Suporte Básico de Vida e Socorros de Emergência

22,016 views

Published on

Published in: Health & Medicine

Suporte Básico de Vida e Socorros de Emergência

  1. 1. Suporte Básico de Vida e Socorros de Emergência Brasília-DF, 2014.
  2. 2. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 2 Elaboração: Marta Peres Sobral Rocha Colaboração: Carlos Alcantara Produção: Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração
  3. 3. Pós-GraduaçãoaDistância 3 Sumário Apresentação........................................................................................................................................ 4 Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa................................................................................. 5 Organização da Disciplina.................................................................................................................... 6 Introdução............................................................................................................................................. 7 Unidade I – Suporte Básico de Vida..................................................................................................... 9 Capítulo 1 – Atendimento Pré-Hospitalar e Avaliação Inicial da Vítima..................................... 9 Capítulo 2 – Parada Cardiorrespiratória.................................................................................. 16 Capítulo 3 – Protocolo de Reanimação Cardiopulmonar (Diretrizes Ilcor 2010)......................... 20 Unidade II – Urgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar.............................................. 31 Capítulo 4 – Urgências e Emergências Cardiovasculares.......................................................... 31 Capítulo 5 – Urgências e Emergências Neurológicas................................................................ 38 Capítulo 6 – Urgências e Emergências Obstétricas.................................................................. 41 Unidade III – Situações Especiais e Atendimento de Emergência..................................................... 49 Capítulo 7 – Intoxicações Exógenas e Acidentes com Animais Peçonhentos............................ 49 Capítulo 8 – Queimaduras e Choque Elétrico........................................................................... 63 Capítulo 9 – Afogamento........................................................................................................ 69 Capítulo 10 – Considerações sobre o Trauma............................................................................ 72 Para (não) Finalizar............................................................................................................................... 78 Referências............................................................................................................................................ 79
  4. 4. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 4 Apresentação Caro aluno, Bem-vindo ao estudo da disciplina Suporte Básico de Vida e Socorros de Emergência. Este é o nosso Caderno de Estudos e Pesquisa, material elaborado com o objetivo de contribuir para a realização e o desenvolvimento de seus estudos, assim como para a ampliação de seus conhecimentos. Para que você se informe sobre o conteúdo a ser estudado nas próximas semanas, conheça os objetivos da disciplina, a organização dos temas e o número aproximado de horas de estudo que devem ser dedicadas a cada unidade. A carga horária desta disciplina é de 40 (quarenta) horas, cabendo a você administrar o tempo conforme a sua disponibilidade. Mas, lembre-se, há uma data-limite para a conclusão do curso, incluindo a apresentação ao seu tutor das atividades avaliativas indicadas. Os conteúdos foram organizados em unidades de estudo, subdivididas em capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos básicos, com questões para reflexão, que farão parte das atividades avaliativas do curso; serão indicadas, também, fontes de consulta para aprofundar os estudos com leituras e pesquisas complementares. Desejamos a você um trabalho proveitoso sobre os temas abordados nesta disciplina. Lembre-se de que, apesar de distantes, podemos estar muito próximos. A Coordenação
  5. 5. Pós-GraduaçãoaDistância 5 Organização do Caderno de Estudos e PesquisaApresentação Apresentação: Mensagem da Coordenação. Organização da Disciplina: Apresentação dos objetivos e da carga horária das unidades. Introdução: Contextualização do estudo a ser desenvolvido por você na disciplina, indicando a importância desta para sua formação acadêmica. Ícones utilizados no material didático Provocação: Pensamentos inseridos no material didático para provocar a reflexão sobre sua prática e seus sentimentos ao desenvolver os estudos em cada disciplina. Para refletir: Questões inseridas durante o estudo da disciplina para estimulá-lo a pensar a respeito do assunto proposto. Registre sua visão sem se preocupar com o conteúdo do texto. O importante é verificar seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. É fundamental que você reflita sobre as questões propostas. Elas são o ponto de partida de nosso trabalho. Textos para leitura complementar: Novos textos, trechos de textos referenciais, conceitos de dicionários, exemplos e sugestões, para lhe apresentar novas visões sobre o tema abordado no texto básico. Sintetizando e enriquecendo nossas informações: Espaço para você fazer uma síntese dos textos e enriquecê-los com sua contribuição pessoal. Sugestão de leituras, filmes, sites e pesquisas: Aprofundamento das discussões. Praticando: Atividades sugeridas, no decorrer das leituras, com o objetivo pedagógico de fortalecer o processo de aprendizagem. Para (não) finalizar: Texto, ao final do Caderno, com a intenção de instigá-lo a prosseguir com a reflexão. Referências: Bibliografia consultada na elaboração da disciplina.
  6. 6. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 6 Organização da Disciplina Ementa: Atendimento pré-hospitalar em casos de urgência e de emergência: parada cardiorrespiratória. Protocolo de Reanimação Cardiopulmonar. Urgências e Emergências Cardiovasculares, Neurológicas e Obstétricas. Intoxicações Exógenas e Acidentes com Animais Peçonhentos. Queimaduras e Choque Elétrico; Afogamento e Trauma. Objetivos: • Aplicar corretamente procedimentos voltados para o atendimento de urgência e emergência prestado aos pacientes no ambiente extra-hospitalar. • Reconhecer falência dos sistemas respiratórios e/ou cardiovasculares. • Reconher urgências e emergências cardiovasculares, neurológicas e obstétricas. • Aplicar procedimentos em situações especiais como intoxicações, queimaduras, choque elétrico, afogamento e trauma. Unidade I – Suporte Básico de Vida Carga horária: 10 horas Conteúdo Capítulo Atendimento Pré-Hospitalar e Avaliação Inicial da Vítima 1 Parada Cardiorrespiratória 2 Protocolo de Reanimação Cardiopulmonar (Diretrizes Ilcor 2005) 3 Unidade II – Urgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Carga horária: 15 horas Conteúdo Capítulo Urgências e Emergências Cardiovasculares 4 Urgências e Emergências Neurológicas 5 Urgências e Emergências Obstétricas 6 Unidade III – Situações Especiais e Atendimento de Emergência Carga horária: 10 horas Conteúdo Capítulo Intoxicações Exógenas e Acidentes com Animais Peçonhentos 7 Queimaduras e Choque Elétrico 8 Afogamento 9 Considerações sobre o Trauma 10
  7. 7. Pós-GraduaçãoaDistância 7 Introdução O Suporte Básico de Vida compreende o atendimento prestado a uma vítima de mal súbito ou trauma, visando à manutenção de seus sinais vitais e à preservação da vida, além de evitar o agravamento das lesões existentes, até que uma equipe especializada possa transportá-la ao hospital e oferecer um tratamento definitivo. Apesar de qualquer cidadão poder ajudar em uma situação de emergência, é importante lembrar que isso não o torna um “socorrista”profissional.Paraseprofissionalizarénecessárioadquirirmuitomaisinformaçõesehabilidades,treinamento adequado e, inclusive, para muitas das funções, diploma e registro profissional. Portanto, devemos preferir, sempre que possível, o atendimento pelos socorristas e PROFISSIONAIS DE SAÚDE, que contam com formação qualificada e equipamentos especiais para realizá-lo. Nesta disciplina serão abordadas situações de urgências e emergências mais comumente encontradas pelo profissional de saúde no ambiente pré-hospitalar e as principais condutas a serem tomadas até a chegada de equipe especializada para atendimento e transporte do paciente ao hospital. Um bom aproveitamento para todos!
  8. 8. Pós-GraduaçãoaDistância 9 Para (não) Finalizar Suporte Básico de Vida Capítulo 1 – Atendimento Pré-Hospitalar e Avaliação Inicial da Vítima A principal causa de morte fora dos hospitais é a falta de atendimento. A segunda é o socorro inadequado. As pessoas morrem porque ninguém faz nada e continuam morrendo porque alguém não capacitado resolveu fazer algo. Fernando Barreiro O Suporte Básico de Vida (SBV), oferecido aos pacientes no ambiente extra-hospitalar, consiste no reconhecimento e na correção imediata da falência dos sistemas respiratório e/ou cardiovascular, ou seja, a pessoa que presta o atendimento deve ser capaz de avaliar e manter a vítima respirando, com batimento cardíaco e sem hemorragias graves, até a chegada de uma equipe especializada. Em outras palavras, o profissional de saúde que presta o socorro, que aqui o identificaremos como socorrista, para fins didáticos, ao iniciar o suporte básico estará garantindo por meio de medidas simples, não invasivas e eficazes de atendimento as funções vitais do paciente e evitando o agravamento de suas condições. São inúmeras as situações de urgências e emergências que necessitam do atendimento de um profissional de saúde ou de um socorrista especializado: traumatismos, queimaduras, doenças cardiovasculares, parada cardiorrespiratória, crise convulsiva, afogamento, intoxicações etc. Para cada caso específico, o profissional deverá estar apto a prestar um socorro adequado e de qualidade. É preciso definir e diferenciar o que vem a ser então uma situação de urgência ou emergência. Segundo o Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 1451/95), “define-se por urgência a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.” Já o conceito de emergência é entendido como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.” De forma mais objetiva, a urgência é uma situação onde não existe risco imediato à vida (ou risco de morte). O atendimento requer rapidez, mas o paciente pode aguardar tratamento definitivo e solução em curto prazo (algumas literaturas se referem a um prazo de até 24 horas). A emergência geralmente implica estarmos diante de uma situação de aparecimento súbito e imprevisto, grave, crítica e que exige ação imediata, pois a ameaça à vida é grande. Unidade I
  9. 9. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 10 Unidade ISuporte Básico de Vida Como o próprio nome diz, o serviço de Atendimento Pré-hospitalar (APH) envolve todas as ações efetuadas com o paciente, antes da chegada dele ao ambiente hospitalar. Compreende, portanto, três etapas: 1. assistência ao paciente na cena (no local da ocorrência); 2. transporte do paciente até o hospital; 3. chegada do paciente ao hospital. O APH divide-se, ainda, basicamente em duas modalidades de atendimento: • Suporte Básico à Vida (SBV): caracteriza-se por não realizar manobras invasivas. • SuporteAvançadoàVida(SAV):caracteriza-sepelarealizaçãodeprocedimentosinvasivosdesuporteventilatório e circulatório, como, por exemplo, a intubação orotraqueal, acesso venoso e administração de medicamentos. Geralmente, o suporte avançado é prestado por equipe composta por médico e enfermeiro. Para saber mais sobre o serviço de Atendimento Pré-hospitalar, os profissionais de saúde que o realizam e as medidas de Primeiros Socorros para leigos, acesse os sites a seguir: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Atendimento_pr%C3%A9- hospitalar> <http://www.anvisa.gov.br/reblas/manual_primeiros_socorros.pdf> <http://www.scamilo.edu.br/pdf/mundo_saude/58/08a15.pdf> <www.fmrp.usp.br/revista/1999/vol32n4/uma_breve_revisao_ atendimento_medico_pre_hospitalar.pdf> <http://www.scielo.br/pdf/ape/v19n3/a04v19n3.pdf> <http://pt.wikipedia.org/wiki/Primeiros_socorros> O APH tem como objetivos específicos preservar as condições vitais e transportar a vítima sem causar traumas iatrogênicos durante sua abordagem, como, por exemplo, danos ocorridos durante manipulação e remoção inadequada (do interior de ferragens, escombros etc.). O socorrista deve ter como princípio básico evitar o agravamento das lesões e procurar estabilizar as funções ventilatórias e hemodinâmicas do paciente. As condições essenciais para que esses objetivos sejam alcançados são: pessoal qualificado e devidamente treinado; veículos de transporte apropriados e equipados, sendo inclusive dotados de meio de comunicação direta com o centro que receberá a vítima e hospitais de referência estrategicamente localizados, com infraestrutura material e recursos humanos adequados. Uma atenção pré-hospitalar qualificada é de suma importância para que a vítima chegue viva ao hospital. Nos locais onde esse sistema é inadequado, a mortalidade hospitalar por trauma, por exemplo, é baixa, porque os pacientes graves morrem no local do acidente, ou durante o transporte.
