Comparación entre las fundoplicaturas parcial y completa

817 views

Published on

  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

Comparación entre las fundoplicaturas parcial y completa

  1. 1. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 399 CLÍNICAS QUIRÚRGICAS DE NORTEAMÉRICA SAUNDERS Surg Clin N Am 85 (2005) 399 – 410 Comparación entre las fundoplicaturas parcial y completa: ¿cuál es la respuesta correcta? Patricia A. Limpert, MD, y Keith S. Naunheim, MD* Division of Cardiothoracic Surgery, Department of Surgery, St. Louis University Health Sciences Center, 3635 Vista Avenue, St. Louis, MO 63110-0250, USA La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es uno de los procesos crónicos más comunes del tracto gastrointestinal, y se estima que afecta al 10% de la población de Estados Unidos [1]. El 40% de los pacientes con ERGE sintomática desarrolla esofagi- tis por reflujo erosiva, con las secuelas potenciales de afectación de la calidad de vida, hemorragia, formación de estenosis péptica y esófago de Barrett [1]. Después del diag- nóstico de ERGE, los pacientes requieren en general tratamiento durante toda la vida. Con la introducción de los inhibidores de la bomba de protones, en algunos casos se con- sigue que cicatrice la esofagitis, y las recidivas son raras. En los demás casos, la cirugía antirreflujo laparoscópica ofrece un tratamiento a largo plazo satisfactorio, y puede ser la única opción para los pacientes con ERGE refractaria al tratamiento médico. La etiología de la ERGE es compleja y multifactorial. El fallo del mecanismo del esfínter esofágico inferior, que normalmente protege el esófago distal frente al reflujo de ácido gástrico, es el factor más importante en la patogenia de la pirosis [2]. Entre los demás factores que influyen la presencia y la gravedad del reflujo, se incluyen motilidad esofágica y, la naturaleza y el volumen del contenido gástrico. Los síntomas de ERGE son muy variables, y lo mismo sucede con las complicaciones patológicas. Puede ser necesaria una evaluación formal de los pacientes sintomáticos, para descartar una etio- logía cardíaca y otras causas gastrointestinales. El aumento de la presencia y la exten- sión de la alteración anatomopatológica de la mucosa esofágica requiere una evaluación endoscópica. La colocación de una sonda de pH durante 24 h, registra la presencia y la intensidad del reflujo ácido, y la manometría esofágica documenta el funcionalismo del esfínter esofágico inferior (EEI) y la capacidad propulsora del cuerpo del esófago. Durante los 10-15 últimos años, las fundoplicaturas laparoscópicas se han converti- do en la clave del tratamiento quirúrgico para la ERGE. La fundoplicatura de Nissen *Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: naunheim@slu.edu (K.S. Naunheim). 399
  2. 2. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 400 400 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM conlleva la plicatura de 360º y es el procedimiento realizado con más frecuencia. Las secuelas postoperatorias desfavorables, entre ellas el meteorismo y la disfagia, han llevado al desarrollo de procedimientos alternativos, como la fundoplicatura parcial. La intervención de Toupet es una de esas alternativas. Este artículo intenta aclarar si el mejor procedimiento para la ERGE es la fundoplicatura total o la parcial. Para evaluar la eficacia relativa, se deben revisar los resultados de esas dos intervenciones. Fundoplicatura de Nissen La fundoplicatura de Nissen es la intervención quirúrgica usada con más frecuencia para el tratamiento de la ERGE. Aunque en todas las operaciones de Nissen se emplea una plicatura circunferencial, se han descrito varias modificaciones. En 1956 Rudolf Nissen describió originalmente el procedimiento, con abordaje abdominal abierto, pero más adelante se ha realizado