Successfully reported this slideshow.
We use your LinkedIn profile and activity data to personalize ads and to show you more relevant ads. You can change your ad preferences anytime.

C17 parkinson

694 views

Published on

  • Be the first to comment

C17 parkinson

  1. 1. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 211 Dr. Oscar Jiménez Leighton.ENFERMEDAD DE PARKINSON Y establecerse desde el reconocimiento del parkinsonismo postencefalítico. Se han descritoPARKINSONISMOS. numerosos síndromes clínicos que semejan EP:Dr. Oscar Jiménez Leighton. parkinsonismo arterioesclerótico, parkinsonismo sifilítico, parkinsonismo secundario a intoxicación por monóxilo de carbono, por manganeso, farmacoinducido, etc. (R.Duvoisin.1976). Introducción El desconocimiento de una buena La primera descripción detallada de la correlación clínico patológica, llevó muchas vecesenfermedad conocida hoy día como Enfermedad a dudar de la independencia de la EP comode Parkinson (EP), fue realizada por James entidad, incluso a considerar que todos eranParkinson el año 1817. Descrita en su “Ensayo parkinsonismos post encefalíticos. Sólo elsobre la Parálisis Agitante”, como un trastorno desarrollo de las neurociencias las últimascrónico y progresivo del sistema nervoso central, décadas han podido explicar las basesde comienzo insidioso en la edad media de la vida, patológicas y neurofisiológicas de la enfermedad,con aparición primeramente de un ligero temblor y as´ì como los trastornos en neurotrasmisión y losdebilidad de una mano que luego difunde y cambios en receptores, permitiendo con estecompromete las extremidades. Con la progresión mejor conocimiento un tratamiento más apropiadode la enfermedad, el paciente adopta lentamente y que ofrece mejor sobrevida a los pacientes.una postura anteflectada y una marcha en que La EP, en su forma degenerativa,apura los pasos como si fuese impulsado. Luego comienza en la mayoría de los casos entre los 40de un numero variable de años la enfermedad y los 70 años. Su inicio antes de los 30 años esavanza a un estado de invalidez. muy rara. Por acuerdo, se considera como A pesar de su conocimiento como entidad Parkinson juvenil a aquellos que se inician antesclínica por casi un siglo, no se conocía su de los 45 años. No se observa una diferencia decorrelato anatomopatológico ni etiología. Durante presentación entre sexos. Se han consideradola segunda década del siglo XX, una pequeña diversos factores como predisponentes oepidemia de una desconocida enfermedad se causales, sin demostración cierta para ninguno depresentó en el mundo. Descrita primeramente por ellos: trauma, trastornos de ansiedad, sobrevon Ekonomo en 1917, esta nueva enfermedad se trabajo, exposición al frío, etc. La enfermedad secaracterizaba por somnolencia de instalación ha observado en todas las naciones, gruposgradual o aguda y parálisis de pares craneanos étnicos y clases socioeconómicas. En la razaoculomotores y bulbares, diskinesias coreiformes, blanca se estima una prevalencia en el rango deespasmos de torsión, crisis oculogíricas, estado 66 a 187 por 100.000 habitantes, y se observacatatónico símil, y trastornos conductuales. Esta también una variación semejante en la tasa deenfermedad, llamada encefalitis letárgica, incidencia anual que es estimada de 5 a 24 porencefalitis epidémica, o enfermedad de von 100.000 habitantes. La raza negra pareciera estarEkonomo, se presentó en forma epidémica hasta parcialmente protegida (R.J.Mantilla.1981).1926, luego de ese año se presentaron casos Los casos familiares son raros, y puedenesporádicos hasta 1940. Los casos clínicos de corresponder a parkinsonismo postencefalítico o acomienzo de la epidemia se relacionaron con alta degeneración striatonigral. La enfermedad esmortalidad en la fase aguda. Aquellos que frecuente al grado de afectar al 1 % de lossobrevivieron la fase aguda desarrollaron mayores de 50 años, y con una incidencia similarfrecuentemente una disfunción neurológica lenta y entre diversos paises. Considerando suprogresiva que incluía síntomas y signos que frecuencia, la posibilidad que por coincidencia ensemejaban la EP. Se denominó a esta condición una familia haya otro enfermo es tan alta como elcomo parkinsonismo y a la secuela de la 5 % (ADAMS D. Raymond; VICTOR M. &encefalitis como Parkinsonismo postencefalítico. ROOPER A.H. Principles of Neurology CD/6ed. Por muchos años la encefalitis letárgica 1997 ).fue la mayor causa de parkinsonismo. Con todaprobabilidad causada por un virus neurotropo, y Clasificación de los parkinsonismos. Ellos últimos intentos de aislar el agente causal concepto de parkinsonismo como expresiónimplicó al virus herpes hominis, sin haber clínica de la disfunción de las vías dopaminérgicasalcanzado certeza. El concepto de parkinsonismo nigroestriadas, además de la mejor comprensióncomo un síndrome de múltiple etiología pudo de las alteraciones neuropatológicas subyacentes Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  2. 2. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 212 Dr. Oscar Jiménez Leighton.en los pacientes con parkinsonismo, han permitido siendo de amplio uso, se presenta másuna mejor clasificación. La clasificación más relacionado con la administración de dosis altas epráctica agrupa en siete grupos a los procesos indicación prolongada en pacientes psiquiátricos.que pueden afectar la substantia nigra y sus Considerar efecto de fenotiazinas, clorpromazina,proyecciones al cuerpo estriado: parkinsonismo haloperidol, tioridazina, tranquilizantes,primario, parkinsonismo post encefalítico, antidepresivos, reserpina. etc. También puedeparkinsonismo iatrogénico, parkinsonismo plus, producirse por la indicación de otros fármacosparkinsonismo juvenil, parkinsonismo secundario como la flunarizina, y menos frecuentemente por(o sintomático), y pseudoparkinsonismo. metoclopramida. Parkinsonismo primario. Parkinsonismo plus. La enfermedad de Parkinson (EP), Los síntomas y signos de parkinsonismoParkinson idiopático, o parálisis agitante, es pueden presentarse en asociación con otrasreconocida como la forma prototipo de afecciones degenerativas del sistema nerviosoparkinsonismo. Está referida a la degeneración de central de presentación relativamente infrecuente.un sistema neuronal, y su cuadro clínico y Ejemplo de esto lo constituyen la Parálisispatológico parece ser una entidad nosológica. A supranuclear progresiva o síndrome de Steele-pesar de la investigación epidemiológica, los Richardson-Olzewski, las atrofias olivo-ponto-avances en neurofisiología y neuropatología, su cerebelosas, y el síndrome de Shy-Drager.causa permanece aún incierta. No hay evidencias Parkinsonismo juvenil.de que corresponda a una enfermedad por virus. Aunque la EP idiopática puede comenzarSe han sospechado causas genéticas pero no se en pacientes menores de 45 años, es importantehan demostrado agrupaciones familiares ni reconocer este grupo y considerar diagnósticoshereditarias. diferenciales distintos. debe estudiarse la Algunos pacientes diagnosticados posibilidad de una enfermedad de Wilson,clinicamente como Parkinson idiopático en vida degeneración hepatolenticular que determinahan resultado presentar en la autopsia trastorno extrapiramidal en jóvenes y esdegeneración striatonigral. Habitualmente no susceptible de tratamiento médico, con resultadospuede distinguirse clinicamente entre EP importantes para su curso y pronóstico. Elidiopática y degeneración striatonigral. La diagnóstico correcto se establece por lacaracterística más notable de la degeneración demostración de enfermedad hepática,striatonigral es la atrofia y decoloración parda del pigmentación corneoescleral o anillo de Kayser-putamen. Puede ocurrir despigmentación de la Fleischer, y las anormalidades en el cobresubstantia nigra, pero la magnitud de la pérdida plasmático, la ceruloplasmina plasmática, y aminoneuronal y la disminución del aporte de dopamina ácidos urinarios.al estriado es menos relevante que en el Parkinsonismo sintomático o secundario.Parkinson idiopático. Esto explicaría tal vez la Se presenta en asociación a trastornospobre respuesta a la terapia sustitutiva con l-dopa que siendo frecuentes, por localización ocasionalen los pacientes con esa forma de parkinsonismo. comprometen el mesencéfalo y la substancia Parkinsonismo postencefalítico. nigra. Por ejemplo: lesiones traumáticas, Representa la secuela clásica de la isquémicas, hemorragias, tumores, neurosífilis,encefalitis letárgica, de la que muy pocos tuberculosis, etc. que rara vez están implicadaspacientes la sobreviven hasta hoy día. Los como causa de parkinsonismo.pacientes tenían un curso crónico de progresión Pseudoparkinsonismos.muy lenta y con otros signos y síntomas Que incluye a un conjunto de afeccionesasociados, como las crisis oculogiras, espasmos con signos extrapiramidales, como el Temblordistónicos, tortícolis, etc. En forma esporádica se esencial benigno, el parkinsonismopresentan casos de parkinsonismo post aterioloesclerótico, el hidrocéfalo normotensivo, yencefalíticos producto de la afección por otros las alteraciones trémulo rígidas hipocinéticasvirus neurotropos (Coxakie B, japonés B, y San producto del uso de sales de litio, asociadas aLuis)(ADAMS D. Raymond; VICTOR M. & hipotiroidismo, a depresión, y trastornos de laROOPER A.H. Principles of Neurology CD/6ed. marcha por distintas lesiones cerebrales.1997 ). Parkinsonismo iatrogénico. Cuadro clínico y evolución de la Relacionado con la indicación de enfermedad de Parkinson. La enfermedad tienefármacos antipsicóticos antidopaminérgicos, que un comienzo insidioso y progresa con perfil Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  3. 3. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 213 Dr. Oscar Jiménez Leighton.crónico progresivo lento en muchos años, a lo bilateral, presenta claras limitaciones en lalargo de 15 a 20, y a veces más años, antes de capacidad para realización de tares simples comoalcanzar la invalidez. Desconocemos porqué vestirse, comer, y para asearse: con rigidez másalgunos pacientes están severamente que moderada del tronco y delas extremidades,incapacitados al cabo de 10 o pocos menos años. con el resultado de posturas anormalesLa enfermedad reduce la expectativa de vida, por características de las manos: leve hiperextensiónel incremento de la incidencia de infecciones, de la muñeca, flexión de metacarpofalángicas concaídas, y complicaciones relacionadas con la extensión de las