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Add ons in der IVF: Sinnvoll oder Hokuspokus?
© amedes 201708.09.2017 2
Erfolgsraten bei IVF und ICSI
1980 20151990
Betrübliche Statistik: Die Ausgangslage
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Warum klappt es dann nicht immer?
 Weil die menschliche Fortpflanzung generell nicht gut funkti...
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Warum klappt es dann nicht immer?
 Weil die menschliche Fortpflanzung generell nicht gut funkti...
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Jedes Jahr wird eine neue Sau durchs Dorf getrieben
 Stimulation (Hier vor allem bei PCO und Po...
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Stimulationshilfen
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Stimulationshilfen
DHEA und Testosteron bei poor response
Thesen:
 Erhöhte IGF-1-Sekretion
 Hö...
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Stimulationshilfen
DHEA und Testosteron bei poor response
 In Studien inkonsistente Definition ...
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Stimulationshilfen
DHEA und Testosteron bei poor response
Fazit:
 Es fehlen belastbare Studien
...
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Stimulationshilfen
Wachstumshormon bei „poor response“
Thesen:
 Die gleichen wie bei DHEA und ...
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Stimulationshilfen
Wachstumshormon bei „poor response“
 Signifikante Erhöhung der Schwangersch...
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Stimulationshilfen
Wachstumshormon bei „poor response“
Fazit:
 Es fehlen belastbare Studien (P...
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Stimulationshilfen
Antioxidantien incl. Coenzym Q 10
Thesen:
 Antioxidantien sind generell gut...
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Stimulationshilfen
Antioxidantien incl. Coenzym Q 10
 Cochrane Database 2013: Kein Effekt auf ...
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Stimulationshilfen
Antioxidantien incl. Coenzym Q 10
Fazit:
 Antioxidantien „generell“ bringen...
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Befruchtung
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Befruchtung
Kalzium-Ionophor
Thesen:
 Erhöhte Kalzium Ionen Konzentration in der Eizellumgebun...
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Befruchtung
Kalzium-Ionophor
 Erste Publikationen waren Fallstudien, Kohortenstudien oder
retr...
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Befruchtung
Kalzium-Ionophor
Fazit:
 Bei sehr schwerer männlicher Infertilität kann es die
Bef...
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Befruchtung
PICSI
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Befruchtung
PICSI
Thesen:
 Spermien, die an Hyaluron binden, sind befruchtungsfähiger
 Spermi...
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Befruchtung
PICSI
 Cochrane Database (2014): Keine Hinweis auf Verbesserung der
Fertilisation,...
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Befruchtung
IMSI
Thesen:
 IMSI: intracytoplasmic morphologically selected
sperminjection
 Bas...
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Befruchtung
IMSI
Vakuolen
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 Berkowitz et al. (2004) haben die einzige Arbeit zur IMSI in einem
“peer review journal”
 An...
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Einnistung Immunologie
NK-Zellen
Thesen:
 Periphere NK-Zellen und uterine NK-Zellen beeinfluss...
© amedes 201708.09.2017 27
Einnistung Immunologie
NK-Zellen
Fakten:
 Es gibt keinen Beleg für einen Einfluss der NK-Zelle...
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Einnistung Immunologie
Immuntherapie
 Immunglobuline
 TNF-alpha-Inhibitoren
 GCSF
 Immunisi...
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Einnistung Immuntherapie
Glukocortikoide
Fakten:
 Cochrane Database: wie so oft, „no evidence“...
© amedes 201708.09.2017 30
Einnistung Gerinnung
ASS
 Verschiedene Studien (incl. Cochrane-Übersicht) belegen
positive Wir...
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Einnistung Gerinnung
Heparin
Thesen:
 Vermeidung von Mikrothromben und dadurch verbesserte
Ein...
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Einnistung Gerinnung
Heparin
Fakten:
 Verschiedene RCTs zeigen einen positiven Effekt auf
Impl...
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Einnistung mechanisch
Scratching
Thesen:
 Biopsie im Vorzyklus erhöht die
Einnistungswahrschei...
