Nefrología cto 8

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Nefrología cto 8

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Nefrología cto 8

  1. 1. Manual CTO de Medicina y Cirugía 8.a edición Nefrología Grupo CTO CTO Editorial
  2. 2. 01. Repaso anatomofisiológico 01 1.1. Relación estructura función 01 1.2. Vascularización del riñon 02 1.3. Glomérulo 02 1.4. Túbulo renal 05 1.5. Teoría general d e la nefrona 11 1.6. Regulación h o r m o n a l d e la nefrona 11 1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos 11 02. Síndromes en nefrología 21 2.1. Síndrome nefrótico 21 2.2. Síndrome nefrítico 22 2.3. Insuficiencia renal aguda 22 2.4. Insuficiencia renal crónica 22 2.5. Alteraciones del s e d i m e n t o 22 2.6. Defectos tubulares 23 03. Insuficiencia renal aguda 24 3.1. Definición 24 3.2. Etiología 24 3.3. Insuficiencia renal aguda prerrenal 24 3.4. Insuficiencia renal aguda parenquimatosa (necrosis tubular aguda [NTA]) 25 3.5. Insuficiencia renal aguda postrenal 27 3.6. Anuria en la insuficiencia renal aguda 28 04. Enfermedad renal crónica 30 4.1. Definición 30 4.2. Etiología d e la e n f e r m e d a d renal crónica 30 4.3. Clínica 31 4.4. Tratamiento 33 05. Síndrome nefrítico 36 5.1. Características generales 36 5.2. Etiología 36 5.3. Clínica 37 5.4. Tratamiento 37 06. Síndrome nefrótico 38 6.1. Definición y características 38 6.2. Etiología 38 6.3. Fisiopatología 40 6.4. Clínica 4 0 6.5. Indicaciones d e biopsia renal 41 6.6. Tratamiento 41 07. Alteraciones en el sedimento urinario 43 7.1. Generalidades 43 7.2. Leucocituria 43 7.3. Cilindros 43 08. Glomerulonefritis 45 8.1. Definición 45 8.2. Clasificación 4 6 8.3. Patogenia d e las glomerulonefritis 4 6 8.4. Glomerulonefritis y c o m p l e m e n t o 4 9 8.5. Enfermedad d e cambios mínimos 50 8.6. Glomeruloesclerosis focal 50 8.7. Glomerulonefritis m e m b r a n o s a (GNM) 52 8.8. Glomerulonefritis membranoproliferativa (GNMP) o mesangiocapilar 53 8.9. Glomerulonefritis endocapilar aguda 54 8.10. Glomerulonefritis mesangial IgA 56 8.11. Glomerulonefritis extracapilar (GNEC) o rápidamente progresiva (GNRP) 57
  3. 3. ¡ g i l •• I'' ^ *3L * r í^5^M| 09. El riñon y las enfermedades 12. sistémicas 62 9.1. Vasculitis: introducción 62 9.2. Lupus 65 9.3. Artritis reumatoide 67 9.4. Síndrome d e Sjógren 67 9.5. Enfermedad d e Goodpasture 67 9.6. Enfermedad d e células falclformes 68 9.7. Nefropatía diabética 68 9.8. Síndrome d e A l p o r t 70 9.9. Amiloidosis 70 9.10. Glomerulonefritis i n m u n o t a c t o i d e 70 9.11. M i e l o m a y gammapatías monoclonales 70 10. Trastornos tubulointersticiales del riñon 73 10.1. Etiología 73 10.2. Anatomía patológica 73 10.3. Clínica 74 10.4. Nefropatía por hipersensibilidad 74 10.5. Nefropatía por analgésicos 75 10.6. Nefropatía p o r ácido úrico 75 10.7. Nefropatía hipercalcémica 75 10.8. Nefropatía d e los Balcanes 75 11. Trastornos tubulares y quísticos 77 11.1. Enfermedad poliquística del a d u l t o (EPQA) 77 11.2. Poliquistosis renal autosómica recesiva 78 11.3. Nefronoptosis. Enfermedad quística medular 78 11.4. Síndrome d e Bartter 79 11.5. Síndrome d e Gitelman 79 11.6. Síndrome d e Liddle 79 11.7. Síndrome d e Fanconi 80 11.8. Diabetes insípida nefrogénica 80 11.9. Acidosis tubulares 81 12.1. 12.2. 12.3. 12.4. 12.5. 12.6. 13.1. 13.2. 13.3. 14. 14.1. 14.2. 14.3. 14.4. 14.5. Síndrome hemolítico urémico (SHU) y púrpura trombótica trombocitopénica (PTT) Etiología Patogenia Anatomía patológica Clínica Diagnóstico diferencial Tratamiento 13. Hipertensión y riñon Relación entre hipertensión y riñon Hipertensión en enfermedades parenquimatosas renales Hipertensión arterial asociada a e n f e r m e d a d vascular renal (HTA renovascular) Enfermedades vasculares renales T r o m b o e m b o l i s m o arterial renal Estenosis d e la arteria renal Enfermedad ateroembólica o embolia d e colesterol Trombosis venosa renal Nefroangioesclerosis Bibliografía 83 83 83 83 84 84 84 86 87 90 90 91 91 92 93 95 Vil
  4. 4. Nefrología 01 REPASO ANATOMOFISIOLÓGICO MIR Se trata d e u n t e m a i m p o r t a n t e . A p a r e c e n tres apartados: 1) Relación estructura- función: se ha f u s i o n a d o la Estructura del riñon y la Fisiología renal para facilitar la comprensión integrada d e la n e f r o n a y p o d e r l o c a l i z a r rápidamente la fisiopatología d e los temas q u e v i e n e n a continuación. 2) A l t e r a c i o n e s hidroelectrolíticas y acidobásicas. La base fisiopatológica d e m u c h a s d e estas alteraciones y la adaptación a las m i s m a s se habrá visto e n el a p a r t a d o anterior. En este a p a r t a d o se insiste e n la clínica, el diagnóstico y el t r a t a m i e n t o d e c a d a u n a . Es necesario r e c o r d a r q u e algunas d e estas alteraciones aparecerán de n u e v o al estudiar algunas d e las e n f e r m e d a d e s renales q u e se verán e n los capítulos siguientes. 3) Descripción sindrómica. En nefrología, casi todas las e n f e r m e d a d e s q u e se e s t u d i a n generan espectros c o n c r e t o s d e síntomas y se p r o d u c e n d e m o d o r e p e t i d o n u e v e síndromes c o n c r e t o s . Estudiarlos j u n t o s p e r m i t e después p o n e r l o s e n perspectiva c o n las e n f e r m e d a d e s renales concretas q u e se d e s c r i b e n a continuación. Aspectos esenciales p¡~) La d i v i s i ó n d e l a n e f r o n a e n g l o m é r u l o y t ú b u l o o b e d e c e a l a f o r m a e n l a q u e se d e p u r a e l p l a s m a : u n f i l t r a d o i n t e n s i v o d e t o d o e l p l a s m a s a n g u í n e o , 6 0 v e c e s a l d í a , s e g u i d o d e u n a r e a b s o r c i ó n s e l e c t i v a d e t o d o l o q u e s e d e b e r e c u p e r a r . |~2~| U n a v e z r e c u p e r a d o e l 9 0 % d e l o f i l t r a d o , e n e l 1 0 % r e s t a n t e se a j u s t a n las c a n t i d a d e s d e N a + , I C , C a + + , M g + + y H + q u e s e d e b e n e x c r e t a r , e n f u n c i ó n d e l o q u e s e h a i n g e r i d o . P o r ú l t i m o , s e a j u s t a e l v o l u m e n d e o r i n a a l v o l u m e n d e a g u a q u e e l s u j e t o b e b i ó . [~3~j En o r i n a n o h a y c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " : e l N a * o , K + o y C l o y la o s m o l a r i d a d v a r í a n e n f u n c i ó n d e l o q u e se h a i n g e r i d o . [~4~j Este b a l a n c e , o b s e r v a b l e e n s i t u a c i o n e s f i s i o l ó g i c a s , s e a l t e r a p o r a c c i ó n d e l e j e r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s - t e r o n a - A D H ( t i e n d e a r e t e n e r a g u a y sal c u a n d o está a c t i v o , y a p e r d e r l a c u a n d o está i n h i b i d o ) y p o r a c c i ó n d e l o s d i u r é t i c o s . |~5~) En e s t a s s i t u a c i o n e s , las c o n c e n t r a c i o n e s " n o r m a l e s " e n o r i n a d e N a * , K*, C l y l a o s m o l a r i d a d r e s u l t a n m o - d i f i c a d a s . fJTJ La a u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r la l l e v a n a c a b o las a r t e r i o l a s a f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n s o n n o r m a l e s ) y e f e r e n t e ( c u a n d o las p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n s o n b a j a s ) . F f ] El a c l a r a m i e n t o r e n a l d e u n a s u s t a n c i a e s e l v o l u m e n d e p l a s m a q u e q u e d a l i m p i o d e e s a s u s t a n c i a p o r u n i d a d d e t i e m p o . Qf) Las a c i d o s i s m e t a b ó l i c a s p u e d e n t e n e r e l a n i ó n g a p n o r m a l ( h i p e r c l o r é m i c a s ) o a u m e n t a d o ( n o r m o c l o - r é m i c a s ) . j~g~j L o s t r a s t o r n o s d e l N a + p r e s e n t a n s i n t o m a t o l o g í a d e l S N C . [TQ] L o s t r a s t o r n o s d e l K+ p r o d u c e n s i n t o m a t o l o g í a m u s c u l a r . 1.1. Relación estructura-función La estructura del riñon viene determinada por su función. Tiene que: 1. Depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo. Esta función es funda- mental para evitar la intoxicación por urea (uremia). 2. Asegurar que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro que se ha ingerido. Esta función es fundamental para mantener el balance. 3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/día). 4. Fabricar las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1 , 2 5 0 H 2 D 3 (metabolito activo de la vitamina D). (JJ Preguntas - M I R 0 5 - 0 6 , 9 7 - M I R 00-01F, 1 3 5 , 141 - M I R 9 8 - 9 9 , 1 2 8 , 1 2 9 , 1 3 1 , 1 3 2 , 1 3 4 , 2 1 6 , 2 2 0 , 2 2 3 , 2 2 7 - M I R 98-99F, 1 3 5 , 1 3 9 , 1 4 0 , 1 4 1 , 1 4 2 , 2 4 8 - M I R 9 7 - 9 8 , 9 Para llevar a cabo su función, cada riñon está organizado en un millón de estructuras llamadas nefronas (Figura 1), cada una de las cuales cuenta con un elemento filtrante, el glomérulo, que extrae de la sangre el 2 0 % del plasma, seguido de un elemento de procesado, el túbulo, que añade a la orina lo que el glomérulo no haya podido filtrar, recupera lo que se haya filtrado pero no se quiera perder y, finalmente, ajusta las cantidades re- sultantes de agua, sodio, potasio, calcio, magnesio, cloro..., a las que se han ingerido para mantener el balance. Estas funciones se hayan repartidas a lo largo del túbulo; por eso, al estudiar el túbulo, se divide en secciones para entender cómo cada segmento contribuye a la función global del mismo. 1
  5. 5. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición T ú b u l o p r o x l m a l R e c u p e r a c i ó n m a s i v a d e l 8 0 % d e l filtrado R e c u p e r a c i ó n d e b i c a r b o n a t o , g l u c o s a , a m i n o á c i d o s y f o s f a t o T ú b u l o c o l e c t o r c o r t i c a l Reabsorción Na, a j u s t e final d e K, a j u s t e final d e p H 201 ~* T ú b u l o d i s t a l Reabsorción d e N a y Cl, dilución, a j u s t e d e l c a l c i o A s a d e H e n l e Creación d e la c o n t r a c o r r i e n t e , reabsorción d e M g , reabsorción d e Na, K, C l , y resto d e b i c a r b o n a t o T ú b u l o c o l e c t o r M a n t e n i m i e n t o p H o , a j u s t e final v o l u m e n y c o n c e n t r a c i ó n d e la d i u r e s i s 1 I lllllilllllHIIIIIIIII'l1 F i g u r a 1. E s q u e m a f u n c i o n a l d e la n e f r o n a RECUERDA Estas m a g n i t u d e s : • G a s t o c a r d í a c o : 4 - 5 l / m i n . • F l u j o s a n g u í n e o r e n a l : 1 . 