Inmersión en salud Fecoer noviembre de 2012 consultorsalud

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FEDERACIÓN COLOMBIANA DE ENFERMEDADES RARAS - PRIMER ENCUENTRO NACIONAL DE FEDERADOS 2,3 y 4 de noviembre de 2012- Exposición Carlos Felipe Muñoz. Gerente de Consultorsalud.

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Inmersión en salud Fecoer noviembre de 2012 consultorsalud

  1. 1. NOVIEMBRE 2012
  2. 2. CONFERENCIA 2012
  3. 3. se graduó de Ingeniería Civil en la Escuela de Ingeniería de Antioquia.Posteriormente estudió una maestría en economía en la Universidad de los Andes yes Doctor en Economía de la Universidad de California, San Diego.Fue investigador del Banco Interamericano de Desarrollo, subdirector deFedesarrollo y subdirector del Departamento Nacional de Planeación. www.consultorsalud.com
  4. 4. Para el año 2011, se estima que en Colombia había más de 425 milpersonas formadas en profesiones y ocupaciones del área de la salud, delos cuales 52,0% corresponden profesionales y 48,0% a técnicos y auxiliares www.consultorsalud.com
  5. 5. www.consultorsalud.com
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  12. 12. OPORTUNIDADES,CRECIMIENTO E INNOVACIONwww.consultorsalud.com
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  16. 16. Salud es la resultante de la interacción armónica de las condiciones biológicas, psíquicas, sociales y culturales del individuo, con su entorno y con la sociedad, que le permite acceder a un mejor nivel de bienestar como condición esencial para la vida.Fuente Aproximación al concepto de salud. Revisión histórica... Luis Guerrero y Aníbal LeónFERMENTUM Mérida - Venezuela - ISSN 0798-3069 - AÑO 18 - Nº 53 - SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008 - 610-633 www.consultorsalud.com
  17. 17. 1. Cero tolerancia con la mortalidad y la discapacidad evitable2. Avanzar significativamente en el goce efectivo del derecho a la salud3. Afectar los determinantes sociales de la salud4. Alcanzar mayor equidad en salud (disminución de brechas evitables)5. Mitigar los impactos de la carga de enfermedad sobre los años de vida saludables6. Consolidar capacidades sociales e institucionales para lograr mejores condiciones de salud individual y colectiva
  18. 18.  El Estado es el garante de la salud pública Concepto y visión compartida de la salud pública Acuerdos nacionales que legitimen y generen valor público Resultados en salud Fortalecimiento de la Autoridad Sanitaria y su papel en la gestión de la salud pública Articulación y armonización de políticas públicas y de los actores comprometidos en las mismas Precisión del marco de competencias y responsabilidades de los diferentes actores No se parte de cero y debe recoger los aciertos y las limitantes existentes – Lecciones aprendidas y análisis crítico de lo que pasa y de los retos futuros a diez años
  19. 19.  “Compromiso de la Sociedad con  Esta constituida por el conjunto de sus ideales de salud” políticas que buscan garantizar de manera integrada, la salud de la población por medio de acciones de salubridad dirigidas tanto de manera individual como colectiva. Sus resultados se constituyen en indicadores de las condiciones de vida, bienestar y desarrollo. Las acciones se realizarán bajo la rectoría del Estado y deberán promover la participación responsable de todos los sectores de la Comunidad”Fuente: OPS./OMS. II Conferencia Panamericana de Educación en Salud Publica. Articulo 32, ley 1122 de 2007
  20. 20. Una visión medicalizada de la salud, separa lo preventivo de lo curativo, lo biológico de lo social y lo individual de lo colectivo e impide comprender que la salud no es el producto solamente de lo que hace el sector salud, mucho menos de lo que hacen los médicos en los servicios. La salud es el resultado de lo que hace el conjunto de la sociedad, sus instituciones públicas y privadas y los ciudadanosFuente: Feo, O. Repensando la salud. Universidad de Carabobo. Dirección de Medios y Publicaciones. Valencia. Venezuela. 2003
  21. 21. Proceso de salud - enfermedad Discapacidad/muerte Individuos (riesgos universales e Recuperación individuales) Ambiente-Determinantes Cambios sistémicos horizonte clínico Cambios celulares - tisulares Periodo Periodo pre patógeno patógenoFuente Adaptación de Leavell HC, E.G. Rouquayrol MR, de Almeida FN,
  22. 22. Proceso de salud - enfermedad Enfoque curativo Discapacidad/muerte Individuos (riesgos universales e Recuperación individuales) Ambiente-Determinantes Cambios sistémicos horizonte clínico Cambios celulares - tisulares Periodo Periodo pre patógeno patógenoFuente Adaptación de Leavell HC, E.G. Rouquayrol MR, de Almeida FN,
  23. 23. Discapacidad/muerte Individuos (riesgos universales e Recuperación individuales) Ambiente-Determinantes Cambios sistémicos horizonte clínico Cambios celulares - tisulares Periodo Periodo pre patógeno patógeno Protección Detección Temprana – Diagnostico Rehabilitación - paliación especifica Precoz – Tratamiento eficaz Promoción de la Salud p. primaria p. secundaria p. terciariaFuente Adaptación de Leavell HC, E.G. Rouquayrol MR, de Almeida FN,
  24. 24. Enfoque de Gestión del riesgo Discapacidad/muerte Individuos (riesgos universales e Recuperación individuales) Ambiente-Determinantes Cambios sistémicos horizonte clínico Cambios celulares - tisulares Periodo Periodo pre patógeno patógeno Protección Detección Temprana – Diagnostico Rehabilitación - paliación especifica Precoz – Tratamiento eficaz Promoción de la Salud p. primaria p. secundaria p. terciariaFuente Adaptación de Leavell HC, E.G. Rouquayrol MR, de Almeida FN,
  25. 25. Promoción de la Salud Prevención de la EnfermedadResponsable: Todos los sectores Responsable: Sector Salud desde su competencia.A quien: A comunidades A quien: A individuos (puede ser grupal).Lugar de Ejecución: Espacios Poblaciones Objetivo. cotidianos de la población Lugar de Ejecución: En los servicios de (localidad, escuela, empresa) salud. En los extremos de la Curva de Gauss En el centro de la curva de Gauss Objetivo: Eliminar o modificar riesgosObjetivo: Que la población modifique específicos relacionados con una factores que inciden sobre los enfermedad, o detectarla y tratarla determinantes de la salud. rápida y adecuadamente. Modelo: Gestión de Riesgo.Modelo: Socio –Político Estrategia: Se entrega medianteEstrategia: Se desarrolla en PROGRAMAS en los servicios de salud, PROYECTOS con la comunidad pueden ser intra o extramural
  26. 26. Promoción de la Prevención Prevención Prevención salud primaria secundaria terciariaEnfoque Poblacional Enfoque de salud Riesgo Servicios de Gestión Poblacional Política Publica Trasciende el enfoque medicalizado de la salud
  27. 27. Servicios EducativosServicios de Servicios bienestar SocialesEconómico Servicios sanitarios y de salud
  28. 28. CONTRIBUCION RESPONSABILIDAD POTENCIAL A LAREDUCCION DE LA ATRIBUIDAMORBIMORTALIDAD BIOLOGIA 27% HUMANA 19% ENTORNO ESTILO DE 90 % VIDA 43% SERVICIOS DE 11 % SALUDFuente: Dever, GEA. “An epidemiological Model For Health Policy Analysis”. 1976
  29. 29. Plan de trabajo a 2014, busca Desarrollar las condiciones, políticas y reglas operativasque permitan:1. Disminuir el riesgo primario en la población: aparición de nueva morbilidad evidenciada por la disminución de la incidencia de los eventos.2. Controlar el riesgo técnico: evitar que ocurran eventos derivados de fallas de atención en los servicios de salud así como mayor carga de enfermedad por mortalidad evitable y discapacidad.Estrategia:1) Proteger los logros obtenidos en salud2) Completar la agenda inconclusa3) Corregir las distorsiones o desviaciones en los roles de los actores y en los procesos operativos4) Asumir nuevos retos para el avance del sistema de Salud, de la calidad de vida y del país.
  30. 30.  PLAN DE TRABAJO DEL MINISTERIO DE SALUDPlan de trabajo MSPSDos grandes líneas de trabajo:1) Calidad de vida y Mantenimiento de la Salud2) Servicios de Salud
  31. 31. 1. Salud Publica Orientada por el Estado 1. Plan Decenal de Salud Pública 2. Fortalecimiento de la Promoción de la Salud 3. Reestructuración de los programas nacionales 4. Recuperación de Capacidades básicas de las entidades territoriales: 1. Desarrollo del Modelo de asistencia territorial unificado. 2. Desarrollo de criterios de habilitación para Entidades Territoriales basados en las funciones esenciales de la Salud Publica. 5. Desarrollo de la Estrategia Nacional de Comunicación en Salud 6. Fortalecimiento del Sistema de Vigilancia en Salud Publica 7. Desarrollo del Sistema de Información en Salud 1. bodega de datos 2. fuentes de datos 3. portabilidad de la información clínica 8. Desarrollo de la Gestión del Conocimiento en Salud: 1. Biblioteca virtual trabajos de investigación, informes, presentaciones, GAI 2. Comité de investigaciones.
