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Ultrassom do Retroperitônio e Peritônio

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Ultrassom do Retroperitônio e Peritônio

  1. 1. Ultrassom do Peritônio e Retroperitônio Fernanda Hiebra Gonçalves
  2. 2. Retroperitônio • Grande área abdominal posterior. • Diagnóstico desafiador e tardio- sintomas inespecíficos. • A imagem é degradada por fatores anatômicos e fisiológicos, como gases intestinais, gordura, musculatura, pulmões e útero. • A escolha do aparelho, a programação e técnicas adequadas podem minimizar essas dificuldades.
  3. 3. Retroperitônio Embriologia
  4. 4. Embriologia 13º dia - Gastrulação Mesoderma intra- embrionário (3º e último folheto germinativo) Paraxial Intermediária Lateral Celoma embrionário único – do tórax a pelve Surgimento do septo transverso – principal componente do diafragma Início da separação das cavidades torácica e abdominal Folha do mesoderma lateral + ectoderma = somatopleura Folha visceral do mesoderma lateral + endoderma = esplancnopleura
  5. 5. Embriologia • Tubo digestivo: - Revestido pelo endoderma que é envolto pelo mesoderma da esplancnopleura. - Este mesoderma prende o tubo digestivo à parede dorsal do embrião por meio do mesodorsal. - O mesoventral prende a maior parte do intestino cefálico (esôfago terminal, estômago e duodeno inicial) à parede ventral do embrião.
  6. 6. Embriologia • Estômago: - 5 semanas - crescimento uniforme e aspecto fusiforme. - Ulteriormente, há um crescimento mais acentuado da região dorsal, futura curvatura maior. - Gira 90 graus em sentido horário longitudinal e anteroposterior.
  7. 7. Embriologia • O mesogástrio dorsal é deslocado para esquerda e, junto com o estômago, delimita um espaço conhecido como bolsa omental ou retrocavidade dos omentos. • O mesogástrio dorsal continua crescendo em direção caudal e forma o grande omento que cobre ventralmente o cólon transverso e as alças do intestino delgado. • O mesogástrio ventral é deslocado para a direita, constituindo o omento menor.
  8. 8. Embriologia • Pâncreas: - Origina-se de dois divertículos endodérmicos da porção terminal do intestino cefálico, um ventral e outro dorsal. - 10 semanas - pâncreas ventral gira atrás do duodeno para formar a cabeça pancreática e, depois, unir-se à porção dorsal. - A movimentação gástrica é responsável pelo deslocamento posterior do pâncreas e do duodeno, com involução do mesotélio do peritônio parietal, tornando-os retroperitoneais.
  9. 9. Embriologia • Pela rotação das alças intestinais, o seu mesentério sofre complexas modificações. Uma vez chegados à sua posição definitiva, os colos ascendente e descendente e parte do sigmoide irão se acolar à parede dorsal do abdome. • Os mesocolos ascendente e descente desaparecem posteriormente. • O mesocolo transverso ventral e o próprio cólon transverso fundem-se ao grande omento.
  10. 10. Retroperitônio Anatomia
  11. 11. Retroperitônio • É o segmento abdominal posterior localizado entre o peritônio parietal e a fáscia transversal. • Contém uma quantidade variável de tecidos fibroso e gorduroso. • Do diafragma até a pelve.
  12. 12. Retroperitônio • Compartimentos: 1. Espaço pararrenal anterior 2. Espeço pararrenal posterior 3. Espaço perrirenal
  13. 13. Espaço Pararrenal Anterior • Delimitações: • Anteriormente: peritônio parietal posterior. • Posteriormente: fáscia perirrenal anterior (fáscia de Gerota). • Lateralmente: fáscia lateroconal. • Comunica-se através da linha média. • Atinge a área nua do fígado.
  14. 14. Espaço Pararrenal Posterior • Entre a fáscia perirrenal posterior (fáscia de Zuckerkandl) e a fáscia transversal, que cobre os músculos quadrado lombar e psoas. • Comunica-se anterolateralmente com o espaço pré-peritoneal e caudalmente, com a região posterior da pelve.
  15. 15. Espaço perirrenal • Entre as fáscia de Gerota e o de Zuckerkandl. • Estreita-se inferiormente (forma de cone invertido). Por essa razão, a camada única da fáscia que se estende lateralmente a partir do cone é denominada fáscia lateroconal. • Superiormente as fáscia perirrenais se fundem e são fixas à fáscia do ilíaco e ao tecido conjuntivo periureteral. • Geralmente não apresentam continuidade através da linha mediana. • Limite medial: determinado pela fixação da fáscia de Gerota aos grandes vasos e da fáscia de Zuckerkandl à fáscia do músculo psoas ou quadrado lombar.
