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Manejo de la preeclampsia y vómitos en el embarazo

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Revisión del manejo de la preeclampsia y vómitos en el embarazo a cargo de nuestro R1 Abrahan Jofré Peralta

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Manejo de la preeclampsia y vómitos en el embarazo

  1. 1. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Y VÓMITOS EN EL EMBARAZO ABRAHÁN JOFRÉ PERALTA - RESIDENTE FARMACIA HOSPITALARIA UGC INTERNIVELES FARMACIA PONIENTE EL EJIDO (ALMERÍA) – 03/2017
  2. 2. Introducción  Las nauseas y vómitos afectan al 75-80 % de las gestantes.  La forma más grave es conocida como hiperémesis gravídica 0,5-2 %. Hiperémesis gravídica  La etiología de la enfermedad no se conoce . Vómitos peristentes en ausencia de otras patologías Pérdida ponderal del 5% peso
  3. 3. Diagnóstico Hiperémesis gravídica 1) Paciente que presenta varios vómitos al día en relación o no con las comidas. 2) Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no alteraciones neurológicas. 3) Aumento del hematocrito. 4) Alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia, hipocalcemia) 5) Alteración del perfil hepático (elevación leve de GOT y GPT y Bilirrubina ). 6) Alteración del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
  4. 4. Escala de cuantificación Koren G, Piwko C, Ahn E, et al. Validation studies of the Pregnancy Unique-Quantification of Emesis (PUQE) scores. J Obstet Gynaecol 2005; 25:241.
  5. 5. Profilaxis de nauseas y vómitos  Complejos multivitamínicos Vómitos en gestaciones anteriores  Evitar el estomago vacío  Comidas frecuentes (repartir 5 comidas) Sólidas y frías Evitar las comidas muy grasas y picantes.  Comidas con jengibre o la toma de cápsulas de jengibre 250 mg/6h está demostrado que reduce las nauseas.
  6. 6. Tratamiento 1º línea  Tto escalonado. 1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg/6-8 h (Cariban®): máx 70 mg/día. Aumentar dosis anterior al episodio de los vómitos. Añadir Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 h (Biodramina®): máx 400 mg/día. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 h vo. (Primperan ®): máx 30 mg/día.  Si persisten la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más tratamientos y la paciente presenta intolerancia total a la ingesta Rehidratación endovenosa Ingreso hospitalario
  7. 7. Tratamiento 2º línea 1. Dieta famis y fluidoterapia: S.Glucosa 10 % 500 mL /8h alternando con Ringer Lactato o SSF 500 mL/8-12h Trastorno hidroeléctrico Se recomienda añadir tiamina iv a dosis de 100 mg/d durante 2-3 días. Si vómitos 2-3 semanas previas. Si alteración en el ionograma se asociará 10-20 mEq de ClK en cada S. glucosado durante 24-48 h. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8h iv. 2. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos, asociar: Ondansetrón 8 mg/12 h iv Metilprednisolona 16 mg/8h vo. o ev. durante 3 días Dosis decrecientes durante 15 días. Asociación con fisuras labiales en el feto si se administra por debajo de la semana 10. Evitar en 1º trimestre. Dosis ≥16 mg puede causar prolongación del intervalo QT y malformaciones cardiovasculares.
