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Ultrassom do olho

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Ultrassom do olho

  1. 1. US do Olho Fernanda Hiebra Gonçalves
  2. 2. Introdução • Diagnóstico de doenças do globo ocular. • Vantagens. • Contraindicações.
  3. 3. Técnica • Remover lentes de contato. • Instruir os pacientes sobre os movimentos oculares necessários com os olhos fechados. • Colocar o paciente na posição supina com os olhos fechados • Usar generosa quantidade de gel para melhor o contato.
  4. 4. Técnica - Transdutor linear de alta frequência (7,5 – 13 MHz). - Modo B: Primeiro ajustar para imagens superficiais (câmara anterior) e depois para áreas profundas ( vítreo e parede posterior). - Doppler colorido: baixa velocidade e gate pequeno. - Pressão reduzida no transdutor.
  5. 5. Protocolo de Estudo • Cortes axiais dos pólos superiores aos inferiores. • Cortes sagitais do lado temporal até o nasal. • Cortes oblíquos e imagens dinâmicas com movimentos suaves do olho, da de um lado para o outro e de cima para baixo.
  6. 6. Anatomia do Olho • Repousa na região anterior da órbita, ao lado das paredes lateral e anterior. • A órbita tem a forma de um cone de aspecto homogêneo. • Canal óptico: entre o corpo do esfenóide e suas asas menor e maior. Passagem dos nervo óptico e da artéria oftálmica.
  7. 7. Bulbo Ocular • Formado por três túnicas: - externa ou fibrosa. constituída pela córnea, esclera e limbo esclero- corneano. - média, vascular ou úvea com a coroide, íris e corpo ciliar. - interna ou nervosa formada pela retina que continua-se com o nervo óptico.
  8. 8. Anatomia do Olho • O olho é dividido em dois segmentos: 1. anterior: - córnea - câmara anterior - câmara posterior - irís - corpo ciliar - cristalino
  9. 9. Anatomia do Olho 2. Posterior: - câmara vítrea - humor vítreo - retina - coroide - esclera
  10. 10. Anatomia do Olho A parede do globo ocular consiste em 4 camadas: - esclera: externa, rígida e que dá sustentação e forma ao olho. - coroide: intermediária, ricamente vascularizada por um enovelado de microvasos. - retina: superfície neurosensorial interna. - hialóide: interna e translúcida.
  11. 11. Anatomia do Olho • Artéria oftálmica: ramo da artéria carótida interna, penetra na órbita pelo canal óptico , abaixo do nervo óptico. Principais ramos: - Artéria retiniana central: irriga a retina. - As artérias ciliares posteriores longas e curtas perfuram a esclera para irrigarem o corpo ciliar, a íris e a coroide. Artéria lacrimal: supre a glândula lacrimal, a conjuntiva e as pálpebras. - Ramos musculares da artéria oftálmica: originam as artérias ciliares anteriores que irrigam a conjuntiva e seguir perfuram a esclera para suprir a irís.
  12. 12. Anatomia do Olho • Veia oftálmica superior, veia oftálmica inferior e veia central da retina (também drena para veia oftálmica superior) drenam para o seio cavernoso e plexo pterigóideo. • As veias do vórtex drenam a coroide, corpos ciliares e iris. Cada olho contém 4 a 7 veias perfuram a esclera obliquamente e terminam nas veias oftálmicas, sendo responsáveis pela drenagem da úvea.
  13. 13. Anatomia do Olho
  14. 14. Anatomia do Olho
  15. 15. Anatomia do Olho
  16. 16. Indicações • Avalia a câmara vítrea, independente do fundo de olho (sem transparência: córneas opacificadas por sangue na câmara anterior cataratas densas, hemorragias vítreas, endolftalmite ou uveíte). • Massas de parede posterior. • Descolamento de retina. • Proptose. • Corpos estranhos.
  17. 17. Tamanho e Característica Morfológicas • Diâmetro anteroposterior em adultos: 22-25 mm. • Miopia de alto grau e longa duração: - aumento do diâmetro anteroposterior. - parede fina. - ESTAFILOMA: alteração da forma do globo ocular, geralmente posterior.
