CANCERS MAMMAIRES : Peut-on présager de l’exactitude des résultats d’une biopsie - RPC Saint Paul 2015

1. RPC1 St-Paul 21/01/2015
Dr Elisabeth Russ
Paris
*

2. *
*1- Caractère contributif et représentatif
d’une biopsie
*2- Fiabilité des études
immunohistochimiques sur biopsie
*3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie

3. *

4. *
*Devant une masse ACR5 le radiologue va
confier au pathologiste un échantillon
tumoral, la biopsie.
*Le pathologiste aura pour mission :
- de confirmer le diagnostic de carcinome
infiltrant,
- donner les facteurs pronostiques et les
facteurs prédictifs de réponse au traitement
dont les facteurs théranostiques.

5. *
*Grande majorité des cas : le pathologiste confirme
qu’il s’agit d’un carcinome infiltrant,
la cible est atteinte.
*la qualité du prélèvement est facile à apprécier à
l’aide d’un tableau synthétique
: nombre de biopsies
: taille des biopsies
: taille du carcinome infiltrant sur chaque biopsie
*Faux positifs : très rares, 0,002%, étude de
Nottingham en 2009 (40 000 biopsies)

6. *

7. *
*Dans de cas rares : discordance anatomo-
radiologique :
-absence de carcinome infiltrant,
-absence de lésion histologique susceptible
d’expliquer la cible observée à l’imagerie,
-Sous-estimation : CCIS
*Reprendre les renseignements cliniques et
radiologiques : geste difficile? tumeur profonde?
prothèse mammaire?
*Effectuer multiples recoupes et parfois des
études immunohistochimiques diagnostiques (CLI)
?

8. *
*Confrontation anatomo-radiologique :
dialogue indispensable entre le pathologiste
et le radiologue et/ou le clinicien :
-soit en RCP pré-thérapeutique,
-soit communication téléphonique ou mail.
*le pathologiste doit clairement conclure à :
« prélèvement non satisfaisant pour
évaluation car non contributif, à
renouveler » (accord d’experts).

9. *
*Le pathologiste doit s’assurer du caractère
suffisamment représentatif de la biopsie
pour définir les facteurs pronostiques et
prédictifs de réponse au traitement de la
tumeur.
*Il s’agit pour lui d’observer un foyer
suffisamment étendu de carcinome infiltrant
pour en définir le type histologique, le grade,
les récepteurs hormonaux, le Ki67 et le
statut Her2 et à l’avenir dans notre pratique
courante les altérations génomiques.

10. *
*Il est possible de conclure à « carcinome infiltrant » sans
pour autant estimer que la biopsie soit suffisamment
représentative de la tumeur.
*Confronter taille de la tumeur et taille du foyer
tumoral sur biopsie.
*Taux de concordance pour le type histologique : 72 à 82%
*Taux de concordance pour le grade histo-pronostique :
25% de sous-estimation et 8% de surestimation. Très
bonne concordance pour le grade 3 : 84%.

11. *

12. *
*Si traitement néo-adjuvant : notion
fondamentale
*Si le pathologiste estime qu’il n’a pas assez de
matériel, il doit l’exprimer clairement
« prélèvement non satisfaisant pour évaluation
car non représentatif, à renouveler »
(accord d’experts).

13. *
*Traitement néo-adjuvant :
Le radiologue a un rôle majeur dans le cas d’une
volumineuse tumeur ACR5 mesurant plus de 3
cm; il peut anticiper la possibilité d’un
traitement néo-adjuvant et prélever
suffisamment de matériel pour une analyse
histologique fiable, d’où la proposition de
certains radiologues de réaliser des
macrobiopsies 10G ou 8G.

14. *

15. *
*Le pathologiste est confronté au
dilemme suivant :
doit-il renouveler systématiquement sur la
pièce opératoire les études
immunohistochimiques des récepteurs
hormonaux et du statut Her2 déjà réalisées
sur la biopsie?

16. *
*Les conditions du pré-analytique (les étapes
de préparation des tissus tumoraux) sont
optimales sur biopsies par rapport aux pièces
opératoires.
*Pré-analytique : nombreux paramètres.
*Fixation de la biopsie est très rapide en
raison de sa faible épaisseur.
*Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur
+ rapide et homogène sur biopsie/pièce
opératoire.