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Einnistung mechanisch
Scratching
Fakten:
 14 Studien jeweils über 1000 Frauen in jedem Studien...
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Einnistung mechanisch
Assisted Hatching
Thesen:
 Die „Sollbruchstelle“ in der Eizellhülle soll...
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Einnistung mechanisch
Assisted Hatching
Fakten:
 Einnistungswahrscheinlichkeit knapp signifika...
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Einnistung mechanisch
Embryoglue
Thesen:
 Enthält Hyaluron-Säure
 Erhöht die Adhäsion und dam...
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Einnistung mechanisch
Embryoglue
Fakten:
 Fakt ist: Ich halte es nach wie vor für
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Einnistung mechanisch
Embryoglue
Fakten:
 Fakt ist: Ich halte es nach wie vor für Dummkram
 I...
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Operationen vor IVF/ICSI
• Endometriose
• Hysteroskopie
• Hydrosalpinx
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Operationen vor IVF/ICSI
• Endometriose
• Hysteroskopie
• Hydrosalpinx
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Operationen vor IVF/ICSI
Endometriose operieren
Thesen:
• Bessere Eizellqualität?
• Mehr Eizell...
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Operationen vor IVF/ICSI
Endometriose operieren?
Metaanalyse 2017:„Abwarten oder operieren“
Nur...
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Operationen vor IVF/ICSI
Endometriose operieren?
Fakten
 Endometriose MUSS nicht operiert werd...
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Operationen vor IVF/ICSI
• Endometriose
• Hysteroskopie
• Hydrosalpinx
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Operationen vor IVF/ICSI
Hysteroskopie vor IVF
Thesen:
 Bis zu 15% aller Sterilitätspatienten ...
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Operationen vor IVF/ICSI
Hysteroskopie vor IVF
Belegt sind Vorteile bei
 auffälligem Ultrascha...
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Operationen vor IVF/ICSI
„in Sight“-Studie
Smit et al.: Hysteroscopy before in-vitro fertilisat...
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Operationen vor IVF/ICSI
„TROPHY“-Studie
El-Toukhy et al.: Hysteroscopy in recurrent in-vitro f...
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Operationen vor IVF/ICSI
• Endometriose
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Operationen vor IVF/ICSI
© amedes 201708.09.2017 53
Operationen vor IVF/ICSI
Cochrane Database
Johnson et al.: Surgical treatment for tubal disease...
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Embryo-Selektion
 Morphologie der Embryonen lässt eine Prognose zur
Einnistungswahrscheinlichk...
© amedes 201708.09.2017 55
Embryo-Selektion
Timelapse Prinzip
© amedes 201708.09.2017 56
Embryo-Selektion
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Embryo-Selektion
 Durch die kontinuierliche Betrachtung lassen sich Zeitpunkte
für bestimmte E...
© amedes 201708.09.2017 58
Embryo-Selektion
 Erste RCTs 2014 führten zu deutlich verbesserten
Schwangerschaftsraten (OR 1...
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 ASS: positive Wirkung bei Antiphospholipid-Syndrom
 Scratching: Gute Wirkung nach 2 oder meh...
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Es gibt viele Methoden, um den Erfolg einer künstlichen Befruchtung zu erhöhen. Welche davon sind sinnvoll und welche nur "Hokus Pokus"?

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  1. 1. Add ons in der IVF: Sinnvoll oder Hokuspokus?
  2. 2. © amedes 201708.09.2017 2 Erfolgsraten bei IVF und ICSI 1980 20151990 Betrübliche Statistik: Die Ausgangslage
  3. 3. © amedes 201708.09.2017 3 Warum klappt es dann nicht immer?  Weil die menschliche Fortpflanzung generell nicht gut funktioniert  Und komplizierter ist, als man denkt Betrübliche Statistik: Die Ausgangslage
  4. 4. © amedes 201708.09.2017 4 Warum klappt es dann nicht immer?  Weil die menschliche Fortpflanzung generell nicht gut funktioniert  Diese Einschränkungen der menschlichen Fortpflanzung spiegelt sich auch in den Ergebnissen der Kinderwunschbehandlung wider  Ein negativer Schwangerschaftstest ist nur in Ausnahmefällen die Folge einer Pathologie  Kein Grund zum Fatalismus, wir sollten das Beste daraus machen Betrübliche Statistik: Die Ausgangslage
  5. 5. © amedes 201708.09.2017 5 Jedes Jahr wird eine neue Sau durchs Dorf getrieben  Stimulation (Hier vor allem bei PCO und Poor Respondern)  Befruchtung  Spermienauswahl  Einnistungshilfen  Operationen: Hysteroskopie, Laparoskopie  Embryonenauswahl Add ons: Was gibt es denn so?