  18. 18. Long-term myopia in two patients. Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175- E200
  19. 19. Atrofia ocular (“olho de madeira”/ Phthysis bulbi): • Redução volumétrica do olho, perda da acuidade visual e focos de calcificação. • Trauma, angiomatose, patologias intra-uterinas, infecções, desordens genéticas, fibroplasia retrolenticular (retinopatia da prematuridade). - Dimensões reduzidas - Paredes calcificadas - Hiperecogenicidade difusa da parede - Vítreo heterogêneo - Descolamento de retina eventual
  20. 20. Microftalmia - Redução volumétrica congênita do olho. - Associada a coloboma (fusão incompleta da taça do nervo óptico). - US: alargamento cístico retro-ocular na emergência do nervo óptico.
  21. 21. Phthisis bulbi in a 40-year-old man with von Hippel–Lindau syndrome and chronic retinal detachment related to multiple hemangioblastomas. Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175- E200
  22. 22. Phthisis bulbi and chronic retinal detachment in a 31-year-old woman who was born prematurely and treated with oxygen therapy. Lorente-Ramos R M et al. Radiographics 2012;32:E175- E200
  23. 23. Trauma • As alterações morfológicas podem resultar de injúrias de globo aberto, com extrusão dos componentes do olho ou de hematoma na órbita.
  24. 24. Câmara Anterior • Sangue por rotura de veias da irís e do corpo ciliar. • Hifema: a câmara anterior aparece hiperecogênica, mas o papel do US é identificar lesões associadas.
  25. 25. Cristalino - Cataratas • Opacificação parcial ou total do cristalino com perda da visão causada pela perda parcial ou bloqueio da passagem de luz pela câmara vítrea. • Senil, congênitas,infecções, trauma, metabólica. Oftalmoscopia: leucocoria (reflexão branca com lente opaca).
  26. 26. Cristalino - Cataratas • US: ecos intralenticulares, aumento da espessura ou ecogenicidade da parede posterior ou de ambas as paredes. • O cristalino apresenta várias nuances de ecogenicidade de acordo com a gravidade do caso.
  27. 27. Cristalino - Cataratas
  28. 28. Cristalino - Luxação • Penetração do cristalino para dentro da câmara vítrea. • Geralmente posterior, raramente anterior. • Trauma, síndrome de Marfan (pode ser bilateral). • Danos nas fibras zonulares, que mantém a lente no seu lugar. • Exame inicial: identifica a posição do cristalino no repouso, além do seu formato e volume ( normal, intumescido ou reabsorvido). • Em seguida: é feita a movimentação do globo ocular para se fazer uma análise precisa da excursão do cristalino.
  29. 29. Complete luxation of the lens in a 51-year-old man with ocular globe trauma.
  30. 30. Cristalino – Subluxação • Uma margem da lente mantém sua posição normal atrás da irís, enquanto o resto angula para a câmara vítrea.
  31. 31. Cristalino – Catarata Traumática •Lentes ecogênicas e hemorragia vítrea.
  32. 32. Cristalino - Afacia cirúrgica: • Status pós-operatório: remoção cirúrgica das lentes. • Os corpos ciliares são vistos, mas as lentes estão ausentes.
  33. 33. Cristalino - Pseudoafacia cirúrgica • Substituição por lentes protéticas intraoculares, estrutura com alta ecogenicidade plana ou côncava no local da lente.
  34. 34. Irís e Corpos Ciliares • Cistos de irís e corpos ciliares aparecem como lesões anecoicas redondas. • Geralmente assintomáticas. • Podem ser congênitas, traumáticas ou pós-operatórias. • Devem ser distinguidas de lesões sólidas.
  35. 35. Humor Vítreo • Constituído por uma substância gelatinosa transparente (95% água e 5 % colágeno e ácido hialurônico). • Geralmente degenera com o avançar da idade. • A degeneração vítrea também pode estar associada a hemorragia e a infecção.
  36. 36. Vítreo – Degeneração Senil • Ecos com vítreo anecóico normal. • Partículas hiperecogênicas sobrenadantes. • Geralmente é bilateral.
