Apostila samu médicos e enfermeiros

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Apostila samu médicos e enfermeiros

  1. 1. KITT CURSO DE ATENDIMENTO EMEMERGÊNCIA PRÉ - HOSPITALAR MÓVEL 2010 -1-
  2. 2. ÍNDICEPolítica Nacional de Atenção as Urgências ................................................ 06Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU ................................ 10Veículos e equipamentos usados no atendimento Pré-hospitalar ............. 19Transporte inter hospitalar .......................................................................... 29Ética e Humanização no Atendimento Pré-hospitalar ................................ 35Biossegurança ............................................................................................ 48Cinemática do Trauma ............................................................................... 57Avaliação da Cena e abordagem da Vítima .............................................. 71Vias Aéreas e Ventilação ........................................................................... 88Ferimento Curativos e Bandagens ............................................................ 131Choque Hipovolêmico e Reposição Volêmica .......................................... 145Trauma Músculo Esquelético ...................................................................... 151Técnicas de Imobilizações .......................................................................... 161Acidentes com Múltiplas Vítimas e Catástrofes ......................................... 187Traumas Específicos : ................................................................................ 195 Traumatismo Crânio Encefálico ....................................................... 195 Trauma de Face ............................................................................... 208 Traumatismo Raquimedular ............................................................. 220 Traumatismo Torácico ...................................................................... 227 Traumatismo Abdominal .................................................................. 241 Trauma na Criança ........................................................................... 252 Trauma na Gestante ......................................................................... 261 Trauma no Idoso ............................................................................... 268Choque elétrico .......................................................................................... 274Queimaduras .............................................................................................. 280Afogamento ................................................................................................. 294Intoxicação exógena e Envenenamento ..................................................... 310Reanimação Cárdiopulmonar Cerebral - adulto e pediátrica ..................... 332Urgências Clínicas: ..................................................................................... 383 Crise Hipertensiva ....................................................................... 383 Diabetes Mellitus .............................................................................. 389 Síndromes Coronariana Aguda ........................................................ 401 Acidente Vascular Cerebral .............................................................. 411 Convulsão ......................................................................................... 419Urgências Obstétricas ................................................................................ 432 Assistência ao Parto Normal e Cuidado com Recém-nascido Complicações da Gravidez Hemorragia e Abortamento Complicações Pó-partoUrgências Psiquiátricas .............................................................................. 441 Psicoses Tentativa de Suicídio Depressões -2-
  3. 3. Conceituação de urgênciaConceito formal Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos: Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida,cujo portador necessita de assistência médica imediata. Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem emrisco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.Conceito ampliado Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem apercebe ou sente: Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem docurso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo,relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”. Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga- nização, é“o que não pode ser previsto” . No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emergir, ou seja,alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser manifesta,representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo sintoma que um paciente passe aapresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma virose respiratória, uma dor de dente ouuma hemorragia digestiva, podem ser consideradas emergências. Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem perma-nentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de “emergência” nãopode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incorporado pelo próprio CFM. Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que nãopode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência urgentíssima”). Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência determinologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais fazer estetipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para todos oscasos que necessitem de cuidados agudos, tratando de definir o “grau de urgência”, a fimde classificá-las em níveis, tomando como marco ético de avaliação o “imperativo danecessidade humana”. -3-
  4. 4. Avaliação multifatorial do grau de urgênciaO grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursosnecessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento einversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.U= G * A* V * T* • G ra u de urgê ncia • G ra vida de do cas o • Tempo para iniciar o tra ta mento • Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento • V alor s ocia l que envolve o cas oGravidade É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio deperguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitandoajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolosespecíficos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.Tempo Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre oinício dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior aurgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial já realizado, estaavaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.Atenção Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e notratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisãode transferir o paciente.Valor Social A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar oaumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode sernegligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento podedificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-hospitalares. -4-
  5. 5. Classificação das urgências em níveis Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casosde urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma:Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perdafuncional grave, imediato ou secundário.Nível 2 : Urgência de prioridade moderada Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, nãonecessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.Nível 3 : Urgência de prioridade baixa Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vidaou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.Nível 4 : Urgência de prioridade mínima Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhospor telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outrosencaminhamentos.“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em umdeterminado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo deevolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimara gravidade potencial para cada caso. -5-
  6. 6. A POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIASAntecedentes históricos As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, masque não lograram causar impacto significativo na sua atenção. Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinouinvestimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospitalar,Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos. Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série de pré-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram areceber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma lista pré-determinada de procedimentos considerados de urgência. Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa-mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências. Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação emEmergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional deAtenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências eparticipação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desencadeou aorganização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências:a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avaliação doimpacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produziu um relatório quefoi remetido ao Reforsus no final de 2000;b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou umprofissional para interlocução específica da área, que até então não contava com talrepresentação. A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários dediscussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgências,envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação e, aindaneste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita umarevisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria GM/MSn.º 814, em junho de 2001. Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospitalaresde Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de capacitação paratodos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rederegionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da PortariaGM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência eEmergência, publicado em novembro de 2002. -6-
