ISSN 2014-3796

número 2 • diciembre 2011

Editorial
GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad pulmonar
obstructiva...
Director
Marc Miravitlles
Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)
Hospital Clínic de Barcelona
...
EDITORIAL

GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica
MARC MIRAVITLLES 1 Y JESÚS MOLINA...
PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

3. Difusión-comunicación. Encarga...
PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

3. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Co...
ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva
crónica en España
TERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE M...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

cializada de neumología, se puso de manifies...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

de función pulmonar y mejora la supervivenci...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

TABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleado...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

estable, debido al elevado número de efectos...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

La ventilación mecánica domiciliaria no pued...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

en los estadios más avanzados de la enfermed...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

Nuevos enfoques
en el tratamiento de la EPOC...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

Medidas generales:
abandono del tabaco, vacu...
PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA

6. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, ...
LA OPINIÓN DE…
JOSÉ LUIS IZQUIERDO ALONSO
Jefe del Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Guadalajara.
...
PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

tica actúa por un mecanismo diferente y, por tanto,
s...
PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

TABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los...
PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

tos alcanzados cuando se añadió roflumilast a un trat...
PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA

pacientes que tomaron 500 µg de roflumilast (dos
a cu...
CASO CLÍNICO

La enfermedad
pulmonar obstructiva
crónica como factor
de riesgo de cáncer
de pulmón
SALVADOR SIALER CHÁVEZ
...
PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO
DE CÁNCER DE PULMÓN

FIGURA 1. Radiografía de t...
PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO
DE CÁNCER DE PULMÓN

el cáncer de pulmón4,5. Se...
CASO CLÍNICO

Persistencia
del tabaquismo
en un paciente con
enfermedad pulmonar
obstructiva crónica
EDMUNDO ROSALES-MAYOR...
PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR
OBSTRUCTIVA CRÓNICA

Las agudizaciones tienen...
MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y L.Y. DÉBORA JORGE GARCÍA
Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitari...
PUBEPOC - MUNDO EPOC

Clinical trial recommended for severe
COPD drug
9 de septiembre de 2011

A pesar de los buenos resul...
SELECCIÓN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Médica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología.
Hospital Univ...
PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

los pacientes fueron sometidos a un período de «runin» con un ciclo corto, inferior a una semana...
PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC

inclusión los índices de categorías diagnósticas, concretamente, el ICD-9 al alta, mientras que ...
Programa formativ
o
EPOC

PROGRAMA FORMATIVO Actualización de
la terapia de la EPOC desde la perspectiva

Módulo 1.
Actual...
PubEPOC núm. 2. revista completa
PubEPOC núm. 2. revista completa
PubEPOC núm. 2. revista completa
PubEPOC núm. 2. revista completa
PubEPOC núm. 2. revista completa
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

PubEPOC núm. 2. revista completa

673 views

Published on

Revista Médica con las últimas novedades sobre la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Artículos de revisión, Casos Clínicos, Opinión....

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
673
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
2
Actions
Shares
0
Downloads
8
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

