Anatomia y embriologia del arbol biliar

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Anatomia y embriologia del arbol biliar

  1. 1. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o CLÍNICAS CL NICAS QUIRÚRGICAS QUIR RGICAS DE NORTEAM RICA NORTEAMÉRICA Surg Clin N Am 88 (2008) 1159–1174 Anatomía y embriología del árbol biliar Khashayar Vakili, MDa,b, Elizabeth A. Pomfret, MD, PhD, FACSa,b,c,Ã a Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA b Tufts University School of Medicine, 145 Harrison Avenue, Boston, MA 02111, USA c Live Donor Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805, USA La patología del tracto biliar es frecuente y ofrece, además, importantes pro- blemas diagnósticos y terapéuticos al profesional. Uno de los mayores desafíos obedece a la variabilidad anatómica del sistema biliar. El desarrollo del hígado y del sistema biliar es un proceso complejo que puede llevar a numerosas variaciones anatómicas. Para el estudio radiológico, endoscópico y quirúrgico del sistema biliar se precisa un conocimiento meticuloso de esta anatomía. En este artículo se describe de manera sucinta la embriología fundamental del sistema biliar y, en particular, sus variaciones anatómicas. Las descripciones actuales de la anatomía biliar se basan en estudios con disección de cadáveres, moldes de resina, observaciones directas de quirófano, o estudios con contraste radiológico. La descripción y la clasificación del patrón del árbol biliar por Couinaud [1] se emplea habitualmente. Como parte de nuestra planificación preoperatoria para el trasplante de hígado de donantes vivos, los posibles donantes se someten a una tomografía computarizada (TC) helicoidal del hígado con una reconstrucción tri- dimensional (3D) posterior de la vascularización hepática y del sistema biliar. Las imágenes axiales se procesan en MeVis Medical Solutions (Bremen, Alemania). La información preoperatoria de la anatomía biliar y vascular aumenta notablemente la eficiencia y la seguridad de la hepatectomía del donante. Nuestra experiencia quirúrgica ha revelado que las reconstrucciones 3D resultan extraordinariamente exactas. Hemos revisado las reconstrucciones biliares 3D de 178 donantes poten- ciales vivos y sanos de hígado para estudiar la anatomía y evaluar la frecuencia de las variaciones normales. En este artículo se adjuntan imágenes representativas de la reconstrucción de las variaciones anatómicas biliares más comunes. La ven- taja de emplear estas imágenes es que suponen una representación exacta de lo que T Autor para correspondencia. Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, Lahey Clinic, 41 Mall Road, Burlington, MA 01805. Dirección electrónica: elizabeth.a.pomfret@lahey.org (E.A. Pomfret). r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.
  2. 2. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1160 VAKILI y POMFRET se encuentra en el quirófano. Además, la relación topográfica entre la anatomía vascular y biliar se puede apreciar mejor con imágenes 3D. Embriología del sistema biliar El sistema biliar y el hígado se originan en el intestino embrionario anterior. Al principio, en la cuarta semana, surge un divertículo de la cara ventral del intestino anterior (finalmente, duodeno), craneal a la pared del saco vitelino y caudal a la dilatación, que formará más adelante el estómago. El desarrollo del hígado depende de una interacción entre la evaginación endodérmica del intestino ante- rior y las células mesenquimatosas del tabique transverso. El divertículo hepático se separa inicialmente en una porción caudal y otra craneal. La caudal da origen al conducto cístico y a la vesícula biliar, y la craneal, a los conductos intrahepáticos y a los biliares hiliares. A medida que el divertículo craneal se extiende hasta el mesénquima del tabique transverso, fomenta la formación del endotelio y de las células sanguíneas a partir de las células mesenquimatosas. Las células endo- dérmicas se diferencian en cordones de células hepáticas y también forman el revestimiento epitelial de los conductos biliares intrahepáticos (fig. 1) [2–4]. Las células ductales siguen el desarrollo de los tejidos conjuntivos alrededor de las ramas de la vena porta. Este desarrollo explica la semejanza en el patrón de ramificación de la vena porta y de los conductos biliares. Al principio, los pre- cursores de los conductos biliares son discontinuos, pero acaban uniéndose entre sí y comunicándose con los conductos biliares extrahepáticos. El sistema biliar extrahepático es obstruido al principio por células epiteliales, pero se canaliza posteriormente cuando estas células degeneran. El tallo que Tabique transverso Hígado 30 días 32 días 35 días Estómago Estómago Mesenterio dorsal Esbozo Esbozo pancreático pancreático dorsal Conducto dorsal hepático Mesenterio Conducto ventral hepático Conducto (ligamento cístico Esbozo Conducto falciforme) pancreático pancreático ventral principal Divertículo Vesícula cístico biliar Conducto Esbozo biliar pancreático ventral Papila menor Conducto pancreático accesorio Papila mayor 42 días Proceso uncinado Figura 1. Desarrollo del hígado, de la vesícula biliar, de los conductos biliares y del páncreas. El esbozo hepático comienza a expandirse hacia el mesenterio ventral durante la cuarta semana. (Tomado de Larsen W. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen W, editor. Human embryology. Hong Kong (China): Churchill Livingstone; 1997. p. 237; con autorización.)
