Casos clinicos epoc

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Casos Clínicos de EPOC basados en las nuevas Guías.

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Casos clinicos epoc

  1. 1. Casos clínicos EPOC Según las nuevas guías CC_EPOC 9/12CC_EPOC 9/12 Autores Borja García-Cosío Piqueras Germán Peces-Barba Romero Luis Alejandro Pérez de Llano José Antonio Quintano Jiménez Joan Serra Batlles Juan José Soler Cataluña
  2. 2. Casos clínicos EPOC Según las nuevas guías Autores Borja García-Cosío PiquerasServicio de Neumología. Hospital Universitario Son Espases. Palma de Mallorca Germán Peces-Barba Romero Servicio de Neumología. IIS-Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. Madrid Luis Alejandro Pérez de Llano Servicio de Neumología. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo José Antonio Quintano Jiménez Servicio de Neumología. Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba) Joan Serra Batlles Servicio de Neumología. Hospital General de Vic (Barcelona) Juan José Soler Cataluña Servicio de Neumología. Hospital de Requena (Valencia)
  3. 3. © 2012 Ferrer Internacional, S.A.Editado por EdikaMed, S.L. Josep Tarradellas, 52 - 08029 BarcelonaISBN: 978-84-7877-736-5Impreso por:Depósito legal: B-22.269-2012Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita delos titulares del Copyright, la reproducción (parcial o total), distri-bución, comunicación pública o transformación de esta obra, sal-vo excepción prevista por la ley. Diríjase a EdikaMed, S.L. (www.edikamed.com; 93 454 96 00) o a CEDRO (Centro Español deDerechos Reprográficos, www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 45) si necesita fotocopiar o escanear fragmentos deesta obra.
  4. 4. III ÍndiceIntroducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VCaso 1. Fenotipo enfisematoso en tratamientocon corticoides sin agudizaciones recientes . . . . . . . . . . 1Borja García-Cosío PiquerasCaso 2. Paciente EPOC agudizador . . . . . . . . . . . . . . . . 3Germán Peces-Barba RomeroCaso 3. Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizadory persistencia de disnea invalidante a pesarde la administración de triple terapia (fluticasona,salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria . . . . . . 6Luis Alejandro Pérez de LlanoCaso 4. Un paciente naive (no tratado previamente) . . . . . 9José Antonio Quintano JiménezCaso 5. Fenotipo mixto EPOC-asma . . . . . . . . . . . . . . . . 1 2Joan Serra BatllesCaso 6. Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones.Dos mejor que uno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1Juan José Soler CataluñaAnexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1 7
  5. 5. V IntroducciónLa enfermedad pulmonar obstructiva crónica que son: 1, no agudizador, con enfisema o(EPOC) se caracteriza esencialmente por una bronquitis crónica; 2, mixto EPOC-asma; 3,limitación crónica al flujo aéreo poco reversi- agudizador con enfisema, y 4, agudizador conble. Sabemos que es una patología muy hete- bronquitis crónica.rogénea y que no es posible categorizarla úni-camente por el volumen espiratorio máximo A continuación presentamos 6 casos clínicosen el primer segundo (FEV1), tal como se ve- en situaciones de la práctica clínica habitualnía haciendo hasta ahora, por lo que la nueva de pacientes diagnosticados con EPOC de fe-guía GesEPOC propone 4 fenotipos distintos notipos distintos. Planteamos los casos conde EPOC, que son aquellos atributos de la en- su metodología diagnóstica, su tratamiento yfermedad que solos o combinados describen evolución clínica según las normativas de laslas diferencias entre individuos con EPOC en guías, junto a comentarios y una discusiónrelación con parámetros que tienen signifi- práctica. Estos casos pretenden ser procesoscado clínico (síntomas, agudizaciones, res- asistenciales clínicos de situaciones que nospuesta al tratamiento, velocidad de progre- encontramos con frecuencia, mostrando losión de la enfermedad o muerte). Por tanto, que un grupo de expertos hacen en el manejoel fenotipo debería ser capaz de clasificar a de estos pacientes.los pacientes en subgrupos con valor pronós-tico y que permitan determinar la terapia másadecuada para lograr mejores resultados clí- Joan Serra Batllesnicos. La guía GesEPOC propone 4 fenotipos Jefe Clínico de Neumologíaque determinan un tratamiento diferenciado Hospital General de Vic. Barcelona
  6. 6. 1 Caso clínico 1 Fenotipo enfisematoso en tratamiento con corticoides sin agudizaciones recientes Borja García-Cosío Piqueras Servicio de Neumología Hospital Universitario Son Espases. Palma de MallorcaMujer de 64 años, ex fumadora con una do- Pruebas complementariassis total acumulada de 90 paquetes/año.Independiente para actividades de la vida • Hemograma y bioquímica básica normal. Sincotidiana. Vive sola. Ha trabajado de admi- eosinofilia. Determinación de α-1-antitripsina:nistrativa. normal. • Radiografía de tórax: signos de hiperinsu- flación pulmonar.Antecedentes personales • TC: enfisema centrolobulillar en lóbulos su-Hipertensión arterial. periores y panlobular en lóbulos inferiores. • Pruebas funcionales respiratorias: FVC 1.750 (67%); FEV1 500 (26%); FEV1/FVCTratamiento actual 28%; TLC 116%; RV 215%. Prueba bronco-Salmeterol/fluticasona 50/500 µg, 1 inha- dilatadora negativa. DLCO 29%. KCO 50%.lación cada 12 horas; tiotropio 18 µg, cada • Gasometría arterial basal: pH 7,45; pO224 horas; enalapril 5 mg, cada 24 horas; ome- 58; pCO2 39.prazol 20 mg, cada 24 horas. OCD a 1,5 lpm • Ecocardiografía transtorácica: fracción de en domicilio y 3 lpm en la deambulación. eyección del VI a 64%. Retraso de la relaja- ción. Sin dilatación de cavidades. • Prueba de marcha de 6 minutos: recorreHistoria clínica 364 metros, desaturación a 78%.Paciente con EPOC muy grave, estadio GOLDgrupo D (FEV1 470 [26%]), con importante atra- Evolución y comentariospamiento aéreo (RV 241%). Última agudiza-ción en marzo de 2009 por traqueobronquitis Tras ser dada de alta por agudización enaguda, con cultivos de esputo (flora mixta) y 2009, se incluye a la paciente en un progra-gasometría arterial basal (FiO2 0,28): pH 7,4; ma de rehabilitación respiratoria y se visitapO2 99; pCO2 46; HCO3 31. Disnea de mode- en la consulta externa cada 6 meses, sinrados esfuerzos. Seguimiento en consultas evidencia de nuevas agudizaciones, aunqueexternas de neumología. persisten síntomas de disnea de esfuerzo.
