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Salud mental y prevención cuaternaria.Topografías del equilibrista sin cornisaAlberto Ortiz LoboPsiquiatra C.S.M. Salamanc...
“Cuanto más gasta una sociedad encuidados de salud, más proclives son susciudadanos a considerarse enfermos”.Amartya Sen, ...
 La frontera entre lo normal y lo patológico La psicopatologización como una parte más de  la medicalización Agentes de...
 Los médicos de AP no detectan alrededor de la  mitad de las depresiones Tratan las depresiones con dosis  infraterapéut...
 Las depresiones no detectadas en AP evolucionan de  igual forma que si se hubieran detectado Las depresiones no detecta...
 Phillipe Pinel (1793): clasifica los trastornos psiquiátricos  en cuatro categorías: idiotas, dementes, maniacos y  mela...
 Como parte de la comunidad científica, creando  opinión   Campos pseudoespecializados: mobbing, bullying,    ortorexia....
E S T U D IO                    M UESTRA                     M E D ID A S                RESULTADO S                 C O M...
 Centro de Salud Mental Salamanca, Área 2      Febrero 2001- Febrero 2002      n=1187      CIE-9      GHQ-28, SCL-90-...
76%                                                               Trastornos mentales                                     ...
¿Quién hace la demanda?                                     40%        5%             7%                                  ...
La demanda proviene del paciente (o de susfamiliares) con mayor frecuencia en el caso de: Alto nivel educativo (p=0,048)...
La derivación preferente está asociada a   Una edad más joven del paciente   Que el médico de atención primaria le paute...
¿Cuánto cree que va a mejorar al venir a este   CSM?               60               50Nº pacientes               40       ...
70605040302010 0          0        1        2        3        4        5        6        7        8        9       10     ...
Las expectativas “mágicas” (rango 9-10)están relacionadas con:  Mayor edad (p=0,009)  Nivel educativo bajo (p<0,001)
51%                                                                    Sin tratamiento                                    ...
Tratamiento psicofarmacológicoinicial                                             54%                                     ...
GHQ-2816%               84%  6--28        0--5
Diagnóstico de los códigos Z1º Problemas de relación con el grupo de                                             •Relación...
Indicación tras la 1ª cita                                  48%    52%          Alta      Seguimiento
La indicación de alta estaba asociada a:          Mayor edad del paciente (p<0,001)          Tratamiento psicofarmacológ...
CODIGOS Z                               TRASTORNO MENTAL                               25%                               6...
Categorías        Resolución tras 1ª   Resolución a los                        visita            12 mesesAlta definitiva  ...
Conclusiones•Casi la cuarta parte de los pacientes que acuden a nuestro CSM nopresentan patología mental y más de la mitad...
 Socioculturales Asistenciales Clínicas (iatrogenia)
 Sancionar el malestar como trastorno mental,  el nuevo significado del dolor y la muerte. Enmarcar en lo psicológico y ...
 Aumento de las demandas en atención primaria y salud  mental por la progresiva psiquiatrización de la vida  cotidiana L...
500000     450000     400000     350000     300000                                                                        ...
350000      300000      250000                                                                         ADT      200000    ...
Incapacidades laborales transitorias porcausa psiquiátrica3.5 32.5                                             I.L.T. / 1....
El malestar y la atención primariaLas presiones en atención primaria:   • Población con malestar   • Psiquiatras+industria...
 Terapéuticas   Desviaciones de la normalidad:    tímidos, miedosos, inquietos, malos estudiantes…   Procesos normales ...
Intervenciones preventivas sobre el malestar• ¿Es eficaz la prevención individual sobre el malestar?• ¿Son asumibles las i...
 Sistema Nacional de Salud vs. Sistema Nacional  de Enfermedad Los recursos irían de los enfermos a los sanos, de  los v...
 Modelo con falsas expectativas: no se pueden reducir    todos los riegos. Ansiedad por la salud Modelo de salud muy car...
 Amartya Sen: desigualdad social y salud Iona Heath: Lo que se precisa es una sociedad  más justa, con menos pobreza, co...
 Los factores de riesgo   La noción de riesgo es de base probabilística, carente de    significación lógica y determinis...
 ¿Sobre quién intervenir, cuándo, cómo,  cuánto, con qué objetivos…? La falta de datos “duros” impide la existencia  de ...
 El modelo de enfermedad ya está muy cuestionado  en el mundo de la medicina La observación clínica médica no es objetiv...
• Presupone una discontinuidad o límites naturales    entre una enfermedad y otra y entre la    enfermedad y la normalidad...
• Puede ser útil para la investigación pero resulta simplista    en la práctica clínica•   No existen límites naturales cl...
Relación entre factores de vulnerabilidad y de protección (Golberg y Huxley 1992)      FACTORES DE VULNERABILIDAD      FIS...