  32. 32. 2. Estrategia de Atención Primaria en Salud: 1. Desarrollo de Modelo Operativo Colombiano con enfoque diferencial 1. Redefinición de procesos operativos de ET – EAPB - IPS 2. Aseguramiento de la Calidad de los servicios de salud teniendo en cuenta las diferencias territoriales 2. Desarrollo del Sistema de información para Caracterización Poblacional 3. Definición de Regionalización y Construcción de RISS
  33. 33. 3. Fortalecimiento del Talento Humano en salud: 1. Resolutividad del médico general, 2. Plan de regularización del personal de salud complementario 3. Médicos en territorio rural disperso 4. Especialistas de acuerdo a la oferta faltante. 5. Personal de salud en comunidades étnicas
  34. 34. 4. Transformación de Servicios hacia el enfoque de Gestióndel Riesgo: 1. Desarrollo y divulgación Prioridades o “no tolerables” en los servicios de salud mediante lista explicita 2. Fortalecimiento del Enfoque Preventivo en los servicios de salud 3. Implementación del Mecanismo de Evaluación de Actores 4. Política Nacional de Medicamentos 5. Juntas Técnico Científicas con enfoque de Gestión Clínica 6. Desarrollo de procesos de tiempos de espera y citas de acuerdo con enfoque de riesgo
  35. 35. 5. Eliminación de Barreras de Acceso a Servicios de Salud 1. Eliminación de no acceso por negación de la IPS debido a deudas de la EAPB: 1. Mecanismo de Giro Directo a IPS 2. Desarrollo de los criterios de Habilitación de EAPB 3. Revisión de las cuentas Fosyga y glosas 4. Pago directo e integral por SOAT a IPS. 5. Revisión de los procesos de cobro y pago del Fosyga. 2. Eliminación de no acceso por falta de oportunidad en el prestador o falta de oferta. 1. Desarrollo de “reglas de juego” para completar la Oferta faltante 2. Adaptación del Modelo para la utilización de medios eficientes consulta especializada 3. Monitoreo director períodos máximos para otorgar citas 3. Eliminación de no acceso por dispersión Geográfica y limitaciones en vías y medios de comunicación. 1. Estrategia de Atención Primaria 2. Mantenimiento de recursos de subsidio a la oferta en IPS 4. Eliminación de no acceso por dudas en la cobertura (zona gris) 1. Listado Explicito de No inclusiones 2. Nuevo procedimiento de CTC y JTC con retroalimentación a médico tratante.
  36. 36. 6. Control del Exceso de Demanda, Exceso de frecuencias de uso y Sobrecosto en losservicios de salud. 1. Mecanismo de seguimiento al costo por patología: Por prestador, entidad territorial y EAPB 2. Publicación del rango de Frecuencias de Uso por tipo de servicio utilizadas 3. Mecanismo de seguimiento al comportamiento (estadístico y epidemiológico) de tecnologías No POS 4. Implementación Instituto de Evaluación de tecnologías 5. Ajuste Expost 6. Mecanismos de Incentivos (financieros) por resultados en Gestión del Riesgo en Salud (significa el monitoreo de la gestión en patologías especificas) 7. Revisión de la metodología de cálculo de UPC 8. Política Nacional de Gestión del Policonsultador. 9. Replanteamiento del Mecanismo Nacional del pago o recobro de los servicios no cubiertos por Plan de beneficios.
  37. 37. El Plan Decenal de Salud Pública, es una expresión concreta de una políticapública de Estado, que reconoce la salud como un derecho interdependiente y dimensión central del desarrollo humano. Define la actuación articulada entre sectores y actores responsables de laintervención efectiva y positiva de los procesos de salud enfermedad, a travésdel abordaje de los determinantes sociales, con el fin de crear condiciones que garanticen bienestar integral y calidad de vida en Colombia
  38. 38. ESQUEMA DEL PROCESO DE ¿Qué pasa ANÁLISIS Y CONTENIDO DEL PDSP hoy? 2012 - 2021 Análisis de situación desalud desde la perspectiva de determinantes ¿QuéAnálisis organizacional transformar? en salud pública Análisis de actores Retos de la salud pública involucrados ¿Qué hacer?Análisis de desafíos Fines y resultados depara la salud pública impacto Objetivos específicos (por prioridad) Objetivo general y ¿Cómo hacerlo? objetivos estratégicos Líneas de acción Situación Objetivos actual y línea programáticos de base (productos) Lo que se Acciones estratégicas espera en salud pública Metas e indicadores de Metas e indicadores productos estratégicos Detalle programático de los planes de salud Los pública compromisos de acción Dimensión operativa del PDSP 42
  39. 39. 1. Salud ambiental  Hábitat saludable  Calidad de aire, calidad del agua y saneamiento básico  Seguridad química2. Salud mental y convivencia  Convivencia  Eventos prevalentes en salud mental y consumo3. Seguridad alimentaria y nutricional  Alimentación saludable  Estado nutricional de la población  Inocuidad de los alimentos4. Salud sexual y reproductiva  Maternidad segura  Salud sexual y reproductiva en el curso de vida  Eventos en salud sexual y reproductiva5. Vida saludable y condiciones crónicas  Modos, condiciones y estilos de vida saludables  Condiciones crónicas prevalentes6. Amenazas agudas para la salud colectiva  Emergencias en salud pública  Eventos transmisibles en salud pública
  40. 40. Sistema de Información en SaludProyecto e-salud: estrategia de salud electrónica en todos los procesos delsector salud colombiano, para mejorar la efectividad, eficiencia y sostenibilidaddel sistema y el bienestar y ejercicio de derechos de la población.Sub-Proyectos (mediano y largo plazo)Portabilidad de Datos Clínicos: Incorporar el marco que genere la trazabilidadde cada usuario con la portabilidad de su información clínica en todo el territorionacional.Telesalud: garantizar el acceso a toda la población de servicios de personalespecializado, mediante el uso de las tecnologías de la información y de lascomunicaciones.Proyecto base (prerrequisito): Infraestructura Conectividad territorio nacional
  41. 41. (corto plazo)Subproyectos:Bodega Única de Datos de Salud: Integración de los registros personales yclínicos que permitan caracterizar las personas, priorizar las acciones y seguirel progreso de las estrategias en la población.
  42. 42. Registros – Observatorios - Seguimiento a los demás temas Sistemas de Seguimiento de interés en salud publica (por norma) 1. Cardiovascular1. S. Evaluación de Actores 2. ETV2. R. Cáncer 3. Enf Reemergentes3. R. EH 4. Enf de transmisión sexual4. S. Victimas 5. Enf Inmunoprevenibles5. O. Violencia 6. IRA/EDA6. O. Salud Mental 7. Lesiones de causa externa7. S. Primera Infancia 8. Maternidad Segura8. O. VIH 9. Factores de riesgo y practicas9. O. Ptes con terapia biológica saludables10. O. seg alimentaria y nutrición11. O. IVE12. O. Embarazo en adolescentes Caracterización de Población13. Observatorio Andino (municipio/departamento/EAPB/14. Observatorio ODM por tipo de región)
  43. 43. HC BD Registros – Observatorios - Seguimiento a los demas temas ELECTRONICA Sistemas de Seguimiento (por de interés en salud publica admtiva norma) 1. Cardiovascular1. S. Evaluación de Actores 2. ETV2. R. Cáncer 3. Enf Reermergentes3. R. ER 4. Enf de transmisión sexual4. S. Victimas 5. Enf Inmunoprevenibles5. O. Violencia 6. IRA/EDA6. O. Salud Mental 7. Lesiones de causa externa7. S. Primera Infancia 8. Maternidad Segura8. O. VIH 9. Fctores de riesgo y practicas9. O. Ptes con terapia biológica saludables10. O. seg alimentaria y nutrición11. O. IVE12. O. Embarazo en adolescentes Caracterización de Población (municipio/departamento/EAPB/ por tipo de región) SISPRO
  44. 44. Flujo de Información - Actual Registros – Observatorios - Seguimiento a los demas temas BD Sistemas de Seguimiento (por de interés en salud publica Integradas norma) 1. Cardiovascular1. S. Evaluación de Actores 2. ETV2. R. Cáncer 3. Enf Reermergentes3. R. ER 4. Enf de transmisión sexual4. S. Victimas 5. Enf Inmunoprevenibles5. O. Violencia 6. IRA/EDA6. O. Salud Mental 7. Lesiones de causa externa7. S. Primera Infancia 8. Maternidad Segura8. O. VIH 9. Fctores de riesgo y practicas9. O. Ptes con terapia biológica saludables10. O. seg alimentaria y nutrición11. O. IVE12. O. Embarazo en adolescentes Caracterización de Población (municipio/departamento/EAPB/ por tipo de región) SISPRO
