Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá

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III Curso de Actualización para Gastroenterologos Jóvenes. Asociación Interamericana de Gastroenterología.
18 al 20 de agosto de 2011
Hotel Riu, Ciudad de Panamá

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Manejo metástasis hepática de ccr curso aige gastro jóvenes panamá

  1. 1. Dr. Enrique A Adames A.<br />Medicina Interna/Gastroenterología-Endoscopía Gastrointestinal<br />Hospital Santo Tomás <br />
  2. 2. Cáncer Colorectal: Metástasis Hepáticas Manejo del paciente con lesiones resecables o potencialmente resecablesHotel Riu, Ciudad de Panamá20 de agosto de 2011<br />
  3. 3. Objetivos<br /><ul><li>Reconocer la incidencia del cáncer colorrectal en Latinoamérica
  4. 4. Determinar la evolución de la terapia médica en las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal y su relación con la sobrevida
  5. 5. Definir los criterios actuales de resecabilidad
  6. 6. Conocer el tratamiento actual de las metástasis hepáticas resecables o potencialmente resecables</li></li></ul><li>Contenido<br /><ul><li>Algunos aspectos de la epidemiología en América Latina del CCR
  7. 7. Variabilidad en la incidencia
  8. 8. Evolución del tratamiento del CCR con metástasis hepática durante la última década
  9. 9. Ha disminuido la incidencia ? Por qué?
  10. 10. Nuevas tendencia en el tratamiento del paciente con metástasis hepáticas
  11. 11. Resecables con factores de buen pronóstico y con factores de pobre pronóstico (irresecables)</li></li></ul><li>Epidemiología en América Latina del CCR<br />Evolución durante la última década del tratamiento del CCR con metástasis hepática<br />
  12. 12. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />3ª causa de cáncer en hombre y 2ª en mujeres<br />60% en países desarrollados<br />Mayor incidencia en hombres que mujeres<br />4ª causa de muerte por cáncer<br />Mayor incidencia<br />Australia/Nueva Zelanda y Europa occidental <br />Menor incidencia<br />África y Sur/Centro Asia <br />Incidencia Intermedia<br />América Latina <br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  13. 13. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tasas estimadas por 100 mil habitantes a nivel mundial. 2008.<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  14. 14. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Canadá: 45.4<br />EU: 34.1<br />México: 6.9 <br />Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Hombres. 2008<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  15. 15. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />16<br />24.9<br />5.2<br />7.6<br />7.9<br />15.8<br />4.1<br />11.5<br />Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Hombres. 2008<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  16. 16. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />10.6<br />10.3<br />12<br />9.3<br />6.2<br />7.6<br />12.7<br />14.4<br />32.7<br />25.3<br />Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Hombres. 2008<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  17. 17. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Canadá: 31.8<br />EU: 25<br />México: 6.1<br />Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Mujeres. 2008<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  18. 18. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />17.5<br />16.8<br />5.1<br />7.0<br />7.9<br />13.2<br />5.7<br />11.8<br />Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Mujeres. 2008<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  19. 19. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />10.7<br />10.3<br />11.4<br />10.2<br />6.5<br />8.8<br />10.4<br />11.9<br />25.4<br />16.7<br />Incidencia estimada de cáncer colorectal a nivel mundial. Mujeres. 2008<br />International AgencyforResearchonCancer. 2008. www.Globocan.iarc.fr<br />
  20. 20. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008<br />
  21. 21. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Estadísticas y Censo. Contraloría General de la República. 2008<br />