  7. 7. A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios ediretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios defuncionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina acriação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é composta de setecapítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentrodos preceitos da Noas-SUS;Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes doatendimento pré-hospitalar fixo;Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivasgrades de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003 No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências éconsiderada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL,2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação denovos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastantedifundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos detodo o País, a saber: • garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios); • consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências, mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais, conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas estaduais, regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção; • desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidade de indivíduos e coletividades; • fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrente de situações de perigo iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de prevenção, atenção e mitigação dos eventos; -7-
  8. 8. • contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis de gestão; • integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias promocionais; • qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os princípios da integralidade e humanização. • Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais: • adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade; • organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos componentes:Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde dafamília, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados,serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento àsurgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,2002a).Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências(SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica deurgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidadeshospitalares gerais de tipo I e II e das unidades h o s p i t a l a r e s de referência tipo I, II eIII, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais eespecializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva eintensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuemsem porta aberta às urgências;Componente Pós-Hospitalar: • Modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária; • instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências, integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS; -8-
  9. 9. • Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar, envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências, normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se lê abaixo:• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou estadual.• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção. -9-
  10. 10. SERVIÇO DE ATENDIMENTO MÓVEL DE URGÊNCIA SAMU - 192I - Definição Geral O Ministério da Saúde na Portaria 2048, “considera como nível pré hospitalarmóvel na área de urgência, o atendimento que procura chegar precocemente à vítima,após ter ocorrido um agravo à sua saúde (de natureza traumática ou não-traumática, ouainda psiquiátrica), que possa levar à sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, sendonecessário, portanto, prestar-lhe atendimento e transporte adequado a um serviço desaúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. Em muitas situações de urgência pré – hospitalar, ações de salvamento/ resgate,precisam ser realizadas antes do atendimento propriamente dito, ou seja, pode sernecessário proteger a vítima de situações normalmente adversas e que por elas mesmasconstituem risco de vida, sendo necessário para tanto a utilização de equipamentosespecíficos e pessoal treinado e habilitado para sua utilização. Em muitas situações asações de resgate e as de atendimento à saúde são realizadas simultaneamente.II - Organização do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência - SAMU • A elaboração de um diagnóstico loco-regional deve anteceder qualquer projeto de implantação do SAMU em um município ou região. • Roteiro mínimo para elaboração do diagnóstico. • Dados da região/município • Descrição de malha viária urbana (pontes, linhas de trens, rios, córregos outros obstáculos ao trânsito de veículos de socorro.) • Distâncias e condições das estradas. Localizar em mapa rodoviário • Identificar os recursos de saúde por nível de complexidade. Localizar em planta planimétrica. • Fluxos e rotas de deslocamento dos veículos de socorro • Dados demográficos • População – por sexo, faixa etária urbana e/ou rural. • Dados epidemiológicos • Morbidade • Mortalidade • Perfil sócio econômico da população • Iniciar medidas de reanimação de suporte básico da vidaIII - Níveis da Atenção Pré – Hospitalar Móvel – SAMU A atenção pré – hospitalar no SAMU se dá em dois níveis de complexidade. Oobjetivo é definir as ações assistenciais que podem ocorrer no nível básico e no nívelavançado do atendimento, além dos recursos humanos e os meios necessários para suaexecução. - 10 -
  11. 11. 1- O Suporte Básico de Vida (SBV) • Primeiro nível de resposta a um pedido de socorro, quando for decidida anecessidade de enviar uma equipe intervencionista ao local de origem do chamado. Adecisão de envio do SBV é responsabilidade do médico regulador. • A equipe de suporte básico de vida (SBV) é constituída por auxiliar / técnico deenfermagem e o condutor do veículo de socorro. • O número de ambulâncias de SBV segue parâmetros estabelecidos pelo MS,entre eles o populacional como o mais importante, ou seja: uma ambulância SBV para100.000 /150.000 habitantes. • A localização das viaturas de SBV deve ser descentralizada noespaço geográfico de abrangência do SAMU, de forma que o deslocamento até o local deorigem do pedido de socorro urgente não ultrapasse o tempo máximo de 09 minutos,segundo parâmetro internacional. As ações assistenciais que podem ser realizadas pela equipe de intervenção doSBV são determinadas pela Lei do Exercício Profissional, admitindo-se, no entanto, quesob supervisão direta ou à distância do Enfermeiro e quando devidamente capacitados ehabilitados através dos Núcleos de Educação de Urgências, que os técnicos e auxiliaresde enfermagem sejam capazes de:  Reconhecer sinais precoces de disfunção respiratória  Aferir freqüência cardíaca e respiratória, tensão arterial, temperatura, saturação de O2 e controle de glicemia.  Manejar equipamentos de suporte ventilatório não invasivos. Realizar prescrições médicas por telemedicina.  Reconhecer sinais precoces de doenças circulatórias agudas  Realizar monitorização cardíaca e eletrocardiográfica  Dominar técnicas de aferição da glicemia e administração de medicamentos e infusões, dentro dos limites da sua função.  Ser capaz de avaliar o traumatizado grave e de prestar o atendimento inicial nas medidas de suporte básico a vida.  Adotar medidas adequadas no manejo do Trauma Raque Medular, TCE, queimados, trauma na gestante e na criança, quase afogamento, acidentes com múltiplas vítimas e com produtos perigosos, entre outros.  Estar habilitado a auxiliar a gestante em trabalho de parto normal.  Conhecimento e habilidade psicomotora para realização de ações de salvamento, aquático, terrestre, aquático e em altura. A ambulância de Suporte Básico da Vida é o veículo destinado ao transporteinter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalarde pacientes com risco de vida desconhecido, porém sem necessidade potencial deintervenção médica no local e/ou durante transporte até o serviço de saúde de destino.Equipamentos e materiais Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;maca articulada e com rodas; suporte para soro; instalação de rede de oxigênio comcilindro, válvula, manômetro em local de fácil visualização e régua com dupla saída;oxigênio com régua tripla (a-alimentação do respirador; b-fluxômetro e umidificador deoxigênio e c - aspirador tipo Venturi); manômetro e fluxômetro com máscara e chicotepara oxigenação; cilindro de oxigênio portátil com válvula; maleta de emergênciacontendo: estetoscópio adulto e infantil; ressuscitador manual adulto/infantil, cânulasorofaríngeas de tamanhos variados; luvas descartáveis; tesoura reta com ponta romba;esparadrapo; esfigmomanômetro adulto/infantil; ataduras de 15 cm; compressas - 11 -
