Revisión del manejo de la preeclampsia y vómitos en el embarazo a cargo de nuestro R1 Abrahan Jofré Peralta

1. MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Y
VÓMITOS EN EL EMBARAZO
ABRAHÁN JOFRÉ PERALTA - RESIDENTE FARMACIA HOSPITALARIA
UGC INTERNIVELES FARMACIA PONIENTE
EL EJIDO (ALMERÍA) – 03/2017

2. Introducción
 Las nauseas y vómitos afectan al 75-80 % de las gestantes.
 La forma más grave es conocida como hiperémesis gravídica 0,5-2 %.
Hiperémesis gravídica
 La etiología de la enfermedad no se conoce .
Vómitos peristentes en ausencia
de otras patologías
Pérdida ponderal del 5% peso

3. Diagnóstico
Hiperémesis gravídica
1) Paciente que presenta varios vómitos al día en relación o no con las comidas.
2) Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no
alteraciones neurológicas.
3) Aumento del hematocrito.
4) Alteraciones electrolíticas (hipomagnesemia, hipokalemia, hipocalcemia)
5) Alteración del perfil hepático (elevación leve de GOT y GPT y Bilirrubina ).
6) Alteración del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).

4. Escala de cuantificación
Koren G, Piwko C, Ahn E, et al. Validation studies of the Pregnancy Unique-Quantification of Emesis (PUQE) scores. J Obstet Gynaecol 2005; 25:241.

5. Profilaxis de nauseas y vómitos
 Complejos multivitamínicos Vómitos en gestaciones anteriores
 Evitar el estomago vacío
 Comidas frecuentes (repartir 5 comidas)
Sólidas y frías Evitar las comidas muy grasas y picantes.
 Comidas con jengibre o la toma de cápsulas de jengibre 250 mg/6h está
demostrado que reduce las nauseas.

6. Tratamiento 1º línea
 Tto escalonado.
1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg/6-8 h (Cariban®): máx 70 mg/día.
Aumentar dosis anterior al episodio de los vómitos.
Añadir Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 h (Biodramina®): máx 400 mg/día.
Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 h vo. (Primperan ®): máx 30 mg/día.
 Si persisten la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más tratamientos y la
paciente presenta intolerancia total a la ingesta
Rehidratación endovenosa
Ingreso hospitalario

8. Tratamiento 2º línea
1. Dieta famis y fluidoterapia:
S.Glucosa 10 % 500 mL /8h alternando con Ringer Lactato o SSF 500 mL/8-12h Trastorno hidroeléctrico
Se recomienda añadir tiamina iv a dosis de 100 mg/d durante 2-3 días. Si vómitos 2-3 semanas previas.
Si alteración en el ionograma se asociará 10-20 mEq de ClK en cada S. glucosado durante 24-48 h.
Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8h iv.
2. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos, asociar:
Ondansetrón 8 mg/12 h iv
Metilprednisolona 16 mg/8h vo. o ev. durante 3 días Dosis decrecientes durante 15 días.
Asociación con fisuras labiales en el feto si se administra por debajo de la semana 10. Evitar en 1º trimestre.
Dosis ≥16 mg puede causar prolongación del intervalo
QT y malformaciones cardiovasculares.

9. Algoritmo ingreso hospitalario

11. Clasificación
Hipertensión en embarazo
1. Hipertensión crónica: Está presente antes del embarazo o se diagnostica antes de la semana 20
2. Hipertensión transitoria: Aparece después de la semana 20, sin presentar proteinuria.
3. Preeclampsia-eclampsia:
TA (140-90)que aparece después de la semana 20 del embarazo,
Proteinuria (>300mg/24h), edema o ambas.
Eclampsia es la ocurrencia de convulsiones en una paciente con preeclampsia.
4. PE sobreañadida a HTA crónica: TA (30-15) de la TA previa a la semana 20 ± Proteinuria/edema.
5. Sd. de HELLP: variante de la PE grave que se diagnostica cuando aparece:
Hemolisis: LDH > 600 UI/L
GOT o GPT > 62 UI/L
Plaquetas < 100.000/μl

12. Preeclampsia.
Etiología y factores de riesgo.
• La incidencia en España es solo del 1-2%.
• En países anglosajones es del 5%.
• Se desconoce la etiología de la preeclampsia.
• Placentarios: reducción de la perfusión placentaria.
• Maternos: Factores de riesgo
Rebeca Jiménez, A,, M. Setefilla López Criado, A. Santalla Hernández.
Predicción de preeclampsia . Factores de riesgo

13. Fisiopatología preeclampsia
Disfunción
endotelial
HTA
Lesión glomerular
PROTEINURIA
TROMBOPENIA
HEMOLISIS
Isquemia hepática
GOT/GPT
Isquemia SNC
ECLAMPSIA
Patología placentaria
Liberación factores
tóxicos circulantes

