Nuevos Criterios Y Clasificacion De La Diabetes Mellitus

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Nuevos Criterios Y Clasificacion De La Diabetes Mellitus

  1. 1. Nueva Clasificacion y Criterios Diagnósticos de la Diabetes Mellitus
  2. 2. Diabetes Mellitus Epidemia Mundial OMS
  3. 3. <ul><li>1985 30 millones de personas </li></ul><ul><li>1990 100 millones de personas (6%) </li></ul><ul><li>1997 120 millones de personas </li></ul>En el mundo Prevalencia de Diabetes Mellitus Incremento del 35 % en las próximas décadas 27 % en países desarrollados 48 % en países en vía de desarrollo <ul><li>2025 300 millones de personas </li></ul>
  4. 4. En América Latina 5 - 7 % en mayores de 20 años 16 - 20 % entre los 60 y los 80 años Prevalencia de Diabetes Mellitus
  5. 5. Prevalencia de diabetes según sexo y edad S . Wild, G . Roglic, A . Green, R . Sicree, H . King . Diabetes Care 27:1047-1053, 2004
  6. 6. Epidemiologia en México <ul><li>1 de cada 10 personas > de 20 años y 1 de cada 4 adultos > de 65 años, tiene DM, con una tendencia al incremento en la población joven e infantil. </li></ul><ul><li>La DM es la tercera causa de mortalidad general desde 1997, y la primera causa de mortalidad en el grupo de 45 a 64 años de edad. </li></ul><ul><li>Anualmente se registran 210 mil casos nuevos. </li></ul><ul><li>En los últimos dos años se han presentado más de 40,000 defunciones por esta causa. </li></ul>
  7. 7. <ul><li>Por cada diabético que muere se detectan siete nuevos enfermos. </li></ul><ul><li>Se ha identificado a la obesidad como factor de riesgo en 21.4% de la población, así como también un aumento de la prevalencia asociado al aumento del índice de masa corporal y a la edad. </li></ul><ul><li>L os pacientes viven en promedio 20 años con DM y se estima que por c /2 conocidos existe 1 que no se ha identificado. </li></ul>Epidemiologia en México
  8. 8. <ul><li>Tratamiento inadecuado </li></ul><ul><li>Subdiagnóstico </li></ul><ul><li>Diagnóstico tardío </li></ul>Diabetes Mellitus
  9. 9. <ul><li>Definicion: </li></ul><ul><li>La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades caracterizada por hiperglucemia, resultante de un defecto en la secreción de insulina, acción de la insulina, o ambas. </li></ul><ul><li>Es una enfermedad progresiva dual, caracterizada en primer lugar por resistencia a la insulina, pero también por una falla progresiva de la función de las células β de los islotes pancreáticos </li></ul>Clasificacion criterios Diagnosticos de la Diabetes Mellitus
  10. 10. Valores de corte para las determinaciones de GA y G a las 2 h PTOG que reflejaran un grado similar de riesgo de evolución adversa microvascular y macrovascular <ul><ul><li>Asociación Americana de Diabetes. 1997 </li></ul></ul>Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación de la DM <ul><ul><li>Clasificación Etiológica </li></ul></ul><ul><ul><li>Propuso </li></ul></ul>Redefinió Criterios Diagnósticos
  11. 11. Criterios diagnósticos de la Diabetes Mellitus <ul><li>1.      Síntomas de diabetes más una glucemia casual mayor o igual a 200 mg/dl (11,1 mmol/l). Casual es definido como en cualquier momento del día sin respetar el tiempo desde la última ingesta. Los clásicos síntomas de diabetes incluyen poliuria, polidipsia, y pérdida de peso inexplicada. </li></ul><ul><li>2.      Glucosa plasmática en ayuno igual o mayor a : </li></ul><ul><li>126 mg/dl (7 mmol/l). El ayuno es definido como la no ingesta calórica de por lo menos 8 horas. </li></ul><ul><li>3.      Glucosa plasmática a las 2 horas mayor o igual a </li></ul><ul><li>200 mg/dl (11,1 mmol/l) durante la prueba de tolerancia oral a la glucosa. Este test debería ser realizado como fue descrito por la OMS, usando una carga de glucosa que contenga un equivalente a 75g de glucosa anhidra disuelta en agua. </li></ul>
  12. 12. Diagnóstico de Diabetes Mellitus Síntomas de DM + glucemia al azar  200 mg/dL Glucemia de ayunas  126 mg/dL Glucemia 2 h. PTOG  200 mg/dL * Glucemia en plasma venoso ** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de las 3 determinaciones ADA 1997
  13. 13. Criterios Actuales para el diagnóstico de Diabetes Mellitus <ul><li>A1c >= a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados) </li></ul><ul><li>Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno de por lo menos 8 horas) </li></ul><ul><li>Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua </li></ul><ul><li>En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl . </li></ul>Diabetes Care, volume 33, supplement 1, january 2010