  37. 37. Vítreo – Hialose asteroide • Geralmente assintomática • Associada a doenças sistêmicas (hiperlipidemias, hipertensão e diabetes). • US: corpos asteroides – pequenos pontos hiperecogênicos sobrenadantes ( depósito de fosfato de cálcio e lipídio).
  38. 38. Vítreo - Hemorragia • Traumática. • Relacionadas a tumores. • Espontâneas: retinopatia diabética, oclusão venosa, vasculopatias (anemia falciforme, doença de Eales, etc.), doença macular senil, ruptura espontânea da retina e síndrome de Terson (hemorragia meníngea). • Clinicamente manifesta-se como “tempestade negra”, com redução da acuidade visual.
  39. 39. Vítreo - Hemorragia • Pequena aguda: - Ecogenicidade vítrea normal ou pouco aumentada. - Pequenas partículas móveis no interior do vítreo.
  40. 40. Vítreo - Hemorragia • Abundante: móvel, mal delimitada, ecos de baixo nível ou coágulos hipoecóicos são vistos no vítreo.
  41. 41. Vítreo - Hemorragia • Absorção: - Aumento da ecogenicidade vítrea. - Resolução em 2-8 semanas. - Vítreo acaba se retraindo e descolando da parede ocular posterior, de modo a surgirem algumas membranas vítreas no seu interior. - As membranas são inicialmente curtas e móveis e depois tornam- se fixas à parede posterior, geralmente longe do disco óptico. - O descolamento parcial do vítreo apresenta maior efeito de tração sobre a retina, podendo gerar o descolamento total ou parcial desta.
  42. 42. Vítreo - Vitrite • Infecção vítrea. • Ecos de baixo ou médio nível são vistos no vítreo, sobrenadantes. • Diferem dos ecos hemorrágicos, pois são menos móveis. • Membranas aparecem com a organização progressiva.
  43. 43. Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PVPH) • Na 7ª semana de vida intrauterina o cristalino é nutrido pelo sistema hialóideo, o qual posteriormente se atrofia e desaparece ainda no decorrer da gestação, mas pode não desaparecer ou desaparecer parcialmente. • O olho possui menores dimensões e pode apresentar catarata. • É sempre unilateral.
  44. 44. Persistência do Vítreo Primário Hiperplásico (PVPH) • Fina membrana retilínea hiper-refringente que se origina na papila retiniana até a região do cristalino. • No interior dessa membrana se identificam inúmeros pontos de vascularização facilmente identificada ao Doppler.
  45. 45. Úvea - Uveíte • Trato uveal: íris + corpo ciliar + coróide. • Pode vir acompanhada de retinite ou neurite do nervo óptico. - Anterior: se restringe ao segmento anterior do olho com irite e a iridociclite. - Posterior: acometimento da forma posterior e se observam também a retinite, a coroidite e a neurite do nervo óptico. - Difusa.
  46. 46. Uveíte • Espessamento das diversas camadas parietais de órbita. • Humor vítreo contendo debris e umas poucas membranas vítreas lineares. • Se houve descolamento completo do vítreo este irá se retrair, de modo a ficar aderido no terço anterior da cavidade, enquanto a membrana hialoide assume um aspecto heterogêneo, repleto de ondulações. - Também pode cursar com descolamento da coroide por hipotonia ocular.
  47. 47. Descolamentos da Parede Posterior Descolamento de retina, da coroide e da hialoide.
  48. 48. Hemorragia/Descolamento Sub-hialoide • O vítreo e a membrana hialoide posterior se afastam da camada retiniana e há acúmulo de fluido no espaço sub-hialóide. • O sangue se coagula, entretanto este terá focos de liquefação com partículas móveis no seu interior. • Principais causas: diabetes, oclusão venosa, o trauma, o esforço espontâneo intenso (Valsalva). • Pode estar relacionada à retração vítrea e geralmente ocorre em pacientes entre 45 e 65 anos, mas
  49. 49. Hemorragia/Descolamento Sub-hialoide • Partículas puntiformes móveis ocupando o espaço entre a hialóide descolada e a retina. • Linha ecogênica que se estende da parede nasal até a temporal. • Se sangramento intenso: uma parcela do sangue irá precipitar de modo a formar um pequeno “lago sanguíneo” com nível líquido. • Não há formação de membranas e, portanto, não haverá descolamento da retina.