  12. 12. cirúrgicas estéreis; pacotes de gaze estéril; protetores para queimados ou eviscerados;cateteres para oxigenação e aspiração de vários tamanhos; maleta de parto contendo:luvas cirúrgicas; clamps umbilicais; estilete estéril para corte do cordão; saco plásticopara placenta; cobertor; compressas cirúrgicas e gazes estéreis; braceletes deidentificação. Os veículos que atuam no atendimento as urgências traumáticas deverão disporadicionalmente dos seguintes equipamentos e materiais: prancha curta e longa paraimobilização de coluna; talas para imobilização de membros e conjunto de colarescervicais; colete imobilizador dorsal; frascos de soro fisiológico e ringer lactato;bandagens triangulares; cobertores; coletes refletivos para a tripulação; lanterna de mão;óculos, máscaras e aventais de proteção; material mínimo para salvamento terrestre,aquático e em alturas; maleta de ferramentas e extintor de pó químico seco de 0,8 Kg;fitas e cones sinalizadores para isolamento de áreas. Maletas com medicações a seremdefinidas em protocolos, pelos serviços.2- O Suporte Avançado de Vida – SAV As ambulâncias de Suporte Avançado, com equipes intervencionistas compostaspor condutor, médicos e enfermeiros e com equipamentos para procedimentos maiscomplexos e invasivos de manutenção da vida, permitem que seja realizado no local dochamado, o diagnóstico inicial, a reanimação e a estabilização do paciente, permitindoque o transporte seja feito diretamente para a unidade hospitalar de tratamento definitivo. Segundo parâmetro populacional do MS as ambulâncias de Suporte Avançado(UTI) serão 01 para cada 400.000 hab. A este critério devem ser agregados os resultadosobtidos no diagnóstico situacional, já descrito, para um melhor dimensionamento. A localização das viaturas SAV deve ser descentralizada no território abrangidopelo SAMU de forma que seu deslocamento até o local do chamado, não ultrapasse otempo máximo de 12 minutos. De acordo com experiências de outros serviços de APH, no mundo, em apenas10% dos pedidos de socorro urgentes que chegam na central de Regulação do SAMU, énecessário o envio da Viatura de Suporte Avançado. Os SAMU, de acordo com suas especificidades e necessidades, devem elaborarProtocolos de Despacho, contemplando o envio da Viatura de Suporte Avançado emsituações padrão, tais como: - Apoio a viatura de Suporte Básico de Vida - Acidentes envolvendo mais de duas vítimas - Dor torácica - Quase afogamento - Desabamentos e soterramentos - Ferimentos por arma branca e de fogo As ações e os procedimentos invasivos realizados pela equipe de suporteavançado do SAMU são considerados Atos Médicos, cabendo unicamente a esseprofissional estipular os limites do atendimento. Protocolos Técnicos de Intervenção podem orientar a equipe. - 12 -
  13. 13. Ambulância de Suporte Avançado de Vida (SAV) È o veículo destinado ao atendimento e transporte de pacientes de alto risco ememergências pré-hospitalares e/ou de transporte inter-hospitalar que necessitem decuidados médicos intensivos. Deve contar com os equipamentos médicos necessáriospara esta função. Sinalizador óptico e acústico; equipamento de rádio-comunicação fixa e móvel;maca com rodas e articulada; dois suportes de soro; cadeira de rodas dobrável;instalação de rede portátil de oxigênio como descrito no item anterior (é obrigatório que aquantidade de oxigênio permita ventilação mecânica por no mínimo duas horas);respirador mecânico de transporte; oxímetro não-invasivo portátil; monitor cardioversorcom bateria e instalação elétrica disponível (em caso de frota deverá haverdisponibilidade de um monitor cardioversor com marca-passo externo não-invasivo);bomba de infusão com bateria e equipo; maleta de vias aéreas contendo: máscaraslaríngeas e cânulas endotraqueais de vários tamanhos; cateteres de aspiração;adaptadores para cânulas; cateteres nasais; seringa de 20ml; ressuscitador manualadulto/infantil com reservatório; sondas para aspiração traqueal de vários tamanhos;luvas de procedimentos; máscara para ressuscitador adulto/infantil; lidocaína geléia e"spray"; cadarços para fixação de cânula; laringoscópio infantil/adulto com conjunto delâminas; estetoscópio; esfigmomanômetro adulto/infantil; cânulas orofaríngeasadulto/infantil; fios-guia para intubação; pinça de Magyll; bisturi descartável; cânulas paratraqueostomia; material para cricotiroidostomia; conjunto de drenagem torácica; maletade acesso venoso contendo: tala para fixação de braço; luvas estéreis; recipiente dealgodão com anti-séptico; pacotes de gaze estéril; esparadrapo; material para punção devários tamanhos incluindo agulhas metálicas, plásticas e agulhas especiais para punçãoóssea; garrote; equipo de macro e microgotas; cateteres específicos para dissecçãovenosa tamanho adulto/infantil; tesoura, pinça de Kocher; cortadores de soro; lâminas debisturi; seringas de vários tamanhos; torneiras de 3 vias; equipo de infusão de 3 vias;frascos de soro fisiológico, ringer lactato e soro glicosado; caixa completa de pequenacirurgia; maleta de parto como descrito nos itens anteriores; sondas vesicais; coletores deurina; protetores para eviscerados ou queimados; espátulas de madeira; sondasnasogástricas; eletrodos descartáveis; equipo para drogas fotossensíveis; equipo parabombas de infusão; circuito de respirador estéril de reserva; equipamentos de proteção aequipe de atendimento: óculos, máscaras e aventais; cobertor ou filme metálico paraconservação do calor do corpo; campo cirúrgico fenestrado; almotolias com anti-séptico;conjunto de colares cervicais; prancha longa para imobilização da coluna. Nos casos defrota, em que existe demanda para transporte de paciente neonatal deverá haver pelomenos uma Incubadora de transporte de recém-nascido com bateria e ligação a tomadado veículo (12 volts). A incubadora deve estar apoiada sobre carros com rodasdevidamente fixadas quando dentro da ambulância; respirador e equipamentosadequados para recém natos. Os equipamentos que as viaturas transportam, devem obedecer a algunscritérios básicos: • Permitir Suporte Vital • Devem ser leves e portáteis, permitindo uso contínuo em situações adversas. • Auto-suficientes, ou seja devem ter bateria suficientes para até duas vezes o tempo estimado de transporte. • De fácil montagem e manuseio • Resistentes • Não devem interferir com instrumentos de navegação se for o caso. • De fácil limpeza e manutenção. - 13 -
  14. 14. Retaguarda HospitalarTodo sistema de APH deverá contar com uma rede hospitalar de referência conveniada,obedecendo a critérios de hierarquização e regionalização, ou seja, os hospitais serãodivididos pelo grau de resolutividade em terciários, secundários e primários e de acordocom sua localização geográfica.Dessa forma o critério adotado é o seguinte:“ levar o paciente certo, na hora certa para o hospital certo “• Treinamento e Reciclagem• Treinamento especifico na área deve preceder a qualquer atividade desenvolvidapelos profissionais, nos diferentes níveis, no APH – SAMU.• Considerar que por maior as experiências que o profissional tenha, as situaçõesvivenciadas no serviço são de alto risco, estressantes e adversas, exigindo por parte dequem trabalha adaptação anterior, conseguida através de capacitação.• Planos de reciclagem devem ser pré - estabelecidos e seguidos rigorosamente,contribuindo para o constante aperfeiçoamento do profissional.• Supervisão e Controle de Qualidade• Meios adequados de supervisão devem ser encontrados e adotados, de acordo comas características de cada serviço. O controle de qualidade deve ser estabelecido, porexemplo, a partir da discussão e revisão dos casos, leitura das fichas de atendimento eseguimento do paciente já a nível hospitalar.Qualidades desejáveis para os profissionais do SAMU:• Amabilidade - inspirar confiança e transmitir calma e segurança para o paciente queestá atendendo• Cooperação - sempre buscar a melhor harmonização com os integrantes daequipe, buscando o melhor atendimento para o paciente. • Improvisação - ser capaz de improvisar utilizando meios que estejam a mão, buscando solucionar situações inesperadas, que possam ocorrer. • Iniciativa - ser capaz de iniciar o atendimento, dentro dos seus limites, sem que precise que outro o faça por ele. • Liderança - ser capaz de “tomar conta do caso " sempre que isto for de sua responsabilidade e isto inclui controlar a cena da ocorrência. • Discrição -respeitar as informações de cunho pessoal ou de foro Intimo que lhe foram confiadas pelo paciente. Lembrar que fora das circunstâncias que o levaram a prestar a assistência, seria pouco provável que ela lhe confiasse estas informações. • Controle de Hábitos Pessoais e de Vocabulário, Boa Apresentação Pessoal.IV - FASES DO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR MÓVEL - SAMU1- O Chamado Através do número nacional para urgências médicas – 192 , exclusivo e gratuito,o serviço deve ser acionado. Neste momento considera-se que o atendimento jácomeçou e o tempo resposta começa a ser contado. As informações obtidas pelotelefonista são fundamentais para a próxima etapa. O telefonista deve acalmar o solicitante e perguntar, por exemplo:  O Local do acidente (bairro, rua, referências).  A Identificação do solicitante (nome, idade, telefone).  A Natureza da ocorrência (o que está acontecendo).  O número de vítimas (número e condições aparentes).  Se há riscos potenciais (fogo, trânsito local, cabo de energia). - 14 -
