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Pproduits de contraste en radiologie urinaire.ppt

  1. Les produits de contraste en radiologie urinaire Matthieu Papillard CCA, radiologie vasculaire et urinaire HEH, Lyon
  2. • Produits iodés hydrosolubles permettant d’augmenter artificiellement le contraste des structures vasculaires ou urinaires. • Deux grandes catégories : - Produits injectables - Produits opacifiants d’une cavité Introduction ≠ Produits de contraste barytés Opacification du tractus digestif
  3. • Produits de contraste : inertie pharmacologique • Les PDI améliorent la résolution en contraste de l’image • Compromis entre radio-opacitée et tolérance • Iode : halogène le plus utilisé (numéro atomique élevé ; Z=53) • Efficacité des PCI directement proportionnelle à la quantité d’iode • Tous les PDC sont hyperosmolaires à des degrés divers • L’iode va atténuer le faisceau de rayon X par effet photoélectrique essentiellement Introduction
  4. Structure physico-chimique • Composé organique • Noyau aromatique benzénique • 3 atomes d’iode • Groupements carboxyle et hydroxyle Pharmacologie Monomère Dimère
  5. Caractéristiques physico-chimiques 1. Pouvoir opacificiant 2. Osmolalité 3. Viscosité 4. Hydrophilie 5. Ionisation Pharmacologie
  6. POUVOIR OPACIFIANT : la concentration en iode • C’est l’expression de la concentration en iode des PCI qui fait référence à la quantité d’iode en mg par ml de solution Ex : PBO en mg/ml Iopamiron 300 PHO en g/ml Télébrix 35 (= 350 mg/ml) • C’est un indice d’efficacité (permet la comparaison) • Quand la concentration en iode , le pouvoir opacifiant est meilleur. Pharmacologie
  7. OSMOLALITE • nb de particules osmotiquement actives exerçant une force sur les parois semi perméables qui l’entourent (Unité : mOsm/kg H2O) • Caractéristique fondamentale +++ car l’hypertonie des solutions fortement hyperosmolaires est responsable de la plupart des effets secondaires • L’hyperosmolalité du PDC entraîne un appel d’eau intense du secteur interstitiel et cellulaire vers l’espace plasmatique responsable d’une hypervolémie transitoire, un effet de chaleur et de douleur. 300 600 900 1500 2200 Sang basse haute Pharmacologie
  8. OSMOLALITE • Elle est proportionnelle au nombre de particules osmotiquement actives • La comparaison de l’osmolalité entre 2 produits doit se faire à teneur en iode égal • Petite taille : Poids moléculaire entre 600 et 1650 (franchissent les parois vasculaires) • Les produits non ioniques de faible osmolalité sont les mieux tolérés (mais les + chers) Conservation à l’abri : • De la chaleur • De la lumière • Des rayons X Pharmacologie
  9. VISCOSITE • C’est la résistance au frottement qui s’oppose au déplacement des molécules • En centipoise : PCI (4 à 12 cp) > plasma (1,2 cp) • Influencé par la température, la concentration, du caractère mono ou dimèrique et de la nature chimique de la solution. • Rôle à la phase artérielle sur la compacité du bolus et l’adhésion aux parois Pharmacologie
  10. HYDROPHILIE • Propriétés des colloïdes à attirer et à garder l’eau avec une énergie plus ou moins grande. • Elle est liée à la présence de radicaux hydroxyles OH greffés sur le cycle benzénique. • Cette propriété explique l’absence de passage membranaire au niveau des cellules sanguines, de l’interstitium ou endothéliales Pharmacologie
  11. IONISATION • Produits ioniques ou non ioniques • 4 types en fonction de la structure – Monomères ioniques – Monomère non ionique – Dimère ionique – Dimère non ionique • L’ionisation des molécules perturbe les tissus excitables électriquement • La neurotoxicité est liée à l’osmolalité, le caractère ionique et aux propriétés propres de la molécule • Dans cette indication : Omnipaque, Iopamiron 200 ou 300, Visipaque 270 ou 320 PCI ioniques formellement CONTE-INDIQUES par voie intra-thécales (myélographie) (risque d’épilepsie) Pharmacologie Ion = atome ou molécule électriquement non nul
