Manejo basico del prematuro

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lo ma simportante no es lo que no sabes, si no lo que sabes y no lo haces o lo evitas.

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Manejo basico del prematuro

  1. 1. Dr. Esteban López GarridoServicio de NeonatologíaHospital Regional de Alta Especialidad Victoria
  2. 2. Prematuro extremo • RNs prematuros con peso inferior a 1000gr • RNPT extremo bajo peso al nacimiento • Edad gestacional extremadamente baja (< 28 SDG) • Representan menos del 1% de todos nacimientos • Causa importante de mortalidad neonatal e infantil (20-50%) • Necesidad de centros tercer nivel para su manejo
  3. 3. Prematuro extremo Hace 35 años, viabilidad 0-20%, < 800gr 1970-80 mayor supervivencia, mayor discapacidad neurosensorial 1990 esteroides y surfactante, supervivencia 50% 1994 supervivencia 70%, < 750gr (Vohr 1997) Sobrevivencia 2002 : < 500g 13.8%, 500-749g 50%, 750-1000g 85% Secuelas severas sin cambios: EPC, retrazo psicomotor, PCI, alt neurosensoriales
  4. 4. Prematuro extremo • Servicio de perinatología • Cuidados intensivos neonatales • Uso de esteroides prenatales, uso de surfactante, avance tecnológico, mejor entendimiento de la fisiología.
  5. 5. Prematuro extremo o Factores perinatales de riesgo o Manejo hídrico/metabólico o Manejo ventilatorio o Conducto arterioso o HPIV o ROP o Nutrición o Infección o Medidas anti estrés
  6. 6. Factores Perinatales que disminuyen la morbimortalidad Buen control prenatal Uso de esteroides prenatales Presentación cefálica Pre-eclampsia Amnioitis Retardo de crecimiento intrauterino Nacimiento por cesárea Apgar al nacimiento > de 5 al 1 y 5 minutos Peso al nacimiento Edad gestacional al nacimiento Vasa, Rohitkiimar. et al. Clinicas de perinatologia 1986.
  7. 7. Manejo Hídrico Pérdidas insensibles muy aumentada Dificultad en concentrar y diluir la orina Dificultad en mantener la temperatura Controlar concentración de glucosa (SG5%,SG 10%)
  8. 8. Manejo Hídrico a) Peso una o dos veces al día. b) Electrolitos (sodio, potasio y cloro, cada 24 h) c) Ajustar el aporte hídrico al menos dos veces al día. d) Recordar que la diuresis osmótica debida a glucosa puede dar la impresión de diuresis adecuada. e) Valorar el uso de equipamientos que reduzcan pérdidas insensibles.
  9. 9. !Noseduerman¡
  10. 10. Manejo Metabólico Intolerancia a altas infusiones de glucosa hiperglucemia (>125 ó >150mg/dl) / uso de insulina Bajas reservas de glucógeno - hipoglucemia (< 40 ó 45mg/dl) / IFG inicial 4 a 6 mg/Kg/min Riesgos de hipocalcemia Aporte temprano de calcio y fósforo (osteopenia del prematuro ) Requerimiento de calcio 100 – 200 mg/kg/día. Requerimiento de fósforo 60 – 120 mg/kg/día. Deficiencia de vitamina D (requerimiento 400 U/día).
  11. 11. Osteopenia del prematuro Desmineralización ósea. Hipofosfatemia, hipofosfaturia. Calcemia normal o baja por hipercalciuria. Fosfatasa alcalina sérica elevada. Rx óseo: osteopenia Signos de raquitismo, fracturas.
