Sindrome rtu 2

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Presentacion de la Sesion Clinica Sindrome RTU

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Sindrome rtu 2

  1. 1. SINDROME RTU O DE REABSORCION<br />Paciente con los antecedentes descritos propuesto para cirugía prostática (RTU) por síntomas de tracto urinario inferior tratados con alfuzosina. A pesar de tratamiento desarrolla retención aguda de orina (RAO) con intento de retirada de sonda sin éxito por lo que se programa cirugía<br />Exploración física<br />Tacto rectal adenoma grado II<br />Analítica<br /><ul><li>PSA 2.56 ng/ml
  2. 2. Cultivo de orina negativo</li></ul>Exploraciones complementarias<br />Ecografía transrectal de próstata: próstata de 51.2 grs. Adenoma 80%<br />Tratamiento <br />RTU próstata (14 de Enero de 2009)<br />Anatomía Patológica<br />Hiperplasia nodular. Prostatitis aguda y crónica. Gramos resecados 39<br />
  3. 3. INDICACIONES ABSOLUTAS PARA CIRUGIA PROSTATICA<br />
  4. 4. SINDROME RTUGENERALIDADES<br />Descrito inicialmente por Creevy y Webb(1947) que lo atribuían al fallo renal producido por la hemólisis provocada por el agua destilada<br />Harrison y cols (1956) lo atribuyeron a la hiponatremiadilucional, demostrándose su relación con la letargia, convulsiones y coma <br />Ceccarelli y cols(1961) demostraron la distribución de líquido del compartimento intra a extracelular en la hipervolemia e hiponatremia, resultando en edema pulmonar y cerebral, hipotensión, bradicardia y alteraciones neurológicas.<br />La absorción de líquidos hipotónicos utilizados para la irrigación durante la RTU puede causar alteraciones hemodinámicas o del SNC que en su conjunto o por separado definen el síndrome. <br />La RTU representa del 75-90% de los procedimientos quirúrgicos empleados para el tratamiento de esta patología<br />Su INCIDENCIA oscila entre el 1-7% de las RTU. Probabilidad media de mortalidad postoperatoria tras RTU 1.52%<br />
  5. 5. SINDROME RTULIQUIDO IDEAL DE IRRIGACION<br />No hemolítico<br />Apirógeno<br />Isotónico y no tóxico (por sí mismo ni al metabolizarse)<br />Eléctricamente inerte (no conductor)<br />Transparente (facilita adecuada visión endoscópica)<br />Fácil de esterilizar<br />No alergénico<br />Barato<br />
  6. 6. SINDROME RTUFISIOPATOLOGIA<br />RUTAS DE ABSORCION DEL LIQUIDO : 1. Intravascular<br /> 2. Extravascular <br />PRIMERA FASE: expansión del volumen intravascular, con gananciaponderal (se han descrito aumentos de hasta 3.5 Kgr en 20 minutos).<br />Puede alcanzar hasta los 200 ml/min. en una RTU prolongada. <br /> La sobrecarga circulatoria puede causar hipertensión, bradicardia y en pacientes con mala función ventricular conllevar insuficiencia cardíaca congestiva y edema agudo de pulmón. Se eleva la PVC.<br /> Esto juega un papel importante en la morbi-mortalidad.<br /> Contribuyen la altura de líquido de irrigación y los senos vasculares abiertos. <br />Los síntomas iniciales pueden ocurrir con 1-2 litros de líquido absorbido<br /> Las alteraciones cardiovasculares más severas y signos de toxicidad con > 2 l.<br />SEGUNDA FASE: pérdida de volumen intravascular. Repentino descenso de volumen plasmático y PVC con hipotensión. <br /> El bloqueo simpático producido por la anestesia regional y una endotoxemiaintraoperatoria podrían contribuir al cuadro.<br />
  7. 7. SINDROME RTUCLINICA<br />ALTERACIONES <br />NEUROLOGICAS<br />92%<br />ALTERACIONES<br />CARDIOVASCULARES<br />54%<br />ALTERACIONES VISUALES<br />42%<br />ALTERACIONES <br />DIGESTIVAS<br />25%<br />
