Infecciones del sistema nervioso central (Dipiro)

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Infecciones del sistema nervioso central (Dipiro)

  1. 1. Servicio de Farmacia. HUNSCServicioCanario de SaludINFECCIONES DELSISTEMA NERVIOSOCENTRAL (Tema 110)Cristina Romero DelgadoFarmacéutica ResidenteServicioCanario de Salud
  2. 2. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludInfecciones del Sistema Nervioso Central(SNC) Etiología Fisiopatología Terapia Profilaxis Centrándonos: Meningitis Bacteriana Causadas por: Bacterias  Virus Hongos  ParásitosServicioCanario de Salud
  3. 3. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludEpidemiología ≈1,2 millones casos de meningitis agudabacteriana 135000 muertes. 2 nuevos Factores de Riesgo para meningitis•Exposición activa y pasiva al humo del tabaco(sobre todo meningocócica)•Mayor riesgo implantes cocleares en niños (sobretodo neumocócica) 30-50% presentan secuelas neurológicas:•Convulsiones •Pérdida sensorineuronal auditiva •HidrocefaliaServicioCanario de Salud
  4. 4. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludEtiología 1986: Haemophilus influenzae (45%),Streptococcus pneumoniae (18%), Neisseriameningitidis (14%) 1995: S.pneumoniae (47%), N.meningitidis (25%),Listeria monocytogenes (8%), H.influenzae (7%) 90% la incidencia de infecciones por H.influenzaedesde la introducción de la vacuna Hib. Distribución por edad: Edad media:  1986: 15 meses  1995: 25 años La introducción de la vacuna neumocócicaconjugada ha resultado en 1 casi eliminación.ServicioCanario de Salud Importante: Calendario Vacunacional.
  5. 5. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludAnatomía y Fisiología del SNC El esqueleto y las vértebras protegen el SNC de traumatismo. Elcerebro está suspendido en esas estructuras por el líquidocefalorraquídeo (LCR) y rodeado por las meninges.ServicioCanario de Salud Las meninges se componen de tres membranas: duramadre oparameninge, en contacto con el esqueleto, y leptomeninges:aracnoides, en el medio, y piamadre en contacto con el cerebro. El espacio entre la aracnoides y la piamadre es el espaciosubaracnoideo, por donde circula el LCR. Meningitis se refiere a lainflamación del espacio subaracnoideo y encefalitis es inflamacióndel cerebro. LCR: Su volumen depende de la edad (niños 40-100 mL, adultos 110-160 mL). Se producen 500 mL/día,fluye unidireccionalmente hacia la espina dorsal y es reabsorbido en las vellosidades aracnoideas yplexos venosos. Es un líquido claro, [proteínas]<50 mg/dL, [glucosa]50-66%sangreperiférica, pH: 7,4,[leucocitos]<5 céls/mm3. Barrera Hematoencefálica (BHE)
  6. 6. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludFisiopatología de la infección delSNC Crítico: Colonización nasofaríngea delhospedador. La bacteria ataca las células nasofaríngeas y luego esfagocitada hacia el torrente sanguíneo. Común en bacterias patógenas del SNC:posesión extensa cápsula polisacárida resistentea la fagocitosis de neutrófilos y a la opsonización.ServicioCanario de Salud Las secuelas neurológicas se deben a la respuesta inflamatoriainducida por el patógeno o sus productos de degradación.
  7. 7. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludPresentación Clínica y Diagnóstico Varía con la edad, edad atípico Signos y Síntomas clásicos: fiebre,escalofríos, vómitos, fotofobia, dolor decabeza severo, rígidez de la nuca asociadaal signo de Kernig y Brudzinski Otros: irritabilidad, delirios, somnolencia,letargia y coma En niños: protuberancias, apnea, rash,convulsiones (20-30% +comunes que enadultos) 50% recibe antibióticos antes del diagnóstico
  8. 8. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludPresentación Clínica y Diagnóstico:Pruebas de laboratorio Varios tubos de LCR por punción lumbar para pruebasquímicas, microbiológicas y hematológicas El análisis incluye concentración de glucosa y proteínastotales. [proteína]≥100 mg/dL y [glucosa]<50%[glucosa]p Los valores de glucosa, proteina y leucocitos sonsuperiores en las meningitis bacterianas que en lasvíricas, fúngicas, y tuberculósicas, pero no permitendistinguir la etiología.