  3. 3. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1161 comunica los conductos hepático y cístico con el duodeno se diferencia en el con- ducto biliar común (CBC) o colédoco. Al principio, el conducto se inserta en la cara ventral del duodeno y, cuando este último rota en una fase posterior del desarrollo, el CBC se recoloca en la cara dorsal de la pared duodenal [4]. Descripción del hígado y del sistema biliar Los hepatocitos secretan bilis hacia los canalículos biliares. Los hepatocitos están rodeados de canalículos por todos lados, salvo por la cara adyacente al sinusoide. En realidad, los canalículos biliares están formados por las paredes de los hepatocitos. La bilis secretada por los hepatocitos fluye por los canalículos hacia el centro de los cordones hepáticos y drena en los conductillos hepáticos revestidos por células epiteliales. Estos conductillos se fusionan y drenan en conductos cada vez mayores. Los segmentos hepáticos se basan en el drenaje biliar. A finales de los años cuarenta, Hjortsjö [5] propuso que los conductos biliares siguen un patrón segmentario. La terminología hepática empleada en este artículo se basa en la utilizada por Brisbane en 2000 en relación con la anatomía y las resecciones hepáticas [6]. Los lóbulos hepáticos derecho e izquierdo están definidos por la línea de Can- tlie, que corresponde a una línea oblicua que pasa por la fosa cística y por la fosa de la vena cava inferior. Healey y Schroy [7] examinaron 100 moldes hepáticos y descubrieron que el CBC, la arteria hepática y las ramas de la vena porta jamás cruzan la línea de Cantlie. El lóbulo derecho está dividido en las secciones anterior (segmentos 5 y 8) y posterior (segmentos 6 y 7) [6]. Cada sección se subdivide en segmentos superiores (8 y 7) e inferiores (5 y 6). El lóbulo izquierdo se divide en las secciones medial (segmento 4) y lateral (segmentos 2 y 3), que están separadas por la fisura umbilical. Los conductos biliares que drenan cada segmento se consideran conductos de tercer orden. Los conductos biliares sectoriales son de segundo orden, y los conductos principales derecho e izquierdo, de primer orden [7]. Los conductos hepáticos discurren a lo largo de las ramas de la vena porta y de la arteria hepática, constituyendo en conjunto la tríada portal (v. fig. 1). La relación extrahepática de estas estructuras varía y se expone más adelante en este artículo. Anatomía de los conductos biliares del lóbulo derecho El conducto hepático derecho (CHD) drena los segmentos 5, 6, 7 y 8 del hígado. En la configuración más habitual, la unión entre los conductos sectoriales posterior (6 y 7) y anterior (5 y 8) da lugar al CHD (fig. 2A). Existe una variación notable en la confluencia topográfica de estos conductos sectoriales. Además, muchas veces uno de los conductos sectoriales derechos drena en el conducto hepático izquierdo (CHI) (fig. 2C1, D1). El conducto sectorial posterior derecho suele orientarse en un sentido horizontal, contrario al del anterior derecho, que sigue una orientación vertical. El conducto sectorial posterior suele tener un carácter más superior y largo que el conducto anterior (fig. 3A). En la mayoría de los casos, el conducto sectorial anterior drena los segmentos 8 y 5; sin embargo, en el 20% de los casos, el segmen- to 8 se une al conducto sectorial posterior derecho [7]. A veces, el conducto inferior
  4. 4. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1162 VAKILI y POMFRET A B1 PD AD CHI CHI AD PD CHD B2 C1 PD CHI PD CHI AD AD C2 D1 CHI PD CHI AD AD PD D2 E PD B2 AD CHI AD B3 PD Ccis Figura 2. Variaciones más comunes de la confluencia entre los conductos hepáticos. (A) Confi- guración habitual de la confluencia, (B1, B2) confluencia triple, (C1) conducto sectorial posterior derecho (PD) con drenaje en el CHI, (C2, D2) PD con drenaje en el CBC, (D1) PD con drenaje en el CHI más periférico que en C1, (E) ausencia de confluencia de los conductos hepáticos. anterior (segmento 5) puede drenar en el CHD (fig. 3B), en el conducto sectorial posterior derecho (fig. 3D) o en el CBC (fig. 3C). En un estudio de moldes hepáticos, se observó que el 34,5% de ellos pre- sentaban un conducto bajo la vesícula, situado en la fosa cística y habitualmente
  5. 5. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1163 A B B8 B8 CHI B5 B5 CHI B7 B7 B5 B6 B6 C D B8 B7 B8 B1 CHI B7 B5 B6 CCis B6 B5 E F B7 B8 B7 RP CHI CHI B5 B8 B6 B6 CCis B5 G B8 B7 B6 CHC Figura 3. Variaciones en el sistema ductal segmentario intrahepático derecho. (A) Los segmentos anteriores (B5 y B8) forman el conducto sectorial anterior derecho y se unen al conducto sectorial posterior (formado por el B6 y el B7) para dar lugar al CHD, (B) drenaje ectópico del segmento 5 (B5), (C) drenaje ectópico del B5 en el CBC, (D) drenaje del B5 en el conducto posterior derecho, (E) CHD largo, (F) ausencia del conducto posterior derecho, (G) drenaje del B6 en el conducto hepático común (CHC).