  10. 10. Pós-GraduaçãoaDistância 11 Unidade ISuporte Básico de Vida Para conhecer mais sobre a caracterização dos serviços de urgência e emergência, SAMU, normatização e legislação do Atendimento Pré-hospitalar (APH) no Brasil, leia sobre a Política Nacional de Atenção às Urgências, documento disponível no site do Ministério da Saúde: <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/Politica%20Nacional.pdf>. O socorrista, ao decidir intervir em determinada ocorrência no ambiente pré-hospitalar, deverá seguir algumas regras básicas de atendimento: 1. AVALIAR CUIDADOSAMENTE O CENÁRIO –– Qual a situação? Observar, reconhecer e avaliar cuidadosamente os riscos que o ambiente oferece (para você, sua equipe e terceiros – paciente, familiares, testemunhas, curiosos), qual o número de vítimas envolvidas, gravidade etc. –– Como a situação pode evoluir? Tenha sempre em mente que o ambiente pré-hospitalar nunca está 100%seguroeumasituaçãoaparentementecontroladapodetornar-seinstáveleperigosaaqualquer momento. Portanto, a segurança deverá ser reavaliada constantemente! Identifique as ameaças ao seu redor, tais como riscos de atropelamento, colisão, explosão, desabamentos, eletrocussão, agressões etc. Na existência de qualquer perigo em potencial, aguarde o socorro especializado. Lembre-se: não se torne mais uma vítima! Quanto menor o número de vítimas, melhor. –– Que recursos devem ser acionados? Verifique se há necessidade de solicitar recursos adicionais, tais como corpo de bombeiros, defesa civil, polícia militar, companhia elétrica e outros. 2. ACIONAR A EQUIPE DE RESGATE especializado e autoridades competentes, caso seja necessário, conformeavaliaçãoanterior.Nãodevemosesquecerquesolicitaroserviçodesocorropré-hospitalar profissional é tão importante quanto cuidar da própria vítima. Na maioria das cidades brasileiras, os principais números para acionar o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), serviço de salvamento e resgate (Corpo de Bombeiros) e Polícia Militar, são respectivamente: 192, 193 e 190. 3. SINALIZAR O LOCAL: isso é especialmente importante em casos de acidentes automobilísticos, portanto não se esqueça de sinalizar a cena e torná-la o mais segura possível. Utilize o triângulo de sinalização, pisca-alerta, faróis, cones, galhos de árvores etc. 4. Utilizar BARREIRAS DE PROTEÇÃO contra doenças contagiosas. Ao examinar e manipular a vítima, o socorrista deverá tomar todas as precauções para evitar a sua contaminação por agentes infecciosos, sangue, secreções ou produtos químicos. O uso de equipamento de proteção individual (EPI), tais como luvas descartáveis, óculos de proteção, máscaras e aventais, é essencial para a segurança do profissional de saúde em atendimento. Portanto, proteger-se de qualquer contaminação e minimizar os riscos de exposição fazendo uso das precauções universais é uma obrigação da pessoa que presta o socorro. Lembre-se do bom senso: a sua segurança em primeiro lugar, correto? Lembramos ainda que a lavagem de mãos com água e sabão deverá ser feita rigorosamente antes e após cada atendimento. Esse é um hábito imprescindível a ser adotado tanto no ambiente pré-hospitalar quanto hospitalar, por todos os profissionais de saúde. Quando se trata de uma emergência o que deve-se fazer é se proteger (com luvas) para salvar a vida e não procurar uma pia para se lavar. Para mais informações, consulte o site:
  11. 11. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 12 Unidade ISuporte Básico de Vida 5. RELACIONAR TESTEMUNHAS para sua própria proteção pessoal, profissional e legal enquanto prestador de socorro. 6. ABORDAGEM E AVALIAÇÃO DA VÍTIMA Após avaliar o ambiente e tomar todas as precauções de segurança e proteção individuais, o socorrista deverá se identificar e se apresentar à vítima dizendo: “Sou um profissional de saúde. Posso ajudar?” Em seguida, devidamente autorizado a prestar auxílio e observando todos os aspectos pessoais e legais da cena do acidente (ou doença aguda), o profissional poderá intervir diretamente no atendimento. É fundamental que o socorrista profissional classifique a vítima em adulto, criança ou bebê, pois os procedimentos de SBV, caso sejam necessários, serão adotados respeitando-se essa classificação, de acordo com as últimas recomendações (2010) da American Heart Association. • Bebê (“lactente”): do nascimento ao primeiro ano de vida. • Criança: do primeiro ano de vida até o início da puberdade (por ex: desenvolvimento das mamas em meninas e pelos axilares nos meninos). • Adulto: a partir da puberdade. A prioridade de atendimento é determinada basicamente pela gravidade da vítima, ou seja, serão socorridas e atendidas primeiramente aquelas que se encontram sujeitas a maior risco de morte, pois o objetivo principal do primeiro socorro é a preservação da vida. O socorrista deverá seguir uma sequência padronizada e executar as medidas de socorro conforme for identificando as lesões da vítima. O exame é dividido em dois tempos principais: avaliação primária e avaliação secundária. AVALIAÇÃO PRIMÁRIA consiste numa análise de todas as condições que impliquem risco iminente de morte, tais como permeabilidade das vias aéreas, respiração eficaz (anormal ou gasping), estabilidade circulatória, controle de grandes sangramentos e estabilização da coluna cervical. Essa etapa inicial da avaliação deverá ser completada em 60 segundos, no máximo e imediatamente chamar ou solicitar alguém que chame o serviço de atendimento móvel, se disponível no local trazer o DEA – Desfibrilador Automático Externo. Durante a avaliação primária, o socorrista identifica e corrige prontamente todos os problemas que ameaçam a vida do doente. As medidas de suporte básico de vida são iniciadas nesse primeiro instante. A sequência ABC foi alterada para CAB, o socorrista iniciará com as compressões caso a vítima não apresente pulso. A maior parte dos pacientes que sofrem PCR inicialmente apresentou Fibrilação Venticular – FV ou Taquicardia Ventricular – TV sem pulso. Diante disto as medidas imediatas são compressões e desfibrilação precoce. Sendo assim a sequência utilizada anteriormente retardaria o início da massagem cardíaca. Com alteração da sequência as manobas de compressões serão iniciadas sem atraso e a ventilação verá em seguida. •
  12. 12. Pós-GraduaçãoaDistância 13 Unidade ISuporte Básico de Vida • Circulação – O pulso está presente? Não se deve demorar mais do que 10 segundos para identificar o pulso. Existe alguma hemorragia grave? Na ausência de pulso iniciar de imediato com 30 compressões torácicas, em uma frequência de no mínimo 100 vezes por minutos, com a profundidade de 5 cm. Prevenir ou tratar o estado de choque. • Vias aéreas e estabilização da coluna cervical (em vítimas de trauma, profissionais de sáude que suspeitarem de trauma realizar anteriorização da mandíbula) – Ver, Ouvir e Sentir não se usa mais. Verificar se as vias aéreas estão pérvias ou se existem sinais de obstrução. • Respiração – O paciente respira? Na ausência da respiração realizar 2 ventilações. Essa respiração está sendo eficaz? Ofertar suporte ventilatório com oxigênio suplementar de 12 a 15 L/min para vítimas de trauma. • Avaliação neurológica – Chamar pela pessoa. “Você está bem? Posso ajudar? Qual o seu nome?” Um método muito simples para determinar rapidamente o estado de consciência é a utilização do sistema AVDI. A – Acordado, Alerta: o indivíduo emite respostas coerentes (nome, endereço, detalhes do acidente...). Geralmente a vítima mantém contato visual com o socorrista e atende normalmente aos estímulos visuais, auditivos e táteis. V – Verbal: nesse estágio a vítima ainda atende ao estímulo verbal dado pelo socorrista (comando de voz), no entanto, pode apresentar-se confusa e emitir palavras desconexas. Devemos considerar que essa vítima poderá perder a consciência a qualquer momento, portanto ela deve ser estimulada a manter-se acordada. D – Doloroso: nesse estágio a vítima não atende mais aos estímulos verbais do socorrista, apesar de poder emitir sons ou gemidos, mas sem capacidade de contato visual direto. Realiza- se um estímulo doloroso (sobre o esterno, trapézio ou leito ungueal) para obter qualquer resposta da vítima (localizar a dor, reagir com caretas, movimentos, gemidos...). É bom lembrar que em muitos casos, a vítima estará em um estado de semiconsciência e poderá até mesmo ouvir e sentir o que acontece ao seu redor. Dessa forma, o socorrista também deverá estimular o retorno da vítima ao estado de resposta verbal, incentivando a melhora do seu nível de consciência. I – Irresponsivo ou Inconsciente: nesse estágio o indivíduo não responde nem mesmo ao estímulo doloroso. Isso, por si só, já caracteriza uma situação crítica. • Exposição da vítima com controle da hipotermia – Retirar ou cortar as vestes para visualizar melhor e tratar as lesões de extremidades. Em seguida, cobrir a vítima, prevenindo assim a hipotermia e minimizando o choque. Observação. O protocolo detalhado do suporte básico de vida e reanimação cardiopulmonar (RCP) será visto no capítulo seguinte. É muito importante obter todas as informações possíveis do local do acidente. O socorrista deverá observar cuidadosamente a cena por si só, conseguir informações com a própria vítima (se consciente e orientada), familiares e testemunhas e avaliar os sinais e sintomas indicativos de uma emergência.
  13. 13. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 14 Unidade ISuporte Básico de Vida AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA (complementar): consiste na segunda etapa do exame, onde serão observadas todas as lesões que não impliquem risco imediato à vida. O socorrista deve buscar realizar anamnese direcionada, checar a história do acidente ou mal súbito, identificar os ferimentos, aferir os sinais vitais e realizar um exame físico padronizado, da cabeça aos pés. Algumas perguntas e informações são fundamentais e devem ser levantadas, como por exemplo: • Nome, idade, telefone (menor de idade – contatar responsáveis). • O que aconteceu? • Isso já aconteceu antes? • Algum problema de saúde? • Está tomando algum remédio? • Está fazendo algum tratamento de saúde? • É alérgico a algum medicamento? • Fez uso de algum tipo de droga? • Qual o horário da última alimentação? • O que você está sentindo? Sente dor em algum lugar? Dica para realizar a anamnese: utilizar a sigla AMPLA. A – Alergias M – Medicamentos P – Passado médico L – Líquidos e alimentos A – Ambiente (eventos relacionados ao trauma ou emergência clínica) Durante a avaliação secundária, proceder, ainda, à avaliação dos sinais vitais, observar a cor da pele e verificar o nível de consciência. Destacamos abaixo algumas observações e “dicas” quanto aos dados obtidos pelo socorrista durante a realização dessa etapa. 1. Condições que estimulam o sistema nervoso parassimpático, como algumas intoxicações, síncope e pressão intracraniana elevada podem provocar bradicardia. 2. Condições que elevam a demanda de oxigênio, como febre alta, choque, hipóxia e anemia grave, provocam taquicardia.