2 0 0 m l / m i n . • F l u j o p l a s m á t i c o r e n a l : 6 0 0 m l / m i n . • F i l t r a d o g l o m e r u l a r : 1 2 0 m l / m i n . De los 6 0 0 ml/min de flujo plasmático renal, el 2 0 % se filtra, constituyendo el filtrado glomerular (FC = 1 2 0 m i / m i n ; fracción de filtración = FG/FSR = 2 0 % ) . El FG se mide mediante el aclara- miento de inulina o el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento decreatinina requiere medir la eliminación de creati- nina en orina de 24 horas. Aclaramiento de creatinina = [Cr] x V [Crl 1.2. Vascularización del riñon La arteria renal principal se divide en dos ramas principales: ventral y dorsal, de las q u e salen ramas lobares, interlobares, arciformes (se- paran la corteza de la médula) e interlobulares. De éstas salen las arteriolas aferentes que van al glomérulo donde forman el capilar glo- merular. Salen del glomérulo formando la arteriola eferente. De las eferentes salen los vasa recta que entran en la médula acompañando a las asas de Henle, y los capilares peritubulares que rodean a los túbulos proximal y distal de la corteza. Los capilares peritubulares confluyen en vénulas poscapilares y éstas en venas q u e acaban for- mando la vena renal. La vena renal izquierda recibe el drenaje de la vena gonadal izquierda, por lo q u e una trombosis de la vena re- nal izquierda, produce un varicocele izquierdo en el varón, o una congestión pélvica en la mujer. La vena gonadal derecha desemboca directamente en la cava. 1.3. Glomérulo Está constituido por un elemento vascular, el ovillo capilar, y un ele- mento epitelial en forma de copa, la cápsula de Bowman, que contie- ne al ovillo capilar, recoge el ultrafiltrado y lo dirige hacia el túbulo proximal. El aclaramiento de creatinina tiene unos valores normales de 120 ml/min. Para este valor de aclaramiento la concentra- ción plasmática de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl. Para cuando la cifra de creatinina plasmática supera los valores normales, el aclaramiento puede haberse reducido ya al 5 0 % (MIR 97-98, 9). El filtrado glomerular también se puede estimar a partir de la creati- nina en sangre sin tener que medir la creatinina en orina mediante fórmulas validadas en grandes grupos de población. Los métodos más conocidos son el Cockroft y el M D R D , con los que se estima el filtrado glomerular a partir de la creatinina plasmática, el sexo, el peso, la edad y la raza. • El plasma que sale por la arteriola eferente es de 600-120 = 4 8 0 m i / min, es decir, que la sangre en la arteriola eferente está más concen- trada: tiene un hematocrito entre un 5 % y un 1 0 % más alto que la sangre en la arteriola aferente. Esta mayor concentración facilita las trombosis intrarrenales en situaciones protrombóticas (véase Trom- bosis venosa renal en el Síndrome nefrótico). Un filtrado glomerular de 120 ml/min equivale a afirmar que se filtran en total 180 l/día. Es decir, q u e la totalidad del líquido plasmático (3 I) pasa unas 60 veces diarias por los filtros de los ríñones. Para regular y mantener constante esta filtración, los dos elementos críticos son: 1) la presión de filtración, y 2) la permeabilidad del ovillo. RECUERDA El a c l a r a m i e n t o s e e x p r e s a e n m i l i l i t r o s d e p l a s m a p o r m i n u t o . RECUERDA El m é t o d o h a b i t u a l d e e s t i m a c i ó n d e l a f u n c i ó n r e n a l e s e l a c l a r a m i e n t o d e c r e a t i n i n a . La función primordial del glomérulo es llevar a cabo el ultrafiltrado (ultrafiltrado = filtrado sin proteínas) del plasma. Por las arteriolas aferentes entran 1.200 mi de sangre por minuto (flujo sanguíneo renal = 2 0 % del gasto cardíaco = 1.200 ml/min). • El flujo plasmático renal viene a ser la mitad del flujo sanguíneo renal (FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de fenol- sulftaleína (MIR 98-99, 216). Presión de filtración Debe mantenerse constante frente a variaciones en la presión en el res- to del cuerpo ("autorregulación"). Se consigue regulando la dilatación/ concentración de las arteriolas: 2
  6. 6. Nefrología N o / E n d o t e l i n a . . S i t u a c i ó n n o r m a l T A C Z ^ F6 m l / m i n TENSION ARTERIALX (autorregulación) ^ s i t u a < : ¡ ó n b a s a . TENSION ARTERIAL ...Si b a j a t a n t o l a T A q u e h a y h i p o p e r f u s i ó n r e n a l 4-4-4- TA I TENSIÓN ARTERIAL A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d l n a S i t u a c i ó n p e r r e n a l . . . a d a p t a c i ó n a l a h i p o p e r f u s i ó n r e n a l . . . Ui TA nz=¡>f FG m l / m i n TENSION ARTERIAL A n g i o t e n s i n a l l / P r o s t a g l a n d i n a S i t u a c i ó n p e r r e n a l . . . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e s i h a y I E C A 4-4-4- ta I . . a d a p t a c i ó n i m p o s i b l e si h a y A I N E 4-4-4- ta I F i g u r a 2. A u t o r r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r . E f e c t o s d e A I N E e IECA Cuando la perfusión renal es adecuada, la autorregulación de- pende de la arteriola aferente, y está controlada por endotelina (vasoconstrictor) y péptido natriurético atrial y óxido nítrico (NO) (vasodilatadores). Si aumenta la presión de la sangre que llega al riñon, aumenta la resistencia aferente y la presión de filtrado en el ovillo capilar es la misma. Por el contrario, si cae la presión de la sangre que llega al riñon, se reducen las resistencias aferentes y la presión de filtrado sigue constante. Pero si la perfusión renal sigue cayendo, la arteriola aferente se comienza a colapsar al no poderse llenar c o n la sangre que llega. Esta pérdida de tensión parietal es detectada por las células pro- ductoras de renina localizadas en la pared de la arteriola aferente. La renina transforma el angiotensinógeno en angiotensina I inac- tiva, y ésta se transforma en angiotensina II por acción de la ECA. Hay ECA tanto en la sangre circulante c o m o en el tejido renal. La arteriola eferente tiene receptores tanto para angiotensina II (vasoconstrictor) c o m o para prostaglandinas (vasodilatador). Si la perfusión renal es mala, la renina procedente de la arteriola afe- rente aumenta la síntesis de angiotensina II (y angiotensina II la de prostaglandinas) q u e actúa sobre la arteriola eferente. El aumento de resistencias de ésta aumenta la presión dentro del o v i l l o glo- merular, manteniendo el filtrado constante. Las prostaglandinas hacen que el aumento de resistencias no se extralimite, contra- rrestando parcialmente el efecto vasoconstrictor de angiotensina II, y haciendo que el aumento de resistencias sea el mínimo i m - prescindible para mantener constante el filtrado. Cuando hay hipoperfusión renal, el filtrado glomerular depende del equilibrio entre angiotensina II y prostaglandinas sobre la ar- teriola eferente: la administración de inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) cuando hay hipoperfusión renal rompe este equilibrio y reduce bruscamente el filtrado glomerular (Figura 2). RECUERDA C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n n o r m a l e s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e - p e n d e d e l a d i l a t a c i ó n / c o n t r a c c i ó n d e l a a r t e r i o l a a f e r e n t e . C o n p r e s i o n e s d e p e r f u s i ó n b a j a s , la r e g u l a c i ó n d e l f i l t r a d o d e p e n d e d e la c o n t r a c c i ó n / d i l a t a c i ó n d e la a r t e r i o l a e f e r e n t e . Permeabilidad del ovillo La presión dentro del o v i l l o glomerular fuerza el paso de parte del fluido del plasma hacia la cápsula de B o w m a n . A u n q u e se forman 180 I de filtrado al día, el filtrado está prácticamente desprovisto de proteínas, y contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso m o - lecular < 7.000 daltons (Da). El ultrafiltrado tiene una composición iónica (Na+ , K+ , Cl", H C 0 3 " , M g + + , P 0 4 3 S 0 4 2 , urea, creatinina, ácido úrico, etc.) similar a la del plasma. Una parte de la circunferencia del capilar está rodeada por la m e m - brana basal, que está a su vez rodeada por las células epiteliales pro- cedentes de la cápsula de B o w m a n , q u e a este nivel tienen una dife- renciación especial y adoptan la morfología de podocitos (Figura 3). Los podocitos son células epiteliales (del m i s m o origen q u e las célu- las del túbulo) c o n prolongaciones e interdigitaciones que sustentan y envuelven (casi por completo) a los capilares (Figura 4). La pared del capilar, la m e m b r a n a basal, el epitelio (podocitos) y los espacios que hay entre ellos (subepitelio entre m e m b r a n a basal y epitelio; subendotelio entre m e m b r a n a basal y endotelio capilar) constituyen 3
  7. 7. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición la barrera de p e r m e a b i l i d a d que hace que sólo se filtren e l e m e n - tos de < 7.000 daltons de peso molecular y evitan que se escapen proteínas. Si se lesiona la barrera de p e r m e a b i l i d a d , se producirá proteinuria. La parte del capilar que no está rodeada por la membrana basal y los podocitos, reposa directamente sobre las células del mesangio (Figu- ras 3 y 5), que tienen capacidad fagocitaria y contráctil y segregan las proteínas de la matriz mesangial, que constituye el " t r o n c o " y las "ramas" del glomérulo. La lesión del mesangio suele acompañarse de hematuria, ya que permite la fuga de hematíes que no tienen que atravesar la barrera de permeabilidad. El estímulo del mesangio hace proliferar y sintetizar más matriz mesangial de la cuenta. Cuando la proliferación mesangial es m u y intensa, forma nodulos (GN me- sangiocapilar, glomeruloesclerosis nodular diabética de Kimmestiel- Wilson). Patología glomerular La patología glomerular se traduce en cambios en la cantidad de fil- trado glomerular y en cambios en las características de la permeabi- lidad del ovillo. • Aumento en el filtrado glomerular: cuando la presión de per- fusión se eleva m u c h o , aumenta la presión dentro del o v i l l o y se produce hiperfiltración. Este filtrado "a presión" provoca la pérdida forzada de proteínas que, cuando alcanzan la luz tubular, son tóxicas para las células epiteliales. La hiperfiltración se ve con tensiones arteriales elevadas, pero también se ocasiona cuando la arteriola aferente no autorregula bien, o cuando hay un aumento inesperado (e innecesario) de angiotensina II, que cierra la arte- riola eferente aunque la perfusión renal sea adecuada. Esto último ocurre en la nefropatía diabética. • Reducciones agudas en el filtrado: la causa más frecuente de reducción en el filtrado es que se d i s m i n u y a m u c h o la llegada de sangre al riñon (fracaso agudo prerrenal). A veces el filtra- d o se reduce p o r q u e las células del túbulo p r o x i m a l se m u e r e n , se descaman y obstruyen el túbulo, a u m e n t a n d o la presión en la cápsula de B o w m a n e i m p i d i e n d o el filtrado (fracaso agudo p a r e n q u i m a t o s o o renal, o necrosis tubular aguda). A veces, el filtrado se reduce p o r q u e en algún p u n t o de la vía urinaria se ha p r o d u c i d o una obstrucción, que aumenta retrógradamente la presión hasta la cápsula de B o w m a n (fracaso agudo postrenal u obstructivo). Reducciones crónicas en el filtrado: en las reducciones agudas del filtrado todas las nefronas tienen más o menos r e d u c i d o el filtrado glomerular. En c a m b i o , las enfermedades que causan reducciones crónicas del filtrado lo logran p o r q u e destruyen por completo algunas nefronas, mientras que otras siguen f u n - c i o n a n d o . Es el caso de todas las afectaciones renales crónicas, ya sean vasculares, glomerulares o tubulointersticiales. Por eso, se puede dar la paradoja de que en una e n f e r m e d a d que afecta crónicamente a los glomérulos y causa pérdida progresiva de unidades nefronales c o n reducción progresiva del filtrado glo- merular g l o b a l , sin e m b a r g o , las nefronas supervivientes pueden tener a u m e n t a d a la p e r m e a b i l i d a d , presentando p r o t e i n u r i a . • Cambios en las características del ultrafiltrado: la orina debe es- tar desprovista de células y de proteínas. La aparición de hematíes procedente de lesiones en el mesangio (hematuria) o de proteí- nas procedentes de alteraciones en la barrera de permeabilidad (proteinuria) indican la existencia de lesiones en los glomérulos, independientemente de que el filtrado glomerular esté normal, aumentado o reducido (Figura 5). F i g u r a 3. E s t r u c t u r a m i c r o s c ó p i c a d e u n g l o m é r u l o . (a) a s p e c t o d e l o s p o d o c i t o s (P) r o d e a n d o a los c a p i l a r e s g l o m e r u l a r e s . (b) d e t a l l e d e la m e m b r a n a b a s a l y d e l o s e s p a c i o s s u b e n d o e p i t e l i a l y s u b e p i t e l i a l F i g u r a 4 . E s q u e m a d e los e l e m e n t o s d e l g l o m é r u l o
