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CANCERS MAMMAIRES : Interprétation et pertinence des prélèvements pré-opératoires - SFSPM2015

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CANCERS MAMMAIRES : Interprétation et pertinence des prélèvements pré-opératoires - SFSPM2015

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CANCERS MAMMAIRES : Interprétation et pertinence des prélèvements pré-opératoires - SFSPM2015

  1. 1. Dr Elisabeth Russ Paris SFSPM Bordeaux 2015
  2. 2. 1- Première étape : renseignements cliniques & radiologiques  Age, ATCD, lésion palpable, PEV  Taille de la lésion, BIRADS-ACR, notion de distorsion,  Prothèse/Lésion profonde/Geste difficile
  3. 3. 1- Binôme radiologue-pathologiste : bonne communication = bonne interprétation  Quelle est la cible radiologique ?  Images histologiques observées susceptibles d’expliquer la cible ?  Débuter la confrontation anatomo-radiologique & détecter une discordance anatomo-radiologique
  4. 4. 2- Apprécier la qualité du matériel confié :  Devant une masse ACR5 : biopsie.  Rôle du pathologiste : confirmer le diagnostic de carcinome infiltrant, caractère contributif du prélèvement
  5. 5. 2- Caractère représentatif d’une biopsie = résultats fiables? - Il s’agit d’observer un foyer suffisamment étendu de carcinome infiltrant pour en définir les facteurs pronostiques et les facteurs prédictifs de réponse au traitement :  le type histologique,  le grade,  les récepteurs hormonaux,  le Ki67  le statut Her2
  6. 6. 2- Caractère représentatif d’une biopsie : taille tumeur/taille du carcinome sur biopsies
  7. 7. 2- Taux de concordance biopsies/pièce opératoire  Type histologique : 72 à 82%  Grade histo-pronostique : 67% - 25% de sous-estimation - 8% de surestimation. - Très bonne concordance pour le grade 3 : 84%.
  8. 8. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Doit-on renouveler systématiquement sur la pièce opératoire les études immunohistochimiques des récepteurs hormonaux, du Ki67 et du statut Her2 déjà réalisées sur la biopsie?
  9. 9. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Les conditions du pré-analytique sont optimales sur biopsies par rapport aux pièces opératoires.  Vitesse de diffusion tissulaire du fixateur + rapide et homogène sur biopsie/pièce opératoire.  Durée de fixation : minimum 6H et maximum 72H (pour HER2)
  10. 10. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Résultats des récepteurs hormonaux sur biopsie sont très fiables : ils sont devenus le Gold Standard (Recommandations internationales : ASCO/CAP 2010)  Concordance : RO 93%, RP 85%, Méta-Analyse de Li (2012)
  11. 11. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Résultat du statut Her2 acceptable sur biopsie : l’hétérogénéité intra-tumorale dans 11% à 40% des CI (Recommandations internationales : ASCO/CAP 2013 et nationales GEFPICS 2014) Concordance 89 à 100% dans les 5 études menées de 2009 à 2013.  Ki67 : Bonne concordance quand Ki67 inférieur à 10% ou supérieur à 30%. Dans la zone grise entre 10 % et 30% difficultés sur biopsies comme sur PO.
  12. 12. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Inutile de renouveler les tests sur la pièce opératoire dans certains cas  Tumeur taille inférieure à 2 cm : T1 carcinome infiltrant de grade 1 RH fortement positifs statut Her2 négatif (score 0 ou score 1+)
  13. 13. 3- Fiabilité des études immunohistochimiques sur biopsie  Renouveler les tests immunohistochimiques des récepteurs hormonaux et du statut Her2 sur la pièce opératoire : - CCI de grade 3 de phénotype triple négatif - Confirmer la négativité des tests sur la PO
  14. 14. 3- Hybridation In Situ HER2 sur biopsie  Dans le cas d’un carcinome infiltrant au statut Her2 équivoque 2+, l’attitude actuelle est de réaliser l’étude en hybridation in situ sur la pièce opératoire si le statut Her2 équivoque est confirmé  Si la patiente bénéficie d’un traitement néo- adjuvant, l’étude en hybridation in situ sera réalisée sur la biopsie  Après CNA : si traitement préalable par Taxanes (cas le + fréquent), Her2 non fiable : faux positifs
  15. 15. 4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo- adjuvants : pertinence des macrobiopsies  Radiologue : rôle majeur en cas de volumineuse tumeur ACR5  Anticiper la possibilité d’un traitement néo-adjuvant et prélever suffisamment de matériel pour une analyse histologique fiable  Macrobiopsies 10G ou 8G.
  16. 16. 4 –Volumineuses tumeurs & traitements néo-adjuvants : pertinence des macrobiopsies  TIL : Tumor infiltrating lymphocytes Rôle du pathologiste : quantification des lymphocytes du stroma (%)  PD1-PDL1 : Inhibition des lymphocytes T CD8 cytotoxiques Rôle du pathologiste : évaluation des anticorps anti- PDL1
  17. 17. 4-TIL : réponse immunitaire dans le cancer
  18. 18. 4-TIL :Tumor-infiltrating lymphocytes  CCI GRADE 3 TRIPLE NEGATIFS Basal- like - Facteur pronostique majeur - Facteur prédictif de réponse aux traitements néo-adjuvants et adjuvants
