura glútea y proporciona una mayor longitud trans- versal al reclutar el tejido lateral. Se escinde el seno de la línea media. Se cortan las ramas de la Z por los cabos de la herida de la línea media. Se levantan colgajos subcutáneos de piel hasta la fascia y se transponen, como muestra la rama de los colgajos (a) y (b). Por último, se cierra la piel. (Por cortesía de Cleveland Clinic Foundation, Inc., Cleveland, OH. Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Center for Medical Art Photography © 2009. Reservados todos los derechos.) Figura 4. La excisión de la enfermedad y el cierre primario constituyen una opción quirúrgica. Para mejorar esta técnica, Karydakis modificó la intervención. Se escinde de manera elíptica el seno de la línea media y se cierra la herida lateral a la línea media. Para ello, se crea un colgajo grueso, socavando el borde medial de la herida y llevándolo hasta la línea media. De esta manera, se aplana la hendidura glútea y toda la línea de sutura queda lateral a la línea media. (Por cortesía de Cleveland Clinic Foundation, Inc., Cleveland, OH. Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Center for Medical Art Photography © 2009. Reservados todos los derechos.) Velasco y Dunlap694
  7. 7. Figura 5. El colgajo miocutáneo del glúteo mayor se basa en un gran colgajo rotacional de la nalga. Esta intervención permite la excisión radical de todo el tejido afectado y rellena el espacio muerto con un tejido voluminoso, bien vascularizado y distensible. Con esta técnica se pueden cubrir grandes defectos. Setrata de la intervención más difícil y con mayor morbilidad, y se aplica cuando fracasan las técnicas convencionales. (Por cortesía de Cleveland Clinic Foundation, Inc., Cleveland, OH. Reproducido con autorización de The Cleveland Clinic Center for Medical Art Photography © 2009. Reservados todos los derechos.) Figura 6. A. Se marcan las líneas naturales de contacto entre las nalgas. B. Se separan las nalgas con esparadrapo. C. La herida no cicatrizada se escinde dejando un triángulo. D. Después de levantarelcolgajohastalalínea marcada, se liberanlos esparadrapos. Secolocaelcolgajodepiel sobrelosbordesdelaheridadelladocontrario.Seincidelapielredundante.Se colocaundrenaje aspirativo cerrado en el tejido subcutáneo, que se cierra con catgut crómico de 3-0. E. Se cierra la piel con suturas subcuticulares de polidoxanona de 4-0. (De Fazio VW, editor. Current therapy in colon and rectal surgery. Toronto (ON): BC Decker, 1990. p. 32-9; con autorización.) Enfermedad pilonidal e hidradenitis 695
  8. 8. magnitud de la intervención a la complejidad de la enfermedad pilonidal. El tratamiento pre- ferido para los senos pilonidales únicos y pequeños puede ser la incisión y marsupialización. Paralosgrandes, laexcisióndeladepresiónde lalínea mediacon una incisiónlateralyraspado del seno brinda una recuperación rápida y una escasa morbilidad. La excisión amplia con cualquiera de las técnicas de reconstrucción con colgajo debe reservarse para los senos pilonidales complejos o recurrentes y para el tratamiento de las grandes heridas no cica- trizadas. HIDRADENITIS SUPURATIVA La hidradenitis supurativa (HS) es una enfermedad de la piel que afecta sobre todo a jóvenes y cuya evolución clínica se caracteriza por cronicidad con agudizaciones frecuentes, seguida de períodos de calma. La gravedad varía; en uno de los extremos del espectro se aprecia una pequeña zona de la piel que apenas molesta, mientras que en el otro, la enfermedad resulta devastadora y causa una discapacidad grave. Las zonas habitualmente más afectadas de la piel son las axilas, la región inframamaria, las regiones inguinales y la piel perineal y perianal. La calidad de vida puede verse muy mermada por estas lesiones dolorosas, recal- citrantes, con una secreción maloliente.21,22 A pesar de que la hidradenitis supurativa se localiza en zonas con una alta concentración de glándulas apocrinas, parece que el acontecimiento desencadenante es la obstrucción de los folículos pilosos y la dilatación y rotura consiguiente, con vertido de queratina y bacterias a la dermis, que explica la presentación clínica habitual. El hecho de que el episodio patogénico principal radique en el folículo piloso y no en las glándulas apocrinas ha llevado a formular el término de acné inverso.23,24 Se han propuesto muchas formas distintas para tratar la hidradenitis supurativa, desde simples medidas locales de higiene hasta una excisión