  14. 14. <ul><li>Se  la GPA de 140 a 126 mg/dl. </li></ul><ul><li>La GPA normal fue definida como  de 110 mg/dl. </li></ul><ul><li>El uso de la HbA1c para el diagnóstico, no fue recomendado </li></ul><ul><li>Se desaconsejó el uso de la PTOG (  reproducibilidad, > costo, dificultades para su realización) </li></ul><ul><li>Se definió como “glucemia alterada de ayuno” a las glucemias entre 110 y 126 mg/dl </li></ul><ul><li>( comparable al IGT) </li></ul>Criterios Diagnósticos <ul><ul><li>Asociación Americana de Diabetes. 1997 </li></ul></ul>
  15. 15. Descenso del Umbral Glucémico <ul><li> GPA se de 140 a 126 mg/dl </li></ul><ul><li>- 75% de las personas con glucemias 200 mg/dl a las 2 h de la PTOG presentaron GPA menores de 140 mg/dl (122 - 129 mg/dl) </li></ul><ul><li>- glucemias de ayuno > 126 mg/dl se asociaron con aumento de la prevalencia de retinopatia </li></ul>
  16. 16. Criterios de Normalidad GPA  110 o < 100 mg/dl ? No existe un umbral en el que se incremente en forma aguda el riesgo de un evento clínico <ul><li>En el 2003 se realizaron estudios en distintas poblaciones (curvas de sensibilidad y especificidad) </li></ul><ul><li>Holandesa  103 mg/dl. </li></ul><ul><li>Indios Pima  97 mg/dl. </li></ul><ul><li>San Antonio  94 mg/dl. </li></ul>
  17. 17. Existe un grupo intermedio de sujetos cuyo nivel de glucemia no reunen criterios para diabetes pero es muy alto como para considerarlo normal. Este grupo se define de acuerdo a la glucemia de ayuno, en tres categorías: <ul><li>1.      Glucemia en ayuno normal: </li></ul><ul><li>menor a 110 mg/dl </li></ul><ul><li>2.      Intolerancia a la glucosa: </li></ul><ul><li>glucemia en ayuno mayor o igual a 110 mg/dl o menor a 126 mg/dl. </li></ul><ul><li>3.      Diagnóstico provisional de diabetes: </li></ul><ul><li>Glucemia en ayuno mayor de 126 mg/dl. </li></ul><ul><li>(El diagnóstico debe ser confirmado como se describe más arriba). </li></ul>
  18. 18. Las categorías correspondientes cuando se usa la prueba de tolerancia oral a la glucosa son los siguientes: <ul><li>1.      Tolerancia normal a la glucosa: </li></ul><ul><li>cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia < 140 mg/dl (7,8 mmol/l) </li></ul><ul><li>2.      Intolerancia a la glucosa: </li></ul><ul><li>cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucemia mayor o igual 140 mg/dl </li></ul><ul><li>(7,8 mmol/l) y menor a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) </li></ul><ul><li>3.      Diagnóstico de diabetes confirmado: </li></ul><ul><li>cuando a las 2 horas posteriores a la carga presenta glucosa > 200 mg/dl (11,1 mmol/l) </li></ul>
  19. 19. Clasificación de DM <ul><li>En los años 70  según la edad de comienzo de la enfermedad </li></ul><ul><li>Criterio terapéutico </li></ul><ul><li>Criterio etiológico  presencia o ausencia de autoinmunidad/insulinorresistencia </li></ul>
  20. 20. Cambios recomendados por el comité de expertos, en la clasificacion de la Diabetes Mellitus <ul><li>Se eliminan los terminos “DM insulinodepndiente y DM no insulinodependiente” y sus acronimos “DMID y DMNID”, toda vez que están basados más en cuestiones farmacológicas que causales. </li></ul><ul><li>Se conserva el temino Diabetes tipo 1 y tipo 2 </li></ul><ul><li>La Diabetes tipo 1 se debe a la destruccion de las celulas beta de los islotes pancreaticos por un proceso autoinmunitario. </li></ul><ul><li>La Diabetes tipo 2, constituye la mas prevalente, y resulta de la resistencia a la insulina, con la consiguiente hiperinsulinemia compensadora. </li></ul>
  21. 21. Clasificación clínica de los síndromes de la Diabetes Mellitus idiopática 1) Dieta eucalórica sola. 2) Dieta más insulina o agentes por vía oral       b) No obeso 1) Disminución de peso. 2) Dieta hipocalórica, más agentes por vía oral o insulina Negativa Ausente Ausente Tipo 2 a) Obeso Dieta saludable eucalórica e insulina preprandial de acción rápida, más reposición de la insulina basal mediante insulina de acción intermedia o prolongada Positiva (HLA DR3 o DR4) Presente al inicio Presente Tipo 1 Tratamiento Vinculación con HLA Anticuerpos anti-célula  Cetosis Tipo
  22. 22. Diabetes Mellitus <ul><li>Los pacientes con diabetes tipo 2 no obesos, representan un subgrupo heterogéneo de pacientes con anormalidades genéticas etiológicas, y a éstos se los ha reclasificados en un grupo denominado ”otros tipos específicos”: </li></ul>
  23. 23. <ul><li>a)      Diabetes juvenil de inicio en la madurez (MODY): presenta un trastorno genético raro, con herencia autosómica, y una edad de inicio de 25 años o menor. La hiperglucemia se debe a un deterioro en la secreción de insulina inducida por la glucosa. Existen tres tipos dependiendo de los defectos genéticos. </li></ul><ul><li>b)      Diabetes por insulinas mutantes: La diabetes resulta leve, aparece hasta la mitad de la vida. Cursa sin evidencia de resistencia a la insulina y responden bien a la terapéutica corriente. </li></ul><ul><li>c)      Diabetes por mutación de los receptores de la insulina: presentan resistencia extrema a la insulina acompañada de acantosis migricans.. </li></ul><ul><li>d)      Diabetes por mutación del DNA mitocondrial: Responden a hipoglucemiantes orales. Se pueden acompañar de hipoacusia y en menor proporción por un síndrome de miopatía, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a un evento vascular cerebral (MELAS). </li></ul>