  45. 45. BD Integr adas Disponibles Futuras (2012)1. BDUA 11. Vacunados2. PILA 12. Enfermedades Raras3. RIPS 13. Actividades preventivas4. SIVIGILA (nueva 3384)5. Personas con discap6. AC(ERC/VIH/TB)7. RUAF8. Recobros9. UPC10. VIH vertical Externas 16. SISBEN Futuras 17. Red Unidos14. AC(cáncer, epilepsia, AR) 18. Familias en Acción15. Declaratoria del estado 19. ICBF de salud -EPS 20. Victimas 21. Desplazados 22. SIVELCE 23. ECAT
  46. 46. SISPRO Proyectos de mejoramiento e integración de fuentes de informaciónBDUA RIPSPE -DT SIVIGILARUAF PAI
  47. 47. 1 MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL 2 EMBARAZO NO DESEADO Y EN ADOLESCENTES 3 SIFILIS CONGENITA 4 HIPOTIROIDISMO CONGENITO 5 TRANSMISION VERTICAL DE VIH 6 MORTALIDAD POR SIDA (NO ACCESO TAR) 7 MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR INMUNOPREVENIBLES 8 MORTALIDAD POR DESNUTRICION 9 MORTALIDAD POR EDA EN MENORES DE 5 AÑOS10 MORTALIDAD POR IRA EN MENORES DE 5 AÑOS11 CANCER INVASIVO DE CERVIX12 MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA13 MORTALIDAD POR LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA EN NIÑOS14 MORBILIDAD EVITABLE SOBREAGREGADA A PATOLOGIA ONCOLOGICA15 MORBILIDAD Y MORTALIDAD POR MALTRATO, VIOLENCIA INTRAFAMILIAR Y DE GENERO16 MORBILIDAD HOSPITALARIA Y MORTALIDAD POR TBC17 MORBILIDAD HOSPITALARIA POR EPOC18 MORTALIDAD POR MALARIA Y DENGUE19 MORBILIDAD EVITABLE SOBREAGREGADA Y MORTALIDAD POR CAUSA CARDIOVASCULAR (ERC, ECV,IAM,EVP)20 MORBILIDAD EVITABLE SOBREAGREGADA Y MORTALIDAD POR CAUSA METABOLICA
  48. 48. Gestión de laCrónicos AC Enfermedad (MGR)- Cohortes Gestión de Casos- Agudos AC Auditoria concurrente Evaluación deConsumidores Segundo nivel- 2 de AC concepto- ET Acciones preventivas Poblaciones (PE y DT) Vulnerables Inducción de la Demanda
  49. 49. EPS IPS Caracterización de Población  Captación de las poblaciones objetivo. Diseño de estrategias de Inducción  Prestación de servicios por medio de de Demanda. Programas Preventivos y Programas Diseño e implementación de de Atención. (desarrollo de modelo Modelos Integrales de atención con enfoque de riesgo) (articulan EPS-IPS)  Gestión Clínica Creación de la red y las rutas de  Articulación en red atención (una parte es contratación  Comunicación en Salud de IPS) Desarrollo de sistemas de soporte logístico. Desarrollo de canales de escucha al usuario Comunicación en Salud
  50. 50. Promociónde la Salud Resultados en Salud Gestióndel Riesgo en Salud
  51. 51. ALEJANDRO GAVIRIA
  52. 52. La primera es la ley estatutaria que permite regular el derecho a la salud y plantear algunosprincipios generales: que el derecho fundamental a la salud no se agota en el POS.EL plan de saneamiento fiscal y financiero para los hospitales; el 42 por ciento tiene un riesgofinanciero alto, por eso, vamos a trabajar con Hacienda, para ordenar y sanear las deudas y tenerun derrotero hacia delanteLa agenda de la ley ordinaria, que es distinta a la ley estatutaria. El esquema de aseguramiento enlos territorios nacionales (Vaupés, Amazonas, Vichada) no tiene mucho sentido. Lo que haremos estransferirles la plata y proponerles a los gobernadores que operen regionalmente y que consigan unbuen operador que maneje los hospitales públicos de esta otra mitad de Colombia
  53. 53. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  54. 54. SECTOR SALUD
  55. 55. www.consultorsalud.com
  56. 56. www.consultorsalud.com
  57. 57. Régimen Personas Afiliadas %Contributivo 19.071.324 45.82% Excepción 361.739 0.87% Subsidiado 22.189.396 53.31% Total 41.622.449 100% www.consultorsalud.com
  58. 58. POBLACION POR REGIONREGION Cotizantes % Beneficiarios % Adicionales % Total 42.33 57.52Norte 1,081,051 % 1,469,082 % 4,014 0.16% 2,554,147 49.37 50.37Nor Occidental 2,303,090 % 2,349,971 % 12,185 0.26% 4,665,246 46.42 53.46Nor Oriental 1,018,384 % 1,172,696 % 2,553 0.12% 2,193,633 50.93 48.89Centro Oriental 3,476,572 % 3,336,974 % 12,435 0.18% 6,825,981 48.11 51.68Sur 1,362,672 % 1,463,731 % 5,914 0.21% 2,832,317 48.46 51.35Total 9,241,769 % 9,792,454 % 37,101 0.19% 19,071,324 www.consultorsalud.com
  59. 59. COD EPS NOMB EPS Cotizantes Beneficiarios Adionales Total Df*EPS013 Saludcoop 1,741,942 2,159,791 5,204 3,906,937 2.24EPS016 Coomeva 1,360,929 1,576,035 4,733 2,941,697 2.16EPS037 Nueva Eps 1,247,909 1,061,408 1,393 2,310,710 1.85EPS002 Salud Total 781,829 921,164 1,857 1,704,850 2.18EPS010 Suramericana 717,571 664,214 6,146 1,387,931 1.93EPS017 Famisanar 683,804 687,504 1,728 1,373,036 2.01EPS005 Sanitas 501,661 405,573 4,717 911,951 1.82EPS018 EPS S.O.S. S.A. 367,977 426,779 1,429 796,185 2.16EPS008 Compensar E.P.S. 401,452 359,232 2,111 762,795 1.90EPS003 Cafesalud E.P.S. S.A. 358,195 399,714 1,502 759,411 2.12EPS023 Cruz Blanca EPS S.A. 275,170 318,465 875 594,510 2.16EPS009 Comfenalco 177,096 176,712 1,168 354,976 2.00EPS001 Aliansalud 171,054 162,984 578 334,616 1.96EPS012 Comfenalco Valle 144,492 157,692 873 303,057 2.10EPS026 Solsalud 81,762 86,504 75 168,341 2.06EPS014 Humana Vivir S.A. E.P.S. 81,260 82,880 175 164,315 2.02EPS039 Golden Group 29,999 44,290 40 74,329 2.48EPS033 SaludVida 37,449 29,317 7 66,773 1.78EPS015 Salud Colpatria 35,223 29,901 355 65,479 1.86EAS027 Fondo Ferrocarriles Nales 28,988 20,361 1,967 51,316 1.77EPS034 SaludColombia 5,020 9,493 4 14,517 2.89EAS016 Empresas Publicas de Medellin 5,340 6,893 150 12,383 2.32EPS038 Multimedicas 5,570 5,539 14 11,123 2.00EPS035 Red Salud 77 9 0 86 1.12 TOTAL 9,241,769 9,792,454 37,101 19,071,324 2.06 www.consultorsalud.com
  60. 60. www.consultorsalud.com
  61. 61. POBLACION POR REGION A 30 DE SEPTIEMBRE DE 2011 POBLACION Excepc SOBRE DANE 2011 Subsidiado Contributivo TotalREGION ión DANE 49,5 8,699,39 98.50NORTE 8,832,016 6,095,716 2,554,147 36 9 %NOR 10,553,97 111, 9,335,19 88.45OCCIDENTAL 0 4,558,670 4,665,246 282 8 % 76,0 5,849,82 94.95NOR ORIENTAL 6,160,631 3,580,096 2,193,633 95 4 %CENTRO 12,195,28 64,3 10,428,2 85.51ORIENTAL 9 3,537,938 6,825,981 44 63 % 60,4 7,309,76 88.60SUR 8,250,378 4,416,966 2,832,317 82 5 % 45,992,28 19,071,32 361, 41,622,4 90.50 4 22,189,386 4 739 49 % www.consultorsalud.com
  62. 62. POBLACION PORCENTAJES DE AFILIACION % SOBRE % SOBRE % SOBRE DANE 2011 Subsidiado Contributivo ExcepciónREGION DANE DANE DANENORTE 8,832,016 6,095,716 69% 2,554,147 29% 49,536 0.56%NOR OCCIDENTAL 10,553,970 4,558,670 43% 4,665,246 44% 111,282 1.05%NOR ORIENTAL 6,160,631 3,580,096 58% 2,193,633 36% 76,095 1.24%CENTRO ORIENTAL 12,195,289 3,537,938 29% 6,825,981 56% 64,344 0.53%SUR 8,250,378 4,416,966 54% 2,832,317 34% 60,482 0.73% 45,992,284 22,189,386 48% 19,071,324 41% 361,739 0.79% www.consultorsalud.com
  63. 63. ASEGURAMIENTO
  64. 64. www.consultorsalud.com
  65. 65. www.consultorsalud.com
  66. 66.  Número mínimo de afiliados para la operación del régimen subsidiado en municipios y distritos.- Las Entidades Promotoras de Salud que garanticen el aseguramiento de la población afiliada al régimen subsidiado de salud, a partir de la fecha de entrada en vigencia del presente decreto y hasta el 30 de agosto de 2012, que deseen permanecer en los municipios y distritos en los que se encuentran operando, deberán acreditar un número mínimo de afiliados por municipio o distrito, equivalente a la cifra que resulte mayor entre 2.000 ( dos mil) afiliados o el 5% (cinco por ciento) de la población total de afiliados a este régimen en el municipio o distrito respectivo.
