Dolor inguinal posterior a la herniorrafia y como evitarlo

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Dolor inguinal posterior a la herniorrafia y como evitarlo

  1. 1. CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA Henry Kissinger dijo una vez que «el fútbol es un juego que esconde una gran complejidad bajo un aspecto de simplicidad»; con estas palabras podría haber estado describiendo muy bien una reparación de la hernia inguinal. Pocas disecciones anató- micas en la cirugía general pueden mostrarse tan desafiantes como la reparación de la hernia inguinal. A pesar de los pasos aparentemente sencillos del procedimiento, si no se adhiere estrictamente a los planos anatómicos de disección y no se tiene un cono- cimiento preciso de los posibles problemas, pueden aparecer fácilmente problemas de morbilidad. Una de las fuentes más frecuentes de morbilidad postoperatoria en los pacientes quirúrgicos es la aparición de dolor inguinal crónico después de la her- niorrafia, que se define como el dolor que persiste después de un proceso de curación normal —habitualmente unos 3 meses después de la intervención—. El dolor inguinal crónico suele ser el resultado de una lesión neural sufrida durante una disección inadecuada. Una disección cuidadosa de los cinco nervios importantes encontrados durante este procedimiento y su protección pueden ayudar a reducir esta complica- ción de forma sustancial, así como sus efectos adversos concomitantes sobre la cali- dad de vida. La complejidad de las disecciones nerviosas en la región inguinal aumenta con los variados patrones de distribución. Se ha demostrado que hay una comunicación directa entre las ramas de las principales inervaciones de la ingle. De hecho, sólo alrededor del 20% de los pacientes tenían el patrón «normal» de distribución sen- sitiva de los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal, como señalan las referencias bibliográficas anatómicas modernas. Esto se complica aún más por el hecho de * Autor para correspondencia. Department of Surgery, Lutheran Medical Center. Dirección electrónica: gferzli@aol.com (G. S. Ferzli). Surg Clin N Am 88 (2008) 203–216 Dolor inguinal posterior a la herniorrafia y cómo evitarlo George S. Ferzli, MD, FACSa,b,c,*, Eric Edwards, MDd, Georges Al-Khoury, MDe, RoseMarie Hardin, MDb aDepartment of Surgery, Lutheran Medical Center, 150 East 55th Street, Brooklyn, NY 11201, USA bDepartment of Surgery, SUNY Health Sciences Center at Brooklyn, 450 Clarkson Avenue, Brooklyn, NY 11203, USA c65 Cromwell Avenue, Staten Island, NY 10304, USA dSt. Mary Medical Center, 1205 Langhorne-Newtown Road, Langhorne, PA 19047, USA e6225 Monitor Street, Apartment E, Pittsburgh, PA 15217, USA QUIRURGICA (203-216).indd 203QUIRURGICA (203-216).indd 203 5/12/08 13:52:425/12/08 13:52:42
  2. 2. FERTZLI et al.204 que estos patrones de inervación sólo son simétricos en alrededor del 40% de los pacientes [1]. La verdadera incidencia de dolor inguinal posterior a la herniorrafia no se ha acla- rado por completo, en parte porque la mayoría de los cirujanos se han preocupado más por la frecuencia de recidivas que por este síntoma, en apariencia desprovisto de importancia. Sin embargo, con la llegada de la reparación sin tensión con mallas, las recidivas de la hernia inguinal son infrecuentes, a no ser que factores subyacentes del paciente predispongan al desarrollo de las hernias. Además, no todos los pacientes que sufren dolor crónico en la ingle buscan asistencia médica, en especial para los sínto- mas leves. Pocos son remitidos de nuevo al cirujano que les operó y sólo un porcenta- je pequeño de los pacientes busca la ayuda de un especialista en el dolor [2]. En la práctica, un estudio demostró que después de 24 a 36 meses de seguimiento, alrededor del 30% de los pacientes sometidos a una herniorrafia inguinal comunicaron dolor o molestias, y casi el 6%, un dolor muy intenso que los incapacitaba para realizar las actividades de su vida diaria. Esto en comparación con una frecuencia de recidiva de sólo el 4,5% [3]. El punto más doloroso suele estar en el tubérculo púbico, habitual- mente por la incorporación de un punto o