mediante una técnica laparoscópica. Tradicionalmente se reali- zaba una plicatura de 3-5 cm en un dilatador 38 a 50 French (F). Puesto que se producían molestias postoperatorias de meteorismo y disfagia en hasta el 40% de los pacientes, más recientemente se ha usado una fundoplicatura «holgada» más corta. Conlleva cons- trucción de una plicatura de 1,5-2 cm, muchas veces realizada en un dilatador 52 a 60 French. Patterson et al [3] investigaron el efecto del uso de un dilatador en la disfagia postoperatoria. En su serie, se distribuyó a 171 pacientes al azar prospectivamente, entre un grupo con utilización de un dilatador (56 F) y otro sin dilatador durante la fundopli- catura. Tras un seguimiento durante 11 meses, en el grupo con sonda se encontró una disminución significativa de la disfagia leve o moderada (13 frente a 31%) y de la disfa- gia intensa (5 frente a 14%). Otra modificación de la intervención tradicional, que todavía sigue siendo objeto de debate, incluye sección de los vasos gástricos cortos. Watson et al [4] reclutaron a 102 pacientes para un ensayo aleatorio doble ciego, con el fin de determinar la eficacia de la sección de los vasos gástricos cortos para reducir la disfagia. No encontraron dife- rencias entre los grupos, en cuanto a la disfagia postoperatoria, ni en lo que respecta a la satisfacción global. Estudios recientes demostraron buenos resultados, con hasta un 95% de alivio de los síntomas, después de la fundoplicatura de Nissen. La tabla 1 resume varias series recien- tes diseñadas para evaluar los resultados a largo y a corto plazo después de la fundopli- catura de Nissen laparoscópica. Se comunicaron buenos resultados entre el 85 y el 90% de los pacientes, hasta 6 años después de la cirugía. Granderath y otros investiga- dores han comunicado resultados más exactos, usando el Gastrointestinal Quality of Life Index (GIQLI) [5,6]. Granderath estudió prospectivamente una cohorte de 150 pa- cientes sometida a fundoplicatura de Nissen laparoscópica. Las puntuaciones GIQLI mejoraron de forma significativa, desde 90,1 ± 8,9 puntos antes de la operación, hasta una media de 123,7 ± 9,8 puntos en el seguimiento a los 3 años. Esas puntuaciones mejoradas se comparan con las correspondientes a los individuos sanos, que obtuvieron 122,6 ± 8,5 puntos. El grupo de Granderath et al [5] también documentó la mejoría sig- nificativa de las presiones del EEI.
  3. 3. Tabla 1 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 401Resultados clínicos de la fundoplicatura de Nissen laparoscópica Seguimiento Recidiva del Disfagia, Reintervención, Flatulencia, Dilatación, Resultado Estudio (años) Número reflujo, n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) excelente/bueno Beldi [23] (2002) 3,6 55 3 (5) 13 (25) 33 (60) Granderath [5] (2002) 3 150 5 (3,3) 2 (1,3) 7 (4,6) 98% Lafullarde [24] (2001) 6 166 21 (13) 18 (11) 27 (15) 90% Anvari [25] (2003) 5 181 21 (12) 8 (4,4) 6 (3,3) 6 (3,3) 86% Bammer [26] (2001) 5 171 11 (5,8) (27) 3 (1,8) 12 (7) 93% FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 401
  4. 4. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 402 402 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM La revisión de esas series clínicas, sin embargo, revela que la fundoplicatura de Nis- sen es una operación buena pero no perfecta. Se comunicó disfagia clínicamente signi- ficativa en el 3-25% de los pacientes (aunque las definiciones variaron en los distintos estudios), y la intervención fue necesaria en hasta el 15% de los casos. A pesar de esos inconvenientes, la intervención de Nissen la emplean muchos cirujanos en diversos con- tinentes, y se considera el método de referencia con el que se debe comparar la fundo- plicatura parcial. Fundoplicatura de Toupet Las técnicas de fundoplicatura parcial se introdujeron a mediados de la década de 1960, como