  12. 12.  Aparece en un 30% en menores de 1500g. En un 50% en los menores de 1000g sin manejo preventivo. Alimentación con leche materna no suplementada. Prematuros con displasia broncopulmonar. Uso prolongado de diuréticos, teofilina. Nutrición parenteral prolongada Arch Pediatr Urug 2006;77(3):290-292
  13. 13. Composición elemental de la leche materna Leche madura Leche pre termino Kcal/ml 0.68 0.67 Calcio (mg/dl) 27.9 24.8 Fosforo (mg/dl) 14.3 12.8 Carbohidratos (g/dl) 7.2 6.6 Grasas (g/dl) 3.9 3.8 Proteínas (g/dl) 1.0 1.4 Vitamina A UI/dl 225.2 389.9 Vitamina C UI/dl 4.1 10.7 Vitamina D UI/dl 2.0 2.0
  14. 14. Osteopenia del prematuro Contenido de calcio y fosforo en formulas lácteas de pre termino (mg/dl) Minerales Prenan Enfamil SMA Prem Calcio 136 111 101 Fosforo 80 56 61Composición de fortificadores de leche materna SMA Enfamil Similac sobres de 2gr sobres de 0.71gr sobres de 0.90gr (en 50 a 100 ml de LM) (en 25 a 50ml de LM) (en 25 a 50ml de LM)Calcio 45 22.5 29Fosforo 22.5 12.5 17
  15. 15. Prevención y Manejo Control de fosfatasa alcalina a las 4 semanas Niveles séricos mayores de 1000U/L iniciar tx Dieta1. Formulas para prematuro: relación Ca/P 2:12. Calcio 1 200mg/L, fósforo 600mg/L3. Fortificador de leche materna, iniciar con aporte de leche materna 100ml/kg4. Ofrecer mitad de leche materna y mitad de fórmula Complementos1. Gluconato de calcio 200mg/kg/día2. Fosfato bibásico de sodio 100mg/kg/día3. Vitamina D 400 U/día
  16. 16. Manejo Ventilatorio Displasia Broncopulmonar (Enfermedad pulmonar crónica del prematuro, 1967)Etiopatogenia Recién nacido pretérmino Antecedente de uso de oxigenoterapia Antecedente de uso de ventilación mecánica Antecedente de enfermedad de membrana hialina Antecedente de infección pulmonar Antecedente de persistencia de conducto arterioso
  17. 17. Manejo Ventilatorio Displasia Broncopulmonar Fisiopatología Multifactorial: INMADUREZ PULMONAR – O2 – INFLAMACION – INFECCION - REPARACION  Proceso patológico primario (SDR) –  presión positiva - lesión pulmonar mecánica (barotrauma/volutrauma)  Anión superóxido (radicales libres) SISTEMA ANTIOXIDANTE INMADURO - lesión celular por toxicidad del oxígeno – Alteraciones de la membrana celular  Infección pulmonar (Ureaplasma urealyticum) – infiltración leucocitaria (activación/reclutamiento) – liberación de mediadores inflamatorios (ácido araquidónico – tromboxano/PG/prostaciclina) –  Proceso inflamatorio (fase exudativa/proliferativa/reparadora) – lesión pulmonar aguda (edema/fibrosis/metaplasia) - DISPLASIA BRONCOPULMONAR
  18. 18. Manejo Ventilatorio Nueva Displasia BroncopulmonarPrematuros extremos con pulmón en desarrollo (alveolos en desarrollo)Uso de surfactante exógeno temprano, CPAP nasal precozSDR leveInfección prenatal o nosocomial , PDA, mayor requerimiento de oxigenoDependencia de oxigeno mas allá de los 28 días de vida Pediatrics 1996;103:759-765
  19. 19. Manejo Ventilatorio Displasia Broncopulmonar Enfermedad progresiva de las vías aéreas y del parénquima pulmonar Signos de SDR (taquipnea, retracción, estertores o sibilancias) Dependencia de oxigeno: a) > 28 dias de vida postnatal (>32 SDG) b) 36 semanas de edad gestacional corregida (EPC RN) (< 32 SDG) Cambios radiográficos anómalos crónicos
  20. 20. Manejo Ventilatorio Surfactante : precoz-profiláctico: INSURE ( lo más precoz posible) CPAP NASAL PRECOZ Ventilación gentil (reducción de volutrauma y barotrauma) Volumen corriente reducido (4-5ml/Kg) PIP inicial:18-20 y PEEP:4-6 Ti:0.3-0.35 O2 mínimo (Sat 85-95%), PO2 50-70, PCO2 45-65, PH 7.25-7.35 Ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite menor barotrauma, PIP, flujo cerebral más estable, > volumen corriente en cada respiración Ventilación de alta frecuencia vs ventilación convencional : s/ diferencia significativa en DBP N Engl J Med 1994; 331: 1051–5. N Engl J Med 2002;347:633-42.