  24. 24. Otros tipos específicos de diabetes con defectos monógenos documentados DNA mitocondrial RNA de transferencia (leucina o lisina del tRNA) Mutación mitocóndrica 19p Gen del receptor de la insulina Receptor mutante de la insulina 11p Gen de la insulina Insulina mutante 20q 7p 12q Factor nuclear 4  del hepatocito. Gen de la glucocinasa. Factor nuclear 1  del hepatocito. MODY 1 MODY 2 MODY 3 Cromosoma Mutación Síndrome
  25. 25. Enero 2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  26. 26. DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010
  27. 27. Criterios Actuales para el diagnóstico de Diabetes <ul><li>A1c >= a 6,5% (en laboratorios con métodos estandarizados) </li></ul><ul><li>Glucosa en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl (Ayuno de por lo menos 8 horas) </li></ul><ul><li>Glucosa en plasma a las 2 horas mayor o igual a 200 mg/dl durante una prueba de tolerancia oral a la glucosa (Según la técnica descripta por la OMS, por medio de una carga de glucosa anhidra de 75 gr. disuelta en agua </li></ul><ul><li>En un paciente con síntomas clásicos de hiperglucemia o crisis hiperglucémica: glucemia mayor o igual a 200 mg/dl. </li></ul>
  28. 28. Rastreo de Diabetes en personas asintomáticas <ul><li>Las pruebas para detectar diabetes tipo 2 y la valoración del riesgo para diabetes futura en pacientes asintomáticos debe ser considerado en cualquier adulto con sobrepeso, obesidad </li></ul><ul><li>(IMC >=25 Kg/m2) y quienes tienen uno o más factores de riesgo adicionales para diabetes. Y en aquellos que no tengan estos factores las pruebas deben comenzar a los 45 años de edad (B) </li></ul>
  29. 29. Rastreo de Diabetes en personas asintomáticas <ul><li>Si las pruebas son normales, la repetición de las mismas debe llevarse a cabo por lo menos con intervalos de 3 años (E). </li></ul><ul><li>En pacientes identificados como de riesgo aumentado para diabetes en el futuro, identificar y si es necesario tratar otras enfermedades cardiovasculares y/o factores de riesgo (B). </li></ul>
  30. 30. Detección y diagnóstico de Diabetes Mellitus Gestacional <ul><li>Se usa el análisis de factores de riesgo y si es preciso la Prueba de tolerancia oral a la glucosa. </li></ul><ul><li>Las mujeres con DMG deben ser rastreadas para diabetes a las 6-12 semanas postparto y continuar en seguimiento(E). </li></ul>
  31. 31. Prevención de Diabetes tipo 2 <ul><li>Pacientes con Intolerancia oral a la glucosa , glucemia en ayunas alterada o un A1C de 5,7-6,4% (E) debe ser remitido a un programa para bajar de peso (5-10% del peso corporal) e incrementar la actividad física a por lo menos 150 min/semana de actividad moderada tal como caminar. </li></ul><ul><li>Como complemento a la consejería sobre cambios de hábitos de vida, la metformina puede ser considerada en aquellos pacientes con alto riesgo de desarrollar diabetes (combinación de ITG y GAA más otros factores de riesgo como A1C >6%, hipertensión, colesterol HDL bajo, triglicéridos elevados, historia familiar de diabetes de primer grado)y en obesos y menores de 60 años(E). </li></ul>
  32. 32. Monitoreo de la Glucemia <ul><li>El automonitoreo de glucemia debería ser realizado 3 o más veces por día para pacientes que usan múltiples inyecciones de insulina o terapia con bomba de insulina (A). </li></ul><ul><li>El Monitoreo continuo de glucosa (CGM), en relación con los regímenes intensivos de insulina puede ser una herramienta útil para disminuir A1C en adultos seleccionados (>25 años de edad) con diabetes tipo 1. (A) </li></ul>
  33. 33. A1c <ul><li>Realice la prueba de A1C por lo menos dos veces al año en los pacientes que están cumpliendo los objetivos del tratamiento (y que tienen el control glucémico estable). (E) </li></ul><ul><li>Realizar la prueba de A1C trimestrales en los pacientes cuya terapia cambio o en los que no se esta cumpliendo los objetivos del control de la glucemia. (E) </li></ul>
