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Resumão obstetrícia

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Resumão obstetrícia

  1. 1. DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ INTRODUÇÃO Inicia-se com o contato do espermatozoide com o ovócito II OU contato do ovo com o endométrio (Williams Obstetrics-2005). Atualmente o diagnóstico é feito pela detecção da fração beta da gonadotrofina coriônica (beta-HCG) e pela USG. Diagnóstico precoce permite iniciar a assistência prénatal o mais rápido possível, bem como estimular as mudanças nos hábitos de vida (controle do tabagismo, glicêmico, drogas, álcool etc.). DIAGNÓSTICO CLÍNICO SINAIS DE PROBABILIDADE 6 semanas Amenorreia após 10-14 dias o atraso menstrual consiste em probabilidade. Perda sanguínea não esconde a prenhez, pois pode haver sangramento de implantação (sinal de Hartman). Aumento do volume uterino, verificado no toque vaginal combinado. 8 semanas Alteração na consistência uterina (elásticopastosa). Útero vazio é firme (Sinal de Hegar). Alteração na forma uterina, pois esse cresce de forma assimétrica desenvolvendo-se mais na zona de implantação (Sinal de Piskacek). Ao abrir a vulva, a mucosa mostra-se violácea (sinal de Chadwick) 16 semanas Aumento do volume abdominal. Aumento da vascularização venosa das mamas – rede de Halter. 20 semanas Aumento pigmentar dos mamilos e seus limites tornam-se imprecisos. Sinal de Hunter 20ª semana SINAIS DE PRESUNÇÃO 4 semanas: Amenorreia é o sinal mais precoce. 5 semanas Náuseas (>50%) matutinas durante o 1º trimestre. O aparecimento de náuseas e vômitos após 12 semanas de gestação impõe uma avaliação complementar, devido a fato de não ser um período típico desses sintomas. O hCG comporta-se como um fator indireto, pois é um pré-requisito para o aumento dos níveis de estrogênio (causador da náuseas). SINAIS DE CERTEZA Pacientes relatam congestão mamária e dor. 14 semanas Aréola primária pigmenta-se e surgem os nódulos Sinal de Puzos – rechaço fetal intra-uterino. de Montgomery. Sinal de Nobile-Budin – percepção do fundo-deHiperêmese gravídica: saco vaginal preenchido pelo útero. Persistência de náuseas e vômitos antes da 18 semanas 20ªsemana, com perda de peso>5%, desidratação, Palpação dos movimentos ativos do feto. distúrbio hidroeletrolítico, cetose e cetonúria. Palpação dos segmentos fetais Típico de primigestas jovens, obesas, portadoras 20-21 semanas de gestação gemelar ou doença trofoblástica Auscultação dos batimentos fetais. Mais fidedigno gestacional. sinal de gravidez. Deve-se a um pico de HCG, principalmente quando o corpo luteo encontra-se no ovário direito, visto que a drenagem direta pela cava inferior. Há ainda fatores psicossomáticos como rejeição à gravidez, perda de liberdade, imaturidade, autopunição etc. Diagnóstico é feito pela USG identificando a gemiparidade ou a doença trofoblástica gestacional. Tratamento é feito com o controle do peso, hidratação parenteral, reposição de vit B6, C, K e tiamina. Medicamentos: metoclopramida e piridoxina. DIAGNÓSTICO HORMONAL 6 semanas Constitui atualmente como a melhor forma de Polaciúria, pois o útero está aumentando de diagnóstico de prenhez incipiente, pela precocidade e tamanho, e pressiona a bexiga. exatidão. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  2. 2. Utiliza-se o HCG, em sua fração beta, produzido pelo concepto. (pico é divergente 8-10 ou 12-14 semanas) Níveis > 1000 UI/L asseguram a presença de gravidez em 95% dos casos. Elevação inferior ao esperado, em como diminuição dos valores quantitativos do beta-HCG no início da gestação indicam a suspeita de gravidez ectópica ou abortamento. Elevações acentuadas dos níveis de beta-HCG podem estar relacionadas a gestação múltipla ou neoplasia trofoblástica gestacional. A zona de discriminação do hCG com a visualização do saco gestacional é muito importante para o diagnóstico de prenhez ectópica ou tópica. Testes imunológicos – ELISA, AGLUTINAÇÃO DO LÁTEX, RÁDIO IMUNOLÓGICOS, ETC. DIAGNÓSTICO - USG Mandatório o uso do Ultra-som transvaginal no 1º trimestre. A TV mostra maior definição das estruturas ovulares. Mostra a estrutura ovular que é o saco gestacional, vesícula vitelina e pulsação cardíaca. Emprega-se o diâmetro biparietal (DBP) e o comprimento do fêmur (CF). Da 6ª a 12ª semana verifica-se o parâmetro comprimento cabeça-nádega (CCN) A partir da 14ª semana a acurácia para estimar a idade gestacional diminui progressivamente. IDADE GESTACIONAL A data da última menstruação é o parâmetro convencionado para o cálculo da idade gestacional, a qual corresponde ao tempo transcorrido entre o primeiro dia da menstruação e a data atual. Se a idade calculada pela DUM estiver dentro do intervalo de confiança da estimativa ecográfica (+/- 1 semana no 1º trimestre, +/- 2semanas no 2º trimestre, +/- 3 semanas no 3º trimestre). Caso ela na esteja situada neste intervalo, a idade que conduzirá a datação da gravidez será a USG. DATA PROVÁVEL DO PARTO – regra de Nagele: Soma-se 9 meses e 7 dias à DUM. Na verdade a data da gestação está aumentada em 14 dias da idade real do embrião. AUMENTO DO VOLUME UTERINO O útero pode ser palpado a partir da 12ª semana na sínfise púbica. Com 16 semanas o fundo estará à meia distancia entre a sínfise púbica e o umbigo. Com 20 semanas, o mesmo situa-se próximo ao umbigo. Com 28 semanas encontra-se entre o umbigo e o apêndice xifoide. Com 40 semanas encontra-se no nível do apêndice xifoide. AUSCULTA FETAL Pode ser realizada em cerca de 20 semanas (estetoscópio). Utiliza-se hoje o Doppler, o qual identifica o pulso a partir da 10-12 semana. MOVIMENTOS FETAIS Aproximadamente com 18 semanas são perceptíveis os primeiros movimentos fetais. Nas primíparas, cerca de 15 dias antes do parto há a “queda do ventre” devido a inserção da cabeça fetal. ULTRA-SONOGRAFIA 20-30% das mulheres gravidas, a idade da prenhez é incerta, mediante imprecisão da data da ultima menstruação, ciclos irregulares, etc. Nestes casos apenas a USG é capaz de estimar a idade gestacional. No 1º trimestre a idade é estimada pela medida do comprimento cabeça-nádega (CCN) com precisão de +/- 5dias. 12-20 semanas apenas o diâmetro biparietal (DBP) fornece precisao de +/- 7 dias. Se houver divergência entre a DUM e o USG, prevalece a data na USG. Após 20 semanas as medidas USG são imprecisas. PERÍODOS DE GESTAÇÃO CONCEITOS Abortamento: processo espontâneo pelo qual a cavidade uterina se esvazia de seu conteúdo gestacional antes que a gravidez atinja 20-22 semanas ou que o concepto ultrapasse 500g de peso. Aborto: é o produto do abortamento (espontâneo ou provocado). Parto prematuro: ocorre antes de a gestação completar 37 semanas e após ultrapassar 20-22 semanas. Gestação a termo: toda gravidez que se encontra entre 37 semanas completas e 42 semanas incompletas. Gestação prolongada: define a gestação com duração maior que 42 semanas. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  3. 3. MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO INTRODUÇÃO Todas as adaptações visam promover condições ara um desenvolvimento fetal adequado e em completo equilíbrio com o organismo materno. Algumas modificações podem agravar entidades mórbidas pré-existentes ou produzir sintomas incômodos. MODIFICAÇÕES CUTÂNEAS As estrias gravídicas ou víbices relacionam-se à diminuição da hidratação e ao estiramento da pele. As alterações vasculares cutâneas consistem em uma vasodilatação imposta pelo padrão hormonal da gestação, sobretudo pelo aumento do estrogênio. Os vasos se ramificam principalmente no abdome, face, pescoço, tórax e braços. Devido ao aumento do estrogênio e progesterona acarreta uma hipertrofia do lobo intermediário da hipófise, o qual é responsável pelo metabolismo da pró-opiomelanocorticotrofina em beta-endorfina e alfa-melanotropina, estimulando os melanócitos. Há formação da linha nigrans, cloasma gravídico (manchas na face). Há um aumento da secreção das glândulas sebáceas resulta de um incremento da ação progestegênica. MODIFICAÇÕES NAS MAMAS E APARELHO GENITAL MAMAS Há um processo de congestão das mamas que as torna doloridas, túrgidas e com aumento de volume. Há proliferação dos ductos galactóforos e ramificação dos ductos mamários. As aréolas primárias tornam-se mais pigmentadas e nelas surgem projeções secundárias representadas por glândulas mamárias acessórias e glândulas sebáceas hipertróficas denominadas de tubérculos de Montgomery. Observa-se o surgimento de delicadas veias que se mostram logo abaixo da pele – rede de Haller. Por volta da 20ª semana surge um aumento da pigmentação dos mamilos, conhecido como sinal de Hunter. Há um aumento do tecido conjuntivo e dos ligamentos de sustentação uterina, bem como dos vasos sanguíneos e linfáticos. O estímulo para o crescimento uterino fundamenta-se principalmente na ação do estrogênio, com uma participação menor da progesterona. Não é simétrico. O colo uterino tem sua consistência e coloração alterada pelo edema e aumento da vascularização impostos pelo perfil hormonal da gravidez ficando amolecida e arroxeada. A principal alteração consiste na eversão do epitélio colunar, que torna a ectocérvice friável e sangrante ao menor contato. O aumento da secreção vaginal assume consistência leitosa por conter células epiteliais descamadas. O pH vaginal torna-se ácido. Os grandes lábios, pequenos lábios e meato uretral se hipertrofiam, bem como as células musculares e as papilas da mucosa vaginal. MODIFICAÇÕES OSTEOARTICULARES A gestante assume uma atitude involuntária de lordose lombar. Os espasmos dos músculos intervertebrais ocorrem e diminui os espaços entre as vértebras, resultando em compressões radiculares e lombalgia. Pode haver, no final da gestação, dor na região cervical, causando dormência e desconforto nos membros superiores. A embebição gravídica promove relaxamento dos ligamentos do sistema articular. ÚTERO E GENITAIS O sistema de miofibrilas lisas que sofrem hiperplasia e hipertrofia na gravidez. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  4. 4. MODIFICAÇÕES HEMODINÂMICAS A presença de sopros sistólicos é frequente, em decorrência da síndrome hipercinética e da redução da viscosidade sanguínea. Extrassístoles e desdobramento de B1 também são comuns. O ECG não se altera. Ocorre diminuição da pressão arterial, da RVP, crescimento do volume sanguíneo, do peso materno e do metabolismo basal. No final da gestação, o DC é maior em duas situações: decúbito lateral esquerdo (descompressão da veia cava inferior) e no parto/puerpério devido a redução do volume sanguíneo no secundamento e aumento do retorno venoso. Em casos de aumento dos níveis pressóricos na gestação, o DC tende a diminuir em resposta à ativação reflexa do sistema nervoso parassimpático. A RVP na gravidez diminui de modo mais acentuado no início do que no período do termo da gestação. Isso devido a circulação uteroplacentária, prostaglandinas e estrogênios sobre as paredes dos vasos. A pressão arterial sofre grande ação das mudanças hormonais da gestação, como a vasodilatação periférica que produz certa refratariedade aos vasoconstrictores circulantes (angio II e nora). O componente da PA que mais é alterado é a pressão PAD. O útero em crescimento comprime as veias pélvicas e a veia cava inferior, o que dificulta o retorno venoso e aumenta em aproximadamente 3x a pressão nos mmii. O fenômeno conhecido por síndrome da hipotensão supina descreve uma queda significativa do débito cardíaco, pela compressão da cava inferior, quando a gravida permanece em decúbito dorsal por 4-5 minutos. Esta compressão desencadeia uma reação (reflexo) vasovagal que acarreta bradicardia, hipotensão e lipotimia. MODIFICAÇÕES HEMATOLÓGICAS O aumento do volume plasmático acarreta hipevolemia, com diminuição da viscosidade sanguínea, que leva a um quadro de hemodiluição. Há um aumento aproximado de 20-30% no número de hemácia, o que reflete o aumento na demanda de oxigênio. Também é admissível uma reticulocitose leve após 20 semanas de gravidez. A concentração total de hemoglobina diminui progressivamente, explicando a anemia fisiológica da gestação. Recomenda-se que toda gestante receba 30-60mg de ferro elementar por dia durante o 2º e 3º trimestres, durante toda a lactação ou por 2-3 meses para as não lactantes. A OMS classifica a anemia gestacional em leve (1010,9), moderada (9,9 – 7) e grave (<7). A leucocitose relativa durante a gravidez também é frequente. Há uma diminuição da função de quimiotaxia e aderência após o 2º trimestre, aumentando a susceptibilidade a processos infecciosos como pielonefrite e a pneumonia. Este fenômeno visa evitar a rejeição fetal. Em relação aos fatores de coagulação verifica-se: Os níveis de fibrinogênio estão aumentados em até 50%. Os agentes pró-coagulantes estão em sua maioria aumentados. Os fatores de coagulação VII, VIII, IX e vWB apresentam atividade aumentada. Redução do sistema fibrinolítico e dos fatores XI e XIII, contribuindo para o estado de hipecoagulabilidade da gravidez. O aumento da resistência dos anticoagulantes endógenos e a diminuição da proteína S e C. O tempo de coagulação, a antitrombina III, fator V e proteína C não se alteram durante a gravidez. Todas essas modificações visam combater os riscos de hemorragia na dequitação placentária. Há uma maior probabilidade de ocorrência de TVP, TEP e CIVD MODIFICAÇÕES METABÓLICAS O aumento ponderal é conferido ao útero e ao seu conteúdo, ao crescimento das mamas, volume sanguíneo e liquido extravascular. A retenção de água é a alteração fisiológica da gravidez que em parte mediada pela osmolaridade plasmática. É comum o edema dos mmii. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  5. 5. Ocorre uma diminuição dos aminoácidos e um aumento absoluto das proteínas totais, embora suas concentrações plasmáticas se revelem diminuídas. A concentração de albumina circulante sofre diminuição clara. A gestação é um estado potencialmente diabetogênico, havendo leve hiperisulinemia, hipoglicemia de jejum e hiperglicemia pós-prandial. na segunda metade da gestação, verifica-se o crescimento dos hormônios contrainsulínicos (lactogênicos placentários e cortisol). Estes estimulam a lipólise, o que acarreta o aumento dos ácidos graxos livres. Por outro lado, esses hormônios poupam glicose em virtude do desenvolvimento da resistência à insulina. As concentrações de lipoproteína e lipídios totais encontram-se aumentadas no plasma materno na gravidez. Os níveis plasmáticos de ácidos graxos e glicerol diminuem na primeira metade da gestação devido ao acúmulo de gordura corpórea na região central do corpo materno. Há uma retenção de sódio no organismo materno em função do aumento de líquido amniótico, da expansão do líquido extracelular e do crescimento fetal. Os níveis de cálcio e magnésio diminuem durante a gravidez. Estes são uteis na mecânica uterina. Há uma diminuição do iodo, sendo necessária a reposição dietética ou medicamentosa. A gestante hiperventila, ocasionando um desvio do pH para o limite superior do normal o que é compensado por uma queda do bicarbonato plasmático de 26 para 22, configurando uma alcalose respiratória compensada. O pH promove um desvio na curva de dissociação da Hb para a esquerda, levando há uma maior afinidade da Hb materna para o feto. Há uma elevação na síntese do 2,3difosfogliceraldeído que acarreta diminuição da afinidade da hemácia pelo oxigênio (efeito Bohr). O efeito Bohr acaba por facilitar a liberação de O2 da hemácia materna para o feto, agora desviando para a direita a curva de dissociação da Hb. A gestante consegue retirar mais CO2 do feto e enviar O2 mais eficientemente. MODIFICAÇÕES RESPIRATÓRIAS Há uma maior movimentação do diafragma e do tórax que leva a um aumento do volume corrente, que é acomodado no espaço alveolar. Há aumento da paO2 no sangue materno. A diminuição da paCO2, materna que que facilita o transporte de CO2 fetal para a circulação materna. MODIFICAÇÕES URINÁRIAS E GASTRINTESTINAIS Há um aumento do peso do rim em cerca de 30%, resultando de uma aumento do fluxo plasmático renal e associado à diminuição da RVP a TFG eleva-se em 50%. Isso permite uma perda de nutrientes, bem como diminuição da concentração de ureia e creatinina. O sistema coletor dilata-se em 80% das gestantes, com dilatação pielocalicial e ureteral mais à direita. Os ureteres sofrem compressão pelo crescimento uterino e pela congestão do plexo venoso ovariano. A hidronefrose e a dilatação podem persistir até 3-4 meses. O esvaziamento gástrico e o trânsito intestinal ficam mais lento, mediante redução de uma peptídio hormonal. Há constipação intestinal e aumento das hemorroidas. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  6. 6. ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL OBJETIVOS, INÍCIO E PERIODICIDADE A assistência pré-natal consiste no conjunto de medidas e protocolos de conduta que tem por objetivo assegurar, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e garantia do bem-estar materno e neonatal. Os objetivos principais são: diagnosticar a gravidez, doenças maternas preexistentes, aconselhar e educar a gestante, identificar e minimizar os pequenos ANAMNESE distúrbios da gravidez e identificar e tratar GESTA – refere-se ao número de gestações que a precocemente intercorrências gestacionais. paciente já apresentou, não importando a duração de O início do pré-natal deve ser o mais precoce cada uma delas ou o número de fetos em cada uma. possível, nos primeiros 120 dias. PARA – refere-se ao número de gestações em que Deverão ser realizadas no mínimo 6 consultas pré- houve viabilidade fetal (exclui aborto). Não se leva natal. em conta o número de fetos nascidos em cada parto O MS determina que as seguintes ações façam parte nem quantos sobreviveram. do pré-natal: A IDADE da gravidez tem implicação, pois as Estímulo ao parto normal e resgate do parto como melhores condições biológicas compreende entre os ato fisiológico. 18 aos 35 anos. Anamnese e exame físico. Deve-se conhecer a menarca e as características dos ciclos menstruais subsequentes. Imunização antitetânica. Prevenção o diagnóstico de câncer de colo e A idade de início da atividade sexual, número de parceiros, métodos contraceptivos e DSTs. mama. A maior frequência de gestação múltipla e Prevenção e tratamento de distúrbios nutricionais. Os exames solicitados devem ser: hemograma, abortamentos precoce são observados em gestações ABO/Rh, glicemia de jejum, VDRL, HIV, urina tipo após tratamento de infertilidade. O intervalo interpartal menor que 2 anos é prejudicial I, AgHBs, toxoplasmose. ao organismo materno por dificultar o restabelecimento das reservas nutricionais e impedir AVALIAÇÃO DO RISCO GESTACIONAL As triagens das gestantes com risco pré-natal devem a recuperação das condições orgânicas. Acima de 10 anos a paciente requer atenção pois comporta-se ser feitas na UBSF. A caracterização da gestante de risco não implica como se nunca tivesse parido. necessariamente em referência para EXAME FÍSICO acompanhamento em pré-natal de alto risco. São situações em que deve ser considerado o Sinais vitais da paciente deverão ser aferidos desde a encaminhamento ao pré-natal de alto risco ou primeira consulta pré-natal. avaliação do especialista: Sinais de presunção (Montgomery) e morfologia do complexo aréolo-mamilar são analisados. Palpação abdominal é recomendada a partir do segundo trimestre. Manobras de Leopold-Zweifel: Delimita o fundo do útero Delimita a posição fetal Mobilidade da apresentação fetal Averigua a posição do concepto no estreito superior da bacia. A partir da 20ª semana a medida do fundo uterino se correlaciona com a idade gestacional. Um centímetro corresponde a uma semana. As bulhas cardíacas fetais são audíveis a partir de 1012 semanas com o sonar-Doppler e a partir de 20 semanas pelo estetoscópio de Pinard. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  7. 7. EXAMES COMPLEMENTARES 1ª CONSULTA São determinados nesse primeiro momento: DUM e provável data de parto, gravidez múltipla, S. Down, peso e PA, ausculta do pulso fetal. Exames: Urina tipo I Hemograma e tipagem Glicemia de jejum – <85 normal; EPF Sorologia (HIV, rubéola, HBV, toxoplasmose) CONSULTAS SUBSEQUENTES 16 semanas – revisão e investigar o nível de Hb <11g/dL (considerar suplementação de Fe). 18-20 semanas – ultra-som morfológico. Mãe começa a sentir os movimentos fetais. 25 semanas – só para nulíparas Medida do fundo uterino e ausculta dos bcf. 28 semanas – todas as grávidas. 2º rastreamento de anemia (Hb <10,5g/dl). Ministrar imunoglobulina anti-D para mulheres Rh- não sensibilizadas (e com marido Rh +). 31 semanas - especial para as nulíparas Revisão dos testes da 28ª semana Medida do fundo-do-útero e bcf. 34 semanas – todas as grávidas e com mesma rotina da 31ª semana. 36 semanas - Medida do fundo-do-útero e bcf. Estatuir a posição fetal pela palpação Para fetos com apresentação pélvica oferecer a versão externa. 38 semanas – medida do fundo-de-útero e bcf 40 semanas – para nulíparas e com mesma rotina da 38ª semana 41 semanas – propor o descolamento das membranas e indução ao parto (com o colo favorável). As sorologias para sífilis e HIV devem ser solicitadas na primeira consulta e repetidas no terceiro trimestre. O rastreio de infecção por rubéola e CVM ao é recomendado de rotina pré-natal, uma vez que não há tratamento disponível para prevenção da transmissão vertical e morbidade fetal e os defeitos congênitos ocorrem quando a infecção se instala no 1º trimestre. A pesquisa da infecção por toxoplasmose deve ser estimulada. A infecção fetal resulta da passagem transplacentária e transmissão de parasitas após a infecção primária materna durante a parasitemia. A transmissão fetal relaciona-se diretamente à idade gestacional na qual ocorreu a infecção materna, sendo maior o risco no terceiro trimestre, chegando a 90% quando ocorre nas últimas semanas de gestação. Por outro lado, o risco de acometimento fetal grave é inversamente proporcional à idade gestacional. Infecções precoces podem levar ao abortamento, natimortaliade ou sequelas. Deve ser feita a detecção dos anticorpos antiIgM na primeira consulta. Na presença de anticorpos IgM positivos está indicada a utilização imediata de espiramicina (1g 8/8h VO). IgG e IgM negativos: paciente susceptível. IgG positivo e IgM negativo: paciente imune/ infecção crônica IgG negativo e IgM positivo: infecção aguda ou falso positivo. IgM e IgG positivos: infecção aguda ou crônica. Na ocorrência de comprometimento fetal confirmado, está indicada a terapia com sulfadiazina + pirimetamina e ácido folínico. A pirimetamina é contraindicada antes das 20 semanas pelo efeito teratogênico. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  8. 8. O uso do sal deve ser controlado, a fim de evitar hipertensão. Dieta deve ser hiperproteica, hipocalórica e hipolipídica. PEQUENOS DISTÚRBIOS E TRATAMENTO A gestação favorece o desenvolvimento de ITU, mediante estase urinária, redução do peristaltismo ureteral, aumento da produção de urina, glicosúria favorecendo o crescimento bacteriano e infecções. Presença de piócitos, nitritos, bactérias, hemácias e esterase sem sinais clínicos de infecção deve solicitar urocultura e antibiograma. TODAS as gestantes com idade gestacional de 35-37 semanas sejam rastreadas para infecção por estreptococos grupo B. HIGIENE PRÉ-NATAL Asseio corporal – não contraindica os banhos diários e outras medidas de higiene. Vestuário – roupas devem ser amplas e confortáveis, compatíveis com o clima. Atividades domésticas ou profissões não exageradas são permitidos Esportes moderados não são contraindicados e podem funcionar como terapia coadjuvante. Atividade sexual não é contraindicada, exceto na ameaça de abortamento. Fumo e álcool devem ser desestimulados. Viagens aéreas são seguras para o concepto e mãe. Vacinas com vírus vivos são contraindicadas pelo risco ao feto. Tétano e difteria são indicadas. Tinturas de cabelo podem ser utilizadas, desde que industrializadas. Irrigações vaginais são contraindicadas NUTRIÇÃO MATERNA Náuseas – cerca de 50-80% das grávidas experimentam náuseas durante as 16-20 semanas iniciais. 