Historia clínica 1-2

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Historia clínica, endocrinologia

Historia clínica 1-2

  1. 1. Asociación Universidad Privada San Juan Bautista Facultad de ciencias de la Salud Escuela Profesional de Medicina Humana HISTORIA CLÍNICA: Curso: Medicina Interna II Primera unidad: Endocrinologia. Hospital: Hospital Nacional Dos de Mayo Alumno: Espinoza Colonia, David Ronan. Ciclo: VIII 2013- II
  2. 2. HISTORIA CLÍNICA 1: Paciente: Rodríguez Cárdenas, Nélida. Sexo: femenino Edad: 35 años Estado civil: casada Ocupación: vendedora de frutas (en el mercado) Lugar de nacimiento: Huancayo Lugar de Procedencia: Lima (comas) I. ANAMNESIS: DIRECTA  ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: cuatro meses Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo  SIGNOS Y SÍNTOMAS: Hipertrofia de la glándula tiroides Hiperhidrosis Nerviosismo. RELATO DE LA ENFERMEDAD: Paciente refiere que hace cuatro meses; evidencio un aumento de volumen en su cuello, que iba creciendolateralmente hacia el lado izquierdo, lo cual no le dificultaba el paso de alimento ni de líquidos, ni dolor, ni molestias, comenta que estos dos últimos meses, se siente nerviosa, preocupada, sin razón; y también le suda las manos todo el día que le dificulta sus labores diarios. Relata que este último mes se le cae más cabello. Y decide acudir al hospital dos mayo, por la masa a nivel cuello. I. FUNCIONES BIOLOGÍAS: Apetito: conservado Sed: conservado Sueño: conservado Deposición: conservada, no presenta diarrea ni estreñimiento. ANTECEDENTES: A) PERSONALES: 1. GENERALES: Residencia anterior: Huancayo (hace 31 años) Ocupación anterior: agricultora Vivienda: De material noble, cuenta con dos habitaciones; con todos los servicios básicos, habitan tres personas, y no cría animales. 2. PATOLÓGICO: HTA (-) DM (-) Fiebre malta (-) Fiebre amarilla (-) Hepatitis (-) TBC (-) contacto con TBC(+) refiere que su mamà hace 33 años tubo tuberculosis pulmonar, no recuerda su tratamiento, y vivía con ella.
  3. 3. 3.  4. 5. ASMA (-) PARASITOS (-) E.T.S (-) OPERACIONES QUIRÚRGICAS:ninguna. TRANSFUSIONES:niega HÁBITOS NOCIVOS: ninguno. PEDIÁTRICOS : Perinatales y natales: Gestación: No presento infecciones ni enfermedades durante el embarazo Parto: Eutócico, A término, lugar de recurrencia: Huancayo, en su casa. Parto natural, no recuerda el peso al nacer.  Post nacimiento: Lactancia exclusiva los 6 primeros meses, ablactancia a los 2 años, inmunizaciones completas. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS:  Menarquía: 14 años  Régimen catamenial: regular cada 28 días por 3 días  FUR: 27 de septiembre  Vida Sexual :Activa  Fecha de Ultimo Parto : Hace 3 Años  Formula Obstétrica : G:6 P: 3 A: 3 HV: 1 HM: 5  Uso de anticonceptivos :si (condón) . ANTECETENTE FAMILIAR: - comenta que sus padres están vivos, y que su mamá fue diagnosticada de TBC pulmonar hacer 33años sin tratamiento, su papá solo tubo ulceras esofágicas no recuerda tratamiento; hace 10 años diagnosticado en el hospital Cayetano Heredia; hijo y esposo aparentemente sanos. FUNCIONES VITALES: FC: 76 x min FR: 24 x min PA: 120/70mmHg Peso: 64 kg Talla: no recuerda Temperatura: 37 °C (oral) ASPECTO GENERAL: PIEL Y FANERAS:No palidez, piel tibia, elástica, hidratada, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2 segundos. TCSC: no edemas APARATO LOCOMOTOR Y EL SISTEMA OSTEOMUSCULAR: conservado. SISTEMA GANGLIONAR: no se palpan adenopatías.
  4. 4. REGIONALES: 1. CABEZA: todo aparentemente normal, solo no tiene una buena implantación del cuero cabelludo y no presenta alopecia. 2. CUELLO:A la inspección se ve una masa a predominio izquierdo de 7cm de largo con 5cm ancho aproximadamente; de grado 3; no hay dolor a la palpación ni soplos, ni adenopatías. 3. TÓRAX Y PULMÓN: • INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje. • PALPACIÓN: Amplexacionconservada, no hay dolor. • PERCUSIÓN: Sonoridad conservada. • AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasabien en ambos hemitorax, no ruidos agregados. 4. CARDIOVASCULAR: • INSPECCIÓN: no se observa choque de punta. • PALPACIÓN: se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular. • PERCUSIÓN: conservada. • AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos. 5. ABDOMEN: • INSPECCIÓN: Globoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral. • AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes. • PALPACIÓN: no doloroso, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), noviceromegalias • PERCUSIÓN: Sonoridad conservada. 6. APARATO GENITOURINARIO: Puño percusión lumbar (-), punto renoureterales superior y medio (-). 7. EXAMEN NEUROLÓGICO: Estado de conciencia: Despierta orientada, en espacio, tiempo y persona; índice de Glasgow: 15; pares craneales no alterados, moviliza miembros inferiores y superios; función sensitiva y reflejos osteotendinosos conservados; no hay signos de focalización ni signos meníngeos.
