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- 1. PROTOCOLO N.CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL Y LATERAL, N.FACIAL y TRIGEMINO Tutor Dra Silvia Arriagada Becada Sarah Elgueta Fisiatria UdeC Marzo 2023
- 2. OBJETIVOS Describir protocolos correspondientes a estudio de los nervios: CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL Y LATERAL FACIAL (VII par) TRIGEMINO (V par)
- 3. Introducción • que afectan a los nervios craneales VII (facial) y V (trigémino) son las lesiones más frecuentes que afectan a los nervios craneales evaluadas en EMG. Las mononeuropatías • puede utilizarse para evaluar ambos nervios, facial y trigémino. El reflejo de parpadeo • confirma la localización de la lesión, valorar la fisiopatología subyacente, gravedad de la lesión y ayuda a poder ofrecer un pronóstico. Lavaluación electrofisiológica Preston 2021
- 4. NERVIO CUTANEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL y LATERAL
- 5. Anatomía • Emerge desde el cordón lateral del plexo braquial el nervio musculocutáneo (dando ramas a nivel del brazo) • En el codo, discurre sobre el músculo braquial. Pasado el codo, su extensión termina como nervio sensitivo puro: • Nervio musculocutáneo sensitivo o cutáneo antebraquial lateral. Preston, D. C., & Shapiro, B. E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. Elsevier (2021)
- 6. Nervio Cutáneo lateral antebraquial Perlas - El estudio puede ser anormal en lesiones del nervio musculocutáneonervio, cordón lateral o tronco superior del plexo braquial - Típicamente puede estimularse con intensidades bajas - La comparación de lado a lado es esencial para este estudio E. Wisotzky, V. Tseng, D. Pohlman; Pocket EMG, 2015 • 12 cm distal a la fosa antecubital lateral en línea con el pulso radial Activo: • 4 cm distal al electrodo activo Referencia: •Fosa antecubital lateral al tendón del bíceps Estimulación: • Amp >5 μV, latencia pico <2,5 mseg. Valores normales:
- 7. Nervio Cutáneo Medial antebraquial Perlas: - El estudio puede ser anormal en lesiones del cordón medial o tronco inferior del plexo braquial - Típicamente puede estimularse con intensidades bajas - La comparación de lado a lado es esencial para este estudio E. Wisotzky, V. Tseng, D. Pohlman; Pocket EMG, 2015 • 12 cm distal a la fosa antecubital medial en línea conmuñeca cubital Activo: • 4 cm distal al electrodo activo Referencia: • Fosa antecubital medial entre el tendón del bícepsy el epicóndilo medial Estimulación: • Amp >4 μV, latencia pico <2,6 mseg. Valores Normales:
- 9. • Fibras motoras : Ms expresión facial, así como del vientre posterior de los músculos digástrico, estapedio (estribo) y estilohioideo • Sensoriales especiales: 2/3 anteriores de la lengua • Fibras autónomas parasimpáticas: secreción lagrimales, saliva y mucosas. • Fibras somatosensoriales: una parte del meato auditivo externo y piel del oído Nervio Facial = Par craneal VII (mixto)
- 10. Anatomía
- 11. Etiología Mononeuropatía craneal mas frec: VII - parálisis de Bell idiopática. Algunos posinfecciosos o neuritis craneal inducida por virus causada por el VHS1. Mayor riesgo en hipertensión o diabetes y en mujeres embarazadas (final embarazo y puerperio). La presentación clínica depende de la ubicación, la fisiopatología y la gravedad de la lesión.
