Asma Bronquial

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Asma Bronquial

  1. 1. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS CAPÍTULO XXI Asma bronquial Alvaro Morales, MD Sección de Neumología Fundacion Santa Fe de Bogotá DEFINICIÓN L a siguiente es la definición adoptada por consensos mundiales sobre el manejo de la enfermedad. “Asma: enfermedad inflama- contractilidad del músculo liso de las vías aé- reas en respuesta a múltiples estímulos bron- co-constrictores. Estudios durante los últimos toria crónica de las vías aéreas activada por 10 años confirman que la reducción en el diá- diferentes células o pruductos celulares. La metro de las vías aéreas no solamente es se- hiperreactividad bronquial causa la inflama- cundaria a un efecto bronco-constrictor, sino ción bronquial que desencadena episodios que contribuyen otros factores como aumento recurrentes de respiración sibilante, disnea, de la permeabilidad de los capilares de la mu- opresión torácica y tos, especialmente en ho- cosa bronquial, edema de la pared bronquial, ras tempranas de la mañana y en las noches. infiltración por células inflamatorias y aumen- Hay obstrucción generalizada en grado varia- to en la cantidad de secreciones bronquiales ble del flujo aéreo, la cual es reversible, en con taponamiento de las pequeñas vías aé- forma espontánea o como consecuencia del reas. Este proceso inflamatorio responde muy tratamiento médico”. pobre y lentamente a medicamentos bronco- dilatadores. Hay un consenso general en que En resumen, es una enfermedad pulmonar la inflamación es el principal componente del con las siguientes características: proceso asmático y que el tratamiento debe 1. Obstrucción de las vías aéreas “general- ser orientado a su control. Todos los expertos mente” reversible en forma espontánea o y consensos recientes reconocen la importan- como resultado del tratamiento médico. cia de la utilización de terapia antiinflamatoria 2. Inflamación en grado variable de las vías con esteroides en prácticamente todos los aéreas. grados de severidad de presentación del asma 3. Aumento en el grado de respuesta de las bronquial. Los esteroides no deben ser reser- vías aéreas a diferentes estímulos exter- vados únicamente para el manejo de los cua- nos (= “hiper-reactividad bronquial”). dros severos, ya que su gran utilidad está demostrada hasta en grados leves de la en- fermedad con la utilización de sus presen- FISIOPATOLOGÍA taciones en forma inhalada. Anteriormente el asma se consideraba una La inflamación en el asma es compleja y en enfermedad en la cual había aumento en la ella participan múltiples células y mediadores. 546
  2. 2. CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL Células reconocidas como inflamatorias e CLASIFICACIÓN inmunogénicas como linfocitos, macrófagos, eosinófilos, mastocitos, neutrófilos y otras Durante años el asma se ha tratado de clasi- células denominadas propias o residentes del ficar de acuerdo a su etiología, especialmen- pulmón con un potencial inflamatorio como las te relacionando la sensibilización a agentes del epitelio bronquial y del endotelio vascular, presentes en el ambiente, pero desafortuna- liberan y producen múltiples substancias pro- damente este método encuentra individuos en inflamatorias como: Interleuquinas (IL), IL-2, los cuales no se demuestran factores ambien- IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12, IL-13, tales, denominándose esta variedad como “in- factores estimulantes de formación de colo- trínseca” o idiopática, mientras que aquellos nias de macrófagos-granulocitos (GM-CSF), que además presentan atopia, historia fami- factores de necrosis tumoral, superóxidos, liar, elevadas cifras de IgE y aumento de eosi- proteína básica mayor de los eosinófilos, hista- nófilos, se agrupan en la variedad de asma