PubEPOC núm. 2. revista completa

  1. 1. ISSN 2014-3796 número 2 • diciembre 2011 Editorial GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Marc Miravitlles y Jesús Molina París Artículo de revisión Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España Teresa Gómez García y Javier de Miguel Díez La opinión de... Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica José Luis Izquierdo Alonso Caso clínico La enfermedad pulmonar obstructiva crónica como factor de riesgo de cáncer de pulmón Salvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro Rodríguez Caso clínico Persistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Edmundo Rosales-Mayor, Salvador Sialer Chávez y Rosanel Amaro Rodríguez Mundo EPOC Pedro J. Marcos Rodríguez y L.Y. Débora Jorge García Selección EPOC EPOC y trastornos endocrinometabólicos EPOC y enfermedad infecciosa EPOC y enfermedad cardiovascular Gema Tirado-Conde
  2. 2. Director Marc Miravitlles Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) Hospital Clínic de Barcelona Comité editorial Pere Almagro Mena Hospital Mútua de Terrassa (Barcelona) Carles Llor Vila Centre de Salut Jaume I. Tarragona Adolfo Baloira Villar Complexo Hospitalario de Pontevedra José Luis López-Campos Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla Myriam Calle Rubio Hospital Clínico San Carlos. Madrid Jesús Molina París Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid) Ciro Casanova Macario Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife José Antonio Quintano Jiménez Centro de Salud I. Lucena (Córdoba) Juan Enrique Cimas Hernando Centro de Salud de Contrueces. Gijón (Asturias) Cristóbal Esteban González Hospital Galdakao (Bizkaia) Cayo García Polo Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz Cruz González Villaescusa Hospital Clínico Universitario de Valencia José Luis Izquierdo Alonso Hospital Universitario de Guadalajara Juan Antonio Riesco Miranda Hospital San Pedro de Alcántara. Cáceres Miguel Román Rodríguez Centre de Salut Son Pisà. Palma (Illes Balears) Juan José Soler-Cataluña Hospital General de Requena (Valencia) Joan B. Soriano Ortiz Fundación Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears) Juan Pablo de Torres Tajes Clínica Universidad de Navarra. Pamplona (Navarra) Editorial Glosa, S.L. Avinguda de Francesc Cambó, 21, 5.a planta - 08003 Barcelona Teléfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es Periodicidad cuatrimestral ISSN: 2014-3796 Depósito legal: B-33.330-2011 Soporte válido © Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos. 1
  3. 3. EDITORIAL GESEPOC. La nueva guía española de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica MARC MIRAVITLLES 1 Y JESÚS MOLINA PARÍS 2 1 Neumólogo. Institut d'Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS). Hospital Clínic de Barcelona. Coordinador de GESEPOC. 2 Médico de familia. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada (Madrid). Coordinador del grupo de respiratorio de la semFYC. Miembro de la Sociedad de Respiratorio en Atención Primaria (GRAP). Estamos asistiendo a un momento importante de cambio en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La evidencia acumulada en los últimos años permite identificar distintos tipos de pacientes con EPOC que potencialmente pueden responder de forma diferente a los distintos tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles. Esto implica necesariamente adaptar nuestras guías clínicas a los nuevos conocimientos obtenidos. En este contexto, el 6 de octubre de 2009 se presentó la Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud (SNS), aprobada el 3 de junio de 2009 por el Consejo Interterritorial del SNS1. Todas las sociedades científicas implicadas en la atención a los pacientes con EPOC, las asociaciones de pacientes y las administraciones, central y autonómicas, formaban una alianza para impulsar la asistencia e investigación en EPOC. Una de las consecuencias de la estrategia fue el impulso a desarrollar una guía clínica interdisciplinar de tratamiento de la EPOC, en la que participaran todos los agentes implicados. De esta manera nació GESEPOC o la Guía Española de la EPOC2. GESEPOC cuenta con tres áreas de actuación: 1. Área científico-médica, encargada de elaborar una normativa dirigida al diagnóstico y tratamiento de la enfermedad adaptada a todos los colectivos implicados. El documento se estructurará a partir de la evidencia científica y contará con recomendaciones explícitas que faciliten su implementación final, de acuerdo a los estándares de calidad asistencial3. 2. Pacientes. Se recogerán las inquietudes y necesidades de las personas con EPOC y habrá una participación activa de pacientes en la elaboración y redacción de la guía. Además se propondrán estrategias formativas y de promoción del autocuidado y se elaborarán materiales de información para los pacientes afectados por la enfermedad. PubEPOC. 2011;2:3-5 3
  4. 4. PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 3. Difusión-comunicación. Encargada de la elaboración de los materiales promocionales, comunicados de prensa y relaciones con agentes sociales y económicos para dar a conocer la realidad de la EPOC y las personas que la sufren. El avance más fundamental es la aproximación al paciente basada en fenotipos, denominación que en los últimos años ha tomado cada vez más relieve para referirse a formas clínicas de los pacientes con EPOC4,5. Un grupo de expertos internacional ha definido fenotipo como «aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación con parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad de progresión de la enfermedad, o muerte)»4. Por tanto, el fenotipo debería ser capaz de clasificar a los pacientes en subgrupos con valor pronóstico y que permitan determinar la terapia más adecuada para lograr mejores resultados desde un punto de vista clínico6. Aunque no existe aún un consenso en el número y definición de los diversos fenotipos, el grupo de trabajo de GESEPOC ha seleccionado tres de ellos por tener interés no sólo biológico o epidemiológico, sino también pronóstico y, sobre todo, terapéutico. La guía definirá los siguientes fenotipos: a) enfisemahiperinsuflado; b) mixto EPOC-asma, y c) agudizador. El fenotipo enfisema se caracteriza por la destrucción parenquimatosa, el atrapamiento aéreo, la disnea y la tendencia a un bajo índice de masa corporal7. El fenotipo mixto EPOC-asma se caracteriza por una obstrucción no completamente reversible al flujo aéreo, acompañada de síntomas o signos de una reversibilidad aumentada de la obstrucción8, y el fenotipo agudizador es el que presentan los pacientes que sufren dos o más exacerbaciones anuales9. La importancia de establecer estos fenotipos reside en que el tratamiento se va a dirigir inicialmente por las características propias de cada paciente, en lo que constituye un enfoque personalizado del tratamiento farmacológico y de rehabilitación6,10, que será modulado por la gravedad. Un cambio en el enfoque del tratamiento de la EPOC requiere las aportaciones, opiniones y finalmente el consenso de un número importante de profesionales relacionados con la EPOC y de los propios pacientes, que participan desde el inicio en la elaboración de la guía. Con este objetivo se ha realizado una encuesta a través del Observatorio EPOC de SEPAR, seguida de una reunión presencial a la que acudieron cerca de 100 profesionales de las distintas sociedades científicas participantes en GESEPOC, en la cual se alcanzó un amplísimo grado de acuerdo con estas nuevas directivas. GESEPOC (www.gesepoc.com) nace con voluntad de continuidad, de explorar nuevas plataformas de comunicación con médicos, pacientes, medios de comunicación y autoridades sanitarias, y apuesta por la evaluación de su implementación e impacto en el tratamiento de la EPOC. De esta manera debe contribuir a optimizar el tratamiento de los pacientes con EPOC, sin olvidar el papel que puede desempeñar en la difusión del conocimiento de esta enfermedad entre la población general y los estamentos políticos. Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOC del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msc.es/ organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS.pdf 2. Grupo de Trabajo de GESEPOC. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81. 4 PubEPOC. 2011;2:3-5
  5. 5. PUBEPOC - GESEPOC. LA NUEVA GUÍA ESPAÑOLA DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA 3. Soler-Cataluña JJ, Calle M, Cosío BG, Marín JM, Monsó E, Alfageme I. Estándares de calidad asistencial en la EPOC. Arch Bronconeumol. 2009;45:196-203. 4. Han MK, Agustí A, Calverley PM, Celli BR, Criner G, Curtis JL, et al. Chronic obstructive pulmonary disease phenotypes. The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182:598-604. 5. Calle Rubio M, Rodríguez-Hermosa JL, Ortega González A, Álvarez-Sala Walther JL. Fenotipos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Clin Monogr. 2007;8:22. 6. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC: una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 (Supl 5):27-34. 7. Casanova C, Cote C, De Torres JP, Aguirre-Jaime A, Marín JM, Pinto-Plata V, et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171: 591-7. 8. Gibson PG, Simpson JL. The overlap syndrome of asthma and COPD: what are its features and how important is it? Thorax. 2009;64:728-35. 9. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A, Locantore N, Müllerova H, Tal-Singer R, et al. Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2010;363:1128-38. 10. Anderson D, MacNee W. Targeted treatment in COPD: a multi-system approach for a multi-system disease. Int J Chron Obst Pulm Dis. 2009;4:321-35. PubEPOC. 2011;2:3-5 5
  6. 6. ARTÍCULO DE REVISIÓN Cómo se trata la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en España TERESA GÓMEZ GARCÍA Y JAVIER DE MIGUEL DÍEZ Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Universidad Complutense. Madrid. Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) constituye un importante problema de salud pública, tanto por su elevada prevalencia y morbimortalidad como por los enormes costes que genera. Según datos del reciente estudio EPI-SCAN, el 10,2% de los individuos entre 40 y 80 años padece EPOC en nuestro país1. En relación con la mortalidad existe una tendencia al alza. Así, mientras que en 1990 representaba la sexta causa de muerte, se prevé que para el 2020 habrá ascendido a la tercera2. Por otra parte, en numerosos estudios se ha puesto de manifiesto el elevado consumo de recursos sanitarios derivados de la cronicidad de la enfermedad, que llega a suponer el 10% de las visitas de asistencia primaria y más del 30% de las de atención especializada en neumología. La impresión general de que a medida que la enfermedad progresa y empeora el estadio de la EPOC se incrementan los costes derivados de su manejo ha sido avalada por diferentes autores en los últimos años. Así, por ejemplo, Masa et al.3 calcularon que el coste del tratamiento de la EPOC grave era siete veces el de la EPOC leve y tres veces el de la EPOC moderada. 6 Los factores responsables del mayor gasto en estadios avanzados son la asistencia sanitaria y el tratamiento farmacológico. Por todo ello, es fundamental optimizar el tratamiento y el seguimiento de los pacientes con EPOC para intentar prevenir la progresión de la enfermedad. Con el fin de optimizar los recursos disponibles, sistematizar el tratamiento y obtener el máximo beneficio del mismo se han elaborado numerosas guías de práctica clínica para el manejo de la EPOC. De ellas, la más consultada a nivel internacional es la normativa GOLD, y a nivel nacional la publicada por la SEPAR-ALAT. En ambas se propugna un tratamiento escalonado según la gravedad de la enfermedad, medida fundamentalmente por la función pulmonar, en concreto por el valor del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). A pesar de ello, el tratamiento que reciben los pacientes con EPOC no siempre se ajusta a las normativas vigentes. En este sentido, en los últimos años se han publicado diferentes estudios en los que se ha evaluado el grado de implementación de las guías en la práctica clínica habitual de nuestro país. Así, por ejemplo, en el estudio IDENTEPOC, realizado en el año 2000 en el ámbito de la atención primaria y la espe- PubEPOC. 2011;2:6-15