 No es un formato de historia clínica Es un proceso de organización de la información A diferencia del diagnóstico, est...
1.    Diagnóstico clínico descriptivo.   2.    Diagnóstico situacional.   3.    Modelo explicativo del paciente   4.    Ex...
1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO.    Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.2-DIAGNÓSTICO SIT...
1. ¿Qué nos puede llevar a intervenir   innecesariamente?     Necesidades corporativas     Necesidades personales del te...
1.       Derivados de sus necesidades personales           Sentirse reconocido, halagado y fomentar inconscientemente la ...
 Iatrogenia de las intervenciones bien hechas Iatrogenia de las intervenciones mal hechas
 Metamensaje (Relación terapéutica) Mensaje   Farmacológico   PsicoterapéuticoEn el 3-15 % de las psicoterapias se pro...
REACCIONES ADVERSAS PAROXETINALos efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la ...
 Consecuencia del efecto del fármaco como  agente estresante en el cerebro   Discinesia tardía   Psicosis por hipersens...
Recaída de la “enfermedad”                 Dependencia a psicofármacos Meses después de una                       A las ...
 Es implícita Tiene que ver con la configuración relacional Está mediada por el lenguaje psicológico-psiquiátrico
1.    Se interpretan las características personales del paciente, su malestar o      su relato vital en el marco de un sis...
4. En aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos    a “potenciar” al paciente o dotarlo de nuevos re...
7. Las categorías diagnósticas y el lenguaje psicoterapéutico por su    carácter estigmatizador pueden contribuir a la pér...
Ante el problema humano que tengo delante,¿voy a obtener mejores resultados  considerándolo una enfermedad (o una pre-  en...
Nuestras necesidades personales y        nuestra mirada “patologizadora” no        nos permiten calibrar bien la balanzaDe...
Actitud crítica   El desarrollo de la “ciencia del bienestar”   Prevención individual vs. prevención cuaternaria, el   bal...
 La tiranía del diagnóstico La exigencia de soluciones e inmediatas Vocación de ayuda vs. Omnipotencia
La prevención cuaternaria es la actividad  sanitaria que evita o atenúa las  consecuencias de la actividad innecesaria o  ...
La indicación de no tratamiento (esperar y ver)      Diferencias según el contexto AP-especializada      Diferencias seg...
 No nace de un pesimismo terapéutico No se sustenta en una limitación de los  recursos asistenciales Se basa en que lo ...
 Por lo tanto, no tiene que ver con nuestras  limitaciones técnicas No lo hacemos porque no tengamos  tiempo Es una int...
 Ética de la negativa: saber decir no de forma  empática, argumentada, genuina Ética de la ignorancia: la medicina, la p...
 Principal: Desvincular el problema y su  solución del ámbito sanitario (resignificación) Secundarios:   Que el pacient...
Mapa psicoterapéutico de la indicación de no-tratamientoFases                             Objetivos                       ...
Objetivos:1.   Enterarnos de la problemática del paciente y de     los sentimientos asociados2.   Que el paciente se dé cu...
Trabajos:1. Cuál es el problema: acontecimientos, emociones   asociadas, pensamientos y conductas…2. Explicación de su suf...
Intervenciones psicoterapéuticas:    Preguntas abiertas: “¿Qué le trae por aquí?”    Preguntas cerradas: “¿Cuánto tiempo...
 Intervención prínceps de las terapias de apoyo Reflejo empático    Paráfrasis    Aseveración con el término emocional...
Objetivo: acordar con el paciente una versión inicial de forma conjunta:1. De lo que le sucede2. De cómo se explica lo que...
Recapitulación: “Así que desde que su hijo se marchó y se quedó sola se  encuentra triste y sin ganas de hacer nada, ni s...
Definición: En psicoterapia, se entiende la deconstrucción como un  proceso de desmontar las asunciones que las personas t...
 Preguntas (teñidas de sugerencias)    “¿Se ha sentido así en otras ocasiones en su vida? ¿Qué pasó entonces? ¿Cómo     ...
 Metacomunicaciones     “Tengo la sensación de que espera que yo le diga lo que tiene que      hacer, como si yo supiera...
 Respecto a la intensidad o el tipo de emoción Respecto al tiempo Respecto al espacio Respecto a la manera de contar l...
 ¿Le sorprende sentirse así después de lo que le ha  sucedido? ¿Cómo cree que usted tendría que haber  reaccionado, teni...
   ¿Se ha sentido parecido a como está ahora en algún    momento de su vida?   ¿Le había sucedido algo así en su vida? [...
   Me cuenta que se siente muy defraudado en el trabajo, ¿cómo    van las cosas en casa?   Me dices que, que te haya dej...
 Proporcionando nuevas perspectivas, más  contextualizadas, con mayor responsabilidad de lo que  sucede   Me cuenta que ...