  67. 67.  Traslado obligatorio de afiliados entre Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado.- La entidad territorial aplicará las siguientes reglas de traslado obligatorio de afiliados para las EPS que a la entrada en vigencia del presente decreto y en lo sucesivo no cuenten con el número mínimo de afiliados establecido en el artículo primero del presente decreto. 1.- Cuando en el municipio o distrito, operen dos (2) EPS y una de ellas no alcance el número establecido de afiliación mínima, procederá el traslado obligatorio de los afiliados a la EPS que cumple con el número mínimo. 2.- Cuando en el municipio o distrito, operen tres (3) o mas EPS y sólo una cumple con el número establecido de afiliación mínima, procederá el traslado obligatorio de los afiliados a ésta última. En el evento en que sean dos (2) o mas EPS las que cumplen el número mínimo, procederá el ejercicio del derecho de libre elección para su traslado, bajo la vigilancia de la entidad territorial del orden que corresponda.
  68. 68. ASEGURAMIENTO
  69. 69. 24 DE MAYO DE 2012La Ministra de Salud y Protección Social, Beatriz Londoño Soto, anunció la expedicióndel Decreto 1080 de 2012 que ordena, en un plazo de 40 días, que todos los departamentos,distritos y municipios del país que tienen deudas con las EPS del régimen subsidiado, sepongan al día.La Ministra anunció que se les dará plazo hasta julio a las EPS para que paguen sus deudascon las clínicas y hospitales de las diferentes regiones del país.Londoño Soto aseguró que las EPS que no cumplan con la ordenanza serán excluidas delSistema de salud. www.consultorsalud.com 76
  70. 70.  los ciudadanos afiliados al SGSSS, tendrán el beneficio de la portabilidad nacional del derecho a la salud y al POS. las EPS podrán destinar hasta el 10% de los recursos de las UPC que reciben, como gastos de administración. el incumplimiento será causal de intervención. www.consultorsalud.com
  71. 71.  UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO: ◦ Para todos los ciudadanos es una obligación estar afiliados al SGSSS PERMANENCIA EN EL RÉGIMEN SUBSIDIADO ◦ Los afiliados al Régimen Subsidiado podrán permanecer en éste cuando obtengan un contrato de trabajo y pasen a estar vinculados laboralmente. En estos casos, los empleadores o los afiliados pagarán los aportes que debería pagar en el Régimen Contributivo a la misma Entidad Promotora de Salud y será compensado mensualmente a la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) www.consultorsalud.com
  72. 72.  El Gobierno Nacional reglamentará las condiciones para que las Entidades Promotoras de Salud tengan un número mínimo de afiliados que garantice las escalas necesarias para la gestión del riesgo y cuenten con los márgenes de solvencia, la capacidad financiera, técnica y de calidad para operar de manera adecuada www.consultorsalud.com
  73. 73.  Se crean y/o fortalecen los Comités Técnico Científicos en las EPS, y la Junta Médica de Pares en la Supersalud para resolver las prescripciones extraordinarias no incluidas en el POS. Este mecanismo pretende evitar al máximo el uso de tutelas para requerir servicios NO POS. www.consultorsalud.com
  74. 74.  Se pronunciarán sobre la pertinencia de la provisión de los servicios solicitados. El Ministerio de Salud y Protección Social determinará las especialidades médicas y/o tecnologías en salud que serán conocidos por las Juntas Técnico Científica de pares. La prescripción de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios, debe ser consecuencia de haber agotado o descartado las posibilidades técnicas y científicas para la prevención, el diagnóstico, tratamiento y/o rehabilitación de la enfermedad contenidas en el Plan de Beneficios, sin obtener resultado clínico satisfactorio, por intolerancia en el paciente o porque existan indicaciones o contraindicaciones expresas. En caso de que el pronunciamiento del Comité Técnico Científico indique que la prestación solicitada se encuentra en el listado de prestaciones no financiadas por el sistema, la Entidad Promotora de Salud no podrá prestar el servicio con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. www.consultorsalud.com
  75. 75.  El gobierno establece 3 meses como plazo máximo para que los Entes Territoriales y las EPS liquiden bilateralmente los contratos de aseguramiento terminados en abril de 2010, y un mes adicional para que se produzca el pago de los saldos. El Ministerio de la Protección Social girará en adelante directamente, a nombre de las Entidades Territoriales, la Unidad de Pago por Capitación UPC a las Entidades Promotoras de Salud, o podrá hacer pagos directos a las Instituciones Prestadoras de Salud con fundamento en el instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional, evitándose la intermediación financiera de los alcaldes y acelerando el flujo y pago oportuno. www.consultorsalud.com
  76. 76.  Recursos para el pago de las deudas.- Los recursos de las entidades territoriales destinados para el pago de las deudas de contratos de aseguramiento del régimen subsidiado de salud, serán los siguientes: a) Recursos disponibles en las cuentas maestras de las Entidades Territoriales que no se requieran para garantizar la continuidad de la afiliación al régimen subsidiado y recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA en los casos previstos en el presente Decreto. b) Recursos del Sistema General de Participaciones de Propósito General de libre inversión. c) Recursos de regalías que correspondan a los departamentos, distritos y a los municipios. www.consultorsalud.com
  77. 77.  Establece el procedimiento de giro de los recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera -FAEP. El presente decreto tiene por objeto establecer los criterios para la priorización de los descuentos y el procedimiento para el giro de los recursos del Fondo de Ahorro y Estabilización Petrolera -FAEP-a las entidades partícipes en él, conforme a lo dispuesto en los artículos 118 y 275 de la Ley 1450 de 2011 y los artículos 137, 144 Y 150 de la Ley 1530 de 2012. Siguiendo la regla anterior se priorizaran los recursos así: .Pago de las deudas con las Entidades Promotoras de Salud por contratos realizados hasta el 31 de marzo de 2011, según lo establecido en el artículo 275 de la Ley 1450 de 2011. www.consultorsalud.com
  78. 78.  El decreto tiene por objeto establecer el procedimiento que deben aplicar los departamentos, distritos y municipios para el pago de las deudas que tengan con las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, por contratos de aseguramiento suscritos hasta marzo 31 de 2011. Los departamentos, distritos y municipios deberán determinar dentro de los treinta (30) días calendario siguientes a la fecha de entrada en vigencia del presente decreto, el valor de los recursos adeudados a las Entidades Promotoras de Salud por contratos suscritos hasta marzo 31 de 2011. www.consultorsalud.com
  79. 79. Salud Publica, APS, Redeswww.consultorsalud.com
  80. 80.  OBJETO DE LA LEY. Esta ley tiene como objeto el fortalecimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que en el marco de la estrategia Atención Primaria en Salud permita la acción coordinada del Estado, las instituciones y la sociedad. RECTORIA: La dirección, orientación y conducción del Sector Salud estará en cabeza del Ministerio de la Protección Social, como órgano rector de dicho sector. www.consultorsalud.com
  81. 81. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  82. 82.  El MPS elaborara un plan decenal para la salud publica y creara un observatorio de salud dependiente del instituto nacional de salud El gobierno nacional será responsable de la política de promoción de salud y prevención de la enfermedad como pilares de la estrategia de atención primaria en salud, para lo cual determinara la prioridad en el uso de los recursos. www.consultorsalud.com
  83. 83.  Se adopta la Estrategia de APS que estará constituida por tres componentes integrados e interdependientes:1. los servicios de salud,2. la acción intersectorial/transectorial por la salud y3. la participación social, comunitaria y ciudadana. www.consultorsalud.com
  84. 84.  El MPS formulará la política de fortalecimiento de los servicios de baja complejidad y el ente territorial definirá los requisitos de conformación de los equipos básicos de salud www.consultorsalud.com
  85. 85.  Promover acciones intersectoriales y transectoriales, orientadas a modificar positivamente los determinantes de la salud, de tal manera que den respuesta a las necesidades y expectativas de la población, atendiendo a las características poblacionales, sociales y políticas; territoriales, étnico-culturales, identidad sexual y demás factores diferenciales, para construir equidad en salud. Fortalecer la identificación de determinantes de la salud en los territorios del país, para desarrollar acciones intersectoriales orientadas a su modificación positiva Incentivar y fortalecer la formación de talento humano para la implementación de la Estrategia de Atención Primaria en Salud Establecer los criterios y parámetros que orienten a los diferentes actores y sectores relacionados con los determinantes de la salud, para el desarrollo de las acciones necesarias y suficientes que permitan contar con un sistema de información que soporte la implementación de la Estrategia de APS. www.consultorsalud.com
  86. 86.  Fortalecer los procesos de gestión inherentes a la prestación de los servicios de salud en los territorios del país, en la perspectiva de lograr que los ciudadanos los reciban de manera efectiva y obtengan soluciones reales a sus necesidades y expectativas, en el marco de la equidad y el respeto a la vida digna. Reorientar el modelo de atención y prestación de servicios de salud d en cada uno de sus territorios, para que se garantice el abordaje integral, integrado, continuo y con calidad desde las acciones enfocadas a la salud pública y de promoción de la salud, a nivel colectivo y comunitario, así como también en los servicios asistenciales orientados a las familias y sus integrantes, requeridos en los procesos de prevención, el diagnóstico, tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad de todos los residentes del país. Garantizar al acceso real a los servicios de salud a todos los residentes del país en todas las etapas de la vida, eliminando todo tipo de barreras que obstaculicen su accesibilidad. Diseñar y desarrollar procesos de mejora continua de la calidad de los servicios de salud, teniendo en cuenta las diferencias territoriales. www.consultorsalud.com
  87. 87.  Desarrollar un sistema de información, que permita realizar el seguimiento a las acciones de los diferentes actores y sectores para la modificación de los determinantes que afectan la salud de la población Construir una metodología para que cada territorio analice sus situaciones de salud y establezca un plan que permita armonizar la Oferta Necesaria de servicios de salud, para responder a las necesidades de las poblaciones, articulando los prestadores de Servicios de salud en redes integradas, teniendo en cuenta los diferenciales, según características de las Zonas Homogéneas de Desarrollo Endógeno Similar118 y otras poblaciones consideradas prioritarias. Potenciar la capacidad resolutiva de los prestadores de servicios clasificados como baja complejidad para que los ciudadanos dispongan de oferta adecuada y suficiente y, de esta manera, encuentren solución efectiva a la mayor parte de sus necesidades en lugares próximos a los sitios donde desarrollan sus actividades cotidianas. Reorientar los sistemas de referencia y contra referencia para garantizar la continuidad e integralidad en la atención a las necesidades específicas de salud de las poblaciones en cada territorio, mediante la aplicación de procesos interactivos y amigables para todos los actores del SGSSS.