  14. 14. Pós-GraduaçãoaDistância 15 Unidade ISuporte Básico de Vida 3. Um ritmo de pulso irregular e uma deficiência do pulso (frequência do pulso radial menor que a frequência do pulso apical) ocorrem com as arritmias. 4. Um pulso filiforme geralmente é encontrado no choque hipovolêmico, assim como respirações rápidas e superficiais. 5. Respiração profunda e difícil (com esforço – dispneia) pode indicar obstrução nas vias aéreas, doença cardíaca ou pulmonar. 6. A diferença entre a PA sistólica e a diastólica (pressão de pulso) é aproximadamente de 30 a 40mmHg. 7. Quando a pressão de pulso é baixa, diz-se que a PA é convergente e quando é alta diz-se que a PA é divergente. A PA convergente indica vasoconstrição e ocorre, por exemplo, precocemente no choque hemorrágico antes da queda da pressão sistólica. A PA divergente indica vasodilatação e ocorre nas reações anafiláticas e no choque neurogênico. 8. Uma pele fria e úmida é indicativa de uma resposta do sistema nervoso simpático a um traumatismo ou perda sanguínea (estado de choque). A exposição ao frio produz uma pele fria, no entanto seca. Uma pele quente e seca pode ser causada por febre, em uma doença, ou ser o resultado de uma exposição excessiva ao calor, como na insolação. 9. Todo politraumatizado taquicárdico e pálido está em choque, até que se prove o contrário. Pacientes com coloração rosada raramente têm hipovolemia crítica. 10. A cianose não aparece na intoxicação por monóxido de carbono, e a coloração vermelho-cereja da pele e mucosas, descrita como sinal clássico nesse tipo de intoxicação, é rara. 11. Dilatação pupilar bilateral e não reativa sugere dano cerebral grave. 12. Presença de pupilas anisocóricas sugere lesão cerebral por traumatismo craniano ou AVE – acidente vascular encefálico. Este assunto está disponível em: <http://www.bombeirosemergencia.com.br/analiseprimaria.html> <http://www.marski.org/download/altamontanha/Manual-de-APH02.pdf> <http://www.uniandrade.edu.br/links/menu3/publicacoes/revista_enfermagem/oitavo_a_manha/artigo15.pdf>.
  15. 15. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 16 Unidade ISuporte Básico de Vida Capítulo 2 – Parada Cardiorrespiratória A parada cardiorrespiratória (PCR) é uma emergência relativamente frequente em qualquer serviço de atendimento de emergência, e significa a cessação dos batimentos cardíacos e dos movimentos respiratórios. Já foi o tempo em que ausência de respiração e batimento cardíaco significava morte. Com a evolução das técnicas de reanimação cardiopulmonar, desenvolvimento de drogas, aperfeiçoamento de equipamentos e treinamento de leigos e profissionais, milhares de vidas são salvas em todo o mundo. As células do organismo começam a morrer alguns minutos depois de cessadas as funções vitais. As células nervosas são as mais frágeis do corpo humano. Elas não conseguem sobreviver por mais de cinco minutos sem oxigênio, sofrendo lesões irreversíveis. É claro que toda pessoa com alguma possibilidade de ser salva deve ser reanimada. No entanto, como saber que essa chance existe e quando devemos considerar a pessoa morta? Sabemos que uma vítima estará morta quando houver parada total e irreversível de suas funções encefálicas. Quando essas estruturas cessam suas funções de forma irreversível, podemos afirmar que ela se encontra morta e não há mais nada a ser feito. “A parada total e irreversível das funções encefálicas equivale à morte, conforme critérios já bem estabelecidos pela comunidade científica mundial.” (Trecho da Resolução do Conselho Federal de Medicina no 1.480/97, de 8/8/97). Observação – Intoxicação por drogas depressoras do Sistema Nervoso Central (SNC), distúrbios metabólicos e hipotermia podem simular os parâmetros de lesão encefálica irreversível. O socorrista, ao se aproximar da vítima e constatar que não existe respiração e pulso, não pode ter certeza se já existe a morte encefálica, portanto a vítima deverá receber as manobras de reanimação, a não ser que se encontrem sinais claros de morte óbvia. Existem inúmeros casos conhecidos em que a vítima foi reanimada com sucesso após longo tempo de parada cardíaca. (Fato relacionado com as causas da parada cardíaca e fatores ambientais que podem preservar o encéfalo por um tempo maior que os tradicionais 4 a 6 minutos para que a morte cerebral se inicie). As causas de parada cardiopulmonar podem ser divididas em 2 grupos: primárias e secundárias. Primárias:devidoaumproblemadoprópriocoração,causandoumaarritmiacardíaca,geralmenteafibrilaçãoventricular. A causa principal é a isquemia cardíaca (chegada de quantidade insuficiente de sangue oxigenado ao coração). Secundárias: são as principais causas de PCR em crianças e vítimas de traumatismos. A disfunção do coração é causada por problema respiratório ou por uma causa externa: 1. oxigenação deficiente: obstrução de vias aéreas e doenças pulmonares; 2. transporte inadequado de oxigênio: hemorragias graves, estado de choque e intoxicação pelo monóxido de carbono; 3. ação de fatores externos sobre o coração: drogas, trauma direto no coração e descargas elétricas. Parada respiratória A vítima interrompe os movimentos respiratórios, mas o coração pode continuar bombeando sangue durante alguns minutos e a circulação continua enviando oxigênio dos pulmões para os tecidos. Se houver uma intervenção precoce, é
  16. 16. Pós-GraduaçãoaDistância 17 Unidade ISuporte Básico de Vida possível reverter o quadro e prevenir a parada cardíaca. Do contrário, ocorrerá interrupção do funcionamento do coração enquanto bomba cardíaca, a circulação será suspensa e o quadro se agravará com parada cardiorrespiratória. Causas da parada respiratória: • estado de inconsciência – obstrução de vias aéreas por queda da língua na faringe posterior; • obstrução de vias aéreas por corpo estranho (OVACE); • afogamento; • acidente vascular encefálico; • inalação de fumaça; • overdose de drogas; • trauma cranioencefálico etc. Como reconhecer os sinais de uma parada cardiorrespiratória (PCR) Tríade: vítima inconsciente, ausência de respiração e ausência de pulso em grande artéria (o principal sinal da parada cardiopulmonar, sendo o mais específico – ausência de pulso carotídeo no adulto e braquial no bebê). Atenção! a midríase bilateral é um sinal tardio, ocorre em até 45 segundos após a parada cardíaca e pode aparecer em outras situações. Assim sendo, não utilizar a dilatação das pupilas para o diagnóstico da parada ou para definir que a vítima está com lesão cerebral irreversível. A persistência da midríase com a RCP é um sinal de prognóstico ruim. A ausência de circulação do sangue interrompe a oxigenação dos tecidos. Após alguns minutos as células mais sensíveis começam a morrer. Os órgãos mais sensíveis à falta de oxigênio são o cérebro e o coração. A lesão cerebral irreversível ocorre geralmente após cinco a seis minutos (morte cerebral). Dica: As vítimas submetidas a baixas temperaturas (hipotermia) podem suportar períodos mais longos sem oxigênio, pois o metabolismo diminui, reduzindo o consumo de oxigênio. Portanto, a reanimação cardiopulmonar (RCP) é a técnica utilizada para retardar a lesão cerebral até a instituição de medidas de suporte avançado de vida. Consiste nas manobras de abertura das vias aéreas, respiração artificial e compressões torácicas, na tentativa de restabelecer a ventilação pulmonar e a circulação sanguínea. Objetivos das manobras de reanimação cardiopulmonar (MRCP) Oxigenar e circular o sangue até que seja iniciado o tratamento definitivo; retardar ao máximo a lesão cerebral; prolongar a duração da fibrilação ventricular (modalidade de PCR mais encontrada no ambiente extra-hospitalar), impedindo que ela se transforme em assistolia e permitir que a desfibrilação tenha sucesso; reverter a parada cardíaca em alguns casos de PCR por causas respiratórias. A RCP não é capaz de evitar lesão cerebral por períodos prolongados. Com o tempo (minutos) a circulação cerebral obtida com as compressões torácicas vai diminuindo progressivamente até se tornar ineficaz. Durante a RCP a pressão sistólica atinge de 60 a 80mmHg, mas a pressão diastólica é muito baixa, diminuindo a perfusão de vários órgãos, entre os quais o coração. As paradas por fibrilação ventricular só podem ser revertidas pela desfibrilação (tratamento definitivo).
  17. 17. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 18 Unidade ISuporte Básico de Vida Para cada minuto sem as manobras de reanimação cardiopulmonar e desfibrilação, as chances de sobrevivência da vítima caem de 7 a 10%. Para a vítima em parada cardiopulmonar, o tempo é um fator crítico. (“Tempo é cérebro!”). Durante alguns minutos após a parada ainda existe oxigênio nos pulmões e na corrente sanguínea para manter a vida, mas as manobras de reanimação devem ser iniciadas tão logo se detecte a parada cardíaca. No entanto, o SBV sem desfibrilação não é suficiente para manter a vida por períodos prolongados e a reversão da PCR na maioria dos casos também não é obtida. Portanto, é fundamental a solicitação de unidade com desfibrilação e recursos de suporte avançado de vida. Estudos comprovam que vítima desfibrilada em até 8 minutos após a parada cardiopulmonar tem mais chances de sobrevivência. O desfibrilador é um aparelho que emite descarga elétrica (choque) no intuito de reverter a arritmia cardíaca letal. Está indicado nas situações que o coração apresenta ritmo de fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular sem pulso (TV). O DEA (desfibrilador externo automático) é um aparelho simples, bastante confiável e de fácil manuseio. Qualquer pessoa tem condição de operá-lo corretamente após treinamento adequado. (Veja modelos de desfibriladores ao final da unidade). Fonte: <http://www.erc.edu>.
  18. 18. Pós-GraduaçãoaDistância 19 Unidade ISuporte Básico de Vida Capítulo 3 – Protocolo de Reanimação Cardiopulmonar (Diretrizes Ilcor 2010) Qualquer pessoa, em qualquer lugar, pode iniciar ressuscitação cardíaca... tudo o que é necessário são duas mãos. Kouvenhoven, 1960. As manobras de reanimação cardiopulmonar vêm sendo aperfeiçoadas ao longo de várias décadas. A International Liaison Committee on Resuscitation (Aliança Internacional dos Comitês de Ressuscitação) foi criada em 1992, com intuito de promover um fórum entre as principais organizações de ressuscitação de todo o mundo, disseminando informações para o treinamento e educação em ressuscitação, entre outros objetivos. Asnovasrecomendaçõesinternacionaisparasuportebásicoeavançadodevidapodemserencontradas nos sites da Associação Americana do Coração (American Heart Association) e do Conselho Europeu de Ressuscitação: <http://mmintensivecare.webnode.pt/news/diretrizes-guidelines-da-american-heart-association-aha- 2010-para-rcp/> <http://apps.einstein.br/revista/arquivos/PDF/2075-ECv9n2_99-101.pdf> <http://www.erc.edu/index.php/guidelines_download/en>. A sobrevivência à parada cardiorrespiratória depende de uma série de intervenções fundamentais, que correspondem à “corrente de sobrevivência”. O reconhecimento imediato dos sinais, o acionamento precoce do serviço de emergência (acesso rápido), a RCP imediata, a chegada da equipe de atendimento (com a desfibrilação precoce) e entrada rápida no hospital (Suporte Avançado de Vida – SAV) são elos vitais da corrente para garantir a eficácia do processo. A recuperação da circulação deve ocorrer num período inferior a 4 minutos, caso contrário poderão sobrevir alterações irreversíveis no sistema nervoso, um dos tecidos mais sensíveis à falta de oxigênio. Cadeia de Sobrevivência de ACE Adulto da AHA Fonte: Guidelines da American Heart Association, 2010. Um quinto elo é implementado na cadeia de sobrevida, os cuidados pós-PCR. Este novo elo otimiza a estabilização da função cardiopulmonar, perfusão dos órgãos e remoção para o estabelecimento de saúde adequado (AHA, 2010).