14. Criterios de diagnóstico de preeclampsia
grave
La aparición de uno o más de los siguientes criterios establece el diagnóstico de PE grave:
1. Tensión arterial ≥ (160-110 )mmHg.
2. Proteinuria ≥2 gr/24h.
3. Creatinina sérica >1,2 mg/dL.
4. Menos de 100.000 plaquetas/mL.
5. Enzimas hepáticas elevadas.
6. Cefalea, alteraciones visuales o dolor epigástrico.
7. Hemorragia retiniana, exudado en fondo de ojo o papiledema.
8. Edema pulmonar.
9. Oliguria < 600 ml/24h

15. Profilaxis Dieta
 El incremento en la ingesta de energía y proteínas no es beneficioso en la prevención de la
preeclampsia.
 No se recomienda la reducción de peso, beneficiosa en hipertensas no gestantes.
 La restricción salina no se recomienda en la preeclampsia salvo que otra patología lo
aconseje.
La gestante con preeclampsia tiene un menor volumen plasmático.
La restricción de sal (< 5 g/día) implicó en los estudios realizados
Resulta peligroso para al madre y puede empeorar la perfusión placentaria.
PA de 8 mmHg Depleción de volumen

16. ¿Se tratan todas las preeclampsias?
 La preeclampsia leve, la definimos como aquella cuya presión arterial, se encuentra por debajo
de 150/100 mmHg.
 PA no afecta el curso de la preeclampsia:
El proceso patogénico primario es una anormalidad de la vascularidad de la placenta que resulta en
hipoperfusión placentaria.
 de la terapia antihipertensiva en mujeres embarazadas con preeclampsia leve es una
reducción en el riesgo de desarrollar hipertensión severa.
 la exposición a el feto a los efectos adversos de los antihipertensivos.
 Si la paciente sigue sus controles adecuadamente y el feto presenta pruebas de bienestar fetal
no es necesario el tratamiento.

17. Hipotensores en preeclampsia
Hipotensor Mecanismo de acción Farmacocinética Efecto adversos Contraindicación
Hidralazina iv. Actúa sobre la musculatura lisa
disminuyendo las resistencias
vasculares periféricas
Comienzo rápido
5-20 min.
Duración 1-4 h.
Acetilación
Taquicardia
Lupus
Enfermedad
coronaria, cardiopatía
Labetalol iv. Bloqueador mixto alfa/beta Semivida de 5,5h Bradicardia I. C. Congestiva
Metildopa vo. Agonista alfa 2 adrenérgico.
Reduce el tono simpático
Acción máxima a las
5-6 h
Somnolencia
Edema
Tto. con IMAO
Porfiria
Feocromocitoma
Nifedipino vo. Calcio – antagonista
Vasodilatador periférico
Inicio rápido 10-20
min. Aún mas por
vía sublingual
Potenciación con
sulfato de magnesio
Antes de la 20
semana embarazo
Shock cardiogénico
Nitroglicerina
sublingual
Nitrato, vasodilatador periférico Cmax .4 min
Efectos
vasodilatadores
2-5 min
Cefalea
Mareo
Taquicardia
Encefalopatía
hipertensiva
Shock cardiogénico
Pericarditis crónica

18. Manejo hipotensor en preeclampsia
 Episodio agudo:
Hidralazina 5 mg iv durante 1-2 min, si no hay efecto a los 10 min repetir dosis hasta un máx. de 4 dosis. Si
no hay respuesta después de administrar un total de 20 mg pasar a otro agente.
Labetalol 50 mg en 2-3 min. Se puede repetir pasados 10 min hasta 4 veces. Seguido de infusión de 60
mg/h, doblando la dosis cada 15 min hasta la obtención de respuesta o hasta alcanzar una dosis máxima de
480 mg/h o 2400/24 h.
 Pauta de mantenimiento:
Hidralazina 10 mg/8 h iv. aumentando hasta 20 mg/6 h. Dosis máx. 200 mg/día
Labetalol 50 mg /6 h, aumentando hasta 800 mg/6 h. Dosis máx. 2400 mg/día
Metildopa 250 mg/12-8 h, aumentando hasta 750 mg/8 h. Dosis máx. 3000 mg/día
Nifedipino 10 mg /12 h, aumentando hasta 30 mg/12 h. Dosis máx. 60 mg/día
Nitroglicerina 5 mcg/min. y doblar la dosis cada 5 min. si precisa. Dosis máx.100 mcg/min.

19. Hipotensores a evitar
Hipotensor Categoría FDA Reacciones adversas Uso
IECA/ARA II
D Aumento de aborto, muerte
fetal, fallo renal y
malformaciones.
Nunca
Espironolactona
C Feminización de fetos
masculinos
Nunca (si eplerenona que no
produce feminización)
Tiazidas
C Disminuyen el volumen
plasmático y el flujo
úteroplacentario
Furosemida en oliguria
persistente (< 90 ml/3h),
edema agudo de pulmón o
edema cerebral
Nitroprusiato
C Envenamiento fetal por
cianuro
Último recurso en el control
urgente de hipertensión grave
refractaria.