  8. 8. Algoritmo ingreso hospitalario
  9. 9. Clasificación Hipertensión en embarazo 1. Hipertensión crónica: Está presente antes del embarazo o se diagnostica antes de la semana 20 2. Hipertensión transitoria: Aparece después de la semana 20, sin presentar proteinuria. 3. Preeclampsia-eclampsia: TA (140-90)que aparece después de la semana 20 del embarazo, Proteinuria (>300mg/24h), edema o ambas. Eclampsia es la ocurrencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia. 4. PE sobreañadida a HTA crónica: TA (30-15) de la TA previa a la semana 20 ± Proteinuria/edema. 5. Sd. de HELLP: variante de la PE grave que se diagnostica cuando aparece: Hemolisis: LDH > 600 UI/L GOT o GPT > 62 UI/L Plaquetas < 100.000/μl
  10. 10. Preeclampsia. Etiología y factores de riesgo. • La incidencia en España es solo del 1-2%. • En países anglosajones es del 5%. • Se desconoce la etiología de la preeclampsia. • Placentarios: reducción de la perfusión placentaria. • Maternos: Factores de riesgo Rebeca Jiménez, A,, M. Setefilla López Criado, A. Santalla Hernández. Predicción de preeclampsia . Factores de riesgo
  11. 11. Fisiopatología preeclampsia Disfunción endotelial HTA Lesión glomerular PROTEINURIA TROMBOPENIA HEMOLISIS Isquemia hepática GOT/GPT Isquemia SNC ECLAMPSIA Patología placentaria Liberación factores tóxicos circulantes
  12. 12. Criterios de diagnóstico de preeclampsia grave La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece el diagnóstico de PE grave: 1. Tensión arterial ≥ (160-110 )mmHg. 2. Proteinuria ≥2 gr/24h. 3. Creatinina sérica >1,2 mg/dL. 4. Menos de 100.000 plaquetas/mL. 5. Enzimas hepáticas elevadas. 6. Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico. 7. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema. 8. Edema pulmonar. 9. Oliguria < 600 ml/24h
  13. 13. Profilaxis Dieta  El incremento en la ingesta de energía y proteínas no es beneficioso en la prevención de la preeclampsia.  No se recomienda la reducción de peso, beneficiosa en hipertensas no gestantes.  La restricción salina no se recomienda en la preeclampsia salvo que otra patología lo aconseje. La gestante con preeclampsia tiene un menor volumen plasmático. La restricción de sal (< 5 g/día) implicó en los estudios realizados Resulta peligroso para al madre y puede empeorar la perfusión placentaria. PA de 8 mmHg Depleción de volumen
  14. 14. ¿Se tratan todas las preeclampsias?  La preeclampsia leve, la definimos como aquella cuya presión arterial, se encuentra por debajo de 150/100 mmHg.  PA no afecta el curso de la preeclampsia: El proceso patogénico primario es una anormalidad de la vascularidad de la placenta que resulta en hipoperfusión placentaria.  de la terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con preeclampsia leve es una reducción en el riesgo de desarrollar hipertensión severa.  la exposición a el feto a los efectos adversos de los antihipertensivos.  Si la paciente sigue sus controles adecuadamente y el feto presenta pruebas de bienestar fetal no es necesario el tratamiento.
  15. 15. Hipotensores en preeclampsia Hipotensor Mecanismo de acción Farmacocinética Efecto adversos Contraindicación Hidralazina iv. Actúa sobre la musculatura lisa disminuyendo las resistencias vasculares periféricas Comienzo rápido 5-20 min. Duración 1-4 h. Acetilación Taquicardia Lupus Enfermedad coronaria, cardiopatía Labetalol iv. Bloqueador mixto alfa/beta Semivida de 5,5h Bradicardia I. C. Congestiva Metildopa vo. Agonista alfa 2 adrenérgico. Reduce el tono simpático Acción máxima a las 5-6 h Somnolencia Edema Tto. con IMAO Porfiria Feocromocitoma Nifedipino vo. Calcio – antagonista Vasodilatador periférico Inicio rápido 10-20 min. Aún mas por vía sublingual Potenciación con sulfato de magnesio Antes de la 20 semana embarazo Shock cardiogénico Nitroglicerina sublingual Nitrato, vasodilatador periférico Cmax .4 min Efectos vasodilatadores 2-5 min Cefalea Mareo Taquicardia Encefalopatía hipertensiva Shock cardiogénico Pericarditis crónica
  16. 16. Manejo hipotensor en preeclampsia  Episodio agudo: Hidralazina 5 mg iv durante 1-2 min, si no hay efecto a los 10 min repetir dosis hasta un máx. de 4 dosis. Si no hay respuesta después de administrar un total de 20 mg pasar a otro agente. Labetalol 50 mg en 2-3 min. Se puede repetir pasados 10 min hasta 4 veces. Seguido de infusión de 60 mg/h, doblando la dosis cada 15 min hasta la obtención de respuesta o hasta alcanzar una dosis máxima de 480 mg/h o 2400/24 h.  Pauta de mantenimiento: Hidralazina 10 mg/8 h iv. aumentando hasta 20 mg/6 h. Dosis máx. 200 mg/día Labetalol 50 mg /6 h, aumentando hasta 800 mg/6 h. Dosis máx. 2400 mg/día Metildopa 250 mg/12-8 h, aumentando hasta 750 mg/8 h. Dosis máx. 3000 mg/día Nifedipino 10 mg /12 h, aumentando hasta 30 mg/12 h. Dosis máx. 60 mg/día Nitroglicerina 5 mcg/min. y doblar la dosis cada 5 min. si precisa. Dosis máx.100 mcg/min.