grapa dentro del periostio [2]. En los últimos años el énfasis se ha desplazado a la evaluación de la calidad de vida del paciente tras la intervención quirúrgica y del alivio de los síntomas, y la presencia de dolor inguinal se ve como un criterio de valoración en el análisis de la cirugía de la hernia. Este énfasis tiene una particular importancia: si un paciente se somete a una herniorrafia para reducir el dolor inguinal, sería un perjuicio provocar un dolor indebido por una disección inadecuada de la ingle. También es crucial determinar si hay algún otro trastorno asociado que pueda contribuir a la sensación de dolor inguinal, ya que esto podría llevar a un dolor persistente tras la intervención quirúrgica. Este artículo pretende hacer una revisión exhaustiva de las referencias anatómicas pertinentes para una identificación adecuada de los nervios que, si se dañan, provocan un dolor inguinal crónico, así como proporcionar un algoritmo terapéutico para los pacientes que sufren este problema. Consideraciones anatómicas Para evitar los errores técnicos debidos a una disección inadecuada de los nervios es esencial un conocimiento exhaustivo de la inervación de la ingle y la localización anatómica de los nervios con el fin de conservarlos y protegerlos de lesiones. Esto ayudará no sólo a comprender mejor la causa del problema, sino que también nos dará un medio de evitar esta complicación. Según mis residentes, sólo el nervio ilioinguinal se busca siempre en las disecciones de la ingle y se protege de lesiones. Esto puede ser el problema fundamental en la técnica de la herniorrafia inguinal, que predispone al dolor inguinal crónico. De hecho, hay cinco nervios que deben identificarse y conser- varse durante una herniorrafia inguinal: el ilioinguinal, el iliohipogástrico, el genito- femoral, el cutáneo femoral lateral y los nervios femorales. La tabla 1 presenta una revisión completa del origen y el trayecto de estas estructuras vitales. Cuando se explora la ingle a través de un abordaje anterior, podemos encontrarnos el nervio ilioinguinal, la rama genital del nervio genitofemoral y el nervio iliohipogás- QUIRURGICA (203-216).indd 204QUIRURGICA (203-216).indd 204 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  3. 3. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 205 Tabla 1 Descripciones de la región del nervio inguinal Nervio Origen Trayecto Función Ilioinguinal Raíces T12-L1 Sale de borde del psoas mayor, pasa el cuadrado lumbar y el ilíaco, perfora el transverso del abdomen y después acompaña al cordón espermático superior Recoge sensibilidad de regiones proximal y medial del muslo. En las mujeres inerva el monte de Venus y los labios mayores; en los varones, la raíz del pene y la parte del escroto Iliohipogástrico Raíces T12-L1 Igual que el ilioinguinal Igual que el ilioinguinal Genitofemoral Raíces L1-L2 Sale del borde medial del músculo psoas y después se divide en una rama genital y en otra femoral. La rama genital perfora la fascia transversal, donde viaja con el cordón espermático hasta el escroto; la rama femoral viaja con la arteria ilíaca externa y pasa por debajo del ligamento inguinal y se extiende a la superficie anterior del muslo La rama genital recoge la sensibilidad del monte de Venus y los labios mayores. En los varones recoge la sensibilidad del escroto y las fibras motoras que van al músculo cremastérico La rama femoral recoge la sensibilidad de la región anterolateral del muslo Cutáneo femoral lateral Raíces L2-L3 Sale del borde lateral del músculo psoas, va hacia la espina ilíaca anterosuperior y pasa por debajo del ligamento inguinal Recoge la sensibilidad de la región anterolateral del muslo. La lesión suele dar lugar a una sensación de ardor a lo largo de su trayecto Femoral Raíces L2-L3 Sale del borde inferior del músculo psoas y pasa por debajo del ligamento inguinal para inervar el muslo Recoge la sensibilidad de la región anterior del muslo. Su función predominante es la inervación motora del cuádriceps, lo que provoca una atrofia del músculo si se atrofia QUIRURGICA (203-216).indd 205QUIRURGICA (203-216).indd 205 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  4. 