  22. 22. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />1ª consulta: 20% pacientes tienen metástasis<br />Desarrollaran metástasis durante enfermedad: 25-50% <br />Metástasis sincrónica: 15-25%<br />Irresecables: 80-90%<br />Asocia a enfermedad diseminada y peor pronóstico<br />Sobrevida a 5 años<br />Quimioterapia sola: < 5% <br />Cirugía: 40%<br />Metástasis hepática responsable de 2/3 muertes<br />Aranda E. ClinTransl Oncol 2011; 13:162-178<br />
  23. 23. Epidemiología en América Latina del CCR<br />Evolución durante la última década del tratamiento del CCR con metástasis hepática<br />
  24. 24. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Sobrevida total de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, por año de diagnóstico<br />La sobrevida se ha incrementado sustancialmente<br />Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683<br />
  25. 25. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Sobrevida de pacientes con cáncer colorrectal con metástasis tratados en MD Anderson y Mayo Clinic, entre 1998-2006<br />La resección hepática mejora la sobrevida a largo plazo y ofrece una oportunidad real de cura<br />Kopetz S, et al. J ClinOncol 2009;27:3677–3683<br />
  26. 26. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. <br />22-25 June 2011. Barcelona, Spain<br />
  27. 27. Criterios de Resecabilidad<br />Nuevas Tendencias en el Tratamiento <br />
  28. 28. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Criterios de Resecabilidad 2011<br />Pacientes resecables con buen pronóstico<br />Pacientes resecables con factores de pobre pronóstico <br />Intervalo libre desde la cirugía por tumor primario y aparición de metástasis > 12 meses<br />Cuatro o menos metástasis<br />Compromiso de un lóbulo<br />Sin compromiso vascular<br />Diámetro menor de 5 cm <br />Pacientes con menos del 50% de parénquima hepático comprometido<br />Cinco o más nódulos<br />Compromiso bilobar<br />Compromiso vascular (resecable)<br />Diámetro igual o mayor de 5 cm<br />Enfermedad extrahepática resecable<br />Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. <br />22-25 June 2011. Barcelona, Spain<br />
  29. 29. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Criterios de Resecabilidad 2011<br />Pacientes no resecables o irresecables<br />Compromiso de más del 70% del parénquima hepático<br />Infiltración portal<br />Infiltración venosa bilateral <br />Infiltración de tres venas hepáticas<br />Linfadenopatía en el hilio hepático <br />Enfermedad extrahepática irresecable <br />Nota: Presencia de 1 o más factores incluye al paciente en este grupo <br />Díaz-Rubio, E. What is the optimal treatment algorithm for metastatic CRC?. ESMO 13th World Congress on Gastrointestinal Cancer. <br />22-25 June 2011. Barcelona, Spain<br />
  30. 30. Criterios de Resecabilidad<br />Nuevas Tendencias en el Tratamiento <br />
  31. 31. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico <br />Cirugía sola o cirugía y quimioterapia<br />
  32. 32. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Pozzo C, et al. Advances in neoadjuvanttherapy for colorectal cancerwithlivermetastases. Cancer Treatment Reviews. 2008; 34(4): 293-301<br />
  33. 33. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Perioperativechemotherapywith FOLFOX4 andsurgery versus surgeryalone for resectablelivermetastasesfrom colorectal cancer (EORTC Intergrouptrial 40983): a randomisedcontrolledtrial<br />Bernard Nordlinger, et al. <br />Lancet 2008; 371:1007-16<br /><ul><li> 10 de Octubre del 2000 y 5 de Julio del 2004
  34. 34. 78 hospitales
  35. 35. Australia, Austria, Bélgica, Francia, Alemania, Hong Kong, Italia, Noruega, Suiza, Holanda, Inglaterra
  36. 36. 364 pacientes</li></li></ul><li>Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />FOLFOX4<br />Oxaliplatino<br />Ácido Folínico<br />5 Fluorouracilo <br />
  37. 37. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tabla. Tolerancia a la administración de la quimioterapia.<br />Tabla. Respuesta a la quimioterapia. <br />RECIST: criterios de respuesta en tumores sólidos<br />
  38. 38. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tabla. Pacientes a quienes se les realizó cirugía<br />