  6. 6. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1164 VAKILI y POMFRET A B CHI CHD CHI CHD VP CCis AHP AHD VP AHD CBC CCis C D CHI CAD VPIs CHI CHD CCIS CBC VP CCis AHD CCis CBC Figura 4. Relación entre los conductos biliares, las ramas de la arteria hepática y las ramas de la vena porta. (A) La arteria hepática derecha (AHD) sigue un trayecto posterior al conducto biliar común (CBC), (B) AHD anterior al CBC, (C) conducto biliar anterior derecho (CAD) con drenaje en el CHI, (D) AHD reemplazada. drenado por el conducto sectorial anterior o por el CHD [7]. A veces, drena en ramas más segmentarias y en un caso lo hizo en el CHI. No se ha observado nunca que comunicara con la vesícula biliar o que se acompañara de una rama de la vena porta. Las ramas sectoriales derechas se fusionan por delante de la rama derecha de la vena porta (fig. 4A) [8]. El conducto posterior derecho suele discurrir posterior a la vena porta derecha o a la vena porta derecha anterior antes de unirse a la confluencia ductal derecha, cranealmente a la vena porta derecha [9]. Existe una enorme variabilidad en la confluencia de los conductos biliares hepáticos derechos. Cuando hay un CHD verdadero, la longitud del conducto puede oscilar entre 2 y 25 mm, con una longitud media de 9 mm [7]. La ausencia del CHD ocurre rara vez, como consecuencia de la persistencia de la porción proximal de la vena vitelina izquierda [10]. Anatomía de los conductos biliares del lóbulo izquierdo El lóbulo izquierdo se divide en las secciones lateral izquierda y medial izquierda, separadas por la fisura umbilical. La sección lateral izquierda se subdi- vide en los segmentos superior o inferior o segmentos 2 y 3, respectivamente (fig. 5). En comparación con el CHD, el CHI ofrece menos variación anatómica. Sin
  7. 7. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1165 A B B2 CHD CHI B2 B3 B3 C D B2 B2 PD B3 B3 CBC Figura 5. Variaciones en los conductos biliares de los segmentos 2 (B2) y 3 (B3). (A-C) Confi- guración habitual en la que B2 y B3 se unen a distancias variables de la confluencia principal. (D) Falta de confluencia de B2 y B3: el conducto posterior derecho drena en B2. embargo, se observa una notable variación en la anatomía de los conductos biliares que drenan la sección medial izquierda, que se divide en los segmentos superior (4a) e inferior (4b). Habitualmente, las ramas sectoriales de las secciones lateral y medial se unen entre sí en la fisura umbilical para formar el CHI. La orientación del CHI de la vena porta izquierda suele ser horizontal en el hilio antes de entrar en el receso umbilical, donde se colocan en una posición más vertical. El CHI sigue un trayecto horizontal por la base del segmento 4, superior a la vena porta izquierda. Luego, se une al CHD anterior a la bifurcación de la vena porta para formar el CHC. El conducto biliar del segmento 3 (B3) suele resultar mayor que el del segmen- to 2 (B2) y sigue un trayecto cóncavo. El B2 muestra un curso oblicuo hacia el hilio hepático y puede unirse a la rama B3 posteriormente a la porción umbilical de la vena porta izquierda (42,7%), a la izquierda de la fisura (41,7%) o a la derecha de la fisura (15,6%) [11]. La figura 5C ilustra un caso en el que B2 y B3 se unen a la derecha de la fisura umbilical, relativamente cerca de la confluencia de los con- ductos hepáticos principales. En la mayoría de las ocasiones, la configuración de los conductos B2 y B3 se parece a la ilustrada en las figuras 5A y B.