interfalángicas, hipocinesia coninvalidez crónica. El apropiado control y retardo en la iniciación de los movimientos.tratamiento médico influencia de forma Alteración de la marcha, con pasos cortos que sesignificativa la esperanza de vida, así como la aceleran, como cayendo hacia adelante, envelocidad de progresión de la incapacidad, como postura de anteflexión del tronco, mostrando losresultado de conocerse mejor factores protectores primeros signos de alteración del equilibrio. Loscomo el efecto antioxidante de la vitamina E, el pacientes son incapaces de realizar una actividadresultado de una terapia racional con levodopa. de carácter laboral, y deben permanecer al El diagnóstico en etapas tempranas suele cuidado y a expensas de terceros.ser un desafío y una enorme responsabilidad, Grado IV:considerando las implicancias de pronóstico vital y La progresiva evolución lleva a la condición delas limitaciones futuras en lo motor, para cada incapacidad importante, incluso para realizar actospaciente diagnosticado. El curso clínico de la EP de carácter básico y cotidiano, con gravespuede valorarse en cinco etapas, de acuerdo a la limitaciones y alteración del equilibrio, marchaseveridad de los síntomas y el grado de festinante con propulsión o retropulsiones porincapacidad, de acuerdo a la escala de Höen y pérdida de reflejos posturales. El temblor noYahr. Sumariamente: presenta progresión e incluso puede ser menos Grado I: relevante que en etapas más tempranas, en tantoLos síntomas y signos son unilaterales, mas bien se empobrece la capacidad de hacer cosas.incómodos que limitantes. Los pacientes Facies hipomimicas, mirada brillante sin parpadeo,presentan temblor de reposo hemilateral o de una frente seborreica, sialorrea y voz de tonalidad bajaextremidad, pueden quejarse de atraso de una monocorde con disartria mordida que dificultan supierna al caminar, de torpeza motora fina y pérdida comprensión. Pudiera haber hipotensiónde agilidad. Su postura y la marcha pueden ser ortostática y deben considerarse el efecto de l-asimétricas, con ligera lateropulsión y pérdida del dopa o que el paciente padezca un síndrome debraceo, mostrando a veces temblor solamente en Shy-Drager.la mano que no bracea. Si el lado comprometido Grado V:es el dominante acusan cambios en la escritura y Que representa la condición de invalidez plena, enmicrografía. que la marcha ya no es posible, y los pacientes Grado II: permanecen rígidos acinéticos en la cama o enLos síntomas se han hecho bilaterales, aunque una silla con completa dependencia de la atencióntengan predominio por un lado, con los mismos por parte de terceros. Estos grados y progresiónsignos de temblor de reposo, que ya puede de la enfermedad son modificados por elcomprometer los músculos faciales, cierto grado tratamiento con levodopa y otros medicamentos,de rigidez plástica y/o en rueda dentada, retardo pero en lo básico el curso de la afección es muyen la realización de tares motoras con clara semejante, en plazos más prolongados.disminución de los movimientos asociados como Puede asociarse a la EP un procesoel braceo, la presencia de una postura demenciante. En la serie de Lieberman, estacaracterística de la mano y del tronco ligeramente presente en 168 de 520 pacientes, en gradoanteflectado. El paciente tiene una menor moderado a severo, alcanzando el 32 %, y unagesticulación facial y su discurso tiene una incidencia 10 veces superior a la esperada para lamelodía monocorde. No presentan limitaciones edad corregida. Lo anterior no significa que elimportantes para realizar actividades cotidianas y compromiso intelectual esté presente desde ellaborales simples, su incapacidad sigue siendo inicio, sino que se desarrolla en el curso de ladiscreta o mínima. enfermedad. Ha de presentarse atención a otra Grado III: asociación que sí puede estar desde etapasEn este grado existe ya una expresión categórica tempranas: un 25 a 30 % de los pacientesdel síndrome parkinsoniano, el que siendo presentan además depresión. La lentitud en los Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  4. 4. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 214 Dr. Oscar Jiménez Leighton.movimientos, inestabilidad y leve rigidez se normal de los ganglios basales es al menos ennormalizan en algunos de estos pacientes por el parte el resultado del equilibrio e interacción entretratamiento farmacológico (ADAMS D. Raymond; un sistema estriopetal mediado por dopamina, y unVICTOR M. & ROOPER A.H. Principles of sistema estríofugal mediado por acetilcolina yNeurology CD/6ed. 1997 ). GABA así como otros neurotrasmisores no identificados. Por extensión podría estimarse en Patología. Todos los neuropatólogos un análisis simple que el parkinsonismo es elconcuerdan con que la pérdida de neuronas resultado de la disfunción del sistemapigmentadas en la Substantia nigra y otros dopaminérgico nigro- neoestriado producto de lanúcleos pigmentados (locus ceruleus, etc.) degeneración de la substantia nigra. En elconstituyen el hallazgo más constante en la EP y parkinsonismo el neoestriado parece estarparkinsonismo post encefalítico. La pérdida liberado de la modulación inhibitoria que ejerce laneuronal es muy pronunciada al examen dopamina por las