  12. OSMOLALITE …….STRUCTURE…..…..IONISATION • Produits de haute osmolalité : 2000 mOsm/kg 1ère génération – Monomère ionique (3 atomes iode + 2 particules) Télébrix • Produits de basse osmolalité : 600-800 mOsm/kg 2ème génération – Monomère non ioniques (3 atomes iode + 1 particule) Iopamiron, Omnipaque, Ultravist, Xénétix, Ioméron – Dimère ionique (6 atomes iode + 2 particules) Hexabrix • Produits iso-osmolaires : 300 mOsm/kg 3ème génération – Dimères non ioniques (6atomes iode + 1 particule) Visipaque Pharmacologie Haute osmolalité Basse osmolalité Ionique Non ionique Monomère Dimère
  13. • Phase vasculaire ~ 35 secondes Phase d’homogénisation dans le plasma qui dépend du débit cardiaque Utilisé dans les techniques d’angiographie après une injection rapide • Phase interstitielle ~ 60-70 secondes Phase de diffusion dans les espaces liquidiens extra-vasculaires Etude des parenchymes • Phase rénale ~ 6-7 minutes Phase d’élimination tardive urinaire permettant l’urographie Demi-vie d’élimination = 90 min 70 % de la dose injectée est retrouvé dans les urines dans les 6 heures Pharmacocinétique
  14. • Sensation de chaleur au point d’injection ( hyperosmolalité) • Goût amer dans la bouche • Nausées/vomissements • Pâleur • Sueurs Effets indésirables : fréquents et bénins
  15. • Cutanéo-muqueux : urticaire, érythème, œdème de la face et du larynx ( œdème de Quincke) • Cardiovasculaires : hypotension, tachycardie, état de choc (choc anaphylactique), voire arrêt cardio-circulatoire • Respiratoires : toux, dyspnée, bronchospasme, cyanose, voire arrêt respiratoire • Digestifs : vomissements, diarrhées Effets indésirables : réactions allergiques
  16. Oedème muqueux ( Quincke)
  17. Oedème muqueux ( Quincke)
  18. Oedème muqueux ( Quincke)
  19. • Conduite à tenir – STOPPER l’injection +++ – LAISSER LA VOIE VEINEUSE (Cathlon) – Appeler de l’Aide +++ – Prendre le pouls et la tension – Oxygène ( 6-10 l/min) – Noter l’heure Effets indésirables : réactions allergiques
  20. • Il n’y a pas d’allergie à l’iode, mais une allergie à un produit de contraste iodé • Pas de réaction croisée avec les fruits de mer (protéine du crustacé) ou la bétadine (polyvidone de la bétadine°) • Ne dépend pas de la dose Effets indésirables : réactions allergiques
  21. • Histamino-libération non spécifique • Dose dépendante • Réactions le plus souvent modérés et régressives • Prévention possible (Atarax, Aérius) Réactions anaphylactoïdes / anaphylactiques • Histamino-libération spécifique • Non dose dépendante • Réactions le plus souvent graves (Œdème de Quincke) • Prévention impossible (ne sert à rien) Cutanéo-muqueux : érythème, urticaire Cardiovasculaires: tachycardie modérée, hypotension modérée Respiratoire: toux, dyspnée Gastro-intestinaux: nausées Cutanéo-muqueux : oedème de Quincke Cardiovasculaires : choc, ACR Respiratoire : Bronchospasme, Arrêt respiratoire Gastro-intestinaux : vomissements
  22. • Facteurs de risque – Produits hyperosmolaires – Terrain atopique (asthme, rhume des foins… ) – Traitement par B bloquants (augmentent le risque de bronchospasme, et l’histaminolibération) – Allergies médicamenteuses – anxiété Effets indésirables : réactions anaphylactoïdes
  23. • Mécanisme : Nécrose Tubulaire Aigue + toxicité cellulaire • En général transitoire : 1 % des dialyses • Néphropathie aux PCI : définie par une augmentation > 25% ou > 44 micromol/l de la créatinine sanguine en 48 heures • C’est le dosage de la créatinine sanguine qui permet d’évaluer ce risque et d’en effectuer la surveillance Effets indésirables : néphrotoxicité
  24. • Fréquence: représente 10% des IR aigues • Facteurs de risque • Insuffisance rénale pré existante • Volume de PCI • Type de PCI : plus l’osmolalité augmente, plus le risque de complications rénales augmente. • État de déshydratation • Myélome • Prise de médicaments néphrotoxiques (AINS) Effets indésirables : néphrotoxicité