alternativas a la intervención de Nissen [2]. La frecuencia de disfagia postopera- toria, y la necesidad ocasional de dilatación o reinformación, hicieron que los investiga- dores quirúrgicos buscasen una forma de plicatura menos obstructiva, pero que todavía proporcionase protección contra el reflujo. En la literatura científica se han descrito múl- tiples técnicas con diversas plicaturas parciales, pero la alternativa más prevalente en la actualidad parece ser la intervención de Toupet. Se describe como una fundoplicatura posterior de 270º, con cierre de pilares y fijación de la plicatura al cierre. Su eficacia fisiológica se ha demostrado en un ensayo prospectivo por Lindeboom et al [7]. Esos autores demostraron que la intervención de Toupet aumentaba de forma significativa la presión del EEI, tanto en ayunas como después de las comidas. La tabla 2 muestra datos de ensayos recientes, que evaluaron los resultados después de la fundoplicatura de Toupet laparoscópica. La tabla resume los estudios de Klapow et al [8], Bell et al [9], Franzen et al [10] y Jobe et al [11]. Todos los grupos estaban utili- zando sistemáticamente la intervención de Toupet para la ERGE. Los resultados tem- pranos a corto plazo después de una fundoplicatura parcial mostraron un buen control de los síntomas de reflujo, y menos quejas de flatulencia y disfagia; sin embargo, con el seguimiento más largo, esos estudios demuestran que el control de los síntomas quizá no sea tan prolongado, con la reaparición del reflujo en el 8-20% de los pacientes. La comparación de los resultados de las series en las que se usó la intervención de Toupet, con los de las series en las que se empleó la intervención de Nissen, sugiere el control del reflujo aparentemente similar, con tendencia a menor incidencia de disfa- gia con la operación de Toupet; sin embargo, también parece existir una incidencia lige- ramente más alta de reintervención en las series con intervención de Toupet, lo que puede reflejar una mayor frecuencia de fracaso de la plicatura y la recidiva del reflujo. Por desgracia, esas comparaciones no permiten extraer conclusiones firmes y defini- tivas respecto a la superioridad de un procedimiento sobre el otro. Múltiples factores causantes de confusión, como las duraciones distintas del seguimiento, las técnicas qui- rúrgicas variables (con o sin sección de vasos gástricos cortos, cierre de pilares sistemá- tico o uso de dilatador) y las definiciones variables de los parámetros de evaluación (reflujo recurrente, disfagia), impiden una determinación fiable y rápida de la eficacia relativa. La información más útil quizá sea la procedente de los estudios que comparan direc- tamente las dos intervenciones.
  5. 5. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 403Tabla 2Resultados clínicos de la fundoplicatura de Toupet laparoscópica Seguimiento Recidiva del Disfagia, Reintervención, Regurgitación, Pirosis, Medicación, Resultado Estudio (años) Número reflujo, n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) bueno/excelente Klapow [1] (2002) 2,9 55 11 (20) 7 (12,7) 18 (33) 27 (61%) 18 (32,7) 88% Jobe [11] (1997) 22 meses 74 10 (13,5) 7 (9) 15 (29) Granderath [5] (2002) 1-5 155 3 (1,9) 4 (2,6) (5,2) 4 (2,6) 4 (2,6) Bell [9] (1999) 30 meses 143 19 (13,3) 2 (1,4) 20 (14) Franzen [10] (1999) 10 101 7 (8) 11 (1,1) 3 (3,0) 0 0 FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 403
