Tipos de traumas

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Tipos de traumas

  1. 1. TRAUMA – ABORDAGEM INICIAL INTRODUÇÃO E EPIDEMIOLOGIA O trauma é definido como lesão caracterizada por alterações estruturais ou desequilíbrio fisiológico, decorrente de exposição aguda a varias formas de energia: mecânica, térmica, radioativa. O número de mortes por acidentes está em terceiro lugar no Brasil, atrás das doenças cardiovasculares e do câncer. A abordagem da via aérea é prioridade no exame primário, pois qualquer outro esforço de ressuscitação torna-se inútil sem este primeiro passo. Também é prioritária a imobilização cervical. É necessário observar a presença de cianose, expiração estridulosa e musculatura acessória. Todo cuidado é pouco pelo risco de agravamento da lesão medular cervical. Pode haver necessidade de indução anestésica com succinilcolina e etomidato. A intubação nasotraqueal é contraindicada na apneia e trauma de face. As indicações de via aérea definitiva (IOT); Cerca de 20-30% dos óbitos ainda ocorrem por falta de uma melhor integração entre o atendimento hospitalar e pré-hospitalar. As mortes são determinadas por 3 períodos: Dentro de segundos a minutos, sendo as causas mais comuns nas lacerações de aorta e trauma cardíaco, lesões na medula e tronco encefálico. Dentro de horas, como hemorragia, lesões no SNC. Após 24h, com processos infecciosos, falência orgânica e embolia pulmonar. As principais indicações de via aérea cirúrgica incluem: AVALIAÇÃO E ATENDIMENTO INICIAIS PREPARAÇÃO Envolve dois cenários clínicos distintos: ambiente préhospitalar e hospitalar. Na fase pré-hospitalar, deve ser dada ênfase à manutenção das vias aéreas, ao controle da hemorragia e à imobilização. Informações a respeito da hora em que ocorreu o acidente e suas circunstâncias, assim como mecanismos do trauma. A fase hospitalar consiste no preparo da emergência para o recebimento do politraumatizado: equipamentos, soluções aquecidas, monitorização, ventilação. TRIAGEM A triagem te por função classificar os pacientes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos disponíveis. Pacientes com risco iminente e lesões multissitêmicas devem ser atendidos prioritariamente. Nos casos de catástrofes, devemos priorizar os de maior chance de sobrevida. EXAME PRIMÁRIO Deve identificar o tratamento prioritário das lesões que implicam em risco de vida. A cricotireoidostomia cirúrgica é obtida de forma rápida através de incisão transversal cervical sobre a membrana cricotireoidea. A idade inferior a 12 anos é uma contraindicação relativa, pela possível lesão da cartilagem cricoide, que serve de suporte à traqueia, mantendo-a aberta. Até 72h. A traqueostomia deve ser evitada e encarada como método de exceção no atendimento inicial, estando indicada nos casos de fraturas de laringe. A cricotireoidostomia por punção é realizada com uma agulha grossa, e não constitui via aérea definitiva. No paciente com APNEIA e necessidade cirúrgica. A princípio, não se justifica a retirada do dispositivo envolvido com imobilização cervical no atendimento préhospitalar, a menos que haja indicação absoluta de acesso a via aérea. No ambiente hospitalar, o colar cervical pode ser retirado em pacientes alertas, sem dor cervical, e com exame neurológico normal. Cerca de 80% dos óbitos por lesão traumática da coluna desse-se a luxações do atlas-occipital e fraturas de C1-C2. A fratura de Hangeman (avulsão dos arcos de C2 e fratura de C2 sobre C3) é a segunda fratura cervical mais comum e geralmente está associada a fraturas de crânio e mandíbula. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  2. 2. Todas as vítimas do trauma devem receber oxigênio suplementar. Uma radiografia de tórax, cervical e de pelve deve ser solicitada. No pneumotórax hipertensivo, há acúmulo de ar sob pressão na cavidade pleural, geralmente por trauma torácico fechado. A causa mais comum é a ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas. O tratamento é feito com punção com agulha no 2º EIC. O tratamento definitivo é com a toracotomia com drenagem me selo d’água no 5º/6º EIC. No pneumotórax aberto, há uma solução de continuidade (ferida) que permite a entrada do ar atmosférico na cavidade pleural. Quando o doente inspirar, o ar penetra pela abertura e impede a entrada pela via normal, gerando insuficiência respiratória. O tratamento imediato e salvador é o tratamento da ferida com curativo quadrangular fixo em 3 lados. O definitivo é a drenagem com em selo d’água. O tórax instável surge quando há fratura em pelo menos dois ou mais arcos consecutivos. O trauma que determina o tórax instável é de grande intensidade, gerando lesão pulmonar, como uma contusão. Caso há instabilidade hemodinâmica, a reposição volêmica deve ser feita com RL nos acessos periféricos. Caso seja impossível na criança menor de 6 anos, utiliza-se o acesso intraósseo. A avaliação da volemia deve ser feita mediante: débito, nível de consciência, perfusão periférica e valores de lactato. Durante a ressuscitação volêmica, a elevação muito rápida da pressão arterial sem o controle da hemorragia, faz com que a perda sanguina se exacerbe e leve o paciente ao óbito. No trauma penetrante com sangramento significativo, a ressuscitação com grandes volumes deve ser adiada até que o controle definitivo da perda sanguínea seja realizado. Logo, a infusão de líquido deve ser suficiente para evitar a hipoperfusão de órgãos e não agravar o sangramento. É o conceito de ressuscitação balanceada. O tamponamento cardíaco deve ser considerado em vitimas do trauma torácico penetrante (mais comum) ou fechado que apresentem hipotensão, turgência jugular e abafamento das bulhas cardíacas (tríade de Beck). O tratamento emergencial do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia. Se não for possível, realiza-se a pericardiocentese de alívio. A contusão cardíaca ocorre em até 1/3 dos pacientes com trauma fechado torácico. Deve ser suspeitado quando o paciente apresente alterações eletrocardiográficas. A embolia miocárdica ocorre quando há fistula entre um brônquio e um ramo da veia pulmonar. É indicada uma toracotomia de emergência. A aferição da escala de coma de Glasgow deve ser feita como avaliação neurológica: A vítima é despida e examinada rapidamente dos pés à cabeça. Deve-se avaliar lesões no períneo e dorso. MEDIDAS AUXILIARES REANIMAÇÃO E A monitorização eletrocardiográfica é recomendada em todos os politraumatizados A presença de arritmias pode ser um indício de contusão cardíaca. O AESP pode ser consequência de tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo ou hipovolemia grave. A passagem de cateter gástrico é recomendada por descomprimir o estômago, evitando a broncoaspiração. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  3. 3. Isso ocorre, pois, o excesso de catecolaminas leva a gastroparesia intensa e diminuição do reflexo de tosse, facilitando à broncoaspiração. Não retardar a reanimação do paciente vítima de trauma fechado, devendo ser realizadas as radiografias posteriormente. O lavado peritoneal diagnóstico e a USG abdominal, que podem identificar sangramento oculto. O exame secundário deve ser feito com a coleta da história clínica somada ao exame pormenorizado. O paciente politraumatizado deve ser realizado constantemente. TRAUMA DE PESCOÇO E FACE LESOES NO PESCOÇO A maioria das lesões graves no pescoço se deve aos traumas de penetrantes, que provocam hemorragia e comprometimento agudo da via aérea. O platisma é o marco das lesões. As lesões que penetram o platisma devem ser exploradas cirurgicamente na maioria dos casos. Quando não há penetração do platisma, a lesão pode ser considerada superficial e não necessita de investigação adicional. As lesões penetrantes no triangulo anterior que ultrapassam o músculo platisma têm maior probabilidade de comprometer as vias aéreas, estruturas vasculares e esôfago aí localizados. As lesões no triângulo posterior geralmente não acometem estruturas vasculares nobres. A cirurgia para exploração de lesões unilaterais do pescoço se faz por meio de incisão obliqua ao longo da borda anterior do músculo esternocleidomastoide. Pacientes assintomáticos vítimas de trauma penetrante, tanto a conduta conservadora quanto a abordagem cirúrgica imediata trazem resultados semelhantes. Pacientes assintomáticos vítimas de trauma fechado devem ser acompanhados com exames complementares. As lesões fechadas decorrentes de trauma ou compressão sobre estruturas vasculares podem levar, após um período de latência, à oclusão trombótica da carótida e déficit neurológico. O tratamento envolve o reparo vascular sempre que possível. As lesões laringotraqueais fechadas devem ser submetidas à TC de pescoço, laringoscopia direta e broncoscopia. Todas as lacerações traqueais evidenciadas devem ser reparadas. A conduta nas lesões laríngeas envolve o fechamento da laceração da mucosa e redução das fraturas da cartilagem. Nas lesões esofagianas cujo diagnóstico foi feito com mais de 12hs de atraso, deve-se considerar sempre a presença de infecção no mediastino. A alimentação é administrada por meio de gastrostomia ou jejunostomia. TRAUMA MAXILOFACIAL É uma contraindicação à intubação nasotraqueal. Nesta situação, o acesso definitivo à via aérea na maioria das vezes tem que ser cirúrgico (cricotireoidostomia ou traqueostomia). O tratamento envolve tamponamento e, os sangramentos, que não regridem, ligadura da artéria carótida externa ou embolização angiográfica. As fraturas de face são mais bem diagnosticadas através da TC. LE FORT I – conhecida como fratura de Guérin ou disjunção alveolodentária. A linha de fratura é transversa, separando o osso de suporte alveolodental e o palato. LE FORT II – a linha de fratura superior passa transversa através das articulações dos ossos maxilar e nasal com o osso frontal, isto é, separa o osso maxilar e nasal do osso frontal. LE FORT III – a linha de fratura tem um curso semelhante à do tipo II, porém, no nível da parede medial da órbita, o traço se estende lateralmente e posteriormente, pelo assoalho da órbita, em direção à fissura orbitária inferior. O exame de escolha é a tomografia computadorizada do pescoço e esôfago. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  4. 