  8. 8. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1166 VAKILI y POMFRET El drenaje biliar del segmento 4 muestra un patrón complejo y variable. El segmento 4 se divide en un área superior (4a) y otra inferior (4b) y dos conductos drenan cada área o subsegmento. Healey y Schroy [7] clasificaron el patrón de drenaje del segmento 4 en cuatro tipos. En el tipo 1 (60%) todos los conductos se unen para dar un único conducto sectorial medial (fig. 6A). En el tipo 2 (24%) uno A B B4a B2 B2 B3 B4 B3 B4b CBC C D B4a B2 B2 B1 B3 B3 B4B B4 E F B2 B2 B3 B3 B4 B4 CBC Figura 6. Variaciones de los conductos biliares del segmento 4 (B4). (A) Conducto del B4 único, (B) drenaje separado del B4a y del B4b, (C) drenaje del B4 en el B3 (obsérvese que el B2 y el B3 se unen cerca de la confluencia principal), (D) drenaje separado del B4a y del B4b, y drenaje del B4b en el B3, (E) ausencia de drenaje del B4 en un sistema izquierdo verdadero, (F) drenaje del B4 en la confluencia principal.
  9. 9. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1167 de los conductos subsegmentarios muestra un drenaje independiente. En el tipo 3 (10%) los conductos inferior y superior presentan diferentes lugares de drenaje (fig. 6B), y en el tipo 4 (6%) dos conductos subsegmentarios presentan un conducto común y otros dos drenan de forma independiente en el CHI. En el estudio de Onishi et al. [11] sobre cadáveres y moldes hepáticos, se cla- sificaron los patrones de confluencia de los conductos biliares del segmento 4 (B4) según el lugar de drenaje con respecto a un punto central entre la confluencia del B2 y el B3 y del CHI y el CHD. En general (54,6%), el B4 se unió al sistema B2/B3 en la periferia, y en el 35,5% de los casos lo hizo por la cara hiliar. Habitualmente, el B4 sigue un trayecto en J antes de unirse al CHI. En el 9,9% de las ocasiones se observó un drenaje tanto en la periferia como en el hilio de los sistemas B2/B3 [11]. Es muy raro (1%) que B4 drene en B2 y jamás se observó que cruzara el lado izquierdo de la fisura umbilical [7]. Durante su trayecto horizontal a lo largo de la porción inferior del segmento 4, el CHI puede recibir pequeñas ramas del seg- mento medial izquierdo. La distancia media entre la confluencia B2/B3 y la con- fluencia del conducto hepático principal es de 3,25 cm, con un intervalo de 0,5 a 5,7 cm [11]. En nuestro estudio observamos que el drenaje del B4 mostraba un único con- ducto común en el 60% de los casos (v. fig. 6A). En el 12% de las ocasiones apreciamos un drenaje separado de las áreas mediales superior e inferior (v. fig. 6B). Cuando la confluencia de B2 y B3 se aproxima al hilio, como sucede en el 22% de los casos, el B4 tiende a unirse al B3 (fig. 6C). Si el B4a y el B4b presentan drenajes diferentes, entonces el segundo puede drenar en el B3 (fig. 6D). De acuerdo con las observaciones de otros, también hallamos, en raras ocasiones (o2%), que el B4 puede drenar por separado en el conducto hepático común (CHC) (fig. 6E) o muy próximo a la confluencia del conducto hepático principal (fig. 6F). Anatomía de los conductos biliares del lóbulo caudado El lóbulo caudado (segmento 1) está dividido en el lóbulo caudado propiamente dicho, situado entre la vena cava inferior y la fisura umbilical, y el proceso caudado, que comunica el lóbulo caudado con el lóbulo hepático derecho. A juzgar por el drenaje biliar del lóbulo caudado, no se puede designar como único componente del lóbulo derecho o del izquierdo. El lóbulo caudado por sí mismo se puede dividir en una porción derecha, otra izquierda y otra caudada. Healey y Schroy [7] indi- caron que, en el 44% de los casos, tres conductos diferentes drenan cada parte del lóbulo caudado. En el 26% de las ocasiones, el conducto del proceso caudado y el conducto de la porción derecha del lóbulo caudado forman un conducto común. En la mayoría de los casos, el conducto de la porción caudada drena en el CHD (85%) y la parte izquierda del lóbulo caudado drena en el CHI (93%). Dada la posición de la porción derecha del lóbulo caudado, podría drenar en los sistemas izquierdo o derecho. La figura 7 muestra los patrones habituales de drenaje del segmento 1. Dada la resolución de la imagen, puede haber pequeñas ramas del lóbulo caudado que no estén representadas. Los patrones principales de ramificación con mayor interés clínico se parecen a los descritos por otros [7].