  19. 19. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 20 Unidade ISuporte Básico de Vida Sequência resumida dos passos para execução do Suporte Básico de Vida e manobras de RCP 1. Avaliar a responsividade: avaliar o nível de consciência, tocando a vítima pelo ombro e chamando-a em voz alta. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. 2. Chamar por ajuda: na ausência de resposta da vítima, acionar imediatamente o serviço médico de emergência e solicitar desfibrilador. 3. Detectar presença de pulso (C – Circulation): palpação da artéria carótida ou femoral (5 a 10 seg.). Na ausência de pulso, iniciar compressões torácicas: comprimir com força e rápido, na frequência de no mínimo 100 vezes por minuto. A profundidade das compressões deve ser de 5 cm em adultos e crianças e bebês 4 cm. A relação compressões/ventilações com um socorrista deve ser mantida na proporção de 30:2, em qualquer faixa etária (exceto recém-nascidos). Minimizar a interrupção das manobras de compressão e quando 2 ou mais profissionais de sáude estão presentes durante a RCP, os socorristas devem revezar-se nas compressões torácicas a cada 5 ciclos (2 minutos de RCP), visando manter a eficácia do procedimento. 4. Abrir as vias aéreas (A – Airway): assegurar permeabilidade e desobstrução das vias aéreas. Identificar respiração anormal ou gasping. Abolido a “manobra de ver, ouvir e sentir”, ao abrir as vias aéreas assegura-se que a percepção de respiração já é detectada. Não se recomenda o uso rotineiro da pressão cricóide. 5. Avaliar respiração (B – Breathing): Realizar ventilação de resgate: 2 insuflações, com duração de 1 segundo cada. 6. Desfibrilação (D – Defibrillation): o tratamento definitivo da fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TV) consiste na desfibrilação (choque). O DEA deverá ser usado assim que estiver disponível. (No aparelho monofásico: choque de 360 joules. No aparelho bifásico: até 200j). Observações: • Colocar o DEA assim que disponível, minimizando compreesões torácicas antes e após o choque; • Reduzir o tempo entre a compressão e aplicação do choque e o reinicio imediato das compressões; • Quando houver suporte ventilatório avançado instalado não interromper compressões nem alternar. A frequência de ventilação deve ser aplicada a cada 6 a 8 segundos, sendo de 8 a 10 por minuto.
  20. 20. Pós-GraduaçãoaDistância 21 Unidade ISuporte Básico de Vida <http://xa.yimg.com/kg/groups/25064140/538256715/name/ARTIGO+DOSSIE+RCPC+ALUNAS +POS.pdf> <http://www.heart.org/idc/groups/heartpublic/@wcm/@ecc/documents/downloadable/ ucm_317343.pdf> A – VIAS AÉREAS A vítima encontrada inconsciente e irresponsiva deverá ser posicionada em decúbito dorsal sobre uma superfície dura, firme e plana, com os membros superiores estendidos ao longo do corpo. A cabeça da vítima não deve ficar mais alta que os pés, para não prejudicar o fluxo sanguíneo cerebral. Nas vítimas de trauma com suspeita de lesão na coluna cervical, o movimento deve ser cuidadoso para evitar danos à medula espinhal. A ventilação pulmonar (respiração artificial) só poderá ser executada com sucesso caso as vias aéreas da vítima estejam abertas, desobstruídas. Nas vítimas inconscientes, a principal causa de obstrução é a queda da língua sobre a parede posterior da faringe. Como a língua está presa à mandíbula, as manobras que tracionam a mandíbula para frente também elevam a língua. A manobra de abertura das vias aéreas pode ser suficiente para restabelecer a respiração e prevenir a parada cardíaca. As principais manobras utilizadas para desobstruir as vias aéreas são: inclinação da cabeça com elevação do queixo e manobra de elevação da mandíbula. Pode ser utilizada também uma cânula orofaríngea (do tipo Guedel) para manter a permeabilidade das vias aéreas. Inclinação da cabeça e elevação do queixo: manobra mais utilizada, fácil e efetiva. Com uma das mãos, pressionar a testa da vítima, inclinando a cabeça levemente para trás (hiperextensão do pescoço). Posicione os dedos da outra mão sobre o queixo, deslocando a mandíbula para cima. Não utilizar o polegar e não aplicar pressão excessiva nas partes moles sob o queixo, que poderão obstruir as vias aéreas. Manter a boca da vítima aberta. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. Elevação do ângulo da mandíbula: é a manobra de escolha nas vítimas com suspeita de traumatismos na coluna cervical, pois pode ser realizada sem estender o pescoço. Segurar com as duas mãos os ângulos das mandíbulas, uma de cada lado, e deslocar anteriormente, mantendo a cabeça fixa. Com os polegares, afaste os lábios inferiores. Essa técnica deverá ser adotada apenas por profissionais de saúde treinados.
  21. 21. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 22 Unidade ISuporte Básico de Vida Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. Observação – socorristas leigos não devem realizar essa manobra, e sim a elevação do queixo. Atenção! De acordo com as diretrizes 2010, caso essa manobra não promova abertura das vias aéreas, o profissional de saúde é orientado a utilizar a manobra convencional (inclinação da cabeça e elevação do queixo), pois a abertura das vias aéreas é uma prioridade nos pacientes inconscientes, inclusive nas vítimas de trauma. OBSTRUÇÃO DAS VIAS AÉREAS POR CORPOS ESTRANHOS (OVACE) Se um corpo estranho for visualizado e estiver acessível após a manobra de abertura das vias aéreas, remova-o com o dedo indicador “em gancho”. No caso de líquidos, tente removê-los com os dedos indicador e médio envolvidos por gaze. Somente tente remover o material que está causando a obstrução se ele estiver bem visível e de fácil acesso. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. Embora a perda de consciência seja a causa mais frequente de obstrução das vias aéreas (pela queda da língua), a obstrução por corpos estranhos pode provocar a perda de consciência e parada cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruindo as vias aéreas ocorre mais frequentemente durante as refeições, mas outras causas de obstrução incluem próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários, sangue, secreções (saliva, vômito), balas etc. Em lactentes ou crianças, as causas mais frequentes são aspiração de pequenos objetos ou leite regurgitado. A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago também poderá ocorrer durante a parada cardiopulmonar ou nas manobras de ressuscitação. Pessoas com nível de consciência alterado correm maior risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material vomitado ou sangue. (Perda ou diminuição do reflexo faríngeo). A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (semiengasgo) ou total (engasgo). Com a parcial, a vítima ainda pode ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir, apesar dos sibilos entre as tossidas. Enquanto existir uma troca gasosa satisfatória, a vítima deverá ser estimulada e encorajada a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para expelir o corpo estranho. A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Nesse ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.
  22. 22. Pós-GraduaçãoaDistância 23 Unidade ISuporte Básico de Vida A obstrução total das vias aéreas (engasgo real) é geralmente reconhecida quando a vítima está se alimentando e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais de asfixia, agarrando o pescoço (sinal clássico, universal), apresentando esforço respiratório exagerado e cianose. O movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A vítima não consegue falar ou tossir com eficácia. O pronto atendimento é urgente, preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente. Caso não seja instituído tratamento, a vítima evolui rapidamente para inconsciência, PCR e óbito. Como proceder? APLICAR A MANOBRA DE HEIMLICH. Essa técnica tem como objetivo expulsar o corpo estranho por intermédio da eliminação do ar residual dos pulmões, criando uma espécie de “tosse artificial”. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. • Verifique se é um engasgo real. Pergunte à vítima: “Você está engasgado (a)?” • Posicione-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdome. Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar uma perna entre as pernas da vítima (para evitar que ela caia, caso venha perder a consciência). • Localizar o umbigo. • Colocar a mão fechada 1 dedo acima do umbigo. A mão do socorrista em contato com o abdome da vítima está com o punho fechado e o polegar voltado para dentro. A outra mão é colocada sobre a primeira. • Aplicar 5 compressões abdominais sucessivas, direcionadas para cima. • Conferir se a vítima voltou a respirar expelindo o objeto. • Se necessário, reposicionar e repetir os ciclos de 5 compressões, até que o objeto desobstrua as vias aéreas, ou a vítima perca a consciência. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>.
  23. 23. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 24 Unidade ISuporte Básico de Vida Se a vítima ficou inconsciente, apoiá-la cuidadosamente até o solo e iniciar manobras de reanimação cardiopulmonar (30 compressões torácicas e 2 ventilações. Reavaliar a cada 2 minutos (5 ciclos) ou se a vítima mostrar sinais de desobstrução, respiração espontânea e circulação). Atenção! A manobra de Heimlich é perigosa e poderá provocar lesões internas graves. As principais complicações são lesões de vísceras abdominais como o fígado e o baço e a regurgitação de material do estômago com broncoaspiração. Sempre encaminhe a vítima ao médico após a aplicação da Manobra de Heimlich. Observação – Segundo a American Heart Association, a manobra de Heimlich com compressões abdominais é recomendada apenas para crianças maiores de 1 ano e adultos. Dica – para a desobstrução de vias aéreas em bebês, mulheres grávidas e pessoas obesas, realizar compressões torácicas, e não compressões abdominais. Nos bebês (lactentes), intercalar 5 tapotagens com as 5 compressões torácicas, até que o objeto seja expulso ou o bebê perca a consciência. Caso isso ocorra, considerar a criança em parada cardiorrespiratória e iniciar imediatamente manobras de RCP. Imagens adaptadas de: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>. B – BOA VENTILAÇÃO Após a desobstrução da via aérea por corpo estranho deve-se observar se a vítima tem respiração normal ou gasping. Fonte: <http://www.erc.edu>.
  24. 24. Pós-GraduaçãoaDistância 25 Unidade ISuporte Básico de Vida O procedimento de verificação da respiração não deve levar mais do que 3 a 5 segundos. Respiração difícil, ruidosa e com esforço respiratório pode indicar obstrução de vias aéreas, ou respiração agônica que antecede a parada cardíaca. O socorrista deve estar atento. Ao constatar que a vítima não está respirando, iniciar imediatamente a ventilação artificial (“sopro da vida” ou 2 ventilações de resgate). Conforme visto anteriormente, o socorrista não deve se esqueçer de utilizar barreiras de proteção ao realizar a técnica de ventilação boca a boca. Deve se lembrar que a segurança do profissional vem em primeiro lugar! O socorrista poderá utilizar dispositivos de barreira como a face-shield ou pocket mask (existem diversos modelos disponíveis no mercado). O ideal é utilizar o balão-valva-máscara (reanimador manual), conhecido popularmente como “Ambu®”. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. Abrir a via aérea com manobra de inclinação da cabeça ou elevação da mandíbula; pinçar as narinas da vítima com a mesma mão que inclina a cabeça; aplicar sua boca sobre a da vítima, vedando-a completamente. Efetuar duas ventilações, com duração de 1 a 2 segundos (cada sopro), observando o movimento do peito e sentindo o ar expirado da vítima (ventilações mais rápidas causam distensão do estômago); manter um sopro a cada 5 ou 6 segundos (no adulto, frequência de aproximadamente 12 respirações/min). Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. Observação – Se a vítima estiver inconsciente, mas apresentar respiração espontânea, deverá ser mantida em Posição de Recuperação (decúbito lateral esquerdo). Essa posição é particularmente importante, pois permite que seja reduzido o risco de aspiração para os pulmões, em caso de vômito ou excesso de sangue nas vias aéreas. A posição lateral de segurança (posição de recuperação) é utilizada nos momentos em que a vítima deverá ser lateralizada para desobstrução das vias respiratórias ou quando seu estado exigir descanso.
