1. Curso de Extensión
Universitaria "Salud y
Comunidad Rural (1ª Edición)"
3º Bloque: Diabetes Mellitus
Dr. Federico Relimpio Astolfi
Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla.
El Madroño (Sevilla) 27 de Octubre del 2012

2. ¿De qué nos morimos?

3. Causas de muerte en España
 Cáncer
 Enfermedad Cardiovascular
(arteriosclerosis):
– Enfermedad cerebrovascular
– Enfermedad coronaria
– Enfermedad vascular periférica

4. Qué es la arteriosclerosis?

5. ¿Cuáles son las principales causas
de la arteriosclerosis?
 Fundación Española del Corazón:
– Colesterol
– Diabetes
– Hipertensión
– Tabaco
– Herencia genética
– Estrés
– Obesidad abdominal
– Frecuencia cardiaca

6. ¿Qué es la diabetes?

7. Diabetes mellitus
 Recomendaciones de tratamiento de la
diabetes —2012 (ADA):
– “La diabetes es una enfermedad crónica que
requiere cuidado médico continuado y
educación para el automanejo del paciente,
así como apoyo para la prevención de
complicaciones agudas y la reducción de
complicaciones a largo plazo.”

8. Diagnóstico de la diabetes
 Glucemia en ayunas superior o
igual a 126 mg/dl
– Confirmado en una segunda
ocasión.
 HbA1c superior o igual a 6.5%
 Si hay síntomas clásicos de
hiperglucemia, glucemia superior
o igual a 200 mg/dl

9. Clasificación de la diabetes
 Diabetes tipo 1
 Diabetes tipo 2
 Otros: enfermedades genéticas,
enfermedades del páncreas o inducida
por fármacos o compuestos químicos
 Diabetes mellitus gestational (DG)
(diabetes descubierta durante un
embarazo)

10. ¿Es frecuente la diabetes?

11. Estudio Di@bet.es
 Publicado en Otoño 2011
 Pretende conocer cuántos diabéticos hay
en España (estudio epidemiológico)
 Se encontró que, de toda la población:
– 13.8% tiene diabetes.
– Pero… Al 6.8% (a la mitad, más o menos) se le
descubrió la diabetes al hacer el estudio (no lo
sabían previamente).

12. ¿Puede uno ser diabético sin
saberlo?

13. SÍ
 Y con frecuencia.
 En un momento dado, ahora mismo, se
calcula que aproximadamente el 50% de
los diabéticos que hay… ¡No lo saben! O
mejor… ¡No lo sé!

14. Si soy diabético y no lo sé…
¿Puede la diabetes estar
dañándome ya?

15. SÍ
 La diabetes más frecuente (tipo 2) tiene un
largo período asintomático antes del
diagnóstico.
 Ese período de diabetes no diagnosticada
eleva, sin embargo, nuestro riesgo
cardiovascular y de presentar
complicaciones propias de la diabetes.

16. Entonces, mejor salir corriendo
mañana a mirarme el azúcar en
sangre… ¿No?

17. Diabetes: Cribado
 1. TODOS los adultos con sobrepeso que tengan uno o
más de los siguientes factores adicionales – A
CUALQUIER EDAD -:
– Sedentarismo
– Familiar de primer grado con diabetes
– Mujer con antecedente de DG o de haber tenido un bebé con peso
al nacimiento > 4000 g.
– Hipertensión
– Anormalidades “menores” del azúcar
– Antecedente de enfermedad cardiovascular
– Otros
 2. Si no hay nada de esto, DE CUALQUIER MODO hacer
cribado a TODOS partir de los 45 años Si todo normal,
repetirlo cada tres años, aunque puede ser más frecuente
según los resultados.

18. Diabetes tipo 2: Factores de Riesgo
 Es la forma más común de DM.
 Tenemos más riesgo de desarrollarla:
– Edad. Sobre todo > 45. Pero no se confíen.
– Peso. IMC:
 El IMC se calcula dividiendo el peso en kilogramos
por el cuadrado de la estatura en metros: IMC =
Peso (Kg) / Altura (m)2
 La Organización Mundial de la Salud (OMS)
considera que los individuos con un IMC de entre 25
y 29,9 sufren sobrepeso, mientras que quienes
tienen un IMC de 30 o más son obesos.

19. DM2 Factores de Riesgo
 Distribución de la grasa. Perímetro de
cintura:
– Se considera elevado si supera los 102 cm
en varones y los 88 cm en mujeres.

