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Proposta de protocolo de tratamento para

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Proposta de protocolo de tratamento para

  1. 1. FACULDADE ANGLO-AMERICANO CURSO DE FISIOTERAPIA DISCIPLINA DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO II BENJAMIM OTTOBELLI NETO CLAUDIA CAROLINA ANDRADE PEREA FABÍOLA MACHINSKIPROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO FOZ DO IGUAÇU – PR 2010
  2. 2. BENJAMIM OTTOBELLI NETO CLAUDIA CAROLINA ANDRADE PEREA FABÍOLA MACHINSKIPROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo Americano como requisito final para obtenção do título de Fisioterapeuta. Orientadora: Prof. Morgana Carbonera Raimondi, Esp. Co-orientador: Prof. João Afonso Ruaro, Msc. FOZ DO IGUAÇU – PR 2010
  3. 3. PROPOSTA DE PROTOCOLO DE TRATAMENTO PARA TENDINOPATIAS DO OMBRO Proposed of protocol for treatment of shoulder tendinopathy Benjamin Ottobelli Neto(a), Claudia Carolina Andrade Perea(b), Fabíola Machinski(c), Morgana Carbonera Raimondi(d), João Afonso Ruaro(e)(a) Acadêmico do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz doIguaçu-PR. e-mail: bei_ja_min_00@hotmail.com(b) Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz doIguaçu-PR. e-mail: cahrocket@hotmail.com(c) Acadêmica do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz doIguaçu-PR. e-mail: machinski_faby@hotmail.com(d) Fisioterapeuta Especialista em Fisioterapia Traumato-Ortopédica e Desportiva pelaFaculdades Integradas Espírita em convênio com Instituto de Pós-Graduação e Extensão(IBPEX), Especialista em Fisioterapia Dermato Funcional pelo Instituto Brasileiro deTherapias e Ensino (IBRATE), Docente do Curso de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano – FAA, Foz do Iguaçu-PR. e-mail: mor.carbonera@gmail.com(e) Fisioterapeuta pela UNIOESTE, especialista em Ciências Morfofisiológicas pelaUNIOESTE e Mestre em Engenharia Biomédica pela UNIVAP. Docente do Curso deFisioterapia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte – UFRN, Faculdade deCiências da Saúde do Trairi, Santa Cruz-RN. e-mail: joaoruaro@facisa.ufrn.br
  4. 4. RESUMOIntrodução: A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistemamusculoesquelético. Objetivo: Verificar a aplicabilidade de um protocolo proposto para o tratamentode tendinopatias do ombro, avaliando sua eficácia por meio do Questionário Western Ontario RotadorCuff Index (Worc), Questionário de dor McGill e da mensuração da Amplitude de Movimento (ADM).Métodos: Foi utilizado um protocolo de tratamento no qual participaram 07 voluntários com idadevariando de 20 a 53 anos. Os indivíduos foram submetidos ao protocolo proposto que foi dividido em03 fases com objetivos e condutas diferentes. Como métodos de avaliação foi utilizado o QuestionárioWorc, Questionário de dor McGill e mensuração da ADM no início e no final do tratamento.Resultados: O protocolo de tratamento proposto foi eficaz no tratamento dos voluntários, pois seobtiveram resultados estatisticamente significativos comparando os métodos de avaliação (p<0,05).Conclusão: O protocolo utilizado neste estudo apresentou resultado positivo no que diz respeito àmelhora funcional e da dor em pacientes com tendinopatias do ombro.Palavras-chave: tendinopatia; dor no ombro; manguito rotador; fisioterapia.Introduction: Shoulder pain is a common complain and disabling musculoskeletal system. Objective:To assess the feasibility of a proposed protocol for the treatment of tendinopathy of the shoulder,through the Rotator Cuff Western Ontario Questionnaire Index (WORC), McGill Pain Questionnaireand the mensuration of the Range of Motion (ROM). Methods: We used a protocol treatment whichinvolved 07 volunteers aged 20 to 53 years. The subjects were submitted to the proposed protocol isdivided into 03 stages with different goals and behaviors. Methods of assessment questionnaires wereused Western Ontario Rotator Cuff Index (WORC) and McGill Pain Questionnaire and the ROM atthe beginning and end of treatment. Results: The results showed that the protocol of treatment waseffective in the treatment of the volunteers, cause statistically significant results were obtained on themethods of evaluation by comparisons. Conclusion: The protocol used in this study showed asignificant result with regard functional improvement and pain in patients with tendinopathy of theshoulder.Keywords: tendinopathy, shoulder pain, rotator cuff; physiotherapy.