  50. 50. Descolamento Sub-hialóide
  51. 51. Descolamento de Retina • Retina: - Camada que reveste o globo desde a ora serrata até a parte posterior do olho. - Responsável pela formação das imagens visuais, pois no seu interior existem milhões de células fotorreceptoras .
  52. 52. Descolamento de Retina - Completo • Linha ecogênica que é fixa na papila e se estende até a ora serrata. • Forma um ângulo agudo com um típico formato de V, com o ápice no disco óptico. • Agudo: “linha ecogênica que flutua”, móvel.
  53. 53. Descolamento de Retina - Parcial • Envolve apenas uma região. • A linha ecogênica tem características diferentes o que pode dificultar o diagnóstico. • Diagnósticos diferenciais: membranas proliferativas e novos vasos em pacientes com diabetes, lesões maculares e isquemia retiniana.
  54. 54. Descolamento por Tração • A presença de membranas vítreas exercem efeito de tração diretamente na retina. • Retinopatia diabética, uveítes, traumas perfurantes e retinopatia da prematuridade.
  55. 55. Descolamento Regmatogênico • A causa traumática é a mais comum e se origina de um ponto de perfuração na retina, por onde penetra o humor vítreo. • Diversas ondulações ligeiramente convexas com movimentos de pequena amplitude. • US: retina retorcida com desenho semelhante a uma pista sinuosa
  56. 56. Descolamento Crônico da Retina • A linha é mais grossa, dobrada e fixa e os cistos retinianos podem aparecer como lesões anecoicas contralaterais ao descolamento.
  57. 57. Descolamento Coroidal • Coróide: - Camada intermediária do olho que está situada entre a esclera e a retina. - Composta por inúmeros conglomerados de vasos microscópicos e também por grande quantidade de melanina, cuja função principal é a de evitar a reflexão excessiva de luz dentro da câmara vítrea. • Surgem comumente nos casos de hipotonia ocular, onde a pressão intraocular é baixa (cirurgias oculares, traumas e inflamações). • Também são acompanhados de descolamento do corpo ciliar (descolamento cílio-coróideo).
  58. 58. Descolamento Coroidal - Hemorrágico • Inúmeras partículas hiperecoicas sobrenadantes. • Evolução: liquefação e reabsorção do sangue - área anecoica (soro) separadas das partículas e material hiperecoico (sangue coagulado).
  59. 59. Descolamento Coroidal • Não se estende até a papila. • Nos quatro quadrantes= descolamento circunferencial da coroide. • Existem casos onde os descolamentos são tão grandes que o bolsão de um lado toca o bolsão contralateral (“ beijo das coroides”). • US: membrana espessa, convexa, hiper-refringente, com pouca ou nenhuma movimentação aos movimentos do olho.
  60. 60. Retinosquise • Defeito na retina congênito ou relacionado à trauma/infecção. • Separação da retina sensorial do epitélio pigmentar da retina. • US com sondas de até 16 MHz mostra essa perfuração da retina na forma de uma linha ecogênica convexa, muito semelhante a focos de descolamento de retina, sendo que a diferença se faz com relação à distância do nervo óptico. • Melhor forma: transdutores superiores a 20 MHZ. • Geralmente são no quadrante temporal inferior e pode ser bilateral.
  61. 61. Alterações da Papila • Situada logo à frente do nervo óptico. • Drusas mostram elevação da papila e lesão hiperecogênica em razão do alto teor de cálcio no interior da papila).
  62. 62. Alterações da Papila • Situada logo à frente do nervo óptico. • Edema aparece na forma de dupla linha fina e hiperecogênica interrompida na emergência do nervo óptico (“ presas de uma aranha”).
  63. 63. Alterações da Papila • Diâmetro da bainha do nervo óptico: - Mensurada 3 mm posterior ao globo ocular. Realizar a média de duas medidas. - Se maior que 5 mm é considerado anormal, desconfiar de aumento na pressão intracraniana.
  64. 64. Alterações da Papila • Escavação: quando acentuada pode corresponder à atrofia glaucomatosa. • Elevações: neurites, hipertensão intracraniana e as drusas. • Coloboma: dilatação cística retro-ocular na emergência do nervo óptico.