  6. 6. © amedes 201708.09.2017 6 Stimulationshilfen
  7. 7. © amedes 201708.09.2017 7 Stimulationshilfen DHEA und Testosteron bei poor response Thesen:  Erhöhte IGF-1-Sekretion  Höhere Östrogenproduktion in den Granulosazellen  Bessere Eizellausbeute  Weniger DNA-Schäden  Höhere Lebendgeburtenrate
  8. 8. © amedes 201708.09.2017 8 Stimulationshilfen DHEA und Testosteron bei poor response  In Studien inkonsistente Definition von „low respondern“  DHEA: Höhere Lebendgeburtenrate in 8 RTC (OR 1.88, 95% CI 1.30 - 2.71)  Testosteron: Höhere LBR in 4 RTC (OR 2.60, 95% CI 1.30 - 5.20)  Nach Wegfall möglicherweise methodisch unzulänglicher Studien zeigen sich keine signifikanten Unterschiede mehr  Fehlgeburtenraten unverändert  Unklare Nebenwirkungen bei monatelanger Einnahme  Li et al.: Case- und Self-Control Studien: DHEA führt zu höheren klinischen Schwangerschaftsraten Nagels et al.: Androgens (dehydroepiandrosterone or testosterone) for women undergoing assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Nov 26;(11):CD009749. Li et al.: A meta-analysis of dehydroepiandrosterone supplementation among women with diminished ovarian reserve undergoing in vitro fertilization or intracytoplasmic sperm injection. Int J Gynaecol Obstet. 2015 Dec;131(3):240-5.
  9. 9. © amedes 201708.09.2017 9 Stimulationshilfen DHEA und Testosteron bei poor response Fazit:  Es fehlen belastbare Studien  Es gibt Hinweise auf positiven Einfluss  Mögliche Nebenwirkungen bei Testosteron  Bei Langzeitgabe von DHEA sind Nebenwirkungen unklar  Kann man machen (muss man nicht) in ausgewählten Fällen
  10. 10. © amedes 201708.09.2017 10 Stimulationshilfen Wachstumshormon bei „poor response“ Thesen:  Die gleichen wie bei DHEA und Testosteron  Erhöhte IGF-1-Sekretion  Höhere Östrogenproduktion in den Granulosazellen  Bessere Eizellausbeute  Höhere Lebendgeburtenrate
  11. 11. © amedes 201708.09.2017 11 Stimulationshilfen Wachstumshormon bei „poor response“  Signifikante Erhöhung der Schwangerschafts- und Geburtenrate bei poor respondern (OR 5.39, 95% CI 1.89 to 15.35)  10 RCTs (n= 440 Paare)  Effekt nur bei Agonisten-Protokoll erkennbar (Dakhly 2016)  Kosten hoch, Risiken niedrig Duffy et al.: Growth hormone for in vitro fertilization. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Dakhly et al.: Which is the best IVF/ICSI protocol to be used in poor responders receiving growth hormone as an adjuvant treatment? A prospective randomized trial. Gynecol Endocrinol. 2016;32(2):116-9
  12. 12. © amedes 201708.09.2017 12 Stimulationshilfen Wachstumshormon bei „poor response“ Fazit:  Es fehlen belastbare Studien (Probandenzahl zu niedrig)  Es gibt Hinweise auf positiven Einfluss  Unklar, welche Subgruppen davon profitieren  Nebenwirkungen gering  Preis 3 IE 420 Euro => 0,5 IE täglich  Kann man machen, Daten besser als bei DHEA/Testosteron
  13. 13. © amedes 201708.09.2017 13 Stimulationshilfen Antioxidantien incl. Coenzym Q 10 Thesen:  Antioxidantien sind generell gut „freie Radikale und so“  Weniger DNA-Schäden  Verbesserung der Mitochondrienfunktion in Oozyten
  14. 14. © amedes 201708.09.2017 14 Stimulationshilfen Antioxidantien incl. Coenzym Q 10  Cochrane Database 2013: Kein Effekt auf weibliche Fertilität  Coenzym Q 10: Möglicherweise Verbesserung der ovariellen Mitochondrienaktivität (Verlangsamung der Eierstockalterung, Ben Meir, 2015)  RCTs zu Co Q 10 gibt es wenige, zuletzt eher ernüchternd (Bentov, 2014 Showell et al.: Antioxidants for female subfertility. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Aug 5 Ben-Meir et al.: Coenzyme Q10 restores oocyte mitochondrial function and fertility during reproductive aging. Aging Cell. 2015 Oct;14(5):887-95 Bentov et al.: Coenzyme Q10 Supplementation and Oocyte Aneuploidy in Women Undergoing IVF-ICSI Treatment. Clin Med Insights Reprod Health. 2014 Jun 8;8:31-6.