  15. 15. Considerar ainda:  Condições climáticas no momento.  Rotas e fluxo para o local da ocorrência.  Hora e dia da semana.  Outras informações a critério do serviço. Para que o SAMU possa funcionar de forma apropriada é importante que vocêsaiba utilizar o serviço. Ele deve ser acionado somente quando existe uma situação deurgência. Evite sobrecarregar o sistema com outros problemas que não secaracterizam como tal. Oriente as pessoas, em especial as crianças, para que nãofaçam trotes com este serviço. O tempo e os recursos gastos com isto podem fazer comque atrase o atendimento a um paciente em situação de ameaça imediata à vida. Se você identifica uma situação de urgência, disque 192. Este número é gratuito, não exigindo o uso de cartões telefônicos. Identifique-se e diga qual é o problema que está ocorrendo com o paciente. Responda as perguntas efetuadas pela telefonista (TARM) de forma clara e correta. Forneça endereço completo, indicando pontos de referência de como chegar mais rapidamente. Isto reduz os riscos da ambulância gastar tempo procurando o local. Quando estiver conversando com o médico procure informar para o mesmo qual é o problema, quem é a vitima, sua idade (mesmo que aproximada) e o sexo. Faça observações também sobre doenças prévias, medicações e a evolução das queixas. Verifique ainda se a pessoa está acordada ou desacordada, além de transmitir outras informações. Elas permitirão que o médico regulador tome as melhores decisões e mande o melhor recurso para cada tipo de atendimento. Em caso de trauma, identifique quantas vítimas têm no local, se existe alguma presa nas ferragens, o estado de consciência das mesmas e como e o que de fato ocorreu. Siga os conselhos orientados pelo médico regulador enquanto aguarda a chegada do socorro. Solicite uma outra pessoa para esperar e sinalizar para a ambulância quando a mesma estiver chegando ao local. Qualquer nova informação ligue novamente para 192 e relate as mudanças ocorridas. - 15 -
  16. 16. 2 - Regulação Médica: O que faz? - Atende aos chamados telefônicos 24 horas sem interrupção, feitos através do número 192; - Tem presente sempre um médico regulador; - Ouve a solicitação, analisa e dá a melhor resposta possível; - Garante o acesso do paciente a unidade de saúde (Pronto Atendimento, Pronto Socorro, Hospital Geral ou Especializado) conforme for sua necessidade; - Garante suporte básico de vida (SBV), acompanhado de auxiliar de enfermagem, ou suporte avançado de vida (SAV) com médico e enfermeiro, de acordo com o quadro clínico do paciente; - Acompanha e monitoriza o atendimento até a recepção no serviço de saúde para o qual foi encaminhado; - Acompanha a situação das unidades de urgência, se estão com muitos casos para atender, se as equipes médicas estão completas, se existe leitos vagos, a situação das UTI, dos equipamentos para dia diagnostico entre outras necessidades.As funções: Tranqüilizar quem solicitar ajuda de socorro. Escolher para cada caso a melhor solução. Evitar: ações desnecessárias. Hospitalização inúteis. Trotes. Melhorar as condições dos pacientes que correm riscos. Orientar cuidados até que chegue a ambulância. Informar a equipe que vai fazer o atendimento tudo que conhecer da situação. Entrar em contato com o serviço que vai receber o paciente. Informar ao medico do serviço sobre as condições do paciente e o que foi feito no atendimento pré-hospitalar.Médico Regulador Dialoga, conversa, obtém as melhores informações possíveis de quem fez a ligação pedindo ajuda. Decide qual a melhor providência a ser tomada. Coordena todo o atendimento. Solicita apoio do corpo de bombeiros para os casos que necessitem de resgate. Solicitar apoio/auxilio da Policia Militar/ Policia Civil em intercorrências em que é necessário isolar a área de ocorrência para evitar nova vitimas e proteger, a equipe e/ou paciente. - 16 -
  17. 17. 3 - O envio do recurso A partir das informações dadas pelo solicitante ocorre o despacho dorecurso mais adequado para o atendimento. Protocolos previamente estabelecidospodem ajudar na decisão do Médico Regulador. Enviar sempre o recurso mais próximo do local do chamado paradiminuir o tempo resposta. Durante o trajeto, para o qual se deve estabelecer amelhor e a mais conhecida rota, dar atenção as informações que chegam via rádio.Elas com certeza ajudarão na avaliação prévia da gravidade do chamado.4 - A avaliação da cena Na chegada ao local do acidente considerar que o atendimento asvítimas envolve uma série de ações complexas onde estão envolvidos diversosfatores agravantes tais como: tipo de acidente, local e o número de vítimas. Cadaacidente é diferente um do outro, no entanto alguns princípios devem serestabelecidos e seguidos em todos os casos, visando principalmente garantir asegurança da equipe e da vítima. Existem 3 perguntas (passos) que devem serrespondidas por quem chega primeiro no local e que ajudam na avaliação da cena edos riscos potenciais. *Qual é a situação? *Até onde posso ir? (riscos potenciais) * O que farei e como farei para controlar a situação? (ações e recursos)Outros Passos - O Atendimento (reanimação e estabilização do paciente). - O transporte adequado ao serviço de saúde mais indicado a resolução doproblema do paciente. - O término do caso e preparação para novo chamado.Além do atendimento emergencial em casos de incidentes com vítimas, o SAMUatua de diversas formas para melhorar a qualidade do atendimento de urgência apopulação. Conheça abaixo o procedimento de atendimento a uma chamada. Atendente recebe a ligação e pega informações básicas como nome de quem ligou e sua relação com a vítima, nome da vítima, endereço da ocorrência, bairro, ponto de referência e telefone. É de grande importância a correta transmissão dessas informações iniciais Médico regulador solicita informações sobre o paciente. Já nesse momento podem ser sugeridos procedimentos emergenciais. De acordo com os resultados, unidades móveis serão acionadas. - 17 -
  18. 18. Atendimento telemédico: não havendo necessidade do enviode uma unidade, o chamado é registrado na base de dados doSAMU (ação 5).Atendimento móvel: sendo necessário, uma unidade móvel éimediatamente enviada para o local. Pode ser enviado umveículo simples, para remoção ou tratamento de casos simples,ou uma unidade SAMU completa com toda a aparelhagem paraatendimento a emergências no local. Ambos são deslocadoscom uma equipe de médico, enfermeiro e motorista.No local: em alguns casos o atendimento é realizado no local e,de acordo com o diagnóstico do médico, o paciente éimediatamente liberado.No hospital: não sendo possível o atendimento no local, opaciente é levado para o pronto-socorro mais próximo, ondetodas as informações da ocorrência são passadas para aequipe responsável.Concluído o atendimento, todas as informações daocorrência são registradas. Elas serão utilizadas para posterioresanálises estatísticas de atendimento. - 18 -
  19. 19. VEÍCULOS E EQUIPAMENTOS USADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR EQUIPAMENTOS UTILIZADOS NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALARIntroduçãoNo atendimento a uma situação de emergência é essencial que a viatura destinadaa atender estes tipos de ocorrência, esteja equipada com todo o equipamento ematerial indispensável a oferecer assistência pré-hospitalar a vítimatraumatizada. Além disso, a guarnição escalada na viatura deve estarperfeitamente treinada, com conhecimento profundo quanto a identificação rápidados equipamentos e materiais, bem como, das técnicas de utilização dos mesmos,tornando assim o atendimento ágil e eficiente.1. Unidades MóveisO SAMU trabalha na lógica de um sistema organizado regionalmente e dentrodo Estado, onde dispõe de unidades próprias e atua em conjunto com outrasinstituições para o atendimento às urgências. Assim sendo descreve-se abaixo adefinição das várias ambulâncias e outras unidades móveis componentes destesistema conforme Portaria Ministerial 2048.Define-se ambulância como um veículo (terrestre, aéreo ou aquaviário) que sedestine exclusivamente ao transporte de enfermos.As dimensões e outras especificações do veículo terrestre deverão obedecer àsnormas da ABNT – NBR 14561/2000, de julho de 2000. As Ambulâncias sãoclassificadas em:TIPO A – Ambulância de Transporte: veículo destinado ao transporte emdecúbito horizontal de pacientes que não apresentam risco de vida, para remoçõessimples e de caráter eletivo.TIPO B – Ambulância de Suporte Básico: veículo destinado ao transporte inter-hospitalar de pacientes com risco de vida conhecido e ao atendimento pré-hospitalar de pacientes com risco de vida desconhecido, não classificado compotencial de necessitar de intervenção médica no local e/ou durante transporte atéo serviço de destino.TIPO C - Ambulância de Resgate: veículo de atendimento de urgências pré-hospitalares de pacientes vítimas de acidentes ou pacientes em locais de difícilacesso, com equipamentos de salvamento (terrestre, aquático e em alturas).TIPO D – Ambulância de Suporte Avançado: veículo destinado ao atendimentoe transporte de pacientes de alto risco em emergências pré-hospitalares e/ou detransporte inter-hospitalar que necessitam de cuidados médicos intensivos. Devecontar com os equipamentos médicos necessários para esta função.TIPO E – Aeronave de Transporte Médico: aeronave de asa fixa ou rotativautilizada para transporte inter-hospitalar de pacientes e aeronave de asa rotativapara ações de resgate, dota- da de equipamentos médicos homologados peloDepartamento de Aviação Civil - DAC. - 19 -