1-3% apresentam formas graves (hiperêmese gravídica) com perda ponderal de 5%, desidratação e distúrbio hidroeletrolítico. Sialorréia e ptialismo – salivação excessiva no inicio da prenhe. Pirose - uso de antiácidos e refeições ligeiras e frequentes. Constipação – decorrente da diminuição da motilidade intestinal pelos esteroides. Hemorroidas – tendem a agravar na prenhez e pósparto devido à constipação e esforços expulsivos. Edema – geralmente nos tornozelos, decorrente do aumento da pressão nos capilares dos membros inferiores (gravitacional). Caso ocorra súbito aumento do peso, engrossamento dos dedos, face, e deposição de água na metade superior em 25% das gestantes (generalizado). Varicosidades – fraqueza congênita das paredes musculares das veias, aumento da pressão venosa nos membros inferiores e mau tono muscular. Evitar ortostatismo prolongado Usar meias elásticas compressivas Cãibras – devido ao estiramento súbito da musculatura, dos níveis reduzidos de cálcio e elevados de fósforo. Sintomas urinários – frequência e urgência são habituais no inicio e final da gestação. Tonteira, vertigens e fadiga – tendência à hipoglicemia. Síndrome dolorosa – sensação de peso no baixo ventre na prega inguinal e contrações uterinas (Braxton-Hicks). Leucorreia – aumento da secreção vaginal devido à produção aumentada de muco cervical, maior descamação do epitélio e incremento da vascularização. Pode haver a infecção por cândida, vaginose bacteriana ou tricomoníase. Não há nenhuma vantagem em suplementação de vitaminas durante a gravidez (vit A em altas doses pode ser teratogênica). Deve ser suplementado o ác. Fólico (raramente desenvolve anemia megaloblástica), porém, o Fe deve ser dado de rotina (reposição de 40mg/dia),pois a dieta não supre as necessidades maternas. As vitaminas C e D não necessitam de reposição rotineira. Em regra leite e derivados suprem as necessidades de MEDICAMENTOS Ca. Uso de adoçantes deve ser reservado Vacinas e imunoglobulinas Em relação às calorias ingeridas, deve haver apenas Tétano e difteria um acréscimo de 10% sobre a quantidade préRubéola gravídica. Hepatite B Raiva – em caso de acidente OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  9. 9. Febre amarela é contraindicada EXAMES DE IMAGEM Influenza Não devem ser utilizadas vacinas de vírus vivos Exame radiológico não resulta em exposição radioativa suficiente para ameaçar o bem-estar do Antimicrobianos, antifúngicos, etc. Sulfas devem ser evitadas no final da gestação, desenvolvimento do concepto e não é indicação para pois comprometem a bilirrubina e levam ao abortamento terapêutico. kernicterus. Deve, mesmo assim, proteger o útero. Estreptomicina é a única droga tuberculostática Utilização de radioisotopos de iodo está documentalmente prejudicial ao concepto. contraindicada (tratamento de hipertireoidismo). Os anti-helmínticos devem ser prescritos somente após o 2º trimestre. Praziquantel é seguro e o ASPECTOS EMOCIONAIS oxamiquine permanece contraindicado. Muitas primíparas não aceitam essa nova condição, Contraindicados – efavirenz, hidroxiureia, passando a apresentar episódios mais frequentes de abacavir e podofilina. depressão e ansiedade. Medicações cardiovasculares Final da gravidez predomina a ansiedade relacionada IECAs são teratogênicos com a deformidade do feto, às dores do parto e à Diuretics podem levar a malformações no 1º própria morte da gestante. trimestre. Anticonvulsivantes Mais de 90% tem filhos normais Benzodiazepínicos Diazepam associa-se a fenda labial e palatina, restrição do crescimento uterino e maformacoes nos membros. AINEs Em geral não são teratogênicos Antineoplásicos Ciclofosfamida e metotrexato pode aumentar o risco de malformações fetais. Vitaminas e hormônios Uso excessivo de Vit. A é teratogênico Hormônios com atividade androgênica podem virilizar os fetos. Talidomida Notório teratógeno – focomielia, amielia, meromielia, hipoplasia. Outras drogas Álcool, cocaína, heroína, fumo. LEGISLAÇÃO E GESTAÇÃO Falta justificada no caso das consultas pré-natais Direito a mudar de função A partir da data de confirmação ate 5 meses pósparto possui estabilidade funcional. Licença paternidade de 5 dias e maternidade de 120 dias com remuneração integral. Salário maternidade é devido a partir do 8º mês Dispensa do trabalho por dois períodos de 30 minutos para amamentar ate os seis meses. Considera-se parto o nascimento ocorrido a partir da 23ª semana, inclusive natimorto. Pode haver acumulação e dois salários-maternidade caso haja contribuição de ambos os empregos à previdência. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  10. 10. ESTUDO DO TRAJETO ANATOMIA DA BACIA O TRAJETO MOLE é constituído pelo segmento inferior do útero, colo do útero, vagina e região vulvoperineal. O segmento inferior corresponde à parte inferior do corpo uterino, que se estende até o orifício interno do colo uterino. O colo uterino corresponde a um canal com dois orifícios, um interno e outro externo. O seu apagamento consiste na diminuição progressiva da espessura. exitus, que se estende da superfície inferior do pube ao cóccix. Há 5 tipos fundamentais de bacia: Ginecoide – feminina 50% Antropoide – macacos 25% Androide – masculina 20% Platipeloide – achatada 5% Assimétricas – que na se enquadram em nenhum tipo acima citado. As distócias do trajeto mole correspondem a alterações no trajeto mole, dificultando o trabalho de parto. Do ponto de vista obstétrico, o termo prévio corresponde a qualquer estrutura que se interponha entre a apresentação e o canal de parto. TRAJETO DURO é o canal ósseo do parto, constituído pelos ossos do quadril (ilíacos, sacro, cóccix) e respectivas articulações (sínfise púbica, sacro-ilíaca, sacro-coccígena). A pequena bacia é a mais importante no parto. Deve ser compatível com a biometria fetal. Em relação as partes moles, verifica-se o apagamento (diminuição progressiva da espessura) e dilatação do colo. O plano do estreito superior divide a pelve em grande bacia e pequena bacia (escavação), a qual consiste no verdadeiro trajeto duro do parto. Os planos de Delee é uma forma para definir a altura Os diâmetros mais importantes da grande bacia são: da apresentação. É o plano mais utilizado no Biespinha – 24cm acompanhamento do trabalho de parto. Bicrista – 28cm Há os planos de Hodge, que correspondem a linhas Diâmetro sacropúbico externo (Baudelocque) – imaginárias em várias alturas da escavação pélvica: 20cm 1º plano – borda superior do pube No diâmetro antero-posterior há a conjugata vera 2º plano – borda inferior do pube anatômica (promontório à sínfise púbica – 3º plano – espinhas ciáticas 11cm); 4º plano – cóccix (assoalho pélvico) Do promontório à face posterior do pube denomina-se conjugata vera obstétrica EXAME DA BACIA (10,5cm). Permite avaliar um prognóstico mecânico do parto. Diâmetro oblíquo ou diagonal (12cm). Verifica-se a pelvimetria externa, instituindo o Em relação ao estreito inferior, destaca-se o diâmetro quadrilátero de Michaelis. ântero-posterior, o qual denomina-se conjugata OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  11. 11. Examina-se com um toque unidigital e estipula-se a conjugata vera obstétrica. Estabelece a pelvigrafia externa, na qual verifica-se o comprimento e a espessura da sínfise, no intuito de precisar o ângulo de abertura pélvica Estreito < 90 graus Médio = 90 graus Largo > 90 graus. Pelvigrafia interna analisa o arco púbico, o estreito superior, diâmetros transversais, espinhas ciáticas etc. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  12. 12. ESTUDO DO MOTOR CONTRATILIDADE UTERINA TOCOMETRIA Mensuração das contrações uterinas e seu registro. Pressão intra-abdominal, pressão amniótica, placentária, útero vazio, externa. Análise do: tônus, frequência, intensidade, duração, atividade uterina, trabalho uterino e tríplice gradiente descendente. Frequência de contrações vai diminuindo ate atingir 1/10min. Pode haver contrações durante a amamentação devido a liberação de ocitocina. EVOLUÇÃO DA CONTRATILIDADE UTERINA NO CICLO GESTACIONAL Gravidez Até 30 semanas a atividade uterina é muito PROPAGAÇÃO DA ONDA CONTRÁTIL discreta, inferior a 20 UM. Ocorrem em diminutas áreas uterinas e de forma Durante a prenhez a quase totalidade das contrações ocorrem de forma isolada. descoordenada. Durante o parto normal, a onda contrátil tem sua Pré-parto Após a 30ª semana, a atividade uterina aumenta origem em dois marca-passos direito e esquerdo, situados perto das tubas. O sentido da propagação da vagarosa e progressivamente. Surgimento de contrações de Braxton-Hicks mais onda é predominantemente descendente (triplo intensas e frequentes, que melhoram a sua gradiente descendente). coordenação e se difundem a área cada vez maior. FUNÇÕES DA CONTRATILIDADE UTERINA Parto Contrações dolorosas e rítmicas, que coincidem Manutenção da gravidez Atividade bastante reduzida, mediante ação do com a dilatação do colo uterino (dilatação superior bloqueio progesterogênico, o qual diminui a a 2cm). sensibilidade da célula endometrial ao estimulo Geralmente tem intensidade de 30 mmHg e contrátil por hiperpolarização da membrana. frequência de 2-3/10 minutos para alcançar no Impede o descolamento da placenta. final deste cerca de 4/10minutos. No período expulsivo a frequência atinge 5 Dilatação do istmo e do colo No pré-parto a contração encurta o corpo do útero contrações/10min e a intensidade de 50 mmHg. e exerce tração longitudinal no segmento inferior, São próprias dessa fase as contrações da que se expande e na cérvice causa apagamento e musculatura abdominal com a glote fechada, dilatação (amadurecimento). esforços respiratórios (puxos). Depois de cada metrossístole o corpo fica mais Em partos normais a atividade uterina varia de curto e mais espesso (retração ou braquiestase) e o 100 a 250 UM. colo mais dilatado. Secundamento O istmo é tracionado para cima, deslizando sobre Duas ou três contrações ocorrem permitindo o o pólo inferior do feto e experimentando dilatação descolamento da placenta, a qual é impelida pelo no sentido circular. canal de parto. A pressão exercida pela apresentação e pela bolsaSão indolores das-águas constitui fatores responsáveis pela Período de repouso fisiológico. dilatação das porções baixas do útero. Puerpério OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  13. 13. As PGs promovem a liberação de Ca2+ Descida e expulsão do feto intracelular e formação de junções comunicantes As metrossístoles empurram o feto para o exterior entre as células miometriais. As contrações do pré-parto começam a adaptar e a A ocitocina não determina o parto, tendo insinuar a apresentação fetal na bacia. As importância na expulsão do feto e secundamento, contrações dos ligamentos redondos tracionam o e sua secreção aumento próximo ao parto. Atua fundo para diante, permitindo alinhamento do feto mediante ao IP3 e Ca2+. longitudinalmente à escavaca pélvica. Produção de CRH regula a gravidez (duração). A contribuição mais expressiva é dada pelos puxos. No momento do parto, há a produção de IL-8 e de conexina (inibidas pela progesterona). Descolamento da placenta O acentuado encurtamento é responsável pela desinserção placentária, gastando geralmente duas INDUÇÃO DO PARTO a três contrações para o descolamento do corpo Pode ser terapêutica ou induzida para o canal do parto. Contraindicações: apresentação pélvica, gestações Hemóstase puerperal múltiplas, apresentações anômalas, úteros A atividade do útero no pós-parto é indispensável miomectomizados. para coibir a hemorragia no sitio placentário, onde Êxito é determinado pelo estado de dilatação do colo. as hemóstase depende fundamentalmente das Índice de Bishop (dilatação, apagamento, altura, fibras musculares. consistência e posição). Contrações peristálticas permitem a eliminação de Pode ser realizada com PGs aplicadas localmente. coágulos e os lóquios do interior da matriz. Cytotec (misoprostol). Ocitocina apresenta resposta satisfatória, com CORRELAÇÕES CLÍNICAS dilatação do colo sem prejudicar a homeostase fetal. As contrações só são percebidas à palpação Se o colo estiver maduro e a apresentação estiver abdominal depois de um intensidade que passa de 10 insinuada (termo) pode realizar a ruptura de mmHg. membranas. Geralmente são indolores ate o valor de 15 mmHg. INIBIÇÃO DA CONRAÇÃO UTERINA DETERMINISMO DO PARTO Tocólise é a intervenção farmacológica mais Preparação do útero empregada na prevenção do parto prematuro. No 1º trimestre e parte do 2º, o útero gravídico se Beta-adrenérgicos – salbutamol, terbutalina. expande por hiperplasia e hipertrofia. Mais tarde a Inibidores da síntese de PGs – indometacina. acomodação se faz por estiramento. Sulfato de magnésio Antes do parto o útero apresenta atividade de Bloqueadores do canal de cálcio – nifedipina. contração-símile de dominância não-fúndica. Antagonistas da ocitocina – atosiban Ao tempo do parto, a citoestrutura do útero modifica, com contrações fúndicas, que aumenta a CONTRATILIDADE UTERINA ANORMAL – DISCINESIA pressão intra-uterina e permitem a expulsão do Discinesias são distocias dinâmicas ou funcionais feto. A contratilidade uterina se torna ineficiente para Diminuição do colágeno do colo e aumento da dilatar o colo uterino e atuar na progressão do parto. agua no mesmo. Porém, pode haver aumento da atividade, Mudança da síntese de PGs dentro do útero precipitando o parto. (PGE2 e PGF2a). Quantitativas – valores das contrações aumentados Síntese de PGs ou diminuídos, e manutenção do gradiente São produzidas na decídua, miométrio e descendente. membranas fetais. Hipoatividade COX-2 aumenta a concentração durante a Hiperatividade gestação e durante o parto, em resposta à ação da Hipotonia ocitocina. Induzível. Hipertonia Durante a gravidez há predominância de Qualitativas – inversão do tríplice gradiente receptores de PG do tipo EP2, logo os PGF2a descendente ou assincronias. passam a regular a sensibilidade uterina às PGs e Inversão do gradiente sua expressão precoce pode deflagrar o parto. Incoordenacao uterina (1º e 2º graus – fibrilação uterina). OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  14. 