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Formação de profissionais em saúde global

  1. 1. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010 [www.reciis.cict.fiocruz.br] e-ISSN 1981-6278 Avanço tecnológico A experiência da Fiocruz na formação de profissionais em saúde global e diplomacia da saúde: base conceitual, estrutura curricular e primeiros resultados* DOI: 10.3395/reciis.v4i1.355ptCelia Almeida ResumoMD, MPH, PhD, Pesquisadora Titular e O desenvolvimento de capacidades na área de Saúde Internacional e a formação deProfessora da Escola Nacional de Saúde recursos humanos para atuar em saúde em nível internacional é uma preocupação daPública ‘Sérgio Arouca’, da Fundação Oswaldo Fiocruz há mais de uma década. A criação da área de Saúde Global e Diplomacia daCruz (ENSP/Fiocruz), RJ, Brasil; Diretora Saúde, assim como outras iniciativas institucionais, culmina esse processo. Este artigodo Escritório Regional da Fiocruz para aÁfrica, Maputo, Moçambique. Bolsista de analisa os referenciais teóricos que orientam a formação em saúde global e diplomaciaProdutividade em Pesquisa do CNPq da saúde desenvolvida pela Escola Nacional de Saúde Pública-Fiocruz, em colaboraçãocalmeida@ensp.fiocruz.br com vários parceiros, internos e externos à instituição. A partir de uma breve revisão conceitual, que delimita essas áreas como novos objetos de reflexão da saúde coletiva, discute-se o eixo central que organiza os conteúdos da formação – as relações entre globalização e saúde – e apresenta-se a estrutura do I Curso de Especialização em Saúde Global e Diplomacia da Saúde, realizado em 2008-2009, em Brasilia. Conclui-se que, apesar dos avanços identificados na última década, essas áreas ainda carecem de maior refinamento conceitual e do desenvolvimento de marcos analíticos sólidos. E os impactos na saúde das populações, produzidos pelos processos de globalização, também colocam novos desafios para a cooperação internacional. Tendo em vista a prioridade concedida à saúde pela atual política externa brasileira é ainda insuficiente tanto a produção de conhecimentos quanto a capacitação de pessoas para lidar com essa nova realidade. Daí a importância do investimento que vem sendo realizado. Palavras-chave saúde global; diplomacia da saúde; bens públicos globais; governança global; capacitação; BrasilSaúde Global e Diplomacia da Saúde: definições e e a literatura científica, configurando-se como novos objetosconceitos de estudo da saúde coletiva.1 Nos últimos anos, alguns novos termos tais como “saúde Como referem Bunyavanich e Walkup (2001), ’saúdeglobal”, “bens públicos globais”, “governança global em saúde” global’ tornou-se uma expressão dominante nos discursose “diplomacia da saúde” passaram a frequentar os discursos internacionais da saúde pública (p. 1556). Paralelamente,políticos, os documentos técnicos, sobretudo internacionais, aumentou o número de cursos, seminários, simpósios e reuniões internacionais voltadas para a discussão da*A formação de profissionais a que se refere este artigo é realizada pela Escola Nacional de Saúde Pública ‘Sergio Arouca’ (ENSP), da Fundação Oswaldo Cruz(Fiocruz). O I Curso de Especialização em Saúde Global e Diplomacia da Saúde, realizado em 2008-2009, contou com o apoio do Conselho Nacional dePesquisa−CNPq (Bolsa de Produtividade em Pesquisa da coordenadora do Curso, Célia Almeida) e de grant da Faperj (No. E-26/110/981/2008 – APQ1);e com o suporte operacional do Escritório da Organização Panamericana da Saúde (Opas/OMS) no Brasil e da representação da Fiocruz (Direb, ambos emBrasília). 148
  2. 2. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010“saúde global”. enfoque de como realizar essa missão tenha mudado ao Entretanto, o que quer dizer “saúde global”? O que são longo dos anos (BROWN, 2006). E esforços para delimitaros “bens públicos globais”? E para que servem a “governança um específico campo de prática e de capacitação de recursosglobal em saúde” e a “diplomacia da saúde”? humanos em “saúde internacional” foram desenvolvidos pela Muitas vezes a expressão “saúde global” aparece em Organização Pan-americana da Saúde–Opas, em diferentessubstituição à idéia de “saúde internacional”, termo criado conjunturas, praticamente desde sua criação, e, nos anosno início do século passado (em 1913, nos Estados Unidos, 1990, consolida-se o termo “saúde internacional” numano âmbito da Fundação Rockfeller) e que até os anos de perspectiva mais abrangente, mas mantendo a mesma1990 foi utilizado para se referir à saúde como um fenômeno denominação (PAHO, 1992). Discutia-se nessa época quetransnacional, mas sem considerá-la como algo a ser tratado a concepção tradicional de “saúde internacional” deveria serno âmbito das relações internacionais, isto é, das relações revista.entre estados nacionais integrantes de um sistema mundial Tomando como referência os processos de inter-hierarquizado e iníquo (GODUE, 1992). nacionalização e globalização, já em 1992, Mario Rovere e Para Kickbusch (2000, p.980-1), a Organização Mundial Ulysses Panisset argumentavam que a questão central noda Saúde (OMS) teria “inventado” a idéia de “política âmbito da saúde internacional era o diferencial de poderinternacional de saúde”, no final dos anos de 1970, mais entre os estados nacionais, que se refletia numa via de mãoespecificamente com a estratégia de “Saúde para todos no dupla: a saúde internacional seria determinada pelo resultadoano 2000” e Atenção Primária de Saúde (APS), tal como das negociações em nível das relações internacionais e,formulada em 1978. Com essa estratégia, não apenas a OMS ao mesmo tempo, as questões de saúde internacionalteria generalizado a concepção de que os estados nacionais influenciariam essas negociações (ROVERE, 1992; PANISSET,são responsáveis pela saúde das suas populações, mas 1992). E, em 1998, Charles Godue chamava a atenção paratambém teria difundido a perspectiva de que a saúde deve a necessidade de reconhecer o aprofundamento do conflitoser pensada de forma articulada com a economia, a política inerente às relações internacionais − a necessidade dee os direitos humanos, além de ser produto de ações inter- conciliar os interesses nacionais e a dinâmica internacionalsetoriais. Ainda que possamos discordar em relação ao nexo − como um dos aspectos de maior transcendência nahistórico da “invenção” do termo, a correlação é pertinente, reflexão sobre a saúde internacional. Nessa perspectiva,pois, de fato, Alma Ata significou uma mudança considerável Godue argumentava que a concepção tradicional da ‘saúdena formulação da saúde como produto de uma dinâmica internacional’, muito centrada na cooperação técnica emque se estende para além dos limites setoriais, uma ideia, saúde, deveria ser superada, pois tenderia a apresentar esseentretanto, ue surge antes dos anos de 1970. Mas a OMS campo de conhecimento como expressão de ‘boa vontade’também sinalizou que o alcance da meta da Saúde para Todos (ou solidariedade) e de ‘boa fé’ entre os povos, deixandodependia fundamentalmente de “ações internacionais” . Por 2 sem explicitar, ou ocultando deliberadamente, os interesses eoutro lado, historicamente, desde meados do século XIX que intenções particulares e hegemônicos que estabelecem umaa cooperação internacional para o combate às doenças é dinâmica de disputa permanente pelo poder (ou pela suamotivo de preocupação, sobretudo dos estados europeus3; manutenção) na arena internacional (GODUE, 1998, p.28).e a realização de conferências internacionais, a criação de Outros autores referem que a área denominadainstrumentos e mecanismos para ampliar e fortalecer a “saúde internacional” sempre esteve centrada no impacto,cooperação em saúde significou uma transição radical na principalmente econômico, dos processos de globalização naforma de conceituar e abordar a saúde internacionalmente saúde das populações, mas a atenção sobre as relações entre(FIDLER, 2004, p.1). Esse processo culminou com a criação globalização e saúde teve distintas ênfases que mudaram noda Organização Mundial da Saúde, em 1948, juntamente tempo e no espaço (LEE et al., 2002, p.10-1).com o Regulamento Sanitário Internacional. Essas iniciativas Inicialmente, a preocupação central se referia à ameaçacombinadas constituem, segundo, Fidler, o primeiro conjunto de “invasão” das fronteiras dos estados nacionais por agentessubstantivo de processos, regras e instituições para a externos que impactavam a saúde das populações, ou seja,governança global em saúde (FIDLER, 2001, p.843). às ameaças externas em relação às enfermidades infecciosas, Desde então, trabalhar com as questões de saúde na risco de epidemias (ou pandemias) e riscos ambientais;perspectiva da cooperação técnica internacional sempre armas biológicas e químicas; migração humana e tráfico defoi objeto da OMS e seus branchs regionais, ainda que o drogas, entre outros. Posteriormente, agregam-se a esses 149