  7. 7. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA cializada de neumología, se puso de manifiesto que existía una escasa adherencia a las recomendaciones de dichas guías4. En un estudio posterior, efectuado 5 años más tarde, se encontraron mejores resultados, ya que se evidenció un escalonamiento gradual del tratamiento en función de la gravedad de la enfermedad, tanto en la atención primaria como en la especializada5. No obstante, en ambos trabajos se detectó un problema de sobreprescripción farmacológica, especialmente en los pacientes con EPOC leve y moderada, y una escasa implantación de medidas no farmacológicas para el control de la enfermedad. El mensaje global que puede extraerse de dichos estudios es que el impacto de las guías en la práctica clínica habitual no es el deseado. Dado que las recomendaciones basadas en puntos de corte funcionales no parece que hayan ofrecido una respuesta adecuada al paciente ni al médico, se espera que la tendencia actual en la que se propugna un tratamiento individualizado para intentar abordar la heterogeneidad y multidimensionalidad de la EPOC consiga mejores resultados. Asumir que la EPOC es una patología que presenta características y evoluciones muy diferentes en pacientes con la misma gravedad requiere una adaptación para implantar un tratamiento a medida. Recientemente se ha comenzado a hablar de la medicina P4 como el futuro. Esto supone pasar de la medicina tradicional al tratamiento individualizado, de la medicina que reacciona frente a la enfermedad a una medicina centrada en preservar la salud. De esta manera, el objetivo sería mejorar el abordaje de la EPOC y los resultados con una medicina personalizada, preventiva, predictiva y participativa. Tratamiento de la EPOC estable El enfoque global de las guías de manejo de la EPOC es el abordaje de la enfermedad según los síntomas y la gravedad de la misma. La herramienta fundamental para su manejo es la valoración de la función pulmonar mediante la determinación del FEV1 y, PubEPOC. 2011;2:6-15 en los estadios más graves, la detección de la insuficiencia respiratoria, medida a través de una gasometría arterial. No se explica, sin embargo, qué sintomatología y en qué medida puede implicar variaciones en el tratamiento. Únicamente se mencionan de forma específica las exacerbaciones y su frecuencia de aparición, dado que pueden determinar la adición de corticoides inhalados al tratamiento en forma de terapia combinada con agonistas β2-adrenérgicos de larga duración. Más allá, en la última revisión de la guía GOLD se especifica que los pacientes con bronquitis crónica con una afectación funcional grave o muy grave y que además presenten exacerbaciones frecuentes podrían beneficiarse de la adición de agentes inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al esquema terapéutico previo. Así, sin llegar a hablar todavía de fenotipos en la EPOC, van calando nuevas perspectivas en las que se aprecia una visión multicomponente. La declaración de los objetivos del tratamiento es ambiciosa. Incluye prevenir y disminuir los síntomas, sobre todo la disnea, reducir la frecuencia y la gravedad de las exacerbaciones, y mejorar la calidad de vida y la capacidad de ejercicio. Medidas generales y de prevención primaria Las medidas generales y de prevención primaria han demostrado ser eficaces y tener un impacto determinante en la evolución de la enfermedad. La más importante y ampliamente reconocida es el abandono del tabaco. El consumo de esta sustancia tóxica representa el factor de riesgo más trascendente para el desarrollo de EPOC. En diversos estudios se ha demostrado que el riesgo de aparición de esta enfermedad aumenta de forma proporcional al consumo acumulado de tabaco. De esta forma, la odds ratio para padecer EPOC entre los individuos fumadores de 15 a 30 paquetes-año es de 2,6, y de 5,1 para los fumadores de más de 30 paquetes-año6. Por otra parte, una vez que ya se ha establecido la enfermedad, la supresión del hábito de fumar retrasa la pérdida 7
  8. 8. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA de función pulmonar y mejora la supervivencia, incluso en los estadios más graves7. Las estrategias de intervención breve consistentes en efectuar un consejo médico proporcionan por sí mismas una tasa de abandono del tabaco entre el 5 y el 10% al año, por lo que deberían aplicarse a cualquier persona fumadora, y no sólo a los pacientes con una EPOC ya diagnosticada. No obstante, la combinación del consejo antitabaco con el tratamiento farmacológico constituye una medida más eficaz. Otros aspectos importantes de la prevención primaria, como la realización de actividad física diaria, acorde con la capacidad física del paciente, el mantenimiento de un estado nutricional apropiado y una educación sanitaria (tabla 1) que garantice el autocuidado del enfermo, merecen también un apartado independiente en las guías clínicas. De esta forma, debería hacerse hincapié en la implementación de estas medidas dentro del control y seguimiento de los pacientes con EPOC. Tratamiento farmacológico La base del tratamiento farmacológico de esta enfermedad siguen siendo los broncodilatadores, agonistas β2-adrenérgicos y/o anticolinérgicos. La elección de uno u otro agente farmacológico debe basarse en la disponibilidad y en la respuesta individual, entendida como alivio de los síntomas y ausencia de efectos secundarios indeseables (tabla 2). Para el control intermitente de los síntomas pueden pautarse a demanda, mientras que para prevenir y reducir la persistencia de éstos deben emplearse de una manera regular. La utilización de broncodilatadores de acción larga es más cómoda y efectiva, por lo que a medida que progresa la enfermedad y aparecen más síntomas son los fármacos de elección. Se recomienda combinar diferentes tipos de broncodilatadores para mejorar la eficacia y disminuir los efectos adversos, en comparación con la alternativa de aumentar la dosis de un único broncodilatador. El papel de las metilxantinas (teofilinas) como fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios en la EPOC es controvertido. La mayoría de las guías de manejo de esta enfermedad las sitúan como agentes broncodilatadores de tercera línea debido, por un lado, a su menor potencia, y por otro, a su estrecho margen terapéutico. Así, debe realizarse un ajuste de la dosis de estos fármacos en función de la respuesta, para mantener una concentración pico en sangre entre 5 y 12 µg/ml, lo que obliga a efectuar controles periódicos. A medida que la enfermedad progresa, cuando los pacientes se encuentran sintomáticos y presentan TABLA 1. Educación que deben recibir los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica Grupo de pacientes Indicaciones Todos • • • • Estadios leves • Estrategias para minimizar la disnea • Rehabilitación Estadios avanzados • Información sobre complicaciones • Información sobre oxigenoterapia • Decisiones al final de la vida 8 Información básica sobre la enfermedad Abandono del tabaco Uso correcto del tratamiento Reconocimiento y tratamiento de las exacerbaciones PubEPOC. 2011;2:6-15
  9. 9. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA TABLA 2. Fármacos broncodilatadores empleados en el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica estable Broncodilatadores Agonistas β2-adrenérgicos Efecto clínico Efectos secundarios Indicación Disminuye los síntomas, mejora el FEV1 y la calidad de vida Taquicardia, temblor fino A demanda, si hay síntomas ocasionales Salbutamol Terbutalina Acción larga Salmeterol Formoterol Indacaterol Acción corta Bromuro de ipratropio Mejora los síntomas, tolerancia al ejercicio Sequedad mucosa A demanda, cuando empeoran los síntomas Acción larga Anticolinérgicos Acción corta Bromuro de tiotropio Previene exacerbaciones, mejora la tolerancia al ejercicio y la función pulmonar Sequedad mucosa Pacientes con síntomas persistentes, necesidad de tratamiento de forma crónica Menor efecto broncodilatador que los fármacos previos, estrecho margen terapéutico Náuseas, vómitos, insomnio, temblor, cefalea, arritmias Metilxantinas Pacientes con síntomas persistentes Condicionado por la eficacia clínica y la ausencia de efectos secundarios FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo. una obstrucción grave al flujo aéreo (FEV1 < 50%) y exacerbaciones frecuentes, se recomienda continuar con el tratamiento escalonado y añadir glucocorticoides inhalados. Su combinación con agonistas β2-adrenérgicos inhalados resulta más efectiva a la hora de reducir las exacerbaciones y mejorar la función pulmonar. Así, la utilización de corticoides inhalados consigue, por un lado, revertir parcialmente el desarrollo de tolerancia por el empleo de agonistas β2-adrenérgicos de forma prolongada. Por otra parte, los agonistas β2-adrenérgicos favorecen el paso de los corticoides al interior del núcleo celular. Por último, el uso de la terapia combinada facilita el cumplimiento y el manejo de los dispositivos. Esta estrategia de añadir fármacos de forma escalonada a medida que progresa la enfermedad ha lle- PubEPOC. 2011;2:6-15 vado a generalizar en la práctica clínica diaria el uso de la denominada triple terapia, sobre todo en aquellos pacientes con estadios más avanzados de EPOC. Los datos de los que se dispone hasta la fecha sugieren que esta modalidad de tratamiento mejora los parámetros clínicos y funcionales, aunque no permite asegurar una disminución en la pérdida de la función pulmonar o una modificación en la supervivencia8. De cualquier forma, si se tiene en cuenta el elevado coste que supondría la generalización de esta práctica, debería reservarse para aquellos pacientes con una enfermedad grave, que presentan síntomas y agudizaciones frecuentes a pesar de un tratamiento previo correcto. El empleo de corticoides sistémicos no está justificado de forma rutinaria en los pacientes con EPOC 9
  10. 10. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA estable, debido al elevado número de efectos adversos que conlleva su uso. Sin embargo, estos fármacos desempeñan un papel muy importante en las agudizaciones de la enfermedad, como se expone más adelante. Recientemente se han incorporado los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 al arsenal terapéutico de la EPOC. Estos fármacos disminuyen la inflamación y favorecen la relajación del músculo liso de la vía respiratoria. En estudios comparativos con placebo se ha demostrado que producen una pequeña mejoría en el FEV1 y disminuyen el riesgo de exacerbaciones9. Los pacientes que más se benefician de este tratamiento son aquellos con EPOC grave o muy grave (FEV1 posbroncodilatador < 50% del teórico) asociada a bronquitis crónica y con antecedentes de exacerbaciones frecuentes, siempre añadido al tratamiento con broncodilatadores2. Aunque las secreciones respiratorias abundantes y espesas pueden constituir un problema en los pacientes con EPOC, no existe hasta la fecha una clara evidencia científica que avale el uso sistemático de mucolíticos en estos enfermos. Así, por ejemplo, aunque la administración de acetilcisteína puede disminuir la viscosidad de las secreciones, no consigue reducir el volumen de éstas e incluso puede llegar a provocar broncoconstricción cuando se administra por vía inhalada. Tampoco ha demostrado beneficio clínico el empleo de sustancias salinas hipertónicas nebulizadas y pueden desencadenar una irritación del árbol bronquial con el consiguiente desarrollo de broncoespasmo secundario. Se han sugerido otros abordajes en el manejo de la EPOC, como la administración de antibióticos de forma crónica, incluso en las fases estables de la enfermedad, con el fin de obtener un cierto efecto antiinflamatorio. Así, por ejemplo, el uso de macrólidos en pacientes con EPOC puede disminuir el número de exacerbaciones en comparación con el placebo10,11. No obstante, sería necesario realizar más estudios para conocer los efectos adversos derivados del uso crónico de antibióticos, así