  25. 25. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 26 Unidade ISuporte Básico de Vida Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. C – CIRCULAÇÃO Após as duas ventilações iniciais, o prestador de socorro deve verificar o pulso da vítima. O procedimento de verificação do pulso não deve demorar mais que 5 a 10 segundos. A parada cardiorrespiratória é reconhecida pela ausência de pulso nas grandes artérias de vítimas inconscientes. Nos adultos e nas crianças maiores de 1 ano a artéria utilizada é a carótida. Essa artéria pode ser palpada facilmente no pescoço (nos dois lados). Em lactentes, a artéria de escolha para verificar a presença de pulso é a braquial. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. Atenção! Verificar o pulso nas carótidas, por 5 a 10 segundos de cada lado. No entanto, não verificar o pulso nos dois lados ao mesmo tempo, pois poderá induzir a vítima a uma bradicardia (diminuição dos batimentos cardíacos), por compressão dos barorreceptores localizados próximos do ponto correto de verificação. Caso o pulso presente, mas a vítima estiver em parada respiratória, a ventilação artificial deverá ser mantida. Lembrete – Vítima que respira não está em parada cardíaca! A realização de compressões torácicas em pacientes adultos com pulso presente pode causar complicações sérias. Se confirmada a ausência de pulso nas grandes artérias (carótida ou femoral), iniciar imediatamente as compressões torácicas. A manobra de compressão torácica externa consiste em aplicação rítmica de compressão na metade inferior do esterno. Isso causa pressão direta no coração e também aumento da pressão no interior do tórax, suficientes para manter a circulação do sangue e a oxigenação, sempre associada à ventilação artificial. Entretanto, mesmo com a técnica correta, o débito cardíaco é três vezes menor do que o normal. Assim, o atendimento avançado deve ser iniciado rapidamente. O ideal é que se inicie até 8min após a RCP básica. Pesquisas demonstram que, atualmente, mesmo se a RCP é iniciada em menos de 4min após a parada cardiopulmonar e o Suporte Avançado à Vida (SAV) chega ao local em menos de 8min após a parada, as chances da vítima se recuperar são muito pequenas. • Avítimadeveestaremdecúbitodorsal(decostas)emumasuperfíciedura,tomando-seocuidadoparaqueacabeça não esteja elevada acima do nível do coração. O socorrista se mantém ajoelhado, ao lado do tórax da vítima. • A identificação correta da metade inferior do esterno é muito importante.
  26. 26. Pós-GraduaçãoaDistância 27 Unidade ISuporte Básico de Vida Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. • Com a mão, localizar a margem inferior do rebordo costal da vítima. • Percorrer o rebordo costal até identificar o apêndice xifóide. • Colocar dois dedos acima do apêndice xifóide sobre o esterno. Atualmente é preconizado encontrar um ponto entre os mamilos sobre o esterno. • Apoiar a palma de uma das mãos sobre a metade inferior do esterno. • Colocar a outra mão sobre a primeira, de forma que ambas fiquem paralelas. Pode entrelaçar os dedos ou mantê-los estendidos, mas não apoiá-los sobre a caixa torácica. O objetivo é impedir que a força de compressão seja efetuada sobre as costelas, podendo fraturá-las. • Alinhar os ombros sobre o esterno da vítima, mantendo os cotovelos estendidos. A força de compressão deve ser provida pelo peso do tronco do socorrista e não pela força de seus braços. Fonte: <http://circ.ahajournals.org>. • Exercer pressão vertical, comprimindo a parte inferior do esterno com profundidade de 5cm (adultos e crianças). Ascompressõesdevemserregulareseininterruptas,seguidasderelaxamentocomomesmotempodeduraçãode cadacompressão.Oidealéverificarseacompressãoefetuadaésuficienteparagerarumpulsocarotídeopalpável. • A compressão deve ser aliviada completamente (fase de relaxamento), sem que o prestador de socorro retire suas mãos do tórax da vítima, para que não seja perdida a posição correta das mãos.
  27. 27. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 28 Unidade ISuporte Básico de Vida • Após 5 ciclos (2 min) de compressão e ventilação (30:2), a vítima deve ser reavaliada. – Pulso ausente: reiniciar RCP pelas compressões torácicas. – Pulso presente: verificar respiração; se a vítima estiver respirando – monitorizar os sinais vitais e colocá-la em posição de recuperação. – Respiração ausente: manter ventilação artificial (1 sopro a cada 5 ou 6 segundos) e monitorizar o pulso. As modificações recomendadas em 2010 visam otimizar as compressões torácicas e incentivar os socorristas a iniciar os procedimentos de RCP através das compressões. De forma resumida, estas são as principais considerações e recomendações sobre as últimas diretrizes 2010 de reanimação cardiopulmonar e uso do desfibrilador externo automático (DEA). 1. Iniciar a RCP com as compressões torácicas e minimizar as interrupções, otimizando a função cardiopulmonar e perfusão dos órgãos. 2. Comprimir o tórax a uma frequência de 100 compressões por minuto, para todas as vítimas. 3. A proporção de compressão/ventilação para qualquer faixa etária (exceto recém-nascido) é de 30:2 (30 compressões para 2 ventilações), com 1 socorrista. 4. Em lactentes e crianças, na presença de 2 socorristas, efetuar 15 compressões para 2 ventilações. 5. Na RCP realizada por 2 socorristas, assim que uma via aérea avançada estiver em posição (intubação orotraqueal), os socorristas não devem mais aplicar ciclos de compressão com pausas para ventilação. Um socorrista realiza compressões ininterruptamente e o outro socorrista aplica as ventilações, em uma frequência de 8 a 10 ventilações por minuto (1 ventilação a cada 6 a 8 segundos). 6. Comprimir com força, rápido e sem parar. 7. Permitir que o tórax retorne totalmente após cada compressão (retorne à posição normal) e utilizar aproximadamente o mesmo tempo para compressão e relaxamento. 8. Cada ventilação de resgate deve ter a duração de 1 segundo e produzir elevação visível do tórax. 9. Evitar aplicar um número excessivo de ventilações, ou ventilações muito longas e forçadas. 10. Desfibrilar com choque único, seguido de RCP imediata. 11. Reiniciar imediatamente, após a desfibrilação, as manobras de compressão, sem checar o pulso. O pulso somente será reavaliado após 2 minutos (ou realização de 5 ciclos de RCP). 12. Alternar os reanimadores a cada 2 minutos, para evitar a fadiga e manter a qualidade das manobras de RCP. 13. Abrir as vias aéreas é uma prioridade, mesmo na vítima de trauma com possível lesão cervical. Caso a elevação da mandíbula sem a extensão do pescoço não abra a via aérea, os profissionais de saúde devem utilizar a manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo. 14. Aplicar se a vítima não estiver respirando, mas tiver pulso, 10 a 12 ventilações de resgate por minuto, para uma vítima adulta (1 ventilação a cada 5 ou 6 segundos). Para lactentes ou crianças, apliar de 12 a 20 ventilações por mnuto (aproximadamente 1 ventilação a cada 3 a 5 seg.). 15. Iniciar as compressões torácicas, se a frequência cardíaca do lactente ou da criança for inferior a 60bat/ min, com sinais de perfusão sistêmica inadequada.
  28. 28. Pós-GraduaçãoaDistância 29 Unidade ISuporte Básico de Vida 16. Usar 1 ou 2 mãos para aplicar as compressões torácicas em crianças. Comprimir sobre o esterno na linha dos mamilos. Para lactentes, pressionar sobre o esterno, imediatamente abaixo da linha dos mamilos. 17. Na RCP de lactentes realizada por 2 socorristas, utilizar a técnica dos dois polegares para realizar as compressões torácicas. 18. Usar o DEA para crianças acima de 1 ano de idade (abaixo de um ano utilizar o desfibrilador manual). 19. O soco precordial foi abolido em atendimentos pré-hospitalares. Modelos de desfibriladores: Fonte: <http://www.lifesaversofamerica.com>. Fonte: <http://www.heartstart.co.uk>. Fonte: <http://www.zoll.com>. Fonte: <http://www.lifesaversofamerica.com>.
  29. 29. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 30 Para (não) Finalizar Urgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Capítulo 4 – Urgências e Emergências Cardiovasculares Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) A humanidade enfrenta uma epidemia de cardiopatias, nas quais as síndromes coronarianas agudas (SCA) representam importante causa de morbimortalidade em todo o mundo. Fatores como a hipertensão arterial, tabagismo, redução da práticadeatividadefísica,maushábitosalimentares,ganhoponderal,traçosgenéticos(hereditariedade),automedicação, estresse, privação de sono e outros agravos representam uma equação em que o resultado é bombástico, patológico, coletivo e, de certa forma, evitável. Atualmente, sabe-se que em grandes capitais o cidadão enfrenta cerca de 1 hora de trânsito por dia, tem menos de 30 minutos para cada refeição, segue com vários deveres sociopolíticos, cultiva a ganância pelo aumento da renda e valoriza cada vez menos a saúde, chegando ao ponto de trocá-la por status e bens materiais. O sistema cardiovascular sofre, inquestionavelmente, com o padrão de vida adotado pela sociedade nos dias de hoje. O coração enfrenta uma sobrecarga episódica ou rotineira que prejudica seu funcionamento de tal maneira que o órgão perde gradativamente seu potencial de ação, entrando em hipoatividade e inviabilizando a manutenção do metabolismo pelo princípio básico da homeostasia. Assim, quando o indivíduo alcança o limiar do estresse, da fadiga e da irresponsabilidade com seu autocuidado, expressa uma síndrome que acomete um ou mais sistemas do organismo comprometendo sua integridade física. Sinais e sintomas como dor no peito, sudorese, pele fria, palidez, taquicardia e dispneia estão cada vez mais presentes nos serviços de atendimento médico especializado, desde aqueles que atuam diretamente na comunidade como nos hospitais de referência. Dentro desse quadro de doenças cardiovasculares, as síndromes coronarianas agudas (SCA) correspondem à angina instável, infarto agudo do miocárdio (IAM) e morte súbita. Imagem adaptada de: <http://pro.corbis.com>. Unidade II
  30. 30. Pós-GraduaçãoaDistância 31 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar A principal etiologia da SCA é a instalação de placas de ateroma nas coronárias, causando obstrução total ou parcial das artérias ou seus ramos, com consequente interrupção do fluxo sanguíneo e chegada de oxigênio e nutrientes para as células do músculo cardíaco. Alterações na circulação coronariana com redução do débito promovem um desequilíbrio entre a oferta e a demanda de oxigênio das células cardíacas. Assim, a redução do fluxo sanguíneo e isquemia, quando prolongada, acarretam hipóxia e culminam com a morte (necrose) do músculo cardíaco. Nesse processo de injúria, o coração demonstra seu sofrimento a partir de sinais e sintomas clássicos, tais como: precordialgia, epigastralgia, sudorese fria e pegajosa, palidez cutâneo- mucosa, taquicardia, dispneia, inquietação, mal-estar geral, confusão mental, náuseas, vômitos, fadiga e síncope. Imagem adaptada de: <http://pro.corbis.com>. A injúria sintomática decorrente da hipóxia recebe a denominação fisiopatológica de angina. Ao estabelecer necrose na estrutura cardíaca é diagnosticado o infarto agudo do miocárdio (IAM). A dor de um infarto do miocárdio é semelhante à da angina, mas, em geral, ela é mais intensa, prolongada e dificilmente aliviada pelo repouso ou administração de medicamentos. O diagnóstico diferencial entre a angina e o infarto é feito pelo eletrocardiograma e exames complementares. Alguns indivíduos apresentam parada cardiorrespiratória súbita e não respondem à reanimação cardiopulmonar, caracterizando um quadro de morte súbita (geralmente ocasionada por arritmias ventriculares como a fibrilação ventricular e a taquicardia ventricular sem pulso FV/TV). Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, o infarto agudo do miocárdio é considerado a principal causa isolada de morte no Brasil (doença cardiovascular). Esses dados coincidem com aqueles encontrados em países desenvolvidos. Infarto agudo do miocárdio e morte súbita estão documentados em: <http://www.scielo.br/pdf/abc/v84n1/23007.pdf>. Como proceder? Diante de uma vítima com possível quadro de IAM, deve-se acionar imediatamente o serviço de socorro especializado (Suporte Avançado), monitorar os sinais vitais, colocar a vítima em posição confortável (cabeça elevada 30 a 45º), afrouxar as roupas, gravata ou cinto; ventilar o ambiente, não oferecer bebida ou comida, realizar manobras de RCP (se necessário) e conduzir a vítima ao hospital o mais rápido possível.