mina, triptasa, prostaglandinas, leucotrienos, extrínseca o alérgica. Recientemente se ha factores activadores de plaquetas, moléculas reconocido un tercer grupo denominado asma de adhesión (ICAM-1–VCAM 1) y selectinas. ocupacional, al que pertenecen aquellos indi- viduos que se han sensibilizado a un agente Los linfocitos T CD4 aparecen como los que presente en el ambiente de trabajo y que no desempeñan un papel determinante en des- eran asmáticos previamente. encadenar y coordinar el proceso inflamato- rio; interleuquinas producidas por estas célu- En el año 1992 se publicó el informe oficial las son responsables de la diferenciación, sín- del Consenso Internacional sobre el Diagnós- tesis, quimiotaxis y activación de los eosinó- tico y Tratamiento del Asma, el cual definió filos, presentes en gran cantidad en las secre- claramente la gran importancia de clasificar ciones bronquiales, nasales y en la sangre de el asma según el grado de severidad de la las personas que presentan un proceso infla- obstrucción de las vías aéreas, puesto que así matorio asmático. El éxito observado con la se va a determinar el manejo farmacológico a utilización de esteroides redunda en su habi- seguir, y definió tres grados de severidad. Pos- lidad para controlar y regular el proceso de- teriormente, en enero de 1995, el Instituto nominado “cascada inflamatoria” siempre pre- Nacional de Salud de los Estados Unidos re- sente en la reacción asmática. visó dicho documento y publicó el llamado “Global Initiative for Asthma” (GINA) el cual La falta de actividad antiinflamatoria de los se actualiza periódicamente, siendo su última anti-histaminicos y de medicamentos anti- versión la publicada en el año 2002, la cual leucotrienos de primera generación sugiere define cuatro grados de severidad. El trata- que el control de un solo mecanismo, de los miento correspondiente a cada nivel de seve- múltiples presentes en la reacción inflamatoria ridad se ha definido también que debe ser asmática, carece de verdadera utilidad clíni- variable y progresivo y se ha denominado ca en el manejo del paciente asmático. Manejo o Tratamiento Escalonado: 547
  3. 3. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS ASMA: CLASIFICACIÓN ASMA LEVE INTERMITENTE - Síntomas intermitentes cortos <1 vez/semana - Síntomas nocturnos cortos no más de 2 veces/mes - Asintomático entre uno y otro episodio - Flujo Pico & VEF1 >80% - Variaciones de Flujo Pico & VEF1 < 20% ASMA LEVE PERSISTENTE - Síntomas persistentes >1 vez por semana - Síntomas <1 vez por día - Síntomas que pueden alterar la actividad diaria & sueño - Síntomas nocturnos >2 veces por mes - Flujo Pico & VEF1 >80% - Variaciones de Flujo Pico & VEF1 20-30% ASMA MODERADA PERSISTENTE - Síntomas diarios persistentes - Síntomas que alteran actividad diaria y sueño - Síntomas nocturnos >1 vez por semana - Uso diario de B2 agonistas de acción corta - Flujo Pico & VEF1 60-80% - Variaciones de Flujo Pico & VEF1 >30% ASMA SEVERA PERSISTENTE - Síntomas permanentes - Episodios agudos frecuentes - Síntomas nocturnos muy frecuentes - Actividad física diaria limitada por el asma - Flujo Pico & VEF1 < 60% - Variaciones de Flujo Pico & VEF1 >30% TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Los medicamentos útiles en el manejo del piración sibilante. “Alivian síntomas” (“de ac- asma se han clasificado en dos tipos: Alivia- ción inmediata” o “de rescate”). dores y Controladores. CONTROLADORES ALIVIADORES Se administran diariamente por periodos prolon- Actúan rápidamente para mejorar el bronco- gados para mantener el asma “controlada” (“pro- espasmo, la tos, la opresión torácica y la res- filácticos”, “preventivos”, “de mantenimiento”). 548