  88. 88.  Formular la política nacional de participación social, comunitaria y ciudadana, de forma que posibilite que los residentes en el país, se empoderen de los procesos orientados a mejorar las situaciones concretas que inciden en los determinantes de salud en sus territorios, para avanzar en la construcción de niveles superiores de calidad de vida, como acción social y política. Propender por el fortalecimiento de los conocimientos de la salud y sus determinantes, para avanzar en la construcción de la cultura del auto cuidado. www.consultorsalud.com
  89. 89.  Conformar las Redes Integradas de Servicios, teniendo como eje principal cada una de las ESE Municipales o Distritales, IPS privadas, mixtas y demás prestadores, quienes se articularán con redes de otros entes territoriales para garantizar la resolutividad, integralidad y complementariedad en la prestación de los servicios. Se debe priorizar temas que beneficien a las poblaciones con mayores vulnerabilidades y/o que generen sinergias beneficiosas en términos de economías de escala, disminución de trámites, facilitación de acceso a los servicios de salud y servicios sociales conexos. Al respecto, se deben implementar: 1) Redes de eventos de interés prioritario: salud mental y atención a victimas de la violencia; materno perinatal, oncología, rehabilitación funcional y otras), 2) Redes prioritarias para la vida: urgencias, bancos de sangre y hemoderivados; Bancos de Leche materna, do nación y trasplantes de órganos y tejidos) Diseñar y desarrollar estrategias orientadas a la generación de procesos eficientes y economías de escala, en la prestación de servicios de salud: 1) Cooperativas y/o asociaciones de ESE, 2) Sistemas de información, comunicación, Servicios de e-salud e interconectividad en general, 3) Sistemas de apoyo logístico para IPS: de alimentación hospitalaria, lavandería, mantenimiento, compras y suministros. Diseñar y desarrollar estrategias que coadyuven en el propósito de afectación positiva de los determinantes de la salud: 1) Bancos de alimentos, 2) Centros y/o grupos de investigación en APS y determinantes de la salud
  90. 90. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  91. 91.  Los servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas, serán gratuitos si pertenecen a los niveles 1 y 2 del Sisbén. Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, serán totalmente gratuitos para las víctimas, sin importar el régimen de afiliación www.consultorsalud.com
  92. 92. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  93. 93.  $547,639  $433,666La Unidad de Pago porCapitación UPC, es el valor  La Prima del RSanual que se reconoce en es un 20,81% menor que la delColombia a las EPS, por cadaafiliado para prestarle el POS RCREGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO
  94. 94.  $547,639  $483,408La Unidad de Pago porCapitación UPC, es el valor  La Prima del RSanual que se reconoce en es un 11,72% menor que la delColombia a las EPS, por cadaafiliado para prestarle el POS RCREGIMEN CONTRIBUTIVO REGIMEN SUBSIDIADO
  95. 95. RECURSOS DISPONIBLES POR FUENTES MONTORECURSOS REGIMEN CONTRIBUTIVOCotizaciones RC 10.022.909.822.988Pagos de tutelas y recobros 1.634.648.311.933Saldos de periodos anteriores 1.203.109.607.200Subtotal RC 12.860.667.742.121RECURSOS REGIMEN SUBSIDIADOAportes del Fosyga - subcuenta solidaridad 1.365.043.600.511Tutelas y recobros 128.011.264.070Recursos por rendimientos y saldos no ejecutados 1.171.594.451.460SGP - giro a municipios 3.241.410.377.180Cajas de Compensacion Familiar 68.820.362.400Esfuerzo propio municipal 675.000.000.000Subtotal RS 6.649.880.055.621RECURSOS POBLACION POBRE NO AFILIADASGP Departamentos y municipios certificados 1.236.000.000.000Rentas cedidas 800.000.000.000Recursos propios departamentos y otras fuentes no recurrentes 18.000.000.000Rediseño y moderizacion de redes de prestacion de servicios desalud 1.000.000.000Subtotal poblacion pobre no afiliada 2.055.000.000.000GASTO DE BOLSILLO DE LOS HOGARES 8.080.730.300.637REGIMENES EXCEPTUADOS 2.640.702.905.412TOTAL 32.286.981.003.791 104
  96. 96.  Los recursos del componente de salud pública del Sistema General de Participaciones que trata Ley 715 de 2001. Los recursos de la Unidad de Pago por Capitación destinados a promoción y prevención del régimen subsidiado y contributivo que administran las Entidades Promotoras de Salud. Los recursos de la subcuenta de promoción y prevención del FOSYGA. Los recursos de promoción y prevención que destine del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT), que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud. Los recursos que destinen y administren las Aseguradoras de Riesgos Profesionales para la promoción y prevención, que se articularán a la estrategia de Atención Primaria en Salud. Recursos del Presupuesto General de la Nación para salud pública. Los recursos que del cuarto (1/4) de punto de las contribuciones parafiscales de las Cajas de Compensación Familiar se destinen a atender acciones de promoción y prevención en el marco de la estrategia de Atención Primaria en Salud. Otros recursos que destinen las entidades territoriales. www.consultorsalud.com
  97. 97.  El Ministerio de la Protección Social definirá hasta el uno punto cinco (1.5) de la cotización, previsto en el artículo 204 de la Ley 100 de 1993, modificado por el artículo 10 de la Ley 1122 de 2007, que se destinarán a la financiación de la Subcuenta de Solidaridad del FOSYGA www.consultorsalud.com
  98. 98. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  99. 99.  Instituto del Corazón - Unidad  Fundación Cardioinfantil - de negocios de la FCV Instituto de Cardiología Hospital Pablo Tobón Uribe  Hospital Manuel Uribe Ángel Hospital General de Medellín  Fundación Oftalmológica de Santander-Clínica Carlos Ardila Hospital del Sur de Itagüí Lülle Hospital Pablo VI Bosa  Hospital San Vicente de Paúl Centro Policlínico del Olaya Medellín Centro Médico Imbanaco  Hospital Universitario Clínica del Occidente Departamental de Nariño  Instituto de Ortopedia Infantil Fundación Santa Fe de Bogotá Roosevelt Fundación Valle del Lili  Clínica Reina Sofía Centro Dermatológico Federico  Hospital Civil de Ipiales Lleras Acosta  Clínica de Medellín Hospital Nazareth ESE  Hospital San Francisco de Laboratorio Clínico Continental Viotá Ltda.  Virrey Solís IPS S.A.