como la 10 posible selección de microorganismos resistentes en estos enfermos. Actualmente podría realizarse este planteamiento en el grupo de pacientes con bronquiectasias. Tratamiento no farmacológico Las medidas terapéuticas no farmacológicas incluyen la rehabilitación respiratoria, el manejo de la insuficiencia respiratoria, cuando existe, y el tratamiento quirúrgico en casos seleccionados. El ejercicio físico cotidiano debe considerarse como una parte fundamental del abordaje de la EPOC, no sólo en la prevención primaria, sino a lo largo de toda la evolución de la enfermedad. El entrenamiento para el ejercicio, tanto de las extremidades superiores como de las inferiores, mejora los síntomas, la capacidad funcional y la calidad de vida de los pacientes afectados12,13. Algunos ejercicios, como caminar o hacer bicicleta estática durante 30 a 40 minutos al día, 3 a 5 días por semana, y realizar pesas o bicicleta elíptica durante otros 30 minutos al día son suficientes para obtener dichos beneficios. Si se tiene en cuenta que algunos enfermos mantienen el beneficio adquirido hasta 18 meses, debería considerarse la rehabilitación como una parte más de la terapia de los pacientes con EPOC. Por otra parte, la fisioterapia respiratoria específica permite que el paciente adquiera conocimientos sobre técnicas de aclaramiento mucociliar, relajación y reeducación respiratoria. La oxigenoterapia crónica domiciliaria es, junto con el abandono del consumo de tabaco, la única medida terapéutica que ha demostrado mejorar la supervivencia en los individuos con EPOC que se encuentran en situación de insuficiencia respiratoria crónica. Cuando la prescripción se realiza tras una exacerbación se recomienda reevaluar al paciente en el plazo de 1 a 3 meses, para confirmar la indicación. En caso de estabilidad, los controles pueden espaciarse y se recomienda titular el flujo para mantener una saturación superior al 90% en reposo y con el esfuerzo. PubEPOC. 2011;2:6-15
  11. 11. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA La ventilación mecánica domiciliaria no puede considerarse como una forma de tratamiento rutinaria en la EPOC, por lo que debe individualizarse su indicación. Se puede plantear su empleo en pacientes con hipercapnia mantenida, historia de ingresos frecuentes y cuando existe asociación con obesidad o síndrome de apnea-hipopnea obstructiva del sueño. La selección de los pacientes candidatos a cirugía debe ser muy cuidadosa. Las opciones varían desde la cirugía de reducción de volumen hasta el trasplante pulmonar. La primera de ellas puede considerarse en sujetos con enfisema heterogéneo y de predominio en los lóbulos superiores, con baja tolerancia al esfuerzo y con valores de FEV1 y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferiores al 20%. El trasplante pulmonar podría estar indicado en pacientes menores de 65 años, con una enfermedad muy avanzada, si a pesar de recibir el máximo tratamiento médico posible continúan deteriorándose clínicamente. En la última normativa de la SEPAR para la selección de pacientes candidatos a trasplante pulmonar se sugiere plantear esta opción terapéutica cuando el enfermo presenta un índice BODE superior a 7, con hipercapnia, cor pulmonale o pruebas funcionales con valores de FEV1 y DLCO por debajo del 20%. Tratamiento de las exacerbaciones Las exacerbaciones de la EPOC deben entenderse como acontecimientos que forman parte del curso natural de la enfermedad. Suponen un cambio agudo en la situación clínica del paciente, superior a la variabilidad diaria, con incremento de la disnea, aumento de la expectoración, cambio en la apariencia del esputo, o cualquier combinación de estos tres síntomas que obligue a modificar su tratamiento habitual. A la hora de ajustar el tratamiento de un paciente con una exacerbación de EPOC debería tenerse en cuenta la gravedad de la agudización, así como la PubEPOC. 2011;2:6-15 gravedad de la enfermedad previa, y la presencia de comorbilidades. De forma general, debería optimizarse el uso de agentes broncodilatadores y, según los criterios clínicos, plantear la administración de corticoides sistémicos y/o antibióticos. Si existe insuficiencia respiratoria, habría que añadir oxigenoterapia, y si condiciona el desarrollo de una acidosis respiratoria, podría estar indicado el inicio de ventilación mecánica. Las guías clínicas recomiendan el empleo de agonistas β2-adrenérgicos de acción corta y/o anticolinérgicos, tanto para pacientes que se encuentran en régimen de tratamiento ambulatorio como durante la hospitalización. Sin embargo, no existen evidencias acerca de la ventaja de estos fármacos frente a los broncodilatadores de vida media más prolongada. De esta manera, la mayoría de los especialistas mantienen el tratamiento habitual del paciente y, adicionalmente, pautan agonistas β2-adrenérgicos de acción corta a demanda. Por otra parte, el empleo de las teofilinas no se contempla de forma general en las exacerbaciones de la EPOC. Respecto a los corticoides sistémicos, en diferentes estudios se ha demostrado que su uso se asocia a una recuperación más rápida, en lo que se refiere a los síntomas y a la función pulmonar. Debido a ello, las guías recomiendan su utilización en los pacientes que requieren hospitalización. Por otra parte, la indicación de antibioticoterapia debe basarse en criterios clínicos; en general, se recomienda considerar los criterios de Anthonisen14. De esta forma, no siempre está justificada la prescripción de antibióticos en las agudizaciones de la EPOC, y cuando se pautan debe hacerse de una forma empírica, atendiendo a los microorganismos locales más frecuentes y a sus resistencias. Tratamiento al final de la vida Las diferentes guías clínicas muestran una aproximación parecida en lo que se refiere a los cuidados y a la planificación que debe hacerse de los mismos 11
  12. 12. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA en los estadios más avanzados de la enfermedad. En este sentido, el plan de decisiones incluye un amplio abanico en el que deben considerarse aspectos no sólo médicos, sino también sociales y emocionales, para asegurar la mejor calidad de vida y autonomía del paciente. Aliviar el sufrimiento en los estadios finales de la enfermedad supone tener un conocimiento de los cuidados paliativos, para poder ofrecérselos a los pacientes que se encuentran en esta situación (fig. 1)15. Entre los problemas más prevalentes en los sujetos con EPOC al final de la vida se encuentran la disnea y la ansiedad y/o depresión. Cuando la disnea es resistente al tratamiento, puede requerirse el empleo de opioides. En ese caso, debería adecuarse la dosis y la forma de administración a las condiciones individuales de cada paciente. Debido al elevado riesgo de depresión respiratoria al inicio de su administración, es recomendable comenzar con dosis bajas y con preparados de vida media corta como morfina u oxicodona. Además, es imprescindible realizar un control estrecho de estos enfermos, para evitar la aparición de efectos adversos como hipersomnolencia, náuseas, estreñimiento o alucinaciones. Ansiedad/depresión: apoyo psicológico, farmacoterapia Cor pulmonale: oxigenoterapia, diuréticos Fallo respiratorio: oxigenoterapia, valorar VMNI Cuidados al final de la vida Tos crónica productiva: mucolíticos IMC alterado: consejo nutricional, suplementos Disnea resistente: opioides FIGURA 1. Cuidados al final de la vida. IMC: índice de masa corporal; VMNI: ventilación mecánica no invasiva. 12 PubEPOC. 2011;2:6-15
  13. 13. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA Nuevos enfoques en el tratamiento de la EPOC La excesiva simplificación del manejo de la EPOC, atendiendo casi de forma única a la función pulmonar, resulta tan obsoleta como reconocer únicamente dos tipos de pacientes con esta enfermedad, clásicamente descritos como el «soplador rosado» y el «abotargado azul». Para optimizar el manejo de esta patología es imprescindible cambiar el paradigma y realizar el tratamiento partiendo de un enfoque multidimensional. Hay que pasar de realizar una aproximación terapéutica centrada en la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo, a enfocar el tratamiento de una forma personalizada, atendiendo a las características clínicas. En los últimos años se han publicado diferentes algoritmos terapéuticos en los que se ha intentado dotar de «multidimensionalidad» al tratamiento. Los parámetros que más se han considerado, como clave para modificar el tratamiento, han sido los síntomas, las exacerbaciones y el valor del FEV1. Obviamente, se considera que la función pulmonar debe ser una parte fundamental del algoritmo de toma decisiones. En este sentido, se mantiene la indicación del empleo de fármacos broncodilatadores de acción prolongada como base del tratamiento, desde los estadios más iniciales de la enfermedad. Lo que queda por decidir es la pauta escalonada que debería seguirse a medida que los síntomas progresan, la enfermedad empeora y las exacerbaciones se hacen cada vez más frecuentes. En los últimos años PubEPOC. 2011;2:6-15 se ha demostrado en diferentes estudios la eficacia de la adición de dos broncodilatadores, de la combinación de un corticoide y un broncodilatador y, finalmente, de la asociación de roflumilast con un broncodilatador. La duda es, entonces, elegir qué combinación es la más adecuada para qué paciente. Es en este punto del algoritmo de toma de decisiones en el que deben tenerse en consideración las características clínicas de los pacientes para seguir una pauta de tratamiento u otra (fig. 2). Se ha descrito con anterioridad la resistencia de la inflamación neutrofílica16, típica de algunos pacientes con EPOC, a la acción de los corticoides. Debido a ello, la propuesta en este caso sería identificar a aquellos sujetos con hiperreactividad bronquial, los denominados «respondedores», y añadirles corticoides inhalados al tratamiento. Por otra parte, en aquellos pacientes con múltiples exacerbaciones y criterios de bronquitis crónica, el planteamiento sería añadir un inhibidor de la fosfodiesterasa 4 (roflumilast) al tratamiento previo con broncodilatadores de acción larga. En el grupo de enfermos que no cumplan ninguna de las características previas, debería progresarse en el tratamiento mediante la adición de otro broncodilatador. En esta misma línea, se espera que próximamente se publique la Guía española de la EPOC (GesEPOC), que intentará redefinir el manejo de los pacientes con esta enfermedad, atendiendo a diferentes fenotipos con distinta repercusión clínica, pronóstica y terapéutica: enfisema-hiperinsuflado, overlap o mixto EPOC-asma y fenotipo agudizador17. 13
  14. 14. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA Medidas generales: abandono del tabaco, vacunación, actividad física Broncodilatadores de acción corta a demanda Broncodilatadores de acción larga Disnea/intolerancia al ejercicio: asociar dos broncodilatadores de acción larga Tratamiento individualizado Fenotipo asmatiforme: asociar broncodilatadores de acción larga con corticoides inhalados Bronquiectasias: considerar antibioticoterapia Control insuficiente Exacerbaciones frecuentes: asociar roflumilast al tratamiento broncodilatador Insuficiencia respiratoria: añadir oxigenoterapia Rehabilitación + medidas específicas Enfisema: valorar cirugía FIGURA 2. Propuesta de nuevo tratamiento para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Bibliografía 1. Ancoechea J, Badiola C, Duran-Tauleria E, García Río F, Miravitlles M, Muñoz L, et al. Estudio EPISCAN: resumen del protocolo de un estudio para estimar la prevalencia de EPOC en personas de 40 a 80 años en España. Arch Bronconeumol. 2009;45:41-7. 2. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease, 2006 [fecha de consulta: 14 de junio de 2011]. Disponible en: www.goldcopd.org 3. Masa JF, Sobradillo V, Villasante C, Jiménez-Ruiz CA, Fernández-Fau L, Viejo JL, et al. Costes de la EPOC en 14 España. Estimación a partir de un estudio epidemiológico poblacional. Arch Bronconeumol. 2004;40:72-9. 4. De Miguel Díez J, Izquierdo Alonso JL, Molina París J, Bellón Cano JM, Rodríguez González-Moro JM, de Lucas Ramos P. Factores determinantes de la prescripción farmacológica en los pacientes con EPOC estable. Resultados de un estudio multicéntrico español (IDENTEPOC). Arch Bronconeumol. 2005;41:63-70. 5. Martín Centeno A, Soto Álvarez J, Díaz López M, Rodríguez González-Moro JM, Carrasco Garrido P. Vivir con EPOC: calidad de vida del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (estudio VICE): diseño y métodos de estudio. Investig Clin Farm. 2005;2:153-60. PubEPOC. 2011;2:6-15