  3. 3. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010problemas os impactos diferenciados e as desigualdades excluídos em geral) e não especificamente aos interessesprovocadas pelos processos atuais de globalização na dos estados-membro da organização. Entretanto, a agendasaúde das populações, cuja problemática transcende as da saúde global tem que ser formulada de forma a atrair osfronteiras dos estados nacionais e interfere nas relações estados nacionais para uma ação conjunta, a exemplo dointernacionais, e a ênfase está posta na relação entre que vem sendo feito, há mais tempo, no âmbito do meiodesenvolvimento econômico mundial e saúde; no reflexo ambiente (KICKBUSCH, 2000, p.985).dos ajustes macroeconômicos nas condições de vida e saúde Acrescentamos que, de fato, a agenda da saúde globaldas populações e no papel dos organismos internacionais não tem que levar em consideração as fronteiras geográficas,nesse processo; nos acordos multilaterais de comércio mas não pode ignorar as “fronteiras” geopolíticas, queinternacional e fluxos globais financeiros e comerciais definem os diferenciais de poder entre os estados nacionaisenvolvendo produção e comercialização de bens e serviços e, portanto, sua maior ou menor capacidade de mobilização(tais como medicamentos, equipamentos médicos, serviços de recursos para a defesa de seus interesses particulares ede assistência médica). Duas grandes questões se imbricam para a negociação na construção de novas parcerias e aliançastambém nessa problemática: a diminuição da autonomia em situações determinadas.dos estados nacionais para definir suas próprias políticas e Para Brown et al. (2006), a expressão “saúde global”a impossibilidade de resolverem sozinhos determinados não seria uma invenção de anos recentes, embora até entãoproblemas que extrapolam sua capacidade de decisão4. seu uso fosse limitado e atrelado ao “temor das epidemias”,Essa ampliação de foco justificaria a mudança do termo além de ser utilizado de forma esporádica em declarações epara “saúde global”, em substituição à denominação anterior documentos oficiais, geralmente voltados para o combate de“saúde internacional”, além de assinalar a necessidade de doenças específicas (p. 625). Na revisão que efetuam sobreformulação de uma política de saúde global (LEE et al., 2002). uma possível transição da saúde internacional para a global, Em 2000, ao discutir novos caminhos para a OMS reiteram o caráter “transnacional” desta última e que a suarecuperar a sua “soberania”, frente à nova conjuntura emergência seria parte de um processo histórico e políticomundial e à perda da liderança internacional na condução mais amplo que envolveria a dinâmica da globalização dado setor, Kickbusch chamava a atenção para a necessidade saúde pública nas últimas décadas.de formulação de uma “política pública de saúde global” (p. Em 1999, Chen et al. já argumentavam que o processo984-5), que objetivasse fortalecer e não substituir as políticas de globalização, com seus múltiplos impactos, estarianacionais de saúde, sublinhando a dinâmica interativa entre impulsionando a estruturação da saúde como um “bemos dois âmbitos – nacional e internacional – num contexto público global” e duas dinâmicas teriam contribuído para isso:de responsabilização (accountability) global. Para essa a maior “transferencia internacional dos riscos” e “o aumentoautora, o global não significa apenas maior interdependência, das ameaças aos recursos naturais comuns”.mas também um novo campo de ação que não pode ser Bens públicos globais são definidos por Kaul (1999)facilmente resolvido em âmbito nacional, uma vez que as como aqueles que são não-excludentes, não-rivais emquestões que lhe são inerentes transcendem as fronteiras termos dos benefícios que proporcionam e que transcendemnacionais (KICKBUSCH, 1999). Sendo assim, uma política as fronteiras, gerações e populações5. Incluem-se nessade saúde global é por definição inter-setorial e precisa categoria os bens naturais globais (como a camada deser articulada com outras áreas de políticas, como as de ozônio), os bens globais criados pelo homem (tais comocomércio, propriedade intelectual, segurança alimentar, a informação e o conhecimento) e os bens resultantes dasdireitos humanos (fundamentais e de grupos específicos), políticas globais, tais como a paz e a saúde global, entreentre outras. Responsabilização (accountability) refere- outros. Cada categoria de bem público global enfrentariase aqui ao processo de tornar os diferentes atores mais desafios políticos específicos: os bens naturais enfrentam aresponsáveis pelos seus atos em nivel nacional e internacional sua sobre-utilização e o desperdício; os bens produzidos pelo(KICKBUSCH, 2000). homem são sub-utilizados ou inacessíveis para grande parte Essa dinâmica também mudaria o papel das organizações da população mundial; e a saúde, e outros bens que seriaminternacionais, sobretudo as intergovernamentais, como resultados das políticas globais, têm oferta reduzida e sãoa OMS, pois uma “política de saúde global” transcende as difíceis de serem alcançados.fronteiras geográficas, refere-se a populações em geral e a Para Deneulin e Townsend (2006), diferente dos bensgrupos especificos em particular (ie. idosos, jovens, mulheres, públicos comuns, os bens públicos globais só são alcançáveis 150
  4. 4. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010pela coletividade e individualmente compartilhados por seus reiterados na Declaração de Accra, em 2009.9membros. A partir do conceito de common goods (sinônimo Algumas outras parcerias se dirigiram também para a áreado que Taylor chamou irreducibly social goods), e diferente de pesquisa em saúde (como o Global Forum for Healthdestes, os autores definem o “bem público global” como Research e o Council on Health Research and Development–aquele que exige uma ação comum constitutiva, no lugar de COHRED) ou de investigação em políticas e sistemas deser seu produto, e o caráter não-exclusivo e não-rival do bens saúde (Alliance for Health Policy and Systems Research), quepúblicos clássicos são aspectos da geração do bem público atuam em colaboração ou vinculadas à OMS.global (p. 2). 6 Para alguns autores, o papel crescente das “formas Uma outra questão consensual neste debate, que cons- de governo supra-estatal”, isto é, das instituições políticastitui uma mudança recente e coloca novos desafios para internacionais, das agências financeiras, dos blocos político-a saúde global, é o aumento exponencial de novos atores econômicos supranacionais, dos think thanks globais, dasque atuam no setor, incluidas inúmeras organizações não GHI, entre outros, nas decisões setoriais, se constitui numgovernamentais (ONG), sobretudo a partir do final da década problema adicional. Embora este fenômeno não seja novo,de 1990. pois desde o final da segunda grande guerra o sistema Desde os anos 2000 as chamadas “Iniciativas Globais internacional ganhou relevância, o que é novo é o aumentoem Saúde” (Global Health Initiatives−GHI), previamente de poder dessas instituições transnacinais na condução daconhecidas como “Parcerias Público-Privadas em Saúde vida mundial, sobretudo nas últimas décadas10. Além disso,Global” ou “Parcerias em Saúde Global” (Global Health as regras, instrumentos e forma de atuação das instituiçõesPublic-Private Partnership ou Global Health Partnership) tradicionais na arena internacional não seriam mais adequadastransformaram-se numa resposta concertada, em nível para responder aos desafios impostos pelas mudançasinternacional, ao preocupante aumento da “carga de mundiais. Daí que o conceito de governança global ganhadoença” global. Muitas dessas organizações apareceram 7 significado (DENEULIN & TOWNSEND, 2006)11.