4. FERTZLI et al.206 trico (v. figura 1). El preimero de ellos puede identificarse habitualmente lateral al anillo interno. La rama genital del genitofemoral puede identificarse en el borde lateral del anillo interno. Otra posible localización anatómica de este nervio es entre el cordón espermático y el ligamento inguinal. Finalmente, el nervio iliohipogástri- co puede identificarse separando la aponeurosis del oblicuo externo del músculo oblicuo interno. Este último es el nervio regional que tiene un mayor riesgo durante la reparación sin tensión porque puede ser comprimido por la malla superpuesta en el tejido cicatricial que se forma entre la malla y el plano muscular por el que dis- curre el nervio [4]. Cuando se explora la ingle con técnicas mínimamente invasivas, los nervios que tienden a lesionarse son el cutáneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genito- femoral y el nervio femoral (v. figura 2). Durante una reparación laparoscópica debe- mos identificar el «triángulo del dolor», llamado así acertadamente por los muchos nervios que pasan a través de él y el potencial de lesión en caso de no realizarse una disección cuidadosa. Este triángulo es un espacio teórico rodeado por los vasos gona- dales en la parte medial, el peritoneo reflejado en la parte lateral y la banda iliopúbica en la parte superior. Figura 1. Nervios encontrados durante un abordaje anterior para una herniorrafia inguinal. (Por corte- sía de A. Erickson, Brooklyn, NY.) Ramas escrotales anteriores del nervio ilioinguinal Nervio cutáneo femoral lateral Rama lateral del anillo inguinal Rama genital del nervio genitofemoral Ligamento inguinal Ramas femorales del nervio femoral Saco herniario Nervio ilioinguinal Nervio iliohipogástrico Anillo inguinal interno Aponeurosis del músculo oblicuo externo QUIRURGICA (203-216).indd 206QUIRURGICA (203-216).indd 206 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  5. 5. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 207 Factores de riesgo del dolor crónico tras una herniorrafia inguinal Un estudio pretendió comprender el fenómeno de la inguinodinia postoperatoria con un estudio poblacional de más de 9000 pacientes sometidos a una reparación de la hernia inguinal. A los pacientes se les proporcionó un cuestionario diseñado para identificar el inguinal dolor postoperatorio y determinar así la gravedad e influencia sobre la calidad de vida —en concreto, el menoscabo de las actividades funcionales diarias y la capacidad para trabajar y hacer ejercicio—. En el análisis logístico multi- factorial, el dolor inguinal preoperatorio intenso y la presencia de complicaciones postoperatorias, como la infección o el hematoma, pronosticaban de forma indepen- diente el dolor inguinal postoperatorio de una forma estadísticamente significativa (P = 0,001 y P = 0,003, respectivamente) [3]. El dolor preoperatorio puede indicar un trastorno complicado previo a la intervención quirúrgica debido a un estiramiento, compresión o inflamación de los nervios inguinales. También puede indicar la presen- cia de una predisposición psicológica y un menor umbral para el dolor entre estos Figura 2. Nervios que tienden a resultar lesionados durante la herniorrafia inguinal laparoscópica. (Por cortesía de A. Erickson, Brooklyn, NY.) Nervio cutáneo femoral lateral Ramas femorales del nervio genitofemoral Ramas genitales del nervio genitofemoral Nervio femoral Vasos gonadales Banda iliopúbica «Triángulo del dolor» QUIRURGICA (203-216).indd 207QUIRURGICA (203-216).indd 207 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  6. 