  4. 4. CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL Medicamentos controladores: estas subs- El cromoglicato de sodio puede usarse en las tancias deben administrarse diariamente en etapas tempranas del asma porque reduce los forma permanente para mantener al asma síntomas y la frecuencia de los episodios, y bajo control; han sido denominados también cualquier paciente puede beneficiarse de su profilácticos, preventivos o de mantenimien- uso permanente; no es posible predecir quie- to. El mejor ejemplo de ellos son las drogas nes van a responder, y un esquema de trata- antiinflamatorias o esteroides inhalados, que miento durante 6-8 semanas es la única ma- pueden interrumpir el desarrollo de la inflama- nera de poder establecer su utilidad. ción de la vía aérea y además tienen un efec- to profiláctico. Interfieren con el metabolismo El nedocromil sodio es 4-10 veces más po- del ácido araquidónico, la síntesis de leuco- tente que el cromoglicato y actúa también inhi- trienos y prostaglandinas, reducen la exuda- biendo la acción de sustancias pro-inflamato- ción en la microvasculatura, inhiben la produc- rias en la vía aérea y evitando la liberación de ción y secreción de citoquinas, previenen la otras preformadas en diferentes células (mas- activación y migración de las células inflama- tocitos, linfocitos T, eosinófilos) responsables torias y mejoran la respuesta de los recepto- de iniciar y mantener activo el proceso inflama- res B del músculo liso, restableciendo el efecto torio; puede usarse en forma continua y los broncodilatador. estudios clínicos demuestran una respuesta rápida con mejoría de síntomas y de función Múltiples estudios demuestran su eficacia me- pulmonar; su utilidad en niños no está aún de- jorando la función respiratoria, reduciendo la terminada. Tanto el cromoglicato como el ne- hiper-reactividad bronquial, disminuyendo sín- docromil están casi completamente exentos tomas, reduciendo la frecuencia de episodios de efectos colaterales. agudos y mejorando enormemente la calidad de vida. Usos prolongados de altas dosis son La teofilina de acción prolongada, usada du- útiles en el tratamiento del asma severa per- rante años como droga broncodilatadora de po- sistente, porque reducen la necesidad de uti- tencia moderada (aliviadora), ahora se acepta lizar esteroides orales por largo tiempo y tie- que posee un efecto antiinflamatorio (con- nen mucha menor incidencia de efectos cola- trolador) útil tanto en la reacción temprana terales. como en la reacción tardía del asma y en la reducción de síntomas y mejoría de la función Los medicamentos antialérgicos (anti-hista- respiratoria. Dentro del esquema de manejo se mínicos) pueden también tener efecto contro- acepta su gran utilidad para el control de los lador, pero no existen estudios que demues- síntomas nocturnos, por lo cual se recomien- tren un control satisfactorio a largo plazo y su da observar cuidadosamente su dosificación efecto es mucho menor que el de los esteroi- para evitar efectos adversos significativos. des y otras drogas antiinflamatorias. La efica- cia del ketotifeno no está suficientemente es- Los B2-agonistas de larga duración (formo- tablecida y su efecto sobre los cambios infla- terol-salmeterol) son medicamentos bronco- matorios crónicos de las vías aéreas no está dilatadores útiles en el control de la reacción comprobado completamente. Su eficacia pa- temprana y tardía en el asma. Su posición en rece observarse después de varias semanas los esquemas de tratamiento no está clara- de tratamiento y beneficia especialmente a mente definida aún, pero su utilización rutina- niños y jóvenes. ria disminuye los síntomas nocturnos, mejora la función pulmonar y reduce la necesidad de 549