proyecciones nigromicroscópico de estas regiones, con cuerpos de neoestriadas, y como consecuencia el sistemainclusión eosinófilos citoplasmáticos en las colinérgico estrío talámicas y estrio nigrales seneuronas llamados cuerpos de Lewy. Estos tornaría dominante.cuerpos se presentan en prácticamente todos los En otros términos, los síntomas y signoscasos de EP. Se observan también cuerpos de de parkinsonismo pueden ser la expresión de unaLewy en el parkinsonismo postencefalítico, pero actividad anormal del estriado que al menos esson más relevantes los ovillos neurofibrilares. parte está mediado por acetilcolina.Ambas anomalías celulares aparecen Este modelo teórico de parkinsonismoocasionalmente en la substantia nigra con el ofrece una base racional para entender elenvejecimiento, y es posible que estos individuos mecanismo de acción de diversos medicamentoshallan desarrollado EP de haber vivido más años. empleados en EP. Los fármacos anticolinérgicosSe aprecian pérdidas neuronales pero de menor centrales disminuyen los signos los signos ymagnitud y de dudoso significado. La falta de una síntomas parkinsonianos, aparentementelesión consistente en el striatum o en el pallidum actuando sobre neuronas del sistema estríofugal.es notable, en consideración a las conexiones Del mismo modo lesiones que interrumpen lasrecíprocas con la substantia nigra, y a la principales eferencias estriotalámicas reducen odepleción de dopamina en el estriado eliminan los síntomas en pacientescaracterística de la EP. parkinsonianos. De hecho este ha sido el fundamento para la cirugía esterotaxica que Bases neurofisiológicas del interrumpe estas proyecciones por la lesión enparkinsonismo. Luego de años de controversia globus pallidum (palidotomía), en el ansase considera la degeneración de pars compacta lenticularis (campotomía), o en el núcleode substantia nigra como el hecho patológico más ventrolateral del tálamo(talamotomía). Serelevante en EP, y tan importante como ello es el comprende además la relación de EP,reconocimiento de tres hechos: Primero, se parkinsonismo post encefalítico, y los fármacosencontró dopamina en concentraciones antidopaminérgicos.importantes en el cuerpo estriado y en lasubstantia nigra. Segundo, depleción de dopamina Diagnostico diferencial. Aunque la EPen casos de EP y en animales con destrucción sigue siendo la causa más común deexperimental de la substantia nigra. Tercero, la parkinsonismo, debemos reconocer otrasdescripción de vías de proyección nigro-estriadas condiciones que producen similaresque utilizan a dopamina como neurotrasmisor. manifestaciones de temblor, rigidez, akinesia y Se han descrito otras vías trastornos posturales. Puede resultar sencilloextrapiramidales entre los ganglios basales, y de diferenciarla de otras, en presencia deéstas las más importantes son las proyecciones características que no son propias de la EP. Losdel núcleo caudado al putamen y globus pallidus estudios necrópsicos permiten establecer que al(mediada por acetilcolina), la estríofugal a través menos un 25 % de los pacientes consideradosdel ansa lenticularis y fascículo talámico (de como EP, tuvieron en realidad otra causa para sumediadores desconocidos), y la vía estríonigral parkinsonismo.(mediada por ácido gama aminobutirico -GABA-). Lo primero en un diagnóstico diferencial Como resultado del conocimiento es obtener una buena historia de uso demencionado, se postula que el funcionamiento medicamentos. Medicamentos bloqueadores de Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  5. 5. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 215 Dr. Oscar Jiménez Leighton.receptores dopaminérgicos, utilizados para En los jóvenes, debe considerarse siempre lasíntomas psiquiátricos y gastroenterológicos enfermedad de Wilson y solicitarse los exámenespueden provocar en el SNC una reacción idéntica de laboratorio pertinentes.a la EP, excepto en que es reversible al De las numerosas causas dediscontinuar la medicación. Habiendose eliminado parkinsonismo secundario, hay tres que merecenlas drogas como eventual causa, las siguientes particular mención para diagnóstico diferencial,consideraciones deben diferenciar si el síntoma por la confusión diagnóstica a que inducen:principal es el temblor o la hipo o akinesia. Parálisis supra nuclear progresiva (PSP), Atrofia Si el paciente presenta temblor, el multisistémica y la Degeneración córtico basaldiagnostico más importante a considerar además ganglionar. Como para la EP, no existen en lade EP es el Temblor esencial (TE). Hay diversas actualidad elementos de laboratorio o decaracterísticas que permiten una diferenciación neuroimágenes que permitan un diagnóstico deentre las dos condiciones: Una voz trémula o un certeza, el que sólo es posible en estudios posttemblor cefálico, son signos de TE. En las mortem.extremidades, el TE produce un temblor de acción La Parálisis supra nuclear progresiva(y mantención de actitud), en tanto EP provoca (PSP), conocida también como enfermedad detemblor de reposo. Los pacientes con TE tienen Steele Richardson Olszewski, tiene comohabitualmente un antecedente familiar, y muchas característica distintiva primordial, el trastorno depersonas creen erróneamente que padecen una los