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Fractura del extremo distal del femur

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Fractura del extremo distal del femur

  1. 1. Fracturas de laFracturas de la extremidad distal delextremidad distal del FémurFémur Dr. Antonio Acosta (R2) Dra. Erika Rojas (R1) Dr. Mauricio Faría (R1)Junio de 2009 República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano para los Seguros Sociales Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño” Departamento de Traumatología y Ortopedia Servicio de Traumatología 2
  2. 2. - Se define como aquella fractura localizada entre la superficie articular del fémur distal hasta 9 cm proximales - Distribución bimodal; jóvenes (alta energía) y ancianos (baja energía). - Debido a su localización y deformidad típica del fragmento distal hacia posterior, es obligado descartar lesiones vasculonerviosas a ese nivel, que suelen verse con gran frecuencia. - Para el diagnostico RX de fémur y tibia completas y angiografía si sospecha - Al igual que las fracturas diafisarias es obligado mantener el miembro en tracción si se retrasa la cirugía. Generalidades
  3. 3. – 6% de todas las fracturas del fémur – En los más jóvenes / Alta Energía • 50% (intraarticulares) Abiertas • 1/3 Politraumatizado • 1/5 Aisladas – En los mayores / Osteoporosis Baja Energía / Sobre Prótesis
  4. 4. http://www.uwyo.edu/reallearning/virtskel.html
  5. 5. - Cuádriceps → acortamiento - Adductores → varo - Gemelos → recurvatum
  6. 6. Basculación posterior y distal del fragmento distal (gemelos). Protrusión anterior del fragmento proximal que empuja al cuádriceps
  7. 7. Atlas Sobotta Lateral Inferior Coronal Cóndilo Lateral Surco para el M. poplíteo Epicóndilo Lateral Cóndilo Lateral Cóndilo Medial Fosa intercondílea Epicóndilo Lateral Epicóndilo Medial Cara articular para la Rótura Cóndilo Lateral Cóndilo Medial Epicóndilo Lateral Epicóndilo Medial Cartílago articular
  8. 8. Kapandji. Miembros inferiores
  9. 9. • Conocimiento de: – “Personalidad de la fractura” – Otros problemas del paciente (e.j. politrauma) • Planificación de la cirugía – Implantes, posicionamiento, técnica • Reducir la fractura • Estabilizar fractura • Rehabilitación Fracturas de tercio distal de fémur
  10. 10. • Principios: – Reducción anatómica de las superficies articulares – Reducción del foco de fractura conservando longitud, alineación de los ejes y rotación adecuada – Fijación estable con implantes seguros y daño mínimo a la biología de la articulación • Permitir movilización precoz de la articulación y rehabilitación en un tiempo adecuado Fracturas Articulares
  11. 11. • La mayoría son mediocres • Una buena clasificación: – Describe adecuadamente el patrón de la fractura – Describe el pronóstico del paciente – Se puede reproducir en múltiples fracturas por el mismo observador y por varios observadores – Funciona como guía para el tratamiento Esquemas de clasificación
  12. 12. • Radiografías – AP/lateral de la rodilla – AP/lateral del fémur – No olvidar fémur proximal. • Rx del miembro contralateral • Considerar realizar controles postracción esquelética Evaluación inicial. Imagenología
  13. 13. • TAC – detalles sobre la superficie articular – Puede ser beneficioso esperar a realizarla postracción Evaluación inicial. Imagenología
  14. 14. • No olvidar el fragmento Hoffa – 38% de las fracturas supracondíleas/intercondíleas del fémur distal tienen una fractura en el plano coronal) (Nork et al, J Orthop Trauma, 87:564, 2005) – Diagnosticada con mayor precisión en la TAC Evaluación inicial. Imagenología
  15. 15. Clasificación — importante para la toma de decisiones: - Anatomía quirúrgica - Elección de diferentes implantes
  16. 16. Supracondíleas : 45% Supra e intercondíleas : 35% Unicondíleas 20% Clasificación de las fracturas
  17. 17. - 3 fémur - 33 fémur distal - C articular completa - A extraarticular - B articular parcial Müller AO/OTA