  10. 10. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1168 VAKILI y POMFRET A B B1 RP B1 CHI CHD CHD C D B1 B1 CHI CHD CHD CHD E F B2 B1 B1 B3 CHI CHD CHD Figura 7. Variaciones de los conductos biliares del segmento 1 (B1). (A) Drenaje del B1 en el CHI, (B) drenaje del B1 en el conducto posterior derecho (PD), (C) drenaje del B1 en el CHD, (D) drenaje del B1 en el CHD y en el CHI, (E) drenaje del B1 en la confluencia principal, (F) drenaje del B1 en el B2 (obsérvese la proximidad de la unión de B2 y B3 a la confluencia principal). Anatomía de la confluencia de los conductos biliares y del conducto hepático común Los conductos hepáticos izquierdo y derecho se unen para formar el CHC. La confluencia de los conductos biliares se localiza en la placa hiliar, anterior a la vena
  11. 11. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1169 porta. Fuera del hígado, una vaina cubre las ramas de los conductos biliares y de la arteria hepática, y se continúa con el ligamento hepatoduodenal. Si se abre el tejido conjuntivo de la placa hiliar, por debajo del segmento 4 del hígado, se expone el CHI y la confluencia de los conductos hepáticos. La porción intrahepática de los conductos biliares está tapizada por la vaina de Glisson, salvo los conductos biliares de la sección medial izquierda [10]. La formación del CHD puede ser variable. El patrón más habitual de con- fluencia se da cuando los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el CHC (v. fig. 2A). Couinaud [1] describió que este patrón ocurre en el 57% de los casos, y Healey y Schroy [7] lo observaron en el 72%. En nuestro estudio, este modelo se dio en el 57% de las ocasiones. La siguiente configuración más prevalente es la unión del conducto posterior derecho al CHI (v. fig. 2C1). Nosotros lo observamos en el 19% de nuestros casos, cifra comparable al 16% descrito por Couinaud. Como puede verse en la figura 2D1, el conducto posterior derecho puede unirse al CHI en un lugar más periférico en el 5% de los casos. En el 11% de nuestros casos, el CHI y los conductos derechos anterior y pos- terior crearon una trifurcación. La interrelación de los conductos posterior derecho (PD) o anterior derecho (AD) en el lugar de trifurcación varía según se ilustra en la figura 2B1, B2. Es tres veces más probable que el conducto hepático PD resulte superior al conducto AD (v. fig. 2B2). Por último, el 4,5% de nuestra cohorte mostraba una confluencia del conducto hepático PD con el CHC después de que se hubieran unido el conducto AD y el CHI. El lugar donde se une el conducto PD puede estar cerca de la confluencia del AD y del CHI (v. fig. 2C2) o resultar más distal (v. fig. 2D2). Anatomía del conducto biliar común El conducto cístico drena en el CHC para formar el CBC. Este se sitúa anterior a la vena porta, a lo largo del borde derecho del epiplón menor. Discurre caudal, detrás de la primera porción del duodeno, y luego sigue un trazado oblicuo por la cara dorsal del páncreas en el surco pancreático. En general, el CBC ubicado en el surco pancreático está cubierto por el tejido pancreático o incluido dentro de él y en el 12% de los casos presenta un área desnuda posterior [12]. El CBC suele unirse al conducto pancreático (70%) e incorporarse a la segunda porción del duodeno en la pared posteromedial por la papila mayor [13]. La confluencia entre el CBC y el conducto pancreático principal crea la ampolla de Vater. La ampolla está rodeada por una vaina de fibras musculares lisas, y la porción intraduodenal del CBC y del conducto pancreático principal se conoce como esfínter de Oddi [14]. A veces, el conducto pancreático y el CBC no se unen, sino que entran por separado en la papila duodenal. El lugar de entrada del CBC en el duodeno ha sido examinado por varios grupos y se ha observado que el CBC penetra en la porción descendente del duodeno en más del 80% de los casos. Otros lugares de entrada del CBC son la porción transversal del duodeno y el ángulo creado por la unión entre las porciones descendente y transversal del duodeno [14]. En los estudios anatómicos se ha demostrado que el diámetro principal del CBC suprapancreático oscila entre 5 y 13 mm, con una media de 9 mm. El diámetro interno varía entre 4 y 12,5 mm, con una media de 8 mm. El diámetro externo