  15. 15. © amedes 201708.09.2017 15 Stimulationshilfen Antioxidantien incl. Coenzym Q 10 Fazit:  Antioxidantien „generell“ bringen nichts, schaden aber auch nicht und sind spottbillig  Co Q 10: im Zellexperiment: Weniger DNA-Schäden und Verbesserung der Mitochondrienfunktion in Oozyten  Co Q 10: Keine Verbesserung der Aneuploidie-Rate in Oozyten, keine Verbesserung der Schwangerschaftsraten.  Antioxidantien „generell“: Bringt eher nichts. Kostet aber wenig, hat keine Nebenwirkungen.  CoQ10: Theoretisch könnte es funktionieren, Belege fehlen. Versuchen kann man es
  16. 16. © amedes 201708.09.2017 16 Befruchtung
  17. 17. © amedes 201708.09.2017 17 Befruchtung Kalzium-Ionophor Thesen:  Erhöhte Kalzium Ionen Konzentration in der Eizellumgebung erhöht die Fertilisationsrate bei IVF und ICSI  Anwendung bei Fertilisationsversagen oder schlechten Fertilisierungsraten
  18. 18. © amedes 201708.09.2017 18 Befruchtung Kalzium-Ionophor  Erste Publikationen waren Fallstudien, Kohortenstudien oder retrospektive Analysen und zeigten positive Ergebnisse  RCT bei ICSI-Indikation ebenfalls (Ebner, 2012)  Review der RCT zeigten „very low evidence“ nach Fertilisationsversagen (Sfontouris, 2012)  Eine Verbesserung der Fertilisationsrate ist nicht belegbar Ebner et al.: Application of a ready-to-use calcium ionophore increases rates of fertilization and pregnancy in severe male factor infertility. Fertil Steril. 2012 Dec;98(6):1432-7. Sfontouris et al.: Artificial oocyte activation to improve reproductive outcomes in women with previous fertilization failure: a systematic review and meta-analysis of RCTs. Hum Reprod. 2015 Aug;30(8):1831-41.
  19. 19. © amedes 201708.09.2017 19 Befruchtung Kalzium-Ionophor Fazit:  Bei sehr schwerer männlicher Infertilität kann es die Befruchtungsrate erhöhen  Bei vollständigem Fertilisationsversagen ist es eine Option, deren Wirkung jedoch nicht belegt ist.  Verlässliche Aussagen zur Sicherheit der Methode gibt es nicht  Nur im Einzelfall anwendbar: Schlechte Fertilisierungsrate bei Kryptozoospermie oder Fertilisationsversagen bei ICSI
  20. 20. © amedes 201708.09.2017 20 Befruchtung PICSI
  21. 21. © amedes 201708.09.2017 21 Befruchtung PICSI Thesen:  Spermien, die an Hyaluron binden, sind befruchtungsfähiger  Spermien, die an Hyaluron binden, haben weniger chromosomale Auffälligkeiten
  22. 22. © amedes 201708.09.2017 22 Befruchtung PICSI  Cochrane Database (2014): Keine Hinweis auf Verbesserung der Fertilisation, Schwangerschaftsraten oder Lebendgeburten  Multicenter-Studie (2013): 12% Steigerung der klinischen Schwangerschaften (signifikant) wenn verglichen mit konventioneller ICSI McDowell et. al.: Advanced sperm selection techniques for assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 28;(10) Worrilow et al.: Use of hyaluronan in the selection of sperm for intracytoplasmic sperm injection (ICSI): significant improvement in clinical outcomes--multicenter, double-blinded and randomized controlled trial. Hum Reprod. 2013 Feb;28(2):306-14.