6. FERTZLI et al.208 pacientes, lo que aumenta las posibilidades de dolor postoperatorio [3]. Puede darse, además, un ciclo subyacente de dolor crónico que sea difícil de romper. La lesión directa de los nervios que produce una sección parcial o completa puede llevar a que se forme un neuroma y a la posterior aparición del dolor crónico. Algunos también han atribuido cierto papel a la malla. Se ha demostrado experimentalmente que, cuando el tejido del nervio periférico se pone en contacto con la malla de polipro- pileno, se produce la degeneración de la mielina, el edema y la fibrosis, lo que puede provocar una neuralgia y una neuropatía periférica [5,6]. Múltiples estudios han inves- tigado este aspecto y las pruebas parecen estar a favor de la asociación a la malla y la aparición del dolor crónico [7–9]. De hecho, un estudio pretendió determinar los resul- tados de la reparación de la hernia con el uso de mallas «ligeras» biocompatibles y el potencial de reducción del dolor postoperatorio. Estas mallas ligeras se habían cons- truido con la intención de mejorar la integración del tejido en la malla, reduciendo así la reacción de cuerpo extraño que se consideraba en parte responsable del dolor ingui- nal posterior a la herniorrafia. En un ensayo clínico prospectivo aleatorizado, las mallas ligeras se asociaron a frecuencias parecidas de dolor inguinal crónico de las mallas tradicionales, del 3 y 4%, respectivamente [10]. Estos datos son en gran medida preliminares y es probable que la investigación de alternativas al polipropileno continúe. La técnica quirúrgica también se ha relacionado con la causa del dolor inguinal tras la herniorrafia inguinal. Se han publicado numerosos artículos de compresión neural por grapas colocadas durante la reparación laparoscópica [11–13]. Se ha descrito la herniorrafia laparoscópica sin el uso de grapas, lo que elimina el riesgo de que se desplacen [1,14,15]. Pero se acepta que la reparación laparoscópica de las hernias provoca menos síndromes dolorosos crónicos que las reparaciones abiertas, sobre todo debido a que no se identifica el nervio ilioinguinal en este último abordaje. Además, la reparación laparoscópica requiere una disección limitada y evita un estrés y traumatismo indebidos de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico [10]. Evitación del dolor crónico tras la herniorrafia inguinal Es preciso el conocimiento de la piedra angular del dolor postoperatorio tras una intervención quirúrgica por una hernia inguinal para comprender las características anatómicas de la ingle y una disección y conservación cuidadosas de los nervios ingui- nales. Algunos han llegado incluso al extremo de aconsejar la «espera expectante» para las hernias asintomáticas con el fin de evitar el dolor postoperatorio, pero esto debe sopesarse cuidadosamente frente al riesgo de incarceración o estrangulación. El juicio clínico prudente aconseja una intervención temprana con una disección cuida- dosa para impedir lesiones evitables del nervio, lo que minimiza este problema en potencia debilitante. Hay que tener cuidado de no colocar suturas en la inserción medial del ligamen- to inguinal para evitar una tirantez excesiva del ligamento inguinal en el tubérculo púbico. La mayor parte del dolor somático que sigue a la herniorrafia inguinal se debe a la lesión del tubérculo púbico durante el grapado o sutura de la prótesis de malla con la incorporación del periostio al tubérculo púbico [16]. Se ha hecho una QUIRURGICA (203-216).indd 208QUIRURGICA (203-216).indd 208 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  7. 7. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 209 descripción de seis maniobras específicas para reducir el riesgo de lesión neural durante la herniorrafia abierta [17]: intentar no realizar una sección indiscriminada del tejido subcutáneo, lo que evita extirpar las fibras musculares cremastéricas, impedir una disección extensa del nervio ilioinguinal, identificar y conservar todas las estructuras neurales, evitar dejar demasiado tenso el anillo inguinal y tratar de no colocar suturas en el borde inferior del músculo oblicuo interno. El traumatismo neural puede deberse a diversos mecanismos, como la sección parcial o completa, el estiramiento, la contusión, el aplastamiento, la lesión con el bisturí eléctrico o la compresión de la sutura [16]. Un estudio realizado por Lichtenstein que investigó la prevención de la neuralgia posterior a la herniorrafia propuso que la sección de los nervios ilioinguinal y genito- femoral puede ser una solución útil, lo que resulta interesante [18]. Varios grupos han intentado evitar el dolor postoperatorio crónico usando la neurectomía selectiva duran- te la