  20. 20. TIPO F – Embarcação de Transporte Médico: veículo motorizado aquaviário, destinado ao transporte por via marítima ou fluvial. Deve possuir os equipamentos médicos necessários ao atendimento de pacientes conforme sua gravidade. VEÍCULOS DE INTERVENÇÃO RÁPIDA Este veículos, também chamados de veículos leves, veículos rápidos ou veículos de ligação médica são utilizados para transporte de médicos com equipamentos que possibilitam oferecer suporte avançado de vida nas ambulâncias do Tipo A, B, C e F. OUTROS VEÍCULOS: Veículos habituais adaptados para transporte de pacientes de baixo risco, sentados (ex. pacientes crônicos) que não se caracterizem como veículos tipo lotação (ônibus, peruas, etc.). Este transporte só pode ser realizado com anuência médica.2. Classificação dos Equipamentos e Materiais Para fins didáticos, estaremos classificando os equipamentos e materiais da seguinte forma:  Equipamentos de comunicação móvel e portátil;  Equipamentos para segurança no local o acidente;  Equipamentos de reanimação e administração de oxigênio;  Equipamentos de imobilização e fixação de curativos;  Materiais utilizados em curativos;  Materiais de uso obstétrico;  Equipamentos para verificação de sinais vitais;  Macas e acessórios;  Equipamentos de uso exclusivo do médico. - 20 -
  21. 21. 3. Definição dos Equipamentos e Materiais3.1. Equipamentos de Comunicação Móvel e Portátil:Equipamentos de comunicação móvel, rádios VHF/FM: são os mais utilizados noCorpo de Bombeiros, são capazes de identificar chamadas possuindo no mínimo 16canais a 64 canais. Possuem scan com prioridade dupla e grande visor alfanuméricode 14 caracteres.Equipamentos de comunicação portátil - rádios VHF/FM: O rádio Portátilpossui várias opções e características que destacam seu desempenho sendo utiliza-dos no Corpo de Bombeiros modelos que possuem desde 16 canais a 64 canais,sem visor ou com visor alfanumérico de 8 caracteres, várias faixas de freqüênciaPL/DPL, VOX integrada e múltiplas opções de baterias. Fig 5.2 – Rádio portátil3.2. Equipamentos para Segurança no Local do AcidenteEquipamento de proteção individual – este conjunto de equipamentos destinam- sea proteção do socorrista e da vítima, objetivando evitar a transmissão dedoenças, seja pelo contato com a pele ou através da contaminação das mucosas;materiais de uso obrigatório no atendimento no interior das viaturas do Corpo deBombeiros: luvas descartáveis, máscara de proteção facial, óculos de proteção,aventais e capacetes (em locais de risco iminente de acidentes) - 21 -
  22. 22. Equipamento de segurança no local – este conjunto de equipamentos destinam-se agarantir a segurança das guarnições no local do acidente, bem como, das vítimasenvolvidas e da população em geral; destacam-se entre esses materiais os cones desinalização, lanternas, fitas para isolamento e extintores de incêndios. Fig 5.4 – Equip. Segurança 3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe. Possui vários tamanhos Reanimador ventilatório manual ou Ambu – equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto e infantil. Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos 12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro. - 22 -
  23. 23. Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade potátil e uma unidade fixa na ambulância. Fig 5.8 – Aspirador3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de CurativosTala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveisna imobilização de fraturas e luxações.Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se a fixação de talas ecurativos.Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítimajunto a tábua de imobilização. Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixaçãoTração de fêmur – equipamento destinado a imobilização de membros inferiores,com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindoregulagem de comprimento com fixação através de tirantes e sistema de catraca. Fig 5.10 – Tração de fêmur - 23 -
  24. 24. Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas dointerior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobilização da coluna cervical,torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se através de tirantes flexíveis fixos e móveis. Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto amovimentos axiais, confeccionado em polietileno, dobrável e de vários tamanhos emodelos. Fig 5.12 – Colar cervicalTabua de imobilização – equipamento destinado a imobilização da vítima deitada, devários modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadoresde cabeça.Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado a imobilização total da cabeça davítima acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável elavável. Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça - 24 -
  25. 25. 3.5. Materiais Utilizados em CurativosGaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpezasuperficial de ferimentos e contenção de hemorragias em vítimas.3.6. Materiais de Uso ObstétricoMaterial de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado empacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples, clamps paralaqueadura umbilical, lençóis e tesoura.3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais VitaisEsfigmomanômetro – equipamento destinado a aferição da pressão arterial.Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturaçãoperiférica de oxigênio. Fig 5.17 – Oxímetro de pulsoDesfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação dearritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aoscomandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadroapresentado.OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar também comomonitor cardíaco, identificando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material deuso de pessoal treinado, mas não necessariamente de profissional de saúde, o que odiferencia do cardioversor. Fig 5.18 – DEA - 25 -
  26. 26. 3.8. Macas e AcessóriosMaca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confeccionado em alumínio,com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura. Fig 5.19 – Maca retrátilCobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima. Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do MédicoPode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que étransportado pelo médico quando se dirige a cena. Inclui:Laringoscópio - material de uso exclusivo do médico, destinado a visualização da laringe afim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal. Fig 5.21 – Laringoscópio - 26 -
  27. 27. Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual oumecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela atraquéia. Fig 5.22 – Cânulas de entubaçãoMonitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas davítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente. Fig 5.23 – Monitor cardíacoMedicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscamestabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro Fig 5.23 – Medicamentos - 27 -
  28. 28. Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,conjugado com a verificação de arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que seconfirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentoscardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço. Fig 5.24 – Cardio - 28 -
  29. 29. TRANSPORTE INTER HOSPITALARI - AS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARES1. MISSÃO Existem Centrais Reguladoras de urgência, que ocupam-se especificamente daregulação das transferências de pacientes entre serviços de saúde de diferentescomplexidades. Geralmente estes pacientes recebem um primeiro atendimento em umserviço de saúde onde não existe retaguarda diagnóstica e/ou terapêutica para darcontinuidade ao caso, geralmente em municípios menores, necessitando seremtransferidos para hospitais de maior complexidade.2. PRINCÍPIOS OPERATIVOS Uma central reguladora de Urgência, que atua na regulação das transferênciasinter- hospitalares, recebe um variado leque de “solicitações” que nem sempre serãocasos de urgência passíveis de regulação. Logo, precisamos diferenciar inicialmente umchamado ou solicitação endereçada a central de um atendimento (caso efetivamenteregulado pelo médico).2.1.Contatos sempre de médico para médico Nas solicitações de transferências inter-hospitalares, a comunicação deve ser feitade médico para médico. O médico solicitante deve informar o seu nome, serviço enúmero do CRM. O médico regulador, com base nos dados acima obtidos, irá estimar agravidade e se há mesmo necessidade e condições para efetuação da transferência,antes do contato com o serviço receptor. O médico regulador deve avaliar o motivo da solicitação e a sua pertinência, ouseja: se existe caracterizada uma necessidade de cuidado terapêutico ou diagnóstico deurgência ou emergência sem o qual o paciente corre risco de vida ou de danos orgânicosou funcionais imediatos e irreparáveis, levando em consideração a necessidade e ascondições do paciente e a infra-estrutura do serviço de origem. Sendo a solicitação considerada pertinente, ele deve procurar o recurso maisadequado para o caso e o mais próximo possível do solicitante. Caso não hajapertinência, o médico regulador orienta o solicitante a como conduzir tecnicamente o casoou como utilizar os recursos locais. Quando existirem dúvidas, podemos consultarprofissionais especializados nos serviços.2.2. Solicitações sempre documentadas por fax e Registro contínuo das gravaçõestelefônicas Além da ficha de regulação preenchida pelo médico regulador, deve ser anexadofax do serviço solicitante de forma a ter comprovado o que foi passado. - 29 -