  34. 34. Objetivos de la Glucemia en Adultos <ul><li>Reducir la A1C por debajo o alrededor del 7% ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y neuropáticas en la diabetes tipo 1 y tipo 2. Por lo tanto, para la prevención de la enfermedad microvascular, el objetivo de A1C para adultos no gestantes, en general es del 7%. (A). </li></ul><ul><li>En la diabetes tipo 1 y tipo 2, los ensayos clínicos aleatorizados y controlados sobre control glucémico intensivo versus estándar no han demostrado una reducción significativa en los resultados con respecto a la enfermedad cardiovascular. </li></ul>
  35. 35. Objetivos de la Glucemia en Adultos <ul><li>En los estudios DCCT y UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) sugieren que las metas de tratamiento referidas a A1C por debajo o alrededor del 7% en los primeros años después del diagnóstico de la diabetes se asocia con reducción a largo plazo en el riesgo de enfermedad macrovascular . </li></ul><ul><li>Hasta que se disponga de más pruebas, el objetivo general del 7% parece razonable para la reducción de riesgos macrovasculares. (B) </li></ul>
  36. 36. Objetivos de la Glucemia en Adultos <ul><li>Los análisis de subgrupos de ensayos clínicos, tales como el DCCT y UKPDS y pruebas para reducir la proteinuria en el estudio ADVANCE sugieren un beneficio pequeño pero gradual en el componente microvascular con A1C en valores más bajos que los normales. </li></ul>
  37. 37. Objetivos de la Glucemia en Adultos <ul><li>Por lo tanto, para los pacientes seleccionados individualmente, los médicos pueden razonablemente sugerir metas de A1C menor que la meta general de 7%, si esto no produce una hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento. Esta medida podría ser adecuada para pacientes con diabetes de corta evolución, larga esperanza de vida y sin enfermedad CV significativa.(B) </li></ul>
  38. 38. Terapia Nutricional <ul><li>Los individuos que tienen pre-diabetes o diabetes deben recibir terapia de nutrición médica individualizada (NMI), según sea necesario para lograr los objetivos del tratamiento, a ser posible por un dietista familiarizado con los componentes de la NMI para la diabetes. (A) </li></ul>
  39. 39. Balace energético, Sobrepeso y Obesidad <ul><li>En los individuos con sobrepeso, obesidad, insulinorresistentes, la pérdida de peso moderada ha demostrado reducir la resistencia a la insulina. Por lo tanto, la pérdida de peso se recomienda para todas las personas con sobrepeso u obesos que tienen o están en riesgo de diabetes. (A) </li></ul><ul><li>Para la pérdida de peso, la dieta baja en carbohidratos o baja en grasas y restricción de las calorías pueden ser eficaces en el corto plazo (hasta 1 año). (A) </li></ul>
  40. 40. Balace energético, Sobrepeso y Obesidad <ul><li>En los pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono, supervisar los perfiles de lípidos, función renal y la ingesta de proteínas (en aquellos con nefropatía) y ajustar la terapia hipoglucemiante cuando sea necesario. (E) </li></ul><ul><li>La actividad física y modificación de los hábitos son componentes importantes de los programas de pérdida de peso y son más útiles en el mantenimiento de mismo. (B) </li></ul>
  41. 41. Prevención primaria de Diabetes <ul><li>Entre los individuos en alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas estructurados hacen hincapié en los cambios de estilo de vida incluyendo la pérdida de peso moderada (7% del peso corporal) y la actividad física regular (150 minutos / semana), con estrategias como la dieta baja en calorías y menor ingesta de grasas, esto puede reducir el riesgo de desarrollar diabetes y por lo tanto se los recomienda. (A) </li></ul>
  42. 42. Las grasas <ul><li>La ingesta de grasas saturadas debe ser 7% del total de calorías. (A) </li></ul><ul><li>Reducir la ingesta de grasas trans disminuye el colesterol LDL y aumenta el colesterol HDL (A), por lo tanto, la ingesta de grasas trans deben reducirse al mínimo. (E) </li></ul>
  43. 43. Los carbohidratos <ul><li>El monitoreo de los hidratos de carbono, ya sea por el conteo de carbohidratos, los intercambios, o la experiencia basada en la estimación, sigue siendo una estrategia clave para lograr el control glucémico. (A) </li></ul>
  44. 44. Otras recomendaciones nutricionales <ul><li>Los alcoholes de azúcar y los edulcorantes no nutritivos son seguros cuando se consume dentro de los niveles de ingesta diaria aceptable establecido por la Food and Drug Administration (FDA). (A) </li></ul><ul><li>La suplementación sistemática con antioxidantes, como las vitaminas E y C y caroteno, no se recomienda debido a la falta de pruebas de la eficacia y la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo. (A) </li></ul>
  45. 45. Otras recomendaciones nutricionales <ul><li>El beneficio de los suplementos de cromo en personas con diabetes u obesidad no ha sido demostrado de manera concluyente y, por tanto, no puede ser recomendado. (C) </li></ul>