  16. 16. Compartimentos Retroperitoneais
  17. 17. Espaço Retrofascial • Contém o músculos psoas e quadrado lombar - frequentemente incluídos erroneamente nas descrições retroperitoneais. • M. quadrado lombar: • Mais largo na sua porção cranial com forma grosseiramente em quadrilátero. • Origina-se da porção medial do 12º arco costal. • Insere-se nos processos transversos das primeiras quatro vértebras lombares, antes de fundir-se à crista ilíaca e ao ligamento iliolombar.
  18. 18. Espaço Retrofascial • M. psoas: • Composto pelo psoas maior e menor, o último presente em 60% da população. • Origina-se nos processos transversos e nos corpos das vértebras lombares. • Se inserem no trocânter menor do fêmur.
  19. 19. Pilares Diafragmáticos • Porções lineares do diafragma que limitam o hiato aórtico e inserem- se à região lateral da vértebra lombar. • Crus direita: - Maior, mais longa e lobulada. - Insere-se nas primeiras três vértebras lombares. - É posterior à VCI, à supra- renal direita e ao fígado. Sua margem tendinosa central cruza anteriormente a aorta abdominal.
  20. 20. Pilares Diafragmáticos • O pilar esquerdo: - Insere-se nas duas primeiras vértebras lombares. - Relaciona-se junto ao gânglio celíaco, à supra- renal esquerda, ao baço e à junção esofagogástrica, ocasionalmente podendo cruzar a aorta anteriormente.
  21. 21. Espaços Pélvicos Extraperitoneais • Pré-vesical (1) • Localiza-se anterior e lateralmente à fáscia vesicoumbilical (A) e profundamente à fáscia transversal. • É um grande compartimento que se estende até a região umbilical. • Comunica-se com a gordura pré- peritoneal e o espaço pararrenal posterior, em torno da parede abdominal e dos flancos. • Na região retropúbica é conhecido como espaço de Retzius. • Á fáscia vesicoumbilical situa-se entre a fáscia transversal e o peritônio e apresenta uma configuração triangular, com ápice voltado par ao umbigo.
  22. 22. Espaços Pélvicos Extraperitoneais • Perivesical (2) – limitado pela fáscia vesicoumbilical (A) e contém a bexiga, o úraco e as artérias umbilicais obliteradas. • Paravesical (5) • Lateralmente à fáscia pélvica visceral (B), que cursa ao longo das bordas laterais dos órgãos pélvicos com orientação anteroposterior. • Medialmente, à fáscia pélvica parietal que recobre a musculatura pélvica. • Limita-se superiormente pelo peritônio. • Seu tecido gorduroso é ocupado por um emaranhado venoso. • Perirretal (4) - limitado pela fáscia pélvica visceral (B).
  23. 23. Espaços Pélvicos Extraperitoneais Esquema representativo dos compartimentos pélvicos extraperitoneais de uma mulher: b: bexiga u: útero r: reto au: artéria umbilical obliterada aii: artéria ilíaca interna A: fáscia vesicoumbilical B: fáscia pélvica visceral 1. Espaço pré vesical 2. Espaço Perivesical 3. Espaço genital 4. Espaço perriretal 5. Espaço Paravesical A fáscia vesicoumbilical encontra-se num plano mais cranial que a parte anterior da fáscia pélvica visceral.
  24. 24. Retroperitônio Aspectos Ultrassonográficos Gerais
  25. 25. Técnica Ultrassonográfica • Jejum prévio - preferencialmente de uma noite inteira. • Ingestão de água - avaliação o pâncreas e da região peripancreática. • Antifiséticos e/ou laxantes em casos específicos. • Compressão relativa do transdutor - deslocar segmentos de alças intestinais que contenham ar. • Avaliar a mobilidade das vísceras abdominais. • Avaliar: • Rins. • Aorta. • Artérias ilíacas. • MAS. • VCI. • Pilares diafragmáticos. • Músculo psoas. • Vasos femorais comuns no ligamento inguinal.
  26. 26. Técnica Ultrassonográfica • Pilar diafragmático direito: visualizado em 90% dos casos em cortes transversais e em 50% com cortes parassagitais. • Pilar diafragmático esquerdo: identificado apenas em 50% em cortes transversais, não sendo possível sua caracterização nos cortes parassagitais.