movimientos oculares, compromiso progresivoEP familiar. La disminución del temblor luego de de las miradas verticales, los ojos van quedandouna ingesta moderada de alcohol es muy propia fijos y el paciente tiene una fascie de perplejidad,del TE. Los pacientes con TE, no presentan otros al tiempo que tiene problemas para leer, caminar,signos ni síntomas extrapiramidales incorporarse de una silla, y para comer. Susparkinsonianos. El TE responde favorablemente a movimientos son lentos, la expresión de voz selos betabloqueadores y a la primidona, mas no a torna en disartria mordida, con disfagia y ellevodopa. trastorno de la marcha y del equilibrio son muy Los pacientes que se presentan con destacados. Los signos parkinsonianosakinesia representan un mayor desafío presentes, tendrían un predominio axial. Por largodiagnóstico. A pesar de la afección subyacente, tiempo los pacientes conservan el intelecto,todos estos pacientes tienden a moverse algunos tienen problemas de memoria y/o cambioslentamente, a pasos cortos, su escritura se torna de personalidad.pequeña, y parpadean con menos frecuencia, no La Atrofia multisistémica comprende tresbracean al caminar. Otros síntomas y signos variantes, que antes se consideraba comoincluyen la pérdida de la expresión facial (fascie enfermedades independientes: degeneraciónde máscara), discurso de voz monocorde y de striato nigral, síndrome y enfermedad Shy -Drager,menor intensidad, dificultades para incorporarse y la atrofia Olivopontocerebelosa. Lade una silla, salir de un vehículo, y degeneración striato nigral produce un síndrome parkinsoniano sin respuesta a levoterapia, por lopara girar o moverse en la cama. En estos cual es posible distinguirla. En el síndrome ypacientes, debe buscarse alguna característica enfermedad Shy -Drager se observan losadicional que no se presente en EP, de aquí el elementos clínicos de parkinsonismo asociados aconcepto de “Parkinson plus”. Estas diferencias hipotensión postural y marcada disfunciónpueden tomar a veces años en hacerse autonómica. Los pacientes con degeneraciónevidentes. Olivopontocerebelosa presentan como hallazgos Muchos pacientes y familiares confunden asociados, disartria, ataxia, nistagmus ylos síntomas parkinsonianos y creen haber sufrido espasticidad. En general la Atrofia multisistémicauna afección cerebrovascular. En realidad los afecta a pacientes menores en edad que la EP.parkinsonismos de causa cerebrovasculares soninfrecuentes, y se destaca en ellos un trastorno de Tratamiento. El tratamientola marcha de pasos arrastrados y freezing farmacológico de la EP (Samuels. 1991) se basa(congelamiento; el paciente permanece akinético, en las consideraciones previas referidas allos pies pegados al piso, sin avanzar ). La desbalance dopaminérgico-colinérgico por lahidrocefalia también puede provocar depleción de dopamina en el estriado, con elparkinsonismos, con un marcado trastorno de la propósito de incrementar la oferta de dopaminamarcha y de la postura bípeda (astasia abasia). y/o estimular los receptores dopaminérgicos en el Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  6. 6. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 216 Dr. Oscar Jiménez Leighton.neoestriado, o reducir la actividad colinérgica lograndose así postergar la aparición del síndromecentral con agentes anticolinérgicos. de largo plazo. Hay otros fármacos agonistas a) Anticolinérgicos: serían útiles en como la pergolida (Celance ®) de muy buen efectoperíodos tempranos de la EP y cuando el temblor clínico, y la lisurida de poca indicación y uso enes el síntoma predominante. Actualmente se nuestro medio. De reciente aplicación enintenta evitar su uso por el efecto sobre la pacientes parkinsonianos, el Sifrol® tienememoria y funciones cognitivas (por su misma resultados similares a Celance ®. En condiciónesacción anticolinérgica). Los fármacos de uso más ideales un tratamiento debería asociar bajas dosisdifundido son el trihexifenidilo(Artane ®, Tonaril ® de l-dopa y un agonista dopaminérgico D1 -D2), y el biperiden (Akineton ® ). como la pergolida. b) l-dopa, que estimula receptores de d) Inhibidores de MAO B.Selegilina (l-dopamina D1 y en menor medida D2, y se deprenyl). Han demostrado un claro efectoadministra habitualmente con inhibidores de protector en la producción de parkinsonismodecarboxilasa periférica (Prolopa ® y Sinemet ®) experimental en monos intoxicados con MPTP, ya objeto de reducir los efectos colaterales como se postula que su efecto antioxidante es protectornauseas, vómitos, arritmias, hipotensión y retarda la progresión de la enfermedad, asíortostática etc. Ofrece una favorable respuesta en como su acción inhibitoria de MAO B prolongaríala mayoría de los pacientes, con clara remisión de el efecto de l-dopa al disminuir la catabolización delos signos y síntomas de parkinsonismo. Es dopamina en el estriado, ocasionando de estadeseable utilizar las dosis mas bajas clinicamente manera una menor tasa metabólica de las célulasefectivas (CHANA P.1998), ya que en estudios a de substantia nigra. Los inhibidores de MAO Blargo plazo la l-dopa ha demostrado inducir prolongan el efecto de la dosis de l-dopa ycambios en los mismos receptores de dopamina, permiten así reducir