(ou ganharam maior importância) em função da “urgência” Segundo Kickbusch (2000), já em 1998, Reinicke avançougerada pela adoção mundial dos Objetivos do Milênio. O na formulação da construção de “redes de governança”, queque é mais importante registrar é que as GHIs indicam o desemboca no conceito de governança global em saúde.crescente envolvimento de setores privado, filantrópico e da Para estruturar esse ambiente de mudança, a implementaçãosociedade civil (não-governamental) na atenção à saúde. de uma political pública global dependeria de duas formas deAtualmente, existem cerca de 100 GHI e quatro delas subsidios – verticais (“pensar globalmente e agir localmente”)contribuem com parcela substantiva de todo financiamento e horizontais, que implica na construção de parcerias público-para a saúde proveniente da ajuda externa: o Fundo Global privadas, potencializando a melhor capacidade de atuação dede Luta Contra o Aids, Tuberculose e Malária (Fundo Global); cada parceiro, numa dada circunstância (p. 228). O desafioa Aliança Global para Vacinas e Imunização (GAVI); o Plano da responsabilização estaria em colocar atores “divergentes”de Emergência dos EUA para o Alívio da Aids (PEPFAR); e o para atuar numa “rede de responsabilização conjunta” quePrograma Multi-países do Banco Mundial para a Aids (MAP) refletisse a articulação das relações de poder vertical e(WHO, 2009)8. horizontal (p. 984-5). Para essa mesma autora, isso redefine o Essa proliferação de atores, de recursos e de apoio foco de responsabilidade da OMS, reafirmando a sua missãopolítico em prol da saúde global ainda não produziu, em nome da saúde das populações e não dos interessesentretanto, mudanças compatíveis com os investimentos dos estados nacionais que são seus membros, configurandorealizados, embora existam algumas evidências em contrário, uma nova oportunidade de fortalecimento de sua vocaçãopelo menos em algumas áreas, como a de controle da aids histórica de condutora do setor em nível internacional.e da malária (WHO, 2009). Em termos gerais, acentuaram Por sua vez, Deneulin e Townsend (2006) acrescentama fragmentação nos sistemas de saúde e, em muitas partes que a idéia de governança global não implicaria na criaçãodo mundo, mesmo em países com história reconhecida de de um governo mundial supra-nacional, nem de instituiçõessucesso econômico, a saúde continua sendo um enorme com “super poderes”, mas sim no aumento da coerência,desafio. Essa constatação levou a um grande debate global efetividade e legitimidade das instituições internacionais jásobre a efetividade das ajudas internacionais em saúde, existentes, na perspectiva de identificar e preencher os gaps daprovocando iniciativas e mecanismos de coordenação dos arquitetura regulatória das instituições multilaterais. Para que adoadores, acordados na Declaração de Paris, em 2005, e governança global seja efetiva seriam necessárias novas regras 151
  5. 5. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010para sua institucionalização multilateral, assim como para a Segundo Novotny e Adams (2007), a diplomacia daarticulação e formação de parcerias com os novos atores não- saúde é uma atividade de mudança política, com o propósitoestatais ou internacionais. E como governar sem os estados duplo de melhorar a saúde global enquanto mantem enacionais não é possível nem desejável, os estados seriam os fortalece as relações internacionais, particularmente em áreasprincipais atores nessa dinâmica mas deveriam “compartilhar de conflito e ambientes com recursos escassos (p. 1).sua soberania”. Sendo assim, as instituições e mecanismo Portanto, em termos gerais, a expressão saúde globalinternacionais deveriam complementar a ação dos governos vem sendo utilizada de diferentes maneiras e articula esseslocais, regionais ou nacionais e a responsabilidade nunca novos conceitos:seria exclusiva dessas instituições. Portanto, deveria haver a) para se referir à forma como se está enfrentando aa participação democrática de vários atores, inclusive não- questão da luta contra as doenças endêmicas eestatais, numa ordem legítima e aceita globalmente. epidêmicas (ex. HIV/Aids, Tuberculose, Malária), Essa “governança global” possibilitaria a provisão dos sobretudo nos países do sul do mundo, assim como à“bem públicos globais”, a partir de instrumentos internacionais maneira como se vem efetuando o controle de riscos(acordos convenções) negociados e assinados pelos governos para a saúde, incluidos os de pandemias (ex. gripede distintos países, relativos a questões especificamente aviária, gripe A−H1N1), não raro numa perspectiva deproblemáticas e de interesse global. Potencialmente, esses “segurança global”;instrumentos podem funcionar como alavancadores de b) para analisar os impactos da globalização na saúdemelhorias nas questões de saúde global. Entretanto, a sua das populações, com foco central na política deassinatura não obriga os governos e países a nenhuma saúde, em nível nacional, e sua interação com o nívelresponsabilidade específica na implementação de políticas internacional, na possibilidade de criação de umacorrelacionadas, o que diminui bastante a sua efetividade. “política de saúde global”, incluindo-se aí a discussão Em sintese, a “governança global em saúde” é definida de dos “bens públicos globais” e da “governança global”;diferentes formas, mas o termo reflete um esforço importante c) para se discutir caminhos que permitam o alcanceem nível internacional, há alguns anos, para estabelecimento de uma “globalização mais equitativa” em termosde um maior controle sobre os riscos que podem afetar a de saúde, centrada primeiro na discussão dassaúde das populações em âmbito global e de mecanismos questões macroeconômicas e, posteriormente, nosde coordenação de doadores e de ajudas externas. determinantes da saúde; ou ainda No que concerne à “diplomacia da saúde”, a emergencia d) para construir força política na perspectiva de estruturardo termo é mais recente, e data do início deste novo século. “uma luta global pela saúde”.Alguns autores têm sido pioneiros não apenas no uso daexpressão, mas também na construção de uma definição Os enfoques utilizados para a discussão desses temase, principalmente, no registro dos fatos e mecanismos que são variados e vão desde visões mais restritas, funcionalistas,configurariam a sua prática concreta. ou perspectivas humanistas amplas, assim como enfoques Para Kickbusch et al. (2007), o conceito de diplomacia históricos, de ciência política e de economia política.da saúde emerge para lidar com questões de saúde que A partir dessas referências, e para os objetivos destatranscendem as fronteiras nacionais e expõem os países a formação, saúde global é entendida como o resultadoinfluências globais, induzindo uma coordenação mais estreita da influência recíproca e permanente entre as relaçõese coesa entre as autoridades dos setores de saúde e de internacionais e os problemas de saúde, o que possibilitarelações internacionais. Ao mesmo tempo, a diplomacia da abordar o estudo dos determinantes nacionais esaúde seria o principal instrumento da governança global internacionais da saúde das popuilações desde umaem saúde, ou seja, seria o mecanismo que possibilitaria a perspectiva mais ampla e completa, que envolve o sabernegociação e estabelecimento de compromissos e novas de distintas disciplinas, com vistas a propor a adoçãoalianças, sejam bi ou multilaterais; seria o mundo onde a de políticas sociais que apontan para a solução dessesarte da diplomacia se articula com a saúde pública e os problemas (GRUPO DE SALUD INTERNACIONAL, 1998,interesses nacionais concretos devem ser confrontados com p.9)13. Sendo assim, saúde global se refere à área (ou campoas preocupações mais amplas da comunidade internacional, de conhecimento) que lida com as questões internacionaisnum ambiente de intenso lobbying e advocacia, onde os que impactam ou se refletem na saúde das pessoas eatores são variados e não se restringem aos diplomatas (p. populações e requerem intervenções e políticas específicas.230)12. Essas intervenções frequentemente ultrapassam as fronteiras 152
  6. 6. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010e o âmbito de decisão exclusivo dos estados nacionais e e inerente ao capitalismo, mas os aspectos recentes dadependem da interveniência de diferentes atores para a sua globalização não são fenômenos “naturais”, nem dinâmicasformulação e implementação. E a diplomacia da saúde é inexoráveis, mas sim ativamente produzidos em específicasentendida como os esforços de negociações múltiplas, das conjunturas político-econômicas (TAVARES & MELIN, 1998),quais participam os mais variados atores, necessários para com sérias repercussões nos campos econômico, social,impulsionar mudanças relacionadas a questões de saúde político e cultural.que, ao mesmo tempo, promovam globalmente a saúde das Enquanto o significado preciso do termo globalizaçãopopulações mas sem perder de vista a dinâmica dialética é objeto de debates e disputas teóricas, é consenso o fatoentre os interesses nacionais específicos e a necessidade de que o seu desenvolvimento e evolução, nas últimasde manutenção e fortalecimento das relações internacionais décadas, transformou profundamente o contexto mundial(ALMEIDA & PIRES DE CAMPOS, 2009). em praticamente todos os âmbitos da vida das pessoas, em Em síntese, de uma forma ou de outra, tomando como todo o planeta.referência os processos de globalização e internacionalização, Para o que interessa discutir aqui, assume-se que acom esses novos conceitos os autores chamam a atenção globalização é um processo complexo que se refere àpara a necessidade de se reconhecer o aprofundamento intensificação das interações mundiais nas três últimasdo conflito intrínseco entre as