- 12. Clínica ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN MOTORA ALTERACIÓN DE LA AUDICIÓN LAS SINCINESIAS Y LAS LÁGRIMAS DE COCODRILO: MIOQUIMIAS FACIALES ESPASMO HEMIFACIAL
- 13. ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO Estudio electrofisiológico en lesión nervio facial Neuroconducción Nervio motor facial Rama motora facial Reflejo parpadeo EMG músculos faciales Músculo mentoniano Músculo orbicular de la boca Músculo nasal Músculo orbicular del ojo
- 14. Neuroconducción nervio motor facial • Posición del paciente • Decúbito supino y relajado. • Sitio de registro • Electrodo activo: sobre el músculo frontal, nasal, orbicular de los ojos, platisma. • Electr de referencia: mismo músculo pero del lado opuesto. • Electrodo de tierra: sobre frente o mentón. • Sitio de estimulación • Por debajo de la oreja anterior a la mastoides o directamente anterior al trago. • El cátodo estimulante debe colocarse anterior y superior al ánodo. Valores normales amplitud: - Nasal: >= 1,0 mV - Orbicular del ojo: >= 1,0 mV Valores normales latencia distal: - Nasal: <= 4,2 ms - - Orbicular del ojo: <= 3,1ms Preston, D. C., & Shapiro, B. E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. Elsevier (2021)
- 15. Reg: Músculo mentoniano Est: Angulo de la mandíbula Reg: Músculo nasal Est: Angulo cigomático Reg: Músculo frontal Est: 3 a 4 dedos lateral al ojo Preston, D. C., & Shapiro, B. E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. Elsevier (2021)
- 16. ESTUDIO NEUROFISIOLOGICO Estudio electrofisiológico en lesión nervio facial Neuroconducción Nervio motor facial Rama motora facial Reflejo parpadeo EMG músculos faciales Músculo mentoniano Músculo orbicular de la boca Músculo nasal Músculo orbicular del ojo
- 17. Activ: Levantar cejas (mirar arriba) Activ: Cierre los ojos
- 18. Activ: Fruncir los labios Activ: Funcir labios Orbicularis ori
- 19. Reflejo de parpadeo Los NC V (trigémino) y VII (facial), junto con sus conexiones en la protuberancia y la médula, pueden evaluarse eléctricamente con el reflejo de parpadeo. El reflejo de parpadeo es esencialmente el correlato eléctrico del reflejo corneal clínicamente evocado. Es un reflejo verdadero con una rama aferente sensorial (V), sinapsis intervinientes y un eferente motor (VII). Los reflejos de parpadeo son útiles para detectar anomalías en cualquier parte del arco reflejo, incluidas las vías periféricas y centrales. En consecuencia, se pueden detectar neuropatías o lesiones compresivas de los nervios periféricos faciales o trigémino, así como lesiones centrales en el tronco encefálico. Gutiérrez-Rivas, E. (Ed.). (2008). Manual de electromiografía clínica. Ergon.
- 20. Reflejo de parpadeo • El paciente debe estar en un estado relajado, en decúbito supino sobre la mesa de exploración, con los ojos abiertos o suavemente cerrados Posición • Electrodo activo: en el tercio medio del párpado inferior, sobre el borde orbitario. • Electrodo referencia: sobre el canto lateral del ojo. • Electrodo de tierra: frente o mentón. Sitio de registro: Músculo orbicular de los ojos • Cátodo sobre la escotadura supraorbitaria y el ánodo en la frente (2-3 cm superior y lateral a la escotadura) Sitio estimulación • Variable Distancia Latencia (ms) Diferencia de latencia de lado a lado (ms) R1 (ipsi) ≤13 ≤1.2 R2 (ipsi) ≤41 ≤5 R2 (contra) ≤44 ≤7
- 21. Neuropatía Facial Hallazgos del estudio electrodiagnóstico •El grado de pérdida axonal : pronóstico y el tiempo de recuperación. •Amplitudes 50% -75% menores que el lado contralateral tienen peor pronóstico, un tiempo de recuperación prolongado y una denervación aberrante. •Realizar estudio al menos 6 días después de la debilidad. (tiempo para degeneración walleriana en fibras motoras). Estudio Neuroconduccion motora: •PAUM ms facial + pequeños , + cortos y con una frecuencia de inicio de disparo es más alta que las extremiades no confundir los PAUM normales con PAUM miopáticos. •Se pueden observar descargas mioquímicas en los músculos faciales de pacientes con: EM, Tu tronco encefálico (especialmente gliomas pontinos) o Sd.Guillain-Barré o en irradiación previa en el área de la cara y el cuello. •También se puede utilizar para buscar evidencia de sincinesia que resulta de una reinervación aberrante. EMG