  12. 12. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1170 VAKILI y POMFRET parece relativamente constante desde la confluencia hepática hasta la papila. El diámetro interno desciende hasta un margen de 1,5 y 7,5 mm con una media de 4 mm cerca de la papila duodenal [12]. Existen diversas variaciones anatómicas, en las que los conductos sectoriales penetran directamente en el CBC. En la figura 3C se ofrece un ejemplo. Aunque son raras, estas variaciones pueden ocasionar morbilidad después de la cirugía biliar si no se reconocen. Vascularización arterial del sistema biliar Los conductos biliares extrahepáticos reciben su perfusión arterial de distintas arterias importantes. Northover y Terblanche [15] efectuaron un estudio con un molde de resina de cadáveres humanos y describieron dos grandes vasos axiales que seguían los bordes laterales del CBC supraduodenal. Los llamaron arterias de las 3 en punto y de las 9 en punto. Describieron una media de 8 pequeñas arterias, con un diámetro de 0,3 mm, que irrigaban el CBC supraduodenal. Estas arterias nacían desde debajo (arteria pancreatoduodenal posterosuperior o ante- rosuperior, arterial gastroduodenal, arteria retroportal) y encima (arteria hepática derecha, arteria cística, arteria hepática). Rara vez se aprecia una perfusión no axial desde la arteria hepática común [15]. Los conductos hiliares reciben numerosas ramas arteriales de las arterias hepáticas derecha e izquierda que forman una abundante red en torno a los con- ductos y se continúan con el plexo que rodea al CBC. A veces, las arterias de las 3 en punto y de las 9 en punto perfunden los conductos hiliares. La porción retropan- creática del CBC suele estar irrigada por varias ramas pequeñas de la arteria pancreatoduodenal posterosuperior [15]. Las distintas arterias contribuyen a for- mar el plexo arterial dentro de la pared del CBC antes de dar origen a un plexo capilar. En el estudio de Northover y Terblanche [15] no se apreciaron arterias terminales para el CBC. Gunji et al. [16] se sirvieron de la disección de cadáveres y de moldes de corrosión para describir una arcada comunicante entre las arterias hepáticas derecha e izquierda. Reconocieron pequeñas ramas de la arcada comunicante que perfundían los conductos biliares hiliares. Esta arcada se dirigía a la placa hiliar y, en el lado derecho, se ramificaba a partir de la arteria hepática derecha o de la derecha anterior y, en la izquierda, a partir de la arteria hepática izquierda o de la del segmento 4. En el momento de la cirugía biliar es imprescindible prestar atención para preservar la perfusión de los conductos biliares y asegurar la inte- gridad anastomótica, así como evitar la estenosis. Drenaje venoso del sistema biliar Las caras de los conductos biliares extrahepáticos e intrahepáticos están rodeadas de un fino plexo venoso que drena en la venas marginales [17]. Las venas marginales se encuentran en las posiciones de las 3 en punto y de las 9 en punto del reloj, como los vasos arteriales. En la parte inferior, las venas marginales drenan en el plexo venoso pancreatoduodenal, y en la superior, entran en la sustancia hepática o se unen al plexo venoso hiliar, que acaba desembocando en ramas de la
  13. 13. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1171 vena porta [18]. El plexo de los conductos biliares intrahepáticos drena en la vena porta adyacente. Las venas de la vesícula biliar no siguen a las ramas arteriales, ni drenan directamente en el hígado [19]. Anatomía de la vesícula biliar y del conducto cístico La vesícula biliar es un saco piriforme situado en la fosa cística, en la cara inferior y posterior del lóbulo derecho del hígado. Rarísima vez la vesícula biliar se encuentra en el lado izquierdo del hígado o dentro de este órgano, completamente rodeada de tejido hepático [20]. La vesícula biliar está separada del parénquima hepático por la lámina cística, que se continúa con la placa hiliar. En ocasiones, se introduce en la profundidad del hígado o puede tener un mesenterio [8]. La vesícula biliar tiene una anchura aproximada de 4 cm y una longitud de 7 a 10 cm en la mayoría de los adultos. Se compone de fondo, cuerpo y cuello. El fondo es la porción en saco ciego que se proyecta por debajo del borde inferior del hígado, entrando en contacto con la cara anterior de la pared abdominal a la altura del noveno cartílago costal en el 50% de los casos [2]. El cuerpo es la porción más voluminosa de la vesícula biliar y apunta hacia arriba y a la izquierda, cerca del lado derecho del hilio. El cuerpo disminuye de anchura y forma el infundíbulo a medida que se transforma en el cuello de la vesícula, con una longitud media de 5 a 7 mm. En el lado derecho del cuello puede haber un receso, a veces producido por una dilatación crónica que se proyecta hacia el duodeno y que se conoce como bolsa de Hartmann. El cuello de