  31. 31. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 32 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Lembre-se que “tempo é músculo cardíaco!”, portanto o paciente com dor torácica e suspeita de infarto agudo do miocárdio deverá ser encaminhado à emergência o quanto antes, para avaliação diagnóstica e tratamento adequado. O atendimento ao paciente com SCA deverá ser feito de forma rápida e organizada. Observação – O atendimento médico ao paciente (com administração de oxigênio, vasodilatadores, analgésicos e outras drogas), bem como os exames diagnósticos, monitorização hemodinâmica e tratamento não serão abordados, pois representam suporte avançado de vida e conduta específica. A respeito deste assunto, consulte: <http://www.arquivosonline.com.br/em/011.pdf>. <http://www.arquivosonline.com.br/2007/8904/pdf/8904016.pdf>. A prevenção, aliada à correção dos fatores de risco e identificação precoce da doença arterial coronariana, contribui significativamente para a redução da mortalidade e sequelas associadas. Acidente Vascular Encefálico (AVE) Nas últimas quatro décadas houve um aumento progressivo de sobrepeso e obesidade em função das mudanças do padrão alimentar e do sedentarismo da vida moderna e, por consequência, do crescimento da morbimortalidade por doenças crônicas não transmissíveis, incluindo o Acidente Vascular Encefálico (AVE). O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é a principal causa de incapacidade funcional no mundo e de morte por causas cardiovasculares no Brasil. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que mais de 5 milhões de pessoas morrem a cada ano por causa de acidentes cardiovasculares. Segundo a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, o AVE é responsável por 30% dos óbitos registrados no País. Segundo dados do Ministério da Saúde, mesmo os pacientes que sobrevivem a um AVE correm riscos: cerca de 50% morrem após um ano, 30% necessitam de auxílio para caminhar e 20% ficam com sequelas graves. Leiasobreaconstruçãodavigilânciaeprevençãodasdoençascrônicas não transmissíveis, no contexto do Sistema Único de Saúde em: <http://www.portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/5artigo_ construcao_cronicas.pdf>. A definição de Acidente Vascular Encefálico no dicionário médico é a de uma manifestação, geralmente súbita, de insuficiência vascular do cérebro de origem arterial decorrente de espasmo, isquemia, hemorragia ou trombose. O Acidente Vascular Encefálico decorre da alteração do fluxo de sangue ao cérebro. Responsável pela morte de células nervosas da região cerebral atingida, o AVE pode se originar de uma obstrução de vasos sanguíneos, o chamado acidente vascular isquêmico, ou de uma ruptura do vaso, conhecido por acidente vascular hemorrágico. O Acidente Vascular Isquêmico é responsável por 80% dos casos de AVE. Essa obstrução dos vasos cerebrais pode ocorrer devido a um ateroma (formação de placas numa artéria principal do cérebro) ou tromboembolia (quando um trombo ou uma placa de gordura originária de outra parte do corpo se solta e, pela rede sanguínea, chega aos vasos cerebrais).
  32. 32. Pós-GraduaçãoaDistância 33 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Imagem adaptada de: <http://acidentevascularcerebral.com>. Ataques isquêmicos transitórios, como o próprio nome indica, correspondem a obstruções temporárias do sangue a uma determinada área do cérebro. Geralmente, essas obstruções são originadas do acúmulo de plaquetas agregadas em placas nas paredes dos vasos ou formação de coágulos no coração. Os sinais e sintomas desse ataque são os mesmos do AVE, contudo, têm duração de menos de 24 horas. Em um Acidente Vascular Hemorrágico (AVEH) o rompimento dos vasos sanguíneos se dá na maioria das vezes no interior do cérebro, com a denominada hemorragia intracerebral. Em outros casos, ocorre a hemorragia subaracnóide, o sangramento entre o cérebro e a aracnóide. Como consequência imediata, há o aumento da pressão intracraniana, que pode resultar em maior dificuldade para a chegada de sangue em outras áreas não afetadas e agravar a lesão. Esse subtipo de AVE é mais grave e tem altos índices de mortalidade. Imagem adaptada de: <http://acidentevascularcerebral.com>.
  33. 33. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 34 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Fatores de risco Os fatores de risco aumentam a probabilidade de ocorrência de um acidente vascular encefálico, no entanto muitos deles podem ser minimizados com tratamento médico ou mudança nos estilos de vida. Entre os fatores de risco que podem ser modificados, destacam-se os seguintes: • hipertensão; • diabetes; • tabagismo; • consumo frequente de álcool e drogas; • estresse; • dislipidemia; • doenças cardiovasculares, sobretudo as que produzem arritmias; • sedentarismo; • uso de contraceptivos hormonais; • doenças hematológicas. Existem, contudo, fatores que podem facilitar o desencadeamento de um acidente vascular encefálico e que são inerentes à vida humana, tais como: • idade; • etnia; • predisposição genética. Manifestações clínicas A sintomatologia depende da localização do processo isquêmico, do tamanho da área isquêmica, da natureza e funções da área atingida e da disponibilidade de um fluxo colateral. Muitos sinais e sintomas são comuns aos dois tipos de acidente vascular encefálico. • Cefaleia • Alterações do nível de consciência • Convulsões • Perda do equilíbrio • Tontura e fraqueza • Alterações motoras (hemiplegia, hemiparesia) • Alterações sensitivas (parestesia, alterações do campo visual) • Alterações da fala e de comunicação • Náuseas e vômitos • Alterações da memória
  34. 34. Pós-GraduaçãoaDistância 35 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Organização Mundial de Saúde <www.who.int>. Academia Brasileira de Neurologia <www.abneuro.org.br>. Manual Merck. Distúrbios do cérebro e dos nervos <http://www.msd-brazil.com/msdbrazil/patients/manual_Merck/ mm_sec6_74.html#section_3>. Atendimento inicial O Acidente Vascular Encefálico é uma emergência médica. O socorro especializado deve ser chamado imediatamente para que a vítima seja encaminhada ao hospital o mais breve possível. O tratamento adequado a uma vítima desse acidente deve ser realizado dentro do hospital, por uma equipe multiprofissional treinada e bem coordenada. Infelizmente, muitos pacientes não chegam ao hospital a tempo de receber atendimento médico apropriado;portanto,quantomaiscedoopacienteforatendido,melhoroprognósticoemaioresaschancesdesobrevivência. No entanto, até a chegada do socorro especializado, responsável pelo transporte da vítima, é fundamental a avaliação do nível de consciência e monitorização dos sinais. A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é uma escala neurológica que se constitui num método confiável e com o objetivo de registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após uma disfunção neurológica. Escala de Coma de Glasgow Abertura ocular Espontânea Estimulação Dor Sem abertura 4 3 2 1 Resposta verbal Orientado Confuso Inapropriada Incompreensível Sem resposta 5 4 3 2 1 Resposta motora Obedece comando Localiza dor Movim. inespecíficos (reflexo de retirada) (Flexão à dor) (Extensão à dor) Sem resposta 6 5 4 3 2 1 Mínimo 3 Máximo 15 Fonte: <www.bibliomed.com.br>. AvítimadeAcidenteVascularEncefálicopodeapresentarobstruçãodeviasaéreas,principalmentedevidoaorelaxamento da musculatura que dá suporte à língua. Sendo assim, o atendimento imediato também deve incluir a manutenção da permeabilidade das vias aéreas, por meio de manobras já estudadas anteriormente. Se necessário, deve-se iniciar manobras de suporte básico de vida e reanimação cardiopulmonar. Não se dá nada para a vítima beber ou comer e se continua monitorando seus sinais vitais.
  35. 35. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 36 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Capítulo 5 – Urgências e Emergências Neurológicas Vertigem A vertigem é uma falsa sensação de movimento ou de rotação ou a impressão de que os objetos se movem ou rodam. Geralmente, ela é acompanhada por náusea e perda do equilíbrio. Somente a tontura verdadeira – a que os médicos denominam vertigem – causa uma sensação de movimento ou de rotação. A vertigem pode durar apenas alguns instantes ou pode persistir por horas ou mesmo dias. A vertigem deverá ser vista como um aviso de que o organismo da vítima está debilitado. Os sintomas podem ser: alterações da visão, dificuldade de andar, debilidade passageira nas pernas, desorientação no espaço, alterações do equilíbrio até a inconsciência completa. Essas alterações poderão estar associadas a hipoglicemia, hipotensão, entre outros problemas de saúde. Como proceder? Sentar a vítima, colocar sua cabeça entre as pernas, com os braços caídos na lateral do corpo. Pedir a ele que empurre a cabeça para cima, enquanto o socorrista a força para baixo. Essa manobra aumenta o fluxo sanguíneo para o cérebro, melhorando o quadro do paciente. Levar a vítima a procurar atendimento médico ou orientá-la para isso. Síncope (Desmaio) A síncope, popularmente conhecida como desmaio, é uma perda súbita e transitória da consciência. É um sinal de aporte inadequado do oxigênio e de outros nutrientes ao cérebro, que geralmente é provocado por uma diminuição temporária do fluxo sanguíneo. Os indivíduos com esse tipo de problema podem sentir-se bem em repouso, mas podem desmaiar durante o exercício, pois a demanda de oxigênio pelo organismo aumenta subitamente. Esse tipo de desmaio é denominado síncope de exercício ou de esforço. Com frequência, a pessoa desmaia após haver praticado exercício. Isso ocorre porque o coração é incapaz de manter uma pressão arterial adequada durante o exercício. O fluxo também pode diminuir quando a pessoa está desidratada em decorrência de problemas como a diarreia, a sudorese ou a micção excessivas, o que, frequentemente, ocorre em casos não tratados de diabetes. Em geral, o desmaio causado pela tosse (síncope da tosse) ou pela micção excessiva (síncope da micção) ocorre quando a quantidade de sangue que retorna ao coração diminui durante a realização do esforço. O desmaio causado pela micção excessiva é particularmente comum nos idosos. A síncope da deglutição pode acompanhar doenças do esôfago. Outras causas de desmaio também incluem a anemia, jejum prolongado e hipoglicemia, arritmias cardíacas, hipotensão arterial, ansiedade que leva à hiperventilação, estresse, alterações emocionais, permanência em lugares abafados e quentes, levantamento brusco da cama (síncope ortostática) etc. Atenção! a síncope que ocorre subitamente com perda da consciência e se repete com frequência é sugestiva de arritmias cardíacas ou alterações neurológicas (tipo pequeno mal epilético).