  18. 18. - Grupo I: Desplazamiento mínimo; impactada, lineal o ligeramente desplazada, pero estable en la reducción cerrada. Tx de baja energía - Grupo IIA: Desplazamiento de los cóndilos en sentido medial - Grupo IIB: Desplazamiento de los cóndilos en sentido lateral - Grupo III: Fx supracondíleas y diafisiarias conjuntas. Suele acompañarse de Fx de patela. Alta energía Neer
  19. 19. - Tipo 1: Fx no desplazada o < 2mm - Tipo 2: Fx metafisiaria - A: en 2 partes - B: Conminuta - Tipo 3: Avulsión condílea - A: medial separado - B: lateral separado - C: ambos cóndilos separados de la diáfisis y entre sí - Tipo 4: Fx intrarticulares a través de un cóndilo femoral - A: a través del cóndilo medial (2 partes o conminuta) - B: a través del cóndilo lateral (2 partes o conminuta) - C: compleja y conminuta Seinsheimer
  20. 20. Fractura supra e inter-condílea Fractura articular conminutiva Clasificación de las fracturas
  21. 21. Tracción Esquelética
  22. 22. Reducción por tracción transtuberositaria Tracción Esquelética
  23. 23. La corrección de la basculación requiere una tracción fuerte y un apoyo posterior Tracción Esquelética
  24. 24. Radiografía lateral Línea articular de ambos cóndilos Evaluación inicial. Imagenología
  25. 25. Con la Rx. en tracción… … se evalúa mejor la fractura Evaluación inicial. Imagenología
  26. 26. Fracturas clásicas Tallo verde Fracturas-desprendimientos Como para el adulto
  27. 27. Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV Tipo V
  28. 28. • Riesgo inicial – Vascular – Nervioso • Riesgo secundario – Epifisiodesis central o periférica –  Ecodoppler + +
  29. 29. • 1% de las fracturas del niño • 70% de casos : adolescentes • 70% Salter-Harris II; 10 % Salter- Harris I • 50 %: accidentes deportivos • 25 %: Accidente de la vía publica. Desprendimientos epifisiarios
  30. 30. Tracción en el eje de la pierna, con la rodilla en flexión, mientras que reposicionamos la epífisis presionando hacia atrás y distal +/- corrección lateral
  31. 31. Fractura de Hoffa 33-B3 - Línea de fractura coronal - Cóndilo femoral posterior - No DCS (dynamic condylar screw) - No placa angulada Clasificación de la fractura
  32. 32. - Ejes mecánicos - Centro de la cadera, rodilla y tobillo - Eje de la rodilla - Eje anatómico - 7–9° valgus
  33. 33. Forma trapezoidal10 ° 25°
  34. 34. Corte trapezoidal – Sombra radiográfica – Protrusión medial del implante – Dolor
  35. 35. - Cortical externa inclinada 10º - El implante debe colocarse en cierta rotación interna 10 ° 25°
  36. 36. - Dirigir los tornillos para evitar la articulación - Demasiado largos → protruyen por dentro - En la Rx. AP - la punta de los tornillos debe quedar 1 cm cortos en relación a la proyección de la cortical interna
  37. 37. Si reducción defectuosa de los cóndilos en la parte anterior Traslación interna Deformidad en varo
  38. 38. Un punto de entrada equivocado produce una deformidad Demasiado posterior Los cóndilos se desplazan: • Anteriormente • Internamente • En varo
  39. 39. - Placa externa de sostén (no bloqueada) - Clavo intramedular retrogrado - Implantes de ángulo fijo: - DCS (Dynamic Condylar Screw) - Placa angulada de 90º - Placa condílea externa bloqueada (LCP) - LISS (Less Invasive Stabilization System)
  40. 40. - Necesita un sostén estable interno - Colapso en varo
  41. 41. - Placa interna - Lesiona la vascularización - Implantes de ángulo fijo
  42. 42. - Fracturas extraarticulares - Difícil conseguir la alineación anatómica - Puede “estallar” una fractura intercondílea que pasó desapercibida
  43. 43. - Ideal en fracturas periprotésicas - El componente femoral debe tener una escotadura Clavo intramedular retrógrado
  44. 44. - Gran resistencia a la flexión y torsión - Preserva hueso - Técnicamente difícil
  45. 45. - Implante de ángulo fijo - Permite corrección en flexión y en extensión - Más fácil de utilizar
  46. 46. - Implante de ángulo fijo - Tornillos bloqueados - Mucho mejor para hueso osteoporótico