  27. 27. Coleções do Retroperitônio
  28. 28. Abscessos Retroperitoneais • Primários (17%) ou secundários (83%). • QC: insidioso, dor, febre, massa palpável. • Alta morbidade e mortalidade. • Fatores predisponentes: • DM, drogadição, imunossupressão, cirurgias, coagulopatia. • Etiologia: • Pararrenal anterior: pâncreas, duodeno e cólon. • Perirrenal: rins e adrenais. • Pararrenal posterior: patologias ósseas (tuberculose).
  29. 29. Abscessos Retroperitoneais Abscesso retroperitoneal – coleção espessa em paciente com TB
  30. 30. Abscessos Retroperitoneais • Músculo psoas: • > população pediátrica e no sexo masculino. • > secundários. • Incomum a extensão espontânea do processo retrofascial propriamente dito para os compartimentos retroperitoneais. Coleção no psoas pós-fratura da coluna lombar
  31. 31. Abscessos Retroperitoneais • Espaço paravesical: podem ser grandes e compressivas. • Espaço pré-vesical - em “dente molar”. • “Coroa” – anterior - entre as fáscias vesicoumbilical e transversal da parede do abdome e rechaça a bexiga posteriormente. • “Raiz”- para trás, de cada lado da bexiga, podendo ser assimétrica. • Comporta coleções volumosas por tratar-se de um compartimento amplo. • Espaço perivesical – pequenas, comprimidas pela fáscia vesicoumbilical.
  32. 32. Abscessos Retroperitoneais • Sensibilidade ultrassonográfica de 86,3 %. • Imagem inespecífica, pode variar desde totalmente anecogênicas a heterogênea com conteúdo espesso e/ou ecos em suspensão Coleção envolvendo as artérias ilíacas comum e externa
  33. 33. Hemorragia • Adultos: • Trauma, coagulopatias, lesões vasculares (aneurisma), sangramentos tumorais, iatrogenia (punção, litotripsia). • Crianças: • Anemia falciforme. • Aspecto: • Agudo: anecoico. • Subagudo: complexo (coágulos). • Crônico: anec0ico (reabsorção dos coágulos).
  34. 34. Hemorragia • Pararrenal anterior: duodenais (>traumáticos). • Perirrenal: renal (trauma, neoplasia, pós-litotripsia e pós biópsia). • Pararrenal posterior: fratura de coluna ou de arcos costais posteriores, discrasias sanguíneas ou ruptura de aneurisma abdominal. • Diagnóstico diferencial: abscesso (gás).
  35. 35. Hemorragia Hematoma agudo de m. psoas em hemofílico Hematoma subagudo
  36. 36. Hemorragia Hematoma de m. psoas esquerdo - espessamento muscular associado à hipoecogenicidade
  37. 37. Linfocele • Coleção de linfa no retroperitônio. • Diversas causas: • Pós linfadenectomia e transplante renal (10º ao 21º PO) • Localização: • Lateralmente a bexiga, antero-medialmente aos vasos ilíacos • Complicações: compressão ureteral ou do pedículo renal, edema de MMII e infecção. • > lateral à bexiga e no espaço de 3,0 cm da parede abdominal, mas pode aparecer em qualquer lugar do abdome e da pelve. • > anecogênica. • Diagnóstico diferencial: cistos e seromas.
  38. 38. Linfocele Pós-Tx com compressão ureteral
  39. 39. Urinoma • Extravasamento de urina formando uma coleção líquida perirrenal (pseudocisto perirrenal urinífero). • Uropatia obstrutiva. • Trauma. • Cirurgias urológicas. • Transplante renal. • Extravasamento crônico na gordura perirrenal: lipólise e formação de um saco fibroso (12 dias). • Complicações: infecção e fibrose adjacente. • Aspecto: anecóico ou hipoecogênico.
  40. 40. Urinoma
  41. 41. Lesões Císticas Retroperitoneais
  42. 42. Pseudocisto Pancreático • Decorrente de processos inflamatórios pancreáticos ou trauma (crianças). • Local mais comum: • Espaço pararrenal anterior esquerdo. • Multiespacial: • Lesão das fáscias renais e lateroconais pelas enzimas pancreáticas.
  43. 43. Varizes • > Hipertensão portal. • Gastrorrenal, esplenorrenal, pancreatoduodenal, hemiázigos, mesentérico – cava ou mesentérico – renal direito. • US: cistos ou imagem hiperecogênicas (se as paredes estiverem colabadas). • Doppler: técnica para detecção de fluxo lento.
  44. 44. Doença Hidática • Infecção causada pela larva do Echinococcus granulosus ou do E. multilocularis. • 1,1% acomete isoladamente o retroperitônio e a região retrovesical. • > associada ao acometimento de outros órgãos.