relações internacionais e o décadas e atinge as mais diversas áreas da vida social: daexercício de conciliação dos interesses nacionais como um transnacionalização dos processos produtivos e financeirosdos aspectos de maior transcendência na reflexão sobre a à revolução tecnológica (informação e comunicação);saúde global e a diplomacia da saúde. Essa exacerbação da suposta erosão do estado nacional à redescoberta dade conflitos estaria relacionada à distribuição assimétrica de sociedade civil; das grandes movimentações transfronteiriçaspoder entre estados nacionais, também potencializada pela (de pessoas e bens) ao protagonismo das empresasglobalização, que resultaria numa capacidade desigual de transnacionais e instituições financeiras multilaterais; dasinfluência sobre o sistema global (ROVERE, 1992; GODUE, novas práticas culturais e identitárias aos estilos de consumo1998; PANISSET, 1999; LEE et al., 2002). globalizado (SOUZA SANTOS, 2005, p.11; FIORI, 1997). Portanto, para enfrentar essa complexidade que afeta Como afirma Boaventura de Souza Santos uma revisãoglobalmente a saúde das populações em diversas partes do dos estudos sobre os processos de globalização mostra-mundo são necessárias intervençõs e políticas específicas e nos que estamos perante um fenômeno multifacetado comainda não existe suficiente produção de conhecimentos e dimensões econômicas, sociais, políticas, culturais, religiosaspessoal capacitado para enfrentar essa nova realidade. e jurídicas interligadas de modo complexo (2005, p.26). Nessa perspectiva, a globalização não se manifesta como homogeinização e uniformização, como querem alguns, masNosso eixo de discussão e enfoque analítico: interage de maneira perversa com outras transformaçõesrelações entre globalização e saúde mundiais – aumento dramático das desigualdades entre ricos Desde os meados dos anos de 1990 as relações entre e pobres (sejam países ou pessoas), enorme concentração deglobalização e saúde passaram a merecer crescente atenção e riqueza e poder (financeiro, político, tecnológico), catástrofesa partir do final dessa mesma década expande-se rapidamente ambientais, conflitos étnicos e religiosos, migrações massivas,o interesse na produção de conhecimentos sobre o tema, proliferação de guerras civis, intensificação do crime glo-assim como se multiplicam os cursos e seminários voltados balmente organizado etc. (FIORI, 2004; LEGGE, 2007).para a formação e capacitação de pessoal para lidar com as Longe de ser harmônico, esse processo é um vasto e intensoquestões oriundas dessas relações, tanto na saúde quanto campo de conflitos e de lutas, entre grupos sociais, estadosna diplomacia. e interesses hegemônicos, de um lado, e grupos sociais, No que concerne ao termo genericamente conhecido estados e interesses subalternos, por outro (SOUZA SANTOS,como “globalização”, alguns autores o utilizam para se referir 2005, p.27). Ademais, como a globalização hegemônicaa um processo antigo, inerente ao capitalismo; e outros o é produto também das decisões dos estados, é um atovêem como um fenômeno novo, multifacetado, com várias eminentemente político (SOUZA SANTOS, 2005, p.50)14.dimensões interligadas. Concretamente, ambas as percepções O destaque do aspecto econômico se relaciona ao fatose complementam, pois a crescente interdependência das que as modificações nos arranjos e políticas econômicas,economias do mundo, de fato, é um fenômeno antigo tanto em nível nacional como internacional, parecem ter 153
  7. 7. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010desencadeado essas transformações. Além disso, o discurso e institucionais a favor de outra que tivesse como eixoeconômico de caracter ‘liberal’, subjacente a essas mudanças, organizador os princípios do livre mercado. Isto é o queressuscitou a justificativa original a favor da organização social coloca em evidência a existência de uma ordem hierárquicacapitalista. Fiori nos recorda que, a partir do famoso livro internacional entre os estados nacionais. Seguindo a análisede Adam Smith sobre a “Riqueza das Nações”, de 1776, se de Fiori, a ordem econômica e política liberal apresenta umaconsolidou a percepção de que o capitalismo promoveria dupla hierarquia internacional − de poder econômico eum avanço das forças produtivas, dando lugar a toda uma político – e o renascimento liberal nos anos de 1980 foi umasérie de utopias relacionadas à idéia de progreso material e clara demostração dessas hierarquias. Este retorno teve doishomogeinização social. Entre estas, a mais antiga de todas é momentos de aceleração e radicalização: com a vitória políticaa liberal, que se manteve viva desde então e recentemente das forças conservadoras no Reino Unido, Estados Unidos daculminou com a […] a globalização. Parte dessa utopia América e Alemanha, desde 1979, e, no começo da décadaprevia que o desenvolvimento das forças produtivas e a dos noventa, com a dissolução do mundo socialista e ouniversalização da riqueza sob o capitalismo conduziriam fim da Guerra Fria. Assim, recobraram forças a aplicação deao desaparecimento dos Estados territoriais (FIORI,1999, medidas tendentes a restablecer mercados autorregulados:p.14-5). Essa mesma “ideia força” esteve subjacente à abertura e desregulação dos mercados internos e externos,globalização. particularmente os de trabalho e dinheiro. Entretanto, se a utopia permaneceu e recobrou força Os autores chamam a atenção que ao se partir de umacom a globalização, a evolução histórica não comprovou perspectiva analítica que toma a dimensão econômica comoessa previsão, pelo contrário, como observa Fiori: os predominante, transmite-se a idéia de que é um processoúltimos dois séculos mostram um processo de tremenda não apenas linear, mas também consensual (TAVARES &concentração do poder político e da riqueza num pequeno MELIN, 1998; FIORI, 1999; SOUSA SANTOS, 2005). Essanúmero de estados, básicamente europeus , ao qual logo 15 percepção, ainda que falsa, é dominante e tem sido difundidase incorporaram os Estados Unidos e o Japão. Assim, o que mundialmente com impactante rapidez (ANDERSON, 1995),não se comprovou foi o pressuposto de que os estados mas mesmo no campo hegemônico existem divisões internasnacionais, com seus poderes e suas competições, seriam e divergências sobre quais seriam as principais dimensõessubstituidos pelos mercados, ao qual desde Adam Smith da globalização. De qualquer forma, a idéia de globalizaçãoe David Ricardo, se outorga uma suposta capacidade de é pautada por determinados consensos “fabricados” que,estimular o desenvolvimento e equiparar as riquezas (FIORI, conjuntamente, constituem o chamado consenso neo-liberal1999, p.14-5). O fracasso econômico liberal do período ou “Consenso de Washington” (formulado e explicitado nosentreguerras e o surgimento de uma disputa entre os anos 1980) (FIORI, 1997; SOUSA SANTOS, 2005). Essessistemas de organização social competitivos que procuravam consensos não apenas conferem a esse processo suasextender seus dominios territoriais − a Guerra Fria − conduziu características dominantes, mas também o legitima como oa um otimismo desenvolvimentista que se difundiu por todo único possível ou adequado, seja em relação à interpretaçãoo mundo, sob o auspício das novas instituções multilaterais dos fenômenos, seja em relação às prescrições de solução.criadas logo após a segunda guerra mundial, como as Nações No plano econômico, esse consenso se pauta por quatroUnidas e o Banco Mundial. Assim, ganhou força a percepção principais inovações institucionais: restrições drásticas àde que o desenvolvimento econômico se extenderia por todo regulação estatal da economia; expansão das privatizações;o planeta. De fato, durante os ‘anos dourados’ reduziu-se a criação de novos direitos de propriedade internacionaldistância entre a riqueza dos países industrializados e a dos para investidores estrangeiros, cientistas e criadores deem desenvolvimento (FIORI, 1999, p.16). inovações passíveis de propriedade intelectual; submissão Porém, a partir dos meados dos setenta, esse caminho dos Estados nacionais aos ditames das agências multilateraissofreu uma reversão . As diversas teorias desenvolvimentistas 16 (Banco Mundial–BM, Fundo Monetário Internacional–FMI,elaboradas no imediato pós-segunda guerra foram objeto Organização Internacional do Trabalho–OIT). Isto significade duras críticas. Assim, apesar de que foi somente durante exacerbação da influência dos organismos internacionaisessa época que os países do ‘Terceiro Mundo’ conseguiram na formulação e implementação de políticas, cujascrescer a uma taxa média superior à dos países mais ricos, “condicionalidades”, impostas pelos bancos credores,nas décadas de 1980 e 1990 estes países foram estimulados diminuem de forma importante a autonomia dos Estadosou compelidos a abandonar suas estruturas econômicas nacionais para redefinir suas políticas (GILPIN, 1993; MALLOY, 154