reparación programada de las hernias inguinales. Se ha estudiado a un pequeño número de pacientes sometidos a una resección de los nervios iliohipogástrico e ilio- inguinal durante la reparación abierta sin tensión con malla [19]. Se ha demostrado que ninguno de ellos presentó dolor inguinal crónico; sin embargo, el 6,2% comunicó entumecimiento al cabo de 1 año de seguimiento. Una revisión retrospectiva encontró que la neurectomía ilioinguinal durante la reparación abierta sin tensión con malla daba lugar tras 1 año a un dolor significativamente menor que la conservación siste- mática del nervio, con un 3 y un 25%, respectivamente [20]. Se ha realizado un ensa- yo clínico doble ciego aleatorizado y controlado para investigar los efectos de la neu- rectomía ilioinguinal profiláctica tras la reparación sin tensión con malla de la hernia inguinal con 100 pacientes varones asignados a uno de dos grupos: neurectomía ilioinguinal profiláctica o conservación del ilioinguinal. Las observaciones demostra- ron que la incidencia de dolor inguinal crónico a los 6 meses era significativamente inferior que en el grupo con conservación del nervio (8 frente al 28,6%, P = 0,0008). No se encontró ninguna diferencia significativa en la incidencia de síntomas neurosen- sitivos, incluidos el entumecimiento y la pérdida de sensibilidad en la ingle [21]. Los autores aconsejaron incorporar la neurectomía profiláctica en los pasos esenciales de la reparación de una hernia de Lichtenstein.No obstante, esto sigue siendo discutido porque otros estudios no han podido demostrar una diferencia estadísticamente signi- ficativa en la incidencia de dolor postoperatorio entre la sección del nervio y su con- servación. Igualmente, se ha realizado un estudio reciente para determinar si la neu- rectomía profiláctica podría evitar el dolor persistente tras la herniorrafia inguinal. La neurectomía iliohipogástrica unilateral se realizó en 100 varones que precisaban una reparación bilateral de hernias inguinales, y cada paciente sirvió además como con- trol. El dolor se evaluó los días 1 y 17 del postoperatorio y a los años 1 y 2 con herra- mientas establecidas de escala del dolor para compararlo en los lados neurectomizado y sin neurectomizar y analizar la alteración de la sensibilidad, incluidas la hipoestesia y las paraestesias en los dos lados. El estudio encontró que, aunque los pacientes se quejaban de menos dolor en el lado neurectomizado tras el día 7 del postoperatorio, no se alcanzó ninguna significación estadística. Es interesante que no se encontrara nin- guna diferencia significativa en la incidencia de anomalías sensitivas entre los dos lados [4]. Los autores concluyeron que son necesarios más estudios con mayor núme- QUIRURGICA (203-216).indd 209QUIRURGICA (203-216).indd 209 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  8. 8. FERTZLI et al.210 ro de pacientes para demostrar de forma definitiva, con significación estadística, si la neurectomía profiláctica puede ayudar a aliviar el dolor persistente después de la her- niorrafia inguinal. De hecho, la única diferencia entre estos dos grupos fue una reduc- ción en la sensibilidad superficial y el entumecimiento en el grupo sometido a una sección sistemática del nervio ilioinguinal. Una crítica importante a la neurectomía profiláctica son los trastornos neurosensitivos que provocan una pérdida de la sensibi- lidad y el entumecimiento en la ingle. Sin embargo, se ha propuesto que la pérdida sensitiva que puede seguir a la neurectomía profiláctica podría compensarse por una inervación cruzada proporcionada por los nervios cutáneos del lado contralateral y, por tanto, la morbilidad tras la neurectomía sería despreciable [21]. El paso preventivo más crucial para reducir la incidencia de dolor inguinal posto- peratorio es la disección cuidadosa y la conservación de los nervios ilioinguinal, ilio- hipogástrico y genitofemoral [22]. Se ha demostrado que cuando se identifican los tres nervios no se encuentra ningún caso de dolor crónico a los 6 meses de seguimiento. Esto contrastaba mucho con el 40% de los pacientes que presentaron dolor moderado a intenso cuando se seccionaron