las dosis clinicamente útiles ycon lo que disminuyen los beneficios iniciales al efectivas. Estas reflexiones, apoyadas en lacabo de 3 a 4 años en cerca de la mitad de los experimentación, indujeron al uso de selegilina enpacientes; induciendo movimientos anormales los pacientes portadores de EP por lapso de(“peak dose dyskinesia”), distonías, disminución varios años en los 1990. Una investigacióndel efecto y duración de la dosis (“end of dose” reciente (A.Lees 1995), realizada por un estudio“wearing off”), y episodios de falta de respuesta cooperativo en Gran Bretaña, demostró un(fenómeno “on - off”) por cambios en la incremento en la tasa de mortalidad en el grupo defarmacocinética de la l-dopa, llamados en conjunto pacientes tratados con l-dopa + selegilina vs. elcomo síndrome de largo plazo. grupo control, con importante crítica a los La presencia de estos fenómenos resultados de estudios previos, lo que ha tenidodetermina la necesidad de modificar las dosis y como consecuencia la suspensión de esta terapialos horarios de administración de la medicación, en los pacientes en estadios tempranos de lasiendo lo más conveniente fraccionar dosis y enfermedad, manteniendose en aquellos querepetirlas a intervalos más frecuentes, cuidar que presentan síndrome de largo plazo con deterioroel vaciamiento gástrico sea eficaz y evitar la de fin de dosis.administración de l-dopa con comidas pesadas o e) Inhibidores de COMPT: tolcaponecon alto contenido proteico ya que los amino (TASMAR®), con beneficio semejante a laácidos compiten en su absorción con l-dopa. administración de inhibidores de MAO B,Asociando agonistas dopaminérgicos a la determinan una reducción de la tasa metabólicaadminstración de l-dopa, y administrando neuronal en la substantia nigra, por menorformulaciones de liberación controlada, catabolización de l-dopa. Su administracióndisminuyen las fluctuaciones “on -off” y otros demanda de un estricto control de exámenes deelemenots del síndrome de largo plazo. transaminasas hepáticas, y dado su potencial c) Agonistas de dopamina: de efecto hepatotóxico se han sintetizado otrasestimulación sinérgica de receptores de drogas sin riesgo hepatotoxico, como eldopamina, entre los cuales destaca bromocriptina entacapone (COMPTANT®).(Parlodel ®) agonista D1 y D2, que es deseable f) Amantadina (PK Merz ®), es un agenteasociar a l-dopa. Su administración asociada a l- antiviral, de efecto anticolinérgico moderado, ydopa, permite reducir sus dosis, y al estimular que promueve la liberación de dopamina de lasreceptores D2 prevendrían la aparición de vesículas presinápticas en el estriado, condiskinesias por mantener “inervados” los resultados terapéuticos en reducción de la rigidezreceptores D2 (y por tanto con su umbral intacto) y de la hipocinesia, y en menor medida del Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  7. 7. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 217 Dr. Oscar Jiménez Leighton.temblor. Su efecto suele ser beneficioso, pero se paciente para una cirugia en un futuro próximo, enextingue al cabo de varios meses. Debe tanto se describan mejores resultados quirúrgicos,cautelarse por sus efectos colaterales ya que por mejor identificación del lugar para la cirugíaalgunos pacientes desarrollan edema bimaleolar. esterotaxica. Lo anterior ha ofrecido una g) Programas no farmacológicos: alternativa ética ante los trasplantes, decorresponden fundamentalmente a educación del resultados concretos y para un mayor numero depaciente y la familia sobre una seria de medidas a pacientes.fin de permitir una mejor adaptación a las El tratamiento de los pacientes será comoprogresivas limitaciones que la enfermedad en muchas otras enfermedades, la conjuncióndetermina, a la ejecución de un programa de apropiada del conocimiento propias de cada casoactividades y ejercicios que mantengan la mejor en particular, adecuando siempre lo necesarioeficiencia neuromuscular y los rangos articulares, para alcanzar una buena capacidad de realizaciónya que la hipocinesia y la rigidez pueden motora y mejor calidad de vida. Además de losdeterminar alteraciones secundarias al desuso, fármacos referidos como antiparkinsonianos,para lo cual el apoyo kinésico es de gran utilidad. puede ser necesario indicar ocasionalmente otros g) ¿Soluciones quirúrgicas?: los avances medicamentos, a objeto de aminorar síntomasdel conocimiento bioquímico de la EP y el depresivos, fomentar el vaciamiento gástricoparkinsonismo en general, así como en la (domperidona), corregir hipotensión ortostática y/oorganización funcional de los ganglios basales, postural (Florinef ® ), y en los casos de confusiónhan dado como consecuencia nuevos enfoques y delirio incluso considerar la suspensiónneuroquirúrgicos, que pretenden aliviar el déficit transitoria de la medicación dopaminérgica (“drugde dopamina en el estriado, o bien corregir los holiday”).efectos compensatorios anormales que seproducen en los circuitos neurales de los gangliosbasales. Se realizaron técnicas de trasplantes decélulas procedentes de médula adrenal del propiopaciente, y de células fetales dopaminérgicas de BIBLIOGRAFÍA:mesencéfalo, con mejores resultados para esteúltimo método. Esta opción requería realizar ADAMS D.Raymond; VICTOR M. & ROOPER A.H.abortos sincronizados, con el propósito de obtener Principles of Neurology CD/6ed. 1997.material encefálico fetal, lo que implica unaineludible objeción ética al método, además que DUVOISIN Roger,M.D. Parkinsonism.no esta claro aún la cantidad óptima de tejido ni el Clinical Symposia CIBA. VOL 28 Nº1. 