  7. 7. 2 Casos clínicosAnte la falta de agudizaciones en los últi- la que no se debe retirar. El caso que pre-mos 3 años, se decide suspender los corti- sentamos es una paciente con predominiocoides inhalados, para lo cual se cambia su de enfisema y mucho atrapamiento aéreotratamiento habitual por salmeterol/flutica- (fenotipo enfisematoso GesEPOC [fig. 1, versona 50/250 µg, 1 inhalación cada 12 ho- anexo, pág. 49] [5]) y sin una historia recien-ras, durante 1 mes y, posteriormente, se sus- te de agudizaciones en la que la retirada depende, iniciándose tratamiento con indaca- corticoides inhalados y la instauración de unterol 300 µg, 1 inhalación cada 24 horas. β-adrenérgico de acción ultralarga, como in-La paciente ha seguido con el tratamiento dacaterol, produce una importante mejoríabroncodilatador, 1 vez al día, con tiotropio e de la sintomatología, sin aumentar el riesgoindacaterol, con mejoría progresiva de sus de recaída por nuevas agudizaciones.actividades diarias y disminución de la dis-nea de esfuerzo. No ha presentado hasta la Bibliografíaactualidad nuevas agudizaciones. 1. Wouters EF, Postma DS, Fokkens B, Hop WC, Prins J, Kuipers AF, et al.; COSMIC (COPD and Seretide: a multi-Discusión center intervention and characterization) study group. Withdrawal of fluticasone propionate from combinedEn la actualidad no existen pautas claras salmeterol/fluticasone treatment in patients with COPD causes immediate and sustained disease deterioration:de cómo ni cuándo deben ser suspendidos a randomised controlled trial. Thorax. 2005;60(6):480-7.los corticoides inhalados. Hay trabajos que 2. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Ziel-alertan sobre el riesgo de aparición precoz huis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation ofde nuevas agudizaciones tras la retirada de inhaled corticosteroids in patients with chronic obstruc- tive pulmonary disease: the COPE study. Am J Respirlos corticoides inhalados [1,2], motivo por el Crit Care Med. 2002;166(10):1358-63.cual se realizó una reducción progresiva en 3. Nadeem NJ, Taylor SJ, Eldridge SM. Withdrawal of in-este caso. Sin embargo, un reciente meta- haled corticosteroids in individuals with COPD −a syste-análisis [3] no confirma este riesgo y hace matic review and comment on trial methodology. Respir Res. 2011;12:107.hincapié en la definición de exacerbación en 4. Soler Cataluña JJ, Rodríguez Roisin R. Frequent chro-esos estudios, como bien apuntan otros en- nic obstructive pulmonary disease exacerbators: howsayos [4]. En los trabajos que alertan sobre much real, how much fictitious? COPD. 2010;7(4):276-el riesgo de agudización, la población a la 84. Review.que se le retiró el corticoide era precisamen- 5. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Clinical phe- notypes of COPD: identification, definition and implica-te aquella para la que se considera que el tions for guidelines. Arch Bronconeumol. 2012;48(3):corticoide está indicado y, por tanto, es en 86-98.
  8. 8. 3 Caso 2 Paciente EPOC agudizador Germán Peces-Barba Romero Servicio de Neumología Instituto de Investigación Sanitaria de la Fundación Jiménez Díaz. CIBERES. MadridVarón de 67 años que acude a la consulta ipratropio inhalado a demanda. Fuera de losremitido por su médico de cabecera para es- episodios de exacerbación, no mantiene nin-tudio de disnea. Fumador de 30 cigarrillos/ gún tratamiento.día, con tabaquismo acumulado de 60 pa-quetes/año. Jubilado desde los 65 años, hatrabajado como almacenista en empresa de Exploración físicamudanzas Obeso, con IMC 32. PA 111/89. FC 92. Eup- neico en reposo. SatO2 basal 96%. Auscul-Antecedentes personales tación cardiopulmonar normal. Ausencia de edemas en los miembros inferiores. Resto deBronquitis crónica, sin seguir ningún trata- exploración física, normal.miento de forma habitual. Pruebas complementariasHistoria clínica • Analítica: hemograma y bioquímica sanguí- nea, que estaban dentro de la normalidad.Paciente derivado desde su centro de aten- • Pruebas funcionales respiratorias: patrónción primaria para estudio de disnea de es- obstructivo moderado. FEV1 1.634 (54%),fuerzo. Es tosedor habitual, con criterios de FEV1/FVC 56%, sin cambios tras BD. DLCObronquitis crónica, presencia de tos y expec- 79%.toración habitual diaria, generalmente de • Gasometría arterial basal: pH 7,39; pO2aspecto blanquecino-amarillento, en canti- 67; pCO2 41; SBC 25,5; gradiente alveolo-dad escasa y desde hace muchos años. Des- arterial 27.de los últimos 5 a 6 años nota además la • ECG en ritmo sinusal, con bloqueo comple-presencia de disnea de carácter progresiva, to de rama derecha.que actualmente le impide caminar deprisa • Cuestionario CAT: 14 puntos.en llano (grado 2). Recuerda haber presen-tado un promedio de, al menos, 2 cuadros Evolución y comentarioscatarrales al año en estos últimos años, conexpectoración muy purulenta, que han pre- Con el diagnóstico de EPOC con perfil decisado de respectivos ciclos de tratamiento bronquitis crónica y agudizador frecuente,antibiótico, generalmente con buena res- sintomático y con obstrucción espirométricapuesta. Durante estos ciclos, presenta leve moderada (GOLD grupo D), se inicia trata-deterioro de la disnea, que es tratada con miento con medidas generales de abstención
  9. 9. 4 Casos clínicosde tabaco, vacunación antigripal y triple tera- antiinflamatorio. Se decide la retirada de lospia farmacológica consistente en tiotropio y corticosteroides inhalados.combinación de salmeterol/fluticasona en ladosis de 50/500 µg cada 12 horas. DiscusiónA los 6 meses refiere que ha dejado de fumar La indicación de los corticosteroides inha-y que se encuentra mejor de la disnea −aun- lados en la EPOC se establece de maneraque persiste en el grado 2−, la puntuación del conjunta tanto para los broncodilatadorescuestionario CAT se mantiene en 13 puntos y β-adrenérgicos de duración prolongada en pa-cuenta haber padecido un episodio leve de cientes con FEV1 menor de 60% y frecuentesexacerbación infecciosa con fiebre e incre- exacerbaciones, como opción para los gruposmento de la tos y de la purulencia del esputo, C y D de la nueva clasificación GOLD, preva-con mínima repercusión sobre la disnea, que leciendo la importancia de la presencia defue tratada por su médico de cabecera con las exacerbaciones sobre la de la obstrucciónciclo de antibióticos con buena respuesta. espirométrica. El presente caso, clasificadoSe mantiene el mismo tratamiento y se pro- como del grupo D por la asociación de los sín-grama revisión con determinación de nuevo tomas y de la intensidad de la disnea, acon-estudio funcional a los 6 meses. seja asociar un broncodilatador anticolinér- gico de larga