los tres nervios. Evaluación y tratamiento del dolor crónico tras la herniorrafia inguinal Aunque el dolor inguinal crónico tras la herniorrafia inguinal puede ser leve y no debilitante, un subgrupo de los pacientes sufrirá un dolor intenso en la ingle que inhibirá significativamente su capacidad para realizar las actividades de su vida diaria. Un intento de tratamiento conservador es apropiado en todos los casos de dolor inguinal; sin embargo, cuando los síntomas son persistentes, se aconseja la intervención quirúrgica, algo que plantea un difícil y desafiante dilema para los cirujanos. Es de esperar que este artículo proporcione un algoritmo útil para evaluar a estos pacientes y tratar con eficacia la inguinodinia. Es importante recordar, no obstante, que cualquier plan de tratamiento debe individualizarse en función del criterio del cirujano y que el tratamiento de estos pacientes nunca debe caer en un protocolo de régimen estándar. Cuando se evalúa a un paciente con dolor postoperatorio inguinal, debe recor- darse que, aunque la fuente más probable de morbilidad sea la propia reparación, el abanico de síntomas es amplio y debe considerarse con cuidado (v. tabla 2). Las causas de dolor crónico relacionadas con la herniorrafia pueden dividirse en neuro- páticas y no neuropáticas. Las causas no neuropáticas más frecuentes son la recidiva de la hernia, la formación de una cicatriz excesiva y la presión ejercida por el grue- so de la malla. Las causas neuropáticas del dolor crónico son la compresión neural por suturas o grapas (v. figura 3) y la formación de neuromas con la sección parcial o completa del nervio implicado [6,23]. El dolor neuropático relacionado con el nervio genitofemoral puede dar lugar a un dolor testicular en los varones y a un dolor labial en las mujeres. En estos pacientes también es necesaria una evaluación urológica completa dirigida a identificar el trastorno testicular o epididímico en los varones y una exploración gine- cológica cuidadosa en las mujeres [24]. QUIRURGICA (203-216).indd 210QUIRURGICA (203-216).indd 210 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  9. 9. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 211 La recidiva de la hernia puede ser origen del dolor crónico y debe excluirse pronto en la evaluación. La TC puede ser útil para establecer el diagnóstico en casos de reci- diva que no se observan con la exploración física [25]. La ecografía es otra posible modalidad diagnóstica para ayudar a determinar las recidivas ocultas como posi- ble causa de dolor postoperatorio [26]. La RM también se ha usado para detectar la recidiva, perfilar la posición de la malla y demostrar causas de dolor no relacionadas con la hernia [27,28]. Podemos ser o no capaces de obtener una anamnesis de dolor que se presenta en una distribución clásica de un nervio en particular. Uno puede pro- Tabla 2 Diagnóstico diferencial del dolor inguinal crónico Dermatología Linfadenitis• Psoriasis/• quemadura Quiste sebáceo/• hidroadenitis Tromboflebitis/• celulitis Ginecología Sección C• Cáncer cervical• Endometriosis• Trastornos tubáricos/• ováricos Ortopédicos Trastornos de la cadera• Roturas del rodete• acetabular Necrosis avascular• Condritis disecante• Enfermedad de Legge-• Calve Perthes Artrosis• Fracturas pélvicas• por sobrecarga Deslizamiento de• la epífisis femoral Síndrome del chasquido• en la cadera Sinovitis• Cirugía Pensión• (del trabajador) Hernia• Hernia recidivante• Posthernia• Abierta• Neuropática• No neuropática• Laparoscópica• Neuropática• No neuropática• Enfermedades infecciosas Herpes zoster• VIH/tuberculosis• Enfermedad• de Lyme Absceso en el psoas• Neurología Trastornos• lumbosacros Neurofibromatosis• Reumatología Enfermedades del• tejido conjuntivo Bursitis del iliopsoas• Osteítis del pubis• Lupus eritematoso• sistémico Urología Cistitis• Epididimitis• Nefrolitiasis• Prostatitis• Torsión del testículo• Extravasación uretral• Infección de la vía• urinaria Granuloma/fibrosis• de vasos Gastroenterología Apendicitis/• adherencias Diverticulitis• Flemón• inflamatorio retroperitoneal (pancreatitis) Diverticulitis• de Meckel Colitis• granulomatosa Neurocirugía Enfermedad discal• Lesiones vertebrales,• inflamación, tumores Espondilosistesis• Espondilólisis• Medicina deportiva «Hernia del deporte»• (distensiones del aductor) Ingle de Gilmore• Vasculares Absceso• en hematoma Pelado posvenoso• Pseudoaneurisma• Injerto vascular• QUIRURGICA (203-216).indd 211QUIRURGICA (203-216).indd 211 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  10. 