  100. 100. Mejores hospitales latinoamericanos: Revista américa economía: 4. Fundación Santa Fe DeBogotá; 7.Fundación Valle De Lili (Cali); 8. Fundación Cardioinfantil (Bogotá); 9.FundaciónCardiovascular De Colombia (Bucaramanga); 18. Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín); 19.Hospital San Ignacio (Bogotá); 20. Centro Medico Imbanaco (Cali); 24. Fundación SanVicente De Paul (Medellín); 26. Clínica Las Américas (Medellín); 29. Instituto De OrtopediaInfantil Roosevelt (Bogotá); 30. Foscal (Bucaramanga); 31. Hospital General De Medellín(Medellín); 34. Clínica León XIII (Medellín); 35.Clínica de Occidente (Bogotá); 36. ClínicaMarly (Bogotá); 38. Clínica Medellín ( Medellín)
  101. 101.  Fortalecimiento de los servicios de baja complejidad. Liquidación de contratos Fondo de salvamento y garantías para el sector salud (FONSAET). contratación por capitación. Pagos a los prestadores de servicios de salud: intereses moratorios, facturación el línea, facturas por correo certificado www.consultorsalud.com
  102. 102.  TRÁMITE DE GLOSAS: 20 días para formularlas. Respuesta 15 días. Levantamiento parcial o total o asiento definitivo: 10 días. Desacuerdo: SNS Habilitación de prestadores de servicios de salud. Operación con terceros. Redes integradas de servicios de salud. Para el POS. www.consultorsalud.com
  103. 103.  NORMA ACUSADA LEY 1438 DE 2011, ARTÍCULO 59. OPERACIÓN CON TERCEROS. Las Empresas Sociales del Estado podrán desarrollar sus funciones mediante contratación con terceros, Empresas Sociales del Estado de mayor nivel de complejidad, entidades privadas o con operadores externos, previa verificación de las condiciones de habilitación conforme al sistema obligatorio de garantía en calidad. RESOLUCIÓN (EXEQUIBILIDAD CONDICIONADA / CON MÁS TINTES DE INQUEXIBILIDAD QUE OTRA COSA) DECLARAR EXEQUIBLE el artículo 59 de la Ley 1438 de 2011, en el entendido de que la potestad de contratación otorgada por este artículo a las Empresas Sociales del Estado para operar mediante terceros, solo podrá llevarse a cabo siempre y cuando no se trate de funciones permanentes o propias de la entidad, cuando estas funciones no puedan llevarse a cabo por parte del personal de planta de la Empresa Social del Estado o cuando se requieran conocimientos especializados 11 4
  104. 104.  Deben demostrar que no pueden prestar dicho servicio con el personal de planta que actualmente tiene. Debe demostrar que no cuenta con el personal especializado para el ejercicio de tales funciones y prestación de tal servicio No debe permitir que el modelo de operación se constituya en un mecanismo de burla a los derechos laborales por lo tanto debe exigir que el personal que el operador contrate se vincule en planta con todas sus prestaciones y con seguridad social integral. Preferiblemente se deben seleccionar operadores de carácter público y éstos estarían obligados a crear los empleos públicos necesarios para el ejercicio de funciones permanentes. De esa manera no se vulneraría el derecho a la creación de nuevos empleos públicos. 11 5
  105. 105.  La sentencia menciona en muchas ocasiones que aún los prestadores de servicios de salud, aunque privados, están sujetos a una vigilancia especial del estado por tratarse la salud de un servicio público y por tanto les son aplicables los mismos principios. Por ende, sobre ellos pesan las siguientes obligaciones: 1. Todo personal que ejerza funciones PERMANENTES, AÚN LOS NO MISIONALES, deberán estar vinculados en planta (al respecto ver Sentencia C-614-09 prohibición de contratos de prestación de servicios) 2. Cuando una IPS privada quiera tercerizar algún servicio les son aplicables los mismos principios y obligaciones delineadas en la Sentencia C-171 de 2012. 11 6
  106. 106.  Procedimiento para la aprobación del plan de gestión: Presentación: 30 días, aprobar JD: 15 días, Observar: 5 días, y resolver: 10 días. Silencio de la JD= aprobación. Metodología de reporte de ingresos, gastos y costos de las ese: 1 años reglamentación y 1 años de ajuste. Eficiencia y transparencia en contratación, adquisiciones y compras de las ESE: Asociación, cooperativas, compras electrónicas: estatuto de contratación. Podrán contratar de manera conjunta sistemas de información, sistema de control interno, de interventorías, gestión de calidad y auditorías, de recurso humano y demás funciones administrativas Saneamiento de cartera www.consultorsalud.com
  107. 107.  Pasivo prestacional: 2 años plazo contratos concurrencia. Financiación de la prestación del servicio en zonas alejadas: garantía de recursos. Determinación del riesgo de las ESE. condiciones de mercado, de equilibrio y viabilidad financiera. Riesgo medio y alto = programa de saneamiento fiscal y financiero. No adopción = intervención SNS. Incumplimiento del programa = Reestructuración, intervención o liquidación Recursos de crédito para el rediseño, modernización y reorganización. Convenios de desempeño, créditos condonables. Garantía: Sostenibilidad 10 años. Objetivo: crear las redes. www.consultorsalud.com
  108. 108.  Garantía de la competencia medicamentos. El Gobierno Nacional, las entidades públicas y privadas podrán realizar compras centralizadas de medicamentos insumos y dispositivos médicos dentro y fuera del país y desarrollar modelos de gestión que permitan disminuir los precios de los medicamentos insumos y dispositivos médicos y facilitar el acceso de la población a éstos. Formación continua del talento humano en salud. Sistema de formación continua para el Talento Humano en Salud. Formación de especialistas. Se autoriza a las ESE a crear cargos en sus plantas de personal para la formación de residentes. www.consultorsalud.com
  109. 109.  Autorregulación y Autonomía profesional. prohibición de prebendas o dádivas a trabajadores en el sector de la salud. Garantía de calidad y resultados. Incentivos al componente de acreditación. Sistema de información . Indicadores. Centinela y trazadores. Obligatoriedad de audiencias púbicas ESE Sistema de evaluación y calificación de ESE. Sistema de información integrado. 3 años. Análisis de condiciones de mercado a nivel regional. Tarifas. www.consultorsalud.com
  110. 110.  Se desarrollará el sistema de emergencias médicas, entendido como un modelo general integrado, que comprende, entre otros los mecanismos para notificar las emergencias médicas, la prestación de servicios pre hospitalarios y de urgencias, las formas de transporte básico y medicalizado, la atención hospitalaria, el trabajo de los centros reguladores de urgencias y emergencias, los programas educacionales y procesos de vigilancia. www.consultorsalud.com
  111. 111. Entidad que será responsable de realizar la evaluación de las tecnologías ensalud, basada en la evidencia científica, y de producir guías y protocolos sobremedicamentos, dispositivos, procedimientos y tratamientos con el fin derecomendar a las autoridades competentes sobre las tecnologías que deben sercubiertas con recursos públicos a través del Sistema de SaludTendrán asiento en el Consejo Directivo, el Ministerio de Salud y ProtecciónSocial, Colciencias, el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos yAlimentos (Invima), el Instituto Nacional de Salud (INS) y la AsociaciónColombiana de Facultades de Medicina – Ascofame.
  112. 112.  Que será ◦ Una Corporación sin ánimo de lucro de naturaleza mixta. ◦ Podrán hacer parte, entre otros, las sociedades científicas y la Academia Nacional de Medicina ◦ Será responsable de la evaluación de tecnologías en salud basada en la evidencia científica, guías y protocolos sobre procedimientos, medicamentos y tratamiento de acuerdo con los contenidos del Plan de Beneficios ◦ Sus orientaciones serán un referente para la definición de planes de beneficios, para los conceptos técnicos de los Comités Científicos y la Junta Técnico Científico y para los prestadores de los servicios de salud. www.consultorsalud.com
  113. 113. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  114. 114.  Aspectos claves son: ◦ la Superintendencia Nacional de Salud se desconcentrará y adicionalmente podrá delegar sus funciones a nivel departamental o distrital. ◦ Las entidades del sector salud deberán presentar los estados financieros consolidados del grupo económico, incluyendo todas las entidades subordinadas que directa o indirectamente reciban recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud. ◦ El Superintendente Nacional de Salud podrá ordenar de manera inmediata, a la entidad competente, la medida cautelar de cesación provisional de las acciones que pongan en riesgo la vida o la integridad física de los pacientes o el destino los recursos del sistema general de seguridad social en salud. 12 5
  115. 115. 1. Aplicar preexistencias2. Impedir la atención inicial de urgencias3. Poner en riesgo la vida de las personas4. No realizar las actividades contempladas en la legislación5. Impedir el derecho a la afiliación6. Incumplir las instrucciones de la SNS7. Incumplir con la afiliación al SGSSS8. Efectuar por un mismo servicio, doble cobro al SGSSS9. Efectuar cobros con datos falsos o inexactos10. No reportar información11. Obstruir investigaciones12. Incumplir con el pago de prestaciones económicas www.consultorsalud.com
  116. 116. Reforma a la Saludwww.consultorsalud.com
  117. 117.  El Gobierno Nacional, deberá adoptar un sistema único de trámites en salud que incluirá los procedimientos y formatos de la afiliación y el recaudo, así como de la autorización, registro, auditoría, facturación y pago de los servicios de salud. DECRETO LEY 019 DE 2012 www.consultorsalud.com
  118. 118. CONPES 155
  119. 119.  Establece valores máximos para el reconocimiento y pago de recobros por medicamentos no incluidos en el POS. Los costos asociados a la adecuación dispensación y administración de estos medicamentos se reconocerán como un porcentaje adicional sobre los valores máximos de recobro establecidos en la resolución 2569 de 2012. El valor final de reconocimiento y pago por el FOSYGA, no podrá superar los valores máximos establecidos en la presente resolución por unidad de dispensación mas el 12%. www.consultorsalud.com