17. *
*Radiologue immerge le matériel biopsique très
rapidement (moins de 10’) et précise le plus souvent
l’heure de la biopsie.
*Durée de fixation est ainsi totalement maîtrisée.
*Durée de fixation : minimum 6H et maximum 72H
(pour HER2).
(Recommandations nationales et internationales : (1)
et (2)).

18. *
*Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont très
fiables : ils sont devenus le Gold Standard (Recommandations
internationales : ASCO/CAP(4))
Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de Li (2012)
*Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie :
l’hétérogénéité intra-tumorale est idéalement mise en évidence
sur la pièce opératoire. Ceci concerne 11% à 40% des CI
(Recommandations internationales et nationales : (1) et (3)).
Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de 2009 à
2013.
*Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10% ou
supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et 30%
difficultés sur biopsies comme sur PO.

19. *
*En conséquence, il est inutile de renouveler
les tests sur la pièce opératoire dans certains
cas :
- carcinome infiltrant de grade 1, RH
positifs et statut Her2 négatif (score 0 ou
score 1+) (Recommandations nationales et
internationales : (1) (3) (4)).

20. *
On ne
renouvelle pas
les tests
CI grade 1
RH+ et HER2
négatif

21. *
*Renouveler les tests immunohistochimiques des
récepteurs hormonaux et du statut Her2 sur la pièce
opératoire : CCI de grade 3 de phénotype triple
négatif sur biopsie : représentativité suffisante
de la biopsie ?
*(Recommandations nationales et internationales : (1)
et (3)).

22. *
*Il est également nécessaire de renouveler l’étude du
statut Her2 sur la pièce opératoire quand on observe
une discordance histologique sur la biopsie :
un carcinome infiltrant de grade 1, CLI, Mucineux,
Tubuleux, adénoïde kystique, sécrétoire, associé à
un score Her2 3+ : envisager un problème
technique (Recommandations nationales et
internationales : (1) et (3)).

23. *
On
renouvelle
les tests
Pour confirmer
CCI grade 3
TRIPLE
NEGATIF
Discordances
histologiques
CI grade 1 et
HER2 positif ???
CLI, Mucineux,
tubuleux et
HER2 positif ???

24. *

25. *
*Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut
Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de
réaliser l’étude en hybridation in situ sur la pièce
opératoire si le statut Her2 équivoque est
confirmé.
*Si la patiente bénéficie d’un traitement néo-
adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera
réalisée sur la biopsie.

26. *
*Une étude complémentaire de Her2 par
hybridation in situ sera également fortement
conseillée sur biopsie, pour vérifier
l’amplification de Her2 en cas de discordance
histologique.

27. *
*Un statut Her2 3+ associé à un carcinome
infiltrant au statut Her2 habituellement négatif :
un carcinome infiltrant de grade 1,
un carcinome tubuleux,
un carcinome sécrétoire,
un carcinome adénoïde kystique,
un carcinome mucineux
un carcinome lobulaire infiltrant.
*(Recommandations nationales et internationales :
(1) et (3)).

28. *
*1- Caractère suffisamment représentatif d’une
biopsie : notion à faire figurer dans les CR ACP,
diffusion plus large de tableaux synthétiques.
Importance en cas de traitement néo-adjuvant.
*2- Fiabilité des études immunohistochimiques sur
biopsie :
ne pas répéter systématiquement les tests.
*3- Fiabilité de l’Hybridation In Situ HER2 sur
biopsie : en cas de chimiothérapie néo-adjuvante,
contrôler une discordance histologique.

29. *
* (1) Recommendations for human epidermal growth factor
receptor 2 testing in breast cancer : American Society of
Clinical Oncology/College of American Pathologists clinical
practice update. Wolff AC et al. J Clin Oncol 2013 Nov 1; 31:
3997-4013.
* (2) Recommandations du GEFPICS concernant la phase pré-
analytique pour l’évaluation de HER2 et des récepteurs
hormonaux dans le cancer du sein : mise à jour 2014.
MacGrogan G et al. Annales de Pathologie Octobre 2014, vol 34
n°5 : 366-372.
* (3) Mise à jour des recommandations du GEFPICS pour
l’évaluation du statut HER2 dans les cancers du sein en France.
Penault Llorca F et al. Annales de Pathologie Octobre 2014, vol
34 n°5 : 352-365.
* (4) ASCO/CAP Guideline Recommandations for
immunohistochemical Testing of Estrogen and Progesterone
Receptors in Breast Cancer. Hammond EH et al. J Clin Oncol
2010 Jun 1; 28: 2784-95.