  8. 8. S. N E F R Ó T I C O F i g u r a 5. R e l a c i ó n e s t r u c t u r a l d e l o s p r i n c i p a l e s s í n t o m a s d e l e s i ó n g l o m e r u l a r 1.4. Túbulo renal El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos características: • No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas). • Tiene la misma composición iónica que el plasma. Portante, no es un líquido demasiado apropiado para ser excretado: • )unto a las moléculas que hay que eliminar, contiene sustancias que no se deben perder, pero que han sido filtradas porque son peque- ñas: glucosa, aminoácidos, bicarbonato, fosfato. • Algunas sustancias que hay que eliminar no han atravesado el filtro porque son de más de 7.000 daltons o porque van unidas a proteí- nas (fármacos...). • La orina que se excrete debe estar equilibrada con los líquidos y electrolitos que el sujeto haya ingerido. Las funciones del túbulo serán: 1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción. 2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción. 3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto. Se habla de excreción c o m o la resultante de: Excreción = Filtrado + Secreción - Reabsorción El túbulo nace c o m o continuación del glomérulo, tiene un recorrido cortical, hace una horquilla o asa con la que puede o no llegar hasta la médula (nefronas yuxtaglomerulares frente a corticales), un nuevo recorrido cortical, y baja finalmente hasta la papila con el segmento conocido c o m o túbulo colector, que baja rodeado por las horquillas de las nefronas que lo rodean. En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden: 1. M o v i m i e n t o de solutos. Sistemas de transporte más relevantes. 2. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión. 3. Diuréticos. 4. Implicaciones del segmento en patologías renales. Sobre el túbulo completo es conveniente repasar la regulación h o r m o - nal y, finalmente, estudiar los principales trastornos hidroelectrolíticos y acidobásicos. Nefrología El túbulo proximal Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 8 0 % de todo lo filtrado. Movimiento de solutos • Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H + hacia la luz a cambio de Na+ (NH3 ). En la luz, los H + se combinan con H C 0 3 " en presencia de anhidrasa carbónica, formándose C 0 2 y H 2 0 , que se reabsorben. El C O , y el H 2 0 dentro de la célula, y en presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran H C 0 3 y H+ . El primero abandona la célula a nivel apical, y el segundo es segre- gado de nuevo a la luz (Figura 6). Este proceso reabsorbe H C O , N a y se acompaña de agua. C o m o resultado, la [ H C 0 3 ] en la luz del proximal va cayendo desde 25 mEq/l a 5 mEq/l, al tiempo que la [Cf] aumenta. En las últimas secciones del túbulo proximal la mayor [Cl ] en el túbulo respecto al capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndose Cl', Na+ , K+ agua y urea. • Reabsorción de solutos: existen transportadores apicales que reab- sorben glucosa, fosfato, y aminoácidos (véase Figura 6). También se reabsorben oligopéptidos, cadenas ligeras K y X y la poca albúmina que se haya escapado del glomérulo. Las proteínas se reabsorben por pinocitosis. • Secreción de solutos: existen varios sistemas basolaterales para se- gregar hacia la luz sustancias orgánicas con carga positiva (organic catión transporters, OCT) o con carga negativa (organic anión trans- porten, OAT). Estos transportadores permiten eliminar sustancias que normalmente no se filtrarían por ir muy unidas a proteínas. Movimiento de agua El proximal tiene una elevada permeabilidad al agua. Cuando se reab- sorben solutos, el agua es arrastrada con ellas (convección). Un túbulo proximal tiene un volumen de 0,1 u l , pero es capaz de reabsorber en un día 120 u.l, más de 1.000 veces su propio volumen. Diuréticos Todo el movimiento de agua y electrolitos se inicia a partir de la reabsor- ción de bicarbonato. Si ésta se inhibe, se producen grandes diuresis con bicarbonato, agua, cloro, sodio y potasio. El diurético que hace esta fun- ción es la acetazolamida que lo consigue inhibiendo la anhidrasa carbó- nica (véase Figura 6). Su efecto diurético es proporcional al [bicarbonato] en el ultrafiltrado. Si la [ H C 0 3 ] p se reduce (acidosis metabólica), la aceta- zolamida pierde su efecto. Por eso, al usarla, el efecto va siendo cada vez menor a medida que va provocando la pérdida urinaria de bicarbonato. Tubulopatías • Acidosis tubular proximal tipo I I . Se produce por un defecto en la anhidrasa carbónica intracelular del túbulo proximal que reduce la reabsorción de bicarbonato: una parte se reabsorbe, pero el resto se pierde con la orina. Al reabsorberse menos bicarbonato, su concen- tración en sangre disminuye, y aumenta la cantidad de bicarbonato que llega a zonas más distales de la nefrona: en el túbulo colector cortical actúa c o m o "anión no reabsorbible", provocando la salida de más K+ hacia la luz, que se pierde por la orina con el bicarbonato. 5
  9. 9. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición A T M S í n d r o m e d e F a n c o n i - H C O , + H + — > ~ C O , + H , 0 , G l u c o s a A c A c = A n h i d r a s a carbónica F o s f a t o A m i n o á c i d o s El túbulo p r o x i m a l reabsorbe cerca del 8 0 % del b i c a r b o n a t o sódico filtrado m e d i a n t e la secreción d e H + a la luz. En la secreción d e p r o t o n e s i n t e r v i e n e n t a n t o el i n t e r c a m b i a d o r apical Na x K (NHE1) c o m o una b o m b a d e p r o t o n e s sin i n t e r m e d i o fosforilado. En presencia d e anhidrasa carbónica, los p r o t o n e s se c o m b i n a n e n la luz con b i c a r b o n a t o para f o r m a r C 0 2 y H 2 0 q u e son reabsorbidos. D e n t r o d e la célula, se f o r m a d e n u e v o H C 0 3 , e x p o r t a d o hacia el capilar p o r el p o l o basolateral, y H*, q u e pasan a ser ciclados p o r el NHE1. Además, el túbulo p r o x i m a l reabsorbe la m a y o r parte d e la glucosa, aminoácidos y fosfato d e la orina a través d e un sistema d e t r a n s p o r t e a c o p l a d o a la b o m b a d e sodio. La secreción d e H* y, p o r t a n t o , la reabsorción de b i c a r b o n a t o sódico, son activadas p o r a n g i o t e n s i n a II y catecolaminas e inhibidas p o r PTH F i g u r a 6 . E s q u e m a d e l t ú b u l o p r o x i m a l Otra consecuencia del déficit de anhidrasa carbónica en el túbulo proximal es la pérdida de citrato por la orina, que protege al túbulo de la precipitación de calcio, ya que el citrato forma sales solubles con el calcio e impide la formación de fosfato calcio u oxalato calcico. Síndrome de Fanconi. Se caracteriza por la pérdida simultánea de glucosa, aminoácidos y fosfato por la orina. Se debe a un defecto en el funcionamiento del trasporte de N a + en la célula proximal que re- percute en todos los sistemas de cotransporte con Na+ (véase Figura 6). Puede asociarse a acidosis tubular proximal (tipo II). Aspectos clínicos: relevancia del túbulo proximal en la clínica • Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica N H 3 para enviarlo al tú- bulo colector cortical (véase más adelante), para que dicho segmen- to pueda excretar sus propios protones. El N H 3 se obtiene a partir de los grupos N H 2 de la glutamina. - Cuando hay alcalosis metabólica, el N H 3 no se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el híga- do (ciclo de la urea). - Cuando hay acidosis metabólica, el N H 3 se envía al túbulo c o - lector cortical donde ayuda a atrapar los H + que se eliminan en exceso, arrastrándolos a la orina. • Síntesis de vitamina D. La 1 a-hidroxilasa se encuentra en el túbulo proximal. Es necesaria para completar la síntesis del metabolito acti- vo de la vitamina D: la 1,25(OH)2 D3 (dihidrocolecalciferol). Cuando el riñon ha perdido el 7 0 % de las nefronas por alguna enfermedad crónica, la cantidad de vitamina D activa disponible comienza a re- ducirse, produciéndose la osteomalacia (o raquitismo en los niños) que forma parte del cuadro óseo característico de la insuficiencia renal conocido c o m o osteodistrofia renal. • Excreción de fosfato y PTH. El transporte de fosfato en el proximal es regulado por PTH. En el hiperparatiroidismo primario, PTH inhi- be la reabsorción de P, aumenta la excreción fraccional de P (EFp > 2 5 % ) y se produce hipofosforemia. En el hipoparatiroidismo, au- menta la reabsorción de fosfato, la EFp < 5 % y hay hiperfosforemia. RECUERDA L a d i s f u n c i ó n d e l t ú b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l ( T C P ) p r o d u c e e l s í n - d r o m e d e F a n c o n i . El asa de Henle Sigue al túbulo proximal. Se hunde profundamente en la médula interna, hace un giro de 180° (horquilla del asa) y vuelve a subir hacia la corteza. Por tanto, existe el asa descendente y el asa ascendente, con característi- cas muy distintas. Su trabajo consiste en tomar a nivel del asa ascendente una parte de los osmoles de la orina, enviándoles hacia atrás de nuevo, hacia el asa descendente, y dejando que el agua siga en la orina. Al repe- tir una y otra vez este proceso, consigue que la orina que baja por el asa descendente esté cada vez más concentrada, al tiempo que la que sube por el asa ascendente esté cada vez más diluida. De m o d o secundario, este segmento está implicado en la reabosrción del M g + + . Movimiento de solutos En el asa descendente la concentración de solutos es similar a la del intersticio. No hay restricciones al movimiento de solutos ni del agua a través de su pared. Pero en el asa ascendente existe un transportador apical importante: • Cotransportador Na+ :K+ :2CI (NKCC2). El N a + es transportado hacia el interior de la célula, arrastrando consigo 1 K+ y 2CI~. En teoría, el transporte es electroneutro, y no debería modificarse el potencial eléctrico en la luz tubular. Pero no es así. La luz del túbulo tiene car- ga (+) que resulta fundamental para forzar la salida del M g + + desde la luz del túbulo hacia el capilar, pasando entre células adyacentes. El motivo por el que la luz del túbulo es (+) se debe a que una parte del K+ que fue transportado por el Na+ :K+ :2CF, vuelve sobre sus pa- sos y sale a la luz del túbulo a través de un canal de K+ (ROMK). • Reabsorción de M g + + . El potencial (+) de la luz del túbulo facilita la reabsorción de M g + + a través de una proteína (paracelina 1) situada en la unión estrecha entre las células del asa ascendente. Es el sitio principal de reabsorción del M g + + . Movimiento de agua El asa descendente es libremente permeable al agua y los solutos, y está en e q u i l i b r i o c o n el intersticio. Pero a partir de la horquilla, el asa es impermeable al agua. Cuando en el asa ascendente se reab- sorbe Na+ , K+ , Cl y M g + + , el agua se queda en la luz del túbulo. Por un lado, la orina va siendo cada vez más diluida. Por otro, los solutos vuelven al asa descendente, se unen a los nuevos solutos q u e pro- ceden del p r o x i m a l y vuelven a entrar en el asa ascendente, donde de nuevo se repite el proceso. Éste es el mecanismo c o n o c i d o c o m o "contracorriente", q u e hace que la orina que sube del asa hacia el túbulo distal esté cada vez más d i l u i d a , al t i e m p o que hace que toda la médula y la papila tengan el intersticio cada vez más concentrado. Diuréticos Los diuréticos del asa son la furosemida y la torasemida. Los dos inhi- ben el transportador Na+ :K+ :2CI. Impiden la formación del gradiente (+) en la luz tubular, así que inhiben la reabsorción de M g + + . Impiden la contracorriente, por lo que hacen que la orina no se pueda diluir ni concentrar (véase más adelante), produciéndose "isostenuria" (Osmo = Osmp ). Esta propiedad es útil en el tratamiento del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). 6