  5. 5. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS la utilización de B2-agonistas de corta acción. Medicamentos aliviadores: actúan inmedia- No están indicados durante el manejo de la tamente y se prescriben para mejorar la dis- crisis asmática aguda. nea, produciendo bronco-dilatación temporal inmediata; son especialmente usados para la mejoría rápida de la asfixia, aceptándose que CONTROLADORAS: su uso debe ser según la necesidad, deján- • corticosteroides inhalados. dolos a discreción del paciente. • corticosteroides sistemicos. • cromoglicato de sodio. Los B2 agonistas (simpático-miméticos) son • nedocromil sodio. broncodilatadores y actúan relajando el mús- • antileucotrienos. culo liso de la vía aérea; mejoran también la • teofilinas de larga acción. acción muco-ciliar, disminuyen la permeabili- • B2 agonistas de larga acción dad en la microvasculatura y hay estudios que inhalados. sugieren que pueden tener efecto estabiliza- • B2 agonistas de larga acción orales. dor en mastocitos y basófilos. Su eficacia es • ketotifeno??. mayor por vía inhalatoria que cuando se utili- zan en forma oral o parenteral, presentándo- Antileucotrienos: los leucotrienos, metabo- se también mínimos efectos colaterales inde- litos derivados del ácido araquidónico, son seables como temblor, taquicardia, etc. Son substancias pro-inflamatorias que al ser inha- el mejor ejemplo de medicamentos aliviadores ladas en forma experimental producen espas- y están indicados en el manejo de la crisis mos bronquiales severos similares a un epi- asmática aguda; deben utilizarse previamen- sodio asmático agudo. Pacientes tratados con te al ejercicio y se consideran como la droga medicamentos anti-leucotrienos que presen- de elección en el manejo del asma episódica. tan asma leve y asma moderada han demos- A pesar de que su uso permanente durante trado en forma consistente mejorías en las largos periodos es muy generalizado, hay es- cifras espirometricas VEF1 y Flujo pico (PEFR) tudios que sugieren que el empleo permanen- entre un 15-25% y un 50%, disminuyendo los te por horario en forma prolongada puede aca- episodios de asma nocturna, pues reducen la rrear un pobre control funcional del asma; por intensidad de los síntomas, disminuyen el uso lo tanto, deben asociarse al uso de medica- de los B-agonistas inhalados y también la fre- mentos antiinflamatorios, éstos sí en forma cuencia y severidad de los ataques asmáticos. continua (esteroides inhalados) y dejar el uso Estos medicamentos proveen efecto adicio- de B2 agonistas según la necesidad, suspen- nal a los de los otros medicamentos anti- diéndolos cuando se observe un control fun- asmáticos y permiten la reducción de la dosis cional satisfactorio. de esteroides inhalados. Los esteroides sistémicos (orales o parente- No existe aún una indicación acerca de cuá- rales), a pesar de que el inicio de su acción les pacientes asmáticos van a beneficiarse puede tardar 4-6 horas, son indispensables con el uso de los medicamentos anti-leucotrie- en el manejo de las crisis agudas de asma nos, y por tanto debe utilizarse este tipo de debido a que evitan la progresión de los sínto- medicamentos para poder determinar el be- mas, reducen la necesidad de acudir a los ser- neficio. Sus mínimos efectos colaterales per- vicios de urgencias y disminuyen el porcenta- miten iniciar pronto su uso en la mayoría de je de hospitalizaciones. Una vez se haya con- los pacientes. trolado el episodio agudo deberá instaurarse 550
  6. 6. CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL un esquema oral de esteroides durante 10-20 gangliónica eferente, reduciendo el tono de la días, utilizando el equivalente a 16-32 mg/día vía aérea; son menos potentes que los B2- de metilprednisolona para reducirlos en forma agonistas y su efecto también es más lento, gradual hasta suspenderlos. Algunos pacien- demorándose 30-60 minutos para obtener su tes requerirán uso prolongado de dosis meno- efecto máximo. Hay reportes que demuestran res, que idealmente deben ser tomadas en un efecto broncodilatador aditivo al B2 inhala- forma ínterdiaria y a la menor dosis efectiva do