  23. 23. © amedes 201708.09.2017 23 Befruchtung IMSI Thesen:  IMSI: intracytoplasmic morphologically selected sperminjection  Basierend auf microscopic examination of cell organelles of the sperms (MSOME)  IMSI wird unter hoher Vergrößerung ausgeführt (x 6000)  Normale Morphologie korrelliert mit genetischem „Inhalt“ und Befruchtungsfähigkeit
  24. 24. © amedes 201708.09.2017 24 Befruchtung IMSI Vakuolen
  25. 25. © amedes 201708.09.2017 25  Berkowitz et al. (2004) haben die einzige Arbeit zur IMSI in einem “peer review journal”  Andere Studien zeigten keine signifikanten Vorteile  Bei sehr schlechten Spermienzahlen (Kryptozoospermie) könnte sich ggf. eine verbesserte Befruchtung ergeben.  Cochrane: „Results from RCTs do not support the clinical use of IMSI.” Teixeira DM1, Barbosa MA, Ferriani RA, Navarro PA, Raine-Fenning N, Nastri CO, Martins WP Regular (ICSI) versus ultra-high magnification (IMSI) sperm selection for assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 25;7:CD010167. doi: 10.1002/14651858.CD010167.pub2. Befruchtung IMSI Fakten:
  26. 26. © amedes 201708.09.2017 26 Einnistung Immunologie NK-Zellen Thesen:  Periphere NK-Zellen und uterine NK-Zellen beeinflussen die Einnistung  Normwert für periphere NK-Zellen < 12% bis < 16%  Normwert für uterine NK-Zellen 5-13%  Senken der NK-Zellen verbessert die Schwangerschaftsraten Moffett und Shreeve: First do no harm: uterine natural killer (NK) cells in assisted reproduction. Hum Reprod. 2015 Jul;30(7):1519-25.
  27. 27. © amedes 201708.09.2017 27 Einnistung Immunologie NK-Zellen Fakten:  Es gibt keinen Beleg für einen Einfluss der NK-Zellen  Schon gar nicht für die kolportierten Grenzwerte  Stellt sich also die Frage: Warum dann therapieren? Tang et al.: Natural killer cells and pregnancy outcomes in women with recurrent miscarriage and infertility: a systematic review. Hum Reprod. 2011 Aug;26(8):1971-80.
  28. 28. © amedes 201708.09.2017 28 Einnistung Immunologie Immuntherapie  Immunglobuline  TNF-alpha-Inhibitoren  GCSF  Immunisierung mit paternalen Lymphozyten  Intralipid  Corticoide Die potentiellen Nebenwirkungen sind beachtlich, die Wirkung bei RIF und RM nicht belegbar
  29. 29. © amedes 201708.09.2017 29 Einnistung Immuntherapie Glukocortikoide Fakten:  Cochrane Database: wie so oft, „no evidence“. Aber bei IVF (nicht ICSI) verbesserte Prednisolone die Erfolgsraten. Unklar, warum.  Verschiedene RCTs zeigen einen positiven Effekt auf Implantation und Fehlgeburtenrate mit oder ohne Begleittherapie mit Heparin  Unklare Studienlage, geringe Nebenwirkungen. In ausgewählten Fällen (RM und RIF) möglicherweise sinnvoll Boomsma et al.: Peri-implantation glucocorticoid administration for assisted reproductive technology cycles. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Jun 13; (6):CD005996.