  21. 21. ¿Que volumen causa daño pulmonar? Pediatrics 2007;119:876–90.
  22. 22. Manejo Ventilatorio Destetar lo + precoz posible Destetar : Aminofilina, CPAP nasal o ventilacion nasofaringea Intubación prolongada,nebulizar c/ epinefrina racémica – esteroide? Esteroide sistémico: DBP grave (O2 dependiente) Vitamina A temprana. Atento a aparición de conducto arterioso e infección J Perinatol 2007;27(Suppl):S64–70. Pediatrics 109(2) 2002
  23. 23. Factores de riesgo principales para DBP en el prematuro Neo Reviews 2000;1
  24. 24. Precauciones en la administración de oxígeno La lesión por el oxígeno puede ser por dos mecanismos:• Vía directa (oxidación tisular)• Vía indirecta (acción sobre autoregulación del flujo sanguíneo) Precaución en el modo de administración • Medido • Calentado • Humidificado
  25. 25. A nivel tisular la toxicidad por oxígeno depende de:• Concentración de gas inspirado• Duración de la exposición al gas• Susceptibilidad individual (metabolismo y protección endógena de antioxidantes)• Mal manejo del gas inspirado
  26. 26. Por que?O2 > 21% SO2 97-100% PaO2 60-70mmHg PaO2 300mmHg
  27. 27. Precauciones con la administración de Oxígeno Administración y monitorización detallada desde el nacimiento (SO2 85-95%) Alarmas, rangos/respuestas (oxímetro) Disminución de la FiO2 < 5% por vez Si aumenta o disminuye la FiO2 no descuidar al RN. No apagar las alarmas Documentación completa y detallada de los cambios Texto de Reanimación Neonatal, 5ta. Edición.
  28. 28. Persistencia de Conducto Arterioso Prematuros extremos mayor incidencia ( uso de surfactante) Se presenta en un 53% en menores de 34 SDG Se presenta en el 60% de los RN menores de 28 SDG Se presenta en un 65% en menores de 26 SDG Se presenta en un 85% de RN < de 1 000 gramos Se presenta en un 45% de RN < de 1 750 gramos Med J. 2003;24:982-5. Circulation.2006;114:1873-82.
  29. 29. An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81
  30. 30. Persistecia de Conducto Arterioso An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81
  31. 31. An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81
  32. 32. NeoReviews 2008;9;477-482
  33. 33. Tratamiento de PCA confirmado ecocardiograficamente An Pediatr (Barc). 2008;69(5):454-81
  34. 34. Retinopatía del Prematuro(1942 fibroplasia retrolental : Theodore Lasater Terry) Alteración proliferativa de los vasos sanguíneos de la retina que afecta principalmente al RN pre término de Muy Bajo Peso al Nacer y de acuerdo a la severidad puede provocar daño visual severo Año 1995 un 40% de los prematuros no era examinado por oftalmólogo 24-50% en < 1500g. 60-88% en < 750 g. Arch Oftalmologia 1998;106: 471 Ped. Oftalmologia 1997
  35. 35. Retinopatía del prematuro:50% de los prematuros extremos alcanzan algúngrado de retinopatía, de estos el 30% alcanzanla etapa 3Prematuros con retinopatía tienen mayor riesgode:estrabismo, miopia, ambliopia, glaucoma ARCH OP 1996 , 114 : 417-24 Pediatrics 2002;109:12-18
  36. 36. Retinopatía del PrematuroFactores de riesgo Prematurez (< 32 SDG) Muy Bajo Peso al Nacer (< 1500g). Antecedentes de uso de oxigeno terapia (VM prolongada). Episodios de hipoxia/hipercapnea. Antecedentes de transfusión , HIC, sépsis, PCA, acidosis Academia Americana de Pediatría
  37. 37. Hiperoxia – vasoconstricción de los vasos retinianos inmaduros Reversible (breve) = sano Irreversible (prolongado) = Primera etapa ROP Vasoconstricción de vasos retiniales Obliteración de los vasos retiniales Isquemia de la retina periférica (Hipoxia) Segunda etapa ROP Proliferación fibrovascular anormal hacia la retina y humor vítreo Edema, hemorragia, retracción y desprendiemiento de la retina (10%)