14. ESTÁTICA FETAL ATITUDE Durante a gestação, verifica-se a atitude ou hábito fetal, a qual consiste na relação das diversas partes do feto entre si. Formação do ovoide fetal, com os polos cefálico e pélvico. Ao conjunto do tronco e membros chamamos de ovóide córmico. No parto, a atitude do feto se modifica e, por meios da expansão d segmento estrito inferior da pelve e incorporação da cérvice, o útero toma forma diversa, passando de globosa a cilindroide. O que obriga o feto a se endireitar, diminuindo a flexão e formando o cilindro fetal. A cabeça possui grande importância pelo fato de seu tamanho em relação às demais porções do corpo. Nas apresentações de vértice ou de occipital, partindo da atitude indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça flete gradualmente substituindo os diâmetros maiores (occiptofrontal e suboccipitofrontal) pelos menores (suboccipitobregmático). Nas apresentações de deflexão cefálica, essa se acentua e o diâmetro occipitomentoniano é substituído pelo submentobregmático. A situação transversa corresponde sempre à apresentação córmica. Em relação à situação longitudinal, a apresentação pode ser cefálica (mais comum) ou pélvica. Na apresentação cefálica, o pólo fetal pode estar: Fletido – mais favorável ao parto vaginal. Defletido – 1º grau (bregmática), 2º grau (frontal) e 3º grau (facial). Resultam em uma alteração progressiva da atitude fetal de um contorno convexo (fletido) para um contorno côncavo (estendido) da coluna vertebral, o que dificulta ou impossibilita o parto por via baixa. SITUAÇÃO É a relação entre os grandes eixos longitudinais fetal e uterino. Pode ser: longitudinal, transversa e oblíqua. Longitudinal ocorre em cerca de 99% dos casos de gestações a termo. APRESENTAÇÃO Consiste na região fetal que se coloca na área do estreito superior, ocupando-a em seu todo, de onde tende a insinuar-se durante o parto. Em relação à apresentação pélvica, nota-se que esta pode ser completa (pelvipodálica) ou incompleta (pélvica simples ou agripina-nádegas, joelhos, pés). São responsáveis por 3-4% das gestações a termo e a frequência é maior na gestação pré-termo. Em relação à altura da apresentação, nota-se que esta poder ser (critério de DeLee – espinha esquiádica): Alta e móvel – não possui contato com o estreito superior; OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  15. 15. Ajustada – ocupa a área do estrito; Fixa – não consegue mobilizar à palpação; Insinuada – há transposição da área do estreito superior. 4º TEMPO: exerce pressão em direção ao eixo de entrada da pelve. Podemos considerar também as linhas de orientação, que põe a linha fetal com o diâmetro materno: Sutura sagital – 1º grau Sutura metópica – 2º grau Linha facial – 3º grau Sulco interglúteo – apresentação pélvica. Antes do trabalho de parto, o diagnóstico da apresentação e a posição fetal pelo toque vaginal geralmente é inconclusivo. A ausculta isolada não fornece informações fidedignas sobre a apresentação e posição do feto, mas os achados da ausculta algumas vezes reforçam os resultados da palpação e do toque. Chama-se de insinuação ou encaixamento a passagem do maior plano perpendicular à linha de orientação do estreito superior: Biparietal – apresentações cefálicas; Bitrocantérica – apresentações pélvicas. Durante a travessia pelo estreito superior, há uma inclinação lateral da apresentação, denominada assinclitismo: Posterior (Litzmann) – sutura sagital encontra-se próxima do pube, e o parietal posterior é o primeiro a penetrar na escavação. Anterior (Nagele) – quando a sutura sagital encontra-se mais próxima do sacro e o parietal NOMENCLATURA anterior desce em primeiro lugar. Designa de maneira exata a situação, apresentação, posição e variedade de posição fetal. DIAGNÓSTICO DA APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO FETAL É a relação entre o dorso fetal com o lado (direito ou esquerdo) da mãe, ou seja, em relação à coluna vertebral materna. 1ª posição – esquerda (dorso fetal do lado esquerdo da mãe); 2ª posição – direita (dorso fetal do lado direito da mãe). MANOBRA DE LEOPOLD-ZWEIFEL: 1º TEMPO: delimita o fundo uterino com ambas as mãos deprimindo-o. 2º TEMPO: desliza-se as mãos do fundo uterino em direção ao pólo inferior do útero, sentindo o dorso fetal. 3º TEMPO: procura sentir o pólo fetal que se apresenta ao estreito superior e sua mobilidade. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  16. 16. ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO VAGINAL PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO Os períodos clínicos do parto (estudam as alterações maternas que ocorrem durante o trabalho de parto) não devem ser confundidos com os tempos do mecanismo do parto (que estuda os fenômenos mecânicos do nascimento). Clinicamente o estudo do parto consiste em três fases precedidas pelo estágio pré-parto ou premunitório, no qual o útero sofre modificações ao longo de várias semanas, não sendo classificado como fase clínica. A primeira fase clinica do parto começa quando são atingidas contrações uterinas de frequência, intensidade e duração DILATAÇÃO do colo uterino. O segundo estágio do trabalho de parto consiste na EXPULSÃO, na qual, a dilatação se completa e termina com o desprendimento do feto. O terceiro estágio do trabalho de parto é o SECUNDAMENTO, iniciando-se no desprendimento e terminando com o a saída da placenta e membranas fetais. Considera-se ainda um 4º período, o qual corresponde a primeira hora pós-parto. O conjunto de episódios constitui os fenômenos passivos do parto, que se completam com a análise dos movimentos fetais durante a sua penetração rotativa pelo canal do parto. Os fenômenos clínicos e mecânicos resumem-se na abertura de dois diafragmas (cérvico-segmentário e vulvoperineal). Sob o ponto de vista clinico, a ampliação do diafragma cérvico-segmentário corresponde ao primeiro momento do parto (fase de dilatação) e a passagem pelo vulvoperineal corresponde ao segundo período (fase de expulsão). CARACTERÍSTICAS DE CADA PERÍODO DO PARTO PERÍODO PREMUNITÓRIO Inicia-se entre 30-36 semanas de gravidez, estendendo-se até o desencadeamento do trabalho de parto. Caracteriza-se pela descida do fundo uterino e adaptação do pólo fetal ao estreito superior. Geralmente é acompanhado por dores lombares, estiramento das articulações pélvicas e transtornos circulatórios. No pré-parto acentua-se o amolecimento e apagamento da cérvice uterina, caracterizando o amadurecimento. Há a participação da relaxina e perda de secreções e saída do tampão mucoso endocervical (sinal do parto). Dá-se importância também à orientação e ao abaixamento do colo, posto que o parto só principia com essa porção da matriz locada no centro do eixo vaginal. A fase latente do parto é a fase em que as contrações uterinas tornam-se progressivamente mais intensas, na ausência de dilatação progressiva e rápida do colo (1,2 cm/hora). Friedman considera o início do trabalho de parto quando as contrações são percebidas de uma forma mais regular. DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO Contrações dolorosas e rítmicas (mínimo de 2/10 minutos que se estendem por todo o útero durando cerca de 50-60 segundos). Colo apagado e dilatado (>2cm). Formação da bolsa-das-águas Perda do tampão mucoso FASE DE DILATAÇÃO (1º período do parto) Inicia-se com as contrações uterinas dolorosas e termina com a completa dilatação do colo (10cm). No primeiro período abre-se o diafragma cérvicosegmentário e se forma o canal do parto como continuidade do trajeto útero-vaginal. Nas primíparas, ao inicio da dilatação, o colo já está apagado e dilatado (2cm). O orifício externo do colo vai se ampliando pouco a pouco, de modo a criar espaço para coletar o liquido amniótico, tumefazendo as membranas ovulares (bolsa-das-aguas). Na multíparas, no pré-parto, o colo não se apaga totalmente, conquanto a dilatação se faça para 3cm, além de demorar menos tempo. A rotura (amniotomia) ocorre em 80% dos casos no final da dilatação ou inicio da expulsão. FASE DE EXPULSÃO (2º período do parto) Consiste na associação sincrônica entre as metrossístoles, força contrátil do diafragma e da parede abdominal (puxos). São cerca de 5 contrações em cada 10 minutos. Dura em média 50 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  17. 17. A vulva se entreabre, dilata-se lentamente e se deixa penetrar pela apresentação. O fundo uterino se retrai e há contrações indolores que promovem o desprendimento da placenta (fase de repouso clínico fisiológico). FASE DE SECUNDAMENTO (3ºperíodo do parto) Corresponde ao deslocamento e expulsão da placenta e das membranas ovulares. Pode ocorrer por dois mecanismos diferentes: Baudelocque-Schultze – o desprendimento ocorre pela face fetal em forma de guarda-chuva com sangramento posterior (75%). Baudelocque-Duncan – desprendimento pela borda inferior e o sangramento precedendo a saída da placenta (25%). 4º PERÍODO DO PARTO Tem início no final do secundamento e estende-se até 1 hora após o parto. Mecanismos: miotamponagem, trombotamponagem, indiferença miouterina, contração uterina fixa (globo de segurança de Pinard). ASSISTÊNCIA CLÍNICA AO PARTO ASSISTÊNCIA À DILATAÇÃO Cuidados imediatos – lavagem intestinal, vestuário adequado, etc. Toque vaginal – uni ou bidigital, além da assepsia e anti-sepsia. Procura-se identificar o colo (dilatação, consistência, orientação, apagamento), a bolsadas-águas e a apresentação. A apresentação cefálica possui corpo duro, arredondado e liso, percebendo-se as suturas e fontanelas. Deve-se encontrar a orientação (sutura sagital, lambda). Altura da apresentação – referente ao plano ‘0’ de DeLee. Alimentação durante o trabalho de parto franco fica proscrita, mediante risco de pneumonite aspirativa. A ingestão de alimentos sólidos deve ser evitada, porém deve-se ingerir 250ml de líquidos a cada 2 horas. Deambulação, cateterismo vesical, faixas abdominais, ocitocina (hipoatividade uterina). A tricotomia não é mais indicada rotineiramente, devendo-se apenas cortar os pelos pubianos com tesoura. A hidratação venosa é indispensável pela necessidade de correções de anormalidades da contratilidade, anestesia e complicações. A enteróclise deve ser evitada pelo risco de contaminação do campo cirúrgico com fezes pastosas. A deambulação deve ser estimulada. O decúbito dorsal é proscrito devido a possibilidade de hipotensão supina, ficando a gestante em decúbito lateral esquerdo. O toque vaginal avalia a progressão do apagamento e da dilatação do colo uterino, a sua orientação e consistência. Avalia-se também a integridade da bolsa das águas, avaliando-se presença de mecônio (sofrimento fetal agudo). Viabilidade do concepto é verificada pela ausculta dos bcf. Media de 140/min. A ocitocina é utilizada em doses fisiológicas para correções dos distúrbios do trabalho de parto (18ml/min). A anestesia peridural contínua deve ser oferecida à parturiente após comprovação do trabalho de parto acima de 4cm, apresentação fetal insinuada e adaptada à cérvice. Muitos autores recomendam o manejo ativo do parto, no intuito de diminuir as taxas de cesariana. Baseia-se na admissão hospitalar da paciente somente na fase ativa do parto, amniotomia quando a dilatação não progride pelo menos 1cm após uma hora de acompanhamento e infusão de ocitocina. ASSISTÊNCIA À EXPULSÃO Metrossístoles aumentam em frequência e intensidade, somando-se a contração voluntária da parede abdominal. Somente no final da expulsão a paciente deverá ser colocada em litotomia (postura de Laborie-Duncan), a qual permite a ampliação do estreito inferior. Deve ser feita a anti-sepsia da região perineal, bem como sua proteção, além de episotomia (indispensável nas primiparturientes). Anestesia locorregional como meperidina (nervo pudendo inferior). Avaliação do bem-estar fetal pela ausculta dos bcf de 15 em 15 minutos (5 em 5 minutos nas gestações de alto risco). Assistência ao desprendimento dos ombros. Durante a expulsão do ombro anterior é o momento ideal para injeção de 10UI de ocitocina IM para reduzir perdas sanguíneas no 4º período do parto. Revisão da vagina e do colo, e episiorrafia. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  18. 18. Se a gestante for HIV positivo está indicado o antirretroviral durante todo o trabalho de parto. O clampeamento precoce não evidenciou melhores resultados fetais e só estaria indicado em casos de gestantes HIV positivo, Rh negativo, fetos em sofrimento, parto prematuro, gravidez gemelar. A proteção do períneo pode ser feita com a manobra de Rigten modificada, com compressão do períneo e controle da deflexão da cabeça fetal. Deve-se evitar manobras de força durante o período expulsivo, inclusive a manobra de Kristeller, por ser danosa ao feto. As circulares de cordão devem ser reduzidas ou pinçadas caso não seja possível, mesmo antes da saída do feto. ASSISTÊNCIA AO SECUNDAMENTO Nenhuma manobra intempestiva deverá ser feita, pois existe o risco de inversão uterina aguda, evento potencialmente grave que leva a choque neurogênico e perdas sanguíneas intensas. Recomenda-se o uso de ocitocina profilática (10UI IM) de forma rotineira após a expulsão do feto, seguida de clampeamento precoce e tração controlada do cordão umbilical. Em caso de hemorragia ou retenção placentária, pode ser indicada extração manual da placenta, sob anestesia. Pode ser realizada a manobra de Harvey (compressão leve da região uterina inferior). Após a saída da placenta é feita a revisão do canal de parto, bem como assepsia da genitália externa. Pode haver lesões em diversos graus: ASSISTÊNCIA IMEDIATA AO RN Limpeza da face Aspiração das mucosidades Índice de Apgar (7-10) Ligadura do cordão umbilical com exame dos funículos (surgimento de hérnias). Profilaxia da oftalmia gonocócica (método de Credé) – solução de nitrato de prata 1%. Identificação (data, hora, sexo) e recolhimento das impressões plantares do RN e digitais da mãe. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  19. 19. Fenômenos plásticos podem ocorrer: Bolsa serossanguinea – mole, pastosa, limites não se detêm as fontanelas. Reabsorvidas em 48 horas pós-parto. Cefalotoma – é o acúmulo de sangue entre a superfície e o periósteo, causado por rupturas vasculares em consequência da fricção a cabeça com o canal de parto. PARTOGRAMA É a representação gráfica do trabalho de parto. A curva de dilatação cervical se processa de forma ascendente com uma forma sigmoide, de início com menor velocidade e posterior aumento espontâneo. Ou seja, há uma fase latente (início do das contrações) e outra fase ativa do parto. A fase ativa ainda pode ser dividida em aceleração, inclinação máxima e desaceleração. Existem duas linhas: alerta e ação. Somente quando a curva de dilatação cervical atinge a linha de ação é que a intervenção cirúrgica torna-se necessária, o que não significa conduta cirúrgica. Na evolução normal do trabalho de parto, a curva de dilatação cervical se processa à esquerda da linha de ação, quando essa curva ultrapassa a linha de ação trata-se de parto disfuncional. A fase ativa também é conhecida como trabalho de parto propriamente dito e inicia-se quando a dilatação atinge menos de 3 cm em primíparas e 4 cm em multíparas. As marcações são iniciadas na fase ativa do trabalho de parto (3/4 cm) anotando-se a hora em que os registros foram iniciados. Se a dilatação for inferior a 1cm/h, as marcações irão se aproximar da linha de alerta (observação clínica) Se houver parada ou atraso maior da dilatação, a dilatação ultrapassará a linha de ação, ficando à direita desta linha e indicando a necessidade de correção do problema (parto disfuncional). A desproporção cefálicopélvica pe suspeitada quando há parada da descida da apresentação, podendo o colo se dilatar completamente. A distocia de rotação FISIOLOGIA é suspeitada quando a cabeça do feto não roda para OP, permanecendo em variedades de posição Descolamento ocorre essencialmente mediante contração da musculatura uterina. oblíquas ou transversas no períneo. Geralmente se desloca ao nível da zona não resistente (camada esponjosa). A separação da placenta nos limites da esponjosa se explica por esse mecanismo, e também pela existência de processos degenerativos e necróticos que ai se iniciaram nas últimas semanas da gravidez. No ponto onde se iniciou o descolamento denominase hematoma retroplacentário. Dois tipos de mecanismos: OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  20. 20. Baudelocque-Schultze (75%) a placenta inserida na parte superior do útero se inverte e se desprende pela face fetal em forma de guardachuva. Baudelocque-Duncan (25%) há descolamento da placenta na parede lateral do útero, e a desinserção pela borda inferior. A expulsão provoca nova sensação de puxo, com esforços abdominais semelhantes aos do 2º período do parto. São contrações de baixa frequência e alta intensidade, embora indolores. A saída da placenta ocasionará nova descida do fundo, agora definitivamente. ASSISTÊNCIA Procura-se apurar se já fez o descolamento placentário. Coloca-se a mão espalmada sobre o ventre materno, procurando despreguear o segmento inferior, ou executando a manobra de Baer (pinçamento da parede do ventre). Manobra Jacob-Dublin – consiste torcê-la suavemente no sentido axial, de modo que as membranas se disponham em fuso, facilitando assim seu desprendimento integral. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  21. 21. CESARIANA INTRODUÇÃO Consiste na abertura da parede abdominal (laparotomia) e da parede uterina (histerotomia) para extração do concepto desenvolvido na cavidade uterina. No Brasil constitui o procedimento cirúrgico mais realizado na mulher. Desde a década de 60, sua frequência cresce. Algumas razões para o aumento das operações cesarianas em todo mundo: redução da paridade, aumento da idade das gestantes, monitorização fetal eletrônica, apresentação pélvica, decréscimo na aplicação do fórcipe médio, fatores socioeconômicos e demográficos. INDICAÇÕES PREMATURIDADE resume indicação exclusivamente fetal. INFECÇÃO intrauterina implica em uma maior exposição materna ao processo infeccioso. DISTOCIA inclui desde casos graves de desproporção cefalopélvica, com período expulsivo prolongado e contrações uterinas vigorosas, até casos de períodos de dilatação prolongados por alterações na contratilidade uterina. APRESENTAÇÃO PÉLVICA é descrita na literatura com um aumento de 4 vezes no risco de mortalidade perinatal e morbidade por trauma nos partos vaginais em comparação aos parto cesariano. Recomenda-se cesariana em todos os casos de apresentação pélvica. O parto vaginal fica reservado nos casos de franco período expulsivo. PARTO NORMAL PÓS-CESÁREA pode ser indicado, não constituindo uma indicação para repetição de procedimento cirúrgico, dependendo das condições favoráveis. Depende basicamente do local de incisão uterina prévia. Em GESTAÇÕES GEMELARES diamnióticas com ambos os fetos em apresentação pélvica, há consenso de que o parto vaginal é seguro. Nas gestações diamnióticas onde o primeiro feto é pélvico, independente da apresentação do segundo, a interrupção por via alta apresenta melhores resultados perinatais. Em GESTANTE HIV POSITIVA a cesariana apresenta efeito protetor na transmissão vertical, sendo a via de parto mais recomendada. INFECÇÃO POR HPV a cesariana só é indicada quando houver interrupção mecânica do canal de parto por lesões, bem como risco aumentado de sangramento grave. HERPES GENITAL ATIVA também é uma indicação de cesariana. LESÕES DE BAIXO GRAU no colo uterino, tratadas com procedimentos locais, não contraindicam parto vaginal. A MIOMECTOMIA durante a cesariana deve restringir aos leiomiomas pediculados cujos pedículos sejam facilmente individualizados e ligados. PÓS-MORTE caso o feto encontra-se vivo e desde que o intervalo entre a parada cardíaca e a extração fetal não ultrapasse 5 minutos. A interrupção da gestação por via alta pode ser indicada em benefício da mãe, do feto ou de ambos. As 4 indicações mais comuns de cesariana são: Falha na progressão durante o trabalho de parto; Histerotomia prévia (cesariana ou miomectomia); Apresentação anômala; Sofrimento fetal. As indicações menos comuns são: Placentação anormal (prévia, vasa prévia); Infecção materna (herpes, HIV); Gestação múltipla; Obstrução mecânica do parto vaginal. É importante salientar que não existem contraindicações absolutas à cesariana. PLACENTA PRÉVIA TOTAL caso o feto esteja vivo ou morto a indicação é absoluta, sendo a urgência dependente do sangramento. DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA caso o feto viável antes ou no decorrer do trabalho de parto, resume uma indicação de urgência absoluta. PROLAPSO DE CORDÃO constitui uma grave emergência, e se o feto é viável fora do período expulsivo representa indicação e urgência absoluta de cesárea. SOFRIMENTO FETAL AGUDO representa QUESTÕES PRÉ-OPERATÓRIAS indicação fetal de cesárea, dependendo da idade A maturidade pulmonar fetal deve estar gestacional, viabilidade fetal e estágio do trabalho de estabelecida antes de uma indicação de uma parto. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  22. 22. cesariana eletiva que preceda as 39 semanas de A remoção manual da placenta deve ser evitada, gestação. particularmente em Rh negativas, pois aumenta a Deve haver avaliação pré-anestésica para perda de sangue materna. estratificação de risco operatório. Uma dosagem basal de hemoglobina deve ser feita pelo menos nos 30 dias que precedem a cirurgia. Em geral, é recomendada uma dose intravenosa de cefalotina 2g ou cefazolina 2g, imediatamente após QUESTÕES PÓS-OPERATÓRIAS o clampeamento do cordão umbilical para profilaxia Em linhas gerais, o pós-operatório consiste em de infecção em todas as pacientes submetidas à hidratação e analgesia. A maioria das pacientes cesariana. permanece com opiode controlado e AINEs. Estes O uso de antibióticos reduziu de forma significativa a não apresentam contraindicação ao aleitamento ocorrência de febre pós-operatória, infecção da ferida materno. operatória, infecção do trato urinário. A deambulação e a introdução da dieta devem ser A cateterização vesical evita distensão da bexiga e a precoces (6-8h), pois garantem o retorno a peristalse dificuldade na exposição do segmento inferior. pelo reflexo gastrocólico. A tricotomia não é mais necessária de rotina, devendo ser preferencialmente aparados com tesoura. COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICOS QUESTOES OPERATÓRIAS Anestesia por bloqueio evita o risco de aspiração do conteúdo gástrico associado à anestesia geral. Pode haver queda pressórica. É importante salientar que a anestesia regional está contraindicada em casos de distúrbios de coagulação maternos. A pneumonite por inalação de conteúdo gástrico (síndrome de Mendelson) é a causa mais comum de morte por anestesia em obstetrícia. A técnica de Pfannenstiel envolve uma incisão superficial transversa e uma pequena incisão transversal do tecido subcutâneo e da fáscia. As camadas peritoneal e subcutânea não são suturadas. A mortalidade materna diminuiu de forma consistente na últimas décadas, principalmente nas cesárias eletivas. Na maioria das vezes é a enfermidade que conduziu à indicação de cesariana e não a cirurgia em si a responsável pela mortalidade materna. As principais causas de morte decorrem de problemas relacionados à anestesia, infecção puerperal e episódios tromboembólicos. As causas mais comuns de complicações peroperatórias incluem hemorragias, aderências, extração fetal difícil. No pós-operatório imediato é necessária uma avaliação criteriosa e um controle do equilíbrio hidroeletrolítico, da dor e das náuseas. A deambulação precoce serve para diminuir a possibilidade de TVP e embolia pulmonar. A administração de antibióticos em interrupções não eletivas, como nos casos de amniorrexe prematura com mais de 6 hs de evolução. As complicações locais incluem deiscência da ferida, hematoma local, infecção da cicatriz cirúrgica. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  23. 23. PARTO PRÉ-TERMO INTRODUÇÃO O parto pré-termo é aquele ocorrido no período compreendido entre 20-22 semanas e 37 semanas completas e corresponde a 10% dos nascimentos. É importante distinguir do conceito de pequeno para a idade gestacional (PIG), que o RN que nasce abaixo do peso esperado para a idade gestacional, assim como distingui-lo do RN de baixo peso ao nascer, que nasce com menos de 2500g, independente da idade gestacional. O parto pré-termo é um evento multifatorial, no qual estão envolvidas a liberação de citocinas inflamatórias (IL-6, IL-8 e TNF), hormônios hipotalâmicos e adrenais, produção de estrógenos placentários, liberação de prostaglandinas e proteases e formação de trombina. O parto prematuro, visto de forma isolada, tem como um grande fator casual a rotura precoce das membranas ovulares. MARCADORES DE PARTO PREMATURO FATORES DE RISCO A história de parto prematuro anterior é o fator de risco mais significativo para um novo evento. Os principais microrganismos implicados no parto prematuro são: E. coli, Estreptococos, tricomonas, clamídia, gardnerela, ureaplasma, etc. QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO Na USG, em mulheres de alto risco para prematuridade, a distância menor que 25mm entre o orifício interno e o externo, entre 18-24 semanas de gestação, parece ser um marcador de risco de parto antes de 35 semanas. Maior que 30mm exclui o TPP em mulheres com contrações define um falso trabalho de parto. A dosagem de fibronectina fetal na secreção cervicovaginal são encontradas no plasma e no fluido extracelular, sendo liberada pela matrix quando ocorre ruptura destas interfaces, o que justifica sua medição como marcador preditivo de TPP. O hormônio liberador de corticotropina, estriol salivar, estradiol, citocinas inflamatórias, HCG, fosfatase alcalina, AFP estão sendo estudadas como marcadores de TPP. As contrações de Braxton-Hicks, consideradas fisiológicas, tem sua frequência aumentada com o evoluir da gestação. Entre 28-32 semanas, possuem uma frequência de aproximadamente 2 a cada hora, e PROGNÓSTICO entre 33-36 semanas, ate 3 contrações por hora. O TPP é responsável por 75% da mortalidade Define-se trabalho de parto a presença de: dilatação neonatal e 50% das lesões neurológicas em crianças. maior que 2cm; 4 contrações em 20 minutos ou 8 em O parto prematuro associa-se à maior 60 minutos; apagamento maior ou igual a 80%. susceptibilidade aos tocotraumatismos e anóxia, podendo haver graves lesões cerebrais. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  24. 24. A prematuridade pode se associar a sequelas tardias, com retardo do crescimento, disfunções auditivas e visuais, maior chance de óbito no primeiro ano de vida, PCA, síndrome da angústia respiratória (SAR), que é a principal causa de morte do RN pré-termo. Na SAR a lecitina é o principal fosfolipídio de ação surfactante, responsável pela maturação pulmonar. Até a 35 semanas, há predomínio da produção de lecitina por reação de metilação, sendo instável como complexo surfactante. Após esse período passa a ser produzida pela via da CDF-colina, tornando-se muito mais estável. Logo nos prematuros, há predomínio na primeira via, com predisposição à SAR. Essa síndrome é caracterizada pela respiração laboriosa do RN, taquipneia, com tiragem intercostal, batimento de asa do nariz, gemência, acidose metabólica e respiratória, cianose e estertores. CONDUTA PREVENÇÃO A prevenção primária do TPPP consiste na eliminação ou redução de fatores de risco para prematuridade, principalmente com o acompanhamento rigoroso pré-natal. Deve-se diminuir a atividade física a partir da 20ª semana. A circlagem é utilizada para correção da incompetência cervical em pacientes com alto risco de TPP. O diagnóstico é dado pela história de perda no 2º trimestre de gestação, de forma indolor com pouca contração uterina. A técnica mais utilizada é a cirurgia de MacDonald. A tocólise não é recomendada nas gestações acima de 34 semanas. Está indicada para a inibição da contratilidade uterina. Deve ser evitada por períodos prolongados, sob o risco de piora dos efeitos colaterais e perda da capacidade tocolítica, por dessensibilização dos receptores adrenérgicos. Os inibidores da síntese de prostaglandinas são utilizados, sendo a indometacina o mais comum. Pode causar oligodramnia e fechamento precoce do ducto arterioso. Os bloqueadores dos canais de cálcio, a nifedipina é o principal representante, como primeira escolha no tratamento do TPP. Dose de ataque 30mg, seguida de 20mg a 4-6hs. O sulfato de magnésio age a competição com os íons de cálcio pela entrada nas células musculares, porém não há benefício na prevenção do parto. Os corticoides promovem uma redução na mortalidade neonatal e da incidência da doença da membrana hialina. Acelera o desenvolvimento dos pneumócitos, com liberação de surfactante. Betametasona (12mg 1x/dia por dois dias). A corticoterapia deve ser utilizada entre 24-34 semanas em toda gestante com risco de TPP, independente da presença de rotura de membranas ovulares. A suplementação com progestágenos em supositórios vaginais diários ou injeções, a partir do 2º trimestre até 34 semanas. CONDUTA ATIVA Deve ser a opção em casos de contraindicações ou CONDUTA CONSERVADORA indicações de tocólise e nos casos de idade Inclui medidas capazes de interromper o TPP, gestacional maior que 34 semanas. prolongando a gestação, possibilitando a Recomenda-se para TODAS as gestantes com idade administração de corticoide para promover a de 35-37 semanas sejam rastreadas com swab vaginal maturação pulmonar fetal, a fim de melhorar o e retal para profilaxia da infecção por Streptococos prognóstico fetal. do grupo B (GBS). É importante que a vitalidade fetal seja avaliada antes do início do tratamento tocolítico, uma vez que situações de acometimento fetal, a tocólise é contraindicada. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  25. 25. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  26. 26. ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES INTRODUÇÃO Amniótico), que mede o maior bolsão vertical de líquido. É definida como rotura espontânea das membranas amnióticas após 20 semanas de gestação e antes do início do trabalho de parto. Ocorre em cerca de 10% dos nascimentos e em cerca A alfa-fetoproteína (AFP) é a enzima produzida pelo rim fetal que está presente em altas de 8% das gestações a termo. As principais causas de rotura das membranas são a concentrações no líquido amniótico. inflamação e a infecção. Pode haver diminuição do colágeno do cório ao amadurecimento das PROGNÓSTICO membranas. Cerca de 1/3 das mulheres com RPMO desenvolve Os fatores de risco são muito semelhantes aos fatores sérias infecções como corioamnionite, endometrite e para prematuridade. sepse. A maior parte das gestações com RPMO evolui para o parto pré-termo e em menos de uma semana de rotura. RPMO também está associada a risco aumentado de descolamento placentário e prolapso de cordão. O volume do líquido amniótico, duração entre a rotura e o parto, idade gestacional influenciam na severidade das complicações fetais. A infecção pode ser causa ou consequência da RPMO, sendo o risco de ocorrência mais elevado quanto maior o período de rotura da bolsa. A prematuridade é verificada em 50% das gestações com RPMO, entrando em trabalho de parto em cerca de 1 semana. Pode haver a Sequência de Oligodramnia (ou Potter), decorrente da compressão fetal da QUADRO CLÍNICO E oligodramnia, podendo haver redução dos DIAGNÓSTICO movimentos fetais, fácies anômalas, hipoplasia A queixa principal é uma história de perda de pulmonar, entre outras. líquido claro ou amarelo súbita. O melhor meio de se confirmar a amniorrexe é através da observação de líquido saindo pelo colo ou acumulado em fundo-de-saco. A detecção do pH vaginal encontra-se alcalino, devido ao líquido amniótico. O teste de cristalização da secreção vaginal, que colocado sobre uma lâmina apresenta aspecto de folha de samambaia. CONDUTA Depende de vários fatores, tais como idade gestacional, tempo de rotura, vitalidade fetal, presença de trabalho de parto. Presença de elementos fetais em secreção vaginal. A USG avalia a diminuição da diminuição do líquido amniótico, medida pelo ILA (Índice de Líquido Descartando o processo infeccioso, a conduta se baseia na idade gestacional. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  27. 27. IG > 34 semanas: se houver sinais de sofrimento fetal ou infecção, é mandatória a conduta ativa. Não está indicado o uso de tocolíticos neste período. IG 24-34 semanas: se não há sinais de sofrimento fetal, infecção ou metrossístoles a conduta deve ser conservadora, visando o amadurecimento pulmonar fetal e evitando a síndrome da angústia respiratória. A terapia com CORTICOIDE diminui o risco de angústia respiratória, hemorragia intraventricular e mortalidade fetal. Usamos a betametasona 12mg IM em 2 doses (1 a cada dia). Tocólise apresenta boa efetividade em prolongar a gestação por 48hs nos casos de RPMO, período necessário para a realização corticoterapia. Atualmente a inibição da atividade uterina na RMPO pode ser admitida apenas por curto período, visando realização da corticoterapia. O uso de antibióticos deve ser feita na conduta conservadora, mostrando diminuição da morbidade neonatal, do risco de infecção, e aumento do período de latência. O antibiótico mais utilizado é a eritromicina, devendo a amoxi/clavulonato ser evitada. Em gestações a termo e com amniorrexe, sem sinais de infecção, os antibióticos não são recomendados rotineiramente. A profilaxia para GBS segue as mesmas recomendações apresentadas para o TPP. Não há evidência de que a cesariana apresente benefícios adicionais em casos de RPMO. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  28. 