1976.lugar más adecuado para el trasplante. Hoy serealizan trasplantes en casos muy seleccionados, MARTILLA, R.J. and Rinne, U.K. Epidemiology ofy en los paises en que el aborto es un Parkinson’s Disease: An Overview. Journal ofprocedimiento legal y moralmente aceptado (!). Neural Trasmision Vol.51, 135-148.1981. También se ha empleado cirugíaesterotaxica para provocar lesiones, con el fin de LIERBERMAN A. et. al. Dementia in Parkinsoncorregir las alteraciones neuronales con que el disease. Ann. Neurol 6: 335, 1979.organismo intenta compensar los déficit asociadoscon la enfermedad. Las lesiones realizadas en las W.BIRKMAYER and O.HORNYKIEWICZ.vías eferentes de los ganglios basales o en el Advances in Parkinsonism.tálamo ventral contralateral, pueden ayudar a Editiones “Roche”, Basle. 1978.aliviar el temblor y la rigidez, sin corrección de lahipocinesia. La palidotomía pósteroventral RILEY David, MD. The Differential Diagnosis ofproduce una regresión importante de los síntomas Parkinson’s Disease. World. Neurol Vol 13,asociados a hipocinesia, mejor que la observada Number 1 March 1998.en los casos de trasplante de material fetal. Se han publicado casos de implante de SAMUELS Martin A., M.D. Editor of Manual ofsondas de estimulación de ganglios basales, con Neurology. Diagnosis and Therapy. Sixth Edition.alivio de temblor, alternativa terapeutica que en Lippincot Williams & Wilkins. 1999.nuestro país se ha practicado en un paciente a lafecha (1999). Esta modalidad de tratamiento tiene LEES A.J. on behalf of Parkinson’s Diseasela ventaja de no ser lesional, y no excluye al Research Group of U.K. Comparison of Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  8. 8. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 218 Dr. Oscar Jiménez Leighton.therapeutic effects and mortality data of levodopa kinésica. Dieta liviana fraccionada con fibraand levodopa combined with selegiline in patients vegetal. Ropa acorde a la estación, disponer enwith early, mild Parkinson’s disease. Brtish su casa el retiro de alfombras resbalosas, ponerJournal of Medicine. Vol: 311: 1602-7. 16 Dec piso de goma dentro de la tina de su baño y poner1995. un par de manillaso asas para tomarse mientras se baña y para facilitar su equlibrio. Se leCHANA Pedro. Dilemas en el tratamiento precoz aconsejó que solicite jubilación en su A.F.P., yade la Enfermedad de Parkinson. que no desea trabajar más.Controversias Actuales en Neurología y En controles sucesivos semanas y mesesNeurocirugía. Ed. Soc. de Neurología,Psiquitría y siguentes se le indicó terapia combinada de l-dopaNeurocirugía.Chile. 1998. 250 mg al desayuno y 125 después del medio día + bromocritina 2,5 mg x 2 veces en el mismo horario. Su condición clinica mejoró al grado de quedar evaluado en grado I de Hoen y Yahr enCASOS CLINICOS ENFERMEDAD DE períodos en “on”, con dolor leve y restricciónPARKINSON articular a la abducción del hombro derecho, por loDr. Oscar Jiménez Leighton. cual se mantuvo en programa de ejercicios.Caso clínico Nº 24: _______________________ Zenon P. R. Paciente de 63 años quiéntres meses antes habría sufrido una caída desde Caso clínico Nº 25:un vehículo agrícola que cargaba con pasto. Sr. Nelso H.V. 64 años, casado, 3 hijos,Impacto dorso lumbar, y en región parietal jubilado de Ferrocarriles del Estado, su esposaizquierda. Compromiso de conciencia no mayor de también trabajó para FFCC del E. activa hasta 65 minutos. Ingresó a Hospital como accidente años atrás.laboral : lúcido, sin paresias ni signos piramidales. Morbilidad previa: Apendicectomía.Alta al cabo de tres días, se quejaba de Pleuresía ¿TBC? durante su juventud. Bebedorlimitaciones y dificultades para realizar su trabajo, con incapacidad para detenerse, hasta los 56por pérdida de fuerzas del hemicuerpo años. Hipertenso Arterial con normalización de Atendido por neuróogo se constató: Vigil, cifras tensionales, sin terapia antihipertensiva alalerta, inteligencia con pensamiento concreto y de momernto de consultar.juicio elemental, sin trastorno de memoria. Pares Sin antecedente familiar de afeccióncraneanos libres. Fondo de ojos, papilas de extrapiramidal similar. Diagnosticado comobordes netos, pálidas. Facsie hipomimica, con Enfermedad de Parkinson idiopática, con trastornoojos brillantes por menor parpadeo. Voz de la marcha con clara hipocinesia hemilateralmonocorde y discurso en tono lastimero. derecha. Alcanzó tal grado de limitación Marcha lenta, a paso corto y con postura sintomática que trataba de escribir y de fumar conen anteflexion. Rigidez plástica axial y de las 4 la mano izquierda. Se diagnosticó Depresiónextremidades, de grado moderado a derecha leve asociada, y asoció Imipramina + Bromazepam.a izquierda. Temblor de mantención de actitud leve Al consultar luego de 6 años dey más evidente en reposo, mayor braquial evolución, recibía asociación de Levodopa +izquierdo. Dificultad para incorporarse del carbidopa 250mg, y Trihexifenidilo 2 mg, cuatrodecúbito. Sin paresias objetivas. Reflejos dosis diarias, con buena recuperación funcional,miotáticos vivos todos. Reflejo cutaneoplantar pero marcado estreñimiento y trastorno depresente flexor bilateral. Reflejo cutaneoabdominal memoria. Obeso de 95 Kg. Presión arterial 140/70presente. mm Hg. Se estimó como Parkinson III en on y IV al Se le diagnosticó:1.