  15. 15. PUBEPOC - CÓMO SE TRATA LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA EN ESPAÑA 6. Miravitlles M, Soriano JB, García-Río F, Muñoz L, Duran-Tauleria E, Sánchez G, et al. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64:863-8. 7. Hykelma MN, Sterk PJ, de Boer WI, Postma DS. Tobacco use in relation to COPD and asthma. Eur Respir J. 2007;29:438-45. 8. Baloira A. Triple terapia en el tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2010;46(supl 8);25-30. 9. Chong J, Poole P, Leung B, Black PN. Phosphodiesterase 4 inhibitors for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2011;5:CD002309. 10. Seemungal TA, Wilkinson TM, Hurst JR, Perera WR, Sapsford RJ, Wedzicha JA. Long-term erythromycin therapy is associated with decreased chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. Am J Respir Crit Care Med. 2008;178:1139-47. 11. He ZY, Ou LM, Zhang JQ, Bai J, Liu GN, Li MH, et al. Effect of 6 months of erythromycin treatment on inflammatory cells in induced sputum and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Respiration. 2010;80:445-52. 12. Güell R, Casan P, Belda J, Sangenis M, Morante F, Guvatt GH, et al. Long-term effects of outpatient reha- PubEPOC. 2011;2:6-15 bilitation of COPD: A randomized trial. Chest. 2000; 117:976-83. 13. Puhan MA, Scharplatz M, Troosters T, Steurer J. Respiratory rehabilitation after acute exacerbation of COPD may reduce risk for readmission and mortality –a systematic review. Respir Res. 2005;6:54. 14. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 1987;106:196-204. 15. Escarrabill J, Soler Cataluña JJ, Hernández C, Servera E. Normativa SEPAR. Recomendaciones sobre la atención al final de la vida en pacientes con EPOC. Arch Bronconeumol. 2009;45:297-303. 16. Fabbri LM, Romagnoli M, Corbetta L, Casoni G, Busljetic K, Turato G, et al. Differences in airway inflammation in patients with fixed airflow obstruction due to asthma or chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Care Med. 2003;167:418-24. 17. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ, Soriano JB, Ancochea J, Escarrabill J, et al. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GESEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47: 379-81. 15
  16. 16. LA OPINIÓN DE… JOSÉ LUIS IZQUIERDO ALONSO Jefe del Servicio de Neumología. Hospital General Universitario de Guadalajara. Profesor asociado de Medicina. Universidad de Alcalá de Henares (Madrid). Roflumilast en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica Introducción La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término que engloba un grupo de trastornos caracterizados por la presencia de obstrucción de las vías respiratorias, poco reversible. Este amplio paraguas diagnóstico incluye varios fenotipos clínicos que se solapan y que responden de forma diferente a cada tipo de intervención terapéutica. Los pacientes con EPOC y bronquitis crónica asociada representan un subgrupo de especial interés, ya que la tos crónica y la producción de esputo se consideran marcadores de la inflamación bronquial subyacente. Estos pacientes, fácilmente identificables en la práctica clínica, sufren aproximadamente el doble de exacerbaciones al año que los pacientes sin bronquitis crónica1. El roflumilast es un fármaco perteneciente a la nueva clase terapéutica de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE4); se puede considerar el primer fármaco desarrollado para el tratamiento de este fenotipo específico de la EPOC (EPOC asociada a bronquitis crónica). En modelos preclínicos, el roflu- 16 milast ha mostrado una potente acción sobre una amplia variedad de células y mediadores inflamatorios, así como sobre otros mecanismos etiopatogénicos propios de la EPOC. Por su acción antiinflamatoria, su posicionamiento en el tratamiento de la EPOC es asociado a un broncodilatador. Eficacia clínica en combinación con anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) El tiotropio es el broncodilatador de larga acción de referencia en el tratamiento de la EPOC. No obstante, el tratamiento regular con un broncodilatador de larga acción como el tiotropio posee efectos limitados sobre los síntomas y las exacerbaciones, por lo que un gran número de pacientes con EPOC necesitan medidas adicionales. Algunos autores recomiendan la combinación de un agonista β2 de larga duración (LABA) con tiotropio en aquellos pacientes que permanecen sintomáticos. Esta recomendación, cuya evidencia científica es muy limitada, se apoya en el hecho de que cada clase terapéu- PubEPOC. 2011;2:16-20
  17. 17. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA tica actúa por un mecanismo diferente y, por tanto, su combinación podría incrementar el efecto broncodilatador con una menor probabilidad de efectos adversos. Esta combinación podría estar especialmente indicada en aquellos pacientes con mayor grado de intolerancia al ejercicio e hiperinsuflación, aspectos que son especialmente destacables en el fenotipo enfisematoso. Por otra parte, mientras que la adición de un corticoide inhalado (CI) a un LABA ha sido ampliamente estudiada, en particular en pacientes graves y muy graves con exacerbaciones recurrentes, la combinación de un CI con tiotropio no se ha evaluado adecuadamente. En ambos casos, el efecto de los CI añadidos a broncodilatadores es limitado y su uso a largo plazo se asocia con un aumento clínicamente significativo de efectos secundarios, especialmente con las dosis elevadas habitualmente usadas en nuestro país. Estas limitaciones justificaron la realización del ensayo clínico M2-1282, que estudió el efecto del roflumilast añadido a la acción del tiotropio. En el estudio se incluyeron pacientes que permanecían sintomáticos a pesar de estar tomando tiotropio como medicación de base. Añadido al tiotropio, la mejoría en función pulmonar obtenida con roflumilast fue estadística y clínicamente significativa, aumentando el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1) en 80 ml de forma mantenida durante todo el estudio. A la hora de evaluar la relevancia de estos resultados es apropiado compararlos con los obtenidos por otras alternativas terapéuticas en estudios similares. La terapia triple, con tiotropio y una combinación fija de CI + LABA, es ampliamente utilizada en la práctica clínica habitual, por lo que la comparación con esta opción posee una gran validez externa. De los escasos ensayos que analizan la eficacia de esta combinación, el estudio OPTIMAL3 sería el más conveniente para ello. Aunque las poblaciones de ambos estudios no son absolutamente comparables (pacientes más graves en el estudio OPTIMAL), los resultados en función pulmonar indican que el roflumilast aportaría mejo- PubEPOC. 2011;2:16-20 El roflumilast es un fármaco perteneciente a la nueva clase terapéutica de los inhibidores de la fosfodiesterasa 4 cuyo efecto es aditivo y seguro asociado a un tratamiento broncodilatador (LABA o LAMA) rías, al menos comparables en magnitud a las alcanzadas por la combinación de fluticasona + salmeterol: 80 ml (p < 0,0001) frente a 59 ml (p = 0,049), respectivamente. Si nos limitamos a la población más grave del estudio M2-128 (similar a la del estudio OPTIMAL), esta mejoría sigue siendo superior a la alcanzada por la combinación en el estudio OPTIMAL: 68 ml (p = 0,01). Otros datos adicionales obtenidos en el estudio M2-128 apoyan la utilidad del uso combinado de roflumilast con tiotropio. En concreto, el roflumilast redujo diversas medidas relacionadas con las exacerbaciones, a pesar de la corta duración del estudio y de la baja tasa de exacerbaciones recogida, al tratarse de pacientes moderados y graves. La reducción numérica del 23,2% en exacerbaciones moderadas-graves (no significativa) alcanzada en el estudio M2-128 es incluso superior al 15% (no significativo) logrado por la combinación fluticasona + salmeterol en el estudio de referencia OPTIMAL (tabla 1). En el estudio M2-128 también se evaluó el efecto del tratamiento sobre la fatiga de los pacientes a través del cuestionario Shortness of Breath Questionnaire (SOBQ). La adición de roflumilast a tiotropio incrementó en un 19,5% la proporción de pacientes que alcanzaron una mejoría clínicamente significativa (reducción de al menos 5 unidades en la puntuación total del SOBQ) (riesgo relativo [RR]: 1,195; p = 0,002). 17
  18. 18. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA TABLA 1. Eficacia del efecto del roflumilast y de los corticoides inhalados añadidos al broncodilatador en los principales estudios realizados con ambos fármacos TRISTAN (CI + LABA frente a LABA) M 124-125 Daxas® + LABA frente a LABA M 127 Daxas + LABA frente a LABA 9%* 21% 36% TORCH (3 años) (fluticasona + LABA) M 124-125 Daxas® + LABA 8,3 3 OPTIMAL (3 años) (combinación + tiotropio) M 128 Daxas® + tiotropio Aumento del FEV1 59 ml 80 ml Reducción de exacerbaciones 15%* 23,2%* Reducción de exacerbaciones NNT Reducción de exacerbaciones M 111-112 Daxas® + CI + LABA Reducción de exacerbaciones Resultados de terapia añadida a la combinación 30,2% *p no significativa. CI: corticoide inhalado; FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; LABA: agonista β2 de larga duración; NNT: número de pacientes que hay que tratar. Eficacia clínica en combinación con agonistas β2 de acción prolongada (LABA) Recientemente se han publicado los resultados de roflumilast asociado a LABA analizando específicamente este grupo de pacientes en los estudios M2124/1254,5, con un período de seguimiento de 1 año. Aproximadamente el 50% de los pacientes incluidos en estos estudios recibieron tratamiento concomitante con un LABA, lo que supone un total aproximado de 1.500 pacientes. Por otra parte, el estudio M2-127, que analizó la combinación roflumilast + salmeterol frente a salmeterol + placebo en pacien- 18 tes con EPOC moderada y grave, también aporta resultados interesantes que apoyan la utilización conjunta de estos dos fármacos, a pesar de la menor duración del estudio (6 meses) y de que la presencia de bronquitis crónica no fue un requisito de entrada en el mismo. En el análisis conjunto de los estudios, el roflumilast mejoró el FEV1 pre- y posbroncodilatador independientemente del uso de LABA, anticolinérgicos de acción corta o uso previo de CI. Concretamente, el roflumilast incrementó el FEV1 prebroncodilatador en 46 ml y 50 ml frente a placebo, en pacientes con o sin tratamiento concomitante con LABA, respectivamente. En el estudio M2-127, los incremen- PubEPOC. 2011;2:16-20