  8. 8. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 20101993; KAUFMAN, 1995). Identifica-se assim um importante a transição histórica que o mundo estaria vivendo e querearranjo no poder de condução dessa dinâmica global. poderiam ser utilizadas para uma nova construção teórica. As receitas advindas dessas premissas foram aplicadas A primeira contradição é entre globalização e localização,mundialmente, com maior ou menor rigor, e provocaram pois ao mesmo tempo em que as relações sociais parecemturbulências no contrato social, nos quadros legais e nas estar cada vez mais desterritorializadas, emergem novasmolduras institucionais, sobretudo nos países da periferia identidades regionais, nacionais e locais. A segunda é entre o(SOUZA SANTOS, 2005, p.31), uma vez que são os que mais Estado-nação e o não-Estado transnacional, que coloca comotem estado sujeitos às imposições e são prejudicados por um dos pontos mais controversos desse debate a questãoelas. A perda de capacidade e autonomia dos estados mais do papel do Estado num mundo globalizado. E a terceira estádébeis para definir suas próprias políticas significou também, referida, por um lado, à visão da globalização como prova dadentro do sistema inter-estatal vigente, uma maior submissão energia renovada e incontestável do capitalismo; e, por outro,aos intereses dos estados mais fortes. pela percepção da globalização como oportunidade para Observa-se ainda aumento das doações e ajudas ampliar a escala e o âmbito da solidariedade transnacional ehumanitárias para enfrentar as questões sociais e sanitárias, das lutas anti-capitalista.assim como complexificação dos acordos, tratados e Essas disjunções assinalariam, para este autor, um períodoinstrumentos que regulam as relações entre países, transacional no que respeita a três dimensões principais:fenômenos mais recentes e decorrentes das medidas transição no sistema de hierarquias e desigualdades dotomadas para superar os problemas induzidos por essa sistema mundial; transição no formato institucional e nadinâmica (FIORI, 2004, 2007; GARRETT, 2007). complementaridade entre instituições; transição na escala No plano social e político, as iniquidades se agravaram, e na configuração dos conflitos sociais e políticos (SANTOS,sobretudo nos anos de 1980, e a concentração da riqueza 2005, p.55-6). Outros autores endossam essa visão, partindo,mundial atingiu proporções escandalosas e, de novo, os entretanto, de outra clave analítica, mais referida à discussãopaíses periféricos são os que lideram o ranking mundial da hegemonia na condução do poder global (FIORI, 2004,nesse quesito. A economia é dessocializada, o conceito de 2007). Além disso, contraditoriamente, o retraimentoconsumidor substitui o de cidadania e o critério de inclusão do estado não pode ser obtido senão a través da fortedeixa de ser o direito para passar a ser a solvência [...] intervenção estatal. O estado tem de intervir para deixar de(SOUZA SANTOS, 2005, p.43;) ou insolvência dos pobres, intervir, ou seja, tem de regular a sua própria desregulaçãopara os quais se preconizam medidas compensatórias que (SOUZA SANTOS, 2005, p.38). Simultaneamente, tem quemitigam, mas não eliminam a exclusão (ALMEIDA, 1995, se fortalecer para promover as reformas, ao mesmo tempo1996, 1997; 2002a, b; 2006). que reformar-se a si mesmo (FIORI, 1997). E no plano cultural, observa-se uma mudança de As novas relações mundiais produzidas pelas trans-ênfase dos fenômenos sócio-econômicos para os culturais, formações vinculadas ao fenômeno globalizatório significaramreacendendo a questão da primazia causal na explicação alteração importante das formas como se atendiam osda vida social; além de que se articula com outra temática diversos âmbitos da vida social. Uma das consequênciasigualmente central – até que ponto a globalização acarreta dessas mudanças, que tem sido objeto de maior atenção,homogeneização e, principalmente, que relações de poder é que essas transformações simultâneas têm modificado osproduzem a homogeneização ou a diferenciação (SOUZA determinantes da saúde, a partir de alterações da estratificaçãoSANTOS, 2005, p. 44-6). social e dos diferenciais de vulnerabilidade e exposição aos Enfim, aparentemente transparente e simples, a ideia de riscos, assim como das características dos sistemas de saúde,globalização, tal como utilizada de forma corrente e imprecisa, que se refletem nas desigualdades no acesso aos serviçosobscurece mais do que esclarece, pois existe na literatura (LABONTE & SCHRECKER, 2007, p.9). O impacto dessesuma pluralidade de discursos que evidenciam a necessidade processos de mudança levou ao surgimento de novos padrõesde que qualquer reflexão teórica crítica deve poder captar nas relações entre saúde e doença, que não necessariamentea complexidade dos fenômenos que ela envolve e a se restringem às fronteiras nacionais (LABONTE & SCHRECKER,disparidade dos interesses que neles se confrontam (SOUZA 2007, p.34), seja pela absurda piora nas condições de vida deSANTOS, 2005, p.54). importantes parcelas da população mundial, com aumento Boaventura de Souza Santos constata três aparentes exponencial da fome, da pobreza, dos riscos e a consequentecontradições presentes nesses discursos, que identificam insegurança que acarretam, principalmente no sul; seja, pelo 155
  9. 9. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010surgimento de novas questões problemáticas, propriamente E, alguns anos depois, em março de 2005, foi estabelecidasanitárias ou que impactam particularmente a saúde das a Comissão sobre os Determinantes Sociais da Saúde–CDSSpessoas, também resultado desses processos, tais como, (Commission on Social Determinants of Health–CSDH)18,emergência e re-emergência de doenças e epidemias (novas também pela OMS. A CDSS chama a atenção das sociedadese velhas), desestruturação dos sistemas de serviços de saúde, para os determinantes sociais da saúde e pretende apoiarenorme aumento dos deslocamentos e migrações (de pessoas os países, e parceiros na saúde global, no enfrentamentoe de profissionais), entre outros. dos fatores que levam à má saúde e às iniquidades, além Identifica-se um esforço importante, há alguns anos, de sugerir mudanças políticas que promovam práticas quepara construção de marcos analíticos amplos que iluminem efetivamente enfrentem os determinantes sociais da saúde.essas relações entre globalização e saúde, considerando Coloca a saúde como uma meta a ser partilhada por distintosseus impactos nos determinantes sociais da saúde, baseados setores da sociedade, além de apoiar a construção de umem evidências; e para recuperação do enfoque dos direitos movimento global para a ação em prol da equidade emhumanos e de bem público global como marcos de uma saúde e dos determinantes sociais da saúde, interrelacionandomelhor governança global em saúde. governos, organizações internacionais, instituições de pesquisa, No âmbito da OMS, inicialmente, esse esforço se traduziu sociedade civil e comunidades. Para levar a cabo seusnos trabalhos da Comissão sobre Macroeconomia e Saúde-CMS objetivos, a Comissão trabalhou com uma série de Knowledge(criada em 2000, pela OMS, com apoio financeiro do Banco Networking Groups compostos por especialistas do mundoMundial e da Fundação Bill e Melinda Gates), cujo relatório inteiro e que produziram Relatórios temáticos específicos19.foi divulgado em junho de 2001 e apresentado à Assembléia Em comum, todos esses trabalhos levam em consideraçãoMundial da Saúde em janeiro de 2002 . As conclusões da CMS 17 que a questão da saúde global está vinculada a dinâmicassão bastante aderidas ao relatório do Banco Mundial, de 1993 mais amplas que extrapolam em muito o campo setorial,(“Relatório do Desenvolvimento Mundial: Investir em Saúde”; mas enfocam o problema a partir de diferentes perspectivas.World Development Report: Investing in Health, World Bank, Mesmo assim, esses debates contribuem, ainda que de forma1993), que fez uma análise da saúde no mundo a partir de desordenada, para a construção do conceito de saúde global,parâmetros estritamente econômicos e estabeleceu o cenário trazem elementos importantes para a reflexão sobre o papelpara reformas nas políticas de saúde. A CMS reconheceu as da diplomacia da saúde e colocam desafios significativos paracríticas aos programas verticais tradicionais; criou o termo atuação nessa área.scaling up para designar as intervenções selecionadas paraas quais os recursos fluiriam dos países ricos para os pobres, O I Curso de Especialização em Saúde Globalgerenciados a partir de um Fundo Global para Aids, Tuberculosee Malária. Entretanto, não avançou em relação a propostasque possibilitariam esse desenvolvimento nos países pobres,nem