  10. 10. Nefrología Pero la mayor parte de los efectos secundarios de los diuréticos del asa se deben a la eliminación de grandes cantidades de N a + hacia los seg- mentos distal y colector cortical, y finalmente hacia la orina. Al recibir una gran carga de N a + y Cl": • El túbulo distal aumenta algo su reabsorción de N a + y Cl", reducien- do su reabsorción de calcio: se induce hipercalciuria. • El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ , intercambiándolo por K+ y H + : la pérdida de K+ produce hipopota- semia, y la de H + produce alcalosis metabólica. • A su vez, la hipopotasemia grave estimula la secreción de renina y prostaglandinas. • Por último, al perder más Na+ , Cl" y agua por la orina, se reduce más la volemia y tiende a activarse el eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. Tubulopatías • Hipomagnesemias familiares y adquiridas. La lesión en la parace- lina 1 causa hipomagnesemia familiar. Algunos nefrotóxicos c o m o la gentamicina o el cisplatino pueden causar hipomagnesemia con hipermagnesiuria. • Síndrome de Bartter. Es un conjunto de tubulopatías que afectan primariamente al trasporte de Na+ , K+ o Cl" en el asa ascendente. Sus efectos son similares a los de la furosemida, pero mantenidos en el tiempo (véase más adelante) puede causar: - Hipotensión arterial por la pérdida mantenida de Cl, Na y H 2 0 . - Hipopotasemia - Estímulo del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. - Estímulo de prostaglandinas. Pérdidas urinarias de Ca+ + y M g + + con riesgo de nefrocalcinosis. Aspectos clínicos: relevancia del asa de Henle en la clínica • Contracorriente. La contracorriente crea un intersticio hipertónico en la médula y la papila que será utilizado después por el túbulo colector para "quitarle agua" (concentrar) a la orina (véase Figura 8 más adelante). Cuando la contracorriente no funciona, la orina no se puede concentrar y se produce poliuria y nicturia. Las enferme- dades urológicas que afectan al riñon por vía ascendente siempre lesionan este mecanismo antes que otros: en la pielonefritis crónica, nefropatía de reflujo, uropatía obstructiva, necrosis de papila..., el primer signo patológico es la incapacidad por concentrar. • Vasa recta. Son los vasos que nutren al asa de Henle y tienen un recorrido largo, en un medio hipotónico, y con baja velocidad (deben evitar arrastrar osmoles intersticiales que interferirían con la contracorriente); es la zona donde se sintetiza la eritropoyetina. Las enfermedades renales que destruyen esta zona (nefronoptisis o enfermedad quística medular) cursan con una anemia despropor- cionada para el grado de insuficiencia renal. En la misma zona se sintetizan prostaglandinas y prostaciclinas. Las primeras actúan c o m o vasodilatadoras de los vasa recta y las se- gundas actúan c o m o antiagregantes plaquetarios, protegiendo a los vasa recta de la trombosis. El uso crónico de AINE produce lesión isquémica de la médula y la papila, con nefritis intersticial crónica y necrosis de papila. Túbulo distal Sigue al asa ascendente de Henle y se localiza de nuevo en la corte- za. Es impermeable al agua y sigue transportando Cl" y Na+ , así que colabora en la dilución de la orina. Además de esta función, ajusta el balance final de calcio, regulado por PTH. Por último, es responsa- ble del feed-back tubuloglomerular, que es la regulación del filtrado glomerular por la actividad de una zona del túbulo distal c o n o c i d a c o m o "mácula densa". Movimiento de solutos En este segmento se ajusta la concentración de calcio en la orina en función de la cantidad de C l N a que alcanza el segmento. Hay un transportador apical que reabsorbe Cl" y Na+ , un canal apical que reabsorbe calcio y un transportador basolateral que intercambia Na* por calcio. • C o t r a n s p o r t a d o r apical Cl": N a + (NCC) m u e v e N a + y Cl desde la luz del túbulo hacia la célula. Es e l e c t r o n e u t r o . El transporte de Cl y N a + a este nivel es m e n o r q u e el q u e se ha visto en el asa de H e n l e , pero m a y o r q u e el q u e se p r o d u c e en los segmentos siguientes. A m e d i d a q u e la o r i n a se m u e v e hacia delante por la nefrona, cada vez van q u e d a n d o menos electrolitos y las cantidades absolutas transportadas van siendo menores. • Canal apical de Ca+ + (EcaCa). El calcio se reabsorbe desde la luz hacia la célula a través de un canal apical q u e es activado por PTH y vitamina D. Para q u e el calcio entre es necesario q u e f u n - cione la salida de calcio de la célula por el otro extremo (antipor- tador basolateral 2 Na+ :Ca+ + ). • Antiportador basolateral 2 N a + x C a t + (NCX): mete N a + en la célu- la desde el capilar y a c a m b i o saca C a + + desde la célula hasta el capilar. Este transportador también es activado por PTH y v i t a m i - na D. Esta disposición hace que este transportador f u n c i o n e m e - nos si hay entrada de N a + por el Na+ :CI" apical (si entra más N a + apical, entra menos N a + basolateral); y funciona más si no hay entrada de N a + por el Na+ :CI" apical. Esto modifica la reabsorción de calcio. Se pueden poner dos ejemplos: a) Aumenta la llegada de N a + y Cl" al túbulo distal: - Se transporta más N a + y Cl" hacia la célula (a mayor aporte, mayor transporte). - N o f u n c i o n a la entrada de N a + basolateral por el 2 N a + x C a + - N o se puede reabsorber calcio desde la luz tubular hacia la célula. C u a n d o el paciente ingiere m u c h o C l N a , o recibe infusiones de C l N a o es tratado c o n f u r o s e m i d a (al no reabsorber N a + y Cl" en el asa de H e n l e , llega más al túbulo distal), o tiene un síndrome de Bartter, el túbulo distal reabsorbe más N a + y menos C a + + , c o n lo q u e se p r o d u c e h i p e r c a l c i u r i a . b) Si se i m p i d e el transporte apical de N a + y Cl" con un diurético (véase Tiacidas) o por una mutación del m i s m o (véase Síndro- me de Gitelman): - N o se reabsorbe N a + y Cl", q u e se envían hacia delante, se acabará p r o d u c i e n d o pérdida de N a + y Cl" (efecto d i u - rético, efecto " p i e r d e sal") c o n t e n d e n c i a a la hipovole- m i a . - Aumenta la entrada de N a + basolateral, porque no entra N a + apical. Al activarse el 2 N a + x C a + + basolateral, pasa más calcio de la célula al capilar, y se permite que entre más calcio de la luz tubular a la célula. Cuando el Na+ :Cl" es inhibido (tiacidas) o no funciona (sín- drome de Gitelman), no se reabsorbe N a + ni Cl", pero se re- absorbe muchísimo calcio. Con el uso de tiacidas y en el síndrome de Gitelman hay hipocalciuria. 7
  11. 11. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Movimiento de agua El túbulo distal sigue siendo impermeable al agua. Cuando éste reabsorbe Na+ y Cl", el agua se queda en la luz del túbulo, así que la orina va estando cada vez más diluida. En el túbulo distal se consigue que la orina llegue a tener una osmolaridad menor que la plasmática ("segmento dilutor"). Diuréticos Los diuréticos del túbulo distal son las tiacidas. Inhiben el transportador apical Na+ :CL con lo que envían cantidades moderadas de N a + (y Cl") hacia los segmentos siguientes. Al aumentar la eliminación de Cl" y Na+ , disminuye la volemia. Por eso se usan para tratar edemas y en la hipertensión arterial. Como no se reabsorbe Na+ , se reabsorbe Ca+ + . Las tiacidas producen hipocalciuria. Por eso se utilizan en la osteoporosis y para prevenir o reducir la litiasis calcica. Al recibir una carga moderada de N a + y CL: El túbulo colector cortical aumenta algo su reabsorción de Na+ , intercambiándose por K+ y H+ . La pérdida de K+ en orina produce hipopotasemia, y la de H + produce alcalosis metabólica. • La hipovolemia y la hipopotasemia son menores que las causadas por la furosemida: no hay tanta hipotensión ni tanta activación del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. Tubulopatías Síndrome de Gitelman. Es una tubulopatía que afecta al transporte de Na+ y Cl" en el túbulo distal. Sus efectos son similares a los de las tia- cidas, pero mantenidos en el tiempo (véase más adelante) producen: • Discreta hipotensión arterial por pérdida de Na+ , Cl y H 2 0 . • Hipopotasemia moderada. • Alcalosis metabólica. • Hipocalciuria. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo distal en la clínica • Balance de calcio. La ingesta alta de ClNa tiende a producir pérdi- das de Ca+ + , ya que al aumentar la oferta distal de N a + y el transporte del mismo, se reabsorbe menos calcio: - "La ingesta alta de sal aumenta la pérdida urinaria del calcio óseo". - Las tiacidas impiden la eliminación de calcio, mientras que la furosemida la aumenta. • Feed-back tubuloglomerular. Una parte del túbulo distal está en contacto con la arteriola aferente; es la mácula densa. Cuando se produce una disfunción o una lesión del túbulo proximal o del asa de Henle por la que éstos dejan de reabsorber, la situación es pe- ligrosa ya que se puede perder m u c h o fluido por la orina. Cuando esto ocurre, la mácula densa detecta un aumento en la llegada de Na+ y Cl y segrega adenosina, que actúa sobre los receptores A-1 de la arteriola aferente, contrayéndola y disminuyendo el filtrado del glomérulo cuyo túbulo proximal o asa de Henle están lesionados. Se puede ver un ejemplo: - Suponga que un 1 0 % de los túbulos proximales se han lesionado porque el paciente ha recibido un nefrotóxico que daña el túbu- lo proximal (cisplatino, gentamicina...). - Los túbulos proximales deberían reabsorber al día 160 de los 180 I que se filtran. Si se lesiona el 1 0 % de los túbulos, se dejan de reabsorber 16 I, que sumados a lo que llega normalmente al asa de Henle (20 I) supone 36 l/día. Perder semejante cantidad en un día es incompatible con la vida. En lugar de ello, los túbulos distales de ese 1 0 % de nefronas que tienen lesionado el túbulo proximal, reciben mucha mayor cantidad de líquido que el otro 9 0 % , activan el feed-back tubu- loglomerular, cierran las arteriolas aferentes correspondientes, y sus glomérulos dejan de filtrar. El filtrado glomerular ha dismi- nuido, pero sólo un 1 0 % . El feed-back tubuloglomerular es un mecanismo de defensa frente a la lesión de la nefrona proximal. Túbulo colector cortical El túbulo colector cortical es impermeable al agua. Transporta pequeñas cantidades de N a + que le sirven para determinar la cantidad de K+ y de H + que se van a eliminar por la orina. Este segmento está controlado por aldosterona (Figura 7) y es el responsable de la alcalosis hipopotasémica que se ve en el hiperaldosteronismo, y de la acidosis hiperpotasémica que acompaña al hipoaldosteronismo o al síndrome de Addison. Movimiento de solutos En el túbulo colector cortical hay dos tipos de células: las principales ("células claras"), que reabsorben Na+ , y las intercaladas ("células os- curas") que segregan H + (véase Figura 7). Reabsorción de N a + . El túbulo tiene canales apicales de N a + que permiten la reabsorción del mismo. Pero no hay canales de Cl", por lo que esta diferente permeabilidad para el N a + y el Cl" hace que al reabsorberse el N a + , se cree en la luz tubular un gradien- te electrónico negativo, q u e va a facilitar la salida del K+ desde la célula a la luz a través de canales de K+ (véase Figura 7). La aldosterona activa tanto los canales de N a + c o m o los de K+ , fa- voreciendo la reabsorción de N a + y la eliminación de K+ hacia la orina. En el hipoaldosteronismo, no se reabsorbe N a + (situación "pierde-sal", tendencia a la hipotensión) ni se e l i m i n a K+ (hiper- potasemia). • Excreción de H+ . En las células intercaladas, la aldosterona activa el funcionamiento de la bomba de H + apical que segrega H + hacia la luz. La existencia del gradiente eléctrico negativo generado por la reabsorción de Na+ , facilita la secreción de H + . Cada vez que se T U B U L O COLECTOR CORTICAL N a + Cl K+ A Célula p r i n c i p a l A l d o s t e r o r A < P ( Célula i n t e r c a l a d a t i p o " A " N H 3 — p - » - N H A T — L - * - AT' -50 m E q / d -20 m E q / d " c a z a p r o t o n e s " 7 0 m E q / d La n e f r o n a distal es m e n o s p e r m e a b l e al agua y a los Iones q u e la p r o x i m a l . La aldosterona a u m e n t a selectivamente la p e r m e a b i l i d a d al Na* d e la célula principal del túbulo colector cortical, p e r m i t i e n d o la creación d e u n g r a d i e n t e e l e c t r o n e g a t i v o ¡ntratubular, q u e favorece la salida d e K* y H*. La secreción d e H* tiene lugar a través d e b o m b a s d e H* d e las células intercaladas t i p o "A", estimuladas p o r la p r o p i a aldosterona. Para funcionar, el [ p H ] o n o d e b e se inferior a 4,5, p o r lo q u e la secreción d e H* d e p e n d e t o t a l m e n t e d e la existencia d e "cazaprotones" q u e eviten la acidificación excesiva Figura 7. Esquema del túbulo distal (colector cortical) 8