  5. 5. Introdução O ombro é a articulação proximal do membro superior, sendo a mais móvel de todas asarticulações do corpo humano (1). Por meio de intrincada biomecânica, permite movimentosintegrados com o cotovelo, punho e mão. Nesse processo, o ombro é responsável por colocaro membro superior em diferentes localizações, permitindo um sem-número de atividades,como pintar, lutar, jogar, pegar e erguer objetos, etc (2). A dor no ombro é uma das queixas mais comuns e incapacitantes do sistemamusculoesquelético na população em geral. A literatura diverge sobre a prevalência destaqueixa. Estudos nacionais a estimam entre 15% a 25% (3) ou 11,7 e 16%, chegando a 21% napopulação de hospitais geriátricos (4). Já uma revisão sistemática holandesa apontou dadosque variam de 6,9 a 26% (5). A causa mais frequente de dor no ombro é a lesão do manguito rotador (MR), que podeacometer indivíduos em qualquer faixa etária, sendo potencializada com o envelhecimento e aocupação laborativa ou recreativa (3,6,7). As tendinopatias do ombro podem ter como etiologia duas possíveis teorias de lesão,uma mecânica e outra vascular. Na teoria mecânica, é discutido que a carga repetitiva, mesmodentro da faixa de oscilação de tensão normal-fisiológica de um tendão, causa fadiga e,eventualmente, leva à falência tendínea, pois há acúmulo de danos no colágeno ou em outroscomponentes da matriz colágena. A teoria vascular propõe que os tendões são tecidosmetabolicamente ativos e necessitam de aporte vascular; assim, supõe-se que certos tendões,ou pelo menos alguns segmentos destes, tenham uma provisão de sangue deficiente,deixando-os mais suscetíveis a degenerações (8). Diagnosticar tendinopatias do ombro atualmente envolve a realização de uma avaliaçãoestruturada que inclui a anamnese em conjunto com a realização de procedimentos deavaliação clínica que geralmente envolvem testes. Com base na resposta aos testes clínicos, odiagnóstico de tendinopatias é alcançado (9). Estas lesões teciduais podem ser encontradas durante a avaliação fisioterapêutica erespectivo diagnóstico cinético-funcional. Após, podem ser submetidas a tratamentofisioterapêutico, que objetiva atuar morfofisiologicamente na regeneração dos tecidosafetados. Procurou-se, portanto, apresentar uma proposta para recuperação funcional desteimportante complexo articular, a fim de proporcionar funcionalidade ao indivíduo acometidopor disfunções do ombro. Assim, o objetivo deste trabalho foi verificar a aplicabilidade de um protocoloproposto para o tratamento de tendinopatias do ombro, ao se observar: a) o impacto da função
  6. 6. desta articulação em pacientes submetidos ao protocolo, por meio do Questionário WesternOntario Rotator Cuff Index (Worc) (10), b) a dor por meio do Questionário de dor McGill(13) e c) a Amplitude De Movimento (ADM) segundo Marques (12).Metodologia O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FaculdadeAssis Gurgacz (Cascavel-PR), sob o número 187/2010. (ANEXO 1). Nove voluntários, 08 do gênero feminino e 01 do gênero masculino, com idadevariando de 20 a 53 anos, foram selecionados para participar do estudo, realizado na ClínicaEscola de Fisioterapia da Faculdade Anglo-Americano, na cidade de Foz do Iguaçu, Paraná.No entanto, durante o estudo, duas mulheres foram desligadas por terem mais de três faltasaos atendimentos, sendo a amostra final constituída por 07 voluntários. Os critérios de inclusão foram: pertencer a ambos os gêneros, ter disponibilidade detempo, aceitação da rotina de tratamento, concordar e assinar o termo de consentimento.Determinou-se como critério de exclusão: realizar outros tratamentos durante a pesquisa, pós-operatório recente de cirurgia no ombro. Para desenvolvimento do trabalho, todos os indivíduos foram examinados pelomesmo pesquisador, por meio de avaliação fisioterapêutica baseada em métodos subjetivos eobjetivos, que incluíram: anamnese (tabela I), avaliação da dor, exame físico detalhado detodo membro superior em questão, onde o mesmo foi realizado na seguinte sequência:inspeção, palpação, amplitude de movimento (ADM) ativa, força muscular e testes especiais,e avaliação da função do complexo articular do ombro no primeiro e último atendimentos. Tabela I – Dados da anamnese dos voluntários acometidos por lesão do MR MMSS Voluntário Idade Gênero Ocupação Acometido Ademir 45 Masculino Vendedor Direito Alicia 49 Feminino Cabeleireira Esquerdo Ereni 53 Feminino Doméstica Direito Serviços Eunice 48 Feminino Esquerdo Gerais Fernanda 20 Feminino Estudante Direito Keila 31 Feminino Do Lar Direito Vera 51 Feminino Cabeleireira Esquerdo