 Proporcionando nuevas perspectivas, menos estáticas, con  mayor responsabilidad de cómo se soluciona     Me dices que n...
Objetivo: co-construir una nueva versión de su historia que:   la problemática que plantea el paciente quede    vinculada...
Intervenciones psicoterapéuticas Dar información      “Perder el apetito cuando sucede un acontecimiento como el que le ...
Objetivo: terminar la consulta y despedirnos del paciente  dejando abierta la posibilidad de más consultas  mediadas por a...
“Creo que ha sido útil que hayamos podido aclarar en esta   entrevista la naturaleza de su sufrimiento {…}. Como no es   n...
1.   Sobre la problemática del paciente2.   Sobre la demanda3.   Sobre la relación terapéutica4.   Sobre las emociones
Son los determinantes de sus expectativas y  demandas:   Tengo un problema que me hace sufrir y se trata de    una enferm...
1. Generalizar: a)   Con el objetivo de tranquilizar b)   Dar información sobre el problema, su naturaleza c)   Es importa...
2. Personalizar  a) Mediante su contextualización  b)   Insistir en la validación del sufrimiento como algo real       que...
3. “Formulación del caso”  a) Centrada en el aquí y ahora, renunciando a posibles     hipótesis genéticas o conflictos int...
Las expectativas sobre la consulta que habrá que trabajar  con más frecuencia en la indicación de no tratamiento  pueden e...
 El trabajo sobre la demanda es ineludible, el paciente  siempre espera o quiere algo Muchas veces este trabajo se hace ...
Las expectativas que el paciente tiene puestas en nosotros  como profesionales de la salud El profesional es omnipotente,...
 No nos encontraremos con un problema de inadecuación  o de intensidad desproporcionada en cuanto a las  emociones ya que...
 Paciente con expectativas extraordinarias en el  terapeuta o la terapia Paciente pasivo, depositador Paciente con gana...
1. Errores en la indicación2. Errores en el acompasamiento (fases)3. Errores en el contenido
1. Indicar tratamiento para satisfacer las   necesidades psicológicas del terapeuta2. Indicar no-tratamiento para quitarse...
 Precipitarse en la intervención   Deconstruir antes de acabar la co-construcción (1ª    línea roja)   Despedirse antes...
 No cubrir todos los trabajos necesarios Hacer un uso inadecuado de las intervenciones   psicoterapéuticas
 La indicación de no-tratamiento es una intervención más  de nuestra actividad asistencial, absolutamente digna Tiene co...
Salud Mental y Prevención Cuaternaria. Topografías de un equilibrista sin cornisa.
Salud Mental y Prevención Cuaternaria. Topografías de un equilibrista sin cornisa.
Salud Mental y Prevención Cuaternaria. Topografías de un equilibrista sin cornisa.
Salud Mental y Prevención Cuaternaria. Topografías de un equilibrista sin cornisa.
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Presentación realizada por Alberto Ortiz, psiquiatra, el día 30.11.12 en el CAPI Baix-a-mar de Vilanova i la Geltrú (Barcelona) sobre prevención cuaternaria, salud mental y la indicación de no tratamiento.

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Salud Mental y Prevención Cuaternaria. Topografías de un equilibrista sin cornisa.

  1. 1. Salud mental y prevención cuaternaria.Topografías del equilibrista sin cornisaAlberto Ortiz LoboPsiquiatra C.S.M. Salamanca, Madrid
  2. 2. “Cuanto más gasta una sociedad encuidados de salud, más proclives son susciudadanos a considerarse enfermos”.Amartya Sen, Premio Nobel de Economía, 1998
  3. 3.  La frontera entre lo normal y lo patológico La psicopatologización como una parte más de la medicalización Agentes de la medicalización  Industria farmacéutica, tecnológica y sanitaria  Medios de comunicación  Administración pública  La población general  Profesionales sanitariosMárquez S, Meneu R. La medicalización de la vida y sus protagonistas. Gestión Clínica y Sanitaria 2003;5(2):47-53. www.iiss.es/gcs/gestion16.pdf
  4. 4.  Los médicos de AP no detectan alrededor de la mitad de las depresiones Tratan las depresiones con dosis infraterapéuticas Tratan las depresiones por periodos de tiempo demasiado breves Defeat Depression CampaignPaykell ES, Priest RG (1992) Recognition and management of depression in general practice: consensus statement. BMJ, 305, 1198-1202.
  5. 5.  Las depresiones no detectadas en AP evolucionan de igual forma que si se hubieran detectado Las depresiones no detectadas en AP evolucionan mucho mejor que las detectadas Parece que las depresiones no detectadas en AP cursan con menor malestar, menor discapacidad funcional y menos síntomas psiquiátricos.Dowrick C, Buchan I. Twelve month outcome of depression in general practice: does detection or disclosure make a difference? BMJ. 1995;311:1274-6.Goldberg D, Privett M, Üstun B, Simon G, Linden M. The effects of detection and treatment on the outcome of major depression in primary care: a naturalistic study in 15 cities. Br J Gen Pract. 1998;48:1840-4.