quirúrgica amplia de las zonas afec- tadas. El tratamiento se adaptará a cada caso; los autores quieren subrayar que estos pacientes responden mejor a un enfoque multidisciplinar, en el que intervienen dermatólogos, cirujanos, especialistas en las heridas, fisioterapeutas y, a veces, psicólogos. En esta revisión se exponen la epidemiología, la historia natural, la etiología, la patogenia, la presentación clínica y el tratamiento de la hidradenitis supurativa, poniendo énfasis en el tratamiento quirúrgico. Epidemiología e historia natural Laprevalenciade lahidradenitissupurativa varía entre1 decada10025 a60026 personassegún los cálculos. Es más común en las mujeres, con una relación de masculinidad de 2 a 5.27 La hidradenitis supurativa perianal, sin embargo, se da más en los hombres.28 La edad más común de presentación oscila entre la segunda y la tercera décadas de la vida.29 Esta es una enfermedad crónica. En un estudio, el 90% de los pacientes afectados tenía 19 años por término medio.30 La enfermedad no siempre progresa, pero se caracteriza por períodos de quiescencia y de actividad. Al parecer, la enfermedad se va inactivando con el envejecimiento. Etiología El factor que predispone a la obstrucción de los folículos pilosos en las zonas afectadas por la hidradenitis supurativa se desconoce. Ciertos trastornos médicos y no médicos se han aso- ciado a la enfermedad. En un 26% de los casos se aprecian antecedentes familiares positi- vos.25 Fitzsimmons etal. han notificado una herenciaautosómica dominante.31,32 Los factores endocrinos pueden fomentar la hidradenitis supurativa. Sin embargo, la evidencia científica no basta para respaldar plenamente este argumento. La hidradenitis supurativa se asocia a acné Velasco y Dunlap696
  9. 9. vulgar,33 brotes premenstruales34 y uso de píldoras anticonceptivas,35 lo que hace pensar en un posible papel de las hormonas sexuales. Barth et al.36 examinaron a 66 mujeres con hidradenitis supurativa y ninguna de ellas presentaba signos de hiperandrogenismo. El tabaquismo es más frecuente entre estos pacientes. Según un estudio, el 70% de los pacientes con enfermedad perianal eran fumadores.34 La obesidad puede agravar más que causar la enfermedad.37 Los estudios bacteriológicos indican que la contaminación y la infección por bacterias se deben a la oclusión folicular. En un estudio de los cultivos extraídos de lesiones incipientes,se comprobó que lamitad de ellos era estéril.Staphylococcus aureus y los estafilococos coagulasa-negativos son los microorganismos más aislados.38,39 Patogenia El primer paso en la patogenia, de acuerdo con un estudio con muestras anatomopatológicas, es la obstrucción del folículo piloso.23,24 La dilatación y rotura del folículo hacia la dermis determina una infiltración dérmica por células inflamatorias y células gigantes, con formación de trayectos sinusales y fibrosos.22 Las glándulas apocrinas son glándulas sudoríparas compuestas que se encuentran en las axilas y regiones genitocrural, perineal y perianal, periareolar, inframamaria y periumbilical. La inflamación y destrucción de estas glándulas parece más un elemento casual que causal en esta enfermedad.24 Presentación clínica y diagnóstica Los pacientes con hidradenitis supurativa refieren dolor y secreciones malolientes en la región afectada de la piel. En la exploración física se aprecian nódulos subcutáneos indurados, abscesos subcutáneos y trayectos fistulosos que a veces coalescen formando una red de cavidades y trayectos subcutáneos con fibrosis extensa. En conjunto, las regiones que más veces se afectan son las axilas, las inglés y el periné.40 El diagnóstico se basa en los signos clínicos, por lo que rara vez se precisa una biopsia. Sin embargo, cuando el diagnóstico diferencial abarque la enfermedad perianal de Crohn o un cáncer perianal, hay que tomar una biopsia para establecer el diagnóstico definitivo. Otros diagnósticos diferenciales son el ántrax cutáneo, los quistes dermoides, los forúnculos, el granuloma inguinal, los quistes piramidales, la tuberculosis cutánea, las fístulas cripto- glandulares perianales y la enfermedad de Crohn perianal. Gower-Rousseu et al.41 des- cribieron una asociación entre la enfermedad de Crohn y la hidradenitis supurativa en dos familias. No está, sin embargo, claro que esta sea una asociación circunstancial o relevante. Como se ha descrito antes, la presentación clínica se caracteriza por un amplio espectro de intensidad. Si