durante la fase aguda del asma, pero no útil. hay evidencia clara del beneficio a largo pla- zo. Se acepta que podrían ser una alternativa Es indispensable conocer y familiarizarse con útil en los casos en los que hay presencia de los efectos colaterales de estos medicamentos muchos efectos colaterales por la utilización para identificarlos, controlarlos y advertir a los de B2-agonistas. El único efecto colateral mo- pacientes de su presencia; los más importan- lesto es la sequedad de las mucosas orales. tes son: aumento del apetito, retención de so- dio con edemas y aumento de peso, alteracio- La teofilina y los B2-agonistas orales o paren- nes en el metabolismo de la glucosa, altera- terales de acción corta poseen muchos efec- ciones emocionales, gastritis y úlcera péptica, tos colaterales indeseados, especialmente osteoporosis, etc. Estas alteraciones serán cardiovasculares y temblor muscular, lo cual menos frecuentes si la dosis es menor y el los ha relegado del manejo rutinario del asma. tiempo de utilización más corto. TRATAMIENTO ESCALONADO ALIVIADORAS: “DE ACCIÓN INMEDIA- TA”, “DE RESCATE” Para cada nivel de severidad de asma se ha • B2 AGONISTAS INHALADOS DE definido un manejo correspondiente, siendo ACCIÓN INMEDIATA más complejo en la medida que el grado de • CORTICOIDES SISTÉMICOS severidad aumente. El clínico debe incremen- • ANTICOLINEGICOS INHALADOS tar o reducir la intensidad del manejo de acuer- (bromuro de ipratropium) do al nivel de severidad en que el paciente se • TEOFILINA DE ACCIÓN CORTA encuentre. Es un proceso dinámico durante • B2 ORALES DE ACCIÓN CORTA toda la vida del individuo asmático. El siguiente es el manejo indicado para cada Los anticolinérgicos inhalados (bromuro de uno de los diferentes grados de severidad del ipratropium y bromuro de oxitropium) son bron- asma según la “ Global Initiative for Asthma” codilatadores que bloquean la vía vagal post- (–GINA- Jan 2002): 551
  7. 7. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS Asma leve intermitente Controladora Aliviadora • Ninguna (?) B2 agonistas inhalados (“a necesidad” “variable”- < de una vez / semana ) • Pre-ejercicio B2 inhalados cromolin o nedocromil Asma leve persistente Controladora Aliviadora • Esteroides inhalados (200-400-800 mcg/dia) B2 inhalado (3-4 veces/dia) a necesidad (prn) • Cromoglicato de sodio o nedocromil • Antileucotrienos • Para síntomas nocturnos: teofilina acción prolongada (B2 orales o inh. de acción prolongada) Asma moderada persistente Controladora Aliviadora Corticoides inhalados (800-2.000 mcg/día) B2-agonista Inhalado de larga duración (c/12hs) -Formoterol – Salmeterol - Antileucotrienos B2 Agonista de corta duración a necesidad (prn) Sintomas nocturnos (3-4 veces/dia) Teofilina Acción prolongada (B2 inh./orales acción prolongada) Asma severa persistente Controladoras Aliviadoras Corticoides Inhalados ( > 1mg/dia) B2 Agonista inhalado de Larga Duración (formoterol - salmeterol) Broncodilatadores de acción prolongada B2 Agonista de corta duración (prn “a necesidad”) (teofilina - B2 oral/inh.) Esteroides orales (*) (*) Días alternos, la menor dosis efectiva. ASMA BRONQUIAL AGUDA súbitamente o desarrollarse en forma progre- (CRISIS ASMÁTICA AGUDA) siva, y son de duración variable de horas o días. A pesar de que la mayoría de los pa- Todos los pacientes asmáticos tienen el ries- cientes han tenido tiempo suficiente para in- go de desarrollar ataques agudos de asma crementar en una forma adecuada sus medi- que los llevan al borde de la falla respiratoria camentos, por lo general sólamente aumen- aguda. Estos ataques agudos pueden ocurrir tan el consumo de B2 inhalados pero no ini- 552