  5. 5. BOCIO • Bocio se define como el crecimiento de la glándula tiroides, puede ser difuso o nodular. • El bocio puede extenderse al espacio retroesternal, con o sin crecimiento anterior evidente. • Debido a las relaciones anatómicas con la tráquea, laringe, nervios laríngeos superior e inferior y esófago, el crecimiento anormal puede causar síndrome compresivo. • La función de la glándula tiroides puede ser normal (bocio eufuncionante), hiperfuncionante (bocio tóxico) o hipofuncionante. • La forma más común de bocio en el mundo, se debe a la deficiencia de yodo (90% de los casos). Inicialmente son difusos pero tienden a formar nódulos. BOCIO ENDÉMICO • Se estimó que un 36,5% (285 millones) de los escolares no consumían la cantidad necesaria de yodo, oscilando el porcentaje entre el 10,1% de la Región de las Américas y el 59,9% de la Región de Europa. • La extrapolación de esta prevalencia a la población general llevó a estimar en casi 2000 millones las personas con aporte insuficiente de yodo. • La prevalencia total de bocio (PTB) a nivel mundial en la población general era del 15,8%. FISIOPATOLOGÍA • La tiroides se adapta a baja ingesta de yodo en la dieta. Si la ingesta de yodo cae por debajo de aprox. 100 ug al día, la secreción de TSH se ve aumentada. Las recomendaciones sobre la ingesta diariamedia de yodo son de: 150 mcg/d en adultos; 90-120 mcg/d en niños; y 250- 300 mcg/d en embarazadas.
  6. 6. HISTORIA CLÍNICA 2: Sexo: femenino Edad: 48 años Estado civil: casada Ocupación: vendedora de verduras (en el mercado) Lugar de nacimiento: Cajamarca Lugar de Procedencia: Lima (Chorrillos) Servicio: San Andrés Cama: 30 Examen ectoscopia: paciente aproximadamente de 40 años, de cubito dorsal activo, pálida. II. ANAMNESIS:  ENFERMEDAD ACTUAL Tiempo de enfermedad: dos semanas Forma de inicio: insidioso Curso: progresivo  SIGNOS Y SÍNTOMAS: Fiebre Escalofríos Malestar general Dolor abdominal disnea RELATO DE LA ENFERMEDAD: -Paciente refiere que hace dos semanas, inicio con fiebre de 40.5 °C (oral) tomado en su casa por su esposo, escalofríos, malestar general, dolor abdominal tipo opresivo (4/10 de intensidad), en todo el hemiabdomen superior a predominio de epigastrio, no se irradiaba; pero el dolor aumentaba cuando cargaba objetos pesados y al ingerir alimentos grasos y muy condimentados. Sintió que le faltaba el aire cuando caminaba más de una cuadra; Un día antes del ingreso tuvo mareos por lo cual se dirige a emergencia del hospital dos de mayo. I. FUNCIONES BIOLOGÍAS: Apetito: disminuido Sed: aumentado Sueño: alterado, por el dolor abdominal Deposición: conservada, no presenta diarrea ni estreñimiento. ANTECEDENTES: B) PERSONALES: 6. GENERALES: Residencia anterior: Cajamarca (hace 23 años) Ocupación anterior: agricultora Vivienda: De material noble, cuenta con dos habitaciones; con todos los servicios básicos, habitan cuadro personas, y cría un gato. 7. PATOLÓGICO: HTA (-) DM (-) Fiebre malta (-) Fiebre amarilla (-) Hepatitis (-)
  7. 7. TBC (-) contacto con TBC(+) refiere que su prima hace 6 años tubo tuberculosis pulmonar, con una año de tratamiento y vivía con ella. ASMA (-) PARASITOS (-) E.T.S (-) I.T.U (-) OPERACIONES QUIRÚRGICAS: ninguna. TRANSFUSIONES: niega HÁBITOS NOCIVOS: ninguno. B.ANTECETENTE FAMILIAR: - comenta que sus padres están vivos, y no presentan ninguna enfermedad, hijos y esposo aparentemente sanos. FUNCIONES VITALES: FC: 76 x min FR: 24 x min PA: 126/75 mmHg Peso: 64 kg Talla: no recuerda Temperatura: 37 °C (oral) ASPECTO GENERAL: PIEL Y FANERAS: palidez marcada de +++/+++, piel tibia, elástica, hidratada, no presenta cianosis ni ictericia. Llenado capilar menor de 2 segundos. TCSC: no edemas APARATO LOCOMOTOR Y EL SISTEMA OSTEOMUSCULAR: conservado. SISTEMA GANGLIONAR: no se palpan adenopatías REGIONALES: 8. CABEZA: todo aparentemente normal, solo no tiene una buena implantación del cuero cabelludo y presenta alopecia difusa. 9. CUELLO: A la inspección no presenta deformaciones, no se palpa la glándula toroide ni adenopatías. 10. TÓRAX Y PULMÓN: • INSPECCIÓN: Simétrico, no deformaciones ni tiraje. • PALPACIÓN: Amplexacion disminuida, no hay dolor. • PERCUSIÓN: Sonoridad conservada. • AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular disminuidos en base del hemitorax izquierdo, y abolición en base del hemitorax derecho; crepitos en los dos tercios inferiores a las bases. 11. CARDIOVASCULAR: • INSPECCIÓN: no se observa choque de punta. • PALPACIÓN: se palpa choque de punta en el quinto espacio intercostal con línea media clavicular. • PERCUSIÓN: conservada. • AUSCULTACIÓN: ruidos cardiacos rítmicos, no presenta soplos.