a este hecho se suma la naturaleza crónica y recidivante de la enfermedad, es evidente que el tratamiento, proporcionado por un equipo multidisciplinar, habrá de adaptarse en cada caso. Tratamiento Una vez sentado el diagnóstico de la hidradenitis supurativa, el análisis de su densidad y localización permitirá aplicar las distintas modalidades de tratamiento según la situación particular. Se pueden aplicar una o varias modalidades en un mismo caso. A continuación se revisan por separado las distintas opciones de tratamiento. Tratamiento conservador ConsideracionespersonalesEnprimerlugar,hayqueeducaralpacienteparaqueconozcala naturaleza crónica y recidivante de la hidradenitis supurativa, y sepa, asimismo, que esta enfermedad no se contagia ni se debe a una mala higiene.42 Enfermedad pilonidal e hidradenitis 697
  10. 10. Medidas generales Entre las medidas razonables, cuya eficacia ha resultado, sin embargo, asilada,seencuentranlaevitación deirritantescutáneos(afeitado,depilaciónydesodorantes), ropaapretada y exposiciónprolongada al calor; eladelgazamiento, y laabstinencia deltabaco. Tratamiento antibiótico La administración tópica de clindamicina43 y oral de tetraciclina44 controlan con eficacia la inflamación local de las zonas afectadas por la hidradenitis. Sin embargo, el tratamiento antibiótico breve no modifica la historia natural, que, a menudo, determina recaídas una vez suspendido el tratamiento. Para tratar la enfermedad recidivante grave se ha propuesto una antibioticoterapia supresora de larga duración.42 No está claro que este tratamiento evite la progresión ni cambie la historia natural de la hidradenitis supurativa. HormonoterapiaNosehaestablecidoclaramentelautilidaddelashormonassexualesenla hidradenitis supurativa. Ante la evidencia indirecta de que las hormonas fomentan esta enfermedad, algunos investigadores han tratado de averiguar la eficacia del tratamiento antihormonal.Mortimeretal.,45 enunensayocontroladoyaleatorizado,observaronunamenor actividad de la enfermedad entre los pacientes tratados con el antiandrógeno acetato de ciproterona. En otro estudio, la finasterida, empleada para tratar la hipertrofia prostática benigna, mejoró la hidradenitis supurativa de dos enfermos.46 La isotretinoína, un derivado de la vitamina A, reduce la diferenciación epitelial y las secreciones sebáceas y se emplea para combatir el acné. Su uso en el tratamiento del acné es bien conocido, pero los resultados no hansidotanbuenosenlahidradenitissupurativa.En estemomento,laisotretinoínaendosisde 0,5 a 1 mg/kg/día se emplea para reducir la inflamación en las zonas de hidradenitis supurativa antes de la excisión quirúrgica.47 La acitretina, empleada para combatir la psoriasis, puede resultar eficaz en dosis de 25 mg, 2 veces al día.48 Los retinoides son sustancias teratógenas que deben evitarse durante el embarazo. Inmunodepresión La ciclosporina49 y el infliximab50 mejoran la inflamación en la hidrade- nitis supurativa grave. Habida cuenta de su toxicidad, efectos secundarios y ausencia de estudios clínicos acerca de su utilidad terapéutica, no se puede aconsejar el uso sistemático del tratamiento inmunodepresor en la hidradenitis supurativa. Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico se puede dividir en dos categorías: control de la infección local y cirugía con intención curativa. Cirugía paracontrolarlainfección local Los pacientescon hidradenitissupurativapueden mostrar un absceso subcutáneo, que precisa incisión y drenaje. Luego, en función de las circunstancias particulares, se asigna una de las múltiples formas de tratamiento conservador o se continúa la cirugía con intenciones curativas, una vez remitidas las alteraciones infla- matorias locales. En ocasiones, el paciente acude con un trayecto sinusal infectado y celulitis circundante. Estos pacientes mejoran con el desbridamiento y marsupialización del tracto fistuloso y la asignación ulterior de otras modalidades de tratamiento, si se precisan. Cirugía con intención curativa Es bien sabido que, para evitar las recidivas, hay que extirpar toda la zona afectada. A veces, el área de la piel dañada es tan grande que resulta desaconsejable la excisión completa. La localización de la hidradenitis supurativa (perianal o perineal) también puede impedir una excisión completa. En el preoperatorio hay que intentar reducir la inflamación local con antibióticos o retinoi- des47 para mejorar la cicatrización postoperatoria y