tampouco discutiu os termos de submissão do sul emrelação ao norte, sobretudo no que concerne aos pagamentos e Diplomacia da Saúde: estrutura curricular edas dívidas e às desigualdades estruturais nas negociações primeiros resultadoscomerciais que estão na base da pobreza e da doença (LEGGE,2007). A ideia de estruturar a área de Saúde Internacional na Paralelamente, o estabelecimento dos Objetivos do Milênio Fiocruz, formando recursos humanos capacitados para atuar(ODM, 2000) (MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS REPORT, em saúde em nível internacional, não é nova e remonta aos2009), estabeleceu 8 metas a serem alcançadas até o ano 2015, anos de 1990, uando a Fiocruz participou das discussõesque vão desde superar a pobreza extrema, controlar a epidemia promovidas pela OPS para a revisão do conceito de saúdede HIV/aids, até alcançar educação primária universal, reduzir internacional e da formação de pessoal nessa área, (PAHO,mortalidade infantil e melhorar a saúde materna, promover 1992).20 De lá para cá, várias iniciativas da Fiocruz caminharama igualdade de gêneros e o empoderamento das mulheres, nessa direção e, em 2006, essa vontade política começou a seassegurar sustentabilidade ambiental e desenvolver parcerias concretizar21 incluindo-se a progressiva maior participação daglobais para o desenvolvimento. Também aqui, a definição das instituição nos fóruns e arenas internacionais da saúde. Nessemetas foram precedidas de trabalhos especializados de vários mesmo ano foi instituido um grupo de trabalho institucionalgrupos de profissionais de todo o mundo. reunindo profissionais de diferentes Unidades da Fiocruz, que discutiu e formulou um programa de trabalho articulando 156
  10. 10. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010pesquisa e ensino na área de saúde global e diplomacia da em Brasília. Diplomatas e profissionais do Ministério dassaúde. A realização do I Curso de Especialização em Saúde Relações Exteriores−MRE e autoridades do Ministério daGlobal e Diplomacia da Saúde culminou esse processo de Saúde−MS, do Brasil, também participaram do curso,institucionalização da área. 22 ministrando conferencias e palestras, ou integrando mesas Os conteúdos do Curso vêm sendo construídos a redondas de debates sobre temas específicos. E profissionaispartir do trabalho de investigação desenvolvido pelo da Opas, de Washington, e da OMS, de Genebra, tambémGrupo de Pesquisa “Saúde Global e Diplomacia da Saúde”, foram convidados e integraram a equipe de professores.registrado no CNPq desde 2008, das discussões conjuntas Seus objetivos estão especificados no Box a seguir.realizadas entre os professores que participaram do Curso, O processo de seleção teve 39 profissionais inscritos epertencentes a diferentes Unidades e Instituições, internas e foram selecionados 34, dos quais 4 não se matricularam.externas à Fiocruz, tanto do setor saúde, quanto das relações O Curso contou com 30 alunos e 26 o finalizaram einternacionais e da diplomacia. foram aprovados (87% do total), sendo que 4 desistiram O I Curso de Especialização em Saúde Global e da formação, em distintos momentos, principalmenteDiplomacia da Saúde, da Escola Nacional de Saúde Pública por limites impostos pelos seus respectivos cotidianos de‘Sergio Arouca’ (ENSP), realizou-se em Brasília, no período de trabalho. A grande maioria (28 alunos – 93,4%) trabalhavamaio de 2008 a abril de 2009 e contou com a participação no Ministério da Saúde, principalmente em Brasília. Node diferentes instituições, internas e externas à Fiocruz23, que concerne à profissão, 73% tem formação básica emassim como com a colaboração operacional do Escritório áreas não propriamente da saúde, sendo que 36,7%de Representação da Organização Panamericana da Saúde são formados em relações Internacionais, confirmando ono Brasil e da representação da Fiocruz (Direb), ambos crescimento desse tipo de profissional nos últimos anos no Box - Objetivos do I Curso de Especialização em Saúde Global e Diplomacia da Saúde Objetivo geral Capacitar os alunos para analisar e discutir as relações entre a dinâmica da globalização e seu impacto sobre as políticas de saúde, os sistemas de saúde e proteção social e a saúde das popu- lações em nível nacional e internacional. Objetivos específicos Capacitar os alunos para 1) Analisar e discutir as formas como a globalização está impactando as políticas de saúde, os sistemas de saúde e a saúde das populações (em nível nacional). 2) Analisar e discutir que políticas (em nível nacional e global) são necessárias para responder aos desafios impostos por esses processos e evitar (ou pelo menos minimizar) o ônus que acarretam para a saúde das populações. 3) Analisar e discutir as questões relativas à saúde global que impactam as relações internacionais. 4) Identificar e analisar as questões relativas à saúde que são intrínsecas às relações internacionais. 5) Desenvolver os conhecimentos necessários para subsidiar o debate sobre relações internacionais e saúde. 6) Apoiar o processo de decisão para a construção e implementação de políticas voltadas para o alcance de maior equidade nos sistemas de saúde e de proteção dos bens públicos globais capazes de colaborar para o bem-estar da humanidade. Fonte: Relatório Final de Avaliação do I Curso de Especialização em Saúde Global e Diplomacia da Saúde, Junho de 2009, e Programa Final do Curso, ENSP/Fiocruz (mimeo). 157
  11. 11. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010 Quadro − Síntese da Estrutura do Curso e CoordenaçõesCOORDENAÇÃO GERAL: Celia Almeida (ENSP/Fiocruz), Rodrigo Pires de Campos (DIREB-Fiocruz/Brasilia) eJosé Paranaguá de Santana (OPS/Escritório de Representação no Brasil, Brasilia) UNIDADE APRENDIZAGEM HORAS COORDENAÇÃOUA 1 – Introdução ao tema da Saúde Global 30 horas Celia Almeida, MD, MPH, PhD (ENSP/Fiocruz). Colaboração do CRIS/Fiocruz e de professores do IREL/UNB. UA 10 – Instrumental 4 horas Celia Almeida, MD, MPH, PhD (ENSP/Fiocruz) e José Paranaguá Santana, MD, MPH (OPAS–Representação do Brasil, Brasília/Uni- dade Técnica de Políticas de Recursos Humanos). Colaboração de Paulo Buss, do CRIS/Fiocruz.UA2 − Saúde Global e Politica Externa Brasileira: 30 horas Gilberto Hochman, Doutor em Ciência Política (COC/Fiocruz).perspectiva histórica Colaboração de professores do IRI/PUC, Rio de Janeiro. Celia Almeida e José Paranaguá Santana. Colaboração de Paulo UA 10 – Instrumental 4 horas Buss e do CRIS/Fiocruz. Rodrigo Pires de Campos, Doutor em Cooperação InternacionalUA 3 − Cooperação Internacional: conceitos e 60 horas para o Desenvolvimento, Universidade Católica de Brasília-PUC,práticas DIREB/Fiocruz. Colaboração da OPAS/Brasilia e do CRIS/Fiocruz. UA 10 – Instrumental 4 horas Celia Almeida e José Paranaguá Santana. Colaboração de Paulo Buss.UA 4 – Globalização e saúde Andrés Ferrari Haines, Mestre e Doutor em Economia (IEI/UFRJ; 30 horas FE/UFF; ENSP/FIOCRUZ). Colaboração de professores dos Institu- tos de Economia da UFRJ e da UNICAMP. UA 10 – Instrumental 4 horas Celia Almeida e José Paranaguá Santana. Celia Almeida, MD, MPH, PhD (ENSP/Fiocruz). Colaboração deUA 5 – Globalização e reformas do setor saúde 30 horas Mario da Poz, OMS/Genebra, Cesar Vieira, ex-OPS/Washington UA 10 – Instrumental 4 horas Celia Almeida e José Paranaguá Santana Colaboração de Paulo Buss.UA 6 – Transnacionalização dos riscos 45 horas Carlos Machado de Freitas, Doutor em Saúde Pública (ENSP/ CESTEH/FIOCRUZ). UA 10 – Instrumental 2 horas Celia Almeida e José Paranaguá Santana Colaboração de Ulysses Panisset e de David L. Heymann, da OMS/Genebra.UA 7 – Globalização e Ciência e Tecnologia e 30 horas Claudia Chamas, Doutora em Ciências (Biofísica) (IOC/FIOCRUZ)Saúde Celia Almeida e José Paranaguá Santana Colaboração de Paulo UA 10 – Instrumental 2 horas Buss.UA 8 – Globalização e recursos humanos em 30 horas Célia Pierantoni, Doutora em Saúde Coletiva (IMS / UERJ); Josésaúde Paranaguá Santana, MD, MPH (OPAS–Representação do Brasil, Brasília/Unidade Técnica de Políticas de Recursos Humanos); José Roberto Ferreira, Doutor Honoris Causa, ENSP/Fiocruz. Co- laboração da Secretaria de Recursos Humanos do MS/Brasil. UA 10 – Instrumental 4 horas Celia Almeida e José Paranaguá Santana.UA 9 − Diplomacia da saúde 45 horas Rodrigo Pires de Campos, Doutor em Cooperação Internacional para o Desenvolvimento, Universidade Católica de Brasília-PUC, Brasilia, e DIREB/Fiocruz, Brasilia. Colaboração de professores do IREL/UNB, diplomatas e profissionais do MRE/Brasil. UA 10 – Instrumental 4 horas Celia Almeida e José Paranaguá Santana.SUB-TOTAL 360 horasElaboração do Trabalho de Fim de Curso (TFC) 100 horas Apoio e acompanhamento de 12 tutores, de diferentes institu- ições. TFC apresentados como posters na sessão de encerra- mento do Curso.TOTAL 460 horas 158