  6. 6. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 404 404 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM Comparación entre las intervenciones de Nissen y de Toupet en pacientes con motilidad normal Se han realizado varios ensayos clínicos para comparar directamente las fundoplicatu- ras total y parcial. Lundell et al [12] estudiaron 137 pacientes con ERGE, en un ensayo clínico aleatorio prospectivo, con seguimiento medio de 3 años. Se sometió a todos los pacientes a una intervención abdominal abierta; en 65 de ellos se hizo la intervención de Nissen-Rossetti (fundoplicatura completa sin sección de los vasos gástricos cortos), y en 72 se empleó la intervención de Toupet. Los investigadores encontraron una presión basal del EEI significativamente más alta a los 6 meses, en los pacientes con una plica- tura total, pero no hubo diferencias en cuanto a la incidencia de reflujo recurrente, que se halló en el 6 y el 5% de los pacientes sometidos a fundoplicatura parcial y total, res- pectivamente. No se usó ningún dilatador para «agrandar» la fundoplicatura en ninguno de los dos grupos, y la disfagia fue más frecuente a los 3 meses en los pacientes someti- dos a la intervención de Nissen-Rossetti (el 47 frente al 19%, p < 0,01), pero esa diferencia desapareció más adelante. Seis pacientes necesitaron reintervención: uno en el grupo Tou- pet por meteorismo intenso, y 5 en el grupo Nissen-Rossetti a causa de hernia torácica. El estudio se ha criticado por no haber usado sistemáticamente la reparación de pilares, una omisión que pudiera haber aumentado la frecuencia de reintervenciones. Hagedorn et al [13] publicaron los resultados a largo plazo de un ensayo clínico aleatorio prospectivo en 110 pacientes, que completaron un seguimiento mediano de 11,5 años; 54 fueron sometidos a la intervención de Nissen-Rossetti con plicatura total, y en 56 se empleó una fundoplicatura parcial (Toupet). Necesitaron ser reintervenidos 7 pacientes, 5 del grupo Nissen-Rossetti y 2 del grupo Toupet. Se obtuvo el control de la pirosis en el 88 y el 92% de los pacientes de los grupos fundoplicatura total y fundopli- catura parcial, respectivamente. No se observó diferencia en la puntuación de disfagia, aunque se produjo un aumento significativo de la prevalencia de flatulencia y plenitud posprandial entre los individuos sometidos a fundoplicatura total (p < 0,001 y p < 0,03, respectivamente). Zornig et al [14] comunicaron resultados similares después de un ensayo aleatorio prospectivo, que comparó las intervenciones de fundoplicatura en 200 pacientes, 100 de ellos con motilidad esofágica preoperatoria anormal y otros 100 con motilidad normal. Los resultados del seguimiento temprano, a los 4 meses, del subgrupo de motilidad nor- mal (n = 100) se muestran en la tabla 3, y los correspondientes al subgrupo con motili- dad anormal (n = 100) se muestran en la tabla 4. La necesidad postoperatoria de dilata- ción esofágica y reintervención no se estratificó en los grupos con y sin trastornos de la motilidad. La disfagia postoperatoria fue más frecuente después de la fundoplicatura de Nissen (el 30 frente al 11%, p < 0,001), y la dilatación fue necesaria en 14 pacientes del grupo Nissen y en 5 del grupo de Toupet. La reintervención fue necesaria en 14 pacien- tes, 13 del grupo Nissen y uno del grupo Toupet. En la reintervención, 10 pacientes pre- sentaron una hernia de la fundoplicatura a través de un cierre de pilares alterado. Cuatro pacientes necesitaron conversión de la fundoplicatura total en parcial, por disfagia pro- longada. En ese estudio se colocó una sonda 46 F en el esófago para la calibración, y la fijación de la fundoplicatura a los pilares sólo se realizó en el grupo Toupet. Farrell et al [15] examinaron prospectivamente una cohorte de pacientes con ERGE, sometidos a fundoplicatura de Nissen (n = 465) o de Toupet (n = 44). Los sujetos fueron