  12. 12. Nefrología bombea un H + a la luz, se genera un HCC>3- en la célula Interca- lada, que es enviado hacia el capilar. Los H + que se segregan son mayoritariamente atrapados por el N H 3 urinario procedente de la amoniogénesis proximal (véase Figura 7). N H 3 + H + -> N H 4 + p r o t ó n a m o n i o u r i n a r i o u r i n a r i o Los pocos H + que quedan libres bajan el p H de la orina a sus valores normales, en torno a 5. Así pues, el túbulo colector cortical en su conjunto: Reabsorbe N a + - Segrega K+ - Acidifica la orina - Fabrica H C 0 3 Movimiento de agua El colector cortical es impermeable al agua. A medida que se va trans- formando en túbulo colector médula, su impermeabilidad al agua va siendo regulada por A D H . Cada día abandonan este segmento 20 l/día de orina con Osm = 50-100 mOsm/kg. Diuréticos A este nivel f u n c i o n a n tres diuréticos: espironolactona, a m i l o r i d a y triamtereno. • Espironolactona: desplaza a la aldosterona de sus receptores. El re- sultado es que no se activa el canal de Na+ , ni el de K+ , ni la bomba de H+ . Hay pérdida urinaria de Na+ , pero no se segregan ni K+ ni H+ , por lo que se produce hiperpotasemia y acidosis metabólica. • Amilorida y triamtereno: inhiben el canal de Na+ , con lo que no se reabsorbe Na+ ni se crea el gradiente eléctrico negativo para que salga el K+ . La secreción de H + resulta algo reducida. Amilorida y triamtereno producen hiperpotasemia y acidosis metabólica leve. Estos tres diuréticos se conocen como "diuréticos ahorradores de potasio". Tubulopatías A este nivel se producen tres tubulopatías: el síndrome de Liddle, y las acidosis tubulares I (distal) y IV (hiperpotasémica). • Síndrome de Liddle. Se produce por una mutación en el gen que codifica por el canal de Na+ , con lo que dicho canal está constante- mente abierto. Hay un gran aumento en la reabsorción de N a + que causa expansión de volumen, hipertensión y supresión secundaria del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El gradiente eléctrico negativo del túbulo está aumentado y facilita las pérdidas de K+ y H+ , causando alcalosis e hipopotasemia. • Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesión adquirida (rara: inhalación de tolueno, anfotericina B) o congénita (más frecuente) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega H+ , no se fabrica HC03 ", hay acidosis metabólica y el p H 0 no se acidifica. El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo pero, al no haber salida de H+ , produce una salida exagerada de K+ a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia. • Acidosis tubular distal tipo IV. Se produce cuando ni la célula i n - tercalada ni la célula principal funcionan. Puede ser debido a lesión directa de las mismas por nefropatía tubulointersticial de cualquier tipo, o por ausencia de aldosterona (hipoaldosteronismo, síndrome de Addison, bloqueos del eje renina-angiotensina ll-aldosterona- A D H ) . C o m o resultado de la doble lesión se produce una situación "pierde-sal", acidosis metabólica e hiperpotasemia. Aspectos clínicos: relevancia del túbulo colector en la clínica • Varias de las acidosis tubulares, todas las alcalosis metabólicas y una buena parte de las hiperpotasemias o hipopotasemias se generan o implican a este segmento, por lo que es importante entenderlo bien. La alcalosis metabólica que acompaña al uso de tiacidas y furosemi- da se debe a que la inhibición del transporte de N a + que dichos diu- réticos causan en sus segmentos diana, aumenta la carga distal que alcanza al colector cortical. Al recibir más Na+ , transporta más Na+ . Y aunque el aumento en términos de cantidad de Na+ transportado es pequeño, el efecto sobre el p H y el K+ es muy importante, porque es el único segmento que segrega K+ y el único que fabrica H C 0 3 " . K+ y eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. El K+ plasmático tiene efectos diferentes sobre la renina y la aldosterona: la h i p o p o - tasemia estimula la renina y la hiperpotasemia la inhibe. La hipopo- tasemia inhibe la aldosterona y la hiperpotasemia la estimula. Túbulo colector A lo largo del túbulo colector persisten las funciones del colector cor- tical: sigue habiendo algo (muy poco) de reabsorción de Na+ , y sigue habiendo secreción de H + para mantener el p H en orina ácido. Pero el efecto más importante es que este segmento regula el contenido en agua de la orina final, por lo que va a determinar tanto el volumen de diuresis como la concentración final de orina. El volumen variará entre 0,5 y 20 I, y la concentración entre 50 y 1.500 mOsm/kg. Ambos paráme- tros son ajustados aumentando o disminuyendo la secreción de la hormo- na A D H (antidiurética), para adaptar el volumen de la orina al líquido in- gerido, y la concentración de la misma al sólido ingerido (véase Figura 8). Transporte de electrolitos Sigue habiendo reabsorción de Na" a través de canales de Na+ , y se- creción de H + a través de la bomba de H + . A medida que el túbulo colector entra más profundamente en la médula y la papila, disminuye el transporte de N a + y aumenta el de H+ . Movimiento de agua Al inicio del túbulo colector llegan cada día 20 litros de orina diluida, con una osmolaridad de 50-100 mOsm/kg. El túbulo colector baja pa- ralelo al asa de Henle, donde la contracorriente ha ¡do aumentando la osmolaridad intersticial hasta 1.200 mOsm/kg. El transporte de agua depende de la permeabilidad al agua del túbulo: si es impermeable, no se reabsorbe agua y se eliminan grandes volú- menes de agua pero no osmoles; si es permeable, se reabsorbe mucho agua, y se elimina una orina con un volumen menor pero con osmola- ridades más altas. La hormona hipofisohipotalámica A D H es la que regula la permeabili- dad al agua de este segmento. 9
  13. 13. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición Cuando el sujeto bebe mucha agua, se inhibe la secreción de A D H , el tú- bulo colector permanece impermeable al agua, el agua no se reabsorbe y se elimina por orina una cantidad similar a la que se bebió, y muy diluida. Cuando el sujeto bebe poca agua, se estimula la secreción de A D H . La A D H se une a sus receptores V2 (V = vasopresina) del túbulo colector, que activan la inserción de canales de agua o acuaporinas tipo II en la membrana apical del túbulo. El túbulo colector lleno de acuapo- rinas es m u y permeable al agua, y c o m o el intersticio es hipertónico, se reabsorbe agua que pasa al torrente circulatorio. La orina contiene poca agua pero todos los osmoles, y el sujeto orina poco, una cantidad similar a la que bebió, y muy concentrado (Figura 8). Por ejemplo: a) Si un sujeto bebe 1 I de agua, el túbulo colector recibe 20 I de orina, reabsorbe 19 y elimina 1 I. b) Si bebe 2 I, reabsorbe 18 y elimina 2 I. c) Si bebe 6 I, reabsorbe 14 y elimina 6 I. Es evidente que la máxima cantidad que se puede eliminar en un día es de 20 litros. O R I N A D I L U I D A : el asa b o m b e a Na (y K, y Cl) al I n t e r s t i c i o , sin a g u a , c r e a n d o u n i n t e r s t i c i o h i p e r t ó n i c o y e n v i a n d o o r i n a d i l u i d a al c o l e c t o r c o r t i c a l . En a u s e n c i a d e A D H , el c o l e c t o r es I m p e r m e a b l e al a g u a y la o r i n a d i l u i d a se e l i m i n a c o m o t a l 2 0 1 - > A D H O R I N A C O N C E N T R A D A : e n p r e s e n c i a d e A D H , el c o l e c t o r es p e r m e a b l e al a g u a , el i n t e r s t i c i o c o n c e n t r a d o a b s o r b e a g u a y se e l i m i n a u n a o r i n a escasa y c o n c e n t r a d a A D H F i g u r a 8. A c c i o n e s c o o r d i n a d a s e n t r e e l a s a d e H e n l e y el t ú b u l o c o l e c t o r : f o r m a c i ó n d e o r i n a d i l u i d a y d e o r i n a c o n c e n t r a d a Diuréticos: acuaréticos En este segmento actúan los vaptanes. En España sólo se encuentra comercializado el tolvaptán, que es un inhibidor de los receptores V2 del túbulo colector. Al inhibir V2, A D H no puede ejercer su efecto, el túbulo colector permanece impermeable al agua y se elimina una orina abundante y diluida. El tolvaptán es útil para eliminar agua, pero no sirve para eliminar sal. La forma en que se sabe que el organismo tiene un exceso de agua es ver la concentración de Na+ en plasma. Si hay exceso de agua, el Na+ está muy diluido y se ve que existe hipona- tremia. El tolvaptán se usa en las condiciones que cursan con hipona- tremia. Otros fármacos que impiden el efecto de A D H son el litio y la demeclociclina. Se usan en el tratamiento de la secreción inadecuada de A D H (SIADH). Tubulopatías y disfunciones del túbulo colector • Efecto excesivo de A D H . La A D H debe activarse cuando el sujeto tiene necesidad de agua, y debe suprimirse cuando tiene exceso de agua. Sin embargo, puede haber un exceso de A D H sin ninguna necesidad de agua. Se ve en dos situaciones: - En las que hay reducción del volumen efectivo: insuficiencia cardíaca, cirrosis. En estas situaciones se activa el eje renina-an- giotensina ll-aldosterona. Angiotensina II es capaz de estimular la síntesis de A D H independientemente del agua ingerida por el sujeto (secreción no osmolar de A D H ) . - En las que hay una síntesis inapropiada de A D H : tumores p u l - monares microcíticos, enfermedades pulmonares, trastornos del sistema nervioso central, fármacos que aumentan la producción de A D H o frenan su degradación (SIADH). En ambas situaciones, aunque el sujeto haya bebido agua, el túbulo colector es altamente permeable por el efecto de A D H , el sujeto re- absorbe agua y elimina una orina concentrada. El agua que retiene se reparte por su volumen corporal: Va va al volumen extracelular, diluye el Na+ plasmático y causa hiponatremia, y 3 A van al volumen intracelular, incluido el cerebro, donde causan edema celular, i n - cluido edema cerebral, con somnolencia, convulsiones y coma. El paciente puede morir de edema cerebral si se hernian las amígdalas cerebelosas a través del foramen magno. • Ausencia de efecto de A D H . Algunos pacientes no tienen V 2 , o no insertan acuaporinas en el túbulo colector en respuesta a la A D H . Esta patología se c o n o c e c o m o diabetes insípida nefrogé- nica y provoca la eliminación de grandes cantidades de orina m u y d i l u i d a . C u a n d o es congénita, la madre puede presentar p o l i h i d r a m n i o s durante el e m b a r a z o d e b i d o a la p o l i u r i a del feto. Las formas adquiridas suelen acompañar a la hipopotase- mia, hipercalcemia, enfermedad de Sjógren, obstrucción tubular i n c o m p l e t a . Cuando hay una diabetes insípida, ya sea nefrogénica o central (DI central: ausencia de síntesis hipofisohipotalámica de A D H con destrucción tumoral, isquemia, inflamación local, idiopática, etc.), el sujeto pierde gran cantidad de agua, lo que le genera sed y le impulsa a beber agua. Si bebe la suficiente, compensa la pér- dida y no se producen cambios en su m e d i o interno. Pero si por algún m o t i v o no puede beber (pérdida de c o n o c i m i e n t o , aneste- sia general para cirugía, lesión del centro de la sed...) entonces su riñon sigue perdiendo agua: Vt de la que se pierde viene del v o l u m e n extracelular y se nota en que la [Na+ ] en plasma a u m e n - ta, apareciendo hipernatremia; 3 A del agua que se pierde viene del v o l u m e n intracelular y se nota en que las células, i n c l u y e n d o las células cerebrales, se deshidratan. La deshidratación de las glándulas exocrinas p r o d u c e falta de saliva, boca seca, falta de lágrimas, disminución de la presión intraocular. La deshidrata- ción del cerebro puede causar hemorragia cerebral o mielinólisis centropontina. 10