  19. 19. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA tos alcanzados cuando se añadió roflumilast a un tratamiento de mantenimiento con salmeterol fueron de 49 ml en el FEV1 prebroncodilatador y de 60 ml en el posbroncodilatador. Considerando estos resultados, se puede concluir que el roflumilast mejora significativamente la función pulmonar independientemente de que los pacientes tomen de forma concomitante un LABA. Si analizamos las exacerbaciones en el subgrupo de pacientes con LABA de los estudios pivotales M2-124/125, el descenso alcanzado con roflumilast fue del 21%, con una reducción de 0,322 exacerbaciones por paciente y año. En esta población, el número de pacientes que hay que tratar (NNT) con roflumilast para evitar una exacerbación es de 3,2. Los valores de roflumilast asociado a LABA se encuentran dentro del intervalo 2-5, reconocido habitualmente como indicador de que un tratamiento es eficaz, y son claramente mejores a los obtenidos con CI cuando se comparan con un LABA. Eficacia clínica en combinación con corticoides inhalados Una gran parte de los pacientes que se encuentran en los estadios grave y muy grave de la EPOC también están tratados con CI, por lo que es clínicamente relevante analizar su utilización conjunta con roflumilast. Tanto el roflumilast como los CI son fármacos antiinflamatorios, aunque sus modos de acción son diferentes. De hecho, la inflamación neutrofílica típica de la EPOC es relativamente resistente a altas dosis de corticoides orales o inhalados. Por el contrario, en estudios in vitro e in vivo, el roflumilast ha mostrado efectos sobre los neutrófilos y también sobre los macrófagos y los linfocitos CD8+. Todo ello indica que el roflumilast actúa de una forma más específica que los esteroides sobre la inflamación de la EPOC y que, en cualquier caso, sus acciones son claramente distintas. El efecto aditivo del roflumilast tuvo su confirmación en los resultados obtenidos en el subgrupo PubEPOC. 2011;2:16-20 de pacientes de los estudios M2-111/112 tratado con CI. En estos estudios, alrededor del 60% de los pacientes tomaron CI (≤ 2.000 µg de beclometasona o equivalente) de forma concomitante. En la subpoblación tratada con CI, el roflumilast redujo las exacerbaciones moderadas y graves frente a placebo en un 19%, con una diferencia entre tratamientos en el pre-FEV1 de 53 ml. Cuando el análisis se limitó a aquellos pacientes con bronquitis crónica, la reducción en exacerbaciones se elevó hasta el 30% (p = 0,0012). Esta complementariedad entre el roflumilast y los CI justificaría el uso de esta asociación (junto a broncodilatadores) cuando se considere apropiado sumar ambas acciones en pacientes con alto riesgo de sufrir exacerbaciones. Seguridad del roflumilast La seguridad del roflumilast ha sido evaluada en un gran número de pacientes, por lo que las conclusiones obtenidas se pueden considerar muy robustas6. Tras el análisis de todos los acontecimientos adversos, acontecimientos adversos graves, muertes, exámenes de laboratorio y signos vitales, se puede concluir que no existen actualmente motivos de alerta relevantes en cuanto a la seguridad del roflumilast. Los efectos secundarios suelen aparecer al inicio del tratamiento, son rápidamente detectados por el paciente y frecuentemente desaparecen en las primeras 2 semanas. Este perfil es diferente de lo que ocurre con otros fármacos como los CI, cuyos efectos secundarios aparecen a medio y largo plazo y frecuentemente no son detectados por el paciente hasta que surgen las complicaciones (neumonías, osteoporosis, etc.). Los acontecimientos adversos más frecuentes relacionados con la toma de roflumilast fueron pérdida de peso, efectos grastrointestinales, náuseas, dolor de cabeza y pérdida de apetito. Entre los efectos gastrointestinales típicos de este grupo de fármacos, la diarrea fue el acontecimiento adverso notificado con mayor frecuencia, apareciendo en el 8-9% de los 19
  20. 20. PUBEPOC - ROFLUMILAST EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA pacientes que tomaron 500 µg de roflumilast (dos a cuatro veces más frecuente que con el placebo). Las náuseas se describieron en el 3-5% de los pacientes tratados con roflumilast frente al 2% en la rama de placebo. La pérdida de peso fue otro de los acontecimientos adversos más frecuentes (6-12% con roflumilast frente a 1-3% con placebo). Esta pérdida de peso se apreció en los primeros 6 meses de tratamiento, no progresó de forma significativa posteriormente, y se resolvió en la mayoría de los pacientes cuando se interrumpió el tratamiento. Por todo ello, y debido a que el roflumilast es un tratamiento crónico, es recomendable el control del peso, especialmente en los primeros meses de tratamiento. El perfil de seguridad del roflumilast no se modificó en función del tratamiento concomitante que el paciente estuviera tomando para la EPOC. Conclusión A la luz de los datos presentados se puede concluir que el efecto aditivo del roflumilast es independiente del tratamiento broncodilatador concurrente (LABA o LAMA) y que su uso es seguro cuando se utiliza con estas terapias. Estos resultados son importantes en la práctica clínica porque el roflumilast estará indicado en pacientes con EPOC que en su gran mayoría estarán tomando broncodilatadores de larga duración. En determinados casos, roflumilast, asociado a tiotropio, tiene el potencial de reemplazar la combinación CI/LABA. Además, el roflumilast se configura como una opción aditiva en aquellos pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones 20 que, a pesar de estar en tratamiento con broncodilatadores de larga acción y CI, necesitan aumentar la medicación7. Bibliografía 1. Burgel P-R, Nesme-Meyer P, Chanez P, Caillaud D, Carré P, Perez T, et al. Cough and sputum production are associated with frequent exacerbations and hospitalizations in copd subjects. Chest. 2009;135:975-82. 2. Fabbri LM, Calverley P, Izquierdo JL, Bundschuh DS, Brose M, Martinez FJ, et al. Roflumilast in moderateto-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374:695-703. 3. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med. 2007;146:545-55. 4. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S, Fabbri LM, Martinez FJ. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet. 2009;374:685-94. 5. Bateman ED, Rabe KF, Calverley PMA, Goehring UM, Brose M, Bredenbröker D, et al. Roflumilast with long acting agonists for COPD influence of exacerbation history. Eur Respir J. 2011;38(3):553-60. Epub 2011 Jul 7. 6. Hatzelmann A, Morcillo EJ, Lungarella G, Adnot S, Sanjar S, Beume R, et al. The preclinical pharmacology of roflumilast – A selective, oral phosphodiesterase 4 inhibitor in development for chronic obstructive pulmonary disease. Pulm Pharmacol Ther. 2010;?23:?23556. 7. Izquierdo Alonso JL. Perfil clínico de roflumilast. Arch Bronconeumol. 2010;46:25-32. PubEPOC. 2011;2:16-20
  21. 21. CASO CLÍNICO La enfermedad pulmonar obstructiva crónica como factor de riesgo de cáncer de pulmón SALVADOR SIALER CHÁVEZ Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ Servicio de Neumología. Hospital Clínic de Barcelona. Hombre de 63 años, sin alergias conocidas, y autónomo para las actividades básicas de la vida diaria. Tabaquismo activo con una dosis acumulada de 100 paquetes-año. Antecedentes de neumopatía crónica (tuberculosis pulmonar y tabaquismo). Últimas pruebas funcionales respiratorias (04/02/2010): volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1)/capacidad vital forzada (FVC), 0,5; FEV1, 1,70 l (43%); FVC, 3,22 l (62%); prueba broncodilatadora (PBD), negativa. Volumen residual, 126%; capacidad pulmonar total, 81%; prueba de transferencia de monóxido de carbono, 20%; coeficiente de transferencia, 30%. Desde el año 2007 ha requerido entre uno y dos ingresos por año en un contexto de agudización por infección respiratoria. Sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonis- PubEPOC. 2011;2:21-23 ta β2 más corticoide inhalado, combinados, y anticolinérgico de larga duración). Sin oxigenoterapia domiciliaria. Acude a Urgencias por presentar tos con expectoración blanquecina, disnea de mínimos esfuerzos de una semana de evolución y dolor en hemitórax derecho de características pleuríticas. Al examen físico destacaba murmullo vesicular disminuido en base derecha. La analítica mostró proteína C reactiva de 14,74 mg/dl y leucocitos 12.500 × 103/mm3; resto de valores dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se observó derrame pleural derecho. Se realizó toracocentesis diagnóstica, que dio salida a 300 ml de líquido serohemático. La bioquímica del líquido fue: glucosa, 107 mg/dl; proteínas, 52 g/dl; células nucleadas, 500 (70% neutrófilos); deshidrogenasa láctica, 2.006 U/l; adenosina desaminasa, 25 U/l. Se orienta el cuadro como neumonía adquirida en la comunidad con derrame pleural paraneumónico asociado. Se inició tratamiento con ceftriaxona y azitromicina con las que evolucionó favorablemente y fue dado de alta a domicilio tras 6 días de ingreso hospitalario. Dos meses después acude nuevamente a urgencias por aumento de la tos y expectoración, así como persistencia de dolor costal derecho que no remite con tratamiento analgésico. Se practica radiografía de tórax en la que se observa derrame pleural derecho de menores dimensiones que el anterior e imagen de aspecto nodular parahiliar derecha (fig. 1). Se optimizó tratamiento analgésico y se solicitaron marcadores tumorales que informaron niveles elevados de CA153, 77 U/ml (normal [N] < 40); CEA, 6,4 ng/ml (N < 5); CA 19.9, 59 U/ml (N < 37), y CYFRA 21.1, 4,8 ng/ml (N < 3,3). Se realizó tomografía computarizada de tórax que mostró: un nódulo espiculado de 28 mm en el lóbulo superior derecho (LSD) con adenopatías precarinal e hiliar derechas patológicas y pequeño derrame pleural derecho; dos lesiones hepáticas en lóbulo hepático derecho, y nódulo 21
  22. 22. PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓN FIGURA 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral que muestra pequeño derrame pleural derecho e imagen de aspecto nodular parahiliar derecho. suprarrenal izquierdo. Se practicó una fibrobroncoscopia que fue normal, con estudio citológico del broncoaspirado sin atipias. El estudio de extensión incluyó también una tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada (PET-TC) que mostró captación patológica del nódulo pulmonar en LSD, hilio pulmonar derecho, mazacote ganglionar precarinal, adenopatía paratraqueal derecha, lesión intrahepática, en glándula suprarrenal izquierda, pubis izquierdo y pedículo lateral derecho de D6 (fig. 2). Se decide realizar ecografía hepática con punciónaspiración con aguja fina cuyo informe anatomopatológico informó una citología compatible con metástasis de carcinoma de célula no pequeña. Con estos resultados se orientó el caso como car- cinoma pulmonar de célula no pequeña en estadio IV (T1b N2 M1b) y se indica valoración por Oncología. Discusión El cáncer de pulmón es la principal causa de morbimortalidad por cáncer en el mundo, que a pesar del esfuerzo por optimizar su diagnóstico y tratamiento, ha seguido en aumento1, mientras que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es la cuarta causa de muerte en el mundo2,3. Los estudios epidemiológicos han demostrado que la EPOC es uno de los factores de riesgo más importantes para FIGURA 2. PET-TC. En los cortes se observa nódulo pulmonar en el lóbulo superior derecho y mazacote ganglionar precarinal con captación patológica. 22 PubEPOC. 2011;2:21-23