  9. 9. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludPresentación Clínica y Diagnóstico:Otras pruebas diagnósticas. Cultivos de sangre y otros especímenes, debido a lafrecuente asociación de áreas infectadas. Bacteriemias:20 mL de sangre en 2 de 3 cultivos cada 24 horas. Meningitis bacterianas: Tinción de Gram y cultivo del LCRpruebas +importantes. La eficacia diagnóstica disminuyedel 75-90% al 40-60% si hay terapia ab previa. PCR, ELISA, Coaglutinación con látex Tuberculósicas: Tinción ácidos grasos, cultivo, PCR del LCR PCR para meningitis víricas Fúngicas: cultivos, microscopio, detección antigénica…
  10. 10. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludTratamiento Importante: Tto soporte: administración de fluídos, electrolitos,antipiréticos, analgésicos, étc INICIO del tto antibiótico lo ANTES POSIBLE, hastadescartar diagnóstico de meningitis (48-72 h) oidentificar al patógeno. Penetración en SNC favorecida: Inflamación Vías intratecal, intracisternal, intraventricular: Riesgos Duración del tto: no estandarizada.Individualización de la terapia
  11. 11. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludAgentes Infecciosos Neisseria meningitidis (Meningococo) Streptococcus pneumoniae (Neumococo) Bacillus anthracis Hemophilus influenzae Lysteria monocitogenes Mycobacterium tuberculosis Cryptococcus neoformans Encefalitis víricas
  12. 12. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludN.Meningitidis (Meningococo) Primera causa en niños y adultos jóvenes en EEUU,mayor prevalencia en <2 años. 5 serogrupos: A, B, C, Y, W-135. 25%casos, 60% 2-18 años. 10%Fatal. Se desarrolla meningitis en el 50% de infecciones. Característica reacción inmunológica: fiebre, artritis, pericarditis10-14 días tras inicio y a pesar de tto exitoso. (Agentesantiinflamatorios)
  13. 13. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludN.Meningitidis (Meningococo) Tto: Penicilina G iv altas dosis: 50000 U/kg/4 h.Alternativas: Cloranfenicol, Cefalosporinas 3ªG Profilaxis: Rifampicina 2 días: adultos 600 mg/12 h, niños10 mg/kg, <1 mes 5 mg/kg. Ceftriaxona i.m. (250 mgadultos, 125 mg niños<12 años), Ciprofloxacino oral 500mg
  14. 14. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludStreptococcus pneumoniae (Neumococoo Diplococo) Ppal causa de meningitis en adultos. Causa máscomún en niños<2 años, y 2ª en niños>2 años. 50% de casos son 2º a infecciones de un focoparameníngeo (oído, senos paranasales). Factorespredisponentes: neumonía, endocarditis… Complicaciones comunes: coma y convulsiones. Tasa demortalidad en adultos 20-30%, niños 4-17% La resistencia a penicilina ha aumentado del 14% en 1994al 25% en 1997. No usar en la terapia empírica si sesospecha este microorganismo.
  15. 15. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludStreptococcus pneumoniae (Neumococoo Diplococo) Tto: Ceftriaxona o cefotaxima. Aunque se handescrito fallos de tratamiento. Resistencia a Cefalosporinas: Adicionarvancomicina o rifampicina Sinergia. Otros agentes: Meropenem para niños>3 meses. Uso de imipenem controvertido porriesgo de provocar convulsiones, sobre todo en I.Renal. Necesarios más estudios: fluorquinolonas (sinergia con vancomicina y β-lactámicos), quinupristina-dalfopristina, linezolid, daptomicina. Vacunas.
  16. 16. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludHemophilus influenzae La incidencia ha en un 99% gracias a la vacuna. Tto: Cefalosporina 3ªG, o combinación de ampicilina ycloranfenicol. Ampicilina si es sensible. Profilaxis: Rifampicina 20 mg/kg/día, máx: 600 mg, niños, yadultos 600 mg/día durante 4 días. Niños no vacunados: Entre 12-48 meses: 1 dosisde la vacuna. Entre 2-11 meses: 3 dosis.
  17. 17. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludListeria monocytogenes Responsable del 8% de las meningitis. Afecta a neonatos, alcohólicos, inmunodeprimidos yancianos. Transmisión: colonización del tracto gastrointestinal.Leche sin pasteurizar, carne de vaca y pollo cruda sonfuentes de intoxicación. Tto: penicilina G o ampicilina, sólo sonbacteriostáticos. Combinar con aminoglucósidospara efecto bactericida. Alternativa: Trimetoprim-sulfametoxazol.