- 22. Espasmo hemifacial Hallazgos del estudio electrodiagnóstico • Conducción directa del nervio facial: Normal. • Existe técnica especial para registrar la respuesta de propagación lateral. Buscando diseminación lateral (transmisión efáptica) • Usar 2 juegos de electrodos de registro, cada juego sobre un músculo facial inervado por una rama facial diferente, con el electrodo de referencia apropiado. • En el espasmo hemifacial, la descarga antidrómica viaja al área de la lesión nerviosa y se disemina de manera efáptica a las ramas de fibras adyacentes, lo que da como resultado una respuesta retardada en los músculos inervados por las ramas del nervio facial adyacentes. Estudio Neuroconduccion: • Respuesta sipsilaterales R1 y R2 pueden estar presentes en ambos músculos. • Este hallazgo es similar a los observados con la reinervación aberrante en la parálisis facial crónica, pero la respuesta obtenida al registrar el mentoniano a menudo es impersistente o varía en latencia. Reflejo parpadeo: • Aumento de frec por ráfagas irregulares (80 a 150Hz). PAUM morfología Normal. (Patron se dispara indistinguible del producido por contracción voluntaria) EMG:
- 23. NERVIO TRIGEMINO
- 24. Anatomia (V) Preston, D. C., & Shapiro, B. E. Electromyography and Neuromuscular Disorders. Elsevier (2021)
- 25. • Nueropatia sensitiva pura asociada mas frecuente enf del tejido conectivo (S. Sjögren y lupus eritematoso sistémico) o neuropatías toxicas. • Raro: Tumores o por metastasis mentoniana V3 • Afectación motora aislada: lesiones efecto masa o después de una cirugía. Neuropatía trigeminal • Dolor grave en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino. (división maxilar). • NCS,EMG, Blink R : Normales. (<5% lado afectado R1 pat) Neuralgia del trigémino
- 26. Evaluación electrofisiológic a del trigémino • Nervio trigémino: • 1. Estudios del reflejo de parpadeo, estímulo en el nervio supraorbitario, registro en los músculos orbiculares de los ojos; estudios bilaterales. • 2. Examen electromiográfico de aguja, explorando los músculos masetero y temporal.
- 27. CONSIDERACIONES • Se utiliza la rama aferente del reflejo de parpadeo para evaluar las fibras sensitivas de la rama supraorbitaria del nervio oftálmico (V1), el núcleo sensorial principal del V nervio craneal en la protuberancia media, el núcleo del tracto espinal del V nervio craneal en la protuberancia baja y en el bulbo y las interneuronas en la protuberancia baja y en el bulbo lateral. Las lesiones a lo largo de la rama supraorbitaria del nervio trigémino producen alteraciones en los componentes R1 y R2 ipsilaterales y en el componente R2 contralateral del reflejo de parpadeo. Estudios del reflejo de parpadeo • Los músculos masetero y temporal son los más fácilmente accesibles para evaluar la función motora del nervio craneal V3, con el uso de una aguja concéntrica pequeña y fina. Como ya se ha señalado, los PAUM de los músculos faciales son pequeños y cortos y no deberían confundirse con potenciales miopáticos Abordaje electromiográfico
- 28. EMG • Músculos masetero. • Nervio trigémino (V3) Inervación: • Apretar la mandíbula Activación: • Dos dedos por delante del ánguloángulo de la mandíbula y de uno a dos dedos en sentido cefálico. Inserción de la aguja:
- 29. CASO CLINICO EJEMPLO • Una mujer de 50 años DM,HTA. • Hace 3 días antes de acudir, cuando desarrolló dolor detrás del oído izquierdo. Al día siguiente, el lado izquierdo de la cara le comenzó a fallar y era incapaz de parpadear con el ojo izquierdo, de mantener comida en la boca o de pronunciar ciertas palabras. Se le caía la saliva por el lado izquierdo de la boca y notó una disminución en la sensibilidad del gusto. • Tenía una parálisis completa de la cara (superior e inferior). Era incapaz de arrugar la frente, de parpadear y de sonreír por el lado izquierdo. Tenía dificultad para pronunciar palabras que empezaran por los sonidos b o p y no podía identificar el azúcar en la parte anterior izquierda de la lengua. En el examen del reflejo corneal, no se obtenía parpadeo en el lado izquierdo tanto con la estimulación corneal izquierda como con la derecha. La audición y el lagrimeo eran normales. Negaba hiperacusia. El paladar se elevaba de forma simétrica y la lengua estaba en la línea media al protruirla. El resto de la exploración de los nervios craneales era normal, incluidas la sensibilidad sobre la cara y el cuero cabelludo y la fuerza del masetero. El resto de la exoploracion he normal. • Se realizó una evaluación electrofisiológica 2 semanas después del inicio de los síntomas y de nuevo 6 meses más tarde.