  7. 7. A dor foi avaliada por meio de Escala Visual Analógica (EVA) (13) e doQuestionário de dor McGill (ANEXO 2) (11). A avaliação da função foi realizada por meioda versão brasileira do Questionário Worc (ANEXO 3) (10), traduzido e adaptadoculturalmente para ser aplicado em pacientes com alterações do MR na população nacional. Após a avaliação os pacientes iniciaram o tratamento conforme o protocolo proposto: O protocolo foi dividido em 3 fases, com objetivos e condutas diferentes, baseado emliteratura relacionada ao tema: - Fase I: objetivou reduzir o processo inflamatório, proporcionar analgesia e ganhode ADM. Nesta fase os recursos utilizados foram ultrassom (US); alongamento demusculatura póstero-lateral cervical; mobilização em decúbito lateral de escápula; liberaçãomiofascial; liberação de trigger points utilizando a técnica de dígito-pressão; mobilizaçãointra-articular; decoaptação de cápsula; mobilização em ADM tolerável com bastões eroldanas; crioterapia por 20 minutos (14,15). - Fase II: objetivou manter e/ou aumentar a flexibilidade e realizar fortalecimentomuscular. Nesta fase foram realizados fortalecimentos isométrico e isotônico do MR;fortalecimento isotônico de extensores do ombro; fortalecimento isotônico de rombóides;fortalecimento isotônico de serrátil; flexão de braço com apoio de joelhos bilateral;movimentos de atividades de vida diária (AVD’s) (16). - Fase III: aprimorar o desempenho muscular, ganhar propriocepção e finalizar arecuperação funcional. Nesta fase utilizaram-se exercícios proprioceptivos com a bolaterapêutica, shoulder flex e na plataforma de equilíbrio; arremessos de lances livres na cestade basquete (14,16). O protocolo completo está apresentado no anexo 4. Este foi aplicado durante 2 meses, com frequência de 3 vezes por semana, comduração média de 45 minutos cada atendimento. Assim, cada voluntário recebeu 24atendimentos. Para a análise estatística dos dados, foi usado o programa GraphPad Instat, versão3.10. Para avaliação do questionário Worc, questionário de dor de McGill e EVA, foi usado oteste de Wilcoxon, para dados não-paramétricos. Já para os dados da ADM, foi usado o teste tpareado, para dados paramétricos. Como critério de significância, para todos os testesrealizados, foi considerado 95% (p<0,05). Os valores são apresentados como médias edesvios-padrão.
  8. 8. ResultadosEscala Visual Analógica Os resultados indicaram que houve diferença significativa (p<0,05) entre os valoresda EVA observados antes e após a aplicação da proposta do protocolo de tratamento,demonstrando redução da dor após a aplicação do protocolo. A tabela II demonstra as médiasdos níveis de dor, antes e após a aplicação do protocolo. Tabela II - Valores dos resultados da EVA antes e após intervenção fisioterapêutica. Avaliação inicial Avaliação final Valor de p Valor da EVA 4,94±2,96 0,95±0,76 0,0156Questionário de dor McGill As características e índice da dor foram avaliados por meio do questionário de dor deMcGill, constituído por quatro categorias: respostas sensitivas à experiência dolorosa,respostas afetivas, respostas avaliativas da experiência dolorosa global e miscelânea (17). Osresultados no questionário de dor de McGill são apresentados na tabela a seguir (tabela III). Tabela III - Resultados do questionário McGill antes e após intervenção fisioterapêutica. McGill Avaliação inicial Avaliação final Valor de p Sensorial 6±2,51 3,28±2,49 0,0577 Afetivo 2,57±0,97 1,14±0,89 0,0335 Avaliativo 1±0 1±0 - Miscelânea 2,42±0,78 0,57±0,78 0,0206 Total descritores 12±3,55 6±3,36 0,0222 Sensorial 14,57±7,91 6,42±6,45 0,0339 Afetivo 3,28±1,60 1,28±1,25 0,0340 Avaliativo 2,71±1,38 2±1,15 0,2030 Miscelânea 4,57±2,50 1,14±1,46 0,0590 Total índice de dor 24,5±8,22 10,8±7,84 0,0156