  46. 46. Cirugía Bariátrica <ul><li>La cirugía bariátrica se debe considerar para los adultos con IMC > 35 kg/m2 y diabetes tipo 2, especialmente si la diabetes o trastornos asociados son difíciles de controlar con cambios de estilo de vida y tratamiento farmacológico. (B) </li></ul>
  47. 47. Educación para el Autocuidado <ul><li>Las personas con diabetes deben recibir educación sobre el autocuidado de la diabetes de acuerdo a las normas nacionales cuando la diabetes se diagnostica y posteriormente según sea necesario. (B) </li></ul><ul><li>Esto puede reducir gastos y mejorar los resultados. (B) </li></ul>
  48. 48. Actividad Física <ul><li>Las personas con diabetes deben ser aconsejados a realizar al menos 150 min / semana de actividad física aeróbica de moderada intensidad (50-70% de la frecuencia cardíaca máxima). (A) </li></ul><ul><li>En la ausencia de contraindicaciones, las personas con diabetes tipo 2 deben ser alentados a realizar entrenamiento de resistencia tres veces por semana. (A) </li></ul>
  49. 49. Aspecto Psicosocial <ul><li>La evaluación de la situación psicológica y social debe ser incluida como una parte permanente de la gestión médica de la diabetes. (E) </li></ul><ul><li>La evaluación del componente psicosocial y el seguimiento debe incluir, las actitudes hacia la enfermedad, las expectativas para el tratamiento médico y los resultados, afecto / estado de ánimo general y la diabetes, la calidad de vida, los recursos (financieros, sociales, y emocionales), y la historia psiquiátrica. (E) </li></ul>
  50. 50. Hipoglucemia <ul><li>Las personas con hipoglucemia asintomática o con uno o más episodios de hipoglucemia severa deben ser aconsejadas a controlar estrictamente sus objetivos de glucemia para evitar la hipoglucemia durante varias semanas, y con ello revertir parcialmente la hipoglucemia asintomática y reducir el riesgo de futuros episodios. (B) </li></ul>
  51. 51. Inmunizaciones <ul><li>Proporcionar anualmente una vacuna contra la gripe a todos los pacientes diabéticos > 6 meses de edad. (C) </li></ul><ul><li>Administrar la vacuna anti-neumocócica a todos los pacientes diabéticos > 2 años de edad. Se recomienda la revacunación para las personas > 64 años de edad previamente inmunizados, y en los < 65 años de edad si la vacuna fue administrada hace más de 5 años. </li></ul><ul><li>Otras indicaciones para revacunar incluyen el síndrome nefrótico, enfermedad renal crónica, y otros estados de inmunodepresión, como después de un trasplante. (C) </li></ul>
  52. 52. Control de la Tensión Arterial <ul><li>Objetivos: En los pacientes con diabetes la meta para la presión arterial sistólica debe ser < 130 mmHg/mm (C) y la diastólica < de 80 mmHg (B). </li></ul><ul><li>Los pacientes con una presión arterial sistólica de 130-139 mm Hg o una presión diastólica de 80-89mmHg deben recibir consejería sobre cambios de estilo de vida solo por un máximo de 3 meses, y luego, si los objetivos no se logran, ser tratados con la adición de agentes farmacológicos. (E) </li></ul>
  53. 53. Control de la Tensión Arterial <ul><li>Los pacientes con presión arterial sistólica mayor o igual a 140 o presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mmHg al momento del diagnóstico o de seguimiento deben recibir tratamiento farmacológico además de la consejería sobre modificaciones del estilo de vida. (A) </li></ul><ul><li>Los cambios en el estilo de vida dentro del tratamiento de la hipertensión consiste en: la pérdida de peso en caso de sobrepeso, los hábitos alimentarios, dieta Dash incluida la reducción de sodio y aumento de la ingesta de potasio, moderación de la ingesta de alcohol, y el aumento de la actividad física. (B) </li></ul>
  54. 54. Control de la Tensión Arterial <ul><li>El tratamiento farmacológico para los pacientes con diabetes e hipertensión debe ser con un régimen que incluya un inhibidor de la ECA o un antagonista de los receptores de angiotensina. Si una clase no es tolerada, el otro debe sustituirlo. Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presión arterial, debe añadirse un diurético tipo tiazida. (C) </li></ul>
  55. 55. Control de la Tensión Arterial <ul><li>Inhibidores de la ECA y los ARA II están contraindicados durante el embarazo. (E) </li></ul><ul><li>En la terapia farmacológica múltiples (dos o más agentes a dosis máxima) es generalmente necesario para alcanzar los objetivos de la presión arterial. (B) </li></ul><ul><li>Si es necesario para alcanzar los objetivos de la presión arterial, se debe añadir un diurético tiazida si la tasa de filtración glomerular es mayor o igual a 30 ml/min o un diurético de asa si la misma es menor o igual a 30 ml/min </li></ul>