- 30. • ¿La lesión es central o periférica? • ¿Cuál es la extensión del a lesión? • ¿Cuál es la fisiopatología subyacente? • ¿Cuál es el pronóstico de recuperación?
- 32. Bibliografia Preston, D. C., & Shapiro, B. E. (2021). Electromyography and Neuromuscular Disorders: Clinical- Electrophysiologic- Ultrasound Correlations. Elsevier Health Sciences. E. Wisotzky, V. Tseng, D. Pohlman; Pocket EMG, 2015 Gutiérrez-Rivas, E. (Ed.). (2008). Manual de electromiografía clínica. Ergon. Srinivasan, J., Chaves, C., Scott, B., & Small, J. E. (Eds.). (2019). Netter's Neurology E-Book. Elsevier Health Sciences.
- 33. PROTOCOLO N.CUTÁNEO ANTEBRAQUIAL MEDIAL Y LATERAL, N.FACIAL y TRIGEMINO Tutor Dra Silvia Arriagada Becada Sarah Elgueta Fisiatria UdeC Marzo 2023 FIN
Editor's Notes
- emerge directo del cordón lateral del plexo braquial. •En la parte superior del brazo, atraviesa el músculo coracobraquial para recorrerla fascia entre los músculos bíceps y braquial. Inerva:Bíceps Braquial Coracobraquial. •En el codo, discurre sobre el músculo braquial. Pasado el codo, su extensión termina como nervio sensitivo puro:Nervio musculocutáneo sensitivo o cutáneo antebraquial lateral.
- E. Wisotzky, V. Tseng, D. Pohlman; Pocket EMG, 2015
- Signo Bell: al cerrar los ojos, del lado paralizado, el ojo se dirige hacia arriba.
- realizar estudio a ambos lados. Lado sano valor control
- Perlas Utilice dos canales con cuatro electrodos para registrar en ambosipsilateral y contralateral Normalmente se requiere una corriente baja para la estimulación supramáxima - Puede ser útil en la neuralgia del trigémino, lesiones del nervio facialneuropatías desmielinizantes y lesiones del tronco encefálico
- El nervio trigémino, V nervio craneal, transporta fibras sensitivas a la cara y fibras motoras a los músculos de la masticación. Surge desde varios núcleos diferentes en el tronco del encéfalo, incluidos un núcleo motor (protuberancia media-superior) y tres núcleos sensitivos separados. Los núcleos sensitivos son: el núcleo sensitivo principal (protuberancia media-superior), el cual participa en el tacto ligero; el núcleo del tracto espinal del V (protuberancia hasta la médula cervical superior), el cual media en la sensibilidad dolorosa y térmica, y el núcleo del tracto mesencefálico del V (mesencéfalo inferior), que participa en la propiocepción proveniente de los músculos faciales. Cuando sale de la par te lateral de la protuberancia media, el nervio se denomina trigémino porque se ramifica en tres nervios periféricos principales que surgen desde el ganglio trigeminal (también conocido como el ganglio semilunar o de Gasser), localizado justo fuera del tronco encefálico sobre el hueso petroso en la fosa craneal media (fig. 28.3). La cavidad formada por los pliegues de la dura que contienen el ganglio trigeminal, rodeada por líquido cefalorraquídeo, se conoce como cavum de Meckel. Mientras que el ganglio trigeminal contiene cuerpos celulares de las fibras sensitivas que provienen tanto del núcleo sensorial principal como del núcleo del tracto espinal del V, los cuerpos celulares de las fibras sensitivas provenientes de los husos musculares de las fibras motoras del trigémino están contenidos en el interior del núcleo del tracto mesencefálico del V en el mesencéfalo. Las tres divisiones principales del nervio trigémino son el nervio oftálmico (V1), el nervio maxilar (V2) y el nervio mandibular (V3). Cada nervio abandona el cráneo a través de un agujero distinto: 1) el nervio oftálmico a través de la hendidura esfenoidal o fisura orbitaria superior; 2) el nervio maxilar a través del agujero redondo mayor, y 3) el nervio mandibular a través del foramen oval. Cada una de las tres ramas nerviosas principales contiene fibras sensitivas, mientras que las fibras motoras solamente son transportadas en las ramas del nervio mandibular que inervan los músculos de la masticación (músculos masetero, temporal, pterigoideo medial y lateral) y los músculos vientre anterior del digástrico, milohioideo, tensor del velo del paladar y tensor del tímpano. Las ramas del nervio trigémino aportan la sensibilidad táctil superficial, el dolor y la sensibilidad térmica a la piel de la cara, a la mitad anterior del cuero cabelludo, a la mayoría de la mucosa oral y nasal, a los dos tercios anteriores de la lengua y a la dura madre de la fosa craneal anterior y media