4. TRAUMA TORÁCICO INTRODUÇÃO As consequências das lesões torácicas incluem: Hipoxemia decorrente de alterações na relação ventilação/perfusão (contusão pulmonar) ou de desequilíbrios pressóricos intratorácicos (pneumotórax hipertensivo). Hipovolemia e choque hemorrágico (lesões no coração e grandes vasos) com todas as suas consequências (acidose lática) Insuficiência cardíaca (contusão miocárdica). Todo politraumatizado que esteja em choque a principal causa é a hemorragia. TORACOTOMIA A parada cardíaca com atividade elétrica sem pulso (AESP), a massagem cardíaca convencional não surte efeito algum, principalmente na presença de hipovolemia. A abordagem deve ser feita através da toracotomia anterolateral esquerda (4º/5º nível). Durante o procedimento , o cirurgião realiza massagem cardíaca (aberta) enquanto se restaura o volume intravascular. TRAUMATISMO DA PAREDE TORÁCICA Na presença de comprometimento de um a dois arcos costais sem lesão pleural ou pulmonar, o tratamento é ambulatorial. No TÓRAX INSTÁVEL há perda de continuidade de um segmento da parede torácica com o restante da parede. A respiração paradoxal é a consequência imediata do tórax instável, nesses pacientes a região torácica não mais em continuidade com a caixa torácica encolhe durante a inspiração e sofre abaulamento durante a expiração. O pilar do tratamento é a analgesia. TRAUMATISMO PULMONAR E PLEURAL A contusão pulmonar é mais frequente após traumatismos fechados. A mortalidade varia de acordo com a idade. Na contusão pulmonar, o líquido e sangue do interior dos vasos rotos tornam os alvéolos, o interstício e o brônquio, produzindo hiporexia e um quadro radiológico de consolidações localizadas em regiões do parênquima. O tratamento dos pacientes hipoxêmicos, SaO2 <90% é a ventilação mecânica com pressão positiva. A hemorragia é autolimitada e a reabsorção de sangue é regra. O pneumotórax simples é todo aquele que não apresenta desvio do mediastino. Um grande pneumotórax é caracterizado por colapso de todo ou quase todo o pulmão sem a presença de desvio do mediastino. O pneumotórax grande deve ser tratado como drenagem intercostal em selo d’água. Os critérios para a retirada do dreno incluem um pulmão totalmente expandido e o não borbulhamento do frasco de drenagem por 48-72h. O pneumotórax hipertensivo possui causa mais comum a ventilação com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares prévias. No traumatismo fechado de tórax, a ruptura súbita do parênquima com escape de ar para o espaço pleural é conhecida como ruptura alveolar em “saco de papel”. A instabilidade hemodinâmica e o desvio do mediastino caracterizam o pneumotórax hipertensivo. O desvio do mediastino com compressão do pulmão contralateral, ocasionando insuficiência respiratória, o desvio mediastinal também leva à angulação dos vasos da base, dificultando o retorno venoso provocando turgência jugular. Isso leva à queda acentuada queda no débito cardíaco. Há dispneia importante acompanhada de redução da expansibilidade do hemitórax envolvido. Há desvio contralateral da traqueia, ausência de murmúrio vesicular, hipotensão e enfisema subcutâneo. O diagnóstico é CLÍNICO!!! CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  5. 5. O tratamento envolve introdução de agulha no 2º EIE na linha hemiclavicular, com objetivo de transformar este quadro em um pneumotórax sem desvio do mediastino (sem hipertensão). O tratamento definitivo é a drenagem torácica em selo d’água. Se houver persistência, devemos suspeitar de lesão de grande via aérea. O pneumotórax aberto é empregado para uma ferida na parede torácica que promova uma solução de continuidade entre o ar atmosférico e a cavidade pleural. O tratamento imediato é a colocação de curativo fixado em 3 lados. No hemotórax há um sangramento na cavidade pleural, devendo ser realizada uma toracostomia com drenagem em selo d’água. Toda vítima de trauma torácico que apresente síndrome de derrame pleural deve ser submetida à drenagem intercostal. O acumulo rápido de mais de 1500ml de sangue geralmente tem como causa de traumatismo penetrante que dilaceram vasos sistêmicos ou hilares. Eventualmente é causado por traumas fechados. Os pacientes candidatos à intervenção seriam aqueles com instabilidade hemodinâmica ou necessidade de hemotransfusão. O acometimento da traqueia e brônquios é potencialmente fatal. Apresentam enfisema subcutâneo, hemoptise ou pneumotórax hipertensivo. Para se ventilar e oxigenar esses paciente recomenda-se a intubação seletiva do brônquio contralateral saudável. O tamponamento cardíaco ocorre em lesões penetrantes do coração por projéteis de arma de fogo ou branca. O VD é o mais acometido. A maioria das lesões evolui com hemotórax maciço e exsanguinação, com morte no local do acidente, não ocorrendo tamponamento cardíaco. Em casos de tamponamento cardíaco, a ferida pericárdica pode ser bloqueada por coágulos que se formam por hematoma mediastinal ou pelo próprio parênquima pulmonar. Pode haver traumas cardíacos fechados com ruptura miocárdica, dissecções traumáticas da aorta descendente. Há restrição do enchimento diastólico, com turgência jugular bilateral e congestão pulmonar, e queda do débito, hipotensão e choque. Há tríade de Beck – hipotensão, bulhas hipofonéticas e veias distendidas. Há sinal de Kussmaul – aumento da pressão venosa na inspiração durante a respiração espontânea. O tratamento é a toracotomia no CC, ou em caráter imediato, pericardiocentese subxifoidiana com agulha de ponta romba. TRAUMATISMO DA AORTA A ruptura da aorta é responsável por cerca de 40% de mortos por acidentes automobilísticos. A maioria morre de imediato. Cerca de 20% dos pacientes, o sangramento é contido pelos tecidos periaórticos pleurais ou por uma túnica adventícia ainda íntegra, fenômeno que leva ao surgimento do aneurisma traumático do vaso. Há uma história de trauma por desaceleração somada a alguns sinais observados na radiografia de tórax tais como o alargamento do mediastino. A TC helicoidal deve ser solicitada. TRAUMATISMO CARDÍACO O traumatismo fechado do coração pode resultar em contusão do músculo cardíaco, em ruptura de câmara cardíaca, levando ao tamponamento cardíaco ou em laceração valvular, com regurgitação valvar aguda. A contusão miocárdica é observada em aproximadamente 33% dos pacientes com traumatismo fechado do tórax e em até 70% de indivíduos politraumatizados. Fraturas de esterno e arcos costais. O VD é a câmara mais acometida. Há hipotensão com elevação da pressão venosa central pela disfunção sistólica de VD; alterações de motilidade na parede miocárdica e alterações eletrocardiográficas. O ECG mostra extrassístoles ventriculares múltiplas, taquicardia sinusal, FA e BRD. O reparo cirúrgico e colocação de stents, com tratamento anti-hipertensivo. TRAUMA DO DIAFRAGMA Nas lesões penetrantes abaixo dos mamilos e acima da margem costal deve ser investigado para possível comprometimento diafragmático. Investigação deve ser feita com lavado peritoneal, videotoracoscopia e videolaparoscopia. No traumatismo fechado, desacelerações rápidas ou forcas intensas de compressão podem lesar o diafragma. Pode levar à herniação das vísceras para o tórax. A conduta é a laparotomia, com rafia da hérnia. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  6. 6. TRAUMA ABDOMINAL INTRODUÇÃO A avaliação diagnóstica inicial do trauma abdominal não visa determinar o órgão acometido e sim a NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA. O exame físico pode ser de pouca sensibilidade na determinação da presença de lesão intra-abdominal. TRAUMA ABDOMINAL ABERTO OU FERIDA ABDOMINAL Geralmente não oferece dúvidas sobre a necessidade de abordagem cirúrgica na maioria dos casos. Nas lesões por arma de fogo, mais de 9% dos casos existe lesão intra-adominal significativa, sendo o intestino delgado (50%), fígado (30%) e vasos abdominais (25%) as estruturas mais acometidas. Em pacientes vítimas de feridas na transição toracoabdominal, sem irritação peritoneal e com exame abdominal normal, indica-se a videolaparoscopia. Nas lesões por arma branca, há uma menor capacidade de lesionar vísceras abdominais. As feridas nas regiões anterior e lateral do tronco devem ser exploradas pelo cirurgião sob anestesia local. A penetração no dorso e flanco é mais difícil de avaliar apenas com exame local da ferida, sendo necessária a tomografia de triplo contraste. TRAUMA FECHADO OU CONTUSÃO ABDOMINAL No paciente desperto, estável hemodinamicamente e sem lesões em outros sistemas, o exame físico é suficiente sensível para o diagnóstico de lesão intra-abdominal. O lavado peritoneal diagnóstico (LPD) é um método empregado no trauma fechado para avaliar a presença de lesões a vísceras abdominais em pacientes que objetivamente não possuem, de imediato, indicação cirúrgica. O exame é normalmente utilizado em indivíduos não responsivos. Durante a aspiração inicial, o retorno de 20ml de sangue no adulto(10ml na criança) é um sinal imediato de positividade. Caso isso ocorra, devemos infundir 1000ml de RL. A presença de 100.000 hemacias/mm3, 500 leuco, amilase 175U/dl, bile bactérias ou fibras alimentares torna o LPD positivo, estando indicada laparotomia exploradora. A contraindicação absoluta ao LPD é a presença de sinais e sintomas que por si só, já indicam laparotomia (pneumoperitônio, exame confiável, trauma penetrante). A USG FAST permite identificar líquio na cavidade abdominal, porém só detecta volumes acima de 250ml. A TC é o principal exame para análise detalhada do traumatismo abdominal. LESÕES ORGÂNICAS TRAUMA HEPÁTICO E BILIAR Na maioria dos casos, as lesões são pequenas, e 50% já pararam de sangrar no momento da laparotomia. As lesões hepáticas são classificadas segundo a localização e profundidade. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  7. 7. As lesões de graus I, II e III são consideradas simples (80% do total). As lesões complexas (graus IV, V e VI) são mais raras e respondem por metade do óbito. O acometimento das veias hepáticas e da veia cava está associada a um pior prognóstico. As vítimas estáveis hemodinamicamente e que não apresentam sinais de peritonite pode ser acompanhados clinicamente, mesmo aquelas com lesões graus IV e V. No tipo I ocorre extravasamento de contraste para a cavidade peritoneal, uma indicação inquestionável de laparotomia. No tipo 2 temos hemoperitônio e extravasamento de contraste para dentro do parênquima hepático. Embora alguns pacientes necessitem de cirurgia, a recomendação para a maioria desses casos é a angiografia seguida de embolização. O tipo 3 apresenta extravasamento de contraste para o parênquima hepático sem hemoperitônio a angiografia é realizada. Podemos lançar mão da manobra de Pringle, que consiste no clampeamento do ligamento hepatoduodenal. Nas lesões de grau VI, uma hepatectomia total é realizada com anastomose porto-cava. Esses pacientes permanecem na UTI ate o transplante no máximo em 36h. A lesão da via biliar apresenta morbidade importante e é de difícil resolução cirúrgica. Em pacientes críticos, podemos optar pela ligadura simples seguida de correção cirúrgica definitiva em uma segunda intervenção. Os pacientes estáveis, o reparo primário é seguido pela colocação de dreno em T (tipo Kehr). As lesões da vesícula biliar devem ser preferencialmente manejadas através da colecistectomia. Embolização angiográfica da lesão sangrante ao invés da laparotomia. O tratamento não operatório envolve observação em UTI por 48-72h, com paciente em repouso absoluto e um cateter nasogástico posicionado. A laparotomia é indicada nos pacientes estáveis hemodinamicamente com distúrbios da coagulação, ou exames abdominais com irritação peritoneais. TRAUMA ESPLÊNICO O baço é o órgão mais comumente lesado no traumatismo A esplenectomia ainda é empregada em determinadas fechado de abdome. Há fratura de arcos costais à esquerda ou dor subescapular situações: presença de lesões abdominais múltiplas e coagulopatia associada; laceração do hilo esplênico; também à esquerda (sinal de Kehr). Na população pediátrica a sepse fulminante pós- parênquima esplênico pulverizado. esplenectomia é uma evidencia inquestionável da séria consequência da retirada do baço, evoluindo com choque TRAUMA DUODENAL Aproximadamente 75% dos casos de lesão duodenal séptico de evolução rápida. A tentativa de preservação esplênica torna-se conduta decorrem de traumatismos penetrantes. Os sinais e sintomas de retropneumoperitônio – dor primordial na abordagem do traumatismo do órgão. lombar/flancos com irradiação para o escroto e crepitação Há necessidade de vacinação anti-pneumocócica. retal. As indicações clássicas de conduta conservadora incluem: A radiografia simples de abdome revela uma discreta Estabilidade hemodinâmica escoliose, apagamento da sombra do psoas maior, ausência Exame abdominal negativo para irritação peritoneal. de ar no bulbo duodenal e ar no retroperitônio delineando Ausência de extravasamento do contraste os rins. Ausência de indicações precisas de laparotomia O hematoma duodenal há acúmulo de sangue na parede Ausência de risco de sangramento duodenal com formação de “empilhamento de moedas”. Lesões esplênicas graus I a III. O tratamento é conservador, com dieta zero, cateter nasogástrico e suporte nutricional parenteral. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  8. 