  45. 45. Linfangioma • Malformação congênita rara dos vasos linfáticos. • Falha no desenvolvimento do tecido linfático em estabelecer comunicação normal com o restante do sistema linfático. • QC: depende do tamanho (assintomático a sintomas obstrutivos). • Complicações: anemia, volvo intestinal, obstrução, infecção, ruptura. • USG: formação cística multisseptada
  46. 46. Linfangioma Linfangioma inferomedial ao baço – hipersinal em T2
  47. 47. Lesões Sólidas Retroperitoneais
  48. 48. Fibrose Retroperitoneal • Processo inflamatório crônico. • Etiologia: • Idiopática (2/3). • Drogas (metisergida). • Malignidade. • Aneurisma aorta. • Doenças do tecido conjuntivo. • Cirurgias. • Radioterapia. • QC: dor lombar, emagrecimento, sintomas urinários e gastrointestinais.
  49. 49. Fibrose Retroperitoneal • Aspecto: massa hipoecogênica anterior àVCI e aorta, sem deslocá-las. • Pode estender-se ao espaço perirrenal. • Diagnóstico diferencial: amiloidose e linfoma. • Secundária: tende a deslocar a aorta anteriormente e os ureteres lateralmente.
  50. 50. Fibrose Retroperitoneal
  51. 51. Linfonodomegalias • US: detectar linfonodos aumentados e caracterizá-los. • Avaliação das dimensões: Abdome Menor que 1 cm Normal Maior que 1 cm e único Suspeito Maior que 1,5 cm e único Patológico Maior que 1,0 cm e múltiplo Patológico Retrocural Maior que 0,6 cm Patológico Pélvico Maior que 1,5 cm Patológico
  52. 52. Linfonodomegalias • Avaliar linfonodos conforme: • Dimensões e número. • Morfologia: oval = maligno. • Causas mais comuns: linfoma e metástase. • Doenças benignas: • Sarcoidose, hepatite, doença de Whipple, doença de Castleman.
  53. 53. Linfonodomegalias
  54. 54. Linfoma • Hodgking/ não Hodgkin - principal causa de malignidade retroperitoneal. • Doença de Hodgkin: • No abdome, tende a limitar-se aos linfonodos retroperitoneais, ao baço e fígado. • Linfoma não-Hodgkin: • Diferentes grupos nodais (mesentéricos - 50%) e sítios extragonadais. • Os linfonodos podem coalescer e formar um manto hipoecogênico perivascular, podendo deslocar os vasos anteriormente.
  55. 55. Linfoma Hodgkin - interaortocaval Não-Hodgkin – mesentéricos , periaórticos e interaortocavais Linfonodo na raiz do mesentério Conglomerado linfonodal englobando a aorta
  56. 56. Tumores Retroperitoneais
  57. 57. Primários • Oriundos dos tecidos presentes no espaço retroperitoneal: músculos, fáscias, tecido gorduroso, nervos, vasos sanguíneos e linfáticos. • Excluídos: tumores originários de estruturas parenquimatosas e de vísceras ocas retroperitoneais como rins, supra-renais, pâncreas e cólon. • São raros e 90% malignos. • 3H:1M. • Diagnóstico tardio.
  58. 58. Primários • Tumores mesenquimais: • Sarcomas : • Origem predominantemente no mesoderma embrionário . • 15% são retroperitoneais. • Lipossarcoma > leiomiossarcoma > fibroistiocitoma maligno.
  59. 59. Primários • Tumores mesenquimais: • Tumores benignos: • Neorofibroma e Schwannoma - originários da bainha neural. • Ganglioneuroma - se origina da crista neural e representa um tumor benigno maduro. • Paraganglioma: feocromocitomas extra-supra-renais e representam 10-15% de todos os feocromocitomas.
  60. 60. Primários • Tumores de linhagem não-mesenquimal: • Tumor de células germinativas extragonadal - menos de 3% dos tumores de células germinativas. • Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma retroperitoneal primário: lesões císticas raras que ocorrem em mulheres com ovários normais. Histogênese obscura.
  61. 61. Supra-Renais
  62. 62. Anatomia • Pequenas estruturas triangulares. • Localizadas retroperitonealmente no plano dos polos superiores dos rins. • Posterolaterais à coluna vertebral nos níveis de T11 a L1. • 2-3 cm de largura, 4-6 cm de comprimento e 0,3 -0,6 cm de espessura. • Pesa cerca de 5 gramas.