  19. 19. Standardized approach for TILs evaluation in breast cancer. R. Salgado et al. Ann Oncol 2015;26:259-271 © The Author 2014. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society for Medical Oncology. All rights reserved. For permissions, please email: journals.permissions@oup.com.
  20. 20. 4 -TIL : immunité pro-tumorale, phase promotion analyse qualitative PD-1/PDL-1  PD-1/PDL-1 : « Programmed cell Death », gardien qui nous protège de l’auto-immunité  PD-1/PDL-1 : action pro-tumorale car inhibe l’activation de la réponse immune des lymphocytes T cytotoxiques CD8+
  21. 21. PD1 & PDL1
  22. 22. 4-TIL : analyse qualitative PD-1/PDL-1 : nouvelles études immunohistochimiques  Anticorps anti-PDL-1 : Marquage membranaire des CELL TUMORALES (comme HER2), des Ly T CD8+ cytotoxiques et des Macrophages  3 ANTICORPS : DAKO 22C3, ROCHE SP142, CELL SIGNAL TECH :E1L3N  Déterminer un score de positivité comme HER2
  23. 23. 4- TN Basal-like & CNA au moins 4 sous-types (Burstein 2014)  Basal-like immune-activated : pCR (réponse histologique complète) dans 50% : Ly T CD8++++ : TIL.  Basal-like immune-suppressed : pCR dans 0% : PD-1 & PDL-1. Thérapie ciblée+++  Mesenchymal-like  Luminal AR (androgène Recepteur) = 10%
  24. 24. 5. Macrobiopsies : Pertinence des macrobiopsies : tumeurs infra-centimétriques (TIC)  25% des CI  Dans 20 ans : 50% des CI  Masses non palpables, distorsion, asymétrie de densité,  Macrobiopsies utiles : car taille réelle mesurée d’une seul tenant,  RH, Her2 & Ki67 mieux étudiés,  Microbiopsies fragmente la tumeur.
  25. 25. 5. Macrobiopsies : Pertinence des macrobiopsies : tumeurs infra-centimétriques (TIC) Taille réelle : 5 mm ou +? Parmi les T1a 8% de HER2 3+ 5% de CCI grade 3 TN
  26. 26. 6. Macrobiopsies : microcalcifications HCA/CCIS de bas grade?  macrobiopsies 8G ou 7G, au minimum 10G.  Couper et recouper+++  Règle d’or : privilégier le diagnostic d’HCA plutôt que CCIS de bas grade
  27. 27. 6. Désescalade thérapeutique dans les lésions frontières possible pour le CLIS classique?  OMS 2012 : abandon de la classification de LIN  Critères quantitatifs  Distension de moins de 50% « HLA » ou de plus de 50% « CLIS classique » des acini d’un lobule  HLA & CLIS coexistent HLA CLIS
  28. 28. 6- Cibles et confrontation anatomo- radiologique  - 60 à 75% microcalcifications - 15 à 20% masse - 5 à 20% rehaussement IRM  Concordance anatomo-radiologique = la cible radiologique correspond à des lésions bénignes bien identifiées et non au foyer de NL  Le plus souvent : microcalcifications associées à des lésions de métaplasie cylindrique et NL situées à proximité, de découverte fortuite
  29. 29. Recommandations de pratique clinique : HLA/LIN1 : surveillance sauf si discordance anatomo-radiologique et/ou ATCD
  30. 30. Recommandations de pratique clinique CLIS classique/LIN2 : biopsie chirurgicale
  31. 31. Si l’on propose la chirurgie pour le CLIS classique : risque de sous-estimation de cancer trop élevé sur biopsies
  32. 32. Evaluation du risque de sous-estimation du cancer sur biopsies N = 59 CLIS classique VPP de cancer : 20% absence de confrontation anatomo-radiologique ATCD de cancer?
  33. 33. Evaluation du risque de sous-estimation du cancer sur biopsies N = 74 CLIS classique VPP de cancer : 8% microcalcifications uniquement sans ATCD de cancer
  34. 34. Prise en charge des lésions de CLIS classique associées à des microcalcifications : désescalade thérapeutique  Surveillance pour le CLIS classique comme pour l’HLA?  possible si : - concordance anatomo-radiologique, - en l’absence d’ATCD personnels.
  35. 35. Compte rendu ACP doit mentionner :  la cible est associée à des lésions bénignes bien identifiées et non aux lésions de NL  HLA/CLIS observé fortuitement, lésions satellites = « incidentalome histologique ».  HLA/CLIS associé dans 10% à 20% des cas à des microcalcifications.
  36. 36. LOBULES NORMAUX CLIS
  37. 37. LOBULES NORMAUX CLIS Métaplasie cylindrique + microcalcifications
  38. 38. LOBULES NORMAUX CLIS MC + microcalcifications
  39. 39. Memorial Etude prospective : 5 ans N = 80 (34 HLA, 46 CLIS) chirurgie systématique 72 cas concordants (30 HLA, 42 CLIS) : 3% de cancer 8 cas discordants (4 HLA, 4 CLIS) : 38% de cancer 11G pour calcifications : 14 biopsies, 14G pour les masses : 5 biopsies 9G rehaussement en IRM : 10 biopsies
  40. 40. 7 – Pertinence de la cytologie mammaire  Cytoponction mammaire : à nouveau d’actualité avec la consultation en 1J  EUSOBI : cytoponction mammaire n’est pas recommandée car sensibilité (83%/96%) et spécificité (84%/98%) médiocres/biopsies  La cytologie donne un résultat partiel & incomplet : CS d’annonce différente entre un CCI grade 1 et un CCI grade 3 TN
  41. 41. 7 – Pertinence de la cytologie mammaire  Alternative : - 1 geste : biopsies et étalement des biopsies sur lame - Réponse cytologique à J1 - Confirmation histologique à J3
  42. 42. 8 - Cytoponctions et microbiopsies ganglionnaires  SOR INCa 2012 Cancer du sein infiltrant non métastatique : pas de supériorité de l’un des deux types de prélèvements  Les prélèvements ganglionnaires axillaires percutanés, échoguidés : - sensibilité de 75 % - spécificité de 98,5 %
  43. 43. Aucun lien d’intérêt

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