duración, en este caso tiotropioA los 12 meses, está en situación de convale- (GOLD 2011). La presencia de bronquitis cró-cencia clínica por haber presentado 2 meses nica podría haber justificado la adición en elantes un nuevo episodio de exacerbación. Se tratamiento de entrada de roflumilast, indica-acompaña de mayor disnea, fiebre de 38 °C, do en exacerbadores con perfil clínico de bron-tos intensa, expectoración purulenta y dolor quitis crónica y FEV1 menor de 50% −nuestroen el costado izquierdo, de características paciente presentaba un FEV1 de 54%−.pleuríticas. Acude a urgencias y es hospitali-zado con el diagnóstico de neumonía segmen- Tras 12 meses de evolución no se consiguetaria del lóbulo inferior izquierdo. No presenta mejoría alguna y, en este tiempo, el pacien-otras complicaciones, responde bien al trata- te presenta dos nuevas exacerbaciones, unamiento con antibiótico y con corticosteroides de ellas con hospitalización por neumonía.sistémicos y es dado de alta manteniendo Aunque ambos casos se resuelven sin com-el tratamiento habitual. El día de la consul- plicaciones, la situación del paciente aconse-ta afirma que todavía no llega a alcanzar su ja replantear el tratamiento iniciado, ya quesituación clínica habitual y que persiste un el inicio de un tratamiento programado bienleve deterioro de su grado de disnea, que se cumplimentado no consigue reducir de ma-mantiene en la puntuación de 2. La pruebas nera objetiva los síntomas ni las exacerbacio-funcionales muestran una mejoría leve en el nes que anteriormente venía presentando, aFEV1: 1.670 ml (55%) y el cuestionario CAT se pesar de persistir en el hábito de fumar y demantiene en una puntuación de 14. carecer de tratamiento de base de su EPOC por permanecer no diagnosticada.Ante la persistencia de las exacerbaciones yla falta de mejoría clínica, se decide un cam- Siempre debe evaluarse la respuesta al trata-bio de tratamiento a doble terapia broncodi- miento con respecto a los objetivos plantea-latadora con tiotropio 18 µg más indacaterol dos de disminución de los síntomas, mejoría150 µg/día, además de roflumilast oral como de la función pulmonar y prevención de las
  10. 10. Caso 2 5 Paciente EPOC agudizadorexacerbaciones. En este caso, y para intentar En el caso que nos ocupa, que es un pacientemejorar la obstrucción espirométrica, se plan- diagnosticado de EPOC con perfil de bronqui-tea reforzar el tratamiento broncodilatador tis crónica y agudizaciones frecuentes (GOLDsustituyendo salmeterol por indacaterol [1] grupo D), se realiza cambio de tratamientoy así aumentar la prevención de las exacer- según las guías clínicas GesEPOC iniciandobaciones retirando los corticoides inhalados tratamiento con roflumilast e indacaterol eny añadiendo roflumilast. Para los pacientes un paciente que no presentaba una evoluciónclasificados dentro del grupo D, la guía GOLD favorable.recomienda el tratamiento con triple terapia(corticoides inhalados, β-agonistas y anticoli-nérgicos de larga duración) [2], aunque reco- Bibliografíanoce que el soporte de esta recomendación 1. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C; INSIST study group. Indacaterol once-daily provides supe-es débil y basado en estudios realizados en rior efficacy to salmeterol twice-daily in COPD: a 12-weekun periodo limitado de tiempo [3,4]. Está in- study. Respir Med. 2011;105(5):719-26.dicado asociar el tratamiento con roflumilast 2. www.goldcopd.comen los pacientes agudizadores con criterios 3. Welte T, Miravitlles M, Hernández P, Eriksson G, Peter-de bronquitis crónica que ya tienen iniciado son S, Polanowski T, Kessler R. Efficacy and tolerability ofun tratamiento broncodilatador [5], no exis- budesonide/formoterol added to tiotropium in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respirtiendo datos acerca de la asociación de los Crit Care Med. 2009;180(8):741-50.corticoides inhalados con roflumilast. 4. Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, Maltais F, Bourbeau J, Goldstein R, et al. Tiotropium in combinationNo puede extraerse en este caso una clara with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: acausa que justifique la retirada de los corti- randomized trial. Ann Intern Med. 2007;146(8):545-55.coides inhalados, y la neumonía padecida en 5. Calverley PM, Rabe KF, Goehring UM, Kristiansen S,la última exacerbación no tiene por qué ser Fabbri L, Martínez FJ. Roflumilast in symptomatic chronicatribuida a un efecto secundario de éstos, obstructive pulmonary disease: two randomized clinical trials. Lancet. 2009;374:685-94.aunque los pacientes que los reciben aso- 6. Crim C, Calverley PM, Anderson JA, Celli B, Fergusoncian un mayor riesgo de neumonías [6]. Sin GT, Jenkins C, et al. Pneumonia risk in COPD patients re-embargo, la retirada de corticoides inhalados ceiving inhaled corticosteroids alone or in combination:puede conducir a la precipitación de nuevas TORCH study results. Eur Respir J. 2009;34(3):641-7.exacerbaciones en pacientes que venían ad- 7. Van der Valk P, Monninkhof E, Van der Palen J, Zielhuis G, Van Herwaarden C. Effect of discontinuation of inha-ministrándoselos de manera regular [7], por led corticosteroids in patients with chronic obstructivelo que de suspenderlos, debe mantenerse un pulmonary disease: the COPE study. Am J Respir Crit Careespecial cuidado en el seguimiento posterior. Med. 2002;166(10):1358-63.
  11. 11. Caso 3 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea invalidante a pesar de la administración de triple terapia (fluticasona, salmeterol y tiotropio) y rehabilitación respiratoria Luis Alejandro Pérez de Llano Servicio de Neumología Hospital Lucus Augusti. LugoVarón de 61 años, diagnosticado de EPOC. Ex hasta el año 2009. Desde entonces no pre-fumador de 70 paquetes/año. sentó más, coincidiendo con el empleo de un corticoide inhalado.Antecedentes personales• Hipertensión arterial y dislipemia. Exploración física• Cardiopatía isquémica (portador de triple IMC: 27,34. stent coronario).• Aneurisma de aorta abdominal.• Nefrectomía izquierda por hipernefroma. Pruebas complementarias • Pruebas funcionales respiratorias: indi-Tratamiento actual can una obstrucción de carácter muy grave,En el año 2009 se pautó tratamiento con con atrapamiento aéreo y disminución de lala combinación fluticasona/salmeterol 50/ DLCO (año 2009). FVC 2.570 (55,8%), FEV1500 µg y tiotropio. 1.000 (28,6%), índice FEV1/FVC 51,3%. Test de difusión pulmonar DLCO 44%. • Gasometría arterial basal: PaO2 55 mmHg,Historia clínica PaCO2 37 mmHg. pH normal.Paciente diagnosticado de EPOC desde el • TC pulmonar donde mostró áreas de enfi-año 2003. Presentó 3-4 agudizaciones/año sema y bullas de predominio apical.