  12. 12. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010 Curso de Especialização em Saúde Global e Diplomacia da Saúde (460 horas)Brasil. Do total de alunos, 20% possuíam pós-graduação total de 460 horas, sendo 360 horas/aula distribuidas em(especialização ou mestrado) e dois estavam terminando o 10 Unidades de Aprendizagem (UA), com caráter modular,Doutorado em áreas afins, sendo um no exterior. ministradas durante 8 meses, de forma concentrada nas A maioria dos alunos trabalha com cooperação primeiras semanas de cada mês. Uma Unidade Instrumental,internacional ou áreas correlatas (26 alunos, totalizando com um total de 30 horas, foi ministrada durante todo o86,6%), sendo que no grupo do Ministério da Saúde apenas Curso, distribuida depois de cada uma das Unidades (ver3 não trabalhavam diretamente com essa área. Diagrama do Curso a seguir). A montagem do curriculo do curso foi centrada Ao fim de cada Unidade os alunos foram avaliados a partirfundamentalmente na perspectiva de estabelecer um de provas escritas ou trabalhos específicos.diálogo substantivo entre as áreas de saúde e relações Para a elaboração do Trabalho de Fim de Curso (TFC)internacionais (ver Quadro a seguir). Foi estruturado com um foram dedicadas 100 horas. Cada aluno trabalhou um tema/ 159
  13. 13. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010Exposição dos posters apresentando os Trabalhos de Fim de Curso dos alunos do I Curso de Especialização em Saúde Global e Diplomacia da Saúde. Auditório da Representação da OPS emBrasilia. Abril, 2009. Designer dos posters e fotógrafo: Heron Ramos.problema que fosse relevante ou tivesse que ser enfrentado premissas, que, para os efeitos desta formação, podemno seu desempenho cotidiano e foi acompanhado nessa ser assim sintetizadas: os diferenciais de poder e atarefa por um tutor, especificamente designado para isso. Os maior interdependência entre os estados nacionais temTFC foram apresentados na forma de posters na sessão final colocado novos problemas que repercutem de formade encerramento do Curso (Figura). importante na área social, na qual a saúde se insere, e se Foi realizada a avaliação do Curso separadamente, ao fim constituem como desafios nacionais e internacionais, umade cada Unidade, pelos alunos e pelos docentes, e, ao final vez que extrapolam as fronteiras territoriais dos diferentesdo curso, de forma comparativa entre as Unidades e do curso estados e necessitam negociações e acordos para seremcomo um todo. O resultado dessa avaliação foi, em geral, superados.muito elogioso e positivo, tanto da parte dos alunos quanto As definições desses novos termos exigem refinamentodos professores. Realizou-se também um Seminário Final e, principalmente, maior precisão conceitual. A literaturapara avaliação do curso e definição dos rumos futuros, com a dedicada à discussão desse amplo processo multifacetadoparticipação dos docentes, dirigentes e especialistas da área, e e, principalmente, à documentação de fatos, organizaçãoforam discutidos os desafios e dificuldades a serem superadas de dados e descrição de situações locais particulares,nos próximos cursos. Alguns temas foram identificados como influenciadas ou “determinadas” por preceitos globais, já éinsuficientemente trabalhados, tais como direito internacional, numerosa, mas ainda é exígua a reflexão mais propriamenteelaboração de projetos, programas e de instrumentos de teórica e análises empíricas que permitam superar vezossaúde global e diplomacia da saúde (tratados, acordos, explicativos e avançar na elaboração de marcos teóricosconvenções etc.). Da mesma forma sugeriu-se introduzir que possam dar conta dessa nova complexidade.mais exercícios práticos de dinâmicas e técnicas de Nessa perspectiva, apesar dos avanços já conseguidos,negociação, simulação de situações de crise e discussão ainda se faz necessário o desenvolvimento de marcosde casos exemplares. analíticos sólidos que dêem conta das contradições e Como desdobramento dessa primeira experiência, a paradoxos que conformam os discursos da globalização,ENSP/Fiocruz pretende iniciar na pós-graduação stricto por um lado e, por outro, das suas inter-relações com assenso o Mestrado em Saúde Global e Diplomacia da Saúde, questões da saúde.assim como continuar com o Curso de Especialização. De forma muito sintética, pode-se dizer que apesar do aumento, ainda insuficiente, de recursos para o combate à pobreza e às doenças, cada vez mais osPara concluir países em desenvolvimento dependem das ajudas e da A breve discussão apresentada neste artigo atesta a cooperação internacional para superar as dificuldadesconformação de novos objetos na área de saúde coletiva, que se avolumaram nas últimas décadas. Em geral,denominados genericamente pelos termos saúde global estão pressionados, de forma avassaladora, por recursose diplomacia da saúde (ALMEIDA et al., 2007-2008), financeiros “carimbados” pelos doadores e programas demais incluem também outros conceitos, como o de bens cooperação internacional específicos e desarticulados,públicos globais e governança da saúde global. Esses e têm que lidar com um contexto de graves condiçõesobjetos vem sendo construídos a partir de determinadas de saúde, muito baixa capacidade de implementação e 160
  14. 14. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010de gestão. As ajudas humanitárias acabam por ser mal 2. Os documentos que laçam as políticas e estratégias de “Saúde parautilizadas e as cooperações inefetivas, não se alcançam os Todos” (OMS, Technical Cooperation. 30th World Health Assembly, Genebra, Maio, 1977), Atenção Primária de Saúde (OMS. Estrategiaobjetivos propostos nem tampouco o impacto desejado. Mundial de Salud para Todos em el Año 2000. Series Salud paraAs metas mudam ou são redefinidas continuamente, ao Todos No. 3, Genebra, 1981) e a Estratégia Mundial de Saúde parasabor das exigências dos doadores ou dos esforços de Todos (WHO e UNICEF. Atención Primaria de Salud. Relatório Finalcoordenação em nível nacional (UNRISD, 2007). da Conferencia sobre Atenção Primaria de Saúde, Alma Ata, USSR, E aqui a outra face dessa moeda. O contexto no qual Setembro, 1978), definem claramente que as ações internacionaisvários atores desse “drama” devem atuar não é promissor. de saúde desempenham papel central no alcance dessa meta (Rodríguez, 1992:128)Os implementadores das políticas (governos, profissionaisde saúde, ONG nacionais e internacionais), muitas vezes 3. A realização da 1a Conferência Sanitária Internacional é um marco histórico da cooperação internacional e ocorreu em Paris em 1851.altamente dependentes de recursos externos, devem seguir Pela primeira vez os estados europeus se reuniam para discutiras normas e regras globais definidas pelas organizações iniciativas coordenadas de cooperação para o combate às ameaças dainternacionais e impostas pelos doadores dos recursos ou cólera, peste e febre amarela (FIDLER, 2004).financiadores de projetos; trabalham sob pressão para mostrar 4. Essa argumentação foi adaptada de LEE et al., 2002, mas acrescida“resultados”, segundo parâmetros do financiador, e não tem da percepção da autora sobre essa discussão.tempo para pensar nem entender a especificidade local da 5. […] as having non-excludable, non-rival benefits that cut acrosssituação de saúde sobre a qual devem atuar. Os receptores borders, generations and populations.dessas ações (as pessoas e populações) vivem e trabalham 6. A definição de common goods é: A characteristic of common goodsem condições extremamente precárias, onde muitas vezes is that they cannot be chosen by individuals alone. They can neithernão existem redes articuladas de serviços de saúde ou be constructed by individuals separately, nor are they a collectivelyeducação e a extensa pobreza é concomitante a altas taxas generated ‘resource bank’ available to individuals to choose, or notde analfabetismo e desinformação. A desilusão, a falta de choose, from. Yet neither do they exist only because of some kind of forced co-operation. Common goods exist because of a traditionconfiança nos sistemas de saúde, a falta de comunicação, of shared action which makes them possible, and in which peoplede informação e de esperança são comuns neste contexto participate freely, thereby sustaining and developing it. Of course(MOONEY & HOUSTON, 2008; THIEDE & MCINTYRE, 2008; particular people may freely choose to begin to participate or to ceaseALMEIDA, 2008). to do so. But, rather than being attainable simply by individual choice Essa situação coloca também novos desafios para a of a pre-existing resource, such goods exist only in the common action that generates them (DENEULIN & TOWNSEND, 2006, p.12).cooperação internacional23 e é importante capacitar osprofissionais para atuarem nessa área de forma adequada e 7. Segundo Ledge (2007), muito da pressão para a constituiçãomais efetiva. dessas parcerias foi desencadeada pela necessidade de mobilizar a “caridade corporativa” para aliviar a “crise dos medicamentos” Os resultados obtidos com o I Curso de Especialização nos países em desenvolvimento e tentar impedir o risco de umaem Saúde Global e Diplomacia da Saúde são animadores e reforma mais profunda nos regime de propriedade intelectualconfirmam que essa é uma área prioritária para capacitação (LEGGE, 2007, p.14).de profissionais no Brasil, tendo em vista as mudanças 8. Os nomes originais são: The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosisrecentes da política externa brasileira e a prioridade atribuida and Malaria (Global Fund); Global Alliance for Vaccines andà saúde nos projetos de cooperação Sul-Sul que o Brasil Immunization (GAVI); the US President’s Emergency Plan for AIDSvem desenvolvendo24, assim como as demandas que Relief (PEPFAR); e o World Bank Multi-Country AIDS Program (MAP). Em 2007, o Fundo Global doou US$2·16 bilhões e o PEPFAR US$ 5·4temos recebido para a realização de outras capacitações bilhões e, conjuntamente com o MAP, essas três GHIs contribuiramsemelhantes. Os conteudos escolhidos mostraram-se com mais de dois terços de todo financiamento externo mundial paraacertados, mas tem que ser melhorados, e a metodologia de o controle das epidemias de HIV/AIDS e de malaria, principalmneteavaliação forneceu importantes subsídios para a necessária nos países com poucos recursos. Em muitos desses países, sobretudorevisão dessa formação, a ser implementada na sua re-edição. na África, a dependencia de financiamento externo dos orçamentos governamentais para a saúde é de mais de 50% (WHO, 2009, p.2137-38).Notas 9. Para maiores detalhes ver Almeida et al. e Buss & Ferreira, neste1. Para uma discussão mais detalhada sobre a saúde global e a mesmo número.diplomacia da saúde como novos objetos da saúde coletiva, ver 10. Entre as instituições das Nações Unidas com influência diretaALMEIDA et al. (2007-2008). sobre a saúde das populações a OMS é a principal delas, ainda que 161
  15. 15. RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.148-164, mar., 2010não hegemônica em muitas conjunturas; mas, muitas outras também Equidade, Pobreza e Determinantes Sociais da Saúde e na Universityatuam no setor desempenhando importantes papéis – Unicef, Unaids, College of London. O Relatório Final da Comissão é de 2008 –UNDP, Unep e Banco Mundial − este último com importante liderança, Diminuindo as distâncias numa geração: equidade em saúde a partirsobretudo a partir dos anos 1990 (MELO & COSTA, 1995; ALMEIDA, da ação nos determinants sociais da saúde (Closing the gap in a1995, 2005; BROWN et al., 2007). generation: Health equity through action on the social determinants of health) (Genebra, 2008), e está disponível em: http://www.who.11. Segundo Deneulin e Townsend (2006) foi formulado a partir de int/social_determinants/en/ (Acesso em 02/08/2009). Na esteirauma iniciativa do governo belga. dessa iniciativa, o Brasil também estabeleceu a Comissão Nacional12. Global health diplomacy is at the coal-face of global health sobre os Determinantes Sociais da Saúde, cujo secretariado estágovernance - it is where the compromises are found and the sediado na Fiocruz. Paulo Buss, presidente da FIOCRUZ na altura, éagreements are reached, in multilateral venues, new alliances também o presidente dessa comissão nacional, cujo Relatório estáand in bilateral agreements. It is a world to which outsiders find it disponível em http://www.determinantes.fiocruz.br/ (Acesso em 10difficult to relate, where the art of diplomacy juggles with the science jan., 2010).of public health and concrete national interest balances with the 19. O trabalho da Comissão focalizou em nove amplos temas queabstract collective concern of the larger international community in concentram os maiores determinantes sociais da saúde. Cada umthe face of intensive lobbying and advocacy. No longer do diplomats deles foi trabalhado por uma “Rede de Conhecimento” (Knowledgejust talk to other diplomats - they need to interact with the private Network− KN), composta por especialistas no campo especifico que,sector, nongovernmental organizations, scientists, activists and themedia, to name but a few, since all these actors are part and parcel coletivamente, estudaram os determinantes sociais e as questões deof the negotiating process (KICKBUSCH, 2007, p. 230). equidade em saúde que lhe fossem pertinentes. Os relatórios Finais de cada KN, e outros documentos de apoio, assim como os links13. Essa definição foi elaborada pelo Grupo de Salud Internacional para as organizações que lideraram o trabalho da respectiva, KN estáde la Pontificia Universidad Javeriana - Facultad de Ciencias Políticas disponível em: http://www.who.int/social_determinants/themes/en/y Relaciones Internacionales, Facultad de Ciencias Económicas e index.html (Acesso em 12 mar., 2010).Administrativas, e Facultad de Enfermería, para conceituar saúdeinternacional. Entretanto, nos parece muito apropriada para o conceito 20. Em outubro de 1985 a OPS lançou em Washington o “Programade saúde global, na perspectiva analisada neste ensaio (GRUPO D E de Treinamento em Saúde Internacional” (OPS/OMS, 1985), tambémSALUD INTERNACIONAL, 1998, p.9). chamado “Residência em Saúde Internacional”, para a capacitação de recursos humanos, que contribuiu também para a geração de14. O facto de as decisões políticas terem sido, em geral, conhecimentos sobre o tema. Seu objetivo era formar lideres emconvergentes, tomadas durante um período de tempo curto, e de saúde internacional e promover o desenvolvimento da cooperaçãomuitos Estados não terem tido alternativa para decidirem de modo técnica nos países da região, com vistas ao alcance da meta de Saúdediferente, não elimina o carácter político das decisões, apenas para Todos no ano 2000. Esse programa foi desenvolvido durantedesloca o centro e o processo político destas (SOUZA SANTOS, 8 anos, sendo avaliado e reajustado periodicamente, culminando2005, p. 50). com a realização, em 1991, do Seminario “Saúde Internacional: Um15. No mesmo período, exatamente quando a economia capitalista Campo de Estudo e de Prática Profissional”, em Quebec, Canadá,se transformava num fenômeno global e unificado, a Europa 18-20 de março, promovido pela OPS/OMS, o Ministério de Saúdeassumia o controle político colonial de cerca de ¼ do território e Previdência Socia do Canadá e o Ministério de Serviços Sociais,mundial e constituíam-se as redes comerciais e a base material de Quebec. Esse seminário juntou profissionais de várias áreas dedo que foi chamado mais tarde de periferia econômica do sistema conhecimento e discutiu tanto o conceito quanto a formação decapitalista mundial (FIORI, 1999, p.16). profissionais (RODRÍGUEZ, 1992: 128-130), e a Fiocruz participou desse proceso de discussão. Os trabalhos apresentados e discutidos16. Em poucos anos foram varridos sucessivamente todos os no Seminário e as conclusões das discussões foram publicadas em‘milagres’ econômicos periféricos: primeiro caíram por terra, já nos um livro (PAHO, 1992).anos 60, os poucos casos de sucesso africanos; depois, na décadade 70 e 80, ruíram sucessivamente os desenvolvimentismos latino- 21. Essas iniciativas são variadas, mas destacamos o Seminárioamericanos; em seguida foi a vez dos ‘socialismos reais’ e , agora, “Saúde e Relações Internacionais” realizado pela Fiocruz em parceriajá no final da década de 90, são os ‘milagres econômicos’ asiáticos com o Ministério das Relações Exteriores, de 05-09 de junho deque começam a andar para trás. De tal maneira que também o 2006, no Itamaraty, em Brasília.século XX vai chegando ao seu final deixando a forte impressão de 22. Foi decisiva nesse processo a participação de vários colegas,que muito se andou para, na melhor das hipóteses, permanecer nacionais e internacionais. Dentre os primeiros destacamos Paulono mesmo lugar, do ponto de vista da distribuição do poder e da Buss, então presidente da Fiocruz (2000-2008), mas que já seriqueza mundiais (FIORI, 1999, p.23). debruçava sobre a área de saúde internacional desde os anos de 1990;17. Essa Comissão foi coordenada por Jeffrey D. Sachs. José Roberto Ferreira, Diretor da então Assessoria de Cooperação Internacional da Fiocruz (hoje incluída no CRIS−Centro de Relações18. Essa Comissão foi coordenada por Michael Marmot, da University Internacionais da Fiocruz), e que é pioneiro nessa discussão e naCollege, de Londres, e foi composta por 20 membros. O secretariado formação de recursos humanos em saúde internacional, desde osda Comissão ficou localizado em Genebra, na OMS, no Depto. de tempos em que era Diretor de Recursos Humanos da OPS (1974- 162

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