  8. 8. CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL cian o aumentan los corticosteroides, medi- Gases arteriales camentos esenciales en el manejo de esta situación. Esta determinación es muy útil durante el ma- nejo del síndrome, cuando el VEF1 es <1L o el Factores que predicen la presencia de asma fatal o severa Flujo Pico <120 L/min; la medición de gases - intubación previa por asma - hipercapnia arteriales es indispensable para definir el gra- - neumomediastino - neumotórax do de hipoxemia y de acidemia presentes. En - hospitalizaciones previas - uso crónico de esteroides las fases iniciales del status asmaticus general- - enfermedad psiquiátrica asociada mente se encuentra hipoxemia moderada y - utilización inadecuada de los medicamentos alcalosis respiratoria (hipocapnia), que si per- siste por horas o días se asocia con reducción Examen físico y signos vitales: generalmen- en las cifras de bicarbonato (acidosis metabó- te el paciente se encuentra sentado y sin po- lica). En la medida que la dificultad respiratoria sibilidad de asumir la posición de decúbito, progresa, se encuentra, cuando el paciente sudoroso (la confusión mental es un signo de está cansado, hipercapnia, la cual generalmen- paro respiratorio inminente), generalmente de- te se presenta cuando el VEF1 es <25%. La muestran cansancio físico y solicitan ayuda hipercapnia por sí sola no es indicación de intu- médica y paramédica en forma permanente. bación, pero es uno de los hechos que la predi- Exhiben taquicardia (>120/min), taquipnea cen; no todos los pacientes que finalmente re- (>30 resp/ min), pulso paradójico(>15 mmHg). quieren intubación la presentan. Un tratamien- to agresivo con medicamentos la controla y la Las sibilancias son un mal indicador de la se- evolución clínica puede ser igual que la de otros veridad del asma, puesto que en el estado as- pacientes que no la presentaban inicialmente. mático agudo generalmente puede haber mar- cada disminución de ellas o “silencio torácico Radiografía del tórax “ por el escaso flujo aéreo presente. En estos pacientes el desarrollo posterior de sibilancias Su importancia es menor en el manejo de este indica mejoría del grado de obstrucción. síndrome, y está indicada solamente en aque- llos casos en que se sospeche la presencia Medición del grado de obstrucción (medi- de barotrauma (dolor torácico, frotes pleurales, ción de flujo pico o espirometría). La pre- enfisema subcutáneo, inestabilidad cardiovas- sencia del síndrome agudo de asma (“status cular, ruidos respiratorios asimétricos) o ante asmaticus”) siempre está acompañado de dis- la sospecha de infección, o sea de neumonía minución de más del 50% de las cifras de VEF1 asociada (fiebre, estertores alveolares, conso- ó Flujo Pico. La medición rutinaria es impor- lidación, hipoxemia refractaria a la oxigenote- tante, pero no debe retrasar el inicio del trata- rapia). Puede también ser útil cuando no es miento. No es fácil para un paciente en estado claro desde el punto de vista clínico que el asmático agudo hacer las maniobras de medi- asma sea la causa de una falla respiratoria ción y puede haber errores técnicos en su rea- aguda. lización. Una maniobra forzada de espiración puede precipitar crisis de tos y asfixia que no son deseables en estos momentos. TRATAMIENTO Los fines del tratamiento del ataque agudo de asma bronquial son: 553
  9. 9. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 1. Revertir la obstrucción de la vía aérea lo descartando esta vía en pacientes que van a antes posible. requerir intubación o que presentan vómito. 