  7. 7. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 405 FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 405 Tabla 3 Resultados a los 4 meses en el grupo con motilidad normal Fundoplicatura de Toupet Fundoplicatura de Nissen Resultados (n = 50), n (%) (n = 50), n (%) p Recidiva del reflujo 4 (8%) 2 (4%) NS Presión en reposo 17,0 16,6 NS del EEI (mmHg) Disfagia 3 (6%) 16 (32%) p < 0,01 Satisfacción del paciente 46 (92%) 45 (90%) EEI: esfínter esofágico inferior; NS: no significativo. estratificados en grupos a partir de la motilidad esofágica en la línea basal. La pirosis y la regurgitación mostraron mejoría similar en ambos grupos a las 6 semanas, pero la dis- fagia fue más prevalente en los pacientes del grupo Nissen (el 45 frente al 25%, p < 0,01). Al cabo de un año, los pacientes del grupo Toupet comunicaron con más frecuencia piro- sis (el 18 frente al 8%, p < 0,05) y regurgitación (el 20 frente al 8%, p = 0,06) que los del grupo Nissen. La incidencia de disfagia había vuelto a valores similares en los dos grupos (p = 0,58). Las tasas de reintervención no fueron significativamente distintas entre los grupos Toupet (1,3%) y Nissen (4,2%) (p = 0,35). Fernando et al [16] también comunicaron el aumento de la incidencia de recidiva de los síntomas de reflujo después de la intervención de Toupet, durante el seguimiento a largo plazo. En su estudio, una cohorte con intervención de Nissen (n = 163) y otra cohorte con la intervención de Toupet (n = 43) se siguieron durante una media de 19,7 me- ses, y se dispuso de los resultados a largo plazo correspondientes a 142 pacientes (114 del grupo Nissen y 28 del grupo Toupet). Existió una proporción significativamen- te mayor de pacientes del grupo Toupet con disminución de la motilidad esofágica, que había constituido la indicación primaria para la fundoplicatura parcial. Los resultados tempranos fueron similares en los dos grupos, pero con el paso del tiempo se encontró una mayor incidencia de pirosis, regurgitación, meteorismo y flatulencia en el gru- po Toupet. En ese grupo se observó también un aumento significativo de la disfagia Tabla 4 Resultados a los 4 meses en el subgrupo con motilidad anormal Fundoplicatura de Toupet Fundoplicatura de Nissen Resultados (n = 50), n (%) (n = 50), n (%) Recidiva del reflujo 8 (17,4) 4 (8,7) Presión en reposo 13,4 16,5 del EEI (mmHg) Disfagia 8 (16) 14 (28) Satisfacción del paciente 44 (88) 43 (86) EEI: esfínter esofágico inferior.
  8. 8. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 406 406 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM (el 34,5 frente al 15%, p < 0,05), y del uso de inhibidores de la bomba de protones (el 38 frente al 20%, p < 0,05). Un total de 14 pacientes comunicaron la insatisfacción con la intervención, 8 (7%) del grupo Nissen y 6 (21%) del grupo Toupet (p < 0,05). Tiene importancia señalar la incidencia significativamente mayor de trastornos de la motilidad en el grupo Toupet (el 37,2 frente al 8,6%, p < 0,05); sin embargo, en la comparación entre los grupos no se encontraron diferencias de las puntuaciones de calidad de vida, los síntomas ni el uso de medicación antes de la intervención. Kamolz et al [17,18] han comunicado datos sobre la calidad de vida uno y 5 años después de la fundoplicatura. Esos investigadores usaron el GIQLI, que se ha converti- do en un instrumento común para medir la calidad de vida en pacientes con enfermedad gastrointestinal. El instrumento se ha puesto a prueba y validado en forma de cuestiona- rio trilingüe (alemán, inglés, francés), con 36 preguntas divididas en cinco subcategorí- as (síntomas gastrointestinales, síntomas físicos generales, estado emocional, funciones sociales y un solo punto para síntomas específicos de enfermedad). La respuesta se gra- dúa entre 0 y 144 puntos. Se recogieron los datos del GIQLI de 175 pacientes sometidos a fundoplicatura de Nissen holgada laparoscópica (n = 107) o la intervención de Toupet (n = 68). Los análisis demostraron que los pacientes con ERGE tenían una puntuación GIQLI baja antes de la intervención, en comparación con individuos sanos (media 90,4 frente a 122,6 puntos). Las puntuaciones mejoraron significativamente a las 6 semanas de la