prevenir las complicaciones. Una vez extirpada la zona con hidradenitis supurativa, la herida resultante se puede abordar de varias maneras. Si es pequeña, se procede a su cierre primario sin tensión. Greely51 y Paletta52 describieron una menor morbilidad, estancia hospitalaria y discapacidad posto- peratoriacon elcierre primario. Silaheridaesmayor,sepuededejarabierto eldefecto paraque cierre por segunda intención.53 En estos casos, es imprescindible la participación activa de especialistas en el cuidado de las heridas. Los cambios periódicos de los apósitos ayudan a mantener la herida limpia y sin infección. En muchos casos, la fisioterapia se inicia pronto para evitar contracturas discapacitantes. Shahzad et al. describieron tres casos de hidradenitis supurativa avanzada, los tres tratados mediante excisión local y cierre por segunda intención Velasco y Dunlap698
  11. 11. delaherida.Dosdelospacientesrequirieronfisioterapiaparacombatirlascontracturas.Todos toleraron bien la intervención y no mostraron recidivas.53 Las heridas perineales y perianales se tratan dejándolas cerrar por segunda intención. Rara vez se precisa una colostomía tras la excisión de una hidradenitis supurativa perianal. Las grandes heridas también se pueden tratar con un injerto parcial de piel, inmediato o diferido. Blackburn et al.54 describieron eluso de apósitoscon presión negativa para reforzarel injerto de piel. Los apósitos con presión negativa resultan muy interesantes en las heridas con un contorno grande. El uso de colgajos locales o remotos no se aconseja habitualmente en esta enfermedad. Se puedenemplear en heridascomplejaso para el tratamiento quirúrgicodelas contracturas de la piel. Los autores creen que la intervención más idónea en la mayoría de los casos reside en una excisión completa, seguida del cierre secundario de la herida. Los especialistas en el cuidado de la herida deben participar activamente en estos casos. Las tasas de recidiva tras una excisiónquirúrgica amplia representanel 0%paralaenfermedadperianal,el 3%paralaaxilary el 37% para la inguinoperineal. La radioterapia55 y el láser56 se han empleado para tratar la hidradenitis supurativa, pero los resultados de estos tratamientos no mejoran los de una excisión quirúrgica amplia. Resumen La hidradenitis supurativa es una enfermedad de la piel que afecta a los adultos jóvenes, se trata de un trastorno crónico con brotes intermitentes y períodos de quiescencia. Su gravedad varía desde síntomas localizados de escasa importancia hasta un trastorno debilitante grave. Existen también multitud de tratamientos. El tratamiento hay que individualizarlo según la presentación clínica y correrá a cargo de un equipo multidisciplinar. Si fracasan las medidas conservadoras y se precisa la cirugía, la mejor opción es una excisión local amplia con cica- trización de la herida por segunda intención. Existen otras opciones quirúrgicas que se apli- carán en función de la presentación clínica correspondiente. BIBLIOGRAFÍA 1. Rakinic J. Modern management of pilonidal disease. In: Cameron JL, editor. Current surgical therapy. Saint Louis (MO): Mosby; 2007p. 299–305. 2. Chintapatla S, Safarani N, Kumar S, et al. Sacrococcygeal pilonidal sinus: historical review, pathologic insight and surgical options. Tech Coloproctol 2003;7:3–8. 3. Mayo OH. Observations on injuries and diseases of the rectum. London: Burgess and Hill; 1833. 45–6. 4. Anderson AW. Hair extracted from an ulcer. [letter]. Boston Med Surg J 1847;36:74. 5. Hodges RM. Pilo-nidal sinus. Boston Med Surg J 1880;103:485–6. 6. Buie LA. Jeep disease (pilonidal disease of mechanized warfare). South Med J 1944;37: 103–9. 7. Patel MR, Bassini L, Nashad R, et al. Barber’s interdigital pilonidal sinus of the hand: a foreign body hair granuloma. J Hand Surg 1990;15A:652–5. 8. Phillips PJ. Web space sinus in a shearer. Med J Aust 1966;2:1152–3. 9. Bascom J. Pilonidal disease: origin from follicles of hairs and results of follicle removal as treatment. Surgery 1980;87:567–72. 10. Karydakis GE. Easy and successful treatment of pilonidal sinus after explanation of its causative process. Aust N Z J Surg 1992;62(5):385–9. 11. Klass AA. The so-called pilonidal sinus. Can Med Assoc J 1956;75:737–42. 12. Schneider IHF, Thaler K, Kockerling RF. Treatment of pilonidal sinuses by phenol injections. Int J Colorectal Dis 1994;9:200–2. Enfermedad pilonidal e hidradenitis 699
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