20. No toda la obesidad es igual
Androide
Troncular
Visceral
Abdominal
Central
Tipo manzana
Ginoide
Fémoro-glútea
Periférica
Tipo pera

21. (In)Actividad física
 Beneficios de practicar ejercicio durante 30
minutos diarios, cinco días a la semana:
– Reduce el riesgo de enfermedades
cardiovasculares.
– Ayuda al control del peso y de la tensión
arterial.
– A estos beneficios hay que añadir que mejora la
sensibilidad a la insulina y favorece el control
de la glucemia, contribuyendo a un menor
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

22. Consumo de verduras
y frutas (escaso)
 La dieta Mediterránea es el mejor modelo de
dieta equilibrada. Entre las premisas exigidas
por esta dieta está el consumo frecuente de
frutas y verduras.
 Las frutas aportan energía, vitaminas, minerales
y fibra. Las hortalizas: vitaminas, minerales,
fibra, y contienen muy pocas calorías.
 Se recomienda tomar 2 veces al día verduras y
ensaladas y 2 ó 3 piezas de fruta también
diarias. Esto reducirá su riesgo de desarrollar
diabetes tipo 2.

23. Otros
 Antecedentes de hipertensión arterial
(HTA)
 Antecedentes de glucemia elevada
 Antecedentes familiares de diabetes

24. ¿Qué puedo hacer para bajar
el riesgo de desarrollar DM2?

25. Bajando el riesgo de DM
 Nada respecto a su edad y su predisposición genética.
 Mucho respecto al resto de los factores de riesgo de
desarrollar diabetes, como el sobrepeso, la obesidad
abdominal, el estilo de vida sedentario, los malos hábitos
alimenticios y el hábito de fumar. Todo depende de usted.
 Los cambios en su estilo de vida pueden:
– prevenir completamente la diabetes o
– al menos retrasar su inicio hasta edades ya muy avanzadas.
 Si hay diabéticos en su familia, tendría que vigilar el aumento
de peso con los años.
 Un perímetro de cintura elevado incrementa el riesgo de
diabetes
 Una actividad física moderada lo bajará.
 Cuidar su dieta, procurando tomar cada día verduras y
cereales ricos en fibra. Elimine las grasas animales de su
dieta y procure tomar en su lugar grasas vegetales.

26. ¿Vamos por el buen camino?

27. Siglo XX: un siglo de cambios
 Pacificación del territorio
 Mejora en los saneamientos
 Contención de las enfermedades
infecciosas
 Mejora en la producción alimentaria
 Asequibilidad de alimentos palatables y
energéticamente densos
 Erradicación de la desnutrición
 Alargamiento de la supervivencia

28. Siglo XX: un siglo de cambios
 Cambio de hábitat humano: migración
campo – ciudad
 Revolución tecnológica
 Disminución de los requerimientos de
actividad física
 Pandemia de obesidad
 Emergencia de las complicaciones de la
obesidad
 Nuevos límites para la supervivencia

30. Índice de Envejecimiento: Cociente entre personas de
65 años y más con respecto a las personas menores de 15
años, multiplicado por 100.
Andalucía
100,00
90,00
80,00
70,00
60,00
50,00
40,00
30,00
20,00
10,00
0,00
Año

32. Resultado: Pandemia Global
de Diabetes + Obesidad
Pero… ¿Cómo me daña la
diabetes?

33. La diabetes como factor de riesgo
cardiovascular
 En parte por su malos compañeros de
viaje: HTA, obesidad abdominal, HDL
bajo + triglicéridos elevados…
 En parte por el efecto de la
hiperglucemia mantenida durante años.
 El paciente diabético tiene un riesgo
sustancial de fallecer de enfermedad
cardiovascular.

34. Prevención cardiovascular
 Control y tratamiento correcto de la HTA.
– Objetivo: <130/80 mmHg.
 Control y tratamiento correcto del colesterol
y los triglicéridos.
– Objetivo principal: colesterol LDL < 100 sin
enfermedad CV y < 70 en presencia de
enfermedad CV.
 Uso de aspirina infantil: individualizado.
 DEJAR DE FUMAR POR COMPLETO Y
CUANTO ANTES.

35. Complicaciones propias de la
diabetes 1
 Retinopatía diabética:
– Afectación de la retina por la hiperglucemia
crónica en asociación a otros factores.
– Causa fundamental de ceguera en los países
desarrollados o en vías de desarrollo.
– Es compatible con ver bien pese a la presencia
de lesiones avanzadas.
– Soy diabético y veo bien… No es preciso tomar
medidas especiales… ¿No?