  30. 30. 3.TÉCNICAS DE REGULAÇÃO DAS TRANSFERÊNCIAS INTER-HOSPITALARESPrimeira etapa: “Recepção do chamado”Identificação e localização do chamado:O auxiliar de regulação faz a recepção inicial, realizando a identificação da chamada,queconsiste em registrar: - A Unidade Solicitante - Nome e CRM do médico solicitante - Nome, idade e origem do pacienteDeve ainda diferenciar uma solicitação de informação. A seguir, o auxiliar de regulaçãodeve passar o telefone para o médico regulador.Segunda etapa: “Abordagem Do Caso” A abordagem dos casos endereçados as centrais de regulação das transferênciasinter-hospitalares consiste em reunir a maior quantidade de dados possíveis sobre ocaso, que podemos relacionar da seguinte forma. • Dados clínicos do paciente: - QP (Queixa principal) - Sinais e Sintomas Associados - Sinais de Gravidade - Antecedentes e fatores de risco - Exame físico e sinais vitais • Conduta inicial: medicamentos e procedimentos • Exames realizados • Evolução: alterações verificadas após a conduta inicial • Recurso solicitado para o caso • Justificativa para a solicitaçãoE de posse destas informações pode ser definida a pertinência do caso, ou seja, se énecessária a transferência ou não. Além de todos estes dados, temos de ter em mentequem são nossos clientes e porque nos procuram, ou seja, quais os principais motivosdas solicitações de transferência de um paciente:a) Gravidade do quadro clínico e disponibilidade de apoio diagnóstico e terapêuticono hospital Existem casos clássicos, onde invariavelmente existe consenso quanto agravidade do caso e portanto quanto a necessidade de remoção para um hospital demaior Complexidade. Em situações de doenças menos graves, a gravidade pode serinfluenciada por uma série de fatores além da doença em si e das condições do paciente,como: os recursos de apoio existentes no local, o número de profissionais e acapacitação técnica do médico assistente. Alguns casos podem ser considerados deextrema gravidade num hospital e constituir-se num episódio corriqueiro em outro. Estetipo de entendimento e o conhecimento da realidade dos hospitais da mesma regiãogeográfica deve ser do domínio dos médicos, especialmente daqueles plantonistas querecebem pacientes dos hospitais menores, como forma de reduzir conflitos.b) Incapacidade técnica do médico e/ ou Desejo do médico: Existem situações nas quais o hospital oferece os meios essenciais paradiagnóstico e para tratamento, mas o médico plantonista é incapaz de adotar osprocedimentos recomendados ou não sabe como proceder e, por isso, trata deprovidenciar, o quanto antes, a transferência do paciente. - 30 -
  31. 31. Entretanto existem situações onde o hospital e os médicos possuem condições materiaise técnicas para prestar um adequado atendimento, mas que se trata de um quadro clínicoou cirúrgico que exigirá muita observação e acompanhamento ou novas condutas porparte do médico assistente, e principalmente, são pacientes do SUS. Nestes casos, paranão ter pacientes complicados ou que possam vir a agravar o quadro clínico, bem comopara não ter atividades extras desnecessárias, é possível que o médico o encaminhe aoutro hospital, geralmente de maior complexidade, embora o caso clínico não requeira atransferência. É a típica situação do "mandar para a frente para não me incomodar" e quecertamente tende a apresentar considerável aumento dos finais de semana e feriadosprolongados.c) Solicitação dos próprios pacientes e/ou familiares: Em muitas situações de urgência/emergência, em que pese existir recursosmateriais suficientes no hospital e um atendimento médico adequado, os pacientesdesejam ser transferidos pelas mais variadas razões.Atribuições dos solicitantes:São atribuições do Médico Assistente:a) fazer a indicação da necessidade de transferência;b) avaliar qual a composição da equipe médica necessária para efetuar a remoção, deconformidade com o estado de saúde do paciente;c) acompanhar o paciente nos casos em que a presença do médico é obrigatória oudesignar médico substituto, de acordo com as normas da instituição, utilizando o apoio daDireção Técnica/Clínica, se necessário;d) elaborar relatório de transferência registrando "a hipótese diagnóstica", osprocedimentos efetuados, exames e medicações realizadas e os motivos datransferência; (não deve ser esquecido de assinar e de colocar o carimbo de identificaçãopessoal.Terceira etapa: “Orientação Técnica”Conselho Médico ou orientação técnica a um colega médico sobre a conduta a sertomada para melhor estabilização do paciente antes da transferência ou mesmo paraevitar a transferência.Quarta Etapa: Decisão TécnicaO médico regulador deve avaliar a necessidade de intervenção, decidir sobre o recursodisponível mais adequado a cada caso, levando em consideração: gravidade,necessidade de tratamento cirúrgico, os meios disponíveis, relação custo benefício,avaliação tempo-distância. Em resumo, ele decide qual o recurso e o nível decomplexidade que o caso exige.Quinta Etapa: Avaliação dos Recursos e Decisão Gestora: Aspectos técnicoséticos e regulamentaresUma vez constatada a necessidade de transferência, o próximo passo é a procura e/ouescolha do hospital referenciado para o qual o paciente será encaminhado, o que nemsempre se constitui em tarefa simples e rápida quando não existem muitas opções, comono caso de necessidade de UTI tanto adulto quanto neonatal. Diante do estabelecimentoda necessidade de transferência, a Central procura o recurso necessário dentro de suagrade. Em caso de dificuldade de recurso disponível, esgotadas as possibilidades de suaárea, irá procurando recursos sucessivamente nas demais centrais. - 31 -
  32. 32. Aspectos éticos: Código de Ética Médica (CEM) o:Art. 2 O alvo de toda atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qualdeverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional"Art. 57 :que veda ao médico: "Deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnósticoe tratamento a seu alcance em favor do paciente."Art. 47 : Discriminar o ser humano de qualquer forma ou sob qualquer pretexto."CEM Art. 48 sobre solicitação de transferências por familiaresveda ao médico: "Exercer sua autoridade de maneira a limitar o direito do paciente dedecidir livremente sobre a sua pessoa ou seu bem-estar".Art. 56: veda ao médico: "Desrespeitar o direito do paciente de decidir livrementesobre a execução de práticas diagnósticas ou terapêuticas, salvo em caso deiminente perigo de vida."Manual de Orientação Ética e Disciplinar refere, a página 58 que: "Se um pacientenecessita, deve ou quer ser transferido para outra cidade em situação deurgência/emergência o médico deverá fazê-lo no "bom momento" clínico, ou seja, quandoo paciente não está em risco iminente de morte e apresenta estáveis seus sinais vitais,mesmo em níveis não ideais." Em conclusão, o ideal é que o médico atenda ao desejo dopaciente ou de seu representante legal e adote os procedimentos técnicos e a condutaética compatíveis ao caso em questão, nas condições acima referenciadas.Procedimentos necessários: • Definir de acordo com a necessidade de cada caso, complexidade e disponibilidade do serviço de destino, considerando a grade de regionalização e hierarquização do Sistema; • Comunicar a equipe no local da ocorrência o destino do paciente • Acionar serviço receptor • Comunicar o envio do paciente, providenciando seu acesso no serviço de destino; • Acionamento de múltiplos recursos ou combinação para otimizar recursos dispersos • Adaptação dos meios • Comunicar ao solicitante • Confirmar o recebimento com o solicitante e/ou com a equipe de transporte para que possa ser providenciada a melhor recepção possível para o paciente • Pactuar com o hospital os casos de recebimento única e exclusivamente para realização de exames com segundo transporte posterior;Dificuldades enfrentadas:. Médico do serviço referenciado alega Inexistência de leito vago (enfermaria ouUTI) . O que o que fazer? encaminhar o paciente mesmo sem garantia de vaga ouaté mesmo com negativa de vaga, ou mantê-lo no hospital de origem com risco devida para o paciente e, talvez, servir de fonte de denúncia contra o próprio médico? - 32 -