20. Tratamiento anticonvulsivante eclampsia
 Diferentes ensayos clínicos aleatorizados han demostrado la superioridad del sulfato de
magnesio ya que reduce la aparición o recurrencia de crisis convulsivas respecto a Diazepam
(57%) y fenitoina (67%). Contraindicado en gestante con miastenia grave.
 Pauta en eclampsia: Sulfato de magnesio ev.
Dosis de carga: 2-4 g e.v. en 5-20 min.
Mantenimiento:1- 2 g/h inicialmente, ajustando la dosis en función de los controles
 Se necesita monitorizar los niveles de magnesemia que deben estar entre 3.5 – 7 mEq/L (4.2 –
8.4 mg/dL).
 En caso de toxicidad aguda, (bradipnea o parada cardiorrespiratoria), debe administrarse 1g. de
gluconato cálcico (10 ml al 10%) e.v. en 3-4 min.

21. Criterios finalización parto
 PA incontrolable farmacológicamente (a pesar de la combinación de 2 fármacos hipotensores a
dosis máximas).
 Pródromos de eclampsia persistentes y que no ceden con la instauración del tratamiento
profiláctico de las convulsiones
 Afectación orgánica materna progresiva.
 Aparición de complicaciones maternas graves: hemorragia cerebral, edema pulmonar que no
responde al tratamiento.
 Signos de pérdida de bienestar fetal.

22. Finalización de la gestación
Betametasona 12mg/24h (48h)

23. Hofmeyr GJ, Lawrie TA, Atallah AN, et al. Los suplementos de calcio durante el embarazo para prevenir los trastornos hipertensivos y problemas relacionados. Base de Datos Cochrane Syst Rev 2014; : CD001059.
13 ensayos
aleatorios 2014
Más de 15000
mujeres
La OMS recomienda,
en las poblaciones
donde la ingesta de
calcio es baja, la
suplementación con
calcio 1500-2000
mg/día para reducir el
riesgo de
preeclampsia.

24. Roberge S, Nicolaides K, Demers S, et al. El papel de la dosis de la aspirina en la prevención de la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal: revisión sistemática y meta-análisis. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 110.
Metaanalisis 2017 (45 ensayos, casi 21.000 mujeres)
Dosis óptima aspirina es de 100 a 150 mg de
aspirina en lugar de una dosis más baja.
La aspirina iniciada en ≤ 16 semanas redujo el riesgo de preeclampsia (RR 0,57), la
preeclampsia grave (RR 0,47)y la restricción del crecimiento fetal (RR 0,56). Las
reducciones del riesgo fueron menores con el inicio después de 16 semanas

25. Metaanalisis 2017 (31 ensayos, más de 32.000 mujeres)
El efecto de la aspirina fue modesto (reducción del riesgo del 10%), sin diferencias entre
las mujeres que tratamiento iniciado <16 semanas versus> 16 semanas
Meher S, Duley L, Hunter K, terapia Askie L. antiplaquetario antes o después de 16 semanas de gestación para prevenir la preeclampsia: un meta-análisis de datos participante individual. Am J Obstet Gynecol 2017; 216: 121.

26. Uso de aspirina en profilaxis de la
preeclampsia
 La FDA lo clasifica en la categoría C y de categoría D en el 3º trimestre.
 La AEMPS considera que su uso está contraindicado durante el 3º trimestre de embarazo:
Prolonga el parto
Contribuye al sangrado maternal o neonatal
Cierre prematuro del ductus arterial.
 Terapia temprana (antes de las 16 semanas) a dosis bajas (75-150) mg.
 Las características fisiopatológicas de la preeclampsia se desarrollan entre (15-20) semana.
 Se debe interrumpir 5 a 10 días antes del parto para disminuir el riesgo de sangrado.

27. Sociedades Recomendaciones
American College of Chest Physicians Dosis bajas de aspirina si riesgo
American Heart Association y American Stroke
Association
Dosis bajas de aspirina si HTA o preeclampsia
en anterior embarazo
Grupo de Trabajo de EE.UU. Servicios de
prevención (USPSTF)
Dosis baja de aspirina (81 mg/día) en mujeres
con alto riesgo de preeclampsia en desarrollo
Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG)
En 2016 se basa en la recomendación del
servicio de prevención
Guía NICE Dosis baja (75 mg / día) aspirina en las mujeres
con al menos un factor de alto riesgo para la
preeclampsia
Organización Mundial de la Salud (OMS) 75 mg/ día en mujeres de alto riesgo
Sociedad Española de Ginecología y
Obstetricia (SEGO)
No hay base científica clara que recomiende su
uso en la profilaxis de los estados hipertensivos
del embarazo
Recomendaciones del uso de la aspirina en profilaxis
de la preeclampsia