8. Os critérios que devem ser preenchidos para se recomendar o reparo primário: Para os pacientes que não preencham os critérios acima TRAUMA PANCREÁTICO devem se submeter a ressecção da porção do cólon Uma elevação persistente da amilase sérica e urinária após envolvida. Logo, a ressecção segmentar com colostomia trauma fechado do abdome é altamente sugestiva de lesão proximal seguida de reconstrução do trânsito em um pancreática. segundo momento, perdeu espaço no tratamento das lesões A TC helicoidal continua sendo o exame de escolha para o colônicas. diagnóstico e classificação do trauma pancreático. No trauma de reto, o tratamento varia na dependência da Em lesões de grau II com laceração do parênquima é localização da lesão. Se intrapreritoneal o tratamento realizada apenas desbridamento, hemostasia e drenagem. consiste em reparo primário e colostomia de proteção. Se Lesões corpocaudais grau III são tratadas com extraperitoneal deve ser feito o reparo primário com pancreatectomia distal acompanhada de esplenectomia. desbridamento e drenagem pré-sacra com dreno de Nas localizadas nas regiões proximais podem ser Penrose. A colostomia proximal também é realizada. abordadas com pancreaticojejunostomia em Y de Roux. Nas lesões de grau IV e V estão associadas à lesões do TRAUMA URINÁRIO duodeno e papila maior. São tratadas com hemostasia Sinais de hematoma perineal, sangue no meato, primária e sutura de lesões intestinais para evitar uretrorragia e dor à palpação do períneo falam a favor do contaminação. diagnóstico. Nos procedimentos empregados para o tratamento do É fundamental a realização de uretrografia retrógrada. trauma do pâncreas, a principal complicação pós- Em primeiro lugar, os pacientes devem ser submetidos à operatória do trauma do pâncreas, a principal complicação cistostomia suprapúbica; a uretroplastia é feita é a fístula pancreática, acompanhada ou não de abscesso tardiamente. do pâncreas. O trauma renal é decorrente do trauma fechado em 80% dos casos. A hematúria é a manifestação mais comum do envolvimento renal, apesar de ser pouco específico. TC é o exame de escolha. As lesões renais maiores estão relacionadas a dano à via excretora (urina no retroperitônio), explosão renal, trombose vascular e avulsão do pedículo. As lesões renais menores são tratadas conservadoramente, com repouso por um período de 7 dias com ATB. A TC é o exame de escolha para avaliar a lesão ureteral, além de urografia excretora e urografia retrógrada. O TRAUMA DO INTESTINO DELGADO Surge da compressão das alças, lacerações de pontos fixos, tratamento inclui desbridamento, anastomose adequada ruptura de alça fechada por elevação súbita da pressão sem tensão. O trauma vesical decorre de fraturas na bacia (70%) dos intra-abdominal. Os pacientes que apresentam irritação peritoneal ou casos. Nas lesões extraperitoneais, o tratamento é fito com instabilidade hemodinâmica devem ser imediatamente cateter de Foley. cirurgiados. Uma radiografia simples mostra ar fora da alça, não deixando dúvida do diagnóstico. TRAUMA DE CÓLON As lesões colônicas são mais frequentes ocasionadas por trauma penetrante, sendo o cólon o segundo órgão mais acometido na ferida abdominal por PAF. O tratamento das lesões colorretais pode incluir qualquer FRATURAS PÉLVICAS um dos procedimentos: As fraturas do anel pélvico são divididas em estáveis (bom Reparo primário; prognóstico) e instáveis (livro aberto) pode vir Ressecção do segmento com anastomose primária; Colostomia com reconstrução do transito em segunda acompanhada de sangramento. Os pacientes instáveis devido à lesão devem receber intervenção. infusão de RL somada à transfusão sanguínea. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  9. 9. CIRURGIA PARA O CONTROLE DO DANO Há diminuição do drive respiratório, redução da complacência pulmonar, diminuição da filtração glomerular, compressão dos vasos mesentéricos e hipoperfusão esplâncnica. A descompressão abdominal é recomendada sempre nos pacientes que apresentam grau III, e é feita com abertura dos pontos e exteriorização da cavidade (recoberta com bolsas plásticas). PIA de 15 a 20mmHg já apresentam repercussão sistêmica. Envolve inicialmente uma laparotomia abreviada, com controle vascular rápido (ligadura, tamponamento, embolização) somado a ressecção ou sutura de lesões orgânicas, sem realização de anastomoses ou reconstruções complexas. SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL Causada pelo aumento da pressão intra-abdominal, geralmente devido à: reposição volêmica importante; ascite; hematomas volumosos; compressas de tamponamento. TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO INTRODUÇÃO É responsável pelo menos 50% dos casos de morte associada ao trauma. Os traumas relacionados com atividades de transporte são as causas mais comuns de TCE, representando mais da metade das lesões graves (Glasgow 3-8) e dos óbitos. Linhas de fratura na região temporal devem chamar atenção para possível lesão associada da artéria meníngea média, causadora de hematoma extradural. Na base do crânio, as lesões são causadas por movimentos de aceleração e desaceleração pelo fato desta ser firme e áspera. O folheto externo da dura-máter encontra-se frouxamente aderido à calota craniana, facilitando o acúmulo de sangue nesta topografia, formando o hematoma extradural (epidural). Existem varias pequenas veias que se unem a dura à aracnoide, as quais quando lesadas podem levar a acúmulo de sangue (hematoma subdural). AVALIAÇÃO Uma boa oxigenação associada à correção das perdas de volume são elementos fundamentais na prevenção das lesões cerebrais secundárias. O exame neurológico consiste em: Avaliação do nível de consciência (Glasgow). Avaliação da função pupilar (simetria e reflexo fotomotor). Quando o uncus sofre herniação através da tenda do cerebelo e comprime o III par ocasiona midríase ipsilateral à lesão e déficit motor contralateral. Déficit motor lateralizado é verificado na presença de assimetria nos movimentos voluntários. Podemos classificar o TCE quando houver: pupilas assimétricas, assimetria motora, fratura aberta com perda de líquor ou massa encefálica, Glasgow <8 ou queda de 3 pontos na reavaliação, fratura com afundamento. PROCED. DIAGNÓSTICOS As lesões de maior gravidade na TC incluem hematoma intracraniano, contusões e desvio da linha média (efeito de massa). CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  10. 10. A radiografia de crânio geralmente é prescindível, à exceção dos traumas penetrantes. O exame clínico e a inspeção da ferida fornecem informações muito mais relevantes do que a radiografia de crânio. TIPOS PARTICULARES DE FRATURAS CRÂNIO Não estão relacionadas obrigatoriamente com um quadro clínico adverso. O principal significado clínico das fraturas é que este grupo de pacientes apresenta um risco maior de hematomas intracranianos. São quatro grupos de fraturas: Lineares simples – não necessitam de tratamento cirúrgico, devendo-se apenas observar se a linha de fratura cruza algum território vascular. Com afundamento – tratamento dirigido para a lesão cerebral subjacente, havendo indicação de fixação cirúrgica nos casos em que a depressão supera a espessura da calota craniana. Abertas – há rompimento da dura-máter e comunicação entre o meio externo e o parênquima cerebral. Base do crânio – presença de fístulas liquóricas (nariz e ouvido), esquimose mastoidea (sinal de Battle) ou periorbitária (sinal do guaxinim) que resultam em fraturas da lâmina crivosa. LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS São produzidas pela desaceleração súbita do SNC com interrupção da função cerebral. Concussão cerebral manifesta-se clinicamente por uma perda temporária da função neurológica. A memória usualmente é recuperada em uma sequencia temporal, com eventos mais distantes do momento do trauma sendo lembrados primeiro. A perda de consciência dura menos de 6h. Lesão axonal difusa (LAD) é primariamente um diagnóstico da anatomia patológica, sendo caracterizada por ruptura de axônios, geralmente por cisalhamento. O coma dura mais de 6h, diferenciando da concussão leve e clássica. A LAD grave é aquela em que o estado comatoso perdura por mais de 24h e coexistem sinais de envolvimento do tronco cerebral, como postura de descerebração ao estímulo nociceptivo. A LAD moderada é toda aquela não acompanhada de posturas de decorticação ou descerebração em uma paciente em coma por mais de 24h. A LAD leve caracteriza-se por coma por 6-24h, com déficit de memória ou neurológicos. O tratamento tem como base o suporte clínico, não havendo indicação de tratamento cirúrgico. LESÕES FOCAIS São restritas a uma determinada área do encéfalo, podem exercer efeito de massa, com desvio da linha média. O tratamento é cirúrgico. As primeiras lesões focais incluem o hematoma subdural, o hematoma extradural e o hematoma intraparenquimatoso. O hematoma subdural agudo é o mais frequentemente encontrado, sendo a causa mais comum de efeito de massa. O hematoma subdural geralmente é consequência de lesão de pequenas veias entre a dura e aracnoide, seguida de acúmulo progressivo de sangue no espaço subdural. Dependendo do volume e da velocidade de instalação do hematoma pode ocorrer efeito de massa significativo, com desenvolvimento da síndrome de hipertensão intracraniana, manifestando-se pela tríade de Cushing (bradicardia, hipertensão arterial e bradipneia). A TC é o exame de escolha. A abordagem do hematoma com desvio da linha média de 5mm ou mais é cirúrgica. A drenagem deve ser realizada através de craniotomia ampla. O hematoma extradural agudo é menos comum que o subdural. Decorre de lesões dos ramos da artéria meníngea média que cruzam o osso temporal, onde estão expostos ao trauma direto. Não costuma vir acompanhado de grande dano ao córtex subjacente, complicação que ocorre com maior frequência no subdural agudo. O aumento da pressão intracraniana e a herniação do uncus são complicações temidas. A perda inicial da consciência ocorre devido a concussão cerebral, após tempo inferior a seis horas, o pacientes recobra a consciência, período conhecido como intervalo lúcido. Quando há aumento do volume considerável, há piora súbita com herniação uncal. A radiografia simples, ao contrário do que acontece no hematoma subdural, tem valor. TC de crânio é o método de escolha. A contusão cerebral, um comprometimento da superfície do cérebro, consiste em graus variados de hemorragia petequial, edema e destruição tecidual. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  11. 11. Uma complicação tardia das contusões é a formação de cicatrizes corticais, que favorecem o aparecimento de epilepsia pós-traumática. LESÕES DE PARES CRANIANOS I par – anosmia e perda da sensibilidade gustativa para sabores aromáticos. II par – cegueira unilateral completa ou diminuição da acuidade visual. IV par – diplopia na mirada para baixo. VII par – paralisia facial. VIII par – perda da audição, vertigem e nistagmo logo após o trauma com fratura de osso petroso. CONDUTA NO TCE LEVE/MODERADO Os pacientes alertas e com exame neurológico normal não precisam. As principais indicações de TC incluem; perda de consciência por mais de 5 min, amnésia, cefaleia grave Glasgow <15 e déficit neurológico focal. Indivíduos assintomáticos e alertas devem ser observados por mais algumas horas e reexaminando-os. Caso esteja normal, recebem alta. O TCE moderado devem ser estabilizados do ponto de vista cardiopulmonar antes da avaliação neurológica. Observação neurológica em UTI. TRATAMENTO EM UTI NO TCE GRAVE É a perda da autorregulação cerebrovascular, ou seja, vasos arteriais do encéfalo são incapazes de se acomodar a diminuições ou aumentos súbitos da PAM. Aumentos da PAM faz com que os vasos cerebrais se contraiam. O TCE grave uma elevação intensa do fluxo sanguíneo cerebral em um encéfalo que perdeu a autorregulação de defesa, há aumento da PIC. A monitorização da PIC deve ser feita nos pacientes comatosos com TCE grave e alterações na TC de crânio. Os cuidados intensivos têm como principal objetivo a prevenção de lesão secundária em um cérebro já comprometido. O tratamento da PIC consiste em: Elevação da cabeceira em 30º; Administração de manitol; Administração de furosemida; Hiperventilação controlada; Administração de barbitúricos provoca supressão metabólica do tecido neuronal; Anticonvulsivantes profiláticos (fenitoína e carbamazepina); Indução da hipotermia Drenagem periódica do líquor com ventriculostomia. Os glicocorticoides não devem se indicados, uma vez que não melhoram o prognóstico e podem agravar alterações nutricionais e metabólicas. MORTE CEREBRAL Alguns critérios devem estar presentes: Glasgow = 3 Pupilas não-reativas Reflexos de tronco cerebral ausentes (oculocefálico, corneal, olhos de boneca, reflexo faríngeo). Ausência de esforço ventilatório espontâneo. As avaliações complementares: EEG com ausência de atividade elétrica com ondas de grande amplitude. Fluxo sanguíneo cerebral ausente. PIC excedendo a PAM durante mais de 1 hora. Na há alterações da FC em resposta à atropina. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  12. 12. TRAUMA DA COLUNA VERTEBRAL INTRODUÇÃO Todo paciente politaumatizado ou que sofreu algum trauma de alta energia deve ser inicialmente abordado como se tivesse uma lesão vertebral. Após o ABC do ATLS, um exame neurológico sumário e direcionado dever ser realizado, à procura de sinais de trauma raquimedular (TRM), como perda ou diminuição da força muscular e da sensibilidade tátil e dolorosa abaixo de um determinado nível da coluna e abolição dos reflexos tendinosos e sacrais. Deve-se palpara toda a coluna na busca de dor localizada, deformidades, espaçamento entre os processos espinhosos. A radiografia em perfil faz parte dos exames rotineiros a avaliação primária. Nas fraturas instáveis, há risco iminente de deslocamento dos fragmentos provocando lesão medular ou agravamento de lesão preexistente. Dizemos que a fratura da coluna é instável se houver comprometimento de duas ou mais colunas (anterior, média e posterior). Nos casos de deslocamento <5mm ou <50 anos a conduta é conservadora: halo vest por 3 meses. Se for >5mm ou >50 anos a preferência é cirúrgica (artrodese atlantoaxial). São fraturas estáveis com alto índice de consolidação, sendo indicado o tratamento conservador por 3 meses. A luxação raramente ocorre sem fratura do dente do áxis, e quando ocorre é decorrente e trauma violento, rompendo o ligamento transverso e deslocando o dente para o canal medular, sendo incompatível com a vida. Fratura do enforcado é uma espondilolistese de C2, típica por hiperextensão-distração: a corda arranca o corpo do áxis do corpo de C3 e separa s pedículos do áxis. Atualmente seu mecanismo mais comum é a hiperextensão cervical. Provoca alargamento do canal medular com lesão da medula sendo rara. FRATURAS CERVICAIS Respondem por menos de 10% das fraturas de coluna, porém são mais graves. Ocorrem por traumas axiais ou hiperflexão, hiperextensão, FRATURAS-LUXAÇÕES DA COLUNA CERVICAL rotação ou inclinação lateral do pescoço. BAIXA (TRM) Possuem mecanismos principais os acidentes FRATURAS OCCIPTO-ATLANTOAXIAIS (C1,C2) automobilísticos ou esportivos e o mergulho em águas A fratura é rara e ocorrem em traumas de alta energia, rasas. frequentemente associada à TCE grave ou fraturas cervicais. A fratura por avulsão pelo ligamento alar ocorre por rotação e inclinação lateral da cabeça, sendo potencialmente instável. Recomenda-se o colar cervical tipo Philadélfia. A fratura de Jeferson (atlas) é causada por trauma de compressão axial do crânio sobre o atlas forçando o áxis. A As fraturas-luxações de C1-C2 ou C2-C3 com radiografia em AP com a boca aberta é necessária para o acometimento medular geralmente são fatais, por levar à parada respiratória imediata, por disfunção frênica. diagnóstico. O tratamento de fraturas estáveis é feito com colar As lesões C3-C4 ou C4-C5 quando afetam a medula, cervical rígido por 3 meses. Se houver ruptura do acarretam instabilidade respiratória, não com parada ligamento transverso, está indicada a tração craniana, imediata, mas com hipoventilação progressiva dentro das próximas horas. seguida por imobilização com órtese “Halo vest”. Fratura do processo odontoide é comum na região A lesão completa acarreta a síndrome da secção medular, medular tetraplegia com perda de todas as sensibilidades do cervical, com luxação/subluxação atlantoaxial. dermátomo, perda de reflexos tendinosos e da função É causada pela hiperflexão cervical. Uma trauma de neurológica sacral, incluindo bexiga neurogênica e hiperextensão leva o complexo atlas-dente a deslizar disfunção retal orgânica. posteriormente. A fase do choque medular, quando ocorre súbita despolarização axonal, podendo reverter após 24-48h, CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  13. 13. momento ideal para uma reavaliação neurológica. Se após esse período o paciente mantiver disfunção medular completa, dificilmente haverá posterior recuperação. A lesão medular incompleta pode ocorrer de várias formas: Síndrome centromedular – causada pela hiperextensão, com perda da força muscular nos membros superiores. Síndrome medular anterior – causada pela retropulsão do disco vertebral para o interior do canal vertebral. Causa tetraplegia e perda da sensibilidade dolorosa sem afetar a sensibilidade tátil, proprioceptiva e vibratória. Síndrome de Brown-Sequárd – há uma hemisecção medular por lesão de PAF ou arma branca, com hemiplegia + perda da propriocepção ispilateral e perda da sensibilidade dolorosa contralateral. Segundo o ATLS o uso de glicocorticoide não é recomendado devido à falta de evidências consistentes. Os gangliosídeos não são mais recomendados. Alguns pacientes evoluem com choque neurogênico, devido à perda de tônus simpático e vasodilatação inapropriada. Os pacientes com TRM sem distração vertebral devem ser inicialmente tratados com tração craniana para estabilizar a coluna e reduzir fraturas e luxações/subluxações. Pode usar halo ou Gardner-Wells. A RM é o melhor exame para avaliar a lesão medula e ligamentar, bem como as hérnias discais traumáticas associadas, sendo geralmente realizada após a redução por tração craniana ou antes de uma cirurgia de descompressão do canal medular. A cirurgia descompressiva de urgência é indicada nas lesões incompletas por compressão do canal por fragmentos ósseos do corpo vertebral. A cirurgia de fixação interna (fusão vertebral) é indicada em todas as fraturas ou luxações com critérios de instabilidade da coluna cervical. Na maior parte dos casos aplica-se a fixação posterior, com amarrilhas interespinhosas, triplas ou placas e parafusos. Na maior parte das vezes a fixação anterior é realizada com a combinação com a fixação posterior nos casos de fraturas graves do corpo vertebral. A fratura-luxação por hiperflexão (sem compressão) são as mais comuns e geralmente causadas por desaceleração súbita de um veiculo. Ocorre uma rotura do complexo ligamentar posterior, com subluxação ou luxação interfacetária anterior e angulação de um corpo vertebral sobre o outro. No adulto, uma translação >3,5mm ou uma angulação >11º é indicativo de instabilidade. O tratamento é com tração craniana e posterior fixação interna. A fratura por compressão-hiperflexão é bastante grave e quase sempre acarreta lesão medular irreversível. É comum em mergulho em aguas rasas, acidentes esportivos ou automobilístico. O tipo mais comum é a fratura em lágrima. Fratura cervical explosiva é causada por esmagamento do corpo vertebral, lançando fragmentos ósseos no canal medular, podendo levar ao TRM. Lesão medular ou fratura por hiperextensão ocorre na colisão traseira, queda ou mergulho raso. Há um abaulamento do ligamento amarelo comprimindo a medula contra o disco intervertebral ou osteófitos. Tratamento com tração craniana, seguida de imobilização externa com colar cervical rígido. Fraturas cervicais estáveis são aquelas sem RM, translação .3,5mm, sem angulação >11º, sem compressão >50%. Na fratura do “padejador de barro”, dá-se preferência a um colar cervical rígido ou órtese cervicotorácica. Fraturas toracolombares Correspondem a mais de 90% das fraturas de coluna. As fraturas instáveis podem lesar a medula , provocando paraplegia ou a cauda equina. A síndrome da cauda equina é caracterizada por perda da função motora, sensitiva e reflexa de L4 a S5. O paciente apresenta com paraparesia, anestesia em sela, ausência de reflexos sacrais e tônus retal, arreflexia tendinosa persistente nos mmii, ausência do sinal de Babisnki e disfunção esfincteriana. Fratura impactada ocorre nos pacientes idosos com osteoporose, mediante compressão após queda. Tratamento é conservador, com repouso, analgesia, órtese toracolombar em extensão e exercícios de extensão da coluna. Fratura explosiva ocorre após quedas de grandes alturas com os calcanhares. O corpo vertebral sofre esmagamento e cominução, podendo causar lesão medular por fragmentos ósseos. Fratura de Chance é a provocada pelo cinto de segurança, ocorrendo forças de distração-flexão, gerando fraturas nas três colunas. Fraturas instáveis com luxação ou rotação são as mais graves e são quase sempre causadas por acidentes automobilísticos, com o passageiro sendo arremessado para fora do carro ou atropelamento. O tratamento baseia-se na abordagem da TRM e fixação interna posterior ou anterior + posterior. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  14. 14. COMPLICAÇÕES EM CIRURGIA FEBRE NO PÓS-OPERATÓRIO O hipotálamo, nosso centro regulador térmico, é reajustado para manter a temperatura basal elevada. Na presença de microrganismos invasores, como bactérias, fungos e vírus, ocorre liberação por parte desses organismos de pirógenos exógenos. Além disso, há pirógenos endógenos (IL-1, IL-6, TNF-a, interferon). Os PEd induzem as células endoteliais localizadas no hipotálamo a sintetizarem prostaglandinas PGE2 e PGF2a, que agem no centro termorregulador hipotalâmico. Há um processo de conservação e geração de calor: vasoconstricão periférica, abalos musculares, termogênese. Na HM, a exposição aos agentes relatados provoca uma brutal saída de Ca2+ do retículo para o citoplasma da célula muscular, gerando contração incessante. Isso leva ao aumento significativo do metabolismo muscular, rigidez muscular e distúrbios metabólicos. Há aumento do acido lático e acidose metabólica, hipercalemia, rabdomiólise e hipercalcemia. Ocorre geralmente nos primeiros 30 minutos da anestesia até 24h de pós-operatório. Na suspeita de HM, o anestesista deve suspender a cirurgia ou trocar as drogas anestésicas, substituindo anestésico por drogas intravenosas e bloqueador neuromuscular. Devemos levar em consideração algumas variáveis como tipo de cirurgia, presença de infecção sintomática sou subclínica, uso de drogas, hemoderivados, cateter vesical. São 4 momentos de aparecimento da febre: intraoperatória, febre nas primeiras 24h, febre entre 24-48h de pós-operatório e após 72h da cirurgia. Entre todas as causas de febre nas primeiras 72h, a ATELECTASIA PULMONAR é a condição mais encontrada (principalmente nas 48-72h), além de anestesia geral e cirurgias abdominais altas. Um evento que pode causar febre as primeiras 36h é a lesão inadvertida de uma alça intestina durante cirurgias abertas ou videolaparoscopia. A consequência é o extravasamento de conteúdo para a cavidade peritoneal ocasionando peritonite difusa. Febre após 72h deve nos chamar a atenção para a probabilidade de eventos mais graves de origem infecciosa (foco urinário, sinusite, colecistite alitiásica, colite pseudomembranosa, pancreatite aguda, IAM). DESORDENS DA TERMORREGULAÇÃO HIPERTERMIA MALIGNA A exposição a determinados agentes anestésicos, como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina) e agentes inalatórios halogenados deflagra a crise. HIPOTERMIA Redução da temperatura corpórea central (cateter na artéria pulmonar) para menos de 35º. O hipotálamo se mobiliza para aumentar a geração de calor promovendo aumento da contratilidade muscular, e ocasionando elevação de hormônios tireoidianos, cortisol e catecolaminas. Há uma disfunção plaquetária e de fatores de coagulação com risco de sangramento, prejuízo dos macrófagos e propensão a infecção, prejuízo da cicatrização das feridas e aumento do tônus simpático. Em cirurgias prolongadas com área operada constantemente exposta, a perda de calor por evaporação pode ser significativa e levar à hipotermia. A medida ideal para prevenirmos a hipotermia em doentes suscetíveis é a monitorização da TCC durante a operação, feito com cateter de Swan-Ganz, bexiga, esôfago, tímpano e reto. Na hipotermia moderada a grave (TCC 28-32º) esta indicado o reaquecimento externo ativo, com fontes aquecidas, cobertores térmicos, etc. Em pacientes com hipotermia grave (TCC < 28º) está indicado o reaquecimento interno ativo com soluções aquecidas (irrigação peritoneal ou pleural), dispositivos arteriovenosos, hemodiálise ou circulação extracorpórea. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  15. 15. COMPLICAÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA INFECÇÃO DO SÍTIO CIRÚRGICO É definida como uma infecção ocorrida dentro de 30 dias a um ano após a cirurgia. Divide-se em 3 categorias: SEROMA É definido como um acúmulo de soro e linfa no tecido subcutâneo, embora ainda não tenha etiologia definida, suspeita-se que seja decorrente da lesão dos linfáticos. São as complicações de origem benigna. Há abaulamento indolor, sem sinais flogísticos, com eventual drenagem de líquido claro. O tratamento envolve compressão curativa após aspiração com agulha calibrosa, na tentativa de obliterar os linfáticos. A prevenção do seroma consiste no uso de drenos de sucção. HEMATOMA O acúmulo de sangue e coágulos sob a ferida operatória mais precisamente no tecido subcutâneo é decorrente de hemostasia inadequada, que pode ser resultado de falha na técnica cirúrgica ou de coagulopatia. Uso de antiplaquetários, anticoagulantes e inibidores da IIb-IIIa, hepatopatias e von Willenbrand devem ser investigados. Devem ser evacuadas com abertura das suturas cutâneas em ambiente estéril com limpeza da ferida e ressutura da pele. O mais importante em relação aos hematomas é a sua prevenção. Nada supera o bom preparo pré-operatório. DEISCÊNCIA DA FERIDA OPERATÓRIA (APONEURÓTICA) A separação dos folhetos músculo-aponeurótico no abdome é conhecida como deiscência aponeurótica. As vísceras que estão abaixo desta camada tendem a invadir o tecido subcutâneo através da abertura, quando este fenômeno acontece temos a hérnia incisional. Pode haver evisceração. Deve-se utilizar fios monofilamentares e de material inabsorvível e a sutura deve ser contínua ou em pontos separados, além de ancorados com boa quantidade de tecido aponeurótico. Outro fator de risco importante é a desnutrição, cuja perda calórico-proteica interfere no processo de cicatrização, levando as mais diversas consequências. Dosagens de albumina <3g/dl são consideradas de risco. O diagnóstico é clínico, com abaulamento da ferida, dor local e saída súbita de grande quantidade de secreção clara cor de salmão. O tratamento é a ressutura da parede. Se houver evisceração, constitui uma emergência. A idade avançada, desnutrição, DM, obesidade mórbida, imunodepressão, infecção remota coexistente, colonização da ferida e radioterapia prévia são fatores de risco à ISC. A manipulação delicada dos tecidos, hemostasia adequada, emoção de tecidos necróticos, redução do espaço morto são condições para se evitar a ISC. Drenos também são fatores de risco, apesar de necessários. O paciente não deve ser tricotomizado horas ates de uma operação. Não há necessidade de retirar os pelos de uma área extensa. O preparo da pele do campo cirúrgico é passo importante, com soluções degermante e alcoólica. A última novidade em profilaxia de infecção da ferida operatória é a utilização de sutura impregnada com antimicrobianos (Vicryl Plus). Nas cirurgias limpas, os microrganismos envolvidos são geralmente aqueles que colonizam a pele, sendo mais comum S.aureus, S. coagulase negativo. Nas cirurgias do TGI há um aumento na incidência de Gram negativos (E. coli, enterobacter). Nas ISC incisionais superficiais, devemos abrir os pontos da ferida e permitir a drenagem de material purulento; irrigação com SF e desbridar. Na ISC incisional profunda com franca necrose de fáscia e saída de secreção, devemos abrir os pontos da área incisada e realizar desbridamento extenso e drenagem do material purulento. As infecções difusas ou coleções que não respondem à drenagem externa, uma nova abordagem cirúrgica se encontra indicada, com lavagem da cavidade e ATB. COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS DEISCÊNCIA DE ANASTOMOSE Descontinuidade parcial em algum ponto de uma anastomose em cirurgia do aparelho digestivo. Há febre, dor abdominal, íleo paralítico e evidências de peritonite difusa e sepse. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  16. 16. Quando o omento ou alças adjacentes bloqueiam o local onde ocorre a descontinuidade, podemos encontrar fístulas ou formação de abscessos intra-abdominais. Em todo caso, dor e distensão abdominal, febre e sepse são invariavelmente presentes. Em cirurgias de emergência, sobretudo em pacientes hemodinamicamente instáveis, desnutridos ou imunocomprometidos, o cirurgião deve evitar ressecções intestinais seguidas de anastomose primária. Nas anastomoses que envolvem cólon e reto, não existe diferença na incidência de deiscência quando comparamos o uso de grampeadores com suturas manuais. Deve-se dissecar com cuidado, expor adequadamente os tecidos, aproximar meticulosamente as bordas, não tensionar, garantir o suporte sanguíneo à porção terminal da alça. O cirurgião não deve tentar corrigir o sítio onde houve interrupção da anastomose tentando suturar novamente o local, porque uma nova deiscência ocorrerá invariavelmente. É melhor criar um estoma temporário. FÍSTULAS GASTROINTESTINAIS Espécie de comunicação entre duas superfícies epiteliais, sendo uma delas órgão ou víscera ôca. As fistulas são frequentemente iatrogênicas e se desenvolvem após cirurgias (deiscências, lesão inadvertida, drenagem de abscessos). A doença de Crohn e a enterite por radioterapia (actínica) são condições que podem cursar com o surgimento de fístulas espontâneas. O fechamento espontâneo da fístula ocorre em 40-80%. O tratamento consiste na reposição hídrica, correção eletrolítica, controle da sepse, dieta zero e suporte nutricional. A cirurgia envolve a ressecção do trajeto e reconstrução do TGI e fechamento da parede abdominal. OBSTRUÇÃO INTESTINAL (FUNCIONAL E MECÂNICA) Quando o cirurgião realiza uma secção e posterior anastomose, a parte distal perde temporariamente o estímulo do marca-passo intestinal presente no duodeno, sendo este fenômeno uma resposta normal. Os casos funcionais são classificados em íleo pósoperatório e íleo adinâmico. Na primeira situação não há fator precipitante de importância e a adinamia do intestino se resolve em dois a quatro dias (é uma resposta normal à agressão cirúrgica). No íleo adinâmico, conhecido com paralítico, a obstrução se resolve mais tardiamente e são encontrados um ou mais distúrbios precipitantes: Na presença de obstrução intestinal encontramos vômitos, distensão abdominal e cólica. Na obstrução alta os vômitos são biliosos e na baixa (ileal) são fecaloides. A TC de abdome é a melhor na diferenciação ente obstrução mecânica e íleo adinâmico. A prevenção baseia-se numa boa técnica cirúrgica e cuidado com as alças intestinais, são as medidas mais importantes para evitarmos bridas. Na presença de obstrução intestinal, a sonda nasogástrica deve ser usada criteriosamente, devido a complicações inerentes a sua permanência (sinusite, otite, lesão esofágica), e por causar intenso desconforto. No tratamento da obstrução funcional, o uso de eritromicina como agente pró-cinético mostrou ser benéfico em pacientes com íleo adinâmico, uma vez que age aumentando a motilidade intestinal e gástrica. Deve-se fazer hidratação venosa, suspensão de opiáceos, drenagem de abscessos, tratamento da pancreatite aguda. Em caso de obstrução mecânica, é recomendada nova intervenção cirúrgica. COMPLICAÇÕES CARDIOVASCULARES O trato da fistula pode erodir em outro segmento do TGI ou em outra víscera ôca como bexiga (fístula interna). As fístulas de alto débito (delgado proximal) podem estar associadas à grande perda de líquidos, má absorção e distúrbio eletrolítico. HIPERTENSÃO ARTERIAL Laringoscopia, sobrecarga de volume, tração visceral, hipóxia e dor importante, podem contribuir para a ativação simpática e uma PA pode se elevar. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  17. 17. O controle é feito com BBs, IECAs, ACC e diuréticos. Pode ser usada a clonidina. Elevações da PAS>180 ou PAD>110mmHg devem receber medicações de meia-vida curta, por via parenteral como o esmolol, nitroprussiato de sódio e nitroglicerina. A emergência hipertensiva se caracteriza por provocar alterações em sistemas vitais (AVC, angina instável, IRA/IRC, IAM). Nos pacientes com hipertensão secundária, a doença de base deve ser investigada e tratada antes do procedimento eletivo. IAM A principal causa de óbito em pacientes idosos após cirurgias não cardíacas é o IAM. Em pacientes com IAM prévio, a possibilidade de reinfarto associado à cirurgia cardíaca é diretamente relacionada ao tempo decorrido entre o evento cardíaco inicial e o momento da operação. A maioria dos infartos não apresente elevação de ST (IAMSST), podendo ser encontrados outros achados: infra ST, onda T invertida. No IAMSST está indicada a terapia anti-isquêmica máxima, com BB como ou sem nitrato, assim como antitrombóticos (heparinização , AAS, clopidogrel). No IAMST (transmural), devemos prescrever BBs, IECAs, AAS e clopidogrel. COMPLICAÇÕES PULMONARES Após a cirurgia, diversos fatores influenciam na diminuição da capacidade residual funcional (CRF) – ar que fica nos pulmões: distensão abdominal, incisão dolorosa, obesidade, anestesia geral. ATELECTASIA E PNEUMONIA A atelectasia é a complicação pulmonar mais frequente, sendo ocasionada por colapso alveolar segmentar. É a causa mais comum de febre nas primeiras 72h. O colapso alveolar gera diminuição do clareamento das secreções pulmonares, com crescimento bacteriano e risco de pneumonia nosocomial. O melhor tratamento para atelectasia á a sua prevenção. É muito importante que o pacientes seja incentivado a respirar profundamente e tossir. A pneumonia complicando uma atelectasia geralmente ocorre após 5 dias. O quadro clínico é bem conhecido com dispneia, tosse produtiva e radiografia com infiltrados alveolares. BRONCASPIRAÇÃO (PNEUMONITE DE ASPIRAÇÃO) Há uma queimadura química da via aérea e consequente processo inflamatório agudo. É conhecida como síndrome de Mendelson. Diversos fatores predispõem a broncoaspiração, tais como o rebaixamento do nível de consciência, relaxamento inadequado da musculatura esofagiana, ausência de jejum, obstrução intestinal, gastroparesia diabética e cirurgia de urgência. É caracterizada por vômitos seguidos de dispneia, sibilância e tosse. O tratamento tem como base o suporte ventilatório (IOT) com pressão positiva. A ATB imediatamente após a aspiração de conteúdo gástrico é controversa, pois nem toda pneumonite química se transforma em pneumonia bacteriana. Nos pacientes com obstrução intestinal, há um aumento na colonização bacteriana gástrica, com provável risco à pneumonia bacteriana, devendo-se iniciar a ATB. EDEMA AGUDO DE PULMÃO Representa o acúmulo de líquido no interior dos alvéolos, fenômeno que aumenta o trabalho respiratório e acarreta hipoxemia. No pré-operatório suas principais causas são a administração excessiva de líquidos (iatrogenia) e disfunção ventricular esquerda secundária ao IAM anterior. Tratamento com O2 suplementar, diuréticos e vasodilatadores. A SDRA é considerada o aspecto mais grave da lesão pulmonar aguda (LPA), onde ocorre uma agressão aos pulmões, com liberação de citocinas e neutrófilos gerando dano à membrana alveolar. Logo, ocorre extravasamento do líquido para os alvéolos e diminuição importante da produção de surfactante com colapso alveolar. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Se inicia com uma trombose venosa profunda, o que permite a soltura do trombo, deslocando-se pela corrente sanguínea até a vasculatura arterial pulmonar. Quanto mais proximal na circulação pulmonar o êmbolo impactar, pior o prognóstico. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  18. 18. Podemos encontrar taquipneia, dispneia transitória, hipoxemia, acinesia do VD e choque obstrutivo. Na presença de dispneia súbita com ausculta pulmonar normal, uma das principais hipóteses diagnósticas é o TEP. Na suspeita de TEP, o primeiro exame é a TC helicoidal de tórax com contraste. Os pacientes que apresentam contraindicação a anticoagulação com heparina devem ser tratados com filtro de veia cava inferior. As principais medidas profiláticas da TVP se aplicam a TEP: uso de heparina d baixo peso molecular, heparina não fracionada, compressão pneumática intermitente (CPI) das panturrilhas. O D-dímero é um produto da degradação de fibrina que, uma vez elevado, nos indica a formação recente de trombo. O tratamento do TEP envolve apenas a heparinização sistêmica e uso de cumarínico, com um tempo de tratamento anticoagulante de 6 meses no máximo. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  19. 19. PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO RISCO ANETÉSICO-CIRÚRG. O estresse fisiológico determinado pela cirurgia e pela anestesia traz risco aos pacientes e quanto maior este risco maior a probabilidade de complicações perioperatórias. Um preparo pré-operatório adequado é fundamental para reduzirmos a morbimortalidade perioperatória e pósoperatória tardia. Para que possamos nos orientar na avaliação do risco anestésico-cirúrgico de um paciente, devemos ter como base alguns escores desenvolvidos a partir de diversos estudos; os principais incluem: o risco anestésico, o risco cardiovascular e o risco pulmonar. O tabagismo deve ser interrompido por aproximadamente 8 semanas ates a cirurgia; asmáticos portadores de DPOC devem receber corticoides e broncodilatadores; tratamento das infecções respiratórias. RISCO ANESTÉSICO (ASA) Ainda é considerado um bom determinante da mortalidade operatória. RISCO CARDIOVASCULAR A doença cardiovascular, principalmente o IAM e as arritmias malignas contribuem de forma importante para a mortalidade perioperatória. Os escores avaliam e quantificam o risco cardiovascular, ou seja, a probabilidade do paciente apresentar eventos como IAM, TV/FV, BAVT e morte cardíaca. RISCO PULMONAR As recomendações dos principais guidelines: Todos os pacientes que vão se submeter a cirurgias não cardíacas devem ser avaliados para a possibilidade de complicações pulmonares. Devem ser considerados para o risco de complicações pulmonares pós-operatorias: cirurgias de emergência prolongadas, reparo de aneurisma, neurocirurgia, cabeça e pescoço e anestesia geral. Pacientes de alto risco devem receber assistência fisioterápica. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  20. 20. CONSIDERAÇÕES PRÉOPERATÓRIAS ADICIONAIS MEDICAMENTOS Os anticoagulantes orais (cumarínicos) devem ser suspensos cerca de 5 dias antes das cirurgias eletivas, com INR realizado no pré-operatório imediato (<1,5 autoriza). Nas cirurgias emergenciais em pacientes utilizando warfarin, o plasma fresco congelado deve ser infundido na dose de 15-20ml/kg para elevar a atividade dos fatores de coagulação. Em indivíduos heparinizados sistemicamente com heparina não fracionada que necessitam se submeter à cirurgia emergencial, o sulfato de protamina deve ser empregado para neutralizar a heparina. Os antiplaquetários: a suspensão do AAS está relacionada ao surgimento de eventos cardiovasculares. Deve ter sua dose reduzida (85-100mg) e mantida durante todo o período perioperatório. A conduta de suspender a droga 7-10 antes da cirurgia está obsoleta. Se houver risco de sangramento deve ser suspensa 5 dias antes. Os antidepressivos devem ser administrados até o dia da operação. Todavia, os inibidores da MAO devem ser suspensos duas semanas antes da cirurgia. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS Os antidiabéticos orais em geral são suspensos no dia da A anamnese deve ser detalhada e objetiva, tendo como cirurgia. prioridade uma avaliação cuidados dos sistemas orgânicos, Os estrogênios e tamoxifeno devem ser suspensas por um antecedentes patológicos e uso de medicamentos. período de quatro semanas ates da cirurgia. Não é mais recomendada a realização de exames complementares pré-operatórios de ‘rotina’, pois apenas TRICOTOMIA E PREPARO DA PELE uma minoria (0,2%) dos pacientes irá se beneficiar. O paciente não deve ser tricotomizado antes de uma operação. Caso necessário, deve ser feita antes da cirurgia ASPECTOS MÉDICOS-LEGAIS e de uma maneira que não traumatize a pele. São raras as doenças diagnosticadas por essas avaliações O preparo da pele no campo cirúrgico é um passo laboratoriais no pré-operatório importante, devendo ser realizado em dois momentos: o As alterações determinadas somente pelos exames de primeiro com solução antisséptica dergemante, e o rotina quase sempre não são associadas a um aumento na segundo com solução alcoólica do mesmo dergemante. incidência de complicações perioperatórias. A solicitação dos exames pré-operatórios selecionados e CATETERISMO não de rotina é advogada na maioria dos livros de cirurgia. O esvaziamento gástrico prejudicado: estenose pilórica, distensão por suboclusão ou oclusão intestinal e cirurgias QUANDO E QUAIS SOLICITAR EXAMES? de emergência (broncoaspiração) Determinados procedimentos cirúrgicos requerem a solicitação de exames pré-operatórios, independentes da ANTIBIOTICOPROFILAXIA existência ou não da comorbidade grave. As cirurgias classe I, por definição, não precisam de ATB. Em indivíduos sem comorbidades e que vão se submeter a Todavia, existem exceções como no uso de material procedimentos de baixo risco, muitas vezes não existe a sintético, incisão em osso e feridas infectadas. necessidade da realização de exame complementar algum. As cefalosporinas de 1ª geração (cefazolina), são habitualmente as medicações utilizadas. As cirurgias II e III indubitavelmente se beneficiam de profilaxia ATB. Nos procedimentos gastroduodenais e cirurgias hepatobiliares, a cefazolina também é recomendada. Caso haja manipulação de alças intestinais, há risco de Gram negativos, sendo utilizada a cefoxitina (2ª geração). A primeira dose é administrada antes da incisão na indução anestésica e a segunda dose após 3 horas da primeira. Ao término da cirurgia, a ATB pode ser interrompida ou estendida, respeitando o intervalo posológico, por um período não superior a 24h no pós-operatório. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  21. 21. Mesmo nas cirurgias contaminadas, o uso prolongado de A aspiração gástrica com cateter de Levine ou de Fouchet ATB além de 24h não se mostrou reduzir a taxa de 18-20. infecção no sitio cirúrgico. Recomenda-se a ATB em casos de herniorrafia com tela CIRURGIAS DE CÓLON apenas em pacientes com risco cirúrgico inaceitável pelos O preparo mecânico do cólon com emprego de laxativos, critérios ASA e naqueles com relatos de infecção previa do como o fosfato e manitol, não tem sido mais recomendado. sítio cirúrgico em operações anteriores para tratamento da Aumenta a incidência de complicações infecciosas e hérnia e em casos de infecção crônica da pele. também a taxa de deiscência de anastomoses no período pós-operatório. Há necessidade de ATB intravenoso administrado de forma profilática. CONDIÇÕES SISTÊMICAS E PREPARO PRÉ-OPERATÓRIO AVALIAÇÃO NUTRICIONAL A perda ponderal maior que 10% do peso corpóreo em um período de 6 meses ou maior 5% em 1 mês são consideradas significativas. Somente em pacientes gravemente desnutridos com malignidade do TGI, a nutrição parenteral total préoperatória, por um período de 7-10 dias antes do procedimento, mostrou reduzir as taxas de complicações. DOENÇA CARDIOVASCULAR Os doentes hipertensos utilizem sua medicação habitual ate o momento mais próximo da operação. O jejum para os líquidos claros é de apenas 2-3 horas. Uma PA <180x110mmHg não eleva o risco perioperatório de eventos cardiovasculares e, portanto, não deve ser um fator de adiamento. Se houver tempo hábil, devemos ajustar a pressão para um alvo <140x90mmHg. Em cirurgias emergenciais, o esquema terapêutico só deve ser ajustado ou iniciado em casos de PAS >180 ou PAD >110mmHg. Os BBs de meia-vida curta (esmolol) ou clonidina via oral no perioperatório. As estatinas devem ser prescritas em pacientes que vão submeter a operações vasculares, independente do seu nível de colesterol. Os de uso crônico não devem ser interrompidos. No caso de doença isquêmica do miocárdio não devem realizar testes provocativos os pacientes que vão se submeter à cirurgia vascular e que apresentam um índice de risco cardíaco >3 somado ou não a baixa capacidade funcional com MELTS<4. AVALIAÇÃO HEMATOLÓGIA As principais indicações de hemotransfusão no préoperatório incluem: Hb < 6 g/dl; Hb 6-10 g/dl na presença de doença isquêmica do miocárdio; Hb 6-10g/dl em procedimentos com perda de 30% de sangue. Em caos de trombocitopenia, contagens abaixo de 100.000/mm3 impedem a realização de cirurgias oftalmológicas e neurológicas. Abaixo de 50.000mm3 DIABETES MELLITUS impedem a realização de qualquer procedimento cirúrgico. Níveis > 250mg/dl estão associados a um risco de complicações como deiscência pós-operatória, desidratação , cetoacidose e infecção de sítio cirúrgico. Níveis <40mg/dl associam a arritmias pelo aumento do tônus adrenérgico. O que se recomenda é que valores e glicemia de jejum A profilaxia de condições trombóticas inclui o uso de esteja em torno de 140-180mg/dl durante todo o heparina de baixo peso molecular, subcutânea, em procedimento. intervalos regulares, com a primeira dose administrada Na programação cirúrgica, em pacientes que utilizam duas horas antes da cirurgia. NPH, a dose da noite, na véspera deve ser de 2/3 da dose habitual rotineira. PREPARO ESPECÍFICO PARA Nos procedimentos de curta duração, sob bloqueio regional DETERMINADAS OPERAÇÕES ou anestesia local, a dose de insulina glargina o NPH da manha deve ser reduzida de 30-50% na maioria das vezes ESTENOSE PILÓRICA A principal causa é uma diátese ulcerosa que se estende sem a necessidade de suplementação com insulina de curta próximo a uma região de bulbo duodenal deformado, duração. fenômeno que traz prejuízo ao esvaziamento gástrico. Uma boa hidratação com soro fisiológico e a reposição de potássio corrige a desidratação e a alcalose hipoclorêmica. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  22. 