36. NO
 Si espero la aparición de síntomas, es
muy posible que la retinopatía esté muy
avanzada.
 Un tratamiento precoz puede detener una
afectación peligrosa de la retina.
 Entonces… ¿Tengo que verme los ojos
aunque vea bien?

37. ¡Correcto!
 El cribado de retinopatía diabética forma
parte de todos los programas de atención
a la diabetes.
 Todo diabético debe evaluarse en salud
anualmente, mientras centra sus
esfuerzos en normalizar la glucemia

38. Complicaciones propias de la
diabetes 4
 Nefropatía diabética: enfermedad de riñón
provocada por la hiperglucemia
 Causa fundamental de Insuficiencia Renal
Crónica y necesidad de Hemodiálisis.
 Un paciente diabético con cualquier grado
de afectación renal multiplica su riesgo de
padecer enfermedad cardiovascular.

39. Complicaciones propias de la
diabetes 5
 Al igual que la retinopatía, conoce una larga
fase asintomática.
 Es preciso buscar la enfermedad renal en
sus fases iniciales (microalbuminuria
persistente) y actuar:
– Normalizando en lo posible la glucemia
– Normalizando en lo posible la PA

40. Complicaciones propias de la
diabetes 6
 Neuropatía diabética: enfermedad del
sistema nervioso provocada por la
hiperglucemia.
 Afecta sobre todo los nervios periféricos,
más en miembros inferiores. Dos formas
fundamentales:
– Polineuropatía dolorosa: dolor quemante en
plantas, sobre todo nocturno.
– Pérdida de la sensibilidad en miembros
inferiores

41. Complicaciones propias de la
diabetes 7
 La enfermedad arterial periférica y la
pérdida de la sensibilidad son los elementos
fundamentales del pie diabético
 Causa fundamental de amputación no
traumática

42. ¿De qué medios dispongo
para tratar mi diabetes tipo 2?

43. Medios a mi disposición
 Dispongo:
– De mí mism@
– De mí
– De mi persona
– De mis capacidades
– De mi voluntad de mantenerme lo más san@ posible
– De la conciencia de lo que tengo y de cómo se
arregla
– De la voluntad de tomar una serie de medidas que
modifican en profundidad mi estilo de vida
– De otras cosas (familia, amigos, sistema sanitario,
etc.)

44. Objetivos de Tto
 HbA1c < 7%
 Glucemia capilar antes de las comidas 70-
130 mg/dl
 Glucemia capilar después de las comidas <
180 mg/dl
 Individualizar según tiempo que lleve con la
diabetes, expectativa de vida, otras
enfermedades, deseos del paciente…

46. Main Pathophysiological Defects in T2DM
pancreatic
incretin insulin
effect secretion
pancreatic
glucagon
gut
−
− secretion ?
carbohydrate
delivery &
absorption HYPERGLYCEMIA
−
−
+
+
peripheral
hepatic glucose
glucose uptake
production Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011

47. Desarrollo y evolución de la
diabetes tipo 2*
Evolución de la enfermedad
Resistencia a la
insulina
Producción hepática
de glucosa
Concentración de
insulina
Función de las
células β
4–7 años
Glucosa posprandial
Glucosa en ayunas
Alteración de la tolerancia a Diabetes manifiesta
la glucosa
Diagnóstico de diabetes
Reproducido de Primary Care, 26, Ramlo-Halsted BA, Edelman SV, The natural history of type 2 diabetes. 5
Implications for clinical practice, 771–789, © 1999, con autorización de Elsevier. *Representación conceptual.

48. Diabetes tipo 2: una enfermedad
evolutiva
 Los defectos fisiopatológicos propios de la
diabetes tipo 2 evolucionan a lo largo del
tiempo.
 El defecto en la secreción de insulina
endógena progresa.
 Ello explica por qué la DM2 puede tratarse
inicialmente con dieta, luego precisa un
fármaco, luego dos o tres, luego dos o tres
con insulina, y al fin varias dosis de insulina.

49. Dos medidas beneficiosas en casi
todos los estadíos
 Dieta hipocalórica equilibrada, baja en sal,
azúcares refinados, moderada con los
azúcares semirrefinados, baja en grasas de
origen animal e industrial y rica en: frutas,
verduras, pescados, legumbres, aceite de
oliva virgen extra
 Ejercicio aeróbico moderado, pero
continuado, dentro de lo tolerable por las
condiciones generales del paciente.