  9. 9. Questionário Worc As alterações do MR e a qualidade de vida dos voluntários foram avaliados por meiodo Questionário Worc, que é constituído por 21 questões, abrangendo cinco domínios: 1)sintomas físicos, 2) esportes e recreação, 3) trabalho, 4) estilo de vida e 5) estado emocional.Houve uma redução na média do índice de dor e uma melhora na qualidade de vida em todosos grupos citados, com diferenças significativas de p<0,05. A tabela IV apresenta as médiasdos voluntários por domínios. Tabela IV - Resultados do questionário WORC antes e após intervenção fisioterapêutica. Worc Avaliação inicial Avaliação final Valor de p Sintomas Físicos 353,57±96,22 128,28±60,51 0,0156 Esporte/Recreação 224,14±41,39 68,42±30,24 0,0156 Trabalho 235,42±121,43 105±50,34 0,0156 Estilo de Vida 228,57±121,82 61,14±38,00 0,0156 Emoções 165,14±95,14 69,85±46,78 0,0360 Resumo 1206,85±395,37 439,85±191,02 0,0156Amplitude de movimento Em relação à ADM, realizada por meio da goniometria, observou-se que houvesignificância estatística com p<0.05. Os valores são apresentados na tabela V. Tabela V - Resultados da ADM antes e após intervenção fisioterapêutica. Membro Superior Acometido Avaliação Inicial Avaliação Final Valor de p Flexão 141,42±27,31 170,71±7,13 0,0360 Extensão 40±8,32 61,14±13,50 0,0355 Abdução 153,28±27,58 175,57±4,82 0,0590 Adução 35,85±9,56 56,14±11,95 0,0156 Rot. Interna 58,57±22,79 82,71±9,28 0,0156 Rot. Externa 65±26,14 89±2,64 0,0360 Abdução Hor. 81,57±16,61 105,14±10,38 0,0220 Adução Hor. 30,42±6,92 54,57±6,79 0,0222
  10. 10. Discussão De acordo com Dutton (18) a função primária do complexo do ombro é posicionar amão no espaço, permitindo ao indivíduo interagir com o ambiente e executar as funçõesmotoras finas. O grau de mobilidade é resultante de superfícies articulares saudáveis, deunidades musculotendíneas intactas e de restrições capsuloligamentares. A incapacidade deposicionar a mão resulta em redução profunda das capacidades de toda a extremidadesuperior, levando à patologia. Morelli e Vulcano (19) afirmam que a maioria das patologias do ombro devem sertratadas conservadoramente. A intervenção fisioterapêutica, nessa situação, é considerada aprimeira escolha de tratamento por melhorar o equilíbrio muscular da região, aumentar afuncionalidade do membro acometido e possibilitar retorno mais rápido às atividades de vidadiária com diminuição das dores. Além disso, existem indicações seguras de que o tratamentocirúrgico não difere significantemente da intervenção fisioterapêutica quanto à melhora dafuncionalidade e quanto à redução da dor (20). De acordo com Giordano et al. (21) existem controvérsias quanto à superioridade deum tratamento sobre o outro, sugerindo então, que a conduta mais conservadora sejapreferível ao tratamento cirúrgico. Outros são mais intervencionistas, como Nirschl (22), queprefere adotar tratamentos mais agressivos em função do fato de a doença ser de evoluçãocontínua. Admitindo-se a intervenção fisioterapêutica como tratamento mais adequado, estadeveria incluir crioterapia, mobilização articular, reequilíbrio neuromuscular, exercícios defortalecimento, eletroterapia e decoaptação articular (23). Indicações de tratamento quecorroboram com o protocolo proposto. A dor é uma experiência subjetiva e então impossível de ser medida diretamente,mas uma estimação quantitativa de dor pode ser obtida (24). Assim a EVA é um recursoamplamente adotado para verificação de diferentes dores, fornecendo a caracterização dosaspectos da dor. Teixeira e Pimenta (25) comentam que a EVA de dor consiste de uma linha reta de10 cm, onde o 0 representa a ausência de dor e o 10 representa a pior dor imaginável, sendoindicada para adultos. Para Rebellatto e Morelli (26), esta escala fornece informaçõesconclusivas para o diagnóstico da intensidade da dor. Nos resultados apresentados neste estudo, percebe-se que houve uma diferença(p=0,0156) entre os valores da EVA observados antes e após a aplicação da proposta doprotocolo de tratamento, com médias de resultados iniciais de (4,94±2,96) e final de(0,95±0,76), demonstrando redução significativa da dor após a aplicação do recurso
  11. 11. terapêutico. Essa melhora foi observada associada à crioterapia, à mobilização passiva e ativadas articulações que envolvem o complexo do ombro contribuindo para a diminuição da dor emelhora da ADM. Howell et al.(27), ao compararem dois grupos tratados com e sem aprescrição de exercícios, demonstraram que o tratamento com exercício foi bastante eficazpara aumentar a função do ombro. Do mesmo modo, Ginn et al.