  8. 8. SINDROME RTUALTERACIONES EN LOS SOLUTOS PLASMATICOS Y CLINICA RELACIONADA<br />SODIONiveles inferiores a 125 mEq/l en 15% de las RTU<br />La mortalidad si es sintomática puede ser del 25-40% <br />(113+-6 mmol/litro)<br /> Las concentraciones descienden de media 10 mEq/l <br />No relación entre grado de hiponatremia, volumen de líquido de irrigación y clínica<br />1. Alteraciones neurológicas<br />-Encefalopatía (irritación, convulsiones, coma)<br />2. Alteraciones cardiovasculares<br />-Colapso cardiovascular. Edema agudo de pulmón. Muerte.<br /> -Arritmias cardíacas: fibrilación ventricular, taquicardia. Asistolia.<br />3. Alteraciones visuales<br />EN LOS ULTIMOS AÑOS SE DESTACA A LA <br />HIPOOSMOLARIDAD COMO CAUSANTE <br />DE LA CLINICA (más que la hiponatremia)<br />y sobre todo de la neurológica <br />(edema cerebral e HT intracraneal)<br />
  9. 9. SINDROME RTUALTERACIONES EN LOS SOLUTOS PLASMATICOS Y CLINICA RELACIONADA<br />GLICINA Neurotransmisor inhibidor mayor (como el GABA)<br />Se metaboliza en hígado a glioxilatoque da oxalato. Niveles séricos normales 219 micromol/ml<br /> Se metaboliza a amoniaco <br /> 1. Alteraciones neurológicas<br />-Encefalopatía y convulsiones (vía NDMA, neurotransmisor excitatorio)<br />2. Signos de intoxicación aguda<br />-Nauseas, vómitos, cefalea, debilidad muscular<br />3. Alteraciones visuales<br />-Desde visión borrosa a ceguera completa (la concentración que las inicia es de más de 4000 micromol/ml y la ceguera de más de 13734 micromol/l). Recuperación en 24 horas<br />
  10. 10. SINDROME RTUFACTORES DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL<br />Efectos secundarios de una sedación profunda<br />Sangrado mayor de 500 cc. Se considera aceptable 15 ml/gr resecados)<br />Perforación vesical (incidencia 1%). Mayoría extraperitoneales<br /> -Nauseas, diaforesis, dolor en hipogastrio<br /> -Sospechar si hipotensión o HTA repentina, <br /> especialmente asociada a bradicardia<br />Vigilar sondas obstruidas por tejido o coágulos<br />Bacteriemia- septicemia (sonda previa). Septicemia 6-7 %<br />
  11. 11. SINDROME RTUPREVENCION<br />REDUCCION DE LA ABSORCION DE LIQUIDO DE IRRIGACION<br /> -Disminuir el tiempo de RTU (seguro < 60 min. No seguro >90 min.)<br /> -Más probable con próstatas de más de 45 grs<br /> -Controlar la altura de líquido de irrigación (no superar los 60 cms de <br /> altura en relación a la aurícula izquierda)<br /> -Relacionado también con la cantidad de líquido empleada (en un <br /> estudio con una media de 31.19 l. de glicina empleado sólo un 1%)<br />MONITORIZACION DE LA ABSORCION DE LIQUIDO DE IRRIGACION<br />-Método volumétrico. Sencillo pero poco exacto<br /> -Concentración del sodio sérico. Indice de volumen de líquido absorbido <br /> por la ruta intravascular. Util pero impreciso<br /> -Medir PVC en pacientes de riesgo. Catéter de Swan-Ganz en alto riesgo<br /> -Monitorización con etanol al 1% añadido al líquido de irrigación.<br /> Mediante alcoholímetro midiendo la concentración en aire espirado <br /> (si supera los 0.2 mgr/ml significativa absorción).<br /> No varía la farmacocinética de eliminación de la glicina<br />
  12. 12. SINDROME RTUEVOLUCION DEL PACIENTE<br />ESTANCIA EN U.C.I.<br />Consciente, orientado, sin clínica de obnubilación o confusión.<br />Pupilas midriáticas y escasamente reactivas. Visión borrosa. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen distendido. No edemas maleolares.<br />Natremias: -134 (Unidad de reanimación postoperatoria)<br /> -Baja de 127 a 116 a las 15:43 h. (tratado ya con diuréticos)<br /> -En U.C.I (22:39 horas): 129<br /> -Al alta U.C.I: 138 <br />EVOLUCION TRAS ALTA HOSPITALARIA<br />Ninguna secuela visual ni abdominal<br />Incontinencia urinaria con 3 compresas diarias los primeros meses (prescripción de ejercicios de suelo pélvico+anticolinérgicos)<br />Actualmente sin pañales. Chorro fuerte. Nocturia de dos veces. Micciones diurnas cada 2-3 horas. No urgencia miccional. Escapes de algunas gotas ocasionalmente con esfuerzos grandes<br />Flujometría: volumen de 156 ml. Qmax de 14 ml/sg. Tiempo de micción 20 segundos. Morfología de la curva normal.<br />

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