2. Controlar rápida y adecuadamente la hipo- xemia. Los esteroides sistémicos requieren al menos 3. Recuperar la función respiratoria pronta- cuatro horas para demostrar su acción antiinfla- mente. matoria y producir mejoría clínica. Metaanálisis 4. Planes para evitar episodios futuros. recientes sugieren que dosis de glucocorticoi- 5. Dar instrucciones escritas de manejo de des equivalentes a 60-80 mg/día de metilpred- crisis actuales y futuras. nisolona o 300-400 mg de hidrocortisona son probablemente adecuados (evidencia grado B). Oxígeno: desde el momento de la admisión La duración del tratamiento no está completa- el paciente debe recibir oxígeno por cánula mente establecida, pero 10-14 días en adultos nasal a 3,0 L/min (FiO2 30%) en forma rutina- y 3-5 días en niños pueden considerarse apro- ria. Si la pulso-oximetría permanece por deba- piadas (evidencia grado D). Aparentemente no jo de 90% con esta concentración de oxígeno, hay necesidad de hacer una reducción gradual debe hacerse la determinación de gases arte- si se usan durante un periodo corto o varias riales para confirmar la existencia de hipoxe- semanas (evidencia grado B). mia y entonces iniciar la administración de ma- yores concentraciones de oxígeno por medio Los glucocorticoides inhalados pueden ser úti- de máscaras (FiO2 50%). La presencia de hi- les en el manejo de las exacerbaciones agu- poxemia refractaria al manejo con cánulas na- das: hay estudios que demuestran que altas sales debe hacer sospechar otras patologías dosis de esteroides inhalados y B2 de corta asociadas como neumonía, barotrauma, etc. acción también inhalados, produce mejor gra- do de dilatación que la utilización de broncodi- Corticosteroides: los esteroides reducen la latadores exclusivamente (evidencia grado B). inflamación de la vía aérea. Su utilización re- duce las muertes por estado asmático agudo, Pacientes egresados de urgencias recibien- disminuye el número de hospitalizaciones y do esteroides inhalados y orales evolucionan también reduce los episodios de relapso en mejor y tienen menos probabilidades de recaí- las horas o días siguientes. Su uso debe ser da que aquellos con esteroides orales sola- rutinario en estos casos, y están indicados pa- mente (evidencia grado B). Altas dosis de este- ra el manejo de cualquier exacerbación, ex- roides inhalados logran una eficiencia similar cluyendo únicamente las muy leves (eviden- para prevenir exacerbaciones que dosis ora- cia grado A) Su utilización está claramente les de esteroides (evidencia grado A). Pacien- indicada en las tres siguientes circunstancias: tes que no toleran o no aceptan recibir esteroi- des sistémicos pueden ser manejados con 1. Ausencia de mejoría con la utilización del altas dosis de esteroides inhalados, observán- esquema de B2 agonistas. dose un costo mayor que en ciertos casos 2. En pacientes que ya están recibiendo puede estar justificado. esteroides sistémicos. 3. Historia de exacerbaciones agudas que Beta-agonistas: constituyen la droga de elec- requirieron esteroides sistémicos. ción para manejar el espasmo del músculo liso de vía aérea en el status asmaticus. Terbuta- Pueden ser usados por vía parenteral (intra- lina y salbutamol son los más utilizados por muscular o intravenosa) o inclusive por vía oral, tener un efecto B2 más selectivo y un inicio 554
  10. 10. CAPÍTULO XXI: ASMA BRONQUIAL inmediato de acción. Se recomienda nebuli- cientes que puedan requerir intubación; la zación cada 20 minutos durante la primera medición de niveles debe iniciarse 4-6 horas hora y continuar cada hora hasta detectar me- después de iniciada esta medicación. La ad- joría clínica y funcional. Hay datos que sopor- ministración oral previa hace indispensable la tan el hecho de que estos medicamentos tam- medición de niveles sanguíneos de la droga bién pueden administrarse por medio de inha- antes de re-iniciar su administración. ladores de mano con espaciadores logrando un beneficio funcional similar. Teofilina (aminofilina): dosis inicial 6 mg/kg en infusión en 30 minutos seguida, de 0,5 mg/ Terbutalina. Nebulizacion: 5-10 gotas (4-10 kg/hora en infusión continua. mg) en 2,5 mL de sol. salina. Inhalación con espaciador: 2-4 aspiraciones. Anticolinérgicos (bromuro de ipratropio): su Cada 20 minutos en la primera hora, después