  14. 14. Nefrología 1.5. Teoría general de la nefrona Después de revisar cada segmento del túbulo es conveniente verlo en su conjunto para entender el porqué de esta organización aparente- mente tan compleja. La nefrona está organizada c o m o un sistema de filtrado selectivo que excluye todo aquello que tiene más de 7.000 daltons de peso molecu- lar, seguido de un largo tubo destinado a hacer dos tareas principales: • Recuperar todos los elementos filtrados que no se quieren perder, de- jando en el filtrado urinario los que deben ser eliminados con la orina. • Asegurar que el agua, el N a + y el K+ que se eliminan en 24 horas se corresponden con los que se han ingerido en dicho periodo de tiempo. Otros elementos que el riñon mantiene en equilibrio son el calcio, el fósforo y el magnesio. Además de estas dos tareas, la nefrona debe llevar a cabo varias más: • Fabricar el bicarbonato que el organismo consume cada día (1 mEq/ kg/día) mediante la secreción de una cantidad equivalente de H + en la orina. • Asegurarse de que las nefronas cuyo túbulo proximal no funciona, dejan de filtrar, mediante el feed-back tubuloglomerular. Fabricar varias hormonas: renina, 1,25 dihidroxicolecalciferol, eri- tropoyetina, prostaglandinas, renalasa. C o m o el filtrado debe ser exhaustivo, se ultrafiltran al día 180 litros de plasma. Es decir, que la totalidad del plasma pasa 60 veces diarias por los filtros del riñon. Dado que algunas sustancias orgánicas que deben eliminarse van u n i - das a proteínas y no pueden atravesar los filtros glomerulares, existen sistemas de secreción tubular que extraen dichas sustancias del capi- lar perítubular y las segregan activamente a la luz del túbulo proxi- mal. Hay transportadores para sustancias aniónicas y para sustancias catiónicas: O A T {organic anión transporters) y O C T (organic catión transporters). El túbulo proximal reabsorbe más del 7 0 % del filtrado, tiene transpor- tes específicos para recuperar todo el bicarbonato, glucosa, fosfato y aminoácidos filtrados. Tiene sistemas de transporte por endocitosis de gotitas líquidas (pinocitosis) para recuperar pequeños péptidos que se escapan por el filtro glomerular. Una vez reducido el filtrado glomerular a un volumen de 20 litros al día, se ajusta el Na+ ,el Ca+ + , el M g + , el K+ y los H + excretados a los ingeridos. Y, por último, se ajusta el volumen de diuresis al agua de la ingesta. 1.6. Regulación hormonal de la nefrona Cada segmento de la nefrona está regulado por una de las hormonas del eje renina-angiotensina-aldosterona-ADH. • Túbulo proximal. La angiotensina II activa la excreción de H + a la luz y, por tanto, aumenta la reabsorción de bicarbonato. De modo secundario aumenta la reabsorción de Cl", Na+ , K+ , agua y urea. • Túbulo colector cortical. La aldosterona induce la síntesis y aumen- ta la actividad del canal de N a + y, por tanto, aumenta la reabsorción del mismo. • Túbulo colector medular y papilar. La A D H induce la inserción de acuaporinas y, por tanto, aumenta la reabsorción de agua. En situaciones de hipovolemia o de hipoperfusión renal, el eje renina- angiotensina-aldosterona-ADH aumenta la reabsorción de H C 0 3 , N a + y H 2 0 . La orina tiende a ser escasa en volumen, con osmolaridad en orina aumentada y [ N a + ] o < 15 mEq/l. Otras hormonas que modifican diversas funciones del riñon son: • PTH: la hormona paratiroidea inhibe el trasporte de fósforo en el túbulo proximal y estimula la reabsorción de calcio en el distal. Inhibe, asimismo, la reabsorción proximal de bicarbonato. • Prostaglandinas: las prostaglandinas estimulan la síntesis de renina a nivel de la arteriola aferente, al tiempo que reducen la actividad vascular de la angiotensina II. También interfieren con el efecto va- soconstrictor de la adenosina sobre la arteriola aferente, mecanismo implicado en el feed-back tubuloglomerular. Por último, aumentan el flujo urinario medular y reducen la efectividad de la contraco- rriente, favoreciendo la eliminación renal de agua. • Catecolaminas a: producen vasoconstricción renal reduciendo el flu- jo plasmático renal. Tienen receptores tanto aferentes como eferentes. A nivel del túbulo proximal, estimulan la reabsorción de bicarbonato. • Catecolaminas P: estimulan la síntesis de renina. Los R-bloqueantes tienen el efecto contrario. 1.7. Trastornos hidroelectrolíticos específicos Hiponatremia Es la reducción de la [ N a + ] p por debajo de 135 mEq/l. Se debe a la retención de agua por el organismo. El agua retenida se reparte entre el volumen extracelular (VEC) ( 2 5 % del agua retenida) y el volumen intracelular (VIC) ( 7 5 % del agua retenida). El acumulo de agua en el VEC causa hiponatremia; el acumulo de agua en el VIC causa edema celular, siendo el edema cerebral la principal manifestación clínica. Causas (MIR 00-01F, 135) • Pseudohiponatremia: se produce cuando la concentración de [Na*]p es baja, pero no hay hipotonicidad. Se observa en dos situaciones: - Disminución de [ N a + ] p con O s m p normal: se distingue en la hi- perproteinemia y en la hiperlipidemia: las proteínas o los lípidos ocupan un volumen en el plasma, con lo que el volumen de agua del plasma disminuye. La [ N a + ] p en esa agua plasmática es normal, pero da la impresión de que la [ N a + ] p en el plasma total está reducida. - Disminución de [ N a + ] p con O s m p elevada: se observa en la hi- perglucemia y en las situaciones en las que hay un exceso de osmoles no iónicos en el plasma: infusión de manitol, infusión de glicina (resecciones transuretrales). El exceso de osmoles plasmá- ticos tiende a transferir agua desde el VIC al VEC, diluyendo el [Na+ ]p , aunque su cantidad total no varía, y la O s m p esté elevada. En las pseudohiponatremias no se produce edema cerebral y no requieren tratamiento. 11
  15. 15. Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8.a edición SIADH. La secreción inadecuada de A D H se puede producir en: - Tumores pulmonares (carcinoma microcítico). - Otros tumores (duodeno, próstata, páncreas, timo). - Otras enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis, m i c o - sis, abscesos). - Patología del SNC (trauma, encefalitis, meningitis, aneurismas, trombosis, tumores, sarcoidosis, arteritis de la temporal). - Fármacos (carbamacepina, clorpropamida, AINE, I M A O , anti- conceptivos orales, antipsicóticos, citostáticos, antidepresivos, analgésicos y anestésicos). - Otras situaciones: porfiria, respiración asistida, síndrome de Guillain-Barré, dolor, náusea. En el S I A D H , la hiponatremia cursa c o n retención renal de agua ( O s m o > 300 mOsm/kg) y n o r m o v o l e m i a ( [ N a + ] o > 25 mEq/l). Si se trata sólo c o n suero salino, se retiene el agua del suero y se e l i m i n a el N a + , c o n lo que no se corrige la hiponatremia. Clínica La existencia de hiponatremia revela que el sujeto tiene un exceso de agua, o una desproporción de agua y sodio. En ambos casos se produce un aumento absoluto o relativo del volumen intracelular que puede condicionar edema cerebral: • Disminución de la consciencia. • Coma. • Convulsiones. • Herniación de las amígdalas cerebelosas por el foramen magno, compresión de vasos espinales y muerte. La sintomatología de la hiponatremia es más acusada si la hiponatre- mia es de rápida instauración, y proporcional al nivel de sodio plasmá- tico. Asimismo, es más grave en mujeres jóvenes que en el resto de los pacientes. Pero incluso si es asintomática, la hiponatremia tiene riesgo de muerte por edema cerebral. i p e r g l u c e m i a M a n i t o l o g l i c e r o l B a j o H i p o t e n s i ó n , s e q u e d a d , p l i e g u e I ¿ V o l u m e n plasmático e f e c t i v o ? I S i e m p r e b a j o H i p o t e n s i ó n Pérdida n e t a d e Na Hiponatremia postquirúrgica. Se observa en el 1 0 % de las cirugías. Se debe a la secreción inadecuada de A D H por el dolor, las náuseas o el uso de anestésicos, y la infusión de sueros glucosados sin suero salino acompañante. Suele ser transitorio. H i p o n a t r e m i a por h i p o v o l e m i a . C u a n d o se p r o d u c e n reduc- ciones ¡guales o mayores a un 1 0 % en el v o l u m e n plas- mático, la activación del eje r e n i n a - a n g i o t e n s i n a - a l d o s - t e r o n a - A D H activa la secre- ción hipotalámica de A D H . La angiotensina II estimula también el centro de la sed y el sujeto bebe más agua, q u e no se puede e l i m i n a r . Esta situación es habitual en las h i p o v o l e m i a s de origen i n - testinal (diarreas) o en las de origen renal (tratamiento c o n diuréticos), y en las situacio- nes de reducción del v o l u - m e n efectivo (insuficiencia cardíaca, cirrosis c o n des- compensación ascítica) (MIR 98-99, 2 2 7 ) . Pérdida cerebral de sodio. En algunas circunstancias relacio- nadas con patología del SNC se produce un exceso de facto- res natriuréticos que provocan la pérdida primaria de sodio sin agua. La hiponatremia se acompaña siempre de hipovo- lemia. O t ros. Otras causas de h i p o - natremia son las perfusiones de glicina durante las prostatectomías transuretrales, aplicación de apositos hipotónicos en grandes superficies cruentas (quema- dos), enfermedad de A d d i s o n , h i p o t i r o i d i s m o y panhipopituita- rismo. RECUERDA Para diagnosticar un SIADH hace falta Osm baja, O s m o alta y [Na+ ] > 20 Diagnóstico Véase el algoritmo diagnóstico en la Figura 9 (MIR 05-06, 97; MIR 98- 99, 128). A l t a H I P O N A T R E M I A N a p < 1 3 5 m E q / l ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ O s m o l a r i d a d plasmática t Baja V e r d a d e r a h i p o n a t r e m i a { - V o l u m e n e x t r a c e l u l a r - N o r m a l P s e u d o h l p o n a t r e m i a : • H i p e r l i p i d e m i a • H i p e r p r o t e i n e m i a Na > 2 0 m E q / l Pérdidas renales I No f u n c i o n a a l d o s t e r o n a • H i p o a l d o s t e r o n i s m o • A d d i s o n D i u r é t i c o s a c t i v o s N e f r o p a t í a s " p i e r d e - s a l " P é r d i d a c e r e b r a l d e N a * T O s m > < O s m o p ( d e p e n d e d e si está a f e c t a d a la c o n t r a c o r r i e n t e ) Na < 2 0 m E q / l Bajo E d e m a s , hipotensión G a n a n c i a d e H 2 0 > N a * Na < 2 0 m E q / l ( s i e m p r e ) A l t o HTA o e d e m a s ¿ V o l u m e n plasmático e f e c t i v o ? A l t o HTA, h i p e r v o l e m i a G a n a n c i a n e t a d e a g u a N a > 2 0 m E q / l A u m e n t o r e a c t i v o d e a l d o s t e o n a al d i s m i n u i r VP e f e c t i v o ( s i t u a c i o n e s " p r e r r e n a l e s " ) Pérdidas e x t r a r r e n a l e s P é r d i d a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s Q u e m a d o s D i u r é t i c o s p a s a d o s 1 ICC S d . n e f r ó t i c o Cirrosis H i p o t i r o i d i s m o H i p o a l b u m i n e m i a s 1 A D H O s m > O s m I n s u f i c i e n c i a r e n a l P o t o m a n í a I n t o x i c a c i ó n hídrica H i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l O s m < O s m F i g u r a 9. A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o n a t r e m i a Tratamiento • Restringir la ingesta de agua a 800 ml/día. • Evitar la infusión de sueros hipotónicos o sueros glucosados. • Si hay hipovolemia, corregir la hipovolemia con suero salino 0 , 9 % , y si hay edemas suelen añadirse diuréticos. • Si hay una situación desencadenante, corregirla o mejorarla: tratar la insuficiencia cardíaca o la descompensación edemoascítica, tratar la neumonía o la neoplasia, suspender el/los fármacos responsables. 12