intervención, continuaron mejorando a los 3 meses y permanecían esta- bles al año (media 123,1 puntos, p < 0,01) después de la intervención. No se encontra- ron diferencias de la calidad de vida entre los grupos. En los resultados publicados a los 5 años, seguían bajo vigilancia 104 pacientes del grupo Nissen y 65 pacientes del grupo Toupet. En ese momento, la puntuación GIQLI permanecía estable, con medias de 121 ± 8,7 puntos en el grupo Nissen y 119,8 ± 9 puntos en el grupo Toupet. La tabla 5 presenta la evaluación general del resultado de esos estudios. Tabla 5 Resultados clínicos a los 5 años Fundoplicatura de Nissen Fundoplicatura de Toupet Resultados (n = 104), n (%) (n = 65), n (%) Aparición de síntomas nuevos Leves o moderados 4 (3,8%) 2 (3,1%) Disfagia Flatulencia 2 (1,9%) 2 (3,1%) Meteorismo 2 (1,9%) 2 (3,1%) Síntomas recurrentes 0 (0%) 5 (7,7%) Reintervención 1 (0,9%) 3 (4,6%) Medicación contra el reflujo 0 (0%) 2 (3,1%) Satisfacción de los pacientes (%) Excelente 75,9 73,8 Buena 22,1 23,1 Aceptable 1,9 3,1
  9. 9. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 407 FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 407 Pacientes con alteración en la motilidad esofágica Se sigue estudiando la relación entre la alteración de la motilidad esofágica y el resulta- do de la fundoplicatura laparoscópica. Aunque originalmente se pensó que la motilidad deficiente era una indicación para la fundoplicatura parcial, se siguen haciendo estudios para comprobar esta hipótesis. Se han llevado a cabo pocos estudios prospectivos alea- torios, y los resultados son conflictivos en lo que respecta a la superioridad de la fundo- plicatura parcial comparada con la fundoplicatura total, para prevenir la disfagia entre los pacientes con ERGE y trastorno del peristaltismo esofágico. Chrysos et al [19] estudiaron 33 pacientes consecutivos con ERGE demostrada y motilidad deficiente, definida como contracciones de amplitud baja (< 30 mmHg) en el esófago distal. Se escogieron los pacientes de forma aleatoria y prospectiva para recibir una fundoplicatura de Toupet (n = 19) o una fundoplicatura de Nissen (n = 14). Los resultados a los 3 meses fueron favorables al grupo Toupet. Las incidencias de disfagia (el 57 frente al 16%) y de meteorismo (el 50 frente al 21%) fueron significativamente más altas después de la intervención de Nissen que tras la de Toupet (p < 0,01 y p = 0,02, respectivamente). También a los 3 meses, los pacientes del grupo Toupet se mostraron significativamente más satisfechos con la intervención que los del grupo Nissen (el 79 frente al 71%, p < 0,04). Sin embargo, la situación había cambiado de modo importante a los 12 meses, momento en el que los resultados eran prácticamente idénticos en los dos grupos (tabla 6). Oleynikov et al [20] evaluaron prospectivamente 96 pacientes con peristaltismo defectuoso, sometidos a fundoplicatura parcial (n = 39) o total (n = 57). En la evaluación postoperatoria, las puntuaciones de pirosis y la exposición del esófago distal al ácido habían mejorado de forma significativa en ambos grupos, aunque las puntuaciones de pirosis del grupo con fundoplicatura total eran significativamente mejores que las del grupo con fundoplicatura parcial. Además, la disfagia y la amplitud esofágica distal habían mejorado significativamente en el grupo con fundoplicatura total, pero no en el grupo con fundoplicatura parcial. Dos pacientes con fundoplicatura parcial fueron rein- Tabla 6 Resultados clínicos al año Fundoplicatura de Toupet Fundoplicatura de Nissen Resultados (n = 19) (n = 14) p Satisfacción del paciente, n (%) Excelente 14 (73,6%) 10 (71,4%) NS Buena 3 (15,8%) 3 (21,4%) NS Aceptable 1 (5,3%) 0 (0%) NS Mala 1 (5,3%) 1 (7,1%) NS Reflujo recurrente 0 0 NS Disfagia 16% 14% NS EEI, mmHg 39 ± 12 38 ± 12 NS EEI: esfínter esofágico inferior; NS: no significativo.