  12. 12. Caso 3 7 Paciente con EPOC grave, fenotipo agudizador y persistencia de disnea...Evolución y comentarios te a los pacientes [2], pero en este caso fue ineficaz. En esta situación, las opciones tera-El paciente permaneció libre de agudizacio- péuticas son escasas (se puede acudir a tra-nes graves. No precisó ingreso por motivo tamientos de segunda línea como la teofilina,alguno. Se encontró clínicamente estable, en pero este medicamento presenta problemasun nivel de disnea MRC (escala del Medical de tolerancia y de efectos adversos). Por ello,Research Council): 3, hasta mediados del se decidió cambiar el salmeterol por indaca-año 2011, momento en el que notó un pro- terol (deshaciendo la combinación de corti-gresivo aumento de la disnea habitual que le coide-LABA, pero manteniendo el primero, yaimpedía incluso salir de casa (escala MRC: 4). que se consideró un tratamiento eficaz).Se realizó una prueba de marcha de 6 minu-tos, recorriendo 225 metros (SatO2 media La eficacia del indacaterol respecto al salme-81%, mínima 74%). En ese momento, el FEV1 terol se apoya en el resultado de diferentesera de 1.140 ml (33% sobre el teórico, lo que estudios. Kornmann et al. [3] distribuyeronsuponía cierta mejora sobre el que se había de modo aleatorio a 1.002 pacientes conregistrado en el año 2009). Se programó EPOC moderada-grave para recibir, duranterehabilitación respiratoria, pero el paciente 6 meses, indacaterol, salmeterol o placebo;no mejoró su disnea. Se optó por cambiar el tratamiento con indacaterol consiguió unael tratamiento, retirando la combinación flu- mejoría en el FEV1 que superó en 60 ml laticasona/salmeterol y sustituyéndola por un lograda por el salmeterol, además de mejo-corticoide inhalado (fluticasona 300 µg, 2 ve- rar significativamente el grado de disnea y laces/día) (que se había mostrado eficaz para calidad de vida medida por el cuestionarioevitar exacerbaciones), manteniendo tiotro- de St. George. Korn et al. [4] trataron de ma-pio y sustituyendo salmeterol por indacaterol nera aleatoria a 1.123 pacientes con EPOC300 µg. Al cabo de 2 meses, el paciente refe- moderada-grave durante 12 semanas conría una mejoría en su grado de disnea (GF3) salmeterol o con indacaterol, y comprobarony se comprobó que el FEV1 había ascendido que este último ofrecía una mejoría estadís-hasta 1.280 ml. ticamente significativa en el FEV1, la FVC y el índice transicional de disnea respecto delDiscusión primero.Nos encontramos ante un paciente con una En resumen, en pacientes con disnea limitan-obstrucción grave (calificada por la GOLD en te, en los que todas las opciones terapéuticasun estadio 3, grave, ya que el FEV1 −33% so- han sido probadas, merece la pena probar unbre el teórico− se sitúa entre el 30 y el 50%). cambio con un β-agonista de larga duración,Además, en la última clasificación GOLD es- introduciendo indacaterol que, en ciertos pa-taría encuadrado en el grupo D, que corres- cientes, puede contribuir a mejorar la clínicaponde a pacientes muy sintomáticos y con y la función pulmonar.antecedentes de ≥ 2 exacerbaciones anuales[1]; es preciso resaltar que el tratamiento concorticoides inhalados posibilitó que el pacien- Bibliografíate dejase de tener agudizaciones. Sin embar- 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.go, la disnea empeoró durante el seguimiento Pocket guide to COPD diagnosis, management and pre-y, en estos casos, las posibilidades terapéuti- vention. 2011. www.goldcopd.org.cas son limitadas. Se recomienda la rehabili- 2. Lacasse Y, Goldstein R, Lasserson TJ, Martin S. Pul- monary rehabilitation for chronic obstructive pulmo-tación respiratoria, que por lo general ofrece nary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(4):buenos resultados para mejorar clínicamen- CD003793. Review.
  13. 13. 8 Casos clínicos3. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R, 4. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, LassenLassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-daily C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy tosalmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison. salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. RespirEur Respir J. 2011;37(2):273-9. Med. 2011;105(5):719-26.
  14. 14. 9 Caso 4 Un paciente naive (no tratado previamente) José Antonio Quintano Jiménez Médico de Familia. Neumólogo Centro de Salud Lucena I. Lucena (Córdoba)Paciente de 58 años, de profesión adminis- Exploración físicatrativo, que acude por primera vez en los úl-timos 5 años al medico de familia consultan- Constitución asténica. IMC 23. PA 130/75.do por dolor en el tobillo en la deambulación FC 76 x’. Eupneico. AR: disminución del mur-a raíz de una caída hace 1 semana. Bebedor mullo vesicular sin ruidos añadidos. AC: tonosmoderado. Vida sedentaria. Fumador des- puros y rítmicos, sin soplos. Abdomen sin or-de la juventud, con un índice acumulado de ganomegalias. Extremidades: dolor a la movi-42 paquetes/año. lización del tobillo. El médico le diagnostica esguince grado I; leAntecedentes personales prescribe ibuprofeno, le realiza un vendaje y le aconseja reposo. Le da consejo médicoCuadros de gota. antitabaco y le solicita analítica básica y una espirometría forzada con prueba broncodila-Tratamiento actual tadora.AINE y colchicina. Pruebas complementariasHistoria clínica • Analítica: hemograma y bioquímica bá- sica, incluyendo pruebas hepáticas yEl paciente refiere ser tosedor habitual con de ácido úrico, dentro de los valores deexpectoración escasa, sin ruidos respirato- la normalidad. Determinación de α-1-rios, que tiene catarro en los últimos invier- antitripsina, cuyos valores están dentronos con aumento de la tos, que le dura más de la normalidad.de lo habitual, pero a pesar de ello no acude • Radiografía de tórax: signos de hiperinsu-al médico. Al preguntarle si tiene dificultad flación pulmonar y radiotransparencia.respiratoria constata que le ocurre al andar • Pruebas funcionales respiratorias: informadeprisa o al subir cuestas y con los catarros. de un patrón ventilatorio obstructivo de gra-Escala de disnea del MRC (Medical Research do ligero, con prueba broncodilatadora ne-Council): 1. En su vida diaria no le preocupa, gativa. FVC 3.960 (80%), FEV1 2.450 (67%),y lo achaca a la falta de ejercicio. índice FEV1/FVC 61,8%.