  65. 65. Pseudomassas – Hematoma Subretiniano • Resulta de membranas proliferativas e granulomas em pacientes com infecções granulomatosas. Heterogêneas e sem fluxo ao Doppler. • Membranas fibrovasculares pre-retinianas com neovasos patológicos desenvolvem-se em pacientes com retinopatia diabética, lesões maculares ou isquemia retiniana. Geralmente rompem, levando à hemorragia. • US: Pequena massa abaixo da linha retiniana sem lesões associadas ou pequenas irregularidades da parede posterior.
  66. 66. Pseudomassas - Granuloma • Aparece como massa na parede posterior na periferia retiniana ou no disco óptico. • Causas comuns: tuberculose e histoplasmose.
  67. 67. Calcificações • Placas calcificadas no disco óptico são chamados drusa. • Geralmente bilateral e assintomáticas, mas podem causar atrofia do nervo óptico. • Calcificações retinianas crônicas não específicas podem ser vistas também longe da papila.
  68. 68. Corpos Estranhos Intraoculares • No traumas penetrantes, os corpos estranhos entram através da córnea e podem estar localizados em qualquer lugar da órbita. • US: manchas ecogênicas (ecos fantasmas), com forte sombra acústica posterior. Permite a confirmação da penetração dos mais diferentes materiais madeira, vidro e metal). • TC: útil para localização( metal e madeira) e para lesões associadas ( como fraturas) • Material cirúrgico também pode ser visto.
  69. 69. Foreign objects in an 80-year-old woman with a history of retinal detachment 20 years earlier who underwent treatment with cerclage and silicone.
  70. 70. Nevus - Tumor pigmentado visto no exame direto. - Geralmente aparece como uma massa plana sem fluxo ao Doppler.
  71. 71. Melanoma • Provém das porções profundas da coróide, sem localização preferencial, • Manifestação clínica depende de sua localização. • US: lesão vegetante na forma de cogumelo, sólida hipoecogênica e sem calcificações. • Pode atingir grandes dimensões, quanto maior, mais heterogêneo. Pode apresentar necrose cística central, áreas de descolamento parcial secundário da retina adjacente e algumas vezes focos de perfuração da esclera.
  72. 72. Melanoma - Doppler: Vasos internos dilatados e tortuosos. - Característica típica: escavação coroidal. Presença de uma área de escavação abaixo de uma pequena massa na parede posterior.
  73. 73. Melanoma
  74. 74. Hemangiomas - Malformação vascular isolada ou múltipla (pacientes com síndrome de Sturge-Weber). - Comumente localizada na órbita (como na região posterior do globo, com clínica de proptose ou manifestação na região palpebral), mas pode ocorrer no globo ocular. - Síndrome de von Hippel-Lindau: múltiplos hemangioblastomas e neoplasias vasculares.
  75. 75. Hemangioma Orbitário - Capilar • Logo após o nascimento, na forma de pequenas lesões cutâneas avermelhadas ou na forma de massas subcutâneas avermelhadas. • Geralmente tem regressão espontânea, localização superficial e geralmente compromete a porção superomedial da órbita, mas pode ocorrer infiltração difusa.
  76. 76. Hemangioma Orbitário - Cavernoso • Menos frequentes, comprometem as camadas mais profundas, possuem crescimento acelerado num determinado intervalo de tempo, sem regressão espontânea. • Crescimento lento e pode chegar a grandes dimensões com comprometimento do arcabouço ósseo. • Apresenta aspecto de lesão encapsulada geralmente dentro do cone orbitário, mostrando vasos alargados, com lúmen máximo de 1 mm de espessura.
  77. 77. Hemangioma Intraocular • Imagem de lesão sólida, circunscrita, elevada, hipoecogênica, de textura homogênea, sem calcificações puntiformes na base do tumor. • Doppler: alta densidade vascular (mais de 5 vasos por centímetro), o que os diferencia de outros tumores vasculares da órbita (hemangio- endoteliomas e as miofibromatoses) e podem ser distintos de outras malformações vasculares, pois têm aparência sólida, enquanto as malformações têm aparência cística. • Análise espectral: VPS de até 15,2 cm/s. IR baixo por microshunts arteriovenosos.