  56. 56. Control de las Dislipemias <ul><li>Debe recomendarse para mejorar el perfil lipídico en pacientes con diabetes la modificación del estilo de vida mediante la reducción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol y aumento de ácidos grasos Omega-3, fibra , pérdida de peso (si se indica) y el incremento de la actividad física. </li></ul><ul><li>El tratamiento con estatinas debería añadirse a la terapia de estilo de vida, independientemente de los niveles de lípidos de referencia, para los pacientes diabéticos: con ECV manifiesta. (A) , Sin enfermedad cardiovascular > de 40 años y que tienen uno o más factores de riesgo de ECV. (A) </li></ul>
  57. 57. Control de las Dislipemias <ul><li>En individuos sin enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta principal de colesterol LDL es < 100 mg / dl (2,6 mmol / l). (A) </li></ul><ul><li>En los individuos con enfermedad cardiovascular manifiesta, la meta es el colesterol LDL < 70 mg / dl (1,8 mmol / l), con una estatina a altas dosis como opción. (B) </li></ul><ul><li>Si los pacientes tratados con drogas no llegan a los objetivos antes enunciados en el tratamiento con estatinas a dosis máxima tolerada, una reducción del colesterol LDL de un 30-40% del valor inicial es un objetivo terapéutico alternativo. (A) </li></ul>
  58. 58. Control de las Dislipemias <ul><li>Son recomendables niveles de triglicéridos < 150 mg / dl (1,7 mmol / l) y colesterol HDL > 40 mg / dl (1,0 mmol / l) en hombres y > 50 mg / dl (1,3 mmol / l) en mujeres. Sin embargo, el control del LDL colesterol con estatinas sigue siendo la estrategia preferida. (C) </li></ul><ul><li>El tratamiento con estatinas está contraindicado en el embarazo. (E) </li></ul>
  59. 59. Agentes Antiplaquetarios <ul><li>Considere la posibilidad de la terapia con aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención primaria en pacientes con diabetes tipo 1 o tipo 2 con aumento del riesgo cardiovascular (riesgo a los 10 años > 10%). Esto incluye a la mayoría de los hombres > 50 años de edad o mujeres > 60 años de edad que tienen al menos otro factor de riesgo (antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, hipertensión, tabaquismo, dislipidemia o albuminuria). (C) </li></ul>
  60. 60. Agentes Antiplaquetarios <ul><li>No hay evidencia suficiente para recomendar la aspirina para la prevención primaria en individuos de menor riesgo, como los hombres menores de 50 años de edad o mujeres menores de 60 años de edad, sin otros factores de riesgo. </li></ul><ul><li>En los pacientes de estos grupos etáreos con múltiples factores de riesgo, es necesario el juicio clínico. (C) </li></ul>
  61. 61. Agentes Antiplaquetarios <ul><li>Utilice aspirina (75-162 mg / día) como estrategia de prevención secundaria en los diabéticos con antecedentes de enfermedad cardiovascular. (A) </li></ul><ul><li>Para los pacientes con ECV y alergia a la aspirina documentada puede utilizar clopidogrel (75 mg / día).(B) </li></ul><ul><li>La terapia de combinación con AAS (75 - 162 mg / día) y clopidogrel (75 mg / día) es razonable para un máximo de un año después de un síndrome coronario agudo. (B) </li></ul>
  62. 62. Abandono del Tabaco <ul><li>Aconsejar a todos los pacientes el abandono del tabaco. (A) </li></ul><ul><li>Incluir la consejería sobre abandono del tabaco y otras formas de tratamiento como un componente de rutina de la atención de la diabetes. (B) </li></ul>
  63. 63. Enfermedad Coronaria <ul><li>En pacientes asintomáticos, evaluar los factores de riesgo y calcular el riesgo a los 10 años y tratar los factores de riesgo respectivamente. (B) </li></ul><ul><li>En los pacientes con enfermedad cardiovascular conocida, un inhibidor de la ECA (C) y la aspirina y el tratamiento con estatinas (A) (si no está contraindicado) debe ser usado para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. </li></ul><ul><li>En pacientes con un infarto de miocardio previo, los B-bloqueantes deben continuarse durante al menos 2 años después del evento. (B) </li></ul>
  64. 64. Enfermedad Coronaria <ul><li>Evitar el tratamiento con TZD en pacientes con insuficiencia cardiaca sintomática. (C) </li></ul><ul><li>La metformina puede ser utilizada en pacientes estables con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) si la función renal es normal. Debe evitarse en pacientes inestables u hospitalizados con ICC. (C) </li></ul>
  65. 65. Rastreo y Tratamiento de la Nefropatía <ul><li>Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la nefropatía, optimizar el control de la glucemia. (A) </li></ul><ul><li>Realizar una prueba anual para evaluar la excreción de albúmina en la orina en pacientes diabéticos tipo 1 con más de 5 años de enfermedad y a todos los pacientes diabéticos tipo 2 a partir del diagnóstico. (E) </li></ul><ul><li>Medir creatinina sérica por lo menos una vez por año en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción urinaria de albúmina. La creatinina sérica se debe utilizar para estimar la TFG y el estadío de enfermedad renal crónica, si está presente. (E) </li></ul>