  15. 15. 10 Casos clínicosEvolución y comentarios enfoque actual de la enfermedad que hace GesEPOC, de una aproximación al pacienteAnte el cuadro clínico que presenta el pacien- basada en fenotipos (bronquitis crónica, en-te, el médico, siguiendo la Guía Española de fisema, mixto asma-EPOC y agudizador) y dela EPOC (GesEPOC) (figs. 1 y 2, ver anexo, una evaluación de la gravedad con escalaspág. 17, 18) [1] hace el siguiente diagnóstico: multidimensionales (como el BODEx) [5],EPOC, fenotipo enfisema no agudizador, esta- que establecen una perspectiva de trata-dio I. miento personalizado de la EPOC modulado por la gravedad [6,7].El médico le informa sobre la enfermedad; lerealiza una intervención mínima en tabaquis- Una vez confirmada la existencia de EPOC,mo aconseja la practica de ejercicio y prescri- se recomienda realizar radiografía de tóraxbe indacaterol 150 µg/día. para descartar complicaciones y valorar en este caso posible fenotipo enfisema [1]. AlDiscusión estudiar la gravedad, tras pasar en nuestro caso el índice BODEx (tabla 1, ver anexo,Estamos ante un motivo de consulta habi- pág. 17) la puntuación es de 1 punto. (IMC 0,tual en atención primaria. Usuario que con- FEV1 0, MRC 1, exacerbaciones 0.) Por tanto,sulta por un problema de salud en el que el y siguiendo GesEPOC, al paciente se le puedemédico de familia, al hacer la anamnesis, definir como EPOC fenotipo enfisema no agu-se encuentra con una persona mayor de dizador en estadio I. EPOC tipo A. Atendiendo40 años, con una historia de fumador im- a la última versión de GOLD, estaríamos anteportante y con síntomas respiratorios; ante un paciente EPOC grupo A [4].esto, está obligada la sospecha potencialde EPOC y cabe hacer una búsqueda activa. El abandono del hábito del tabaco es la in-Es el momento de aprovechar para hacer el tervención más importante para evitar eldiagnóstico, pues el paciente no consultará deterioro funcional de la persona que pade-por los síntomas respiratorios, que achaca ce EPOC, y debe indicarse en todos los pa-al tabaco y que no le afectan. Debe sospe- cientes (Evidencia A) [2]. En los que tienencharse EPOC en todo individuo mayor de EPOC, se debe combinar el consejo médico35-40 años con factores de riesgo, como y el tratamiento farmacológico antitabaquis-exposición a humo de tabaco (> 10 paque- mo (Evidencia alta, recomendación fuerte ates/año) y que presente síntomas compati- favor), además del consejo individualizadobles con la enfermedad (tos, expectoración, sobre actividad física (Evidencia moderada,disnea de esfuerzo) [1,2]. Este diagnóstico recomendación fuerte a favor) [3].deberá confirmarse mediante la práctica deuna espirometría que demuestre la existen- El tratamiento de base de la EPOC son loscia de limitación al flujo aéreo. Se considera broncodilatadores, y las guías de prácticaque existe EPOC cuando la relación volumen clínica recomiendan el empleo de los deespiratorio forzado en el primer segundo y acción larga (LABA) en pacientes con EPOCcapacidad vital forzada (FEV1/FVC) es infe- y síntomas permanentes (Evidencia alta,rior a 0,70 después de tratamiento bronco- recomendación fuerte a favor) [3]. La guíadilatador [3,4]. En nuestro caso, el FEV1/FVC GesEPOC recomienda, en el paciente EPOCes 61,8 y el FEV1 del 70%. La prueba bronco- fenotipo enfisema no agudizador desde eldilatadora es negativa y no hay clínica ni an- estadio I (EPOC grupo A), los LABA, que inclu-tecedentes de asma. Estamos ante un caso yen β2-agonistas de larga duración −comode EPOC que hay que definir atendiendo al indacaterol− y los anticolinérgicos de larga
  16. 16. Caso 4 11 Un paciente naive (no tratado previamente)duración (LAMA) −como el tiotropio− si no Bibliografiamejora [1]. Igualmente se consideran en las 1. GESEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.comguías GOLD [4]. 2.Ministerio de Sanidad y Política Social. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Estrategia en EPOCEl indacaterol es un broncodilatador β2- del Sistema Nacional de Salud. Sanidad 2009. Ministerioagonista de larga duración que tiene un efec- de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www. msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/docs/Estra-to de 24 horas, por lo que se administra 1 vez tegiaEPOCSNS.pdfal día. En varios ensayos clínicos en los que 3. SEPAR-SemFYC. Atención integral al paciente con en-se compara con salmeterol o formoterol, los fermedad pulmonar obstructiva crónica. Semfyc Edicio-resultados de los valores espirométricos son nes. 2010.estadísticamente significativos a favor del in- 4. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.dacaterol [8-10]; igualmente, los estudios en Pocket guide to COPD diagnosis, management and pre- vention. 2011. www.goldcopd.orglos que se compara con tiotropio indican, almenos, la misma eficacia broncodilatadora 5. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L, Perpiñá T, Román S. Severe exacerbations and BODE in-[11-13]. En nuestro paciente, que presenta dex: two independent risk factors for death in COPD pa-síntomas diarios de tos y disnea, está indica- tients. Respir Med. 2009;103(5):692-9.da su administración, al ser un fármaco que 6. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC.mejora la función pulmonar y la disnea, supe- La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco- neumol. 2011;47:379-81.ra a salmeterol y muestra igual eficacia queel tiotropio. 7. López Campos JL. Estrategias de tratamiento en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: una propuesta de sistematización. Arch Bronconeumol. 2010;46:617-20.En este paciente, con diagnóstico de EPOC de 8. Kornmann O, Dahl R, Centanni S, Dogra A, Owen R,fenotipo enfisema, posteriormente, y según Lassen C, et al. Once-daily indacaterol versus twice-dailyevolución, se debe continuar con un estudio salmeterol for COPD: a placebo-controlled comparison.más completo en el segundo nivel asistencial, Eur Respir J. 2011;37(2):273-9.para una clasificación de certeza mediante 9. Korn S, Kerwin E, Atis S, Amos C, Owen R, Lassen C. Indacaterol once-daily provides superior efficacy toestudio de volúmenes pulmonares estáticos salmeterol twice-daily in COPD: a 12-week study. Respiry prueba de transferencia del CO y tomografía Med. 2011;105(5):719-26.axial computarizada. 10. Dahl R, Chung KF, Buhl R, Magnussen H, Nonikov V, Jack D, et al. Efficacy of a new once-daily long-actingEste caso clínico refleja la actitud práctica a inhaled beta-2-agonist indacaterol versus twice-daily for- moterol in COPD. Thorax. 2010;65(6):473-9.ejercer por los médicos de atención prima- 11. Vogelmeier C, Ramos Barbón D, Jack D, Piggott S,ria ante el infradiagnóstico en la EPOC, si- Owen R, Higgins M, et al. Indacaterol provides 24-hoursguiendo la recomendación de la Estrategia bronchodilation in COPD: a placebo-controlled blindedNacional de EPOC de realizar intervenciones comparison with tiotropium. Respir Res. 2010;11:135.dirigidas a la captación de población de ries- 12. Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C,go, especialmente si presentan síntomas Henley M, et al. Blinded 12-week comparison of once- daily indacaterol and tiotropium in COPD. Eur Respir J.respiratorios [2]. En los pacientes sintomáti- 2011;38(4):797-803.cos, el diagnóstico temprano permite iniciar 13. Donohue JF, Fogarty C, Lotvall J, Mahler DA, Worthtratamientos con LABA, como el indacaterol, H, Yorgancioglu A, et al. Once-daily bronchodilators forcapaces de aliviar los síntomas, mejorar su chronic obstructive pulmonary disease: indacaterol ver-calidad de vida y reducir la morbilidad. sus tiotropium. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(2): 155-62.