-Traumatismo menos en off, con carácter rígido hipocineticoEncéfalo Craneal sin signos de complicación. preferente. Síndrome de largo plazo conTuvo sólo una contusión cerebral leve. 2.- fenómenos on - off, distonías y movimientosSíndrome extrapiramidal con parkinsonismo coreicos en peak de dosis, freezing matinal, ydegenerativo. Clasificado como Hoen y Yahr II de dificultades durante el sueño y horas nocturnas.predominio derecho, a predomnio rígido Comentario:hipocinético Transcurridos más de cinco años una Se le indicó Grifoparkin 1/2 tableta 8 y 12 proporción cercana al 50% de los pacientes quehoras y control en tres semanas. Rehabilitación padecen enf. de Parkinson pueden presentar un Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total
  9. 9. Cap 17 Enfermedad de Parkinson y parkinsonismos. 219 Dr. Oscar Jiménez Leighton.síndrome de largo plazo, que como los que padece Se le indicó por ello Domperidona anteseste paciente se expresan como en este paciente del almuerzo, para mejorar vaciamiento gástrico ycon períodos de acción medicamentosa que la tolerancia digestiva del tratamiento. Se asocióalternan con períodos refractarios (períodos en Selegilina a primeras dosis de la mañana,“on” y períodos en “off”) los que corresponderían a dividiendo las dosis de medicamentos del día enalteraciones en la biodisponibilaidad de la l-dopa. fracciones cada tres y media horas.Las distonías y los movimientos coreicos, Comentario:corresponden también a una alteración de la La afección tiene un curso progresivo, y lafarmacocinética de l-dopa, con sobreestimulación dependencia al aporte de l-dopa medicamentosde receptores dopaminérgicos en el estriado. El se hizo más patente a traveés de este fenómenofreezing matinal traduce falta de estimulación de “wearing off” o deterioro de fin de dosis.dopaminérgica y una dependencia de la l-dopa También representa una falta de capacidad deadmnistrada para su transformación en dopamina acumular dopamina en los terminales y vesículasexógena por decarboxilación. Las dificultades presinápticas de las neuronas nigro estriadas. Ladurante el sueño corresponden también a una hipo administración de Selegilina, un inhibidor de laestimulación dopaminérgica nocturna. Tanto el MAO B, reduce la tasa de catabolismo defreezing como los problemas nocturnos dpoamina, con mayor acumulación delrepresentan un grado avanzado de su neurotrasmisor en el espacio sináptico y mayordegeneración neuronal en substantia nigra posibilidad de reabsorción, con efecto neto demesencefálica, con poca capacidad de sintesis, prolongación de su acción y mejoría clínica. Lade reserva y almacenamineto de la , por lo que es domperidona mejora su vaciamento gástrico y condependiente en gran medida del aporte ello la mejor absorción en el horario postprandial.farmacológico dopamina. Se suspendió Trihexifenidilo, ya que su Reevaluado en dos meses: buenatrastorno de memoria puede atribuirse a la acción remisión de las alteraciones de “off” postprandial,anyicolinérgica central de este fármaco, además con trastornos diskinéticos coreiformes en “on”de los sintomas depresivos acompañantes en que prefiere a la hipocinesia rígida. Transcurridoseste como un muchos pacientes de enf. de ocho años de su diagnóstico se estima que haParkinson. La constipación intestinal y el retardo desarrollado claro problema desequilibrio, y poren el vaciamneto gástrico y transito digestivo impaciencia ha sufrido caídas. Se le considera entambién aumentan por efecto anticolinérgico, grado IV de Höen y Yahr.perturbando además la absorción y Desde este último control han debidobiodisponibilidad de l-dopa y otra medicación. fraccionarse las dosis incluso cada 2 horas por problemas diskinéticos coreicos y deterioro de fin Se cambio a Levodopa- benserazida de dosis.(PROLOPA) en dosis fraccionada cada 4 horas -------------------------------------------------------------(250-125-125-125) y una dosis complementariaen la noche de la forma retard (PROLOPA HBS),se adicionó progresivamente Bromocriptina 2,5mg en 4 dosis también cada 4 horas (2,5 - 3,75-3,75 - 3,75), y Bromazepam. Controlado, hubo se elevarse dosis deProlopa en 60 mg adicionales cada dosis, y a 20mg la dosis total diaria de Bromocriptina. Elresultado de este cambio en la medicación fuemejoría del tono bibraquial, casi sin temblor, ymarcha con paso breve casi dispráxico. Recuperóindependencia para las actividades basicas decada día, sin problemas para realizar tareasdomésticas con limitaciones menores por eltiempo que demora en ellas. Al control luego de un año fue evidentefenómeno de “wearing off”, con deterioro de fin dedosis luego de tres horas y media, y fenómeno de“off” luego de la dosis postprandial del mediodía. Todos los Derechos Reservados © 2003 – Dr. Oscar Jiménez Leighton – Prohibida su reproducción parcial o total

×