  30. 30. © amedes 201708.09.2017 30 Einnistung Gerinnung ASS  Verschiedene Studien (incl. Cochrane-Übersicht) belegen positive Wirkung bei Antiphospholipid-Syndrom. Mit oder ohne Heparin.  Unselektierte Patienten profitieren nicht  Therapie-Option bei Lp(a) oder Protein-Z präkonzeptionell  Blutungsrisiko insbesondere in der Frühschwangerschaft Empson et al.: Prevention of recurrent miscarriage for women with antiphospholipid antibody or lupus anticoagulant. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Apr 18; (2):CD002859. Siristatidis et al.: Aspirin for in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Aug 10; (8):CD004832.
  31. 31. © amedes 201708.09.2017 31 Einnistung Gerinnung Heparin Thesen:  Vermeidung von Mikrothromben und dadurch verbesserte Einnistung  Bei Thrombophilie  Bei RM und RIF
  32. 32. © amedes 201708.09.2017 32 Einnistung Gerinnung Heparin Fakten:  Verschiedene RCTs zeigen einen positiven Effekt auf Implantation und Fehlgeburtenrate  Insbesondere bei Thrombophilie und RIF und RM in der Vorgeschichte  Unklare Studienlage, geringe Nebenwirkungen. In ausgewählten Fällen (Thrombophilie u/o RM und RIF) möglicherweise sinnvoll Akhtar et al.: Heparin for assisted reproduction: summary of a Cochrane review. Fertil Steril. 2015 Jan; 103(1):33-4.
  33. 33. © amedes 201708.09.2017 33 Einnistung mechanisch Scratching Thesen:  Biopsie im Vorzyklus erhöht die Einnistungswahrscheinlichkeit im Folgezyklus.  Mechanismen sind unklar
  34. 34. © amedes 201708.09.2017 34 Einnistung mechanisch Scratching Fakten:  14 Studien jeweils über 1000 Frauen in jedem Studienarm  Keine Verbesserung der Geburtenrate, wenn unselektiert  Deutliche Verbesserung der SSR bei Frauen, die 2 (oder mehr) erfolglose Behandlungen hatten  Wenig Aufwand, geringe Kosten, gute Evidenz, wenngleich noch größere RTC notwendig wären. Akhtar et al.: Heparin for assisted reproduction: summary of a Cochrane review. Fertil Steril. 2015 Jan; 103(1):33-4.
  35. 35. © amedes 201708.09.2017 35 Einnistung mechanisch Assisted Hatching Thesen:  Die „Sollbruchstelle“ in der Eizellhülle soll das Schlüpfen vor der Implantation erleichtern
  36. 36. © amedes 201708.09.2017 36 Einnistung mechanisch Assisted Hatching Fakten:  Einnistungswahrscheinlichkeit knapp signifikant erhöht  Mehrlingsrate höher  Lebengeburtenrate nicht signifikant erhöht  Schwangerschaftsrate bei Frauen mit wiederholt erfolglosen Versuchen signifikant verbessert.  In ausgewählten Fällen sinnvoll zur Verbesserung der Einnistung, LGR nicht sicher verbessert Carney et al.: Assisted hatching on assisted conception (in vitro fertilisation (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12; 12():CD001894.
  37. 37. © amedes 201708.09.2017 37 Einnistung mechanisch Embryoglue Thesen:  Enthält Hyaluron-Säure  Erhöht die Adhäsion und damit die Implantation
  38. 38. © amedes 201708.09.2017 38 Einnistung mechanisch Embryoglue Fakten:  Fakt ist: Ich halte es nach wie vor für
  39. 39. © amedes 201708.09.2017 39 Einnistung mechanisch Embryoglue Fakten:  Fakt ist: Ich halte es nach wie vor für Dummkram  Ist es aber nicht. Sagt die Cochrane Database. Und die muss es wissen.  2014 kamen alle erleuchtet von der ESHRE und wollten Embryo-Glue.  Schwangerschafts- und Mehrlingsrate sollen erhöht sein Bontekoe et al.: Adherence compounds in embryo transfer media for assisted reproductive technologies. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 25; (2):CD007421.