- Neuropatía trigeminal La neuropatía trigeminal es menos frecuente que la parálisis facial. Generalmente se produce como una neuropatía sensitiva pura asociada a enfermedades del tejido conectivo, con mucha mayor frecuencia en el síndrome de Sjögren o en el lupus eritematoso sistémico. Además, puede observarse una neuropatía trigeminal asociada a neuropatías tóxicas, a veces de forma aislada. Raramente, pacientes con cáncer local o metastásico presentan una afectación aislada de la rama mentoniana de V3 (el denominado «síndrome de la barbilla acorchada»). La afectación motora aislada del nervio trigémino se observa ocasionalmente, en general asociada a lesiones con efecto de masa o después de una cirugía. Los pacientes con una disfunción puramente sensitiva del V nervio craneal se presentan con un acorchamiento de la cara ipsilateral. La distribución del acorchamiento depende de la extensión del compromiso nervioso y de qué ramas del nervio trigémino estén afectadas. La afectación de la rama motora produce dificultad para masticar y desviación de la mandíbula hacia el lado contralateral cuando abren la boca. Neuralgia del trigémino La neuralgia del trigémino, también conocida como tic douloureux, es una enfermedad caracterizada por episodios de dolor grave en la distribución de una o más ramas del nervio trigémino. Se produce con más frecuencia en la división maxilar. Estímulos cotidianos, como el tacto ligero sobre la mejilla, comer o cepillarse los dientes, pueden desencadenar un dolor insoportable. No se asocia a una disfunción sensitiva o motora en la distribución del quinto nervio, y los estudios de conducción nerviosa estándar y la EMG son normales. Los estudios del reflejo de parpadeo habitualmente son normales, aunque raramente el componente R1 puede ser patológico en el lado afecto (en menos del 5% de los pacientes).
- Una mujer de 50 años se encontraba bien hasta 3 días antes de acudir, cuando desarrolló dolor detrás del oído izquierdo. Al día siguiente, el lado izquierdo de la cara le comenzó a fallar y era incapaz de parpadear con el ojo izquierdo, de mantener comida en la boca o de pronunciar ciertas palabras. Se le caía la saliva por el lado izquierdo de la boca y notó una disminución en la sensibilidad del gusto. Entre sus antecedentes médicos destacaban hipertensión y diabetes. A la exploración el día 3, tenía una parálisis completa de la cara que afectaba a la parte superior e inferior de la cara. Era incapaz de arrugar la frente, de parpadear y de sonreír por el lado izquierdo. Tenía dificultad para pronunciar palabras que empezaran por los sonidos b o p y no podía identificar el azúcar en la parte anterior izquierda de la lengua. En el examen del reflejo corneal, no se obtenía parpadeo en el lado izquierdo tanto con la estimulación corneal izquierda como con la derecha. La audición y el lagrimeo eran normales. Negaba hiperacusia. El paladar se elevaba de forma simétrica y la lengua estaba en la línea media al protruirla. El resto de la exploración de los nervios craneales era normal, incluidas la sensibilidad sobre la cara y el cuero cabelludo y la fuerza del masetero. El resto de la No se observaron lesiones vesiculares en el conducto auditivo externo.
- IMPRESIÓN: Los hallazgos electrofisiológicos son compatibles con una lesión axonal grave que afecta a varias ramas del nervio facial en el lado izquierdoa. La continuidad del nervio se demuestra al orbicular del ojo. Se recomienda repetir el estudio en 3-6 meses para buscar evidencia de reinervación.