  63. 63. Anatomia • 2/3 superiores: atrás do peritônio parietal posterior da retrocavidade dos epíploos. • 1/3 inferior - está em íntimo contato com o corpo do pâncreas e com os vasos esplênicos. • Revestida por tecido gorduroso e envolta por uma fina cápsula fibrosa • Fixas à porção apical da fáscia de Gerota- pouca mobilidade.
  64. 64. Anatomia • Direita: • Triangular/piramidal, mais cranial e dorsal em relação à esquerda. • Sua parede posterior encontra-se em íntima relação com o pilar diafragmático direito. • Limites: • Superior – face posteroinferior do lobo hepático direito. • Medial – VCI. • Lateral – polo superior do RD. • Inferior – pedículo renal.
  65. 65. Anatomia • Esquerda: • Alongada/semilunar, pouco maior que a direita. • Inferior e medial ao polo superior do rim esquerdo. • Limites: • Medialmente: aorta. • Lateralmente: o parênquima ventromedial renal e a porção superior do seio renal. • Superiormente: fundo gástrico, veia esplênica e a superfície medial do baço. • Inferiormente: pedículo renal.
  66. 66. Técnica Ultrassonográfica
  67. 67. Técnica Ultrassonográfica • Desafio - complexa morfologia, pequenas dimensões e situação retroperitoneal. • Direita: decúbito dorsal, cortes por via intercostal nas linhas axilares anterior e média. Supra-renal direita, triangular, póstero-lateral à VCI
  68. 68. Técnica Ultrassonográfica • Esquerda: interposição gasosa - dificulta o acesso por via anterior. • Via intercostal nas linhas axilares média e posterior. • Cortes longitudinais, oblíquos e transversais laterais. • Cortes oblíquos e longitudinais com o paciente em posição oblíqua anterior esquerda.
  69. 69. Técnica Ultrassonográfica Supra-renal esquerda obtida com orientação intermediária (45o) do transdutor em relação aos planos sagital e transversal. Morfologia de lambda, medialmente ao hilo renal esquerdo. AE: artéria esplênica VE: veia esplênica
  70. 70. Técnica Ultrassonográfica Corte transversal utilizando o estômago como janela. Supra-renal esquerda normal com morfologia alongada, medialmente ao RE e posteriormente ao corpo e à cauda do pâncreas. VRE: veia renal esquerda
  71. 71. Técnica Ultrassonográfica • Padrão de ecogenicidade: hiper/hipo/hiper/hipo/hiper. • Hiperecogenicidade central - camada medular. • Duas faixas hipoecogênicas laterais - camada cortical. • Linhas hiperecogênicas mais externas – interface com a gordura adjacente.
  72. 72. Patologia • Cortical - cortisol, aldosterona e andrógenos. • Medular - epinefrina e norepinefrina. • Anormalidades: neoplasias primárias, metástases, hemorragias e aumento da glândula por estimulação hormonal externa. • Massas supra-renais: - Hiperfuncionantes – feocromocitoma, o aldosteronoma e os tumores produtores de cortisol ou andrógenos. - Não-hiperfuncionantes – adenomas e metástases.
  73. 73. Metástases • Depois de pulmão, fígado e osso, são os locais mais frequentes de metástases. • Lesões malignas mais comuns. • Pulmão> mama> melanoma> rim> tiróide> cólon. • Volumosas, heterogêneas (necrose/hemorragia) e de contornos mais irregulares e menos definidos quando comparadas aos adenomas. • Calcificações são raras. Ca espinocelular de pulmão Adenocarcinoma pulmonar – nódulos bilaterais
  74. 74. Metástases • Identificação de uma massa supra-renal isolada em paciente com neoplasia conhecida, a maior probabilidade é de tratar-se de um adenoma. • Se bilateral, ou se há envolvimento de outros órgãos, a probabilidade maior é de se trate de metástase. Metástase de melanoma Metástase de tumor carcinóide Desloca a aorta
  75. 75. Feocromocitoma • Neoplasia hiperfuncionante de origem medular. • Tipicamente unilateral e benigno. • 10% bilateral e maligno. • Costuma ser facilmente detectado - lesão volumosa entre 2-5 cm.
  76. 76. Feocromocitoma • Diag: Dosagem sérica de catecolaminas, ácido vanilmandélico e metanefrina na urina de 24 horas. • Aspecto incaracterístico ao US: massa hipoecogênica homogênea, massa heterogênea com áreas císticas e calcificações (por necrose e/ou hemorragia) ou, mais raramente, lesão cística decorrente de hemorragia maciça. • TC: escolha para confirmar o diagnóstico.