(28) confirmam a hipótese aorealizar um estudo com 66 voluntários com dor no ombro de origem mecânica: os resultadosapontaram melhora na dor de abdução livre e flexão, incapacidade funcional e auto percepçãodo indivíduo tratado. Portanto, a fisioterapia por meio da vasta gama de recursos disponíveis éuma importante aliada no tratamento conservador, podendo proporcionar, além do alívio dascondições sintomatológicas, o restabelecimento da função normal do ombro acometido. Já o questionário de dor de McGill é considerado o melhor instrumento e o maisutilizado quando se pretende obter informações qualitativas e quantitativas da dor, a partir dedescrições verbais (17). Compõe-se de 78 palavras utilizadas para descrever a dor,qualitativamente semelhantes, grupadas em 4 categorias: sensitivo-discrimativo, afetivo-motivacional, cognitivo-avaliativo e miscelânea. Algumas dessas palavras (descritores) sãosinônimas entre si, outras parecem, mas variam em intensidade, enquanto outras apresentamdiferenças mínimas que podem ser importantes para os indivíduos que estão tentandocomunicar a dor. O índice máximo possível de dor é 78 (quanto maior o índice, maior será ador). Este questionário foi capaz de fornecer informações sobre as diferentes percepçõesdos vários domínios que integram o sintoma dor nos indivíduos, uma vez que a percepçãodesse sintoma está relacionada aos aspectos sensoriais, afetivos, motivacionais e não somenteà intensidade. Como mostra a tabela III, houve uma redução na média dos descritores daavaliação inicial (12±3,55) para a final (6±3,36) e do índice de dor inicial (24,5±8,22) para afinal (10,8±7,84), entretanto, com pouca significância estatística no descritor sensorial(p=0,0577) e nos índices de dor avaliativo (p=0,2030) e miscelânea (p=0,0590). De acordo com Ferreira et al. (29) o Questionário de dor McGill demonstrou ser uminstrumento útil para avaliar a qualidade e intensidade da dor, o que confere com Camargo etal. (30) que ao realizar um estudo com 27 trabalhadores com síndrome do impacto revela queo Questionário de dor McGill é uma ferramenta importante e útil na avaliação de diversassituações clínicas do ombro. Napoles et al. (31) menciona que o aumento crescente do número de pesquisasmultinacionais e multiculturais com o interesse de mensurar a qualidade de vida e a eficáciade tratamentos motivou a elaboração e a validação de vários questionários na Língua Inglesa,
  12. 12. que precisam ser traduzidos e adaptados para outras línguas. O que esta de acordo com osachados de Knaut et al. (32) que relata a existência de vários instrumentos de medidasvoltados à avaliação da funcionalidade do ombro encontrados na literatura, porém apenasalguns apresentam versões em português. Um desses instrumentos de medidas encontra-senos achados de Lopes et al. (10) que menciona que o questionário Worc é um instrumentoespecífico, que engloba aspectos de qualidade de vida relevantes para doença específicas doMR. Contém 21 questões, abrangendo cinco domínios: 1) sintomas físicos, 2) trabalho, 3)esportes e recreação, 4) estilo de vida e 5) estado emocional. O formato de respostas dasquestões do Worc é através de EVA. Todas as questões têm o mesmo valor ponderal.Portanto, cada item tem a possibilidade de ser pontuado de 0 a 100 na EVA e o resultado finalpode variar de 0 a 2100. O total de 0 implica em nenhuma redução na qualidade de vida e2100 é a pior pontuação. É possível obter o total de cada domínio separadamente. O resultadofinal pode ser convertido para percentagem de acordo com uma fórmula proposta pelosautores da versão original. O Questionário Worc foi um método adequado, pois enfatizou as queixas maisfrequentes dos voluntários, que são dor e limitação funcional, além de permitir satisfatória esimples avaliação objetiva da função do ombro, e avaliação subjetiva com dados provenientesdo voluntário. Utilizando o protocolo, observou-se uma redução na média do índice de dor ena qualidade de vida em todos os grupos citados, com diferenças significativas de (p < 0,05). Assim, os achados da presente pesquisa fortalecem os de Holtby e Razmjou (33), querealizaram um estudo com 154 voluntários antes de serem submetidos à cirurgia parapatologias do MR, obtendo seus resultados que reforçam a utilização a validade do Worc parautilização em indivíduos com esta patologia, o que também está de acordo, por exemplo, comos achados de Kirkley et al. (34) que afirmam que o Worc pode ser utilizado como desfechoprimário em experimentos clínicos avaliando tratamentos de indíviduos, embora suasprincipais características sejam igualmente atraentes para acompanhamento da evolução dospacientes na prática clínica. Ao mensurar a ADM, existem três fontes principais de variação: as variaçõesbiológicas (idade, raça, genética, história e condições clínicas); variação temporal (diferentesmomentos, condição clínica, nível de atividade, estado emocional e ritmo circadiano); e o errode medida (métodos de procedimento, instrumentos de medidas, variações da força manualaplicada pelo examinador durante a ADM passiva e as variações de força do sujeito durante aADM ativa) (35).