  33. 33. Nestes momentos, o bom senso e a prudência devem prevalecer. Cada caso é um caso ecada momento é diferente do outro. Talvez por isso, pela complexidade da questão,nenhuma norma responde claramente e com segurança esta questão.Alguma regulamentação a ser considerada: o oA Resolução CFM N 1.529/98 e a Portaria MS N 824/99 abordam, de maneiradetalhada, os vários aspectos envolvidos no Transporte Inter-Hospitalar, que vão desdeos contatos prévios até a obrigatoriedade de atendimento pelo hospital de destino,passando pelo esclarecimento das responsabilidades médicas e pelo adequadomonitoramento do paciente a ser removido e a necessidade de acompanhamento pelomédico assistente. Médico que atendeu o paciente indica transferência mediante transporte inter- hospitalar. De quem é a responsabilidade em acompanhar o paciente durante sua remoção? o oa Resolução CREMESC N 027/97: Art. 3 - "Na remoção de pacientes com risco de vidaiminente, avaliado pelo seu médico assistente, este deverá acompanhar o mesmo naambulância ou designar outro médico para tal, até o atendimento por outro médico nolocal de destino."Fica claro, portanto, que nas condições acima, o médico deverá estar sempre presentena ambulância e que a avaliação do risco de vida do paciente será do próprio médicoassistente. Se houver possibilidade, poderá ser designado outro médico para tal, semprede comum acordo entre ambos. Mas e se o Médico está sozinho no Hospital?A grande maioria dos médicos têm o entendimento de que não poderiam abandonar seuplantão e, portanto, não deveriam acompanhar o paciente. No entanto, este não é oprocedimento correto, tendo em vista o Parecer aprovado pelo Plenário do CREMESC osobre a Consulta N 407/97 já anteriormente mencionada e cujo consulente, em seuencaminhamento, entendia que as remoções são freqüentes e que não seria possívelacompanhar os pacientes porque deixaria "a descoberto" o hospital. O Parecer aprovadopelo Corpo de Conselheiros é taxativo e afirma o seguinte:"... não podemos concordar com as alegações apresentadas. Os colegas reunidosconsideram o assunto polêmico; quanto a isso até podemos concordar, mas não restaqualquer dúvida de que a responsabilidade sobre as eventuais ocorrências que surjamcom o paciente, após ser prestado um primeiro atendimento, enquanto não chegar a seudestino e até ser recebido por outro médico, será sempre daquele que o encaminhou.Quanto a possibilidade de chegada de outro paciente, deve ser lembrado que já existeum paciente enquanto a chegada de outro é uma possibilidade. Para tal possibilidade éóbvio que poderá e deverá estar a disposição outro médico substituto." Em caso de óbito de pacientes durante o transporte entre hospitais sem o devido acompanhamento médico, quem responde perante o CRM, o médico, responsável técnico pela empresa transportadora de pacientes com risco de vida indeterminado, ou o médico assistente e/ou substituto?" - 33 -
  34. 34. “O médico assistente é responsável por: a) indicação da transferência; b) avaliação dorisco de vida durante o transporte e da necessidade de médico acompanhante; c)acompanhamento do paciente ou providência de seu substituto; d) elaboração dorelatório de transferência”. Portanto, o médico assistente é quem responde perante oCRM em caso de morte de paciente, decorrente de sua própria patologia, transportadosob sua orientação, sem acompanhamento de equipe médica, em ambulânciadevidamente regularizada."Em última análise, sempre que houver risco iminente de vida para o paciente, este deverásempre ser acompanhado, durante a remoção, por um médico, seja seu médicoassistente ou outro disponível.Nos casos em que não exista um segundo médico no hospital ou mesmo na cidade, oplantonista deverá sempre ir junto na ambulância, recomendando-se que seja informadoo hospital mais próximo para alertar o seu Diretor Técnico/Clínico sobre a situação e paraeventual cobertura, se for o caso. oDeve ser lembrado, porém, que nos termos da Resolução N 027/97, cabe ao médicoassistente a avaliação sobre a existência ou não de risco de vida iminente. Neste sentido,o Parecer a consulta Nº 407/97 completa: “Da mesma forma, é totalmente do médico que presta o atendimento e está encaminhando o paciente, a decisão de não acompanhar os casos que ele considerar desnecessário, já que a responsabilidade é dele.”A grande dificuldade , uma vez decidida a transferência em tempo hábil e estabilizadas ascondições clínicas do paciente, está no transporte dos pacientes graves de uma cidadepara outra. a quase totalidade dos hospitais em particular aqueles de pequeno e médioporte, não possuem ambulância própria para realizar de forma adequada o transporte depaciente na situação referenciada. Se considerarmos que muitas vezes alguns poucos minutos sem uma assistênciaadequada são a tênue linha divisória entre a vida e a morte, é fácil imaginar, emboradifícil de quantificar, que muitos pacientes ficam expostos indevidamente a grandesriscos, talvez até mesmo com evolução para o êxito letal. Nesta encruzilhada encontra-seo médico dos hospitais sem os recursos adequados para transferir pacientes,principalmente nas cidades de pequeno porte e com toda a pressão do paciente e/ou dafamília para que se agilize o transporte e sem que este procedimento possa ser realizadopela simples razão de que inexiste ambulância disponível.Sexta Etapa:Transporte e finalizaçãoConsiste em orientar quanto ao transporte mais adequado e checar se as condições dopaciente correspondem ao que foi passado. - 34 -
  35. 35. ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO PRÉ-HOSPITALAR DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZERAtenção as Urgências no marco lógico da integralidade.O sonho é ver as formas invisíveisDa distância imprecisa, e, com sensíveisMovimentos da esperança e da vontade,Buscar na linha fria do horizonteA árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --Os beijos merecidos da Verdade.(Fernando Pessoa – Horizonte)Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúdedo povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo ocontrole social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povobrasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível serproduzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica,estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidadese do campo.Uma Política Nacional de Atenção as Urgências deve considerar necessariamente aintegralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de quecalçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; quenossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitemviolências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetessejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitadosinfartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.A atenção as urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único deSaúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é ofundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral as Urgências, que em seuprimeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços deAtendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nascapitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o territórionacional. - 35 -
  36. 36. Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalardeverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características defuncionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelaresda Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúdedo Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional deTransplantes ...Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as doresdecorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio dasociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade -ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS,possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis deatendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, eleexpressou seu horror as atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar acondição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancistafrancês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E umamultidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fatoinfelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento as urgênciasantes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades desobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecersolidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão,seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todase quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio aequidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências,construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serãoambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a naturezado pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assimcomo poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou porequipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médicoregulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.O atendimento as urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mascomo um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito epreservação dos direitos da pessoa.Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suasresponsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos deEducação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviçode qualidade ao cidadão. - 36 -
  37. 37. Precisamos que nossas equipes advoguem o direito a saúde da população, precisamosque nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade notrânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido comoalerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústiado paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas,em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante deum pedido de passagem.Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grandecidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para MiltonSantos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, efuncionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventuraexistentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não setrata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sememprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos,mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papeldos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o territóriometropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias docotidiano e as raízes da violência e do medo”.Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral as Urgências responda asnecessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permitaoferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulaçãomédica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigamassim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas eemocionais das pessoas doentes e de suas famílias.1 Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus2 Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos– Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002. - 37 -