  77. 77. Adenoma • Neoplasia hiperfuncionante de origem cortical • Tumor benigno mais comum na supra-renal. • > não-hiperfuncionante e incidental. • Se hiperfuncionantes podem acarretar as síndromes de Cushing (secreta ACTH) ou Conn (hiperaldosternismo primário). • > unilateral. • Ecotextura homogênea.
  78. 78. Mielolipoma • Tumores não-hiperfuncionantes, de origem cortical, benignos e infrequentes, compostos por tecidos adiposo, eritróide e mielóide. • 1H:1M, 1D:1E, 30-40 anos. • Geralmente < 5 cm e descoberta incidental. • Se volumosos podem ser compressivos ou evoluir com hemorragia espontânea.
  79. 79. Mielolipoma • > tecido adiposo: hiperecogênico. • > tecido da medula óssea: hipo ou isoecogênico. • 50% são homogêneos. • Se heterogêneos: hemorragia e/ou calcificações.
  80. 80. Carcinoma Adrenocortical • Tumor maligno com incidência de 0,02%. • Raro na população infantil, pico de incidência entre 40-50 anos. • 1H:1M, geralmente unilaterais. • Podem invadir a veia supra-renal, VCI e metastizar para linfonodos regionais, pulmão, fígado, osso e cérebro.
  81. 81. Carcinoma Adrenocortical • 46% apresentam metástase ao diagnóstico. • 60% são não-hiperfuncionantes. • 40% hiperfuncionantes: síndromes de Cushing, adrenogenital, Conn e puberdade precoce. • Sensibilidade do US de 90%. • Podem atingir 40 cm.
  82. 82. Carcinoma Adrenocortical • Achados inespecíficos ao US: • Pequenos - homogêneo (hipo/hiper). • Maiores - heterogêneos, com áreas císticas de permeio e calcificações à custa de necrose e hemorragia intratumoral • Podem deslocar ou invadir o rim homolateral e a VCI. Compressão de VCI
  83. 83. Neuroblastoma • Tumor primitivo da medula supra-renal. • 2ª neoplasia sólida abdominal neonatal mais comum (depois do Wilms)- 5 -15% de todos os tumores malignos da criança. • Origem: células da crista neural medural da supra-renal ou de gânglios simpáticos. • Supra-renais (50%) > retroperitônio > mediastino posterior. Quanto mais vascularizado, mais agressivo seu comportamento.
  84. 84. Neuroblastoma • Massa hiperecogênica ou complexa, com áreas císticas e/ou calcificações (hemorragias). • Imagens císticas simples ou predominantemente císticas com septações.
  85. 85. Linfoma • Pouco comum. • 4% - não-Hodgkin. • 50% bilateral. • Acometimento primário é raro.
  86. 86. Hemorragia Supra-Renal • Trauma (80%), coagulopatia ou terapia sistêmica anticoagulante, sepse, estresse cirúrgico ou neonatal ou ainda, de sangramento de um tumor subjacente. • 20% bilateral. • Ecogenicidade - depende do tempo de evolução.
  87. 87. Hemorragia Supra-Renal Neonatal • É a causa de massa supra-renal mais comum no neonato: • Trabalho de parto difícil - diabéticas ou GIGs. • Pode decorrer de asfixia, hipóxia, sepse ou coagulopatia. • Ao nascimento – grande - sujeita à hemorragia como resultado da regressão do córtex fetal (6 primeiras semanas). • Neonato - córtex hipoecogênico e uma fina medula ecogênica.
  88. 88. Cistos Supra-Renais • Hidático: raro e representa cerca de 75% dos cistos supra-renais. • Endotelial: • Raros, alguns são linfangiomatosos, • Sintomas - depende do seu tamanho, provocando compressão local. • Complicações: hemorragia, ruptura e infecção.
  89. 89. Tuberculose • Causa mais comum de doença de Addison (hipofunção supra-renal) no mundo. • Massa uni ou bilateral com ou sem áreas de necrose central. • Na evolução - atrofia e calcificação.
  90. 90. Estruturas Peritoneais
  91. 91. Peritônio • Peritônio - membrana serosa-epitelial dividida em: • Parietal: cobre as paredes abdominais anterior e posterior e a parede da cavidade pélvica (hiperecogênica ao US). • Visceral: Recobre os órgãos sólidos e vísceras ocas do abdome (imperceptível ao US). • Cavidade peritoneal: entre as duas camadas, espaço virtual com fluido (lubrificante).
  92. 92. Mesentério do Intestino Delgado • Cobertura especializada do peritônio em forma de “folha de árvore”. • Da segunda vértebra lombar até a fossa ilíaca direita. • Conecta o jejuno e o íleo à parede abdominal posterior.