  23. 23. PUBEPOC - LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA COMO FACTOR DE RIESGO DE CÁNCER DE PULMÓN el cáncer de pulmón4,5. Se ha comunicado una incidencia de cáncer de pulmón en pacientes con EPOC de 16,7 casos/1.000 personas y año. En los pacientes con EPOC que presentan cáncer de pulmón, el tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células escamosas, seguido del adenocarcinoma y del cáncer pulmonar de célula pequeña6. La EPOC y el cáncer de pulmón comparten factores de riesgo, como el hábito tabáquico, la predisposición genética y la exposición ambiental, por lo que podrían compartir mecanismos patogénicos similares2,7. La inflamación presente en la EPOC puede aumentar el riesgo de desarrollar cáncer, actuando tanto de iniciador como de promotor a través de tres procesos: aumento de las mutaciones génicas, expresión de señales antiapoptóticas, y estimulación de la angiogénesis8. Recientes estudios sobre los ARNmi en células de cáncer pulmonar en estadios I y II se asemejan a los expresados durante el desarrollo del tejido embrionario pulmonar, postulando la semejanza de capacidad de replicación, polimorfismos (en replicación de proteínas) y mutación intracelular9. Se ha notificado una mayor incidencia de cáncer de pulmón en pacientes de edad avanzada afectados de EPOC, con obstrucción del flujo aéreo leve (GOLD I y II), bajo índice de masa corporal, y capacidad de difusión de monóxido de carbono (DLCO) inferior al 80%6. En un metaanálisis realizado por Brenner et al. se observó una asociación positiva entre la EPOC y la tuberculosis con el riesgo de padecer cáncer de pulmón de forma independiente a la exposición al tabaco4. Recientemente se ha propuesto el uso de la TC de baja radiación para el cribado de pacientes seleccionados con alto riesgo de cáncer de pulmón. Los resultados de un largo estudio prospectivo y aleatorizado mostraron que el cribado con TC de baja radiación contribuye a una reducción relativa en la mortalidad por cáncer de pulmón de un 20% y de la mortalidad por todas las causas de un 6,7%. Para prevenir una muerte por cáncer de pulmón se requiere realizar el cribado de 320 pacientes de alto riesgo10. Esta PubEPOC. 2011;2:21-23 propuesta es compleja y controvertida, con inherentes riesgos y beneficios, por lo que todavía es necesario determinar el equilibro entre el costo-beneficio y el riesgo-beneficio de este método de cribado. La mayor comprensión de las implicaciones de la asociación entre la EPOC y el cáncer de pulmón permitirá mejorar la prevención y el tratamiento de ambas enfermedades. Bibliografía 1. Ahmedin JA, Tiwari RC, Murray T. Cancer statistics. CA Cancer J Clin. 2004;54:8-29. 2. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS; GOLD Scientific Committee Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163:1256-76. 3. Peces-Barba G, Barberá JA, Agustí A, Casanova C, Casas A, Izquierdo JL, et al. Guía clínica SEPAR-ALAT de diagnóstico y tratamiento de la EPOC. Arch Bronconeumol. 2008;44:271-81. 4. Brener DR, McLaughlin JR, Hung RJ. Previous lung diseases and lung cancer risk: a systematic review and meta-analysis. PLoS ONE. 6(3):e17479. 5. Bach P, Ginsberg RJ. Epidemiology of lung cancer. En: Ginsberg RJ, editor. Lung cancer. Hamilton: BC Decaer; 2002. p. 1-10. 6. Torres JP, Marín JM, Casanova C, Cote C, Carrizo S, Cordoba-Lanus E, et al. Lung cancer in patients with COPD: Incidence and predicting factors. Am J Respir Crit Care Med. 2011 Jul 28. [Epub ahead of print] 7. Cohen BH, Diamond EL, Graves CG, Kreiss P, Levy DA, Menkes HA, et al. A common familial component in lung cancer and chronic obstructive pulmonary disease. Lancet. 1977;2:523-36. 8. Young RP, Hopkins R. How the genetics of lung cancer may overlap with COPD. Respirology. 2011;16:1047-55. 9. Navarro A, Marrades RM, Viñolas N, Quera A, Agustí C, Huerta A, et al. MicroRNAs expresses during lung cancer development are expressed in human pseudoglandular lung embryiogenesis. Oncology. 2009:76(3): 162-9. Epub 2009 Feb 11. 10. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, Black WC, Clapp JD, Fagerstrom RM, et al. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med. 2011;365:395-409. 23
  24. 24. CASO CLÍNICO Persistencia del tabaquismo en un paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica EDMUNDO ROSALES-MAYOR, SALVADOR SIALER CHÁVEZ Y ROSANEL AMARO RODRÍGUEZ Servicio de Neumología. Hospital Clínic de Barcelona. En la última encuesta EDADES, un 31,8% de los españoles fuma diariamente1. Se atribuye al tabaquismo de un 80 a un 90% de los casos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)2 y casi un 80% de las muertes relacionadas con esta enfermedad3. La primera acción terapéutica en un paciente con EPOC es la cesación tabáquica. Sin embargo, no es infrecuente encontrar pacientes, incluso graves, que persisten en el hábito. Presentamos el caso de una paciente con diagnóstico de EPOC y que es fumadora activa. Caso clínico Mujer de 60 años de edad, fumadora activa hasta hace 2 meses (grado de adicción: 60 paquetes-año). 24 Antecedentes de obesidad de grado 1, trastorno ansioso-depresivo en tratamiento con paroxetina y alprazolam, tromboembolia pulmonar en 2002 y desde entonces en tratamiento con acenocumarol. Ecocardiograma de control (mayo de 2011), cavidades cardíacas y estructuras valvulares de dimensiones y movilidad normales. EPOC GOLD II. Última espirometría en septiembre de 2011: volumen máximo espirado en el primer segundo de una espiración forzada (FEV1), 1,57 l (66%); capacidad vital forzada (FVC), 2,48 l (79%), y FEV1/FVC, 0,63; prueba broncodilatadora (PBD) FEV1 post-BD, 1,36 l, –13%. La paciente sigue tratamiento broncodilatador inhalado (agonistas β2 más corticoide inhalado, combinados, y anticolinérgico de larga duración). Desde el año 2006 ha presentado de una a dos agudizaciones de la EPOC anuales que han requerido ingreso hospitalario. En los controles ambulatorios se le ha insistido en que abandone el hábito tabáquico, iniciando apoyo psicológico que no ha sido efectivo, motivo por el cual se inicia la administración de vareniclina el 30 de junio de 2011. En la visita de control a los 3 meses, la paciente refiere haber dejado de fumar. Discusión El hecho de fumar o estar expuesto al humo del tabaco se asocia con muerte prematura por enfermedades crónicas, genera pérdidas económicas a la sociedad y es una carga considerable a los sistemas de salud3. Desde la promulgación en España en el año 2005 de la Ley 28/2005 que trataba de las medidas frente al tabaquismo y la regulación de los productos del tabaco4, hay una tendencia a la estabilización en el consumo tras el descenso observado los años previos durante su debate social1. PubEPOC. 2011;2:24-25
  25. 25. PUBEPOC - PERSISTENCIA DEL TABAQUISMO EN UN PACIENTE CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA Las agudizaciones tienen un impacto negativo sobre la calidad de vida de los pacientes con EPOC, además de estar relacionadas con un aumento de las admisiones hospitalarias y la mortalidad5. Se ha observado que muchos médicos no ofrecen de forma consistente o adecuada un tratamiento para la deshabituación del tabaco. En los pacientes fumadores, la falta de consejo médico claro durante la deshabituación reduce las probabilidades de éxito6. Se ha constatado que los pacientes con EPOC que abandonan el hábito de fumar de forma sostenida tienen una menor mortalidad comparada con los que continúan fumando2. Diversas investigaciones apoyan la efectividad de las intervenciones del tipo asesoramiento psicológico y/o farmacológicas para la deshabituación del tabaco6,7. Existen diferentes terapias farmacológicas, como las de reemplazo de la nicotina (parches, gomas de mascar, aerosoles nasales, etc.), bupropión, vareniclina o citisina6,7. A pesar de su eficacia en la cesación tabáquica, la vareniclina puede provocar efectos adversos, como insomnio, náuseas y sueños vívidos. Además, hay que tener precaución al usarlo en pacientes con insuficiencia renal significativa o en tratamiento con diálisis, con enfermedades psiquiátricas graves y con enfermedades cardiovasculares. En el caso de pacientes con trastornos depresivos se ha observado empeoramiento de la sintomatología depresiva; además, se han descrito reacciones psiquiátricas graves, como suicidio o ideación suicida8. Se inicia idealmente 1 semana antes de dejar el tabaco en dosis de 0,5 mg/ 24 h los días 1 a 3, luego 0,5 mg/12 h los días 4 a 7, y posteriormente 1 mg/12 h hasta el final del tratamiento, para el cual se recomienda una duración de 3 a 6 meses. El profesional debe comentar con el paciente los beneficios y riesgos asociados a las diversas opciones terapéuticas, aclarando las posibles dudas PubEPOC. 2011;2:24-25 que se tengan sobre éstas, lo cual hará aumentar las probabilidades de éxito9. Bibliografía 1. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Encuesta Domiciliaria sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES) 2009/2010. España, 2010 [citado 2011 Octubre 01]. Disponible en: http://www.mspsi.es/gabinete Prensa/notaPrensa/pdf/presentacionEdades200910.ppt 2. The 2004 United States Surgeon General's Report: The Health consequences of smoking. N S W Public Health Bull. 2004;15(5-6):107. 3. Centers for Disease Control and Prevention. Smokingattributable mortality, years of potential life lost, and productivity losses–United States, 2000-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2008;57(45):1226-8. 4. Ministerio de Sanidad Política Social e Igualdad. Espacio sin humo. España [citado 2011 Octubre 01]. Disponible en: http://www.msc.es/novedades/sinHumo/ home.htm 5. Miravitlles M, Guerrero T, Mayordomo C, SanchezAgudo L, Nicolau F, Segu JL. Factors associated with increased risk of exacerbation and hospital admission in a cohort of ambulatory COPD patients: a multiple logistic regression analysis. The EOLO Study Group. Respiration. 2000;67(5):495-501. 6. Fiore MC, Baker TB. Treating smokers in the health care setting. N Engl J Med. 2011;365(13):1222-31. 7. West R, Zatonski W, Cedzynska M, Lewandowska D, Pazik J, Aveyard P, et al. Placebo-controlled trial of cytisine for smoking cessation. N Engl J Med. 2011; 365(13):1193-200. 8. Harrison-Woolrych M, Ashton J. Psychiatric adverse events associated with varenicline: an intensive postmarketing prospective cohort study in New Zealand. Drug Saf. 2011;34(9):763-72. 9. Fiore M, United States. Tobacco Use and Dependence Guideline Panel. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. 2008 update ed. Rockville, Md.: U.S. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service; 2008. 25
  26. 26. MUNDO EPOC PEDRO J. MARCOS RODRÍGUEZ Y L.Y. DÉBORA JORGE GARCÍA Servicio de Neumología. Complejo Hospitalario Universitario A Coruña. Antibiotic found to reduce COPD exacerbation 1 de septiembre de 2011 Datos ya avanzados en la última reunión de la American Thoracic Society (ATS) han sido finalmente publicados en la revista New England Journal of Medicine. En este estudio multicéntrico, realizado en 17 hospitales estadounidenses, se observó que en aquellos pacientes con EPOC a quienes se añadió azitromicina a su tratamiento habitual tuvieron una significativa disminución en el número de agudizaciones y un retraso en el tiempo hasta la primera exacerbación. Los resultados en calidad de vida también fueron satisfactorios, aunque el grupo tratado con el macrólido presentó un significativo mayor número de problemas auditivos. medicaldaily.com Enfermedades crónicas en foco en la Organización de las Naciones Unidas 7 de septiembre de 2011 Con la mirada puesta en el 2020 y con el gran objetivo de la lucha contra las enfermedades no transmisibles, la Organización de las Naciones Unidas (ONU) abordó los días 19 y 20 de septiembre una Cumbre Mundial para estas afecciones. Es la segunda vez que se tratan en la ONU, específicamente, temas de salud y la primera desde que se abordara la problemática del VIH hace más de 10 años. Las enfermedades en las que se centró son el cáncer, la EPOC, las afecciones cardiovasculares y la diabetes. lavoz.com.ar 26 PubEPOC. 2011;2:26-27
  27. 27. PUBEPOC - MUNDO EPOC Clinical trial recommended for severe COPD drug 9 de septiembre de 2011 A pesar de los buenos resultados obtenidos por el roflumilast como fármaco capaz de disminuir las exacerbaciones de la EPOC, investigadores independientes del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE, Reino Unido) consideran de gran importancia la necesidad de tener nuevos estudios con este fármaco. Estos estudios deberían ir orientados a valorar el efecto del roflumilast añadido a la triple asociación de antimuscarínico, β2-adrenérgico y corticoides inhalados, así como un estudio comparativo con la teofilina. webmd.boots.com El riesgo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica es mayor de lo que se pensaba 13 de septiembre de 2011 Ésta podría ser la conclusión tras el análisis de los datos de un estudio canadiense que analizó datos clínicos de trece millones de personas, observándose que en 14 años de seguimiento se llegó a diagnosticar de EPOC a más de 500.000 personas. Los resultados de este estudio inciden de nuevo en la gran prevalencia de la enfermedad, cuyo riesgo de desarrollarla sobrepasa al de la insuficiencia cardíaca, el del cáncer de mama o el de próstata. Estos resultados fueron publicados en un número de especial de la revista The Lancet dedicado a las enfermedades respiratorias y con motivo de la celebración del congreso de la European Respiratory Society. intramed.net Un estudio demuestra que la enfermedad pulmonar obstructiva crónica destruye los músculos sólo en fases muy avanzadas de la enfermedad 19 de septiembre de 2011 Un trabajo colaborativo en el que han participado investigadores del Hospital del Mar, IMIM y Ciberes, y publicado en Journal of Applied Physiology, estudió a grupos de pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) moderada, grave y sujetos control, con el objetivo de determinar la presencia de inflamación en determinados músculos. Uno de los resultados más destacados del estudio fue que en aquellos casos no graves de la enfermedad no observaron indicadores de destrucción de la musculatura ni signos avanzados de apoptosis. En este sentido, la Dra. Esther Barreiro, una de las autoras del artículo, insiste en que en los pacientes con EPOC ejercitar la musculatura «no sólo es posible, sino que es recomendable». diariosigloxxi.com PubEPOC. 2011;2:26-27 27