  36. 36. Pós-GraduaçãoaDistância 37 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Sinais e sintomas A síncope pode ser precedida de alguns sinais e sintomas, antes do desmaio propriamente dito (perda da consciência), como por exemplo: fraqueza, tontura, relaxamento muscular, escurecimento da vista, palidez e sudorese, pele fria, náuseas, pulso rápido e fraco. Como proceder? Impedir que o vítima caia, para que não se machuque; deitá-la em decúbito dorsal, elevando os membros inferiores cerca de 30 cm do chão, monitorar os sinais vitais, afastar os curiosos, ventilar o ambiente e afrouxar as suas roupas, se necessário; não dar tapas no rosto da vítima nem fazê-la cheirar amônia ou álcool. Se ela não acordar em alguns minutos, chamar socorro. A síncope não é uma doença, mas um sinal de que algo não está bem no organismo da pessoa. Portanto, mesmo que ela recobre a consciência espontaneamente, oriente-a a procurar um serviço médico. Crise Convulsiva Convulsão tônico-clônica. Fonte: <http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/encyclopedia.html>. Uma convulsão é a resposta a uma descarga elétrica anormal no cérebro. O termo crise convulsiva descreve várias experiências e comportamentos e não é o mesmo que uma crise epilética, embora os termos sejam às vezes utilizados como sinônimos. Qualquer coisa que irrite o cérebro pode produzir uma crise convulsiva. Dois terços dos indivíduos que apresentam uma crise convulsiva jamais a apresentam novamente. Um terço dos indivíduos continuarão a apresentar crises convulsivas recorrentes (transtorno neurológico denominado epilepsia). Consulte os sites: <http://pt.wikipedia.org/wiki/Convuls%C3%A3o>. <http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/dicas/57convulcoes.html>. O que ocorre exatamente durante uma convulsão depende da parte do cérebro que é afetada pela descarga elétrica anormal. A descarga elétrica pode envolver uma área mínima do cérebro, fazendo apenas com que o indivíduo perceba um odor ou sabor estranho e tenha crises de ausência (crise convulsiva de “pequeno mal”), ou pode envolver grandes áreas, acarretando uma convulsão (abalos e espasmos musculares generalizados e descoordenados – convulsão de “grande mal”). Além disso, o indivíduo pode apresentar episódios breves de alteração da consciência, confusão mental, perda do controle muscular ou vesical. As convulsões frequentemente são precedidas por auras – sensações incomuns de odores, sabores ou visões, ou uma sensação intensa de que uma crise convulsiva está prestes a ser desencadeada.
  37. 37. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 38 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Os sinais e sintomas comuns das crises convulsivas são: aura convulsiva, grito ou urro epiléptico, perda de consciência, crise de ausência, convulsões tônico-clônicas, salivação excessiva (sialorreia), descontrole urinário e/ou intestinal. Como proceder? Proteger a vítima para que não se machuque, evitando sua queda ou protegendo principalmente sua cabeça; afastar os curiosos e objetos que possam causar lesões, não segurá-la e permitir que a crise ocorra. Em caso de vômito, lateralizar a sua cabeça; desobstruir suas vias aéreas com gaze ou pano limpo, não colocar nada na boca da vítima durante o ataque, não “puxar a língua” nem jogar água no seu rosto. Cessada a crise, ela poderá encontrar-se sonolenta e desorientada. Mantenha-a em repouso, em um ambiente calmo, silencioso e em observação constante até a recuperação completa, monitorando os sinais vitais. Encaminhe-a ao hospital ou aguarde o serviço de emergência. A equipe de saúde da família foi chamada para socorrer um senhor de67anosquecaiunobarvizinhoaocentrodesaúde.Testemunhas informam que ele tem o hábito de ingerir bebida alcóolica diariamente e que o homem “caiu de repente”. Ao examiná-lo, a equipe percebeu importante alteração no nível de consciência (com desorientação e confusão mental), a fala estava arrastada e as pupilas anisocóricas. Tendo por base as hipóteses do homem ter sofrido um AVE, síncope seguida de queda, traumatismo craniano, ou ainda encontrar-se em intoxicação alcóolica, elabore um plano de ação de cuidados. Quais as medidas básicas de socorro você tomaria com esse paciente?
  38. 38. Pós-GraduaçãoaDistância 39 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Capítulo 6 – Urgências e Emergências Obstétricas No parto normal, deve existir uma razão válida para interferir no processo natural. OMS Médicos e enfermeiros devem estar preparados para prestar assistência a uma paciente em processo de gestação, parto e puerpério, reconhecendo os sinais da gestação de alto risco, encaminhando para atendimento especializado quando necessário e prestando orientações quanto à saúde reprodutiva, planejamento familiar e assistência pré-natal, além de um atendimento humanizado e de qualidade ao parto. Pré-natal e puerpério. Atenção qualificada e humanizada. Ministério da Saúde (2006). <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_puerperio_2006.pdf>. Humanização da Assistência ao Parto no Brasil: os muitos sentidos de um movimento <http://www.scielo.br/pdf/csc/v10n3/a19v10n3.pdf>. Assistência ao parto normal Primeiramente, é preciso realizar uma anamnese e exame físico obstétrico, buscando informações sobre a gestação atual, realização do pré-natal, paridade (número de partos), intercorrências em gestações anteriores, problemas de saúde etc. O início do trabalho de parto é desencadeado por fatores maternos, fetais e placentários, que se interagem. O socorrista poderá identificar o trabalho de parto pela presença de sinais como: discreto sangramento vaginal, perda de tampão mucoso, eliminação de líquido amniótico (em condições normais, apresenta-se claro, translúcido e com pequenos grumos semelhantes a pedaços de leite coalhado); contrações uterinas inicialmente regulares, de pequena intensidade, com duração variável de 20 a 40 segundos, podendo chegar a duas ou mais em dez minutos; desconforto lombar; alterações da cérvice (colo uterino) com amolecimento e dilatação progressiva (o exame cervical deve ser realizado por médico ou enfermeiro obstetra). Ao se realizar a palpação abdominal com as Manobras de Leopold (palpação do fundo uterino, flancos, pesquisa da mobilidade do polo e exploração das escavas), busca-se perceber a situação e apresentação do feto, além de localizar o seu dorso, para ausculta fetal. SITUAÇÃO: relação entre o grande eixo longitudinal fetal e uterino. A situação pode ser longitudinal, transversa e oblíqua (inclinada). APRESENTAÇÃO: é a região fetal que se encontra na área do estreito superior da bacia, ocupando-a em seu todo, ou seja, a região do feto que se encaixa na bacia para nascer. Pode ser cefálica, pélvica (completa e incompleta) e acromial (ou córmica – “de ombro”). Exemplos:
  39. 39. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 40 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Fonte: Obstetrícia Fundamental, 8a ed. A – Situação longitudinal, apresentação cefálica. B – Situação transversa, apresentação acromial. C – Situação longitudinal, apresentação cefálica. D – Situação longitudinal, apresentação pélvica. A ausculta dos batimentos cardíacos fetais constitui técnica indispensável à avaliação da vitalidade fetal durante o trabalho de parto. A ausculta pode ser realizada com o estetoscópio monoauricular chamado Pinard, como se faz desde o século XX, ou por sonar Doppler portátil simples, sendo a vantagem principal a ausculta independente da posição materna. A frequência cardíaca fetal normal varia de 120 a 160 batimentos por minuto (bpm). Uma redução progressiva da frequência cardíaca fetal (bradicardia), ou uma frequência cardíaca fetal mantida acima de 160 bpm (taquicardia) devem ser observadas com cautela e uma melhor monitorização fetal. O controle dos batimentos fetais deve ser realizado a cada hora do trabalho de parto, durante e após a contração uterina. Dessa forma, na avaliação da dinâmica uterina, sempre deve ser feita a ausculta do coração do feto. Na presença de complicações (acelerações, desacelerações ou mecônio), a ausculta necessita ser verificada a cada 5, 10 ou 15 minutos, dependendo da situação. A avaliação da dinâmica uterina também é importante, momento em que o examinador analisa toda a dinâmica de contração e relaxamento da musculatura uterina. A duração de uma contração uterina corresponde ao intervalo de tempo entre a sensação de endurecimento do músculo uterino e seu completo relaxamento. Pode-se percebê-la com a mão espalmada, repousada no fundo uterino. Verifica-se, também, a frequência das contrações, demonstradas pelo intervalo de tempo entre o seu início, seu final e o início da contração seguinte. A sua duração é estimada pelo tempo em segundos de sua percepção tátil, e a atividade uterina aumenta progressivamente, desde o início do trabalho de parto até a expulsão do feto. Em condições normais, ocorrem 3 a 5 contrações no intervalo de 10 minutos, com duração aproximada de 30 a 60 segundos, cada uma. Avaliação da dilatação do colo uterino A progressão da dilatação cérvico-uterina é avaliada pelo médico ou enfermeira obstétrica no transcorrer do trabalho de parto pelo toque vaginal. O exame deve ser realizado após orientação à parturiente sobre a importância e a necessidade do procedimento, de forma que se obtenha sua cooperação. Para um menor desconforto, orienta-se a parturiente que esvazie a bexiga antes do procedimento. A dilatação do colo é expressa por centímetros. Com relação ao número ideal de toques vaginais durante o trabalho de parto, a maioria dos autores aceita que esse exame deve ser realizado o menor número de vezes possível. Após sua realização, o examinador obterá todas as informações adequadas quanto às características do colo uterino, à apresentação fetal, à bacia obstétrica, ao estado das membranas amnióticas (bolsa) e à proporcionalidade. Esses dados necessitam ser anotados no prontuário da
  40. 40. Pós-GraduaçãoaDistância 41 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar parturiente. Existem relatos em que o excessivo manuseio do canal do parto (número grande de toques vaginais) está relacionado à contaminação da cavidade uterina, com infecções no pós-parto. Exame de toque vaginal. Identificação da fontanela posterior. Fonte: Obstetrícia Fundamental, 1994. Avaliação da coloração do líquido amniótico Outro parâmetro empregado no acompanhamento da vitalidade fetal durante o trabalho de parto é a coloração do líquido amniótico, sendo possível encontrar o líquido claro com presença de grumos nas gestações próximas a termo. A presença de líquido meconial, para alguns autores, é indicativa de sofrimento fetal; o mecônio espesso eliminado durante o trabalho de parto está intimamente associado ao aumento de morbimortalidade neonatal. A eliminação do mecônio tinge de verde o líquido amniótico. O líquido meconial é uma preocupação constante para o profissional que assiste ao parto. No momento expulsivo do parto, nos casos de presença de líquido com mecônio, recomenda-se a aspiração das vias aéreas superiores do recém-nascido, antes do desprendimento dos ombros, para se evitar a aspiração de mecônio pelo recém-nascido. A aspiração de mecônio espesso pelo recém-nascido poderá levar à chamada síndrome da aspiração do mecônio, resultante de obstrução mecânica e inflamação química, associadas à angústia respiratória, hipóxia e acidose com elevada taxa de mortalidade ao redor de 25%. O parto é dividido em quatro períodos clínicos, a saber. 1. Dilatação: O período definido clinicamente de primeiro estágio, período de dilatação, tem início com a instalação das contrações regulares que induzem duas importantes mudanças na cérvice (colo uterino): • apagamento completo do canal cervical, que consiste na incorporação dele ao segmento inferior do corpo uterino, ocorrendo gradualmente durante o período de dilatação; • dilatação total da cérvice. É considerado o período mais demorado, e consiste nas modificações que o colo uterino sofre. A dilatação indica a abertura do colo do útero. É expressa em centímetros e, ao atingir a dilatação máxima (10cm), forma-se um único canal entre o útero e a vagina. O apagamento na primigesta ocorre antes da dilatação, e nas multíparas, simultaneamente, por isso o trabalho de parto é mais rápido. No período da dilatação, após o colo atingir 5cm, as contrações uterinas progridem e aos poucos aumentam a intensidade, o intervalo e a duração, diminuindo o intervalo entre uma e outra. Como resultado, a cabeça do feto vai gradualmente descendo no canal pélvico e, nesse processo, rodando lentamente. Essa descida, auxiliada pela pressão