la vesícula biliar se comunica con el conducto cístico, con una longitud de 3 a 4 cm, y sigue un trayecto inferior y a la izquierda del cuello para unirse al conducto hepático común y formar el CBC. El conducto cístico presenta de 5 a 12 pliegues oblicuos que crean una válvula espiral conocida como válvula de Heister [2]. En más del 70% de los casos, el conducto cístico se une con el borde lateral derecho del CHC, por encima del páncreas, y unos 2 cm por debajo de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo [21]. En el estudio de Moosman y Coller [21], el diámetro medio del conducto cístico resultó de 4 mm y la longitud osciló entre 4 y 65 mm, con una media de 30 mm. Asimismo, estos autores observaron un conducto cístico corto, paralelo al CHC en el 15% de los casos y un conducto cístico largo en el 4%. En el 10% de los casos, el conducto cístico se unió al CHC en su cara anterior o posterior. Rara vez, el conducto cístico se une al con- ducto hepático cerca de la confluencia del CHD o del CHI creando una trifurca- ción. La unión entre el conducto cístico y el CHC se ha descrito como angular (75%), paralela (20%) o espiral (5%) [22]. La perfusión de la vesícula biliar tiene lugar por medio de la arteria cística, que suele ramificarse a partir de la arteria hepática derecha y sigue un curso superior al conducto cístico. La arteria cística alcanza la cara superior del cuello de la vesícula, donde se divide en una rama superficial, que discurre por la cara inferior de la vesícula, y en otra profunda, que se sitúa en la cara superior entre la vesícula y el lecho hepático [2]. Ciertas variaciones anatómicas raras de la vesícula biliar comprenden anomalías de forma y de número. La agenesia de la vesícula [23], la presencia de varias vesículas [24], la vesícula bilobulada [25] y el conducto cístico doble [26] son algunas variantes conocidas. En el caso de una vesícula doble, cada vesícula posee su propio
  14. 14. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1172 VAKILI y POMFRET conducto cístico o un conducto que se une para formar un conducto cístico común antes de anexionarse al CHC [27]. Cuando toda la vesícula está cubierta por el peritoneo, obteniéndose un mesenterio verdadero, se habla de vesícula biliar flo- tante [28]. Relación entre los conductos biliares extrahepáticos y las estructuras vasculares El conocimiento de la relación de las distintas estructuras del hilio hepático es imprescindible para efectuar disecciones seguras en esta región. La figura 4 ilustra la relación entre los conductos biliares y las ramas de la vena porta y de la arteria hepática. El CBC se sitúa siempre ligeramente a la derecha y anterior a la vena porta. En la mayoría de los casos, la arteria hepática derecha, que proviene de la arteria hepática propiamente dicha, sigue un trayecto posterior al CBC (v. fig. 4A). En el 22% de los casos, se coloca anterior al CBC (v. fig. 4B). En el 10–15% de los casos, la perfusión hepática del lóbulo derecho del hígado tiene lugar por una arteria hepática derecha reemplazada, que nace de la arteria mesentérica superior y discurre posterior a la vena porta y al CBC (v. fig. 4D). En algunas ocasiones, la arteria hepática derecha puede proyectarse más allá del CHD y formar un «nudo» que, a veces, discurre a lo largo del conducto cístico y del cuello vesicular [19]. En esta situación, la arteria cística probablemente sea muy corta. Hay que conocer esta variante para evitar la lesión de la arteria hepática derecha durante la colecistectomía. Resumen La anatomía del árbol biliar es variable y a veces compleja, lo que supone un significativo desafío para el diagnóstico y el tratamiento de muchos estados pato- lógicos. En los últimos 60 años, un elevado número de pioneros han aclarado nuestros conocimientos sobre la anatomía hepática y biliar a través de disecciones de cadáveres y estudios de moldes. En este estudio utilizamos imágenes de TC con reconstrucción 3D para analizar la anatomía biliar de 178 pacientes sometidos a estudio de imagen como preparación a la lobectomía hepática de donantes vivos. Nuestros resultados confirman estudios previos sobre la anatomía del sistema biliar. Hemos observado que el estudio preoperatorio de la anatomía biliar y vascular mediante arteriografía, venografía y colangiografía por TC resulta clara- mente beneficioso durante la compleja cirugía hepatobiliar. Agradecimientos Expresamos nuestro agradecimiento a Carol Spencer, MSLS, por su ayuda en la adquisición de muchos artículos de revistas y libros utilizados en la preparación de este trabajo.