  28. 28. SELECCIÓN EPOC GEMA TIRADO-CONDE Médica especialista en Neumología. Unidad de Gestión Clínica de Neumología. Hospital Universitario Puerto Real. Cádiz. Introducción La gravedad de la obstrucción al flujo aéreo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) está relacionada con el estado de salud y la mortalidad. Sin embargo, a excepción de los factores etiológicos comunes (tabaco, exposición a biomasa), se ha identificado un vínculo entre la EPOC y otras enfermedades sistémicas. En el número anterior de «Selección EPOC» comentamos tres estudios recientes que evidenciaban su alcance «multidimensional». Así, pues, se analizó la relación de la inflamación sistémica característica de dicha entidad con el síndrome metabólico y diversos biomarcadores de inflamación del tejido adiposo («EPOC y trastornos endocrinometabólicos»), la asociación entre las características del esputo y las consecuencias clínicas en la historia natural del paciente («EPOC y enfermedad infecciosa»), y la elevación de enzimas cardíacas durante las exacerbaciones como reflejo de su papel en la etiopatogenia de la cardiopatía isquémica y la arteriosclerosis («EPOC y enfermedad cardiovascular»). En este segundo número comentaremos nuevas e interesantes publicaciones con las que se pretende que el lector esté al día de la proliferación de trabajos relacionados con estas tres prometedoras líneas de investigación. 28 EPOC y trastornos endocrinometabólicos Densidad mineral ósea baja en los hombres con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Estudios preliminares sugieren que la osteoporosis es más prevalente en los pacientes con EPOC, y generalmente se asocia a factores favorecedores, como edad, sexo, tabaquismo, cambios hormonales en la menopausia, y corticoterapia prolongada. Es posible que en los hombres con EPOC y obstrucción al flujo aéreo de leve a moderada, la osteoporosis esté relacionada con factores intrínsecamente asociados al estado de inflamación sistémica de la EPOC. Para aclarar esta hipótesis, Duckers et al. determinaron la densidad mineral ósea (DMO) y diversos biomarcadores del metabolismo óseo en 30 hombres con EPOC estable, y los compararon con 15 controles ex fumadores del mismo sexo, sin criterios de EPOC, en los que se descartaron previamente otras causas secundarias de osteoporosis. Las variables analizadas fueron: DMO, volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), marcadores de resorciónabsorción en sangre periférica, hormonas que influyen en el metabolismo óseo, y mediadores de inflamación, fundamentalmente interleucina 6. Todos PubEPOC. 2011;2:28-30
  29. 29. PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC los pacientes fueron sometidos a un período de «runin» con un ciclo corto, inferior a una semana, de corticoides sistémicos. Con respecto a la función pulmonar, el FEV1 medio (% ± DE) de los pacientes fue de 64% ± 6 (GOLD II). A 5 de 30 pacientes y 1 de 15 controles se les diagnosticó osteoporosis, mientras que a otros 17 pacientes y a 5 controles se les detectó osteopenia. La DMO en la cadera fue menor en los pacientes que en los controles, pero no en la columna lumbar. Los niveles séricos medios de propéptido amino-terminal del procolágeno tipo l, y osteocalcina, ambos marcadores de formación ósea, y de telopéptido C del colágeno tipo 1, liberado durante la resorción ósea, fueron similares en ambos grupos de estudio. Sin embargo, todos los marcadores de metabolismo óseo estuvieron inversamente relacionados con la DMO de la cadera (r = –0,51, r = –0,67, r = –0,57, p < 0,05), aunque no se relacionaron con la DMO en columna lumbar. Los niveles séricos de 25OH vitamina D estuvieron por debajo de lo esperado en todos los pacientes. Los autores concluyeron que en los hombres con EPOC existía más prevalencia de osteoporosis y osteopenia que en los controles emparejados por edad y sexo, con una notable diferencia en la pérdida de DMO en cadera. Asimismo, los marcadores del metabolismo óseo mostraron una tendencia al recambio óseo. Si a estos datos añadimos el desacondicionamento físico por fatiga de miembros inferiores en pacientes con EPOC, los hallazgos de este estudio sugieren la existencia de un componente específico en la fisiopatología de la EPOC implicado en la pérdida de DMO. Duckers JM, Evans BA, Fraser WD, Stone MD, Bolton CE, Shale DJ. Low bone mineral density in men with chronic obstructive pulmonary disease. Respir Res. 2011;12:101. EPOC y enfermedad infecciosa Impacto del empleo de corticoides inhalados en los resultados obtenidos en pacientes con enfer- PubEPOC. 2011;2:28-30 medad pulmonar obstructiva crónica hospitalizados por neumonía. Las normativas de diagnóstico y tratamiento de la EPOC concretan cada vez más las indicaciones de los corticoides inhalados (CI) en la EPOC, incluso se ha llegado a debatir la idoneidad de prescribir estos fármacos «por fenotipo» en lugar de «por la gravedad» de la obstrucción al flujo aéreo. Entre los más recientemente discutidos argumentos en contra del uso indiscriminado de CI en la EPOC está el potencial riesgo de neumonía adquirida en la comunidad (NAC). El artículo que comentamos investiga si el empleo de CI influye en la evolución y en los resultados clínicos de los pacientes con EPOC hospitalizados por NAC. Se trata de un estudio prospectivo, observacional, en el que participaron 490 pacientes con EPOC diagnosticados por espirometría que ingresaron por NAC en Lothian, Reino Unido. Se clasificó a los pacientes en dos grupos según estuvieran siendo tratados o no con CI (737 frente a 114, respectivamente). Se analizó una serie de variables, entre las más importantes, la mortalidad a los 30 y 60 días, la necesidad de ventilación mecánica y/o fármacos vasoactivos, la progresión a neumonía «complicada», el tiempo de estabilización, y la estancia media hospitalaria. Independientemente de la variable analizada, los autores no encontraron diferencias significativas entre los pacientes tratados o no con anterioridad con CI tras ajustar por el estadio GOLD y la gravedad de la NAC (sobre la base del Pneumonia Severity Index). Estos hallazgos contradicen un reciente estudio del grupo de trabajo de Anzueto y colaboradores (San Antonio, Texas, USA), en el que tras analizar una extensa base de datos de pacientes con EPOC mayores de 64 de edad hospitalizados por neumonía comunitaria, concluyó que el tratamiento previo con CI se asociaba con una reducción de la mortalidad a los 30 y 90 días. Aunque en el estudio de Singanayagam et al. se analiza una cohorte más pequeña, cabe reseñar varios aspectos metodológicos que podrían influir en esta disparidad de resultados. Así, pues, el estudio americano empleó como criterio de 29
  30. 30. PUBEPOC - SELECCIÓN EPOC inclusión los índices de categorías diagnósticas, concretamente, el ICD-9 al alta, mientras que el estudio europeo empleó como criterio de inclusión la confirmación de la existencia de infiltrado radiológico en la placa de tórax. Dado que no existe un índice de categoría diagnóstica específico para la NAC en el paciente con EPOC, cabe la posibilidad de que se incluyeran de manera retrospectiva pacientes con exacerbaciones «no neumónicas» de EPOC. En resumen, los resultados del artículo que comentamos no están en concordancia con los hallazgos de estudios previos, por lo que se requiere una validación independiente para esclarecer esta cuestión. Singanayagam A, Chalmers JD, Akram AR, Hill AT. Impact of inhaled corticosteroid use on outcome in COPD patients admitted with pneumonia. Eur Respir J. 2011;38:36-41. EPOC y enfermedad cardiovascular Aumento de acontecimientos adversos tras angioplastia coronaria percutánea en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Nuestros pacientes con EPOC y cardiopatía isquémica tienen un pronóstico menos favorable que aquellos sin EPOC: esta apreciación aún carece de una explicación convincente debido a factores de confusión como el tabaquismo, la edad o la coexistencia de diabetes. Se sospecha que el paciente con EPOC y arteriosclerosis coronaria muestra un fenotipo característico que debe ser diagnosticado y tratado de manera individualizada. En este sentido, Enríquez et al. observaron que los pacientes con EPOC y arteriosclerosis coronaria sometidos a angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) presentaban más complicaciones a corto y medio plazo. Para demostrar esta hipótesis llevaron a cabo un estudio retrospectivo y observacional sobre la base de los pacientes del Registro dinámico del National Health 30 and Blood Institute con la finalidad de explorar posibles factores asociados a la incidencia de acontecimientos adversos, discriminar el subgrupo de pacientes con mayor riesgo hemodinámico, así como optimizar las estrategias terapéuticas. Se compararon 860 frente a 10.048 pacientes coronarios con y sin EPOC respectivamente, atendiendo a características demográficas basales, parámetros angiográficos, tasa de hospitalizaciones y acontecimientos adversos en el primer año. Curiosamente, los pacientes con EPOC sometidos a ACTP se caracterizaron por ser de mayor edad, mostrar características demográficas de alto riesgo cardiovascular, y lesiones coronarias angiográficas más extensas que los pacientes sin EPOC. Tras ajustar por las principales variables de confusión referidas, en comparación con los pacientes sin EPOC, los enfermos coronarios con esta patología pulmonar experimentaron un 30% más de mortalidad y un 20% más de probabilidad de someterse a un nuevo procedimiento de ACTP y/o revascularización al año. Además, se apreció más laxitud en los criterios de prescripción de terapia profiláctica estándar al alta (aspirina, estatinas y β-bloqueantes). Entre las conclusiones del estudio se especula con la posibilidad de que esta alta tasa de episodios coronarios en pacientes con EPOC en el primer año esté asociada con la infraprescripción de β-bloqueantes, incluso cardioselectivos, por la incertidumbre acerca de su tolerancia, y de antiagregantes, porque suelen tener otras comorbilidades asociadas, como arritmias auriculares, que se beneficiarían más del tratamiento anticoagulante oral permanente. Enriquez JR, Parikh SV, Selzer F, Jacobs AK, Marroquin O, Mulukutla S, et al. Increased adverse events after percutaneous coronary intervention in patients with COPD: insights from the national heart, lung, and blood institute dynamic registry. Chest. 2011;140:604-10. PubEPOC. 2011;2:28-30
  31. 31. Programa formativ o EPOC PROGRAMA FORMATIVO Actualización de la terapia de la EPOC desde la perspectiva Módulo 1. Actualización de la terapia de la EP desde la perspec OC tiva inflamatoria Coordinador Jefe de Sección de Luis Puen te Maestu Pruebas Funcionales y Broncoscopia. Servic io de Neumología Hospital General Univer sitario Gregorio Marañ ón Universidad Compl utense de Madrid Autores Servicio de Neumo logía. IIS Germán Peces-Bar ba Romero - Fundación Jiméne z Díaz. CIBERES. Madrid Borja García-Cosío Servicio de Neum ología. Hospital Univer sitario Son Dureta. Palma Piqueras de Mallorca José Luis Izquierdo Servicio de Neum ología. Hospital Univer sitario Alonso de Guadalajara PROGRAMA FOR MATIVO Murray and Nad el's Textbook of Respiratory Med icine 1er Módulo BRONQUITIS, ENF ISEMA y EPOC MURRAY & NAD TEXTBOOKEL’fS o RESPIRATORY MEDICINE 5th Edition Robert J. Mason V. Courtney Broadd Thomas R. Martin us Talmadge E. King, Jr. Dean E. Schraufna gel John F. Murray Jay A. Nadel as) da ctiv nua s le Conti hora ació ación a 12 Form rm tes à de de Fo d alen ll Catal isión de Salu quiv onse - Com ional (e s C itos or el itàrie a Nac créd da p San stem 1,9 acreditaessions del Si da of idad s Pr tinua Activ de le Con

×