  18. 18. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de Salud
  19. 19. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludBacillus anthracis Bacilo Gram +, aeróbico, formador de endosporas. Infección vía: cutánea, pulmonar, o gastrointestinal. Ppal complicación: meningoencefalitis. Fulminante en unasemana. Susceptible a penicilina, amoxicilina, eritromicina, doxiciclina,ciprofloxacino y cloranfenicol. Las cepas usadas en bioterrorismo: sensibles afluorquinolonas, rifampicina, tetraciclina, vancomicina,imipenem, meropenem, cloranfenicol, clindamicina yaminoglucósidos. Bioterrorismo: cepas manipuladas, uso deantibióticos en condiciones especiales…
  20. 20. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludMycobacterium tuberculosis Meningitis: Ppal forma de tuberculosis extrapulmonar Diagnóstico: Parálisis del sexto par craneal, cultivos. Tto: Dificultad Resistencias. Mín. 3 fármacos.Recomendación: isoniacida, rifampicina, pirazinamida,etambutol (15-20 mg/kg/día, máx 1,6 g/día) 2 meses, seguidode rifampicina + isoniacida. Total: 9 meses. Isoniazida penetra LCR con o sin inflamación, dosis en niñosde 10-15 mg/kg/d (máx 300 mg/d), adultos 5 mg/kg/d o 300mg. Suplementar piridoxina. Rifampicina penetra en un 20%,dosis 10 mg/kg/d en niños, máx 600 mg/día. Pirazinamida15-30 mg/kg/día, máx 2 g. Mortalidad 10-50%. Si coma, hasta 75%.
  21. 21. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludCryptococcus neoformans Forma más común de meningitis fúngica.85% de los casos en pacientes VIH. El diagnóstico se basa en cultivos positivos enLCR, sangre, esputo u orina. Otra técnica:aglutinación en látex. + en 90%. Tto: Anfotericina B 0,5-1 mg/kg/día + flucitosina100 mg/kg/día. Alternativas: en estudio; azoles.Fluconazol 200 mg/día, itraconazol.
  22. 22. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludEncefalitis vírica La epidemiología ha cambiado por la introducción delos programas de inmunización de la polio y paperas. 85% producida por coxsakievirus A y B, ecovirus, yenterovirus 70 y 71. El 15% restante: arbovirus,adenovirus, virus influenza A y B, rotavirus… Tto y transmisión dependen del patógeno. Ejemplos: Enterovirus se transmite vía oral-fecal, la presentación clínica esinespecífica, y puede que no haya síntomas GI. Tto: Cuidadosoporte, fluídos, antipiréticos y analgésicos. Herpes Simple. La diseminación ocurre vía retrógada desde unganglio dorsal. Tto: Aciclovir 10 mg/kg iv cada 8 horas durante 2-3 semanas. Alternativa: Foscarnet 40 mg/kg/8-12 h. Arbovirus: Transmisión por picadura de mosquito.
  23. 23. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludConclusiones Los tres patógenos más frecuentes son: S.pneumoniae,N.meningitidis, H.influenzae. Aunque la vacunación puedealterar la epidemiología en el futuro. Hallazgos iniciales: fiebre, dolor de cabeza, rigidez de la nuca, signode Brudzinski o Kernig, estado mental alterado. Elevada[leucocitos]>100 céls/mm3, proteínas>50 mg/dL, y disminución[glucosa]<40 mg/dL. Dos pruebas microbiológicas fundamentales: Tinción de Gram y cultivodel LCR. Tres metas básicas del tratamiento: mejora de signos y síntomas,erradicación de la infección y prevención de secuelas neurológicascomo convulsiones, sordera, coma y muerte. A la hora de elegir el antibiótico: considerar [antibiótico] en el lugarde infección, así como su espectro antibacteriano. El tto empíricose basa en la edad y condiciones predisponentes: 1.Ceftriaxona ocefotaxima y vancomicina cubren las meningitis adquiridas en lacomunidad en adultos. 2. Listeria es común en niños y ancianos.Ampicilina se añadiría empíricamente.
  24. 24. Servicio de Farmacia. HServicioCanario de SaludConclusiones La terapia empírica debe iniciarse lo antes posible. Si hay un retrasoen la punción lumbar (30-60 min), no debe retrasarse la 1ªdosis deantibiótico. Cambios en el LCR toman de 12 a 24 horas. Las dosis deben aumentarse para favorecer la penetración en el SNC. La duración del tratamiento no es estándar. Aunque la duración de laterapia antibiótica se basa en el organismo causante y puede durar de7 a 21 días. Contactos cercanos y parientes deben recibir la apropiada profilaxis,sobre todo con N.meningitidis y H.influenzae. El tratamiento con esteroides incluye dexametasona 0,15 mg/kg, 4veces al día durante 4 días en niños y menores de 2 meses, deforma previa a la dosis de antibiótico.

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