10. FERTZLI et al.212 Figura 3. Causas neuropáticas de dolor inguinal posterior a la herniorrafia. (Por cortesía de A. Erick- son, Brooklyn, NY.) Compresión neural por grapa Nervio ilioinguinal Nervio iliohipogástrico Aponeurosis del músculo oblicuo externo A B Compresión neural por la malla Ramas femorales del nervio genitofemoral Nervio cutáneo femoral lateral QUIRURGICA (203-216).indd 212QUIRURGICA (203-216).indd 212 5/12/08 13:52:435/12/08 13:52:43
  11. 11. DOLOR INGUINAL POSTERIOR A HERNIORRAFIA Y CÓMO EVITARLO 213 vocar de forma específica la compresión del nervio ilioinguinal haciendo que el paciente hiperextienda y gire el tronco; sin embargo, girarse hacia el lado afectado no reproducirá los síntomas, mientras que hacerlo al contrario sí [29]. Todavía no se ha determinado la principal modalidad de tratamiento del dolor inguinal crónico y es un tema que continúa dejando perplejos, incluso, a los cirujanos más competentes. Las modalidades terapéuticas son los analgésicos orales, los blo- queos de nervios regionales, la reoperación con extirpación de la malla y la neurecto- mía quirúrgica. La experiencia continua con esta complicación larga de la herniorrafia inguinal conducirá, sin duda, al planteamiento de otras soluciones. Algunos han des- crito la realización de bloqueos nerviosos selectivos para el diagnóstico y el tratamien- to [30,31]. Por ejemplo, si la exploración física indica una afectación del nervio ilioin- guinal, un bloqueo nervioso, seguido de una neurectomía quirúrgica definitiva, puede ayudar a confirmar el alivio de los síntomas. La acupuntura, los antidepresivos tricí- clicos y la gabapentina han sido útiles para el tratamiento de los síndromes dolorosos crónicos, pero su utilidad en el tratamiento del dolor inguinal crónico no está clara. Asimismo, se han descrito técnicas de radiofrecuencia pulsada que se han convertido en una modalidad aceptada para el tratamiento neurodestructor de los síndromes dolo- rosos intensos. Esta técnica aplica una corriente eléctrica de frecuencia y temperatura elevadas en el tejido afectado, lo que da lugar a la destrucción neural y a la prevención de la transmisión de las señales de dolor [32]. Sin embargo, este tratamiento no carece de complicaciones potencialmente debilitantes —en particular la formación de un neu- roma y una neuritis reactiva que puede aumentar la descarga simpática y exacerbar el dolor—. Todo ello hace que esta modalidad siga siendo muy polémica. Lamentable- mente, un gran porcentaje de los pacientes con dolor inguinal crónico no experimenta ninguna mejora sintomática con las estrategias no quirúrgicas. Surge la cuestión, entonces, de quién necesita una operación y cuál es el procedimiento preferido que aliviará los síntomas sin empeorar el dolor. Si el dolor persiste de 6 meses a 1 año, hay que plantear la intervención quirúrgica al paciente. El abordaje quirúrgico de la iden- tificación y resección de los neuromas que afectan a los nervios ilioinguinal, iliohipo- gástrico y cutáneo femoral lateral obtiene un 80% de éxitos en el alivio del dolor, así como en la capacidad de reanudar las actividades y volver al trabajo [24]. En los pacientes con dolor crónico debido a una reparación laparoscópica con malla y a una probable colocación inadecuada de las grapas puede ser necesario reintervenir por vía laparoscópica y eliminar las grapas causantes, lo cual puede ser difícil ya que reintervenir en el espacio preperitoneal puede resultar complicado, aunque es ciertamen- te factible. No obstante, el éxito de esta técnica ya ha sido comunicado [23,33,34]. La principal opción quirúrgica hasta la fecha puede ser de hecho la exploración inguinal abierta con neurectomía y posible extirpación de la malla. Se ha descrito una descripción completa de