  66. 66. Rastreo y Tratamiento de la Nefropatía <ul><li>En pacientes con diabetes tipo 1 , hipertensión y cualquier grado de albuminuria, los IECA han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) </li></ul><ul><li>En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión y microalbuminuria, los inhibidores de la ECA y los ARA II han demostrado retrasar la progresión hacia la macroalbuminuria. (A) </li></ul><ul><li>En pacientes con diabetes tipo 2, hipertensión, macroalbuminuria e insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5 mg / dl), los ARA II han demostrado retrasar la progresión de la nefropatía. (A) </li></ul>
  67. 67. Rastreo y Tratamiento de la Nefropatía <ul><li>Considerar la derivación a un médico con experiencia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incertidumbre acerca de la etiología de la misma (sedimento urinario activo, la ausencia de retinopatía, rápida disminución de la tasa de filtración glomerular), las cuestiones de difícil manejo, o enfermedad renal avanzada. (B) </li></ul>
  68. 68. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía <ul><li>Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control glucémico. (A) </li></ul><ul><li>Para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la retinopatía, optimizar el control de la presión arterial. (A) </li></ul><ul><li>Adultos y niños mayores de 10 años con diabetes tipo 1 deberían tener su primer fondo de ojos y control inicial por el oftalmologo dentro de los 5 años posteriores a la aparición de la diabetes. (B) </li></ul>
  69. 69. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía <ul><li>Los pacientes con diabetes tipo 2 debería tener un primer fondo de ojos y exámen completo por un oftalmólogo u optometrista, poco después del diagnóstico de la diabetes. (B) </li></ul><ul><li>Los exámenes posteriores en pacientes diabéticos tipo 1 y 2 deben repetirse anualmente por un oftalmólogo. </li></ul><ul><li>Exámenes menos frecuentes (cada 2-3 años) puede ser considerado después de uno o más exámenes normales. </li></ul><ul><li>Los exámenes se exigirá con mayor frecuencia si la retinopatía es progresiva. (B) </li></ul>
  70. 70. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía <ul><li>Las mujeres con diabetes preexistente que están planeando un embarazo o que están embarazadas deben someterse a un examen completo de los ojos y ser aconsejadas sobre el riesgo de desarrollo y / o progresión de la retinopatía diabética. </li></ul><ul><li>El examen de los ojos debe comenzar en el primer trimestre con un estrecho seguimiento durante el embarazo y durante 1 año luego del parto. (B) </li></ul>
  71. 71. Rastreo y tratamiento de la Retinopatía <ul><li>Rápidamente referir al oftalmólogo a pacientes con cualquier grado de edema macular, retinopatía diabética no proliferativa severa (RDNP), o cualquier retinopatía diabética proliferativa (RDP) (A) </li></ul><ul><li>La fotocoagulación con láser está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con RDP de alto riesgo, edema macular clínicamente significativo, y en algunos casos de RDNP grave. (A) </li></ul><ul><li>La presencia de retinopatía no es una contraindicación para la terapia de aspirina para la cardioprotección, ya que este tratamiento no aumenta el riesgo de hemorragia retiniana. (A) </li></ul>
  72. 72. Rastreo y tratamiento de la Neuropatía <ul><li>Todos los pacientes deben ser examinados para la polineuropatía simétrica distal (PND) al momento del diagnóstico y al menos una vez por año, mediante pruebas clínicas simples. (B) </li></ul><ul><li>Se recomiendan los medicamentos para el alivio de los síntomas específicos relacionados con la PND y neuropatía autonómica, ya que mejoran la calidad de vida del paciente. (E) </li></ul>
  73. 73. Cuidado de los pies <ul><li>Para todos los pacientes con diabetes, llevar a cabo anualmente un examen de pies integral para identificar los factores predictivos de riesgo de úlceras y amputaciones. </li></ul><ul><li>El examen del pie debe incluir la inspección, la evaluación de los pulsos, y exámen de la sensibilidad superficial y profunda (10-g monofilamento, vibraciones con diapasón 128 Hz , sensación de pinchazos, reflejos en el tobillo o umbral de percepción de vibraciones). (B) </li></ul>