  39. 39. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />33.2% - 42.4%<br />(9.2%)<br />Figura. Sobrevida libre de enfermedad de todos los pacientes operados.<br />Incremento significativo en la sobrevida libre de enfermedad en el grupo de terapia combinada; cirugía más quimioterapia es mejor que cirugía sola. <br />
  40. 40. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Quimioterapia con FOLFOX4 y cirugía resulta en:<br /><ul><li>Reducción del riesgo de aparición de eventosqueafecten la sobrevidalibre de enfermedad en 25% yfue compatible con cirugía mayor
  41. 41. Unatendenciafavorable de los pacientes a quienes se les administróquimioterapia
  42. 42. Un beneficiosignificativo</li></li></ul><li>Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Opción de tratamiento en pacientes resecables con buen pronóstico <br />Objetivo del tratamiento: curación<br />20-30%<br />Quimioterapia neoadyuvante por 3 meses<br />Cirugía (R0)<br />Quimioterapia por 3 meses: FOLFOX4<br />
  43. 43. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico <br />(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída) <br />Quimioterapia inicial y la opción de cirugía posteriormente <br />
  44. 44. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Estudio Fase II de Cetuximab en combinación con Fluorouracilo, Leucovorina y Oxaliplatino en el Tratamiento de Primera Línea del Cáncer de Colon con Metástasis <br />Josep Tabernero, et al. <br />J Clin Oncol 2007; 25:5225-5232<br /><ul><li> Objetivo
  45. 45. Investigar la eficacia y seguridad del cetuximab combinado con quimioterapia estándar (oxaliplatino, fluorouracilo, leucovorin) como primera línea de tratamiento del cáncer colorectal con metástasis que exprese receptor del factor de crecimiento epidérmico</li></li></ul><li>Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tasa de Respuesta (completa y parcial)<br /> 79%<br />Tasa de Respuesta confirmada<br /> 72%<br />Tabla. Datos de la Eficacia<br />
  46. 46. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tabla. Datos de la Eficacia<br />Diezpacientescuyas metástasis eraninicialmente irresecable fueronreevaluadosyfueronresecables con el regimen de tratamientoestablecido. 21% de los paciente no tuvieronevidencia de enfermedad residual luego de la cirugía.<br />
  47. 47. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Quimioterapia a base de CETUXIMAB yquimioterapia convencional resulta en:<br /><ul><li>El potencial de incrementarsignificativamentelastasas de resección en pacientes con enfermedad avanzada, lo cualocasionaría un incremento de la sobrevida</li></li></ul><li>Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tumour response andsecondaryresectabilityof colorectal livermetastasesfollowingneoadjuvantchemotherapywith cetuximab: the CELIM randomisedphase 2 trial<br />Gunnar Folprecht, et al. <br />Lancet Oncol 2010; 11:38-47<br /><ul><li> 02 de Diciembre del 2004 y 27 de Marzo del 2008
  48. 48. 17 hospitales
  49. 49. Alemania y Austria
  50. 50. 114 pacientes</li></li></ul><li>Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />FOLFOX6: A<br />Oxaliplatino, fluorouracilo, ácido folínico<br />FOLFORI: B <br />Irinotecan, fluorouracilo, ácido folínico<br />CETUXIMAB<br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  51. 51. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Pacientes técnicamente irresecables/≥5 metástasis hepáticassin enfermedad extrahepática<br />RESECCIÓN<br />Terapia adyuvante por 6 ciclos(Igual esquema pre cirugía)<br />CETUXIMAB<br />+ <br />FOLFOX<br />(n=54)<br />Técnicamente resecable<br />A<br />CETUXIMAB<br />+ <br />FOLFIRI<br />(n=54)<br />Tecnicamente irresecable<br />4 ciclos adicionales de tratamiento<br />Objetivo primario Tasa de Respuesta<br />8 ciclos(~4 meses)<br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  52. 52. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tabla. Respuesta al tratamiento. <br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  53. 53. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Tabla. Respuesta al tratamiento. <br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  54. 