28. MECANISMO DO PARTO INTRODUÇÃO É o conjunto de movimentos que o feto é forçado a realizar na sua passagem pelo canal de parto. São todos passivos e compulsórios, independem da vida do feto e são resultantes de forças que impulsionam a apresentação do encontro. MECANISMO GERAL Feto realiza um movimento com a cabeça do tipo turbinal, ou seja, o polo cefálico gira enquanto desce. Penetração rotativa de Fernando Magalhaes. Sutura sagital se posicionará no sentido ânteroposterior da saída do canal do parto. Simultaneamente com a insinuação da cabeça, verifica-se a penetração das espáduas através do estreito superior. O diâmetro biacromial (12cm) sofre redução durante o período expulsivo, mediante a contração do canal do parto e se orienta no sentido oblíquo ou transverso daquele estreito. Do ponto de vista do mecanismo do parto, o feto é o móvel ou objeto, que percorre um trajeto (bacia) impulsionado pela contração uterina (motor). Na atitude habitual, o feto pode apresentar-se fletido, formando o chamado ovoide fetal (cefálico, pélvico ou córmico). Com a progressão do parto passa a apresentar forma cilíndrica, principalmente após a rotura das membranas. O estudo da mecânica o parto é, em essência, o estudo dos movimentos que a cabeça do feto descreve sob a ação das forças contráteis uterinas, a transitar pelo desfiladeiro pelvigenital. Os diâmetros fetais se reduzem e se acomodam aos DESPRENDIMENTO menores diâmetros pélvicos. Terminado o movimento de rotação, o suboccipital O mecanismo do parto fisiológico é: vai se colocar sob a arcada púbica, e a sutura sagital APRESENTAÇÃO FLETIDA EM BACIA se orienta em sentido ântero-posterior. GINECÓIDE. Dada a curvatura inferior do canal do parto, o desprendimento se processa por movimento de TEMPOS deflexão. A nuca do feto toma apoio na arcada púbica e a INSINUAÇÃO Consiste no encaixamento do feto no estreito cabeça oscila em torno desse ponto num movimento superior da bacia. É a passagem da maior de bisagra. A cabeça sofre novamente um movimento de flexão, circunferência da apresentação pelo estreito. O ponto mais baixo é o “0” de DeLee (espinhas pelo próprio peso, conhecido como restituição (orientação primitiva do occipital). ciáticas). O movimento complementar que possibilita a diminuição dos diâmetros da apresentação é a flexão (cefálica fletida) ou a deflexão (cefálica defletida de face). A variedade de posição mais frequente é a esquerda anterior (OEA), seguida pela esquerda posterior (OEP) e direita anterior. MECANISMO DO PARTO NA Dois processos estão envolvidos na insinuação: APRESENTAÇÃO FLETIDA Estática – tração dos ligamentos redondo e No início do trabalho de parto, a cabeça se encontra pressão das paredes abdominais. em moderada flexão, com a sutura sagital orientada Dinâmica – contrações expulsivas. no sentido do diâmetro transverso ou oblíquo da bacia. DESCIDA É a continuação da insinuação, ou seja, uma A insinuação ocorre quando o maior plano insinuação mais profunda, em virtude da qual a perpendicular à linha de orientação da apresentação (plano biparietal) ultrapassa o estreito superior. cabeça penetra e enche a escavação. A cabeça migra até as proximidades do assoalho A insinuação apresenta significado clínico importante, uma vez que a parte mais volumosa da pélvico, onde começa o cotovelo do canal de parto. apresentação (diâmetro biparietal) ultrapassou ma Só termina com a expulsão do feto. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  29. 29. das partes mais angustiadas da bacia (estreito superior). A variedade de posição mais comum no início do trabalho de parto é a OEA (65%) seguida pela ODP (35%). O diagnóstico da flexão pode ser feito pelo toque vaginal, através do preenchimento da pequena fontanela próxima ao centro do canal de parto, sendo a grande fontanela inacessível. O diagnóstico da insinuação pode ser realizado pela palpação abdominal ou pelo toque. O amis importante é a altura da apresentação pelos planos de DeLee, estando insinuada quando ultrapassa as espinhas isquiáticas (plano 0,+1, +2). Podem ocorrer movimentos de inclinação lateral a apresentação durante o deslocamento pelo canal de parto que se denominam assinclitismo. Anterior: quando a sutura sagital está mais próxima do sacro do que do pube (Obliquidade de Nagele). Posterior: quando a sutura sagital está mais próxima do pube do que do sacro (Obliquidade de Litzmann). Após a insinuação se processa a descida, com seu movimento complementar de rotação interna. Esta levará a sutura sagital no sentido anteroposterior da saída do canal, e na maioria das vezes a pequena fontanela se coloca em relação à sínfise púbica e a grande fontanela se dirige para o sacro. Simultaneamente, a rotação interna da cabeça e sua progressão no canal de parto ocorre a penetração das espáduas através do estreito superior da bacia. O terceiro tempo principal do mecanismo de parto é o desprendimento, cujo movimento complementar é a deflexão. Após a saída da cabeça verifica-se o movimento de restituição ou rotação externa da cabeça, o que possibilita a acomodação das espáduas (rotação interna), ficando seu eixo maior no sentido anteroposterior. O desprendimento das espáduas se processa com a anterior transpondo a arcada pélvica. Para desprendimento da espádua posterior, o tronco sofre uma movimentação de flexão lateral, continuando a progredir em direção à saída. MECANISMO DE PARTO APRESENTAÇÃO PÉLVICA Apresenta dificuldades crescentes, pois o trajeto é feito por segmentos fetais cada vez maiores. CINTURA PÉLVICA Mesmo nas primíparas, o pólo pélvico mantém-se ato até que o trabalho de parto se encontre bastante avançado, não raro até a dilatação total e a amniorrexe. A orientação da pelve visa dispor o diâmetro bitrocantérico. A insinuação termina quando este diâmetro transpõe a área do estreito superior da bacia. A insinuação é mais difícil nas apresentações pélvicas completas (pelvipodálicas) devido ao maior volume das nádegas em conjunto com os membros inferiores. A crista ilíaca anterior posiciona-se um pouco mais abaixo que a posterior, apresentando, portanto, assinclitismo anterior análogo ao que se dá com os parietais no mecanismo de parto cefálico. Diversamente da apresentação cefálica, o facilimum de flexão do pólo pélvico é laterolateral e não anteroposterior. O desprendimento é mais fácil na apresentação pélvica completa (pelvipodálica) que na pélvica incompleta. NA CINTURA ESCAPULAR O diâmetro biacromial, por compressão, reduz sua dimensão e se insinua por um dos diâmetros oblíquos OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  30. 30. da bacia materna, com os braços aconchegados diante do tórax. No momento em que os ombros atingem o assoalho perineal, a cabeça está se insinuando no estreito superior. Durante a descida, ocorre a rotação interna das espáduas em 45º para que o biacromial se coloque em relação ao diâmetro anteroposterior do estreito inferior. A espádua anterior é a primeira a aflorar à vulva. Após a retropulsão do cóccix, sai em seguida á espadua posterior. Aplicação de fórcipe é recomendada imediatamente após o insucesso da manobra de Bracht. O fórcipe de Piper foi desenhado especialmente para auxiliar no desprendimento da cabeça derradeira. Na sua ausência, utiliza-se o fórcipe de Simpson. CABEÇA A cabeça fetal procura orientar seu diâmetro suboccipitalfrontal seguindo o diâmetro oblíquo da bacia oposto ao utilizado pelos segmentos que o precederam (bitrocantérico e biacromial). Há progressão da cabeça até aflorar à vulva. A rotação interna é de 45º, no sentido de colocar a região suboccipital sob o pube (hipomóclio). O mento aparece na fúrcula vaginal. A cabeça fetal se flexiona e progride, expulsando através da fenda vulvar o mento, boca, nariz, fronte, enquanto o assistente eleva o tronco fetal. MECANISMOS INCOMUNS Rotação posterior do dorso fetal pode ser secundária à assistência inadequada do obstetra, tanto por tração precoce no tronco como por inadvertida interferência no mecanismo natural. O feto desce com o abdome voltado para baixo. A extensão de um ou dos dois braços (rendidos) costuma ser secundária a trações mal conduzidas durante o parto. A natureza não é capaz de terminar estes partos satisfatoriamente. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  31. 31. ABORTAMENTO APRESENTAÇÕES Consiste na interrupção da gestação com feto CONDUTAS INTRODUÇÃO CLÍNICAS E pesando menos de 500g ou com idade gestacional Pode ser classificada quanto à idade gestacional e inferior a 20 semanas (OMS). periodicidade: Pode ser de dois tipos: subclínico quando ocorre Precoce: interrupção até a 12ª semana gestacional. antes da próxima falha menstrual; ou clínico, quando Tardio: ocorre após a 12ª semana gestacional. ocorre com gravidez confirmada pelo beta-hCG. Habitual: ocorrência de 3 ou mais episódios Cerca de 20-25% das gestações evoluem para consecutivos de abortamento. abortamento. Desta, 80% são interrompidas até a 12ª semana. AMEAÇA DE ABORTAMENTO Ocorre em 15-20% de todas as gestações. A ETIOLOGIA probabilidade de evolução para abortamento Anormalidades cromossômicas são as causas mais espontâneo é de 50%. comuns, respondendo por cerca de 50 a 80% dos O exame ginecológico é importante para afastar abortamentos espontâneos clínicos ou subclínicos. lesões ou pólipos vaginais e vaginites aguda que As trissomias são as aneuploidias mais encontradas podem ocasionar sangramento vaginal, em casos de abortamento (50%) e as mais frequentes principalmente após o coito. são as do cromossomo 16. São mais comuns em Deve-se iniciar repouso relativo, abstinência sexual, mulheres com idade materna avançada, prescrever antiespasmódico e apoio psicológico. possivelmente pela ausência de regulação dos fatores A administração de progesterona exógena é que governam a meiose. controversa. Atualmente está indicada para os casos As desordens anatômicas podem ser incompetência de abortamento habitual por insuficiência do corpo istmocervical, miomas, útero unicorno, bicorno ou lúteo. didelfo; sinéquias uterinas (síndrome de Asherman); distopias uterinas. ABORTAMENTO INEVITÁVEL As doenças endócrinas, tais como, insuficiência Caracteriza-se pela presença de ovo íntegro, porém lútea, definida pela produção insuficiente de inviável. progesterona e consequente inadequado O colo encontra-se aberto e a bolsa amniótica pode desenvolvimento do endométrio; hipotireoidismo; estar herniada pelo canal cervical. DM insulino-dependente; SOP. Há presença de sangramento vaginal, que pode ser Os distúrbios imunológicos como a síndrome do intenso e dor em cólica cíclica em baixo ventre e anticorpo antifosfolipídio (SAF) é uma doença região lombar. autoimune com abortamento de repetição, ocorrendo O valor do beta-hCG decresce progressivamente. pela TVP. Em 70% dos casos que ocorrem até 8 semanas, a Diante do risco de complicações materno-fetais resolução é espontânea no prazo máximo de 72h. graves, as grávidas com títulos elevados devem Caso haja manipulação da cavidade uterina ser tratadas com AAS em doses baixas (abortamento provocado), administra-se (100mmg/dia). Nas pacientes que preenchem os antibioticoterapia profilática. critérios diagnósticos de SAF, o tratamento profilático com AAS e heparina é preconizado. ABORTAMENTO COMPLETO As infecções são causas de abortamento: rubéola, Expulsão espontânea e total do feto e dos anexos. parvovirose, CMV, herpe, hepatite B, HIV, sífilis, Clinicamente se caracteriza pela parada ou clamídia, toxo, malária.etc. diminuição súbita do sangramento e das cólicas, sendo mais frequente antes e 8 semanas de gestação. FATORES DE RISCO Há imagens compatíveis com coágulos e espessura endometrial menor que 15mm ao corte longitudinal. ABORTAMENTO INCOMPLETO Dois quadros clínicos distintos são compatíveis com o diagnóstico: abortamento incompleto com colo fechado e abortamento incompleto com colo aberto. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  32. 