  40. 40. © amedes 201708.09.2017 40
  41. 41. © amedes 201708.09.2017 41 Operationen vor IVF/ICSI • Endometriose • Hysteroskopie • Hydrosalpinx
  42. 42. © amedes 201708.09.2017 42 Operationen vor IVF/ICSI • Endometriose • Hysteroskopie • Hydrosalpinx
  43. 43. © amedes 201708.09.2017 43 Operationen vor IVF/ICSI Endometriose operieren Thesen: • Bessere Eizellqualität? • Mehr Eizellen? • Bessere Einnistung Lebendgeburtenrate?
  44. 44. © amedes 201708.09.2017 44 Operationen vor IVF/ICSI Endometriose operieren? Metaanalyse 2017:„Abwarten oder operieren“ Nur eine kontrollierte Studie diverse Kohortenstudien schlechter Qualität. Ein Vorteil durch die Operation der Endometriose ist nicht zu erwarten. • Lebendgeburtenrate 0,87 im Vergleich zum Abwarten • Antraler Folliclecount: 2 mehr als ohne OP • Beides nicht signifikant Brink Laursen: Surgery versus conservative management of endometriomas in subfertile women. A systematic review. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017
  45. 45. © amedes 201708.09.2017 45 Operationen vor IVF/ICSI Endometriose operieren? Fakten  Endometriose MUSS nicht operiert werden  Symptome und Vorgeschichte  Alter und ovarielle Reserve  Auch Endometriome sind keine Operationsindikation
  46. 46. © amedes 201708.09.2017 46 Operationen vor IVF/ICSI • Endometriose • Hysteroskopie • Hydrosalpinx
  47. 47. © amedes 201708.09.2017 47 Operationen vor IVF/ICSI Hysteroskopie vor IVF Thesen:  Bis zu 15% aller Sterilitätspatienten haben uterine Auffälligkeiten  Hysteroskopie und ggf. Septumresektion vor IVF (spätestens nach einem Zyklus) notwendig  Bessere Einnistung Lebendgeburtenrate?
  48. 48. © amedes 201708.09.2017 48 Operationen vor IVF/ICSI Hysteroskopie vor IVF Belegt sind Vorteile bei  auffälligem Ultraschallbefund (Myome, Polypen, Septen)  Wiederholten Fehlgeburten Und bei unauffälligem sonographischen Befund? Bosteels et al.: Hysteroscopy for treating subfertility associated with suspected major uterine cavity abnormalities. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 21;(2):CD009461
  49. 49. © amedes 201708.09.2017 49 Operationen vor IVF/ICSI „in Sight“-Studie Smit et al.: Hysteroscopy before in-vitro fertilisation (inSIGHT): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2622-9.  Niederländische Multicenter-Studie  Patientinnen vor erster IVF  Normaler uteriner Ultraschallbefund  Randomisiert auf Hysteroskopie vor IVF oder keine OP (373 : 377)  Zielgröße: Lebengeburtenrate innerhalb von 18 Monaten nach Randomisierung Lebendgeburtenrate 57% (HSK)und 54% (keine HSK)
  50. 50. © amedes 201708.09.2017 50 Operationen vor IVF/ICSI „TROPHY“-Studie El-Toukhy et al.: Hysteroscopy in recurrent in-vitro fertilisation failure (TROPHY): a multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2016 Jun 25;387(10038):2614-21.  Europäische Multicenter-Studie  Patientinnen < 38  Zwei oder mehr erfolglose Behandlungen  Normaler uteriner Ultraschallbefund  Randomisiert auf Hysteroskopie 1 Monat vor nächster IVF oder Keine OP (350 : 352)  Zielgröße: Lebengeburtenrate. Lebendgeburtenrate in beiden Gruppen: 29%
  51. 51. © amedes 201708.09.2017 51 Operationen vor IVF/ICSI • Endometriose • Hysteroskopie • Hydrosalpinx
  52. 52. © amedes 201708.09.2017 52 Operationen vor IVF/ICSI
  53. 53. © amedes 201708.09.2017 53 Operationen vor IVF/ICSI Cochrane Database Johnson et al.: Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD002125. Tsiami et al.: Surgical treatment for hydrosalpinx prior to in-vitro fertilization embryo transfer: a network meta-analysis. Ultrasound Obstet Gynecol. 2016 Oct;48(4):434-445.  Die Behandlung einer Hydrosalpinx erhöht die Erfolgsrate signifikant.  Nur die betroffenen Tuben sind zu behandeln.  Am besten untersucht (und beste Evidenz): die laparoskopische Salpingektomie.  Hysteroskopisch assistierter proximaler Tubenverschluss scheint eine Alternative zu sein. (Tsiami et al.: sogar besser als Salpingektomie)  Die Ergebnisse nach Punktion und Aspiration sind noch nicht ausreichend belegt.