  93. 93. Mesentério do Intestino Delgado • Contém: a dupla camada de peritônio, vasos, nervos, ductos linfáticos, linfonodos, tecido adiposo. • Estruturas lineares anecogênicas no interior do mesentério representam os vasos (artérias e veias). • Espessura: entre 0,5 cm e 1,4 cm. • Ascite - facilmente reconhecido pelo US.
  94. 94. Omentos • Dobraduras peritoneais especializadas. • Dupla camada de peritônio, vasos, linfáticos e tecido adiposo. • Pequeno omento: conecta a pequena curvatura gástrica e o duodeno proximal ao fígado.
  95. 95. Omentos • Grande omento: • Descende da grande curvatura gástrica e do duodeno proximal à frente do intestino, às vezes até a pelve. • Dobra-se sobre si mesmo formando uma estrutura com 4 camadas, que se dirige cranialmente. • Se separa para envolver e anexar o cólon transverso. • Ao US: visibilização bastante difícil.
  96. 96. Divisões da Cavidade Peritoneal • O revestimento das cavidades abdominal e pélvica pelo peritônio promove a divisão da cavidade peritoneal em vários compartimentos. Divisão Direito Esquerdo Supramesocólica Espaço subfrênico direito Espaço subfrênico esquerdo Espaço sub-hepático direito 1. Periepático anterior esquerdo Saco menor 2. Periepático posterior esquerdo 3. Subfrênico anterior 4. Subfrênico posterior Inframesocólica Espaço infracólico direito, que é inferior Espaço infracólico esquerdo, que é superior Goteira parietocólica direita, que se comunica com o espaço pélvico Goteira parietocólica esquerda, que se comunica com o espaço pélvico
  97. 97. Divisões da Cavidade Peritoneal A. Divisão da cavidade peritoneal pelo mesocolo transverso. B. As subdivisões das cavidades supra e inframesocólica e seus reparos anatômicos
  98. 98. Ascite • Acúmulo de líquido intraperitoneal em excesso. • Principal causa no Brasil: cirrose. • Posição supina: acumula nos flancos, particularmente no limite superior da goteira parietocólica direita e na pelve. FAST
  99. 99. Ascite – Avaliação ao US • Cálculo acurado do volume. • Guia paracentese diagnóstica e terapêutica. • Monitora o volume ascítico após procedimentos intervencionistas. • Identifica locais onde o líquido é livre ou loculado (se movimenta com a mudança de decúbito?). • Transudato (líquido anecogênico) x Exsudato (inflamatórios e maligno – coleções ou lojas, partículas em suspensão, septos, alças intestinais imobilizadas com líquido interposto).
  100. 100. Ascite – Avaliação ao US • Sugestivos de malignidade: espessamento parietal da vesícula biliar, linfadenopatia, massa intra-abdominal sugestiva de implantes peritoneais ou um bolo omental e metástases hepáticas. Espessamento irregular do peritônio parietal. Nódulo no mesentério – implante metastático. Ascite loculada. Carcinomatose por neoplasia de mama.
  101. 101. Peritonite • Processo inflamatório difuso (peritônio parietal e visceral). • Não-infecciosas (menos comuns): • Químicas (suco gástrico). • Granulomatosas. • Esclerosante (diálise peritoneal).
  102. 102. Peritonite • Infecciosas: • Bacterianas (incluindo a TB). • Virais. • Fúngicas. • Parasitárias. • Secundárias: • Necrose intestinal secundária à isquemia e/ou perfuração intestinal. • Neoplasia. • Processos inflamatórios (apendicite, doença de Chron, colite e diverticulite). • Perfuração de úlcera péptica. • Doenças ginecológicas (salpingite).
  103. 103. Peritonite Espessamento parietal difuso e homogêneo de alças do intestino delgado. Ascite (setas vermelhas). Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas azuis). Sem fluxo ao Doppler - Cirurgia – isquemia intestinal causada por bridas.
  104. 104. Peritonite Bacteriana Espontânea • Processo inflamatório peritoneal difuso. • Frequentemente associada à cirrose. • Mecanismo desconhecido. • A proliferação bacteriana anormal pode estar associada à: • Disseminação hematogênica de foco infeccioso. • Disfunção hepática. • Alteração da circulação portal. • Agente: Escherichia coli. • Ascite livre ou loculada, com ecos em suspensão, bolhas de gás ou septos. • Espessamento difuso do peritônio, omento e mesentério pode ocorrer.