  17. 17. Caso 5 Fenotipo mixto EPOC-asma Joan Serra Batlles Servicio de Neumología Hospital General de Vic. BarcelonaVarón de 56 años, ex fumador desde hace 6 de además, clopidogrel 75 mg, 1 cada 24 horas,30 paquetes/año, con antecedentes laborales atorvastatina 10 mg al día y ácido acetilsalicíli-de haber trabajado en un bar durante 15 años. co −de liberación prolongada− 150 mg al día.Antecedentes familiares de interés: madre quepresenta asma desde hace unos 30 años. Elpaciente está diagnosticado de EPOC desde Historia clínicahace mucho tiempo y acude a la consulta cada El paciente refiere una cierta inestabilidad6 meses para control clínico y funcional. clínica, ya que en el último año sufrió dos exacerbaciones que precisaron corticoidesAntecedentes personales orales (30 mg, en pauta descendente) y an- tibiótico; además, refiere un empeoramiento• Apendicectomía a los 15 años. de su disnea. Sigue cumpliendo criterios de• Entre los 9 y los 13 años presentaba una bronquitis crónica con tos y expectoración clínica compatible con asma (recurrencia diaria de predominio matutina; también dis- de episodios de tos y sibilancias). nea a medianos esfuerzos, que le permite• Refiere clínica de rinitis persistente mode- andar en terreno llano, a su ritmo, pero que, rada, sin poliposis, desde los 17 años. al acelerar el paso o subir escaleras, lo obliga• Dos neumonías entre los 30 y los 45 años. a ir más despacio por disnea, cuando hace 3• Hipercolesterolemia. años esto no le ocurría. Escala de disnea del• A los 50 años, clínica de angor de esfuer- MRC (Medical Research Council): 2. zo, por lo que ingresó en el hospital. La coronariografía mostró un tronco común Exploración física sin lesiones y, en la descendiente anterior, una lesión moderada en el segmento proxi- Presenta un buen estado general. SatO2 ba- mal; el resto, normal. Ventriculografía con sal 96%. FC 80 x’, IMC 27. La AR mostraba motilidad global y segmentarias normales. algún roncus al final de la espiración forzada. AC era normal. El resto también era normal.Tratamiento actual Pruebas complementariasSalmeterol/fluticasona 25/125 µg, 2 cada 12horas y bromuro de ipratropio inhalado −que • Radiografía de tórax: se puede considerarse incorporó hace 1 año−, 2 inhalaciones cada normal, con un cierto aumento de la trama6 horas y salbutamol inhalado, a demanda; bronquial bilateral.
  18. 18. Caso 5 13 Fenotipo mixto EPOC-asma• TC torácica de hace 3 años, donde mos- Espirometría: FVC 3.400 (81%), FEV1 1.880 traba un cierto enfisema centrolobulillar (60%), índice FEV1/FVC 56%. La PBD fue po- difuso de predominio en lóbulos supe- sitiva en el FEV1 de +12%. riores, con alguna pequeña bulla paren- quimatosa en lóbulo superior derecho. El Mantenemos la misma medicación y lo he- resto, normal. mos vuelto a citar en 6 meses para revalorar-• Pruebas funcionales respiratorias: FVC lo clínica y funcionalmente. 2.710 (63%); FEV1 1.660 (51%); índice FEV1/FVC 60%. La prueba broncodilatado- ra (PBD) era positiva, y el FEV1 de 1.980 Discusión (+16%). El test de difusión pulmonar DLCO Desde hace años conocíamos la existencia de 60%. un pequeño grupo de pacientes diagnostica- dos de EPOC que presentaban hiperreactividadEvolución y comentarios bronquial y que respondían mejor a los corti- coides inhalados −también podían ser asmá-Se trata de un paciente de 56 años ex fuma- ticos que hubieran fumado−. Es una patologíador importante, con pluripatología, diagnosti- de pacientes algo más jóvenes, con progresióncado de EPOC moderado (en la clasificación más rápida de la enfermedad. Actualmente yaGOLD 2011 estaría encuadrado en el grupo B) empieza a haber una cierta concienciación enpor clínica y función pulmonar, que presenta la existencia de este grupo; tanto es así queen los últimos años una cierta progresión de en la nueva clasificación de la GesEPOC ya sesu enfermedad con exacerbaciones frecuen- considera como un grupo bien diferenciado ytes y disnea al esfuerzo. Destaca la clínica de que, por un consenso de expertos, se ha de-episodios de asma en la infancia con rinitis nominado «fenotipo mixto EPOC-asma» (grupopersistente desde hacía años y la PBD posi- B de GesEPOC) (fig. 1, ver anexo, pág. 17) [1],tiva, más un antecedente de asma familiar; cuyo diagnóstico se realiza si cumplen 2 crite-se trata de un paciente ex fumador importan- rios mayores o 1 mayor y 2 menores (criterioste, con clínica, radiografía y TC compatibles mayores: PBD > 15% y 400 ml, eosinofilia encon EPOC. Ante el hecho de que el paciente esputo; criterios menores: IgE total elevada, an-refiera inestabilidad clínica, con descompen- tecedentes de atopia y PBD > 12% y 200 ml).saciones y dinea a medianos esfuerzos (que En nuestro caso, tenemos el antecedente dehan empeorado), valoramos la posibilidad asma infantil, la clínica de rinitis persistentede un cambio en la medicación. Se sustituye y la PBD superior al 15%. En estos pacientes,la respiratoria actual por la triple terapia de la EPOC suele aparecer sobre los 40 años;24 horas, lo que representa 1 vez al día, que se asocia historia de tabaquismo y presentanes indacaterol 150 µg, tiotropio 18 µg y cicle- reversibilidad al flujo aéreo. También marcansonida inhalada 160 µg, 2 cada mañana; el rasgos diferenciados con el asma, ya que susresto de su medicación sigue igual. crisis son diferentes −no tan bruscas− y los sín- tomas con la función pulmonar no son tan va-A los 2 meses volvimos a citar al paciente; se- riables. Estos pacientes, en los que se solapangún él, ahora es un buen cumplidor debido a características de ambas enfermedades, po-la comodidad de administración y también ha drían tener potencialmente un curso evolutivomejorado la disnea, lo que le permite andar a y una respuesta al tratamiento diferente [2-5].un paso más rápido. La exploración física novarió y volvimos a realizar la prueba de fun- El caso que nos ocupa cumple los criteriosción pulmonar. de fenotipo mixto EPOC-asma, cuya evolución