  78. 78. Linfangioma • Malformação venosa linfática frequente na região da cabeça e pescoço e localizada principalmente na região orbitária. Geralmente vista logo após o nascimento ou nos primeiros anos de vida. • Clinicamente: elevação palpebral sem alteração do seu tamanho durante Valsalva. • US: lesão mista repleta de compartimentos císticos, em geral localizada dentro do cone orbitário, sendo que o componente venoso geralmente mostra aumento de calibre durante Valsalva.
  79. 79. Carcinoma Metastático - Mais comuns de tumores da mama, pulmão, próstata e rins. - Algumas possuem aspecto de infiltração na gordura orbitária, mimetizando um pseudotumor inflamatório. Podem atingir o músculo extraocular na forma de um nódulo. - US: lesão nodular sólida, geralmente múltipla, pouco elevada, heterogênea e hipoecogênica.
  80. 80. Retinoblastoma • Tumor maligno que surge na retina imatura, predominantemente na infância, com pico de incidência no 1° ou 3° anos de vida • Relacionado com a mutação do cromossomo 13 ou com uma herança autossômica dominante. • Pode ser bilateral e multifocal. • Leucocoria.
  81. 81. Tumores linfoproliferativos - Linfoma • O linfoma da órbita representa cerca 10% dentre todas as lesões neoplásicas do olho. • Mais frequente é o não Hogdkin. Dos paciente com linfoma orbitário, cerca de 75% apresentam a doença na sua forma sistêmica. • Manifesta-se como proptose indolor e distúrbio da motilidade. • Qualquer segmento do olho pode estar envolvido, maior predileção pela glândula lacrimal.
  82. 82. Tumores dos nervos periféricos da órbita • 4% das neoplasia da órbita. • Neurofibroma: plexiforme, difusos, circunscritos e neuromas. • Schwannomas: Indistinguíveis dos neurofibromas, já que ambos aparecem nos nervos sensoriais e apresentam crescimento lento, seguido de proptose. Porém apresentam a cápsula bem definida. - US: ambos imagem de lesão sólida e bem definida, sendo que em algumas ocasiões mostram degeneração cística central.
  83. 83. Doppler • Parâmetros utilizados: IR, IP, PVS, PVD e VDF. • RPV: novo método, razão entre picos de velocidade, aplicável apenas para ondas com padrão dicrótico, ou seja, que apresentam duas incisuras diastólicas RPV = P2/P1 • P1: PVS • P2: PVD após a incisura protodiastólica.
  84. 84. Doppler • Artéria oftálmica: - Profunda na face temporal da região retrobulbar, sendo possível visualizar o seu cruzamento anterior ao nervo óptico.
  85. 85. Doppler • Artéria oftálmica: - Onda com padrão dicrótico: ascensão sistólica rápida, seguida de diástole prolongada, com duas elevações de velocidade após as incisuras proto e mesodiastólicas. - O fluxo diastólico é anterógrado e não atinge a linha de base em nenhum momento do ciclo cardíaco. - Registrar o fluxo aproximadamente 15 mm do disco óptico.
  86. 86. Doppler • Artéria retiniana central: padrão bifásico clássico, sem incisura protodiastólica. - Visibilizada em seu trajeto junto à veia central da retina no interior do nervo óptico. - Aferir o fluxo a aproximadamente 3 mm do disco óptico na sua porção medial
  87. 87. Doppler – Pré-emclampsia • Elevação marcante do pico de velocidade na mesodiástole após a incisura protodiastólica, levando a formação de alta corcova, elevando a RPV. • O agravamento da pré-eclampsia está associado à queda progressiva da impedância vascular orbital, determinada por vasodilatação e hiperperfusão. • Elevação do PVS, PVD e RPV na artéria oftálmica. • Redução do IR na artéria central da retina nos casos graves. • RPV > ou igual a 0,84 (+/- 0,08): risco para complicações no SNC. • IR < 0,65 pré-eclampsia pura e IR > 0,65 pré-eclampsia com sobreposição da HAC.

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