32. Em ambos os casos o útero é menor do que o Deve-se repetir a USG 15 dias após a realização do esperado para idade gestacional e a conduta deve ser primeiro para confirmação diagnóstica. o esvaziamento uterino. A dosagem de beta-hCG é normalmente negativa. OVO ANEMRIONADO Consiste na ausência de embrião no saco gestacional ABORTAMENTO INFECTADO íntegro em gestação com mais de 6 semanas de É uma complicação do abortamento incompleto, evolução, idade gestacional na qual se espera poder associada frequentemente à manipulação da cavidade visualizá-lo. uterina e tentativa de provocar abortamento. Isto significa que há ausência de eco embrionário em Os agentes mais envolvidos são germes encontrados saco gestacional maior ou igual a 20mm de diâmetro. na flora vaginal e intestinal, tais como E. coli, clostridium perfingrens e bacterioides. ABORTAMENTO HABITUAL OU RECORRENTE Quando a infecção é limitada à cavidade uterina e miométrio, a febre é normalmente baixa, com bom Caracterizado pela ocorrência de 3 ou mais episódios estado geral, dores discretas e contínuas e cólicas. consecutivos de abortamento espontâneo. Pode ser Não há sinais de abdome agudo e o sangramento é classificado: primário (quando todas as gestações se escasso. interromperam) ou secundário (quando as Quando a infecção atinge o miométrio, paramétrio, interrupções consecutivas foram antecedidas por anexos e peritônio pélvico, o sangramento gestações a termo). normalmente está associado a um líquido de odor As causas principais são: doenças cromossomiais, fétido, devido à presença de anaeróbios. A febre é anormalidades anatômicas do útero, incompetência alta, taquicardia, mal estado geral, dores constantes, istmocervical, tireoidopatias, DM, insuficiência do sinais de defesa abdominal. corpo lúteo, trombofilias, SOP. O tratamento deve ser iniciado pela internação, com monitoração dos sinais vitais, isolamento do agente MÉTODOS DE ESVAZIAMENTO com hemoculturas, correção da volemia, avaliação do AMIU (aspiração manual intrauterina) é o estado hemodinâmico. Importante realizar a procedimento de eleição em gestações com menos de profilaxia antitetânica, promover a perfusão de 12 semanas. É menos traumática que a curetagem, ocitocina (80mU/minuto) e ATB adequado. diminuindo o risco de sinéquias. Segundo o MS o esquema preferencial de Aspiração à vácuo, semelhante à AMIU. tratamento é associação de gentamicina com a Curetagem uterina, quando há impossibilidade de clindamicina por 7-10 dias. realização de AMIU ou na presença de grande Em casos graves com peritonite e sepse, sem quantidade de material. melhoras após 48h do ATB e esvaziamento uterino, Microcesariana para os raros casos de esvaziamento pode ser necessária a histerectomia. por via alta, que não se resolveram pela via vaginal Se houver febre persistente após o esvaziamento ou com hemorragias volumosas. uterino e início da ATB, se for afastada a presença de Pode-se utilizar perfusão venosa de ocitocina ou abscessos tubo-ovariano ou peritonite generalizada, misoprostol. deve-se pensar em tromboflebite pélvica séptica. INCOMPETÊNCIA ISTMOCERVICAL ABORTAMENTO RETIDO Interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado. Caracteriza-se por regressão dos sintomas da gravidez, exceto pela amenorreia persistente. O volume uterino se estabiliza e involui. É definida pela entidade clínica que determina a falência do sistema oclusivo uterino, de tal forma que o colo não se mantém fechado, impossibilitando a retenção fetal até o final da gravidez. A interrupção da gravidez decorre de um dos seguintes mecanismos: dilatação istmocervical estimulando a contração uterina; ou contaminação das membranas, causando amniorrexe e infecção uterina. É uma importante causa de abortamento tardio de repetição ou parto prematuro habitual. Fatores predisponentes: Antecedentes de amputações altas do colo OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  33. 33. Dilatações rudes do colo para curetagem, Partos laboriosos, Contrações uterinas anômalas. O diagnóstico e o tratamento dependem do período gestacional: Fora da gravidez: o diagnóstico é realizado pela histerossalpingografia durante a fase lútea ou histeroscopia com canal cervical maior que 8mm. o tratamento é feito pela cirurgia de Lash (sutura da porção anterior do colo). Durante a gravidez: dilatação anômala, com formação da bolsa das águas. O método para o tratamento é a circlagem do colo uterino pela técnica de MacDonald. Nos casos de IIC, a circlagem deve ser realizada profilaticamente entre 12-16 semanas, quando indicada pela história clínica da paciente. LEGISLAÇÃO E INTERRUPÇÃO O abortamento deve sempre ter o consentimento da mulher, salvo nos casos de risco iminente de vida. Só é permitido no Brasil: Situações de risco para a gestante; Gravidez decorrente de violência sexual (exige a apresentação do boletim de ocorrência policial para a realização do procedimento, podendo o profissional recusar-se a realizar o procedimento, tendo que referenciar a paciente). Os profissionais envolvidos no procedimento não podem comunicá-lo a autoridade policial sem o consentimento da paciente. Os exames solicitados são: HIV, VDRL, hepatites B e C, tipagem sanguínea/Rh, USG. Deverá ser feita até a 2ª semana de gestação. Se houver malformações incompatíveis com a vida, a interrupção da gravidez só será permitida perante autorização judicial. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  34. 34. PRENHEZ ECTÓPICA INTRODUÇÃO O blastocisto normalmente implanta-se na superfície endometrial da cavidade uterina. Qualquer implantação fora deste local é denominada prenhez ectópica (PE). As gestações ectópicas podem ocorrer nas tubas, ovários, peritônio, cérvice, e ligamento largo. INCIDÊNCIA Fatores de moderado risco: infertilidade tratada com indutores de ovulação, infecção pélvica prévia, múltiplos parceiros, endometriose. Fatores de pequeno risco: cirurgias abdominais prévias, tabagismo, atividade sexual precoce, fertilização in vitro. FORMAS RARAS OVARIANA Na maior parte dos casos ocorre rotura precoce do órgão, com a passagem do ovo fecundado para a cavidade peritoneal e hemorragia, que na maioria dos casos não é grave. A continuação da gravidez até a viabilidade fetal é fato muito raro. Para se classificar uma gravidez ovariana é necessária à presença dos critérios de Spiegelberg: Tuba intacta do lado afetado; Saco gestacional ocupando topografia ovariana; Útero conectado à gravidez pelo ligamento ovariano; Presença de tecido ovariano na parede do ovário. O sintoma mais frequente é a dor pélvica crônica. O tratamento nos casos de rotura é a ooforectomia. A prevalência de PE oscila em torno de 1 a 2% de todas as gestações, sendo mais frequente nas mulheres acima de 30 anos de idade e naquelas que já conceberam anteriormente (80-90%). Representa a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre de gravidez, e cerca de 5-10% do total de causas de mortes relacionadas à gravidez. AMPULAR OU CORNIAL As gestações heterotópicas são a presença de Nidação ocorre em um dos cornos uterinos. concomitância entre gestação intrauterina e gestação Por ser um tecido muscular mais distensível, há ectópica. maior probabilidade de sangramento e rotura uterina. Tratamento segue as mesmas orientações da tubária. CERVICAL É a implantação do ovo no canal cervical. É a forma menos comum de PE. Quanto mais alta, mais perto do istmo, maiores as chances do embrião se desenvolver e causar hemorragia. Raramente a gravidez ultrapassa 20 semanas, pois necessita sempre de intervenção cirúrgica devido ao sangramento. No passado, o tratamento consistia sempre na histerectomia. Atualmente, este procedimento cirúrgico só deve ser usado após fracasso da terapia PATOGÊNESE medicamentosa com metotrexato ou em casos de Se o trânsito do ovo para o útero for lentificado ou hemorragia de grande monta e prenhez adiantada. obstruído ou sua capacidade de implantação for antecipada, tem-se um risco de ocorrência de PE. ABDOMINAL Fatores de alto risco: cirurgia prévia sobre a tuba, A gravidez abdominal pode ser primária ou exposição ao dietilestilbestrol, uso de DIU, gestação secundária à implantação inicia d embrião na tuba etópica prévia, salingites e endossalpingites, seguida de abortamento para a cavidade abdominal. endometriose. A gestação pode evoluir até o termo, apesar de menos de 50% destes fetos sobreviverem, devido às OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  35. 35. más condições de irrigação sanguínea nos locais de nidação. A USG pode estabelecer o diagnóstico, porém em casos avançados, a mesma pode não ser conclusiva. Em gestações iniciais, o tratamento medicamentoso é preferível. Após esta idade gestacional, a laparotomia é o procedimento de escolha, devendo-se manter intacta a placenta para retirada em um segundo momento, após a utilização de metotrexato, visando sua involução. PRENHEZ TUBÁRIA A prenhez tubária é responsável por 95-98% dos casos de PE, sendo mais frequentemente ampular e em seguida ístmica. Ocorre desenvolvimento embrionário inicial, com produção hormonal semelhante a uma gravidez tópica e, portanto, com todos os seus sinais e sintomas, o que pode trazer dificuldade para o diagnóstico. Pode se manifestar por rotura tubária ao longo da sua evolução. Neste caso, percebe-se intensa hemorragia interna. Os sintomas clássicos são: dor abdominal, amenorreia, sangramento vaginal. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Aguda: as manifestações mais intensas estão associadas aos casos de rotura tubária, o que ocorre em cerca de 30% dos casos. A rotura associa-se a abundante hemorragia intraperitoneal, dor aguda e intensa na fossa ilíaca ou no hipogástrio e choque. Pode ocorrer dor no ombro (sinal de Laffon), devido à irritação do nervo frênico. Pode haver equimose periumbilical (sinal de Cullen) e em 20% dos casos pode-se palpar massa abdominal no local da rotura. Pode haver também sinal de Bumblerg. Há dor à mobilização do colo uterino e abaulamento e dor no fundo de saco de Douglas (sinal de Proust). As alterações hemodinâmicas encontradas geralmente são mais graves do que o sangramento exteriorizado, ou seja, a paciente pode apresentar sinais de choque sem apresentar sangramento externo importante. Subaguda: corresponde a 70% dos casos de prenhez tubária, geralmente na porção ampular. Nestes casos, não ocorre rotura tubária, e a separação parcial do trofoblasto e da placenta decorrente da distensão da trompa ocasiona perda sanguínea para a cavidade abdominal. O quadro é menos intenso que nos casos de rotura. Prenhez ectópica deve ser suspeitada em toda paciente que se apresente com dor pélvica aguda com irregularidade ou atraso menstrual. Os quadros de rotura são em geral agudos, com dor abdominal intensa e choque, e o diagnóstico não apresenta dificuldade. A intervenção nestes casos deve ser rápida e precisa evitando morbidades maiores a paciente. Os quadros de gravidezes tubárias com evolução subaguda necessitam de uma investigação maior e diagnóstico diferencial com diversas patologias. Dosagem de beta-hCG, USG-TV, doppler, culdocentese, progesterona sérica, laparoscopia ou laparotomia, curetagem uterina. Na USG o anel tubário pode ser percebido em cerca de 70% dos casos de prenhez ectópicas consiste em um anel apresentando centro anecoico e periferia com ecogenicidade aumentada. O doppler mostra aumento do fluxo à artéria tubária, do fluxo trofoblástico periférico ao saco gestacional, fluxo e baixa resistência na artéria tubária no lado acometido. Um beta-hCG negativo afasta a possibilidade de PE, uma vez que não há prenhez sem elevação do beta-hCG. Acima de 1.000UI/L asseguram presença de gestação em 95% dos casos. Em 85% dos casos das gravidezes intrauterinas viáveis, o beta-hCG cresce no mínimo 66% em 48h. Um aumento de menos de 50% em 48h é quase invariavelmente associado à gravidez não viável, embora um crescimento normal de betahCG não descarte uma prenhez ectópica. A culdocentese é sugerida quando se punciona o fundo de saco de Douglas na presença de prenhez ectópica e pode obter sangue escuro, que não coagula (hemoperitônio). Quando os níveis de progesterona não são conclusivos e a USG não visualizou saco gestacional. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013
  36. 36. A curetagem como método diagnóstico é limitada pelo risco potencial de interrupção de uma gestação viável. Alguns autores recomendam que a curetagem seja apenas em mulheres com hCG abaixo o nível discriminatório e que apresente uma taxa de elevação anormal. Em casos de instabilidade hemodinâmica e possível diagnóstico de rotura, a conduta cirúrgica não deve ser postergada em função dos testes diagnósticos mencionados anteriormente. As contraindicações ao método incluem aleitamento, imunodeficiência, alcoolismo, doença renal, doenças pulmonares ativas, úlcera péptica. O tratamento expectante é feito em pacientes com níveis decrescentes de beta-hCG e estáveis hemodinamicamente. TRATAMENTO A conduta na PE depende de algumas variáveis: estabilidade hemodinâmica, nova gravidez, características de saco gestacional, outras terapias. Cirurgia radical é empregada para os casos de instabilidade hemodinâmica, sendo a laparotomia o tratamento de escolha, com rotura tubária a salpingectomia. Nos casos de estabilidade hemodinâmica, em que se supõe que não houve rotura tubária, quando houver desejo de procriação ou massa menor de 5cm, o tratamento é cirúrgico conservador. Estando a tuba íntegra, realiza-se a salpingostomia linear, que consiste na incisão superficial na parede tubária sobre o saco gestacional, que é removido por sucção. O tratamento medicamentoso considera os critérios: IG<6 semanas, saco gestacional < 3,5cm; feto sem atividade cardíaca, hCG<5.000mUI/ml. A droga de escolha é o metotrexato, um antagonista do ácido fólico que interfere na produção de purinas e pirimidinas, interferindo na síntese de DNA e RNA. OBSTETRÍCIA – DIÓGENES LIMA – UFCG 2013

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