  15. 15. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DEL ÁRBOL BILIAR 1173 Bibliografía [1] Couinaud C. Le foie, etudes anatomiques et chirurgicales. Paris: Masson & Cie; 1957. [2] Bannister L. Alimentary system. In: Williams P, editor. Gray’s anatomy. 38th edition. New York: Churchill Livingston; 1995. p. 1683–812. [3] Larsen W. Development of the gastrointestinal tract. In: Larsen W, editor. Human embr- yology. Hong Kong (China): Churchill Livingstone; 1997. p. 229–59. [4] Moore K, Persaud T. The digestive system. In: Moore K, Persaud T, editors. The developing human. Clinically oriented embryology. 6th edition. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 1998. p. 271–302. [5] Hjortsjö CH. The topography of the intrahepatic duct systems. Acta Anat (Basel) 1951;11: 599–615. [6] Clavien A, Gadzijev E, et al. The Brisbane 2000 terminology of liver anatomy and resections. HPB 2000;2:333–9. [7] Healey JE Jr, Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver; analysis of the prevailing pattern of branchings and the major variations of the biliary ducts. AMA Arch Surg 1953;66:599–616. [8] Blumgart L, Hann L. Surgical and radiologic anatomy of the liver, biliary tract, and pancreas. In: Blumgart L, editor. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas, vol. 1, 4th edition. Philadelphia: Saunders; 2006. p. 3–29 [9] Ohkubo M, Nagino M, Kamiya J, et al. Surgical anatomy of the bile ducts at the hepatic hilum as applied to living donor liver transplantation. Ann Surg 2004;239:82–6. [10] Kawarada Y, Das BC, Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:580–6. [11] Onishi H, Kawarada Y, Das BC, et al. Surgical anatomy of the medial segment (S4) of the liver with special reference to bile ducts and vessels. Hepatogastroenterology 2000;47:143–50. [12] Kune GA. Surgical anatomy of common bile duct. Arch Surg 1964;89:995–1004. [13] Hollinshead WH. The lower part of the common bile duct: a review. Surg Clin North Am 1957;37:939–52. [14] Lindner HH, Pena VA, Ruggeri RA. A clinical and anatomical study of anomalous termi- nations of the common bile duct into the duodenum. Ann Surg 1976;184:626–32. [15] Northover JM, Terblanche J. A new look at the arterial supply of the bile duct in man and its surgical implications. Br J Surg 1979;66:379–84. [16] Gunji H, Cho A, Tohma T, et al. The blood supply of the hilar bile duct and its relationship to the communicating arcade located between the right and left hepatic arteries. Am J Surg 2006;192:276–80. [17] Saint JH. The epicholedochal venous plexus and its importance as a means of identifying the common duct during operations on the extrahepatic biliary tract. Br J Surg 1961;48: 489–98. [18] Vellar ID. Preliminary study of the anatomy of the venous drainage of the intrahepatic and extrahepatic bile ducts and its relevance to the practice of hepatobiliary surgery. ANZ J Surg 2001;71:418–22. [19] Hand BH. Anatomy and function of the extrahepatic biliary system. Clin Gastroenterol 1973;2:3–29. [20] Newcombe J, Henley F. Left-sided gallbladder: a review of the literature and a report of a case associated with hepatic duct carcinoma. Arch Surg 1964;88:494–7. [21] Moosman DA, Coller FA. Prevention of traumatic injury to the bile ducts: a study of the structures of the cystohepatic angle encountered in cholecystectomy and supraduodenal choledochostomy. Am J Surg 1951;82:132–43. [22] Kune GA. The influence of structure and function in the surgery of the biliary tract. Ann R Coll Surg Engl 1970;47:78–91. [23] Rogers AI, Crews RD, Kalser MH. Congenital absence of the gall bladder with choledo- cholithiasis. Literature review and discussion of mechanisms. Gastroenterology 1965;48: 524–9.
  16. 16. nto descargado de http://www.elsevierinsituciones.com el 16/12/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o 1174 VAKILI y POMFRET [24] Harlaftis N, Gray S, Skandalakis J. Multiple gallbladder. Surg Gynecol Obstet 1977;145: 928–34. [25] Hobby J. Bilobed gallbladder. Br J Surg 1970;57:870–2. [26] Perelman H. Cystic duct reduplication. JAMA 1961;175:710–1. [27] Gross R. Congenital abnormalities of the gallbladder: a review of 148 cases with report of a double gallbladder. Arch Surg 1936;32:131–62. [28] McNamee E. Intrahepatic gallbladder. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med 1935;33: 603–10.

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