  16. 16. Nefrología Únicamente se usará suero salino hipertónico 3 % si hay coma o riesgo inminente de muerte. N u n c a se corregirá la h i p o n a t r e m i a más de 0,5 mEq/l cada hora. Sí la natremia es menor de 120 mEq/l el primer día, se debe llegar a 125, c o r r i g i e n d o el resto en las siguientes 48-72 horas. Corregir más rápido puede p r o d u c i r mielinólisís p o n t i n a (MIR 98-99, 131). Déficit de Na = agua corporal x (140 - Na actual) Déficit de Na = (0,6 x peso en kg) x (140 - Na actual) Si se trata de un SIADH, el tratamiento es: - Situaciones agudas: restricción de agua, suero salino hipertónico y furosemida (MIR 98-99, 129). Alternativamente se puede usar tolvaptán. - Situaciones crónicas: tolvaptán u otros inhibidores del receptor V2 del túbulo colector. Alternativamente se puede usar litio o demeclociclina, pero son tóxicos. RECUERDA N o s e d e b e s u b i r la n a t r e m i a > 1 2 m E q / l / d í a (si n o , s e p u e d e p r o d u c i r m i e l i n ó l i s i s p o n t i n a ) . Hipernatremia Es la elevación de la [ N a + ] p por encima de 145 mEq/l (MIR 98-99F, 141). Se debe a la pérdida de agua, ya sea porque sólo hay pérdida de agua, o porque se pierde más agua que sal. También se puede ver si se ingiere o se inyecta sal, sin que el sujeto beba o reciba el agua correspondiente. RECUERDA L a r e t e n c i ó n d e a g u a c a u s a h i p o n a t r e m i a ; la p é r d i d a d e a g u a c a u s a h i - p e r n a t r e m i a . Causas Diabetes insípida. Por déficit en la actividad de A D H ( h o r m o n a antidiurética o vasopresina) (MIR 98-99, 2 2 3 ) . Existen tres tipos: - Diabetes insípida central: está lesionada la neurohipófisis o el hipotálamo o ambas. Se ve en lesiones vasculares, tumorales, meningitis de la base, sarcoidosis, craneofaringioma o puede ser a u t o i n m u n i t a r i o . Puede ser hereditaria (autosómica d o m i - nante). Diabetes insípida nefrogénica. La secreción de A D H es normal, pero no produce ningún efecto sobre el riñon. Puede ser congé- nito o adquirido: amiloidosis renal, síndrome de Sjógren, mielo- ma, enfermedad quística medular, uropatía obstructiva. Diabetes insípida periférica. En ciertos embarazos se puede pro- ducir en el tercer trimestre del embarazo una vasopresinasa que degrada a la A D H , causando una diabetes insípida. - Golpe de calor. - Toxicodermia, quemaduras extensas. Entradas de N a + en exceso. Uso de bicarbonato 1 M en maniobras de resucitación. Error en la formulación de biberones. - Inducción clandestina de abortos con soluciones hipertónicas. - Ingesta de agua de mar en náufragos. Clínica La hipernatremia se produce porque existe un defecto de agua en el v o l u m e n plasmático, lo que eleva la concentración de [ N a + ] p . Pero si hay un defecto de agua extracelular, entonces es que existe un defecto aún mayor de agua intracelular. Esta deshidratación intrace- lular causa: • Menor secreción de las glándulas exocrinas: sequedad de piel y m u - cosas. • Menor secreción por los cuerpos ciliares: globos oculares depresi- bles. • Deshidratación de las células del centro de la sed: sed intensa. Deshidratación del SNC: fiebre, vómito, estupor, convulsiones, coma, muerte. Diagnóstico Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 10. N o r m a l ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ N o r m o t e n s i ó n G l o b o s o c u l a r e s i Pérdida d e p e s o Y P é r d i d a d e a g u a H I P E R N A T R E M I A N a p > 1 4 5 m E q / l V o l u m e n e x t r a c e l u l a r t B a j o I H i p o t e n s i ó n p l i e g u e n - Pérdida d e p e s o Pérdidas m i x t a s N a « H 2 0 [ N a 1 „ A l t o ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ Hipertensión V e n a s y u g u l a r e s t G a n a n c i a d e p e s o I G a n a n c i a s m i x t a s N a » H , 0 [Na+]„ < 15 m E q / l [ N a + ] 0 > 15 m E q / l D i a b e t e s ¡nsipi h i p o d i p s i a 1 A d m i n i s t r a r a g u a S u e r o g l u c o s a d o D e s m o p r e s i n a e n DIC / X Pérdidas Pérdidas e x t r a r r e n a l e s renales A d m i n i s t r a r a g u a S u e r o s a l i n o H i p e r a l d o s t e r o n i s m o I n g e s t a d e a g u a m a r i n a Error biberón Infusión hipertónica • A d m i n i s t r a r a g u a Diuréticos F i g u r a 1 0 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p e r n a t r e m i a Pérdidas gastrointestinales. - Gastroenteritis. - Vómitos y diarreas con intolerancia oral Otras pérdidas. - Hiperhidrosis. - Enfermedad fibroquística. Tratamiento El tratamiento de la hipernatremia es siempre la reposición de agua. Cálculo del déficit de agua: Déficit H 2 0 = 0,6 x peso corporal (kg) x [(sodio plasmático-140)/140] 13
  17. 17. M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.a e d i c i ó n Si además de hipernatremia hay depleción del volumen extracelular, aparte de la reposición de agua se requiere expansión del VEC c o n suero salino (véase la Figura 10). En hipopotasemias extremas se produce rabdomiólisis. • Músculo cardíaco: alargamiento de la repolarización, con aparición de ondas U, torsade de pointes y fibrilación ventricular (Figura 11). Hipopotasemia Se habla de hipopotasemia cuando la [ K + ] p es inferior a 3,5 mEq/l. Pero hay que recordar que el 9 8 % del K+ corporal es intracelular. Así q u e la hipopotasemia tiene que ver con el 2 % del K+ que es extracelular. Cuando el sujeto pierde K+ , ya sea por vía intestinal, urinaria o por otras vías, pierde tanto K+ intracelular como extracelular. Pero sólo se puede medir el K+ extracelular. En este caso, la hipopotasemia atestigua que se ha producido una depleción de K+ . Pero puede ocurrir que, por algún motivo, parte del K+ extracelular pasa al interior de las células. En este caso se observará que hay hipopotasemia, pero no se habrá producido pérdida neta de K+ ; no habrá depleción de K+ . Los síntomas de la hipopotasemia son distintos según haya o no deple- ción de K+ acompañante. Causas • Hipopotasemia por desplazamiento de K+ al interior celular (no hay deplección de K+ ): - Alcalosis (metabólica o respiratoria), infusión de bicarbonato. Insulina. - Broncodilatadores R2 miméticos. - Inhalación de colas. - Delirium tremens. • Hipopotasemia por pérdidas renales de K+ (depleción de K+ ): - Diuréticos: acetazolamida, furosemida, tiacidas. - Tubulopatías: síndrome de Bartter, síndrome de Cittelman, sín- drome de Liddle. - Acidosis tubulares: acidosis tubular renal distal tipo I, acidosis tubular renal proximal tipo II. Hiperaldosteronismos: estenosis de la arteria renal. Nefropatías hipermagnesiúricas. Hipopotasemia por pérdidas intestinales de K+ (depleción de K+ ): Ureterosigmoidostomía. - Vómitos y diarrea. - Cloridorrea. - Adenoma velloso. - Abuso de laxantes. • Otros: - Hiperhidrosis: rabdomiólisis hipopotasémica del recluta. Clínica La hipopotasemia, con o sin deplección de K+ , causa hiperpolariza- ción de las membranas de células excitables, afectándose la función del músculo liso, esquelético y cardíaco. • Músculo liso: estreñimiento, íleo paralítico. • Músculo esquelético: calambres, labilidad, parálisis flácida. Puede haber parálisis respiratoria. O n d a U — - ^ J j — Í J | _ » ^ A | _ ^ | — ^ | ~ L - ^ F i g u r a 1 1 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s t í p i c o s d e la la h i p o p o t a s e m i a tóxica: o n d a s U e n p r e c o r d i a l e s Si además de hipopotasemia hay depleción de K+ , se producen cam- bios en la función celular de varios sistemas endocrinos: Estimula la secreción de renina. Estimula la secreción de prostaglandinas. Inhibe la síntesis de aldosterona. Inhibe la síntesis de insulina. Resistencia renal a la A D H . Resistencia periférica a la insulina. Estimula la amoniogénesis y eleva el [pH]o . Induce alcalosis metabólica. Diagnóstico (MIR 00-01F, 141) Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 12. H I P O P O T A S E M I A Shift i n t r a c e l u l a r D e p l e c i ó n d e K Alcalosis p-miméticos G l u c o s a + i n s u l i n a Delirium tremens D e s c a r g a s adrenérgicas ' pérdidas [ K l o [ « * ] „ > 15 m E q / l { P é r d i d a s r e n a l e s 4 i n g e s t a I n d i g e n t e s A n o r e x i a n e r v i o s a G e o f a g i a [ K * ] 0 < 15 m E q / l i P é r d i d a s d i g e s t i v a s - A c i d o s i s - Alcalosis - A c i d o s i s - Alcalosis Tensión a r t e r i a l T T A llA | AT p r o x i m a l II AT d i s t a l I H i p e r a l d o s t e r . HTA m a l i g n a Estenosis AR Sd. L i d d l e S d . B a r t t e r Sd. G i t e l m a n Diuréticos H i p o m a g n e s e m i a Diarrea D e r i v a c i o n e s E s t o m a s Drenajes V ó m i t o s A d e n o m a v e l l o s o H i p e r a l d o s t e r . HTA m a l i g n a Estenosis AR Sd. L i d d l e S d . B a r t t e r Sd. G i t e l m a n Diuréticos H i p o m a g n e s e m i a Diarrea D e r i v a c i o n e s E s t o m a s Drenajes F i g u r a 1 2 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p o p o t a s e m i a 14
  18. 18. Nefrología Tratamiento Se basa en la administración de K+ , ya sea por vía oral o intravenosa. El déficit de K+ depende del nivel de [ K + ] p alcanzado. Por cada descenso de 0,3 mEq/l en la [ K + ] p hay un déficit de 100 mEq. Para cifras de [K+ ]p inferiores a 2, el déficit es próximo a 1.000 mEq. Hay tres tipos de sales de K+ que se pueden utilizar: el bicarbonato p o - tásico, el fosfato potásico y el cloruro potásico. El bicarbonato potásico es útil en la hipopotasemia que se acompaña de acidosis metabólica, acidosis tubular distal tipo I y acidosis tubular proximal tipo II, diarrea, cetoacidosis diabética, ureterosigmoideostomía, etc. El fosfato potásico se usa en los raros casos de hipopotasemia asociada a hipofosforemia c o m o en el síndrome de Fanconi o en la inhalación de pegamentos. El cloruro potásico es de elección en las hipopotasemias que cursan con alcalosis y en cualquier hipopotasemia que requiera la administración de K+ intravenoso. Por vía intravenosa se puede administrar hasta 4 0 mEq/l disuelto en suero salino o en suero glucosado, a una velocidad de hasta 10 mEq/h. A mayores concentraciones o velocidades de infusión, causa flebotrombosis. Por vía central se pueden utilizar hasta 60 mEq/l de KCl. En ciertas ocasiones puede ser necesario frenar la pérdida renal de K+ con espironolactona, triamtereno o amilorida. Pero hay que tener cui- dado siempre que se combinen suplementos de K+ con diuréticos aho- rradores de K+ , porque pueden causar hiperpotasemia. Q RECUERDA • L o s t r a s t o r n o s d e K + a f e c t a n a l m ú s c u l o c a r d í a c o , e s t r i a d o y l i s o . • L o s t r a s t o r n o s d e l N a + a f e c t a n a l S N C . Hiperpotasemia Se habla de hiperpotasemia cuando el [ K + ] p es superior a 4,5 mEq/I. Comienza a ser peligrosa por encima de 5,5 y suele dar problemas por encima de 6. Las hiperpotasemias por encima de 7 mEq/l son letales, aunque hay algún caso descrito de pacientes que han alcanzado cifras de K+ de 8 y de 9 mEq/l. La