  38. 38. Evitar hipoxia Pero también la hiperoxia PO2 < 45 mmHg PO2 >85-90 mmHg• Vasoconstricción de vasos pulmonares • Aumento de los radicales libres de oxigeno• Vasodilatación de conducto arterioso • Asociación con lesiones vasculares• Elevación presión arterial pulmonar retinianas• Corto circuito derecha-izquierda • Asociación con lesiones en otros órganos,• Hipoxia incluyendo cerebro y pulmón• Acidosis sistémica
  39. 39. “ OJO ”Evitar hipoxia Pero también “Con la hiperoxia mis OJOS ”
  40. 40. Considerar saturación normal Entre 85 – 95%Evitar la subida sin la consiguiente bajada rápida de FiO2Prohibir los cambios intempestivos enLas perillas de los mezcladores de O2Evitar la inmediata respuesta al monitor de saturacíón de oxígeno
  41. 41. Si requiere ascensos o descensos rápidos de mas de 5% de FiO2 Hacer una evaluación médica detallada - Necesita cambios de parámetros del ventilador - Sedación - Problemas de posición - Recolocación del tubo ET - Etc.
  42. 42. ¿Cuándo explorar fondo de ojo?
  43. 43. Criterios para tamizar
  44. 44. Retina inmadura normal Zonas de ROP Estadio 2 ROP Estadio 3 de ROP Enfermedad plus
  45. 45. Tratamiento y vigilancia
  46. 46. Población de Riesgo para Sordera Asfixiados Drogas ototóxicas Historia Familiar de sordera PN < 1500 gr congénita VM > 5 días TORCH Hiperbilirrubinemia Anomalías craneofaciales HPIV Espina bífida Convulsiones / u otra alteración del SNC Defectos cromosómicos Potenciales evocados auditivos de tallo (Joint Committe on Infant Hearing AAP , 1994)
  47. 47. Hemorragia Cerebral Grupo de mayor riesgo Mas frecuente en la primer semana Necesidad de diagnóstico ecográfico HPIV grado IV - alta morbimortalidad Eco cerebral 3-5 días Prevención : Manejo gentil, evitar trendelemburg, evitar cargas rápidas e hiperosmolares, apneas, var. de PA, hipocapnea, coagulopatias, indometacina, CORTIC OIDE ANTENATAL AAP, AHA 2005
  48. 48. Protocolo de Estimulación Mínima PRIMERA SEMANA DE VEU ESTABLECER PERMITIR PERIODOS SUFICIENTES DISMINUIR EXPOSICIÓNHORAS DE CONTACTO DE DESCANSO Y RECUPERACIÓN A RIESGO INECESARIO ENFOQUE FISIOLÓGICO: REDUCCIÓN DE ESTÍMULOS NOCIVOS, CONTROL DE LA SOBREESTIMULACIÓN TÁCTIL, POSICIÓN, CUIDADOS DE LA PIEL, CONTROL TÉRMICO, DE LUZ Y RUIDO
  49. 49. Monitoreo clínico no invasivoEstimulación táctilCompresión vesicalProcedimientos invasivosLavado de catéteresAdministración de fármacosPosición
  50. 50. Nivel (dB) Fuente Generadora de Ruido45-85 Ambiente general en la UCIN (voz, equipo, alarmas, etc)50-60 Tono de voz normal, motor de incubadora65-80 Ventiladores, bombas de infusión92 Abrir puerta de incubadora114-124 Cerrar puerta de incubadora130-140 Tocar puerta de incubadora para estimular96-117 Colocar biberón sobre la incubadora90 Continuo en adulto requiere protectores85 Puede haber daño auditivo160-165 Pérdida de audición en el adulto 1. -No golpear las incubadoras 2. -Conversación en voz baja 3. -Limitación absoluta de ruidos (radio, grabadora, tv) 4. -Alarmas de monitores
  51. 51. ASPIRACION TRAQUEAL Evitar aspiración innecesaria del tubo endotraqueal Solo el tiempo necesario Nunca de rutinaUsar circuitos cerrados de succión ó hacerlo por lo menos con 2 personas
  52. 52. Evitar Minimizar el dolor yaspiración innecesaria La estimulación(neumotórax) Evitar intentos bruscos de intubaciónEvitar expansión brusca de volumenEvitar incremento brusco de inotrópicos
  53. 53. Nutrición en el RN de Riesgoyeyuno: motilidad intestinal (act perist desorg) atrofia mucosa intestinal mayor tiempo para nutrición enteral 11 SDG 5ml/kg/dia L.A.