  13. 13. No presente estudo, foi optado pelas ADM’s ativas, pois de acordo com Armstrong(36), estas representam melhor a função e apresentam maior confiabilidade do que osmovimentos passivos. As medidas passivas são menos confiáveis que as medidas ativas,devido à variação de força que é colocada pelo terapeuta. Esta mesma dificuldade pode serobservada quando o terapeuta estabiliza a articulação evitando os movimentoscompensatórios que são detectados visualmente, principalmente nos casos em que existelimitação articular, ocorrendo influência na realização ou não da estabilização nas medidas(37). Alguns movimentos são relatados na literatura como mais difíceis de obterconfiabilidade nas medidas da articulação do ombro, como abdução, rotação externa eextensão (36). Verificou-se na pesquisa em questão que houve aumento significativo da amplitudede movimento no complexo articular do ombro em todos os movimentos analisados (p <0,05), conforme demonstra na tabela V. Confirma-se assim a observação de Magnusson (39),que o alongamento da unidade músculo-tendínea reduz significativamente a tensão passiva dotecido. Já Souza (40) diz que os músculos do MR induzem à abdução da escápula, que écontrabalanceada pelos músculos rombóides e elevador da escápula e pelas fibras superioresdo trapézio. Esse equilíbrio é fundamental para a adequação dos ritmos escapulotorácico eescapuloumeral durante os movimentos do membro superior, por isso foram utilizadastécnicas miofasciais para reestabelecer o equilíbrio entre essas musculaturas e promover amelhora das amplitudes de movimentos. O aumento da funcionalidade e a diminuição da dor resultaram em significanteaumento da satisfação referente à sua condição anterior à intervenção fisioterapêutica. Oprotocolo desenvolvido demonstrou-se eficaz para esse tipo de indivíduo. Esses achadosconfirmam que os indivíduos podem ser beneficiados com o tratamento fisioterapêutico.Giordano et al. (21) demonstraram a eficácia do tratamento fisioterapêutico com a utilizaçãode um protocolo baseado em metodologia nos quais os recursos a serem aplicados variavamconforme a fase da doença. Em outro estudo, Lima et al. (41), ao analisarem a funcionalidadee a percepção da dor em pacientes, antes e após intervenção fisioterapêutica, concluíram quehouve melhora substancial do quadro álgico e função do ombro pós-tratamento. Sugere-se para estudos futuros, trabalhos com maior número de voluntários, comfaixa etária mais próxima, haja vista o tamanho reduzido da amostra e a diferença de idadeentre os voluntários, além de um período mais longo de tratamento. É importante manter a
  14. 14. aplicação dos questionários, uma vez que os mesmo são ferramentas extremamente úteis paraobter maiores dados estatísticos.Considerações finais O protocolo utilizado neste estudo apresentou um resultado positivo no que dizrespeito à melhora funcional e da dor em pacientes com tendinopatias do ombro.