  74. 74. Cuidado de los pies <ul><li>Proveer educación para el autocuidado de los pies a todos los pacientes con diabetes. (B) </li></ul><ul><li>Se recomienda un enfoque multidisciplinario para las personas con úlceras del pie y los pies de alto riesgo, especialmente aquellos con una historia previa de úlcera o amputación. (B) </li></ul>
  75. 75. Niños y Adolescentes <ul><li>Nefropatía: la detección anual de microalbuminuria, debe iniciarse a partir de los 10 años de edad y haya tenido diabetes durante 5 años. (E) </li></ul><ul><li>Hipertensión: El tratamiento de la presión arterial normal alta (sistólica o diastólica constantemente por encima del percentil 90 para edad, sexo, y talla) debe incluir la intervención dietética y el ejercicio. Si la presión arterial objetivo no se alcanza con 3-6 meses de intervención sobre los estilos de vida, debe iniciarse tratamiento farmacológico. (E) </li></ul>
  76. 76. Niños y Adolescentes <ul><li>Hipertensión: El tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (sistólica o diastólica constantemente por encima del percentil 95 para su edad, sexo y talla o consistentemente mayor a 130/80 mmHg) debe iniciarse tan pronto como el diagnóstico se confirma. (E) </li></ul><ul><li>Los inhibidores de la ECA deben ser considerados para el tratamiento inicial de la hipertensión. (E) </li></ul><ul><li>El objetivo del tratamiento es una presión sanguínea por debajo de 130/80 mmHg y por debajo del percentil 90 para edad, sexo y talla. (E) </li></ul>
  77. 77. Niños y Adolescentes <ul><li>Dislipemia: Si hay una historia familiar de hipercolesterolemia (colesterol total >240 mg / dl) o un evento cardiovascular antes de los 55 años, o si la historia familiar es desconocida, se debe realizar un perfil de lípidos en ayunas en niños > 2 años de edad, poco después del diagnóstico (después que el control de la glucemia se ha establecido). </li></ul><ul><li>Si la historia familiar no es motivo de preocupación, entonces la primera detección de los lípidos se deben realizar en la pubertad (> 10 años). </li></ul>
  78. 78. Niños y Adolescentes <ul><li>Los niños diagnosticados durante o después de la pubertad debe tener un perfil de lípidos en ayunas poco después del diagnóstico (tras el control de la glucemia establecido). (E) </li></ul><ul><li>Para ambos grupos de edad, si los lípidos son anormales, se recomienda el monitoreo anual. </li></ul><ul><li>Si los valores de LDL colesterol están dentro de los niveles de riesgo aceptado (< 100 mg / dl [2,6 mmol / l]), el perfil de lípidos debe repetirse cada 5 años. (E) </li></ul>
  79. 79. Niños y Adolescentes <ul><li>Retinopatía: El primer examen oftalmológico debe obtenerse a partir de los 10 años de edad y si ha tenido diabetes durante 3-5 años. (E) </li></ul><ul><li>Tras el examen inicial, se recomienda el seguimiento anual. (E) </li></ul><ul><li>Enfermedad Celíaca: Se debe realizar el rastreo de enfermedad celíaca en niños con diabetes tipo 1 mediante la medición de la transglutaminasa tisular o anticuerpos antiendomisio, con la documentación de los niveles séricos normales de IgA, poco después del diagnóstico de diabetes. (E) </li></ul>
  80. 80. Niños y Adolescentes <ul><li>Hipotiroidismo: Rastreo en niños con diabetes tipo 1 mediante peroxidasa tiroidea y los anticuerpos tiroglobulina al momento del diagnóstico. (E) </li></ul>
  81. 81. Cuidados Prenatales <ul><li>Los niveles de A1C deben estar lo más cerca posible de lo normal (7%) antes de intentar la concepción. (B) </li></ul><ul><li>Los medicamentos utilizados por las mujeres deben ser evaluados antes de la concepción, ya que los fármacos comúnmente utilizados para tratar la diabetes y sus complicaciones pueden estar contraindicados o no se recomienda durante el embarazo, incluyendo las estatinas, inhibidores de la ECA, ARA, y la mayoría de las terapias no insulínicas. (E) </li></ul>
  82. 82. Cuidados en el Anciano <ul><li>Los adultos mayores que son funcionales, cognitivamente intactos, y tienen esperanza de vida prolongada deben recibir atención de la diabetes mediante los objetivos desarrollados para los adultos más jóvenes. (E) </li></ul>
  83. 83. http:// care.diabetesjournals.org / content /33/ Supplement _1
  84. 84. Bibliografía: <ul><li>1.      The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus . Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2000;23(suppl 1):S4-S19 </li></ul><ul><li>2.      McCanceDR, Hanson RL, Pettitt DJ, Benett PH, Hadden DR, Knowler WC. Diagnosing diabetes mellitus: do we need new criteria? Diabetologia 1997;40:247-255 [ Resumen ] </li></ul><ul><li>3.      Stolk RP, Orchard TJ, Grobbee DE. Why use the oral glucose tolerance test? Diabetes Care 1995;18:1045-1049 </li></ul><ul><li>4. Diabetes Care, volume 33, supplement 1, </li></ul><ul><li>January 2010 </li></ul>

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