  19. 19. 14 Casos clínicosera tórpida con descompensaciones y con Bibliografíaprogresión de la clínica −sobre toda la dis-nea− por lo que nos planteamos un cambio 1. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Cam- pos JL, Marín JM, Agüero R, et al. Documento de con-en su medicación broncodilatadora, pasan- senso sobre el fenotipo mixto EPOC-asma en la EPOC.do a indacaterol 150 µg al día más tiotropio; Arch Bronconeumol. 2012 (en prensa). doi:10.1016/j.además, estos pacientes responden bien a arbres.2011.12.009los corticoides inhalados, por lo que se aña- 2. Miravitlles M. Tratamiento individualizado de la EPOC:dió uno de larga duración, ciclesonida. El una propuesta de cambio. Arch Bronconeumol. 2009;45 Supl 5:27-34.cumplimiento en estos pacientes es muy im-portante para la estabilidad clínica y su evo- 3. Miravitlles M, Calle M, Soler Cataluña JJ. Fenotipos clí- nicos de la EPOC. Identificación, definición e implicacio-lución, por lo que pensamos que si sigue su nes para las guías de tratamiento. Arch Bronconeumol.medicación, de triple terapia, una vez al día, 2012;48(3):86-98.es más fácil su cumplimentación, y así parece 4. Grupo de trabajo de GesEPOC. Hacia un nuevo enfo-que ha ocurrido en nuestro caso. Se consta- que en el tratamiento de la EPOC. Guía española de lata, además, la mejoría clínica y funcional que EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2011;47:379-81.refiere el paciente. 5. GesEPOC. Guía española de EPOC. www.gesepoc.com
  20. 20. 15 Caso 6 Fenotipo enfisematoso sin agudizaciones. Dos mejor que uno Juan José Soler Cataluña Servicio de Neumología Hospital de Requena. ValenciaVarón de 63 años de edad que acude a con- expresa agudizaciones en el último año. Nosultas externas de atención primaria por añade clínica de rinitis ni de atopia, y tampocodisnea de esfuerzo de, aproximadamente, refiere historia de sibilancias en su juventud.6 meses de duración. El paciente es agricultorde profesión, ex fumador desde hace 5 años Exploración física(fumó 20 cigarrillos al día durante un perio- Presenta cierta delgadez. IMC: 23. PA 140/85.do de 42 años). Niega consumo de alcohol u FC 60 x’. FR: 20 x’. La AR mostraba disminu-otras sustancias tóxicas. ción del murmullo vesicular. AC: normal. No se objetivan edemas en miembros inferiores, niAntecedentes personales cianosis labial.Hipertensión arterial. Dislipemia. Hipertrofiabenigna de próstata. Pruebas complementarias • Analítica normal, sin observarse eosinofiliaTratamiento actual periférica. • La radiografía de tórax muestra signos in-Ante la sospecha de EPOC, su médico inicia directos de atrapamiento aéreo, con apla-tratamiento con indacaterol 150 µg/día y namiento diafragmático y aumento del es-salbutamol a demanda. Se solicita una espi- pacio retroesternal,rometría con prueba broncodilatadora, radio- • Pruebas funcionales respiratorias: FEV1grafía de tórax y analítica convencional. 1.630 ml (44%), FVC 3.600 ml (75%), índi- ce FEV1/FVC 0,45. Tras broncodilatación, elHistoria clínica cociente FEV1/FVC es del 0,45, el FEV1 de 1.740 ml (47%) y la FVC de 3.840 ml (80%).Desde el punto de vista respiratorio, presentadisnea al andar en llano a distancias superio- Evolución y comentariosres a 100 metros. Escala de disnea del MRC(Medical Research Council) 2. No refiere ser Se confirma el diagnóstico de EPOC, con posi-tosedor ni expectorante habitual ni, tampoco, ble fenotipo no agudizador tipo enfisema. La
  21. 21. 16 Casos clínicospuntuación BODEx calculada fue de 3 puntos, enfisema (grupo A). El tercer y último paso con-por lo que se clasificó como nivel de grave- siste en establecer su nivel de gravedad; paradad II (moderado). ello se propone como primera opción la uti- lización del BODE, aunque se acepta el BODExTras el tratamiento inicial con indacaterol, el para pacientes leves y moderados (fig. 3, verpaciente ha mejorado subjetivamente. No anexo, pág. 19) [3]. Nuestro caso tendría 3obstante, mantiene disnea al subir pendientes puntos en el índice BODEx, por lo que se cla-suaves; escala de disnea del MRC: 1. La pun- sifica como moderado (o nivel II de gravedad).tuación del CAT (COPD Assessment Test) es de22 puntos. Su médico decide añadir tiotropio, Una vez resuelta la categorización y clasifica-18 µg/día. A los 3 meses de seguimiento con ción del paciente, quedará por establecer ella doble terapia broncodilatadora, la puntua- tratamiento, que dependerá de dos ejes. Elción de CAT se redujo en 4 puntos y la disnea tipo de tratamiento viene determinado por elmejoró hasta presentarse a esfuerzos inten- fenotipo clínico (primer eje) y su intensidadsos (MRC: 0), sin objetivarse agudizaciones. por el nivel de gravedad pronóstica y clínica (segundo eje). Los pacientes incluidos en elDiscusión grupo A son pacientes que no se beneficia- rán de tratamiento antiinflamatorio, y es deLa nueva guía española de la EPOC (GesEPOC) elección en ellos la administración de bron-contempla importantes novedades clínicas, codilatadores de acción prolongada (fig. 4,entre las que destacan la orientación hacia los ver anexo, pág. 20). El nivel de gravedad (ni-fenotipos clínicos y la necesidad de valoración vel A-II, moderado) podría indicar