  54. 54. Nutrición parenteral en las primeras 24 horas Disminución de loa niveles de arginina, leucina Disminución de la secreción de insulina Alteraciones en el transporte de glucosa Falla de la energía intracelular Disminución de la actividad de la NaK ATPasa Salida del potasio intracelular HIPERKALEMIA HIPERGLICEMIA Neo Reviews 2006
  55. 55. NUTRICION ENTERAL MÍNIMA - L MATERNA Infusión Contínua X “Bolo” 171 RN-PT (26 A 30 sem) – NEM: similares efectos adversos > Retención de Ca y P y atividad de F. alcalina y Cas < tiempo de transito intestinal – “Bolos”: < intolerancia alimenticia > ganancia de peso – LM: volumen morbilidad Pediatrics 1999; 103: 434-439.
  56. 56. Alimentación enteral mínima temprana en las primeras 24-48 horas de vida Pequeños volúmenes, cada 6, 8 o 12 horas Aumento de hormonas gastrointestinales como enteroglucagon, gastrina, poli péptido inhibidor de la gastrina Si es con leche materna da protección vs ECN Se logra la alimentación enteral total mas en menos tiempo
  57. 57. Infección- Deficiencia de imunoglobulinas , complemento- Poca respuesta medular ( granulocitos) a sépsis- Piel friable- Pobre acidez gástrica- Necesidad de métodos invasivos- Cuadro de sépsis inespecífico
  58. 58. Recomendaciones para la Prevención de Infecciones– Lavado de manos– Normas de Nutrición– Cuidados de la piel– Toma de muestras– Cuidados Respiratorios– Manejo de catéteres– Cultura Unidad Neonatal– Manipulación mínima Vermont Oxford Network, 2001
  59. 59. Stress ventilación Ruído luz posiciónprocedimentos
  60. 60. Disminuir el stres antes de Procedimientos Hablar suavemente antes de tocar y observar al bebé Posicionar y dar contención elástica Evitar cambios súbitos de postura Realizar procedimentos con el bebé, en flexión, enrollados Colocar chupón Respetar su estado, comportamiento
  61. 61. Disminuir el stres antes de ProcedimientosMantener al bebé posicionado y dandocontención por 10 min o más , hasta suestabilidad clínica y comportamientoEvitar otros estímulos sensorialesconcomitantes Als,H .1986. Pediatrics. 78(6)
  62. 62. Succión NO Nutritiva Aumenta la oxigenación Aumenta la función gastrointestinal Aumenta la respiración Relajamiento Disminuye la agitación Mantiene estable FC Disminuye el gasto energético Chessex P,et al : Pediatr Rcs,1981 Woodson R. Infant Behav Dev ,1986
  63. 63. Humanizaciónen el manejo en la UCIN
  64. 64. Fomentar la relación madre - hijo
  65. 65. ¿Como lograrlo?Neonatólogo y pediatras de planta en cada turno Personal de enfermeria entrenado Apoyo ( laboratorio , banco de sangre, Rayos X , inhaloterapia, cirurgía pediatrica, oftalmologia, neurologia pediatrica, neurocirugia, cardiologia pediatrica, etc) Equipamiento de la unidad MUCHAS GANAS
  66. 66. PARA LOS AFICIONADOS
  67. 67. NO ENTENDINADA PEROME SIENTO BIEN…

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