  25. • Prévention : Identifier les sujets à risques – Clairance < 30 mlmin : pas de PCI – Clairance entre 30 et 60 ml/min : hydratation avant et après l’injection +++ Sérum salé 1 litre 12 heures avant et après Arrêt des médicaments à risque Diurétiques ( favorisent la déshydratation) AINS ( toxicité rénale) Biguanides ( Glucophage°) Réduction des doses de PCI Utilisation de produit de iso osmolaire (Visipaque) Effets indésirables : néphrotoxicité
  26. • Importante réaction inflammatoire • Risque de nécrose cutanée • CAT – Avant injection : Prévenir sa survenue +++ bien vérifier la voie avec du sérum physiologique – Arrêter l’ injection dès l’apparition de l’extravasation – Traitement : tentative d’aspiration du produit, surélever le membre atteint, pansements alcoolisés et pommade anti-inflammatoire – Prévenir le service Effets indésirables : extravasation
  27. • Evaluer sa gravité potentielle • Estimer la quantité injectée (si > 30 cc pour un PHO, si > 100 cc pour un PBO non ionique) • Recherche des signes de mauvaise tolérance par un examen clinique, vasculaire et neurologique Aspect cartonné ou phlycténulaire de la peau Oedème important Trouble de la perfusion distale (syndrome des loges) • Information du patient • Notifier l’accident au médecin et déclaration Effets indésirables : extravasation
  28. Effets indésirables : extravasation
  29. • Antécédent de réaction allergique grave à un PCI (pas de réaction croisée entre les différents produits, des tests allergologiques permettent de contre indiquer le produit en cause, sans contre-indiquer les autres) • Insuffisance rénale • Myélome • Biguanides ( metformine) : arrêt pendant 48 heures après l’examen, reprise après dosage de la créatinine • grossesse Contre -indications
  30. • Prémédication anti-allergique : chez les terrains atopiques pour diminuer le risque de survenue de réaction anaphylactoide (et non pas anaphylactique ! ) Bilan allergologique systématique si réaction grave à un PCI +++ • Dosage de créatinine sanguine récent, calcul de la clairance et du MDRD (meilleur reflet de la filtration glomérulaire) (risque rénal), contrôle du résultat par le médecin ET le manip • Idéalement délai de 5 jours entre deux injections Précautions d’utilisation
  31. • Faut-il laisser le patient à jeun avant l’injection de PCI ? - but : prévention de l’inhalation en cas de vomissements - Risque du jeûn : hypoglycémie, malaise, agressivité, arrêt du ttt habituel, pas d’hydratation PAS de jeûn avant l’injection sauf en cas de prescription médicale écrite Repas léger Questions pratiques
  32. • Y-a-t-il des précautions à prendre chez les diabétiques ? - OUI !! - Dosage de la créatininémie - Si clairance inférieure à 60 : protocole hydratation - Arrêt des dérivés de la metformine (glucophage, glucinan, stagid …) le jour de l’examen et pendant 48 après. Réintroduction après contrôle de la crétininémie - Pas de précautions particulières pour les autres anti- diabétiques oraux ou l’insuline. Questions pratiques
  33. • Peut-on administrer un PCI à une femme enceinte ou allaitante ? - Pas d’effet tératogène chez l’animal - Après 12 semaines si l’examen est nécessaire - Informer les pédiatres : risque de dysthyroidie fœtale - Allaitement : peu de risque (faible diffusion du PCI), néanmoins, les autorités françaises recommandent de suspendre l’allaitement pendant les 24 heures qui suivent l’administration du PCI Questions pratiques
  34. • Que faire chez un patient aux antécédents de pathologie thyroidienne ? - CI absolu : carcinome thyroïdien - CI relative : hyperthyroïdie par nodule toxique, nouveau-né prématuré, scintigraphie thyroïdienne prévue (délai de 8 jours à respecter) Questions pratiques
  35. • 1ère génération Télebrix°: 100 ml = 15 euros • 2ème génération Iopamiron°: 100 ml = 52 euros • 3ème génération Visipaque° = Coût
  36. • Les PCI sont des médicaments • Actuellement : faible toxicité, et faible osmolalité • Injection de PCI doit être validée et surpervisée par le radiologue pour chaque patient après avoir évaluer le rapport bénéfice risque Conclusion
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