  120. 120.  1. Uso inadecuado e irracional de los medicamentos y deficiente calidad de la atención 1.1 Prácticas inadecuadas de uso. 1.2 Debilidades del recurso humano en salud (profesionales de la salud, tales como médicos prescriptores, enfermeras, farmacéuticos, técnicos y tecnólogos, formuladores de política, entre otros). 1.3 Debilidades de las políticas de formación y educación continuada dirigidas al personal de salud y a la población. 1.4 Monitoreo y vigilancia insuficientes de la publicidad y promoción farmacéutica. 1.5 Dispersión y falta de integralidad en la prestación de los SF. 2. Uso ineficiente de los recursos financieros de la salud e inequidades en el acceso a medicamentos. 2.1 Información y monitoreo deficiente en el cálculo de la UPC vs. explosión del gasto de medicamentos No POS. 2.2 Debilidades en la rectoría, la vigilancia, el monitoreo y la política de precios. 2.3 Debilidades en la selección de medicamentos y definición del plan de beneficios. 3. Oferta, suministro y disponibilidad insuficiente de medicamentos esenciales. 4. Ausencia de transparencia, baja calidad de la información y escaso monitoreo del mercado farmacéutico. 5. Debilidades en la rectoría y en la vigilancia www.consultorsalud.com
  121. 121. www.consultorsalud.com
  122. 122.  El primero, basado en los componentes de acceso, uso racional y calidad de los medicamentos; focaliza la acción de política en las etapas finales del ciclo de vida del medicamento, la atención de la enfermedad y el acceso. Un segundo acercamiento, es el “enfoque de la cadena del medicamento”, que organiza las estrategias de acuerdo con el ciclo de valor: desde la investigación y desarrollo, su fabricación, distribución y comercialización, hasta la dispensación, uso y disposición final de residuos. Un tercer enfoque está centrado en el concepto de la salud –y por extensión, de los medicamentos- como un derecho humano fundamental. www.consultorsalud.com
  123. 123.  Tres estrategias transversales: i) disponibilidad de información confiable, oportuna y pública sobre acceso, precios, uso y calidad de los medicamentos, ii) construcción de una institucionalidad eficaz, eficiente y coherente; y iii) adecuación de la oferta y las competencias del recurso humano del sector farmacéutico. Las siete estrategias restantes incluyen: i) desarrollo de instrumentos para la regulación de precios y del mercado; ii) fortalecimiento de la rectoría y del sistema de vigilancia; iii) compromiso con la sostenibilidad ambiental y el aprovechamiento de la biodiversidad; iv) adecuación de la oferta de medicamentos; v) desarrollo de programas especiales de acceso; vi) diseño de redes de Servicios Farmacéuticos (SF); y vii) promoción del uso adecuado de medicamentos. www.consultorsalud.com
  124. 124.  1. Disponer públicamente información técnica, confiable y oportuna sobre acceso, precios, uso y calidad de medicamentos. 2. Establecer incentivos a la oferta, la innovación, el desarrollo y la producción de medicamentos estratégicos y promover el desarrollo de una agenda de investigación y desarrollo para el aprovechamiento del potencial competitivo de la industria farmacéutica nacional. 3. Definir y disponer las herramientas de regulación que contribuyan a reducir las distorsiones del mercado farmacéutico y a mejorar la eficiencia en el uso de recursos financieros del Sistema General de Seguridad Social en Salud – SGSSS, en función de los resultados en salud. 4. Adecuar la oferta y las competencias del recurso humano del sector farmacéutico al cumplimiento de los objetivos de la PF. 5. Incrementar la eficiencia de la rectoría y del sistema de vigilancia en salud incorporando el enfoque de gestión de riesgos. 6. Promover la adopción de estándares armonizados, pertinentes y taxativos, focalizados sobre la garantía de la calidad de medicamentos y de los servicios farmacéuticos. 7. Propiciar el desarrollo de redes de SF articuladas a las redes de servicios de salud y centradas en la promoción del uso racional de medicamentos. 8. Diseñar programas especiales de acceso a medicamentos de impacto sobre la eficiencia del SGSSS. 9. Promover el fortalecimiento, coordinación y coherencia en la gestión institucional inter e intra sectorial para el cumplimiento de los objetivos de la PF, incluido el compromiso con la sostenibilidad ambiental www.consultorsalud.com
  125. 125. www.consultorsalud.com
  126. 126. NO POS FOSYGA D.D.S. NO POS D.D.S.UPC-C POS-C POS-S UPC-S $547.639 $352.339
  127. 127. NO POS FOSYGA D.D.S.UPC-C POS-C POS-S UPC-S $547.639 $433.666 $483,408 UPC-S DISPERSION 1 DE JULIO DE 2012
  128. 128. SE FINANCIA DE LAS COTIZACIONES. CAUSA DE ILIQUIDEZUPC-C POS-C 1. COMPENSACION 2. PRESTAMO NO POSAFILIADOS: 19 MILLONESRECURSOS: 14 BILLONES DE PESOS
  129. 129. SE FINANCIA DE: 1. SGP 2. FOSYGA 3. ESFUERZO PROPIOUPC-S POS-S CAUSA DE ILIQUIDEZ 1. NO GIRO DEL E.P. 2. PRESTAMO NO POS AFILIADOS: 22.5 MILLONES RECURSOS: 9 BILLONES DE PESOS
  130. 130. LO GARANTIZA LA EPS-C NO POS-C LO PRESTA LA IPSNO POS-C SE RECOBRA AL FOSYGA RECURSOS: 641 MIL MILLONES DE PESOS
  131. 131. LO GARANTIZA: 1. LA D.D.S. NO POS-S 2. LA EPS-SNO POS-S LO PRESTA LA IPS SE RECOBRA A LA D.D.S.CONPES 145 DEL 30 DE DIC DE 2011 RECURSOS: 1,3 BILLONES DE PESOS
  132. 132. 1. Patrimonio Autónomo o Fondo Nacional de Salud.2. Giro Directo a Prestadores y Proveedores.3. Menos EPS encargadas de la gestión del riesgo, de la administración, calidad y representación del usuario.4. Vigilancia de 2 Superintendencias5. Plan Universal de coberturas6. Minimización de recobros7. Unificación del Plan por grupos etarios8. UPC calculada por riesgo9. CONPES de medicamentos10. Fortalecimiento de la Red Publica11. Modelo girando en torno a las APS y RISS12. Énfasis en la calidad y los resultados www.consultorsalud.com
  133. 133.  “las obligaciones que se derivan del derecho fundamental a la salud en su faceta prestacional son i) de cumplimiento inmediato al tratarse de una acción simple del Estado que no requiere mayores recursos o requiriéndolos la gravedad y urgencia del asunto demandan una acción estatal inmediata, o ii) de cumplimiento progresivo por la complejidad de las acciones y recursos que se requieren para garantizar de manera efectiva el goce del derecho.” Y consecuentemente que: “El derecho fundamental a la salud comprende el derecho a acceder a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad. Ello implica la i) existencia de un sistema de salud que garantice el acceso a los servicios, ii) la pertenencia al sistema y garantía de la prestación de servicios, y iii) el conocimiento de la información adecuada y necesaria para acceder a los servicios con libertad y autonomía.”
  134. 134.  “Toda persona tiene derecho a que la entidad encargada de garantizarle la prestación de los servicios de salud, EPS, autorice el acceso a los servicios que requiere y aquellos que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud; obstaculizar el acceso en tales casos implica irrespetar el derecho a la salud de la persona. El acceso a los servicios debe ser oportuno, de calidad y eficiente.”
  135. 135.  Con el fin de incorporar estos conceptos en la normatividad vigente, el entonces Ministerio de la Protección Social expidió la Resolución 3099 de 2008, por medio de la cual se regulaba el trámite interno de los servicios no POS. Adicionalmente, dicha resolución fue ajustada mediante las Resoluciones 3754, 5033, 5334, todas de 2008 y posteriormente por la Resolución 4377 de 2010. En especial la Resolución 5334 de 2008 establece los procedimientos administrativos para solicitar y autorizar servicios no incluidos en el POS, indicando que estos se deben prestar de preferencia en instituciones de públicas en las que medie contrato previo o autorización por parte de la Entidad Territorial (ET) competente o bien en instituciones públicas o privadas mediante autorización previa de la EPS, cuando la ET no responda oportunamente. En todo caso, es claro que el trámite de la autorización no puede ser trasladado al paciente o su acudiente y el ET o en última instancia la EPS deben garantizar la prestación del servicio en condiciones de oportunidad, calidad y eficacia
  136. 136.  Así las cosas, las EPS están en la obligación de abordar el algoritmo de reconocimiento y pago de los servicios prestados a sus afiliados (el cual constituye el mecanismo idóneo para garantizar el acceso a los servicios que estos requieren con necesidad), como una herramienta, no para decidir qué autorizar y qué no, sino para establecer a través de qué mecanismos y con cargo a qué fuente de financiación se autorizará la prestación del servicio, una vez se haya definido la “necesidad” que existe de prestárselo o suministrárselo
  137. 137.  La clave, entonces, no es si el servicio o medicamento está o no está contenido en el POS, o está expresamente excluido del mismo. La clave es, si el paciente requiere el servicio y el mismo es costo-efectivo. Y en este punto es obvio que el médico tratante no debe basar las decisiones sobre qué procedimiento o medicamento ordenar, en si el mismo está o no contenido en el Plan de Beneficios que cobija al paciente, sino en la necesidad y efectividad del mismo
  138. 138.  Las ultimas discusiones y propuestas reglamentarias del Ministerio de Salud para el año 2012, en torno a las autorizaciones de servicios no incluidos en el POS, confirman que: “La prescripción de servicios no incluidos en el Plan de Beneficios deberá ser consecuente con la evidencia científica disponible y, en caso de que existan, tomar como referencia los protocolos, guías y procedimientos vigentes en el país”; y acto seguido confirma que: “En caso de que el pronunciamiento del Comité Técnico Científico indique que la prestación solicitada no se encuentra en el Plan de Beneficios, es pertinente y es efectiva, se deberá prestar el servicio con cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, lo cual es una reconfirmación de toda la reglamentación previa y de la jurisprudencia nacional existente sobre la materia.