22. DOENÇA RENAL Níveis de creatinina >2mg/dl se correlacionam a um elevado risco de desordens cardiovasculares principalmente isquemia miocárdica. A disfunção da hemostasia encontrada na IRC é corrigida com um conjunto de medidas que envolvem a elevação do Ht para 25-30%, administração de dDAVP, crioprecipitado e intensificação de diálise (melhor medida). Em indivíduos com comprometimento avançado de filtração glomerular é comum a hipercalemia. Pacientes renais crônicos em terapia dialítica devem ser hemodialisados dentro de 24h antes da cirurgia. DOENÇA HEPÁTICA É importante uma cuidadosa avaliação do estado nutricional, do grau de disfunção hepática e das alterações na coagulação. A classificação de Child-Pugh vem sendo empregada como o principal preditor de risco. Sabemos que em cirurgias eletivas não devem ser realizadas em indivíduos de classe C; permitidas nos de classe A e discutidas nos de classe B. O MELD indica: <10 toleram procedimentos cirúrgicos eletivos. Entre 10-15 podem ser operados. Acima de 15 contraindica a cirurgia. A correção da hipoprotrombinemia dos distúrbios plaquetários, da ascite, da desnutrição e dos sangramentos. A administração de vitamina K (10mg por 3 dias). A trombocitopenia ode resultar de hiperesplenismo, complicação encontrada na presença de hipertensão porta. A correção da ascite é importante, em razão de uma maior incidência de deiscência de ferida e hérnias umbilicais. Repouso, dieta pobre em sódio, diuréticos (espironolactona e furosemida) regride o acúmulo de líquido em muitos casos. Todo paciente com hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas não deve ser operado eletivamente até o controle do sangramento. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  23. 23. PRÍNCIPIOS DE ANESTESIA DROGAS ANESTÉSICAS FARMACOLOGIA DROGAS EMPREGADAS NA ANESTESIA GERAL Os fármacos empregados na anestesia geral são responsáveis pela indução e manutenção tanto da inconsciência quanto analgesia e do relaxamento muscular. ANESTÉSICOS INALATÓRIOS (VOLÁTEIS) Incluem halotano, enflurano, isoflurano e sevofllurano. O NO é considerado um anestésico volátil fraco. Essas drogas são capazes de produzir os três componentes da anestesia geral (inconsciência, analgesia e relaxamento muscular). Contudo, a dose necessária para produzir relaxamento muscular profundo é muito maior do que aquela suficiente para provocar amnésia, hipnose e analgesia. O NO fornece apenas anestesia parcial não tendo influencia nas condições hemodinâmica e respiratória do paciente. Além disso, é totalmente desprovido de propriedade relaxante muscular. O HALOTANO é o anestésico de maior potência, a medicação (uma droga antiga) possui alguns efeitos cardiovasculares graves como depressão da função miocárdica e sensibilização do miocárdio às catecolaminas. Pode haver hepatite fulminante indistinguível microscopicamente de hepatite viral. O ENFLURANO pode levar a disfunção renal e também predispor a alterações epileptiformes no EEG. O ISOFLURANO possui a vantagem de um metabolismo mínimo no organismo, menor redução do débito cardíaco e menor sensibilização do miocárdio às catecolaminas. O SEVOFLURANO apresenta menor duração e possui uma menor incidência de sonolência e náusea na sala de recuperação anestésica e nas primeiras 24h. O DESFLURANO possui ação mais rápida assim como a duração de seu efeito anestésico. Não é aconselhável como droga única na indução anestésica, pois seu cheiro é insuportável. ANESTÉSICOS VENOSOS Possuem ação combinada com os voláteis, oferecendo uma anestesia geral de risco mais baixo. O TIOPENTAL possui um importante efeito hipnótico e sedativo. Causa depressão miocárdica e ventilatória, além de vasodilatação intensa com hipotensão. O MIDAZOLAM deve ser empregada tanto como préanestésico como em indutora da anestesia. É uma medicação amnésica e ansiolítica. OPIOIDES são usados com efeito hipnótico-sedativo consistente. Permitem uma redução da dose de anestésicos voláteis potentes durante a indução anestésica combinada. Não possuem efeito depressor miocárdico Atenuam a resposta adrenérgica à intubação endotraqueal e a incisão cirúrgica. Sua principal desvantagem é a depressão respiratória. O FENTANIL é um opioide sintético 100-150x mais forte que a morfina de ação rápida empregado comumente na manutenção da anestesia. O PROPOFOL possui potente efeito hipnótico e amnésico. Usada como indutor anestésico em cirurgias ambulatoriais, possuindo inicio e término de ação muito rápidos. Ideal para indução em DPOC e asmáticos. A inibição do broncoespasmo causado pelo efeito parassimpático é o mecanismo de ação que explica o efeito broncodilatador da droga. Não possui depressão respiratória. ETOMIDATO é uma droga ótima para pacientes com doença cardiovascular e não provoca depressão respiratória. QUETAMINA é o único anestésico intravenoso que apresenta potente efeito hipnótico e também analgésico. Possui propriedades broncodilatadoras, sendo um dos melhores agentes na inibição anestésica de asmáticos. BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES Promovem relaxamento muscular profundo, garantindo a flacidez e imobilidade para o procedimento cirúrgico. Os DESPOLARIZANTES se ligam a receptores póssinápticos da ACh na placa motora funcionando como agonistas, provocando estimulação inicial (miofasciculações), que é seguida de intervalo profundo de relaxamento muscular. A succinilcolina é o único agente despolarizante usado até hoje, sendo popular e usada antes da IOT. Os NÃO-DESPOLARIZANTES atuam como inibidores competitivos dos receptores de ACh na mesma placa motora. Os agentes pancurônio, atracúrio, vecurônio entre outros são considerados os BNMs de eleição para a manutenção da anestesia (maior duração). ANESTÉTICOS LOCAIS Induzem a perda das funções sensoriais, motora e autonômica. O mecanismo de ação tem com base a inativação dos canais de sódio da membrana neuronal, logo a velocidade de despolarização torna-se mais lenta. As duas classes são: aminoamidas (lidocaína, bupivacaína, prilocaína, ropivacaína) e os aminoesteres (clorprocaína, procaína e tetracaína). CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  24. 24. Os ALs empregados possuem um pKa elevado, ou seja, quanto menor o pH do meio, maior o percentual de ionização e menor a penetração neuronal. A adrenalina ajuda na diminuição da absorção dos ALs para a corrente sanguínea, aumentando o tempo de anestesia, diminui a perda sanguínea. Não deve ser utilizada em extremidades, raiz do pênis, orelha e ponta do nariz. Tipo de anestésico Volume do anestésico – maior dose, maior duração e mais alto nível com risco de extensão cefálica. Uso de vasoconstritores – adrenalina aumenta a duração Adição de opioides – prolonga o tempo de analgesia. Fatores anatômicos e fisiológicos – reduzem o volume do espaço, tais como a gravidez e obesidade. Em cirurgias prolongadas, o ideal é que não se tente a infusão contínua, optando-se pela anestesia peridural. TÉCNICAS ANESTÉSICAS ANESTESIA GERAL A fase de indução é precedida pelo de medicação préanestésica, usualmente um benzodiazepínico de ação rápida (midazolam) e pré-oxigenação com O2 100% sob máscara facial. Após a administração dos agentes indutores, a ventilação sob máscara e a administração de bloqueadores musculares são passos obrigatórios antes as obtenção da via aérea através da IOT. A indução de sequência rápida (ISR) é feita nos pacientes com elevado risco de broncoaspiração. É feita com anestésicos intravenosos de ação rápida (propofol ou tiopental), seguidos de BNMs de ação curta, com indução da anestesia em 30 segundos (succinilcolina) e por fim, IOT com compressão da cartilagem cricoide. A fase de manutenção é feita com anestésicos inalatórios e novas doses de agentes intravenosos e BNMs. A fase de recuperação caracteriza-se pela retomada do sistema adrenérgico após a anestesia geral, levando à isquemia miocárdica, arritmias, elevação da PA. É um fenômeno rápido de passagem do estado hipoadrenérgico para o adrenérgico. A EPIDURAL caracteriza-se pela injeção do AL no espaço epidural da coluna torácica ou lombar. A anestesia pode utilizar medicamentos de forma mais controlada, segura e repetidas doses. O bloqueio anestésico epidural permite uma deambulação precoce (reduz a TVP) e está associado a uma menor frequência de íleo pós-operatório prolongado. Com a diminuição da dor, reduz a FC e expande-se melhor a caixa torácica (evitando atelectasia) A ANESTESIA LOCAL é realizada para procedimentos pequenos e ambulatoriais, com administração de lidocaína nas bordas das feridas a serem suturadas. Na sedação consciente o pacientes apresenta um nível de rebaixamento da consciência devido ao emprego de sedativos (opioides), porém é capaz de responder ao estímulo verbal e tátil, possui via aérea patente e ventilação espontânea. ANESTESIA REGIONAL Incluem a injeção de anestésicos no espaço subaracnoide ou epidural. No caso da RAQUIANESTESIA, o início da ação, duração e o nível do bloqueio dependem de alguns fatores: CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  25. 25. AVALIAÇÃO ANESTÉSICA VISITA PRÉ-ANESTÉSICA Permite um primeiro contato com o paciente, esclarecendo dúvidas e temores. Revela se o paciente possui alguma comorbidade. EXAME DA VIA AÉREA Observa-se a abertura da boca, a distancia esterno-mento, a mobilidade do pescoço e tamanho da língua. Verifica-se o índice de Mallampati: classe I e II são fáceis de intubar; nos II e IV a intubação é difícil. AVALIAÇÃO DO ESTADO FÍSICO O escore ASA avalia o risco d paciente vir a falecer ou desenvolver alguma morbidade como consequência da anestesia. Deve incluir também uma avaliação do risco cardíaco em pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. JEJUM ANTES DA CIRURGIA Deve-se respeitar um período mínimo de 2 horas após da ingestão de líquidos claros O uso de prócinéticos só é recomendado nos casos onde existe esvaziamento gástrico lento. Nesses pacientes um inibidor da secreção gástrica (ranitidina) deve também ser acrescentado e a indução sequencial rápida está indicada. MONITORIZAÇÃO A CIRURGIA DURANTE PA – é necessária a monitorização invasiva: pacientes com lesão importante de órgão-alvo, cirurgias com grandes variações volêmicas, necessidade de hipotensão, obesidade e cirurgias cardíacas com CEC. ECG – deve ser observadas isquemia miocárdica e arritmias intraoperatórias. VENTILAÇÃO – todo paciente deve ser intubado durante a indução anestésica. O principal parâmetro checado é o CO2 expirado. OXIGENAÇÃO – a monitorização da oxigenação inclui o valor de FiO2 durante a ventilação e a saturação de O2. Não deve substituir a gasometria arterial. TEMPERATURA – a medida de maior validade é a TCC (tímpano, esôfago, reto e bexiga, swan-ganz). SNC – o EEG nos fornece a atividade elétrica do cérebro, quantificando a profundidade da anestesia. Hoje se usa o índice biespectral (IBE), que registra o estado do cérebro e não do efeito especifico de uma determinada droga. COMPLICAÇÕES HIPERTERMIA MALIGNA A exposição a determinados agentes anestésicos, como os bloqueadores neuromusculares despolarizantes (succinilcolina) e agentes inalatórios halogenados deflagra a crise. Na HM, a exposição aos agentes relatados provoca uma brutal saída de Ca2+ do retículo para o citoplasma da célula muscular, gerando contração incessante. Isso leva ao aumento significativo do metabolismo muscular, rigidez muscular e distúrbios metabólicos. Há aumento do acido lático e acidose metabólica, hipercalemia, rabdomiólise e hipercalcemia. Ocorre geralmente nos primeiros 30 minutos da anestesia até 24h de pós-operatório. Na suspeita de HM, o anestesista deve suspender a cirurgia ou trocar as drogas anestésicas, substituindo anestésico por drogas intravenosas e bloqueador neuromuscular. BLOQUEIO NEUROMUSCULAR RESIDUAL Pode apresentar retorno lento da consciência, desconforto respiratório com hipoventilação e hipercapnia, fraqueza muscular. O BNMR por succinilcolina tem como causa importante a deficiência de pseucolinesterase (que degrada a droga), sem efeito dos antídotos. Deve ser mantido em ventilação mecânica até o efeito desaparecer. Se foi um não despolarizante usa-se um inibidor da acetilcolinesterase. CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  26. 26. HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL ANATOMIA DA INGUINOFEMORAL REGIãO peritoniovaginal, o trajeto feito pelo testículo em direção ao escroto. Permanece uma comunicação entre a cavidade abdominal e o canal inguinal, permitindo não só o aparecimento da hérnia indireta, mas também de outras condições como hidrocele do cordão ou comunicante. As HÉRNIAS DIRETAS não são resultados de alterações congênitas, e sim adquiridas. Têm sua gênese em um enfraquecimento da parede posterior do canal inguinal. Ocorre no trígono de Hasselbach. Um saco herniário que durante a abordagem anterior se anuncia lateralmente aos vãos epigástricos inferiores constitui em hérnia indireta. Caso se anuncie medialmente aos vasos trata-se de uma hérnia direta. No tecido subcutâneo encontramos as duas fáscias: uma mais delgada (Camper), delicada, bem vascularizada e muitas vezes difícil de visualizar; e uma mais profunda (Scarpa), mais espessa e facilmente identificável, sobre a superfície externa do oblíquo externo, que se continua em direção à bolsa escrotal. Sob o tecido subcutâneo encontramos apenas a aponeurose do oblíquo externo, já que sua porção muscular encontrase lateral à região inguinal. A aponeurose do oblíquo externo forma o limite anterior do canal inguinal. O ligamento inguinal (Poupart) forma a borda livre da aponeurose desse músculo. O canal inguinal é definido como uma passagem entre a AVALIAÇÃO musculatura da parede abdominal, de direção oblíqua e O exame clínico ainda se impõe como o principal e único descendente, onde passam o funículo espermático instrumento para o diagnóstico. (cremáster, canal deferente, vasos, nervo genitofemoral). A sensação de peso ou dor mal definida na região inguinal No interior do canal inguinal, descendo junto ao funículo, associada aos esforços. Presença de abaulamento na encontramos o nervo ileoinguinal (inerva a porção escrotal região inguinal. e interna da coxa com o nervo íleo-hipogástrico). Tipos: Abaixo do canal inguinal, formando sua parede superior e Redutível – é aquela que é reduzida, ou seja, o saco posterior estão o músculo oblíquo interno e transverso do herniário retorna à cavidade abdominal abdome. espontaneamente ou através da manobra de Taxe. O anel inguinal interno localiza-se na parede posterior e o Encarcerada – é aquela em que não é possível reduzir anel inguinal externo na aponeurose do obliquo externo. manualmente, por isso dita irredutível. Há a fáscia transversalis, como uma porção inguinal da Estrangulada – houve comprometimento isquêmico , fáscia endoabdominal, a qual reveste a parede abdominal com intensa dor súbita e sinais flogísticos. internamente à musculatura. Abaixo da fáscia transversalis, Existem fatores desencadeantes: hipertrofia prostática, encontramos o tecido pré-peritoneal seguido do peritônio. tosse crônica, constipação importante, tumorações O ligamento de Cooper segue como um espessamento do volumosas. periósteo da face interna do ramo superior do púbis. A manobra de Valsalva pode mostras hérnias indiretas O trígono de Hasselbach corresponde a região de maior volumosas insinuando-se para o escroto, definindo hérnias fraqueza da fáscia transversalis sendo vulnerável à inguinoescrotais. formação de hérnias, e é formado por: O exame baseia-se na introdução do dedo indicador na Ligamento inguinal – inferiormente; busca do anel inguinal externo. Logo, pede-se ao paciente Borda lateral do reto do abdome – superiormente; para realizar a manobra de Valsalva, a qual evidencia Vasos epigástricos inferiores – lateralmente. protuberância na ponta do dedo como uma hérnia indireta, ou abaulamento na altura da polpa digital a partir do assoalho do canal inguinal, como sendo uma hérnia direta. A palpação com oclusão do anel inguinal interno na topografia cutânea (manobra de Landivar) mostra abaulamento na região inguinal como sendo hérnia direta. HÉRNIAS INGUINAIS Representam cerca de 75% das hérnias da parede abdominal, sendo mais frequentes nos homens à direita. As HÉRNIAS INDIRETAS são secundárias a alterações congênitas decorrentes do não fechamento do conduto CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  27. 27. Shouldice – menor índice de recidiva. Envolve 4 planos. Zimmerman – sutura da fáscia transversalis à linha ileopectínea. Lichtenstein (livre de tensão) – colocação de tela ao longo do ligamento inguinal, tendão conjunto e oblíquo interno. Stoppa – utiliza a abordagem pelo espaço préperitoneal com colocação de tela gigante. A cirurgia videolaparoscopia não adiciona vantagem aos procedimentos convencionais. COMPLICAÇÕES Risco de infecção do sítio cirúrgico no reparo das hérnias não aumenta com o uso de próteses e sim com doenças associadas que o paciente apresenta. O uso de tela não é uma recomendação absoluta de ATB A ATB é recomendada com ASA>3, história de infecção em herniorrafias anteriores, infecções crônicas da pele. Cefazolina é o antibiótico administrado, cerca de 30 min antes da incisão. As complicações isquêmicas ocorrem por trombose do delicado plexo venoso do testículo, gerando orquite isquêmica. Não há tratamento clínico eficaz e a orquiectomia é rara, pois dificilmente ocorre necrose testicular. A dor crônica na virilha é a complicação mais comum nos reparos abertos livres de tensão (prótese). TRATAMENTO A recorrência das hérnias ocorre em 1-3% dos casos em 10 O tratamento se baseia no reparo cirúrgico, uma vez que anos. As diretas são as que mais recidivam. Tratamento tendem a crescer aumentando a probabilidade de com tela. complicações. Os pacientes que apresentam encarceramento agudo HÉRNIAS FEMORAIS geralmente referem historia de dor aguda e intensa na região inguinal após alguma situação que aumente a São mais comum em mulheres obesas acima dos 45 anos e à direita. pressão intra-abdominal e abaulamento irredutível. Se houver presença de alças intestinais, pode haver O saco herniário se anuncia através do canal femoral, inferiormente ao ligamento inguinal, sendo responsável síndrome de obstrução com quadro doloroso. Caso a hérnia se mostre irredutível apresar de todos as pelo maior risco de encarceramento e estrangulamento. manobra, devemos indicar o tratamento cirúrgico em Sintomatologia semelhante às demais hérnias inguinais. O tratamento é cirúrgico pela técnica de McVay (reparo caráter de urgência, pelo risco de estrangulamento alto. A hérnia estrangulada é uma emergência cirúrgica pelo com sutura do tendão conjunto no ligamento de Cooper) sofrimento isquêmico de estruturas abdominais. Recomendamos a laparotomia exploradora apenas no caso HÉRNIAS UMBILICAIS de redução acidental ou indevida de saco herniário Há uma protusão anormal do peritônio e omento, sem alças estrangulado. intestinais no conteúdo herniário. As hérnias redutíveis, imensa maioria dos casos são Na infância, é um defeito congênito verdadeiro sendo mais operadas eletivamente. comum em crianças negras.. Na pediatria verifica-se que em mais de 95% dos casos Há fechamento espontâneo em 80% dos casos por volta do são de hérnias indiretas, não havendo defeito na parede 4-6 anos de idade. posterior. Geralmente não há fechamento espontâneo e a Se houver concomitância entre hérnia inguinal e umbilical, cirurgia está indicada na época do diagnóstico. Ligadura estas devem ser corrigidas no mesmo momento. alta, pois o defeito é na patência do conduto. No adulto é secundária a um defeito adquirido, com Recomenda-se exploração contralateral em todas as obesidade, gravide e ascite. crianças masculinas com menos de 1 ano e em todas as A redução é feita com fechamento simples transverso. meninas, independente da faixa etária. Há várias técnicas: HÉRNIAS EPIGÁSTRICAS Bassini – sutura do tendão conjunto e a arco músculo aponeurótico do transverso no ligamento inguinal. Protusão de gordura pré-peritonial ou peritônio através de um defeito na linha alba. Maior índice de recidiva. Sintomatologia ausente em grande parte dos casos CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  28. 28. Tratamento com fechamento simples do defeito. HÉRNIAS INCISIONAIS As hérnias incisionais são ocasionadas por deiscência aponeurótica. Idade avançada, ascite, gravidez, DM, quimioterapia e corticoides são fatores de risco. Defeitos maiores de 2-3cm exigem uso de tela. TIPOS INCOMUNS DE HÉRNIAS HÉRNIA DE SPIEGEL – localizada na borda lateral do reto do abdome e linha semilunar (abaixo da linha arqueada de Douglas). Mal definida, e diagnóstico difícil. HÉRNIAS LOMBARES – defeitos na fáscia fibromuscular da parede posterior do abdome. Abaixo da 12ª costela (Grynfelt) – mais encontrada - e acima da crista ilíaca (Petit). OBTURADORA – mais comum nas mulheres, ocorrendo compressão do canal obturador com algia na face interna da coxa (sinal de Howship-Romberg) HÉRNIA DE RICHTER – ocorre quando há um pinçamento da borda antemesentérica de víscera abdominal, permitindo o estrangulamento do segmento da alça. HERNIA DE LITTRÉ – caracterizada pela presença do divertículo de Meckel no saco herniário. DESLIZAMENTO – variante das hérnias indiretas, encontrando cólon ou bexiga. PANTALONA – quando há componente direto e indireto. RESPOSTA ENDÓCRINA E IMUNOLÓGICA AO TRAUMA INTRODUÇÃO CONSIDERAÇÕES GERAIS O que permite a sobrevivência do individuo após o trauma é o resultado da resposta coordenada que envolve a manutenção do fluxo sanguíneo e da oferta de oxigênio para os tecidos e órgãos, além da mobilização de substâncias para utilização como fonte de energia e para o auxilio ao processo de cicatrização de feridas. Todavia, uma lesão grave pode desencadear uma resposta de tamanha intensidade que provoca deterioração dos processos reguladores do hospedeiro além de impedir a recuperação das funções celulares. Não é puramente endócrina, mas também imunológica, representada pelo aumento da síntese e liberação de mediadores humorais e da inflamação. Os principais mediadores incluem citocinas (TNF-a, interleucinas, radicais livres, opioides endógenos, ác. Araquidônico, prostaglandinas e tromboxanos). COMPOSIÇÃO CORPORAL E SUA RESPOSTA AO ESTRESSE A massa corporal magra (células diversas, sem tecido adiposo) representa a parte funcional do organismo, exemplificada por proteínas, enzimas e proteínas viscerais. A lipólise nos fornece AGs livres, que correspondem a principal fonte de energia utilizada pelo organismo durante o trauma. O estresse provocado pelo trauma faz com que as proteínas musculares sofram um processo de degradação (proteólise) gerando aminoácidos (AA), que servirão de substratos para a gliconeogênese. Em traumatismos extensos associados a estresse catabólico importante, a resposta hormonal e humoral é de tanta intensidade, que grandes quantidades de proteína são perdidas por esse processo. RESPOSTA ENDÓCRINA O organismo frente ao trauma se mobiliza totalmente para a produção de glicose no intuito de oferta-la para tecidos que a utilizem preferencialmente como energia (SNC, miocárdio, rins). A glicose tem como fonte de armazenamento principal o glicogênio hepático, que sob influência hormonal é rapidamente consumido em 12-24h, através da glicogenólise. Após o esgotamento do glicogênio, a resposta hormonal tem como principal alvo a produção via gliconeogênese. RESPOSTA ENDÓCRINA À GIRURGIA ELETIVA É prescrita dieta zero, em um mínimo de 6 horas antes da intervenção, e iniciada hidratação venosa com SG5%. Os estímulos provenientes da ferida operatória, já no momento da incisão, são os deflagradores iniciais da resposta endócrina. Através de fibras aferentes, esses estímulos alcançam o hipotálamo, provocando a liberação de CRF. Este hormônio faz com que haja a liberação de ACTH. Logo, há uma produção aumentada de cortisol, elemento fundamental ao trauma, o qual exerce: Produção de um efeito generalizado sobre o catabolismo tecidual, mobilizando AA da musculatura esquelética. Estímulo à lipólise, facilitando a ação das catecolaminas neste processo. As catecolaminas são liberadas conforme o desajuste circulatório. A epinefrina além de promover vasoconstrição, apresenta também funções metabólicas CIRURGIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013

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