mejor prueba de la letalidad del K+ es que, de todos los fármacos letales disponibles, el que se utiliza para ejecutar a los reos de muerte por inyección letal es el K+ . La excreción de K+ por los ríñones está estrechamente regulada por aldosterona, por lo que es difícil ver hiperpotasemias graves si el r i - ñon funciona bien, y si el eje renina-angíotensina-aldosterona-ADH está intacto. Sin embargo, en cuanto hay fallo renal o la acción de la aldosterona está interferida, entonces es fácil que sobrecargas orales o intravenosas de K+ , o estreñimiento causen hiperpotasemias. El K+ intracelular puede abandonar el interior de la célula bajo ciertas c o n - diciones y causar en minutos algunas de las hiperpotasemias agudas más graves. Causas • Hiperpotasemias por desplazamiento del K+ al plasma. - Acidosis (metabólica o respiratoria). La hiperpotasemia es más fácil de ver si hay insuficiencia renal acompañante y menos fre- cuente si la función renal es normal. - Destrucción tisular. Síndrome de lisis tumoral, transfusión i n c o m - patible, rabdomiólisis, grandes quemaduras, síndromes linfopro- liferativos agudos, cirugías prolongadas con abundante cauteri- zación hemática. - Fármacos. P-bloqueantes, relajantes musculares, digoxina. • Hiperpotasemias por defectos en la excreción renal de K+ . - Reducción del filtrado glomerular: insuficiencia renal aguda o crónica. - Tubulopatías que afectan al túbulo colector cortical: > Acidosis tubular distal tipo IV. > Pseudohipoaldosteronismo. > Intoxicación por ciclosporina. > Uropatía obstructiva. > Rechazo crónico, lupus, amiloidosis. > Diuréticos ahorradores de K+ : espironolactona, amilorida, triamtereno. - Déficit en la función de aldosterona: > H i p o a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o (renina alta), síndrome de A d d i s o n . > Hipoaldosteronismo hiporreninémico (renina baja). > IECA, ARA II, aliskiren. > AINE, p-bloqueantes. • Hiperpotasemias por exceso de aporte exógeno de K+ . - Administración intravenosa de K+ en presencia de insuficiencia renal. - Sal "de régimen" (KCl). - Transfusiones sanguíneas masivas. - Desclampaje venoso en trasplantes renales conservados con lí- quido de Collins. Clínica La clínica fundamental en la hiperpotasemia es la depolarización mus- cular que causa problemas a nivel cardíaco y de músculo esquelético. • Corazón: ondas T simétricas y picudas, seguidas de ensanchamien- to del P-R, seguidas de ensanchamiento del QT, seguida de asistolia (Figura 1 3). (a) (b) (c) F i g u r a 1 3 . T r a z a d o s e l e c t r o c a r d i o g r á f i c o s d e la h i p e r p o t a s e m i a t ó x i c a : (a) [ K ] p = 6 , 8 m E q / l ; (b) [ K ] p = 9,1 m E q / l ; (c) t r a s diálisis 15
  19. 19. M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g í a , 8.a e d i c i ó n • Músculo esquelético: parálisis flácida tipo Guillain-Barré, de predo- minio distal en extremidades y musculatura masticatoria y deglutoria. Otros efectos producidos por la hiperpotasemia son: • Inhibición de la amoniogénesis: no se forma a m o n i o y abundan los H + libres en la orina: [ p H ] o ácido, con dificultad para excretar todos los H + que deben ser excretados. La hiperpotasemia es causa de acidosis metabólica. • Natriuresis forzada al estar dificultada la reabsorción de N a + en el túbulo colector. • Estimula la secreción de aldosterona. Inhibe la secreción de renina. Estimula la secreción de glucagón e insulina. 3) Eliminar K+ . • Diuréticos (furosemida, acetazolamida) (MIR 98-99, 134). • Resinas de intercambio iónico (oral o rectal). Diálisis. En la hiperpotasemia crónica, el tratamiento incluye: • Dieta baja en K+ (sin frutos secos, con restricción de frutas y verduras). • Furosemida o tiacidas. Resinas de intercambio iónico orales. • Mineralocorticoides. Acidosis metabólica Diagnóstico Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 14. ¿Artefacto d e l a b o r a t o r i o ? Excr K*0 [ K l , GTTK Excr K*0 [ K l , GTTK H e m o l i s i s e n t u b o Transfusión v i e j a L e u c o c i t o s i s T r o m b o c i t o s i s Excr K*0 > 1 0 0 m E q / d ía [K1„ > 4 0 1 GTTK > 7 ExcrK*o < 1 0 0 m E q / d í a [ K l o < 4 0 l GTTK < 4 ¿ F G > 5 m l / m i n ? ¿ V o > 4 0 0 ml/día? N O I n s u f i c i e n c i a r e n a l O l l g u r i a 5 f l u o r o c o r t i s o n a I n g e s t a excesiva Shift i n t r a c e l u l a r • Necrosis • Rabdomiólisis • H e m o l i s i s • Déficit d e i n u l i n a p - b l o q u e a n t e s GTTK > 7 t H i p o a l d o s t e r o n i s m o IECA AINE P - b l o q u e a n t e s H e p a r i n a N e f r i t i s a g u d a N e f r i t i s crónica D M . A T T V G T T K < 4 y S e u d o h i p o a l d o s t e r o n i s m o Shunt de c l o r o (C y A) Diuréticos a h o r r a d o r e s d e K N e f r i t i s crónica Restricción excesiva d e sal F i g u r a 1 4 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la h i p e r p o t a s e m i a G T T K = g r a d i e n t e t r a n s t u b u l a r d e K = ( K / K , ) x ( O s m p / O s m o : Es el proceso por el que se produce una pérdida, una destrucción o una fabricación defectuosa de bicarbonato en el organismo, que condicio- na un p H ácido (acidemia). El descenso en el p H plasmático baja el pH del líquido cefalorraquídeo, lo que estimula el centro respiratorio, produciéndose una hiperventilación. Con todo, se reconoce la acidosis metabólica por (Figura 15): • Bicarbonato bajo. • p H acidémico. • p C 0 2 baja. Cuando se ha producido la compensación, por cada 1 mEq/l de des- censo del bicarbonato, la p C 0 2 baja 1 m m H g . El p H tras la compensa- ción es menos ácido, pero nunca llega a ser neutro. | R E C U E R D A P a r a la v a l o r a c i ó n á c i d o - b á s i c a , se c o n s i d e r a n c u a t r o d a t o s : 1 . p H ( n o r m a l = 7 , 3 5 - 7 , 4 5 ) . 2 . p C 0 2 ( n o r m a l = 3 5 - 4 5 m m H g ) . 3. B i c a r b o n a t o ( n o r m a l = 2 3 - 2 7 m E q / l ) . 4 . A n i ó n gap ( n o r m a l = 1 0 m E q / l ) . Causas Existen dos grandes causas para que aparezca una acidosis metabólica: 1) Pérdida de bicarbonato (por heces u orina) (véase Figura 15). • Pérdidas intestinales: diarreas, adenomas vellosos, estomas, dre- najes, ureterosigmoidestomía. Pérdidas renales: en relación con mala función del túbulo proxi- mal o del túbulo distal: - Acidosis tubular proximal. - Acidosis tubular distal. - Acetazolamida. - Diuréticos ahorradores de K+ (MIR 98-99F, 140). Tratamiento (MIR 98-99F, 248) En la hiperpotasemia aguda el objetivo es triple: 1) Proteger al corazón de la toxicidad del K+ con calcio intravenoso. • CI2 Ca i.v. • Cluconato calcico i.v. 2) Reducir la [ K + ] p desplazándola temporalmente hacia las células. Salbutamol (u otro broncodilatador (3-mimético). • Suero glucosado 5 % + insulina (5 UI/500 mi). Bicarbonato sódico 1/6 M. • Hipoaldosteronismos primarios y secundarios, y fármacos que inhiben el eje renina-angiotensina-aldosterona, c o m o IECA, ARA II, AINE o [3-bloqueantes. En todas estas situaciones se pro- duce una acidosis tubular distal. 2) Destrucción de bicarbonato en el organismo debido a la aparición de un ácido anormal (véase Figura 15). A H + H C O ; á c i d o n u e v o A + C O , + K L O 2 a n i ó n n u e v o 16
  20. 20. Nefrología Ácidos p r o d u c i d o s endógenamente: lactoacidosis, cetoaci- dosis (MIR 98-99F, 1 3 5 ; MIR 98-99F, 142), enfermedades congénitas del m e t a b o l i s m o de los aminoácidos o de los car- bohidratos. Ácidos exógenos: a veces se ingiere un ácido (acidosis por inges- ta de ácido acetilsalícílico), a veces se ingiere un alcohol, que al metabolizarse se transforma en un ácido: Alcohol Ácido Metanol Fórmico Etanol Acético Etilenglicol Oxálico (anticongelante) (MIR 98-99, 132) Efecto Retinopatía, ceguera Hepatopatía Cristaluria, fallo renal El alcohol eleva la osmolalidad plasmática medida, que pasa a ser mayor que la osmolalidad calculada (MIR 98-99, 220): Osrn = [(Na + K) x 2] + [gluJmM + [urea]mM Esta diferencia entre osmolalidad medida y calculada se conoce c o m o Osmol gap, y suele indicar la presencia de un alcohol en la sangre. R E C U E R D A La O s m o l gap s u e l e i n d i c a r i n t o x i c a c i ó n p o r u n a l c o h o l . En las acidosis del primer grupo (pérdida de bicarbonato por heces o por orina), el bicarbonato que se pierde por la orina o por las heces arrastra consigo agua y cationes, lo que hace que el cloro, cuya canti- dad total no ha variado en el organismo, quede disuelto en un menor volumen de agua, por lo que su concentración aumenta. Estas acidosis metabólicas se conocen c o m o acidosis hiperclorémicas. C o m o no hay ácidos nuevos, el anión gap no varía (anión gap normal). En las acidosis del segundo grupo (destrucción de H C 0 3 ) el bicarbona- to es destruido y eliminado c o m o C 0 2 , sin acompañarse de FH2 0 ni de cationes. Por tanto, la [Cl~]p se mantiene normal. En cambio, aparece un anión nuevo A", que se suma al anión gap normal. Estas acidosis metabólicas se conocen c o m o acidosis normoclorémicas, con anión gap aumentado (> 10 mEq/l). Clínica • Efecto sobre la [K+ ]p : hiperpotasemia. • Efectos sobre el metabolismo proteico: hipercatabolismo o proteólisis. Efectos sobre el calcio: aumento de la reabsorción ósea, osteoporo- sis y nefrocalcinosis. • Efectos sobre el SNC: estupor, coma, taquipnea, respiración de Kussmaul. • Efecto sobre sistemas exocrinos: diaforesis, hipersecreción gástrica. La aparición de un ácido anormal hace que aumente el anión gap. El anión gap se calcula c o m o la diferencia entre cargas p o - sitivas y negativas del plasma: Diagnóstico Véase algoritmo diagnóstico en la Figura 16. A G = [Na+ ]p - ([Cl-]p + [ H C 0 3 ] p ) El valor normal del anión gap es 10 mEq/l. c o 2 H 2 0 A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap n o r m a l ) El bicarbonato se acompaña de agua y cationes C 0 2 H 2 0 H C 0 3 A H - Aparición de un nuevo ácido A c i d o s i s m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap a u m e n t a d o ) F T + A El bicarbonato se volatiliza sin agua ni cationes F i g u r a 1 5 . A c i d o s i s m e t a b ó l i c a h i p e r c l o r é m i c a ( a n i ó n gap n o r m a l ) y a c i d o s i s m e t a b ó l i c a n o r m o c l o r é m i c a ( a n i ó n gap a u m e n t a d o ) A C I D O S I S M E T A B Ó L I C A 4- p H ; 4- b i c a r b o n a t o ¿A b i c a r b o n a t o = A p C 0 2 ? y S ( •••«•••mBnM C o m p e n s a c i ó n r e s p i r a t o r i a I A n i ó n gap = (Cl + B i c a r b o n a t o ) I A G > 1 0 ± 2 m E q / l N O T r a s t o r n o r e s p i r a t o r i o a s o c i a d o (acidosis o alcalosis) A G = 1 0 ± 2 m E q / l t C a r g a n e t a u r i n a r i a C I 0 o ( N a * 0 + K*0) KP +T C I 0 < ( N a * 0 + K g n o h a y N H 4 e n o r i n a pérdidas renales A. t u b u l a r IV " K % 1 Diuréticos " K % 1 a h o r r a d o r e s A. t u b u l a r 1 Déficit a l d o s t e r o n a A. t u b u l a r II A d d i s o n A c e t a z o l a m i d a si ¿C. cetónicos? N O ¿Hipoxia N O ¿Insuficiencia renal? N O O s m o l gap O G = O s m m e d i d a - O s m cale G l u c o s a p t G l u c o s a p i C T „ > ( N a + 0 + K*0) h a y N H 4 * e n o r i n a pérdidas Gl Diarrea (leo Fístulas E s t o m a s P o s t h i p o c a p n i a C l o r o a c i d o s i s (infusión d e C I ) C e t o a . diabética C e t o a . a y u n o C e t o a . e t a n o l C e t o a . e t a n o l L a c t o a c i d o s i s A L a c t o A + c e t o a . I n s u f i c i e n c i a r e n a l < 2 0 O s m / k g > 2 0 O s m / k g L a c t o a c i d o s i s B M e t a n o l B l a c t o a c i d o s i s E t a n o l Salicilatos E t i l e n g l i c o l Paraldehído F i g u r a 1 6 . A l g o r i t m o d i a g n ó s t i c o d e la a c i d o s i s m e t a b ó l i c a 17

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