  139. 139.  En cuanto al financiamiento de los procedimientos, actividades y especialmente los medicamentos no incluidos en el plan de beneficios, resulta fundamental indicar, que para el régimen contributivo, estos se encuentran disponibles en el FOSYGA, y para el régimen subsidiado los recursos tradicionales asignados por la Ley 715 de 2001 para este propósito (antes compartido con la población no afiliada, que a partir de la universalización estimada en la Ley 1438 de 2011 tiende a cero), además de haber sido incrementados (Ley 1393 de 2010), resultarán más capaces de atender las formulaciones médicas, que si bien pueden conservar su frecuencia de uso, han sido afectados a la baja en sus precios regulados.
  140. 140.  Conocida esta realidad, es evidente entonces que los dineros asignados por la nación para pagar los servicios que se requieran con necesidad y que no están incluidos en el plan de beneficios, son diferentes a los del aseguramiento de los regímenes contributivo y subsidiado, que vigila y autoriza la Comisión de Regulación en Salud CRES a través de la Unidad de Pago por Capitación UPC, y que administran bajo el criterio de riesgo las EPS.
  141. 141.  Por ende los prestadores de servicios de salud deben diferenciar con toda precisión, el equilibrio contractual de su oferta de servicios incluidos en el POS prestada a las EPS y financiada con plata de la UPC, de la prestación de aquellos servicios que cualquier ciudadano colombiano (independientemente de su pertenencia a cualquiera de los regímenes existentes, o a su falta de aseguramiento), requiera con necesidad y que no están incluidos en el POS, pero que cuentan con una financiación independiente por parte de la nación, que exige para su reconocimiento, la idoneidad científica que originó su formulación, y que además está al abrigo de la Constitución Colombiana como un derecho fundamental.
  142. 142.  la próxima vez que vaya a ordenar un procedimiento y más aún, que vaya a prescribir un medicamento no incluido en el Plan de Beneficios, esta formulación, deberá ser consecuente con la evidencia científica disponible y, en caso de que exista, tomar como referencia los protocolos, guías y procedimientos vigentes en el país, privilegiando con su decisión científica la búsqueda primordial de la restitución de la salud de su paciente, reconociendo la supremacía del derecho fundamental a la salud, la autonomía médica, y la estructura del Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano que ha dispuesto las herramientas técnicas para validar su decisión, y los recursos para atender su costo.
  143. 143.  Las entidades territoriales , EPS de los regímenes contributivo y subsidiado e IPS, EN NINGUN CASO , pueden condicionar el cumplimiento de un fallo de tutela a que el usuario adelante y cumpla tramites adicionales ya sean de carácter administrativo o de cualquier otra índole, tales como conformación o decisiones de comités técnico científicos , ni diligenciamiento de formatos para recobros , reembolsos , etc. www.consultorsalud.com
  144. 144.  El Ministerio de Salud se permite recordar a las EPS e IPS y Entidades Territoriales, el deber que les asiste cuando se requiera con urgencia un servicio, actividad, intervención, insumo, medicamentos, dispositivo y procedimiento de salud no incluido en el POS, solicitado por el medico tratante, de prestarlo y suministrarlo de manera inmediata sin que medie tramite ante el Comité técnico Científico, o por la Junta Técnico Científica de Pares cuando estas sean conformadas. Tales tramites se realizarán de forma posterior a la prestación del servicio. Igualmente recomienda tener en cuenta aplicar el articulo 8 de la resolución 3099 de 2008, sobre Excepciones: «En situaciones de urgencia manifiesta, es decir cuando este en riesgo la vida del paciente, no aplicara el procedimiento para la autorización prevista en esta resolución, teniendo el medico tratante la posibilidad de decidir sobre el medicamento, servicio medico, o prestación de salud a utilizar « www.consultorsalud.com
  145. 145.  Igualmente se reitera que en situaciones de urgencia la prestación de servicios de salud, medicamentos, insumos, dispositivos y en general los procedimientos que requiera el paciente con necesidad y que no se encuentren incluidos en el POS, deberán prestarse con la celeridad que el caso requiera, de manera inmediata y sin que medie tramite ante el CTC o la Junta Técnico Científica de Pares. Los destinatarios de esta circular deben publicarla en la pagina web y en lugares visibles y de fácil acceso para los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud. www.consultorsalud.com
  146. 146.  Las entidades territoriales , EPS de los regímenes contributivo y subsidiado e IPS, EN NINGUN CASO , pueden condicionar el cumplimiento de un fallo de tutela a que el usuario adelante y cumpla tramites adicionales ya sean de carácter administrativo o de cualquier otra índole, tales como conformación o decisiones de comités técnico científicos , ni diligenciamiento de formatos para recobros , reembolsos , etc. www.consultorsalud.com
  147. 147.  SANEAMIENTO RECOBROS NO POS FOSYGA El Decreto 1865 de 2012 tiene por objeto reglamentar el saneamiento de cuentas por recobros cuando se presenten divergencias recurrentes generadas por las glosas aplicadas en la auditoria integral a los recobros presentados por las entidades recobrantes (EPS) ante el Fosyga, así como disponer de la aplicación, por única vez, de dicho procedimiento para aquellos recobros que a la entrada en vigencia del Decreto Ley 019 de 2012 (antitrámites), hubieren surtido la auditoria integral, culminando con estado glosado, por considerar que la tecnología incluida se encontraba incluida en el Plan Obligatorio de Salud POS. Entiéndase por divergencias recurrentes, según el Decreto 1865 de 2012, las diferencias conceptuales entre mas de una entidad recobrante y el Ministerio de Salud - Fosyga, respecto de las glosas que por cualquier causal hayan sido aplicadas a las solicitudes de recobro en mas de un periodo de radicación. www.consultorsalud.com
  148. 148.  El Decreto dicta disposiciones para implementar el sistema de información de pacientes con enfermedades huérfanas, de acuerdo a la definido en el articulo 2 de la Ley 1392 de 2010, modificado por el articulo 140 de la ley 1438 de 2011, que permita realizar el seguimiento de la gestión de las entidades responsables de su atención. Igualmente el decreto 1954 de 2012, obliga a EPS, IPS, entidades pertenecientes al régimen de excepción y dirección departamentales, distritales y municipales de salud a su cumplimiento. El primer censo de pacientes se realizara por única vez a través del organismos de administración conjunta de la cuenta de alto costo. www.consultorsalud.com
  149. 149. 2012www.consultorsalud.com
  150. 150. LAS SINERGIAS NECESARIA EN LASNUEVAS POLITICAS DE MEDICAMENTOS & SALUD
  151. 151. CATEGORIA DE CATEGORIA DESTAKEHOLDER SUBGRUPOS STAKEHOLDER SUBGRUPOS Alta dirección Compañías farmacéuticas Mandos medios COMPETIDORES Compañías de biotecnología Personal Ministerio de la Protección Social Empleados nuevos Entidades de Inspección Vigilancia y Control Empleados potenciales GOBIERNO OMSEMPLEADOS Ex-empleados Socios de investigación y desarrollo Inversionistas institucionales Otras compañías farmacéuticas Fondos de pensiones Clínicas Gerentes y analistas de fondos SOCIOS Universidades Agencias calificadoras MunicipiosINVERSORES Mesas de dineros Autoridades locales Empresas Promotoras de Salud Oficinas de Planeación Prestadores de servicios de salud ONG Médicos COMUNIDADES Grupos medio ambientales Pacientes Centros Universitarios Clínicas privadas Investigadores COMUNIDAD ACADEMICA Hospitales Y CIENTIFICA Estudiantes MEDIOS DE Farmacias COMUNICACIÓN Televisión y radio Mayoristas Publicaciones medicasCLIENTES Clientes internos Publicaciones científicas Provedores de materiales e ingredientes Periódicos nacionales Fabricantes subcontratados Periódicos financieros Médicos consultores Organizaciones de pacientes Centros de pruebas clínicas Organizaciones de derechos humanos Voluntarios y pacientes en pruebas Asociaciones de medicina alternativa Proveedores de servicios Defensoría del Pueblo ONG Y GRUPOS DEPROVEEDORES Proveedores de infraestructura PRESION Defensor del usuario
  152. 152. 1. Marketing (fuerza de ventas, electrónico, social media),2. Relaciones industriales,3. Elección de ubicaciones para plantas,4. Planificación del negocio (márgenes, distribución)5. Compras (Individuales, RISS, Gobierno, Asociaciones publico privadas, Tercerizaciones),6. Corrupción (importaciones paralelas),7. Exclusión social (POS – NO POS),8. Derechos humanos (CTC, Tutelas),9. Riesgos para la salud (SAR),10. Desarrollo y equilibrio económico (UPC, gasto bolsillo),11. Condiciones laborales en la cadena de compras,12. Impacto ambiental…
  153. 153. NUEVO SISTEMA DE SALUDwww.consultorsalud.com

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