  17. 17. Hipotensores a evitar Hipotensor Categoría FDA Reacciones adversas Uso IECA/ARA II D Aumento de aborto, muerte fetal, fallo renal y malformaciones. Nunca Espironolactona C Feminización de fetos masculinos Nunca (si eplerenona que no produce feminización) Tiazidas C Disminuyen el volumen plasmático y el flujo úteroplacentario Furosemida en oliguria persistente (< 90 ml/3h), edema agudo de pulmón o edema cerebral Nitroprusiato C Envenamiento fetal por cianuro Último recurso en el control urgente de hipertensión grave refractaria.
  18. 18. Tratamiento anticonvulsivante eclampsia  Diferentes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la superioridad del sulfato de magnesio ya que reduce la aparición o recurrencia de crisis convulsivas respecto a Diazepam (57%) y fenitoina (67%). Contraindicado en gestante con miastenia grave.  Pauta en eclampsia: Sulfato de magnesio ev. Dosis de carga: 2-4 g e.v. en 5-20 min. Mantenimiento:1- 2 g/h inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles  Se necesita monitorizar los niveles de magnesemia que deben estar entre 3.5 – 7 mEq/L (4.2 – 8.4 mg/dL).  En caso de toxicidad aguda, (bradipnea o parada cardiorrespiratoria), debe administrarse 1g. de gluconato cálcico (10 ml al 10%) e.v. en 3-4 min.
  19. 19. Criterios finalización parto  PA incontrolable farmacológicamente (a pesar de la combinación de 2 fármacos hipotensores a dosis máximas).  Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauración del tratamiento profiláctico de las convulsiones  Afectación orgánica materna progresiva.  Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar que no responde al tratamiento.  Signos de pérdida de bienestar fetal.
  20. 20. Finalización de la gestación Betametasona 12mg/24h (48h)
  21. 21. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, et al. Los suplementos de calcio durante el embarazo para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014; : CD001059. 13 ensayos aleatorios 2014 Más de 15000 mujeres La OMS recomienda, en las poblaciones donde la ingesta de calcio es baja, la suplementación con calcio 1500-2000 mg/día para reducir el riesgo de preeclampsia.
  22. 22. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, et al. El papel de la dosis de la aspirina en la prevención de la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 110. Metaanalisis 2017 (45 ensayos, casi 21.000 mujeres) Dosis óptima aspirina es de 100 a 150 mg de aspirina en lugar de una dosis más baja. La aspirina iniciada en ≤ 16 semanas redujo el riesgo de preeclampsia (RR 0,57), la preeclampsia grave (RR 0,47)y la restricción del crecimiento fetal (RR 0,56). Las reducciones del riesgo fueron menores con el inicio después de 16 semanas
  23. 23. Metaanalisis 2017 (31 ensayos, más de 32.000 mujeres) El efecto de la aspirina fue modesto (reducción del riesgo del 10%), sin diferencias entre las mujeres que tratamiento iniciado <16 semanas versus> 16 semanas Meher S, Duley L, Hunter K, terapia Askie L. antiplaquetario antes o después de 16 semanas de gestación para prevenir la preeclampsia: un meta-análisis de datos participante individual. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 121.
  24. 24. Uso de aspirina en profilaxis de la preeclampsia  La FDA lo clasifica en la categoría C y de categoría D en el 3º trimestre.  La AEMPS considera que su uso está contraindicado durante el 3º trimestre de embarazo: Prolonga el parto Contribuye al sangrado maternal o neonatal Cierre prematuro del ductus arterial.  Terapia temprana (antes de las 16 semanas) a dosis bajas (75-150) mg.  Las características fisiopatológicas de la preeclampsia se desarrollan entre (15-20) semana.  Se debe interrumpir 5 a 10 días antes del parto para disminuir el riesgo de sangrado.
  25. 25. Sociedades Recomendaciones American College of Chest Physicians Dosis bajas de aspirina si riesgo American Heart Association y American Stroke Association Dosis bajas de aspirina si HTA o preeclampsia en anterior embarazo Grupo de Trabajo de EE.UU. Servicios de prevención (USPSTF) Dosis baja de aspirina (81 mg/día) en mujeres con alto riesgo de preeclampsia en desarrollo Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) En 2016 se basa en la recomendación del servicio de prevención Guía NICE Dosis baja (75 mg / día) aspirina en las mujeres con al menos un factor de alto riesgo para la preeclampsia Organización Mundial de la Salud (OMS) 75 mg/ día en mujeres de alto riesgo Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) No hay base científica clara que recomiende su uso en la profilaxis de los estados hipertensivos del embarazo Recomendaciones del uso de la aspirina en profilaxis de la preeclampsia

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