  8. 8. 12. ABDOMEN: • INSPECCIÓN: Globoso, distendido, no cicatrices, no presenta circulación colateral. • AUSCULTACIÓN: Ruidos aéreos presentes. • PALPACIÓN: Doloroso en hipocondrio derecho, signo de Blumberg (-), Mac Burney (-), Murphy (-), hepatomegalia (se siente a 3 cm por debajo del reborde costal derecho), no presenta esplenomegalia. • PERCUSIÓN: Sonoridad conservada. 13. APARATO GENITOURINARIO: Puño percusión lumbar (-), punto renoureterales superior y medio (-). 14. EXAMEN NEUROLÓGICO: Estado de conciencia: Despierta orientada, en espacio, tiempo y persona; índice de Glasgow: 15; pares craneales no alterados, moviliza miembros inferiores y superios; función sensitiva y reflejos osteotendinosos conservados; no hay signos de focalización ni signos meníngeos. COMENTARIO: La paciente, nos comento que tubo fiebre por ochos días desde su ingreso al hospital, malestar general, dolor abdominal tipo opresivo (4/10 de intensidad), en todo el hemiabdomen superior a predominio de epigastrio, no se irradiaba; pero el dolor aumentaba cuando cargaba objetos pesados y al ingerir alimentos grasos y muy condimentados, no hubo vómitos ni nauseas pero aun persistía la dificultad para respirar. Propongo estos síndromes: 1. Síndrome febril 2. Síndrome doloroso abdominal 3. Síndrome anémico 4. Síndrome de dificultad respiratoria La clínica se asemeja a una pancreatitis aguda, en algunos casos se evidencia una irradiación del dolor en cinturón, pero en la paciente no se presento; ni vómitos, pero tubo intolerancia para los alimentos grasos. También a un El infarto agudo de miocardio hay un dolor en epigastrio tipo opresivo. Analicemos la fiebre de origen desconocido: Fiebre de origen desconocido
  9. 9. - Como vemos el diagnostico es variado, el hemograma, perfil hepático, amilasa y lipasa, glucosa, enzimas cardiacas y el examen de orina estuvieron en los parámetros normales, no le han pedido BK de esputo, ni TSH, T4 libre. En la literatura también comentan que el hipertiroideo produce fiebre. Ni tampoco un ELISA (VIH). - La radiografía de tórax, se evidencio un derrame pleural, que está relacionada con el examen físico realizado (abolición del murmullo vesicular de la base del hemitórax derecho); yo también le pediría una ecografía de tórax; una toracocentesis para analizar el liquido pleural; hay que tener en cuenta que estuvo expuesta con una persona con tuberculosis pulmonar (su prima); y analizaremos con los criterios de light, y ver el adenosindeaminasa (ADA)es útil en el diagnóstico de la tuberculosis; Se ha observado que valores por encima de 45 tienen una sensibilidad del 97%. También se ha encontrado elevada en empiemas, linfomas, leucemias, mesoteliomas y derrames malignos. Siguiendo el logaritmo de la fiebre desconocida; la sospecha de sepsis, la sustento, presenta un SRIS y con un foco pulmonar. Y p o r q u Se le pedio una ecografía y el informe decía lo siguiente hepatopatía leve, derrame pleural derecho. En el examen físico encontré una hepatomegalia pero en el perfil hepático estuvo normal. Y por qué no pensar en enfermedades del tejido conectivo, por ejemplo, arteritis temporal, polimialgia reumática, lupus eritematoso sistémico y la artritis reumatoidea, también producen fiebre de larga data. La brucelosis era endémica en Cajamarca, pero la paciente refiere no haber viajado desde hace 23 años, ni tampoco a ninguna parte y no suele consumir productos lácteos. La famosa fiebre ondulante. También tenía un Informe de la ecografía gineco-obstetricia: dieron como diagnostico Miomatosis uterina; Es benignos y se considera la tumoración más frecuente del aparato genital femenino. Pero sólo del 20 al 25% presentan sintomatología. Y las tumoraciones también producen fiebre de larga data.  Yo le pediría una Tomografía computarizada pélvica y abdominal,una interconsulta, endocrinología, ginecología, neumología y siquiatría. Y ver si quirúrgico de los miomas.

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