utilización no se debe hacer en forma rutinaria; cada hora. su utilidad como droga de segunda línea es reconocida por haberse encontrado que pue- Salbutamol. Nebulizacion: 0,5 mL de solución de aumentar la mejoría de las cifras de VEF1 al 0,5% (2,5 mg) en 2,5 de sol salina. al usarlo en forma simultánea con los B2 Inhalación con espaciador: 2-4 aspiraciones. inhalados. Se recomienda su administración en Cada 20 minutos en la primera hora, después pacientes que no responden adecuadamente cada hora. a los B2 inhalados y los corticosteroides. Teofilina: Es un broncodilatador menos efi- Antibióticos: debido a que las infecciones que caz que los B2 inhalados; por lo tanto, no es generalmente desencadenan el asma son la droga de primera elección. Su utilización virales, no hay indicación para la prescripción simultánea puede aumentar la incidencia de de antibióticos. La aparente purulencia del es- efectos colaterales como náusea, temblor, ta- puto no es razón para su administración debi- quicardia y ansiedad. No hay estudios que res- do a que ésta es consecuencia de la presencia palden su utilización en estado asmático agu- de células inflamatorias, especialmente eosi- do o que demuestren una mejoría más rápida nófilos. La presencia de fiebre junto con un con su administración. Su uso está restringido examen de esputo con abundancia de neutró- solamente para aquellos pacientes con res- filos, el hallazgo de una consolidación neumó- puesta inadecuada después de la administra- nica o la presencia de sinusitis purulenta agu- ción de B2 inhalados y corticoesteroides. No da son indicaciones de antibioterapia. La sos- hay diferencia en la utilización oral o perente- pecha clínica de una infección por gérmenes ral, prefiriendo la infusión intravenosa en pa- atípicos también es indicación. 555
  11. 11. GUÍAS PARA MANEJO DE URGENCIAS FLUJOGRAMA PARA EL MANEJO DE LOS PACIENTES ASMÁTICOS EN EL DEPARTAMENTO DE URGENCIAS Evaluación inicial:Diagnóstico clínico de asma bronquial Determinar grado de obstrucción (Flujo Pico o VEF1) Oximetría transcutánea Tratamiento inicial: Oxígeno (C. nasal 3,0 L/min ) buscar saturometria >90% en adultos y de 95% en niños. B2 inhalado: nebulizacion cada 20 min durante una hora. Esteroides sistémicos. Sedación contraindicada. Re-evaluacion clínica y funcional periódicas (FEP o VEF1 & Oximetria) : Episodio moderado (FEP o VEF1= 60-80%) Episodio severo (FEP o VEF1= <60%) RESP. COMPLETA RESP. INCOMPLETA RESP. POBRE FEP o VEF1 >70% FEP o VEF1 <70% FEP o VEF1 = <50% SatO2 >90% SatO2 <90% SatO2 <70% Hipercapnia Salida Esteroides sistémicos Esteroides sistémicos Consid. esteroides Agregar Ipratropium Agregar Ipratropium Seguim. Cons. Ext. Continuar Observación Considerar teofilina Considerar Teofilina IV Consid. B2 sistémicos Magnesio Consid. hospitalización (**) Consid. UCI intubación LECTURAS RECOMENDADAS 1. Aparna Kumar, William W. Busse. Clinical aspects 4. Jantz MA, Sahn S. State of the art: corticosteroids of anti-inflammatory therapy in asthma. Curr Opin in acute respiratory failure. Am J Resp Crit Care Pulm Med 1996; 2:40-247. Med 1999; 160:1079-1100. 1. Caraballo D, García E, Cabalero A, et al. Preva- 5. Rowe BH, Keller JL, Oxman AD: Effectiveness of lencia de asma y otras enfermedades alérgicas steroid therapy in acute exacerbations of asthma: en Colombia. Rev Col Neumol 1999; 11:13-23. a meta-analysis. Am J Emerg Med 1992; 10:301– 2. Global strategy for Asthma Management and 310. www.ginasthma.com Prevention. National Instiutes of Health. Revised 6. Zuege DJ, Whitelaw WA. Management of acute 2002. NIH publication No. 02-3659 (GINA). respiratory failure in chronic obstructive pulmonary 3. Iteriano B. Kalpalatha G. Clinical aspects of disease. Curr Opin Pulm Med 1997; 3:190-197. asthma. Curr Opin Pulm Med 1996; 2; 60-65. 556

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