tratamientomultidimensional [1]. En este sentido, Ges- con LABA o LAMA. Sin embargo, dentro deEPOC propone 3 pasos diagnósticos para eti- cada nivel de gravedad, la valoración clínicaquetar y clasificar al paciente con EPOC. El pri- de los síntomas o del estado de salud, me-mero está dirigido a establecer el diagnóstico diante el cuestionario CAT, pueden modificarde EPOC a partir de una sospecha clínica ba- al alza la pauta farmacológica.sada en la combinación de 3 variables (edad≥ 35 años, tabaquismo acumulado ≥ 10 años- En nuestro caso, los 22 puntos del CAT se-paquete y presencia de síntomas respiratorios ñalan un alto impacto en calidad de vida re-crónicos) y la confirmación espirométrica, con lacionada con la salud, por lo que la opciónun FEV1/FVC tras broncodilatador < 0,7. En más correcta fue la doble terapia broncodila-nuestro caso, las 4 premisas se cumplen, por tadora (LABA + LAMA). Como se comprueba,lo que el paciente puede ser etiquetado fácil- la respuesta clínica fue satisfactoria.mente de EPOC. El segundo paso, y quizás elmás novedoso, pasa por tratar de establecer Bibliografíael fenotipo clínico. Para ello, GesEPOC proponela existencia de 4 fenotipos, que orientan ha- 1. Hacia un nuevo enfoque en el tratamiento de la EPOC. La Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronco-cia 4 posibilidades de tratamiento (fig. 1, ver neumol. 2011;47:379-81.anexo, pág. 17). Este paciente no cumple ni 2. Soler Cataluña JJ, Cosío B, Izquierdo JL, López Cam-criterios de agudizador ni de fenotipo mixto pos JL, Marín JM, et al. Documento de consenso sobre(antecedentes personales de asma y/o atopia, el fenotipo mixto EPOC-asma. Arch Bronconeumol. 2012prueba broncodilatadora muy positiva o eosi- (en prensa). 3. Soler Cataluña JJ, Martínez García MA, Sánchez L, Per-nofilia en esputo) [2]; tampoco presenta tos y piñá M, Román P. Severe exacerbations and BODE index:expectoración crónica, por lo que puede ser two independent risk factors for death in male COPD pa-catalogado como fenotipo no agudizador tipo tients. Respir Med. 2009;103:692-9.
  22. 22. 17 AnexoFigura 1. Cuadrícula de fenotipos clínicos según GesEPOC. La letra identifica patrones de tra-tamiento diferencial (ver fig. 3) Fenotipo mixto EPOC-asma Fenotipo agudizador (≥ 2 agudizaciones/año)* (C) (D) (B) Fenotipo no agudizador (A) (< 2 agudizaciones/año) Fenotipo Fenotipo bronquitis enfisema crónica* Las agudizaciones deberán precisar como mínimo antibióticos o corticoides orales, y además deberán estar separadas entre sí un mínimode 4 semanas.Tabla 1. Clasificación de gravedad multidimensional de la EPOC Índice BODEx. Variables y puntos de corte 0 1 2 3 B IMC (kg/m2) > 21 ≤ 21 O FEV1 ≥ 65 50-64 36-49 ≤ 35 D Disnea (MRC) 0-1 2 3 4 Ex Frecuencia exacerbaciones graves 0 1-2 ≥3 Puntuación. Leve: 0-2 puntos. Moderada: 3-4 puntos. Necesita valoración con BODE: > 4 puntos.IMC: índice de masa corporal. MRC: escala modificada de la MRC. Exacerbaciones graves: exacerbaciones que precisan atención hospita-laria (urgencia y/o hospitalización).
  23. 23. 18 Casos clínicosFigura 2. Algoritmo diagnóstico de los fenotipos clínicos de la EPOC Anamnesis + Exploraciones complementarias iniciales ¿≥ 2 agudizaciones Espirometría + PBD Rx de tórax (PA y L) moderadas al año? Analítica NO SÍ Fenotipo agudizador ¿FMEA*? ¿FMEA*? NO NO SÍ ¿Tos y expectación crónica? Fenotipo no agudizador, Fenotipo mixto con enfisema EPOC-asma o bronquitis crónica (± agudizaciones) NO SÍ ¿Clínica y radiología compatibles con enfisema? Fenotipo Fenotipo agudizador agudizador con enfisema con bronquitis crónica A B C DBC: bronquitis crónica (tos y expectoración crónica); FMEA: fenotipo mixto EPOC-asma. Tomado de GesEPOC. Guia Española de EPOC.www.gesepoc.com
  24. 24. Anexo 19Figura 3. Paso 3. Clasificación de gravedad. BODEx 1.er nivel asistencial 0-2 3-4 ≥5 BODE 2.o nivel asistencial 0-2 3-4 5-6 ≥7 ≥ 3 hosp/año Disnea 3 o 4 ↓ Actividad física ↑ Dependencia Insuficiencia respiratoria Niveles I II III IV V de gravedad Leve Moderado Grave Muy grave Final de vida
  25. 25. 20 Casos clínicosFigura 4. Esquema terapéutico propuesto por GesEPOC. El tratamiento depende del fenotipoclínico del paciente (eje vertical) y del nivel de gravedad de la enfermedad (eje horizontal). Nivel de gravedad del GesEPOC I II III IV (Leve) (Moderado) (Grave) (Muy grave) Fenotipo no A-I A-II A-II A-II agudizador A con enfisema LAMA o LABA LAMA o LABA LAMA + LABA LAMA + LAMA + teofilina o bronquitis SABA o SAMA* LAMA + LABA crónica Fenotipo B-I B-II B-III B-IV B mixto LABA + CI LABA + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI EPOC-asma (valorar añadir teofilina o (± agudización) IPE4 si hay expectoración) C-I C-II C-III C-IV Fenotipo C agudizador LAMA o LABA (LAMA o LABA) + CI LAMA + LABA + CI LAMA + LABA + CI con enfisema LAMA + LABA (valorar añadir teofilina) LAMA o LABA Fenotipo D-I D-II D-III D-IV D agudizador LAMA o LABA (LAMA o LABA) + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4) LAMA + LABA + (CI o IPE4) con bronquitis LAMA + LABA (LAMA o LABA) + CI + IPE4 LAMA + LABA + CI + IPE4 crónica LAMA o LABA (valorar añadir carbocisteína) (valorar añadir carbocisteína) (valorar añadir teofilina) (valorar añadir antibióticos) Fenotipo* En caso de síntomas intermitentes. SABA: ß2 agonista de corta duración. SAMA: anticolinérgico de corta duración. CI: corticosteroideinhalado. LAMA: anticolinérgico de larga duración. LABA: ß2 agonista de larga duración. IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa 4.

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