la técnica quirúrgica en la reoperación para un dolor testicu- lar en la que se hace una exposición cuidadosa del campo quirúrgico con una incisión sobre el conducto inguinal. En estos casos se sospechó una lesión del nervio genitofe- moral. Dadas sus variaciones anatómicas, los pasos para la identificación cuidadosa del nervio se desarrollaron tras una exploración cuidadosa y la disección de cadáveres. La técnica que se ha propuesto comprende seguir el nervio en sentido distal a lo largo del conducto para excluir otras comunicaciones y después seguirlo en sentido proximal QUIRURGICA (203-216).indd 213QUIRURGICA (203-216).indd 213 5/12/08 13:52:445/12/08 13:52:44
  12. 12. FERTZLI et al.214 hasta el preperitoneo, donde se reseca [24]. Los autores subrayan la importancia de la resección alta del nervio, lo que permite retraerlo por detrás del peritoneo y evitar así que el extremo del nervio vuelva a cicatrizar (lo que daría lugar a un dolor inguinal continuo después de la reintervención) [24]. En una serie publicada de 54 pacientes a los que se exploró la ingle con una triple neurectomía que incluyó los nervios ilioin- guinal, iliohipogástrico y genitofemoral, el 68% de ellos quedaron sin dolor [35]. Esto se confirmó en otros estudios, que demostraron que la triple neurectomía daba lugar a un 72% de alivios completos del dolor y a un 25% de alivios parciales [29]. En la mayor serie hasta la fecha, 225 pacientes se sometieron a una triple neurectomía que consiguió un 80% de resoluciones completas del dolor [35]. A pesar de estas cifras altas de éxito, la intervención quirúrgica para el dolor inguinal crónico sigue siendo fuente de tensiones para el paciente y el cirujano. Resumen El número de pacientes afectado de dolor inguinal crónico tras una herniorrafia inguinal está muy infravalorado y es inaceptablemente alto. A pesar de los intentos de predecir quién puede o no presentar esta complicación, no se comprende del todo quién está en riesgo y por qué. Por esta razón, en la actualidad los autores subrayan la importancia de una discusión preoperatoria sobre la posibilidad de esta complicación con el paciente. Hasta la fecha las pruebas indican que la mejor prevención para este trastorno es tratar de no lesionar el nervio inguinal. Hay que tomar todas las medidas posibles para asegurar una técnica meticulosa y una disección cuidadosa, con particu- lar atención a evitar incorporar los nervios inguinales en los puntos o las grapas. Esto no sólo reducirá las posibilidades de recidiva, sino que además dará lugar a una reduc- ción en la incidencia de neuralgia inguinal postoperatoria. Hay que tener en cuenta que el dolor inguinal puede ser multifactorial y es muy posible que no pueda determinarse ninguna causa. Debido a que un número significa- tivo de pacientes puede mejorar con un tratamiento médico, los autores aconsejan la observación con cuidados de apoyo. No obstante, si tras 1 año el paciente continúa sufriendo este síntoma potencialmente debilitante, la intervención quirúrgica será la única solución y, en estos casos, la triple neurectomía es la que ofrece los resultados más aceptables. Bibliografía Rab M, Ebmer J, Dellon AL. Anatomic variability of the ilioinguinal and genitofemoral nerve:[1] implications for the treatment of groin pain. Plast Reconstr Surg. 2001;108(6):1618–1623. O’Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, et al. Observation or operation for patients with an asympto-[2] matic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006;244(2):167–173. Franneby U, Sandbloom G, Nordin P, et al. Risk factors for long-term pain after hernia surgery.[3] Ann Surg. 2006;244(2):212–219. Pappalardo G, Frattaroli FM, Mongardini M, et al. Neurectomy to prevent persistent pain after[4] inguinal herniorrhaphy: a prospective study using objective criteria to assess pain. World J Surg. 2007;31:1081–1086. Heise CP, Starling JR. Mesh inguinodynia: a new clinical syndrome after inguinal hernior-[5] rhaphy?. J Am Coll Surg. 1998;187(5):514–518. QUIRURGICA (203-216).indd 214QUIRURGICA (203-216).indd 214 5/12/08 13:52:445/12/08 13:52:44
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