  41. 41. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 42 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar da bolsa amniótica, determina uma pressão maior da cabeça sobre o colo uterino, que vai se apagando. Para possibilitar a passagem do crânio do feto – que mede por volta de 9,5cm – faz-se necessária uma dilatação total de 10cm. Esse é o período em que a parturiente experimenta desconfortos e sensações dolorosas e pode apresentar reações diferenciadas como exaustão, impaciência, irritação ou apatia, entre outras. Além das adaptações no corpo materno, visando o desenrolar do trabalho de parto, o feto também se adapta a esse processo: sua cabeça tem a capacidade de flexionar, estender e girar, permitindo entrar no canal do parto e passar pela pelve óssea materna com mais mobilidade. Durante o trabalho de parto os ossos do crânio se aproximam uns dos outros e podem acavalgar, reduzindo o tamanho do crânio e, assim, facilitar a passagem pela pelve materna. Nos trabalhos de parto prolongados, também não é incomum a presença de bossa serossanguinolenta, uma coleção de líquido que é absorvida na primeira semana de vida do recém-nascido. A mãe e o pai devem ser informados de que ele não é um defeito (má-formação) na cabeça do feto, e que irá desaparecer espontaneamente em alguns dias. Fase Ativa yy A dilatação do colo uterino progride, de 4 para 10 centímetros (dilatação total). yy A parte com que o concepto se apresenta, geralmente a cabeça, desce até a pelve da mãe. yy A mãe começa a sentir vontade de empurrar à medida que o concepto desce. yy Em média, essa fase dura horas numa primeira gestação e 2 horas nas gestações seguintes. Fonte: Manual Merck <http://www.msd-brazil.com>. 2. Expulsão fetal: O período de expulsão inicia-se com a completa dilatação do colo uterino e termina com o nascimento completo do bebê. (Em outras palavras: a total dilatação da cérvice caracteriza o início do segundo período do parto – expulsão – que termina com o nascimento da criança). Ao final do primeiro período do trabalho de parto, o sangramento aumenta com a laceração dos capilares no colo uterino. Náuseas e vômitos podem estar presentes, por ação reflexa. A parturiente refere pressão no reto, vontade de evacuar e urgência urinária. Ocorre distensão dos músculos perineais e abaulamento do períneo. Segundo Estágio Da dilatação total do colo do útero até o parto. Em média, esse estágio dura 60 minutos numa primeira gestação e 15 a 30 minutos nas gestações seguintes.
  42. 42. Pós-GraduaçãoaDistância 43 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Esses sinais, observados pela pessoa que assiste o parto, indicam que o nascimento é iminente e o socorrista deve preparar-se para auxiliar a parturiente. Ela deve ser colocada em posição ginecológica e orientada a respirar tranquilamente, repousando nos intervalos das contrações para economizar energia. Ao constatar o coroamento do polo cefálico, o socorrista realizará a “proteção do períneo”, manobra que consiste em aplicar de forma constante um apoio firme, protegendo o períneo com uma das mãos aberta e coberta por uma compressa, ao mesmo tempo em que a outra faz um leve apoio sobre a cabeça, com a intenção de controlar a velocidade de desprendimento. Dessa forma, haveria uma eventual diminuição ou ausência de lacerações em períneos. No momento do coroamento fetal, a parturiente deve ser encorajada a realizar força para baixo, durante as contrações. Após e exteriorização da cabeça, é importante assistir ao desprendimento fetal espontâneo. Caso esse desprendimento não ocorra naturalmente, a cabeça deve ser tracionada para baixo, visando favorecer a passagem do ombro. Fonte: Manual Merck <http://www.msd-brazil.com>. Com a saída da cabeça e ombros, o corpo desliza facilmente, às vezes acompanhado de um jato de líquido amniótico. Sugere-se acomodar o recém-nascido, com boa vitalidade, sobre o colo materno, ou permitir que a mãe o faça, se a posição do parto favorecer essa prática. O cordão umbilical só deve ser pinçado e laqueado quando o recém-nascido estiver respirando. (O cordão umbilical é pinçado em dois lugares e seccionado entre as pinças, para evitar o sangramento em qualquer uma das extremidades). A laqueadura é feita com material adequado e estéril. É importante manter o recém-nascido aquecido, cobrindo-o com um lençol/campo – o que previne a ocorrência de hipotermia. A mulher deve ser incentivada a iniciar a amamentação nos primeiros minutos após o parto, pois isso facilita a saída da placenta e estimula a involução do útero, diminuindo o sangramento pós-parto, além de promover vínculo precoce com o bebê. O cordão umbilical que se estende do umbigo à superfície fetal da placenta, tem em média 55cm e um diâmetro que oscila entre 1 e 2,5cm. É uma estrutura que liga o feto à placenta, sendo vital ao feto. O cordão umbilical curto pode resultar em atraso da descida fetal, sofrimento fetal, descolamento da placenta, inversão uterina e ruptura, levando a hemorragias. O cordão longo pode produzir nós circulares ou mesmo prolapso de cordão (quando o cordão umbilical sai antes do bebê). A ocorrência de circular de cordão, habitualmente cervical, pode também ser observada ao redor do tronco ou membros, podendo ser única, dupla, tripla e, excepcionalmente, quádrupla. A importância de detectar sua presença é devida à possibilidade de desencadear complicações, particularmente durante o período expulsivo, como o óbito fetal. 3. Dequitação: Também chamado de secundamento ou delivramento, esse período tem início após a expulsão do feto e termina com a saída da placenta e seus anexos (membranas – córion e âmnio).
  43. 43. SuporteBásicodeVidaeSocorrosdeEmergência 44 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar Terceiro Estágio Da expulsão do concepto até a liberação da placenta. Esse estágio geralmente dura apenas alguns minutos. Tradicionalmente, o trabalho de parto é dividido em três estágios. No entanto, as 4 horas que sucedem a liberação da placenta, quando o risco de sangramento é maior, são frequentemente denominadas de quarto estágio do trabalho de parto. Fonte: Manual Merck <http://www.msd-brazil.com>. Nesse momento, a parturiente experimenta um período de bem-estar e alegria, devido ao repouso fisiológico do útero pelo término das contrações uterinas. Como já foi visto, a aproximação precoce entre a mãe e o recém-nascido fortalece o vínculo afetivo e a maternidade. Tem início com a interação desse novo ser; portanto, a sucção do bebê estabelece um vínculo precoce, favorecendo a contração uterina e a saída da placenta (dequitação). As contrações uterinas são de baixa frequência e alta intensidade, indolores, caracterizando-se pelo descolamento, descida e expulsão da placenta. O desprendimento da placenta é considerado como um processo fisiológico, e deve ocorrer espontaneamente, evitando- se manipulações e massagens uterinas (compressões no abdome). A assistência ao terceiro período do parto exige amplo conhecimento da enfermeira obstetra ou do médico que o realiza, pois esse momento é bastante susceptível a acidentes e complicações. Após os sinais positivos de descolamento placentário (sangramento aumentado), o profissional que assiste ao parto deve realizar a manobra de rotação no sentido horário para a retirada da placenta, denominada manobra de Jacobs, levando, as membranas a se descolarem e a se desprenderem. Manobra de Jacob-Dublin para a recepção da placenta Fonte: Obstetrícia Fundamental, 1994. Após a dequitação, examina-se o canal vaginal, o colo uterino e a região perineal, para a identificação de rupturas e lacerações; caso tenha sido realizada episiotomia (corte no períneo), proceder à sutura. A placenta deverá ser cuidadosamente examinada com relação à sua integridade (deve estar completa), tipo de vascularização e local de inserção do cordão, bem como verificação do número de vasos dele (2 artérias e 1 veia), presença de nós e tumorações.
  44. 44. Pós-GraduaçãoaDistância 45 Unidade IIUrgências e Emergências no Ambiente Extra-Hospitalar O profissional deve ficar atento para as perdas sanguíneas, que não podem ser superiores a 500 ml, e as condições gerais da paciente. Deve, também, registrar o horário de saída da placenta. Posteriormente, a placenta deverá ser pesada e ter o registro do seu peso devidamente anotado. A dequitação determina o início do puerpério imediato, onde ocorrerão contrações que permitirão reduzir o volume uterino, mantendo-o contraído e promovendo a hemostasia nos vasos que irrigavam a placenta. 4. Período de Greenberg: Definido como a primeira hora após a saída da placenta, quando podem acontecer as grandes hemorragias e complicações que solicitem habilidade e conhecimento da equipe de saúde. A assistência ativa nesse período e a vigilância ao lado da paciente surpreendem e corrigem oportunamente quaisquer desvios do mecanismo fisiológico. Nessa fase, o profissional de saúde deve observar rigorosamente os lóquios (sangramento pós-parto) e avaliar a involução e contração uterina, estando preparado para intervir em qualquer anormalidade. Os sinais vitais devem ser verificados com atenção, especialmente a pressão arterial e frequência cardíaca, que se manifestam alteradas em quadros hemorrágicos. Mortalidade Materna Segundo o Ministério da Saúde, a morte de mulheres em idade fértil por causas ligadas à gravidez, ao aborto, ao parto e ao puerpério é, em sua grande maioria, evitável. Evolução da mortalidade no Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde/MS <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/capitulo3_sb.pdf>. Manual dos Comitês de Mortalidade Materna. Ministério da Saúde (2007) <http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/comites_mortalidade_materna_M.pdf>. É importante o profissional de saúde saber reconhecer uma gestação de alto risco e as complicações que porventura possam surgir durante o trabalho de parto, parto ou puerpério. São sinais indicativos de possíveis complicações materno-fetais: • sangramento anormal durante a gestação ou trabalho de parto podem indicar uma placenta prévia (placenta baixa) ou descolamento prematuro da placenta (DPP). Nessa última patologia, a hemorragia é acompanhada de dor súbita e enrijecimento da parede abdominal. A gestante deverá ser encaminhada com urgência ao hospital para avaliação e conduta; • pré-eclâmpsia – paciente com elevação da pressão arterial, presença de edema e proteinúria. Monitorar atentamente a pressão arterial e batimentos cardíacos fetais. A gestante deverá ser mantida em decúbito lateral esquerdo e encaminhada para acompanhamento em serviço de gestação de alto risco. Na eclâmpsia ocorrem crises convulsivas, além dos sinais descritos na pré-eclâmpsia; • vômitos excessivos (hiperemese gravídica);

×