  15. 15. Referências1. Kapandji JA. Fisiologia articular: membro superior. 5 ed. São Paulo: Panamericana.2000.2. Bissacotti JF, Lech O, Severo A. Traumatismos do ombro e do braço. In: Herbert S,Xavier R, Pardini Jr. AG, Barros Filho TEP. Ortopedia e traumatologia: princípios e prática. 2ed. Porto Alegre: Artmed. 1998.3. Garzedin DDS, Matos MAA, Daltro CH, Barros RM, Guimarães A. Intensidade dador em pacientes com síndrome do ombro doloroso. Acta ortopédica brasileira. São Paulo.2008; 16(3):165-167.4. Barbosa RI,Goes R, Mazzer N, Fonseca MCR. A influência da mobilização articularnas tendinopatias dos músculos bíceps braquial e supra-espinal. Revista brasileira defisioterapia. 2008: 12(4):298-303.5. Luime JJ, Koes BW, Hendriksen IJ, Burdorf A, Verhagen AP, Miedema HS, VerhaarJA. Prevalence and incidence of shoulder pain in the general population; a systematic review.Scandinavian journal of rheumatology. 2004; 33(2):73-81.6. Saggini R, Cavezza T, Di Pancrazio L, Pisciella V, Saladino G, Zuccaro MC, BellomoRG. Treatment of lesions of the rotator cuff. Journal of biological regulators and homeosticagents. 2010; 24(4):453-459.7. Burbank KM, Stevenson JH, Czarnecki GR, Dorfman J. Chronic shoulder pain: part I.Evaluation and diagnosis. American family physician. 2008; 77(4):453-460.8. Ejnismann B, Monteiro GC, Uyeda LF. Ombro doloroso. Revista Einstein, São Paulo.2008; 6(1):133-137.9. Lewis JS. Rotator cuff tendinopathy/sub acromial impingement syndrome: is it timefor a new method of assessment? British journal of sports medicine. 2009; 43(4):259-64.10. Lopes AD, Stadniky SP, Masiero D, Carrera EF, Ciconelli RM, Griffin S. Tradução eadaptação cultural do Worc: um questionário de qualidade de vida para alterações domanguito rotador. Revista brasileira de fisioterapia. 2006; 10(3):309-315.11. Santos CC, Pereira LSM, Resende MA, Magno F, Aguiar V. Aplicação da versãobrasileira do questionário de dor Mcgill em idosos com dor crônica, Acta fisiátrica. 2006;13(2):75-82.12. Marques AP. Manual de goniometria. 2 ed. Barueri: Manole. 1994.13. Teixeira MJ, Pimenta CAM, Correa FC. Dor: conceitos gerais, In: Escalas deavaliação de dor. São Paulo: Limay. 2004.
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  19. 19. PROTOCOLO DE TRATAMENTO PROPOSTODescrição das fases e exercícios componentes do protocolo:Fase I 1. Ultrassom (marca Chattanooga, Intelect Advanced, model 2762 CC, Série nº2627) cabeçote de 1 Mhz, pulsado a 50%, ciclado a 100 Hz, dose e tempo de aplicação deacordo com o biotipo e área de maior sintomatologia do voluntário; 2. Alongamento de musculatura póstero-lateral cervical: a) voluntário deitado namaca em decúbito dorsal, ombros na borda superior da maca com pescoço de cabeça fora damesma; terapeuta realizou flexão lateral direita, flexão e rotação esquerda; b) mantendo amesma posição na maca, terapeuta realizou flexão lateral esquerda, flexão e rotação direita.Realizado três séries de trinta segundos; 3. Mobilização em decúbito lateral de escápula: voluntário deitado na maca emdecúbito lateral, com ombro sintomatológico para cima, terapeuta mantém contato com seuesterno em região proximal do úmero do voluntário, comprimindo-o contra a maca; mantém
  20. 20. contato com suas mãos na escápula do voluntário, mobilizando-a em todas as direções.Realizado por um minuto; 4. Liberação miofascial: voluntário deitado na maca em decúbito ventral, sendorealizados traços neuromusculares suficientes para atingir região de trapézio e supra-espinalcom desativador de trigger points; 5. Liberação de trigger points (Dígito-Pressão): voluntário deitado na maca emdecúbito ventral, realizado compressão de trigger points por 90 segundos em região detrapézio e supra-espinal com desativador de trigger points; 6. Mobilização intra-articular: voluntário sentado em cadeira, terapeuta emposição posterior a ele; mantém contato com mão cefálica estabilizando a cintura escapular e
  21. 21. mão caudal em úmero proximal para mobilizá-lo ântero-posteriormente e súpero-inferiormente. Realizado por um minuto; 7. Decoaptação de cápsula: voluntário sentado em cadeira, com flexão decotovelo a 90 graus e terapeuta posterior a ele; mantém contato com mão cefálica no punhodo voluntário (membro superior do terapeuta anterior ao tronco do voluntário) e mão caudalem antebraço proximal (membro superior do terapeuta posterior ao tronco do voluntário) paramobilizá-lo inferiormente, decoaptando cápsula articular do ombro; 8. Mobilização em ADM tolerável: voluntário em pé, realizou todos osmovimentos da articulação do ombro, primeiro com o auxílio de bastão e, após, com roldana;