  47. 47. Muy resistentes al arrancamiento
  48. 48. - Reducción anatómica de la articulación - Buena alineación axial - Fijación estable - movilización activa precoz - Preservación de la vascularización
  49. 49. - Buen estado de los tejidos blandos - Si existen dudas, fijador externo en puente
  50. 50. Exponer solo para colocar la placa – no despegar mExponer solo para colocar la placa – no despegar másás
  51. 51. NO como aquí !!
  52. 52. Elevar el vasto externo por delante del tabique (septum) intermuscular externo
  53. 53. - Mejor exposición de los cóndilos - Lesión muscular → fibrosis Acceso pararrotuliano externo
  54. 54. - Reducir la superficie articular - Tornillos de tracción compresión - Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante
  55. 55. Colocación de agujas de Kirschner: - AAguja K tangente a la línea articular - BAguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos - CAguja K intraósea paralela a las A y B
  56. 56. - En la unión del tercio anterior y medio - 1.5–2 cm por encima de la línea articular
  57. 57. Si demasiado posterior Traslación anterior e interna Deformidad en varo RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna) Zona de entrada de la Placa angulada y DCS
  58. 58. LCP - osteoporosis
  59. 59. – 123 fracturas del fémur distal – 96% curadas sin o con injerto óseo • 1/68 fracturas cerradas • 6/35 fracturas abiertas – 6% reducciones defectuosas – 5 pérdidas de la fijación proximal – 2 No uniones – 3 Infecciones agudas – No movilización distal o varo – Movilidad de la rodilla 1° - 109° Kregor, et al JOT 18:509 September 2004 Curadas con injerto secundario
  60. 60. - Desalineación - problemas técnicos - Recurvatum - por tracción de los gemelos - Pérdida de reducción - mala elección del implante - Varo - placa de sostén no bloqueada - Fracaso de la fijación – osteoporosis - No unión - Rigidez de rodilla
  61. 61. Clavo-placa AO Placas simples con tornillos
  62. 62. Tornillo-placa de Judet Osteosíntesis de las fracturas distales del fémur
  63. 63. Tratamiento por tracción continua durante 6, luego yeso: Método para los casos inoperables
  64. 64. Clavo-placa AO Placas en puente sobre la conminución
  65. 65. Instalación de un tornillo-placa de Judet
  66. 66. Placa con tornillos (clásicos)
  67. 67. Colocación de una placa de Chirón
  68. 68. Introducción desde la rodilla (por debajo de la tróclea) estabilización con tornillos en las 2 extremidades
  69. 69. Clavo endomedular retrógrado
  70. 70. Clavo retrógrado: movilización precoz
  71. 71. Sistema de osteosíntesis por placa aplicada contra el hueso por un abordaje mínimo. Los tornillos son colocados a través de abordajes percutáneos, mediante un sistema de guía externa (Synthes)
  72. 72. Principal inconveniente del tratamiento ortopédico: LOS CALLOS VICIOSOS Complicaciones
  73. 73. Atornillado transversal simple o placa
  74. 74. Atornillado transversal en descenso (en rappel). Las cabezas de los tornillos están hundidas bajo el nivel del cartílago
  75. 75. Tratamiento por reducción y osteosíntesis mínima para no lesionar los cartílagos de crecimientos
  76. 76. Resultado después de 5 semanas Enclavijado percutáneo
  77. 77. Resultado después de 5 semanas Complicaciones
  78. 78. - Comprender la anatomía del fémur distal - Utilización del implante correcto para el tipo de fractura - Respetar los tejidos blandos

Editor's Notes

  • =&amp;gt; Des troubles de croissance fréquents que l’on peut observer après DEI ou II .par ailleurs, il faut mentionner le redoutable risque VN qui impose un examen Doppler
  • Werden winkelstabile Schrauben in unterschiedlichen Richtungen eingebracht, erhöhet das die Verankerung der Platte im weichen Knochen
  • Wie bei diesem Beispiel müsste die Belastung auf die Platte so gross sein, dass der gesamte Knochenblock mit den Schrauben als Einheit ausgerissen wird

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