  38. 38. BASES ÉTICAS A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade deimprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que selimitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podemproduzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercícioda regulação médica. Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para aproduzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar emsaúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo enão redutível a dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a sermantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como umexercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania. A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais,específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados oshábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional uma atuaçãoeficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na sociedade eem sua auto-realização enquanto sujeito.1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentosdos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que sediferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas as suasnecessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades. Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem as coisas a aosoutros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados namaneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, quevariam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em quese vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se devefazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relaçõeshierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam paraorientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética.Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica esocialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades ondenascem e vivem. Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos dopassam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserçãocultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada dolatim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, quepode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos,costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens emdeterminada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moralportanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamentodo homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgrideas regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes. Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que sãoadquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldadopelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente apartir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da Religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo. - 38 -
  39. 39. Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar queo homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seujulgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade deproblematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética,definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão arespeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão podeseguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que setoma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie deciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos eprincípios que regem a conduta humana a luz de princípios morais. Ela está relacionada aopção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas eaceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquantovalores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numaexistência plena e feliz. Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízosde apreciação referentes a conduta humana suscetível de qualificação doponto de vista do bem e do mal, seja relativamente a determinada sociedade, sejade modo absoluto. A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência daconduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ouciência do comportamento moral dos homens em sociedade.” Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral,usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, comdois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode sertraduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo, também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade docaráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos apalavra Ética. A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou aciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar ecriticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica. As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções,dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida,existindo duas concepções fundamentais. Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza dohomem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, porconseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar a estaconcepção a noção do bem como realidade perfeita ou perfeição real. Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana eprocura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Falasobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que determiname pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos). A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelofato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica deuma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade queela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de aspiração e estes dois significados correspondem exatamente as duas concepçõesde Ética acima distintas. - 39 -
  40. 40. De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem umsignificado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é oprazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles epor São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível danatureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer éo móvel habitual e constante da conduta humana”.Como o significado e o alcance das duas asserções são,portanto,completamentediferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantidacontinuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas ahistória da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de queela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significadospropostos. Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, asua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária dohomem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL “Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês ThomasMorus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o serhumano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social ecomunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético. É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações moraissobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinadasituação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolverdeterminadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, demilhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diantede entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através demáquinas. Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocamproblemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida emsociedade, ou seja, problemas que dizem respeito as nossas decisões, escolhas, ações ecomportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valorentre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ouerrado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os“porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por forçado hábito, dos costumes e da tradição, tendendo a naturalizar a realidade social,política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante darealidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não fazemos acrítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral. As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam nossos sentimen-tos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento, cólera, amor, dúvida,medo, etc. que são provocados por valores como justiça, honradez, espírito desacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas dúvidas quanto adecisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso moral, e tambémpõem a prova nossa consciência moral, uma consciência crítica, formada peloconjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como válidas paraorientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O senso morale a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, quejustifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que - 40 -

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