  22. 22. 9. Crioterapia (marca Chattanooga, modelo Hydrocollator Cold Pak Chiling UnitC-2) com bolsa de gel, com tempo de aplicação de vinte minutos, aplicado no ombro dovoluntário; 10. Orientações e cuidados: recomendações dadas de acordo com a queixa de cadavoluntário (14,15). Os parâmetros para evolução à fase II foram: Aumento de goniometria (12) em 20%, em pelo menos quatro movimentos; Diminuição da dor na escala visual analógica (EVA) em 20%; Realização de quatro atendimentos nesta fase.Fase II 1. Fortalecimento isométrico de MR: voluntário em pé, com cotovelo flexionadoa 90 graus. Realizadas contrações de rotadores internos, utilizando como resistência umbatente de porta e contrações de rotadores externos, utilizando como resistência a parede, emcinco séries de seis segundos durante quatro atendimentos;
  23. 23. 2. Fortalecimento isotônico de MR: voluntário em pé, com cotovelo flexionado a90 graus. Realizados movimentos de rotação interna e externa, utilizando theraband noespaldar, com três séries de dez repetições; 3. Fortalecimento isotônico de extensores do ombro: voluntário em pé, de frenteao espaldar, com theraband fixado ao mesmo, segurando o theraband e fazendo uma extensãodo ombro com cotovelo estendido, sem qualquer movimentação de punho. Realizado trêsséries de dez repetições. 4. Fortalecimento isotônico de rombóides: voluntário em pé de frente para oespaldar, utilizando o theraband fixado ao mesmo. A posição inicial do voluntário foi deabdução do ombro até 90 graus, associada à flexão de cotovelo também a 90 graus,realizando, então, o movimento de abdução horizontal do ombro. Realizado três séries de dezrepetições.
  24. 24. 5. Fortalecimento isotônico de serrátil: voluntário em pé, de costas para oespaldar, com ombro flexionado a 90 graus e cotovelo estendido. A resistência do therabandfixado no espaldar ficou atrás do voluntário. O theraband foi seguro com a mão, e realizadomovimento de protração do ombro contra a resistência, sem rodar o corpo, e com movimentode circundução do ombro. Realizado três séries de dez repetições. 6. Flexão de braço com apoio de joelhos bilateral: voluntário partiu da posiçãoajoelhada, abaixou lentamente o corpo na direção do solo, enquanto manteve o alinhamentoneutro da pelve e da coluna vertebral. Os cotovelos ficaram flexionados no plano sagital. Aescápula realizou abdução e adução durante o movimento;
  25. 25. 7. Movimentos de atividades de vida diárias (AVD’s): recomendações dadas deacordo com a profissão de cada voluntário (16). Os parâmetros para evolução para a fase III foram: Aumento de força muscular em uma casa conforme o teste de força (grau I, II,III, IV e V) (42); Realização de dez atendimentos nesta fase.Fase III 1. Fortalecimento isotônico de MR: voluntário em pé, com cotovelo flexionado a90 graus. Foram realizados movimentos de rotação interna e externa utilizando theraband noespaldar, com três séries de dez repetições; 2. Exercícios proprioceptivos com bola terapêutica e com shoulder flex comorientação vertical, horizontal, e diagonal: a) voluntário em pé, com uma bola sob as mãosdesenvolveu reações de equilíbrio sobre uma superfície fixa (parede). b) voluntário em pé,com semi-flexão de joelhos e coluna ereta, segurar o shoulder flex com uma das mãosrealizando movimentos oscilatórios na vertical, horizontal e diagonal. Realizou três séries dedez repetições em cada movimento;
  26. 26. 3. Exercícios proprioceptivos na plataforma de equilíbrio: voluntário em posiçãode quatro pontos de contato, transferiu o peso para a plataforma de equilíbrio; 4. Arremessos de lances livres em cesta de basquete: voluntário em pé, executouarremessos de lances livres em 20 repetições (pela dificuldade de conseguir trabalhar emquadra de basquete foi utilizada adaptação dentro da clinica utilizando bola e cesta debasquete ambas de menor tamanho) (14,16). Os parâmetros para evolução para a alta funcional foi: Realização de dez atendimentos nesta fase.

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