  10. 10. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 408 408 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM tervenidos y convertidos a fundoplicatura total por pirosis persistente. En consecuencia, Oleynikov et al sugirieron que la fundoplicatura total, y no la parcial, debía ser el trata- miento de elección para los pacientes con ERGE y peristaltismo defectuoso. En concordancia con los resultados de Oleynikov et al [20], Goss et al [21] comuni- caron un estudio caso-control retrospectivo en 22 pacientes con motilidad esofágica deficiente, sometidos a fundoplicatura completa, en comparación con pacientes que tenían motilidad normal. Las presiones preoperatorias medias del cuerpo esofágico fue- ron de 42,1 y 87,5 mmHg en los grupos de estudio y de control, respectivamente (p < 0,05). Después de la intervención, los pacientes fueron seguidos con un cuestionario de calidad de vida. El intervalo medio hasta la resolución de la disfagia fue de 10,1 semanas en el grupo de estudio, y de 12 semanas en el grupo control. Todos los pacientes del grupo control, menos uno, consideraron la mejoría de la calidad de vida buena o excelente. Así pues, los investigadores concluyeron que la fundoplicatura completa es una buena opción, incluso en los pacientes con motilidad alterada. Fibbe et al [22] investigaron los efectos postoperatorios de la fundoplicatura en la función motriz esofágica. Doscientos pacientes fueron estratificados de acuerdo con la presencia o ausencia de alteración en la motilidad esofágica, y asignados al azar para recibir fundoplicatura de Nissen o de Toupet. Al cabo de 4 meses, la frecuencia de reci- diva del reflujo era similar en los grupos con motilidad anormal y normal (21 frente a 14%). La motilidad esofágica no cambió en el 85% de los pacientes, se normalizó en 20 (10 del grupo Nissen y 10 del grupo Toupet) y cambió de normal a patológica en 9 (8 del grupo Nissen y uno del grupo Toupet). Fibbe et al concluyeron que en los pacientes con ERGE, la alteración de la motilidad esofágica no afecta consistentemente el resultado clínico, y puede mejorar o empeorar después de la fundoplicatura. Resumen La ERGE es un trastorno común, y los pacientes diagnosticados de ERGE probable- mente necesiten tratarse durante toda la vida. Se puede ofrecer una intervención quirúr- gica contra el reflujo, como alternativa al tratamiento durante toda la vida con inhibido- res de la bomba de protones. Se han hecho muchas investigaciones para aclarar cuál es la mejor alternativa quirúrgica al tratamiento médico. La intervención antirreflujo ideal debe ser segura, efectiva, duradera y con complicaciones mínimas. La fundoplicatura total de Nissen es la intervención contra el reflujo utilizada más ampliamente en todo el mundo. Aunque su eficacia está bien documentada, la tasa de éxito clínico en cuanto a control del reflujo en ocasiones está comprometida por efectos secundarios mecánicos molestos. Debido a esos síntomas desagradables y al deterioro persistente de la calidad de vida, la fundoplicatura de Nissen ha experimentado muchas modificaciones. El estándar actual parece ser la fundoplicatura de Nissen holgada de 2 cm; sin embargo, se han usado como alternativas algunos tipos de fundoplicatura par- cial, en particular la intervención de Toupet. Tanto la fundoplicatura de Nissen como la de Toupet proporcionan el alivio en la mayoría de los pacientes, pero ambas tienen sus propios inconvenientes. Los pacientes sometidos a fundoplicatura de Nissen presentan una incidencia más alta de disfagia poco tiempo después de la intervención, aunque al parecer se resuelve en la mayoría de los casos. La intervención de Toupet, por otra parte,
  11. 11. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 409 FUNDOPLICATURA PARCIAL FRENTE A FUNDOPLICATURA COMPLETA 409 puede tener una efectividad menos duradera y seguirse de la reaparición temprana de los síntomas. El problema de la disfagia después de la intervención de Nissen hizo que muchos cirujanos la considerasen contraindicada en los pacientes con dismotilidad, al pensar que agravaría la disfagia; sin embargo, trabajos recientes no han demostrado que suce- da así en realidad. Parece que la intervención de Nissen con fundoplicatura holgada, realizada con un dilatador grande (50-60 F), con sección de los vasos gástricos cortos y cierre de pilares, es una intervención aceptable para el reflujo en pacientes tanto con motilidad normal como con dismotilidad entre leve y moderada. Así pues, cualquiera de los dos procedimientos parece ser efectivo en la mayoría de los pacientes con ERGE y motilidad normal; sin embargo, para los pacientes con alteración en la moti- lidad importante que necesitan una intervención contra el reflujo (p. ej., en casos de esclerodermia o acalasia posmiotomía) probablemente sea preferible la fundoplicatu- ra parcial. Bibliografía
  12. 12. 399-410 Cirg 3 5/4/06 12:38 Página 410 410 PATRICIA A. LIMPERT Y KEITH S. NAUNHEIM

×