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Ficha de inscripción participantes personalizada

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Ficha de inscripción participantes personalizada

  1. 1. Fecha de Inscripción Nombre del Evento: ______________________________________________________________ Sede: ________________________________________________________________________________________ Estado Ciudad MunicipioDATOS PERSONALES: Nombre completo: Nombre(s) Apellido Paterno Apellido Materno Edad:_ Lugar de nacimiento: . _Fecha de nacimiento: / _/_ DD MM AA Dirección Particular: ____________________ Calle Núm. Exterior Núm. interior Colonia Ciudad/Municipio Estado C.P. Teléfono : lada particular recados fax celular Correo electrónico (E-mail): Género: Masculino  Femenino  Último grado de Estudios:  Primaria  Licenciatura en  Secundaria  Especialidad en  Bachillerato  Maestría en  Técnico en___________________  Doctorado en _____________________________  Otro en En caso de no haber concluido especifique el porcentaje:  10%  20%  30 %  40 %  50 %  60 %  70 %  80 %  90%  PasanteNombre del centro de trabajo: Señale el medio por el que se enteró del encuentro:  Radio  Periódico  Cartel Invitación  Facebook  Otro _______________ La información que recibió fue:  Precisa  Suficiente  Insuficiente
  2. 2. CONFERENCIA, MESA, TALLER O ACTIVIDAD ARTÍSTICA: Especifique su especialidad o actividad cultural:_____________________________________________________ Especifique en que actividad le gustaría participar:  Conferencia  Clínica  Mesa panel  Taller de desarrollo creativo  Moderador de mesa de trabajo  Presentación artística  Otro_____________ Indique el tema, taller o clínica en el que le gustaría participar o impartir:  Conferencias y mesas:  Gestión cultural.  Turismo cultural y desarrollo local.  Las políticas culturales en el norte de México.  Los jóvenes en la cultura.  Otro: __________________________________________________ Talleres:  El arte como herramienta de intervención sociocultural.  Diseño y elaboración de proyectos culturales.  Las problemáticas de los derechos de autor.  Figuras organizativas: informales y/o jurídicas.  Procuración de fondos públicos y/o privados.  Desarrollo creativo (especifique disciplina): _________________________________  Otro: __________________________________________________ Clínicas:  Animación sociocultural.  Equipamiento cultural.  Otro: ___________________________________________________En caso de ponencia, indicar el nombre de la misma:Escriba el resumen de su ponencia:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________En el caso de querer impartir un taller de Desarrollo Creativo, de una breve descripción del mismo:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Especifique, que tipo de materiales e infraestructura requiere para el desarrollo de su ponencia, taller y/o clínica:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  3. 3. INFORMACIÓN GENERAL: Señale el medio por el que se enteró del encuentro:  Radio  Periódico  Cartel  Invitación  Facebook  Otro _______________ La información que recibió fue:  Precisa  Suficiente  Insuficiente ¿Actualmente participa en algún proyecto cultural? SI___ NO___ En caso de contestar SI, de una breve descripción del mismo: _____________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Institución con la que colabora: ________________________________________________________________ Que áreas le gustaría se abordaran en el siguiente encuentro:x Artes  Políticas Culturales  Museosx Desarrollo Cultural  Investigación Cultural  Industrias, empresas y consumo culturales Desarrollo humano  Pedagogía/Educación  Marketing Cultura Popular  Administración  Otro_ ________________________ Cultura Organizacional  Cibercultura Cultura Infantil  Fomento a la Lectura Nota: Adjuntar Dossier o Curriculum Vitae FIRMA EL ASPIRANTE VoBo COORDINADOR DEL EVENTO

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