  54. 54. © amedes 201708.09.2017 54 Embryo-Selektion  Morphologie der Embryonen lässt eine Prognose zur Einnistungswahrscheinlichkeit zu  Die Morphologie lässt keine sichere Aussage über die chromosomale Beschaffenheit zu  PID ist nicht erlaubt und Polkörperchendiagnostik hilft auch nicht.  Kann „Timelapse“ weiterhelfen? Alfarawati et al.: The relationship between blastocyst morphology, chromosomal abnormality, and embryo gender. Fertil Steril. 2011 Feb; 95(2):520-4.
  55. 55. © amedes 201708.09.2017 55 Embryo-Selektion Timelapse Prinzip
  56. 56. © amedes 201708.09.2017 56 Embryo-Selektion
  57. 57. © amedes 201708.09.2017 57 Embryo-Selektion  Durch die kontinuierliche Betrachtung lassen sich Zeitpunkte für bestimmte Entwicklungsschritte bestimmen  Ein zeitgerechter Ablauf der Entwicklung ist somit besser beurteilbar  An den Algorithmen zur Auswertung wird kontinuierlich gearbeitet  Mit anderen Worten: Ganz genau kann man die Methode noch nicht einschätzen, weil sie noch entwickelt wird  Eindeutiger Vorteil: Die Brutschranktür bleibt zu…  Und die Embryonenbeurteilung ist besser objektivierbar
  58. 58. © amedes 201708.09.2017 58 Embryo-Selektion  Erste RCTs 2014 führten zu deutlich verbesserten Schwangerschaftsraten (OR 1.23, 95% CI 1.06-1.43)  Bislang sind größere RCTs mit guter Aussagekraft noch nicht publiziert und die Vergleichbarkeit ist schlecht.  Eine Cochrane-Analyse zum aktuellen Zeitpunkt findet nur 2,5 Studien.  Die Idee ist gut, die Brutschranktür bleibt zu, einen eindeutigen Beleg der Effektivität steht aus. Negativ: Kosten Rubio et al.: Clinical validation of embryo culture and selection by morphokinetic analysis: a randomized, controlled trial of the EmbryoScope. Fertil Steril. 2014 Nov; 102(5):1287-1294.e5 Armstrong et al.: Time-lapse systems for embryo incubation and assessment in assisted reproduction. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 27; (2):CD011320.
  59. 59. © amedes 201708.09.2017 59  ASS: positive Wirkung bei Antiphospholipid-Syndrom  Scratching: Gute Wirkung nach 2 oder mehr Transfers ohne Erfolg  Hydrosalpinx operieren/punktieren  Assisted Hatching: Bei wiederholt negativen Versuchen  PICSI: Verbesserung der Erfolgsraten möglich  Timelapse: Die Zukunft wird es zeigen  Heparin: Unklare Studienlage, geringe Nebenwirkungen. In ausgewählten Fällen (Thrombophilie u/o RM und RIF) evtl. sinnvoll  DHEA und Testosteron bei low respondern. In Einzelfällen hilfreich?  CoQ10: Theoretisch könnte es funktionieren, Belege fehlen. Risiken nicht vorhanden  Glukocortikoide: Unklare Studienlage, geringe Nebenwirkungen. In ausgewählten Fällen (RM und RIF) möglicherweise sinnvoll  Antioxidantien „generell“: Bringt eher nichts.  Kalzium-Ionophor: Nur für wenige Einzelfälle  Wachstumshormon bei low respondern: Teuer, unklare Wirkung  Endometriosezyste bei beschwerdefreier Patientin eher nicht operieren  Hysteroskopie ohne auffälligen Befund im Ultraschall  IMSI: Teuer und sinnlos  Immuntherapie: Risikoreich und ohne belegten Effekt Übersicht

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