54. TC<br />R<br />S<br />S<br />S<br />S<br />S<br />Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Evaluación ciega de 7 cirujanos de las TC realizadas al inicio y 4 meses después<br />Evaluación ciega de cirujanos<br />Cadatomografía era evaluadaindividualmente; ej. Los médicos no contaban con informaciónclínicaoconocimiento de cuándo se habíarealizadola tomografía (antes o después de la quimioterapia)<br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  55. 55. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />La resecabilidadfueevaluada al ingreso y a los 4 meses <br />Los cirujanos seleccionaban:<br />Resección<br />Exploración<br />Recomendabanquimioterapianeoadyuvante<br /> No resecable<br />Se considerabaresecablesi >50% de los cirujanos seleccionabanresecciónoexploración<br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  56. 56. |<br />|<br />|<br />|<br />|<br />|<br />|<br />-<br />|<br />-<br />|<br />|<br />|<br />|<br />|<br />-<br />-<br />|<br />-<br />-<br />|<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />|<br />|<br />|<br />|<br />-<br />-<br />-<br />100%<br />50%<br />resectable non - resectable<br />Resectable Non-resectable<br />0%<br /> 50%<br /> 100%<br />No resecable<br />Patient<br />Rec. Quimio<br />Resecable<br />Exploración<br />Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Después de CETUXIMAB + QT<br />Antes de CETUXIMAB + QT<br />Después de CETUXIMAB + QT<br />|<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />-<br />-<br />|<br />|<br />-<br />|<br />|<br />|<br />-<br />-<br />|<br />|<br />-<br />100%<br />50%<br />0%<br /> 50%<br /> 100%<br />Patient<br />32%<br />60%<br />CETUXIMAB + quimioterapiaincrementa la posibilidad de resecabilidad en pacientes con metástasishepáticas (p<0.01)<br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  57. 57. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />CETUXIMAB + FOLFOX6/FOLFIRI resulta en:<br /><ul><li>Alta tasa de respuesta (70% en pacientes KRAS silvestre)
  58. 58. Incremento de lasreseccionesactuales (R0 de 0% a 34%)
  59. 59. Incrementa la imagen de resecabilidad de 32% a 60% (p<0.01)
  60. 60. Rápidacontracciónmáxima deltumor
  61. 61. Tiempomediopara la resección: 5.1 meses </li></ul>Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  62. 62. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Respuestaconfirmadaporsubgrupos<br />Responses confirmed by 2nd CT scan according to RECIST or by resection<br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  63. 63. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Opción de tratamiento en pacientes resecables con factores de pobre pronóstico <br />(inicialmente irresecable o con alto riesgo de recaída) <br />Objetivo del tratamiento: curación<br />Disminuir el tamaño del tumor<br />Resecabilidad (R0)<br />Quimioterapia 2-3 meses<br />Cirugía<br />Quimioterapia 2-3 meses <br />Folprecht G, et al. Lancet Oncol 2010;11:38–47<br />
  64. 64. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal<br />Nordlinger B, et al. Eur J Cancer 2007; 43:2037-45<br />
  65. 65. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal<br />
  66. 66. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal<br />Objetivo: Cirugía R0<br />Curación<br />Sobrevida a 5 años: 30-50%<br />
  67. 67. Algoritmo de Tratamiento para las Metástasis Hepáticas del Cáncer Colorrectal<br />Objetivos<br />Disminuir tamaño del tumor<br />Alcanzar respuesta<br />Resecabilidad <br />
  68. 68. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Conclusiones<br />El cáncer colorrectal sigue siendo un problema de salud pública<br />Se han tenido avances significativos en las opciones terapéuticas para los pacientes potencialmente curables (metástasis hepáticas)<br />
  69. 69. Metástasis Hepáticas de Cáncer colorectal<br />Conclusiones<br />La resección quirúrgica es el único tratamiento con opción curativa y de larga remisión<br />Una de las principales novedades en últimos años es que la quimioterapia actual permite que entre 10-30% de los pacientes considerados no resecables se conviertan a resecables, lográndose 30% de ganancia en sobrevida<br />
  70. 70.
  71. 71. GRACIAS<br />

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