  105. 105. Abscesso Intraperitoneal • Processo inflamatório peritoneal localizado. • Complicações de processos inflamatórios de órgãos intraperitoneais, peritonites, além de complicações pós-cirúrgicas. • Geralmente nas regiões subfrênica, sub-hepáticas e no fundo de saco de Douglas. Coleção intracavitária bem delimitada rechaçando as alças intestinais
  106. 106. Abscesso Intraperitoneal • Achados ao US: • Coleções arredondadas ou ovais, com paredes finas ou espessas, com ou sem septos. • Podem estar localizadas entre alças. • Conteúdo heterogêneo geralmente, a maioria hipoecogênico. • Podem conter debris e bolas de gás. • Possibilidade de punção e drenagem guiada por US. Coleção heterogênea intracavitária. Punção: conteúdo serohemorrágico.
  107. 107. Tuberculose Peritoneal • Ocorre em cerca de 0,6 % dos pacientes com tuberculose. • Achados ao US: - Ascite (30-100%), livre ou loculada. - Espessamento hipoecogênico irregular ou nodular do peritônio. - Espessamento do omento e do mesentério, sendo o omento hiperecogênico e heterogêneo. - Linfadenomegalias (mesentéricas, periportais, peripancreática e retroperitoneais). - A necrose caseosa pode tornar o centro hipoecogênico. - Massas hipoecogênicas no baço.
  108. 108. Secundários à Inflamação do Trato Digestório • Podem se tornar processos generalizados, com ascite e/ou abscessos intracavitários. • Causas: colecistite, apendicite, diverticulite, doença de Crohn e apendagites. • Início: edema/infiltrado inflamatório do tecido adiposo adjacente à estrutura inflamada. • Fase seguinte: flegmão – área hipoecogênica no interior do tecido adiposo inflamado, sem evidências de líquido associado. • Seguido do abscesso.
  109. 109. Secundários à Inflamação do Trato Digestório Avaliação via TV: apêndice cecal espessado (setas finas) ao lado do ovário direito. Espessamento e hiperecogenicidade dos planos adiposos adjacentes (setas grossas). Aumento do fluxo ao Doppler.
  110. 110. Carcinomatose Peritoneal • Os tumores peritoneais são raros (> malignos). • As metástases são mais comuns que os primários. • Mulheres: > ovário. • Outros sítios primários: tumores gástricos, cólicos, mamários, pancreáticos, renais, vesicais, uterinos e o melanoma. • Locais mais frequentes: região subfrênica, espaço de Morrison e o fundo de saco.
  111. 111. Carcinomatose Peritoneal • Achado associado: ascite livre ou septada, com fluido anecogênico ou contendo partículas em suspensão (conteúdo hiperproteico). Espessamento difuso e irregular do mesentério. A = alça. Áreas hiperecogênicas entremeadas por focos hiperecogênicos. Áreas hipoecogênicas e implantes no peritônio parietal, lobulados e hiperecogênicos (setas vermelhas).
  112. 112. Carcinomatose Peritoneal • Focos de carcinomatose peritoneal no peritônio parietal ou visceral podem ser identificados independentemente da presença de ascite. • Podem se apresentar como nódulos hipoecogênicos ou massas irregulares ou, ainda, como placas infiltrativas peritoneais Massa hipoecogênica e heterogênea na fossa ilíaca direita, localizada no mesentério em contato com peritônio parietal. Focos de vascularização irregular. Bx- Carcinomatose por neoplasia de pâncreas.
  113. 113. Carcinomatose Peritoneal • O envolvimento do omento é bastante comum – bolo omental – advém da extensa infiltração tumoral do omento e resulta em seu espessamento e aumento da ecogenicidade. • É possível individualiza-lo das alças intestinais adjacentes através do peristaltismo e da diferença de ecogenicidade. • O bolo omental pode ser encontrado ainda flutuando ou como massa móvel, dependendo do local de sua aderência.
  114. 114. Mesotelioma • Tumor primário do peritônio. • Cresce da linha pleural ou da linha peritoneal. • Alta taxa de mortalidade. • > homens e exposição ao asbesto. • 33% tem sítio primário no peritônio. • Espessamento do peritônio parietal e visceral (difuso/ placas). • Nódulos (agrupados, em placas, camadas ou massas). • Promove anto o encarceramento tanto quanto a invasão das vísceras.
  115. 115. Mesotelioma • Achados ao US: • Espessamento omental, com forma de massa “em manto” na porção anterior da cavidade abdominal, formando o bolo omental (massa hipoecogênica entremeada por áreas hiperecogênicas - tecido adiposo intra-abdominal e omental encarcerados. • Placas espessas e hipoecogênica em relação aos músculos da parede abdominal anterior. • Grandes massas irregulares focais e nódulos peritoneais isolados.

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