50. DM2: Tto Farmacológico
METFORMINA
FÁRMACO UNIVERSAL DE
PRIMERA ELECCIÓN

51. Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 201
T2DM Antihyperglycemic Therapy: General Recommendations [Epub ahead of print]

52. Farmacología: 2ª Línea
 Lo viejo:
– Metformina + sulfonilurea
 Lo nuevo:
– Metformina + gliptina o inhibidor
DPPIV

53. ¿Qué esperamos para
abandonar lo viejo?
¿Por qué estamos discutiendo de
esto siquiera?

54. Lo nuevo y lo viejo
 Los nuevos tienen sus ventajas sobre el
peso corporal y las bajadas de azúcar.
 Lo viejo, en Medicina, ha sido probado
durante décadas.
 Sabemos lo que hace y lo que no hace.
 Lo nuevo es una incógnita.
 Los principales estudios contra órgano
diana se hicieron con fármacos viejos.

55. ¿Qué nos cuesta el invento?
¿Lo podemos pagar? ¿Qué
dejamos de pagar para pagarnos
la novedad?

56. EVOLUCION CONSUMO ANTIDIABETICOS EXCLUIDAS INSULINAS
60.000.000,00 € COMB CON INHIB DPP-4
COMB CON TIAZOLIDINDIONAS
50.000.000,00 €
INHIB GLP-1
40.000.000,00 € MEGLITINIDAS
OTROS (GOMA GUAR)
30.000.000,00 €
INHIB DPP-4
20.000.000,00 € TIAZOLIDINDIONAS
INHIB ALFA GLUCOSIDASA
10.000.000,00 €
SULFONILUREAS
0,00 € BIGUANIDAS
2006 2007 2008 2009 2010

59. ¿Creen que estos
cambios de perfil de
prescripción están
justificados sobre la mejor
evidencia de resultados en
salud?

60. Nuevo Consenso ADA / EASD 2012 DM2:
Barra Libre para la Industria
 http://tontosantajusta.blogspot.com.es
/2012/05/nuevo-consenso-ada-easd-2012-dm2-barra.html
 ¿Quiénes nos aconsejan acerca de lo que tenemos que
prescribir?
 Propongo la lectura de la declaración de conflicto de
intereses de los redactores del mismo.
 Sólo uno de diez declara estar libre.
 Siete son los grandes directores internacionales del fluido
de las ideas y de las relaciones con la Industria.

61. Nuevo Consenso ADA / EASD 2012
DM2: Barra Libre para la Industria
 Estamos ante una sociedad envejecida,
obesa y con una pandemia imparable de
diabetes. Un verdadero cáncer social.
 Ello nos une en mórbida hermandad con
Estados Unidos y Gran Bretaña. Podemos
abordar el problema de muchas maneras,
pero hemos elegido la peor: la
fundamentalmente farmacológica.

62. Nuevo Consenso ADA / EASD 2012
DM2: Barra Libre para la Industria
 Atención Primaria: actos médicos
apresurados, agobiada de burocracia y de
estrés informático. Difícil hacer algo más
que la expedición de una receta.
 Cabe cuestionar la formación institucional.
 Con cierta frecuencia realizando
prescripciones inducidas de Atención
Especializada. También aquí el Sistema
externaliza la formación a líderes de opinión
con sus conflictos de interés.

63. Líderes de Opinión
 La sociedad confiaba en los clínicos y
nosotros confiábamos en nuestros líderes
de opinión nacionales e internacionales que
desarrollan los ensayos clínicos.
 Sin embargo, esta cadena de confianza
puede haber sido contaminada por el
conflicto de interés en algunas ocasiones y
generar bolsas de gasto ineficiente.

64. K.O.L. (Líder de Opinión)
http://www.bubok.es
/libro/detalles/197444/KOL-Lider
-de-Opinion

65. Lo viejo y lo nuevo
 Supongan que un 3% de la población
española precisa un fármaco de 2ª línea en
diabetes (1.410.000 personas)
 El cambio (fármaco sulfonilurea a gliptina)
supondría casi 978 millones de € más al
año.
 Las ventajas del cambio son cuestionables.
 La Sanidad Pública recorta personal, cierra
quirófanos y salas hospitalarias. Prolonga
listas de espera y recorta prestaciones.

67. La sostenibilidad del Sistema
Público de Salud es una cuestión
de corresponsabilidad

68. Despedida…
 Diabetes tipo 2: enfermedad social,
consecuencia de un cambio brusco en la
forma de vivir y alimentarse.
 El cambio es reversible si adquirimos
conciencia y nos ponemos en marcha.
 Mejor prevenir. Si hay que tratar, las
medidas no farmacológicas son clave.
 Las medidas farmacológicas van con las
anteriores, son graduales y debatidas.