  6. 6.  Phillipe Pinel (1793): clasifica los trastornos psiquiátricos en cuatro categorías: idiotas, dementes, maniacos y melancólicos DSM-I (1952): se describen 106 trastornos mentales DSM-IV (1994): se enumeran un total de 357 trastornos mentales DSM-5 (2013):  Nuevos diagnósticos: Síndrome de riesgo de psicosis, Trastorno disfuncional del carácter con disforia, Trastorno cognitivo menor…  Umbrales más bajos: un periodo de dos semanas de ánimo depresivo, pérdida de interés en actividades, insomnio, pérdida de apetito y problemas en concentrarse inmediatamente posteriores a la pérdida del cónyuge, será un trastorno mental
  7. 7.  Como parte de la comunidad científica, creando opinión  Campos pseudoespecializados: mobbing, bullying, ortorexia...  Ampliación de los límites de la enfermedad: trastornos subumbrales, estados prodrómicos...  Trastorno adaptativo vs. episodio depresivo En su actividad asistencial individual
  8. 8. E S T U D IO M UESTRA M E D ID A S RESULTADO S C O M E N T A R IO S n = 8 1.5 4 8 D S M -III P e rfil: m u je r b la n c a, c a s a d a, W in d le , 1.9 8 8 48 CSM IC D -8 19% u n ive rs ita ria . S in a n te c e d e n te s Hosp & Com R e tro s p e c tivo , 1 D a to s p s iq u iátric o s año s o c io d e m o g ráf. S e n e c e s ita n e stu d io s e vo lu tivo s p a raD e F ig u e ire d o , 1 .9 9 1 e s ta b le c e r la le g itim id a d d e l u s o d e n= 382 D S M -III 44% A m J P s yc h S S M p a ra e s to s p ro b le m a s n = 2.5 4 2 H a y q u e d e s a rro lla r e s trate g ia s c o m o D S M -III-R S id d iq u e , 1.9 9 6 3 CSM te ra p ia s b re ve s , p ro g ra m a s D a to s 1 9 ,6 % A m J P s yc h R e tro s p e c tivo , 6 o c u p a c io n a le s o g ru p o s d e a u to a yu d a . s o c io d e m o g ráf. años D S M -III-R n = 7.2 2 0 D a to s N ive l s o c io e c o n ó m ic o a lto . S id d iq u e , 1.9 9 7 3 CSM s o c io d e m o g ráf. A u to d e riva d o s y c lín ic a m e n te m e n o s 33% A c ta P s yc h S c a n d R e tro s p e c tivo , 6 V a ria b le s c lín ic a s g ra ve s . años d e g ra ve d a d M á s stre s s p s ic o s o cia l. E vo lu c ió n c lín ic a D S M -III-R R e c o m ie n d a n u s o a u to c u es tio n a rio s n = 5.6 6 0 S C L -9 0 p a ra va lo ra r m e jo ría . S p in h o ve n , 1 .9 9 9 C o n s u lta s e xte rn a s D a to s 19% L o s Z m e jo ra n m e n o s q u e lo sP s yc h o lo g ic a l M e d . R e tro s p e c tivo , 1 2 s o c io d e m o g ráf. p a c ie n te s y a lg u n o s p u e d e n p re cip ita r años U s o d e s e rvic io s e n fe rm e d a d e s m e n ta le s.
  9. 9.  Centro de Salud Mental Salamanca, Área 2  Febrero 2001- Febrero 2002  n=1187  CIE-9  GHQ-28, SCL-90-R, CSV  Registro de variables sociodemográficas, clínicas y asistencialesOrtiz Lobo A, Consultas sin patología en un Centro de Salud Mental. Tesis Doctoral,2004. Universidad Autónoma de Madrid
  10. 10. 76% Trastornos mentales Códigos Z 24%Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a saludmental de pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria.2006;38(10):563-9
  11. 11. ¿Quién hace la demanda? 40% 5% 7% 48% Profesionales sanitarios A petición propia Familia OtrosOrtiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mentalde pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9
  12. 12. La demanda proviene del paciente (o de susfamiliares) con mayor frecuencia en el caso de: Alto nivel educativo (p=0,048) Pacientes que no están de baja laboral (p=0,006) Más jóvenes (p=0,02)
  13. 13. La derivación preferente está asociada a  Una edad más joven del paciente  Que el médico de atención primaria le paute tratamiento psicofarmacológico
  14. 14. ¿Cuánto cree que va a mejorar al venir a este CSM? 60 50Nº pacientes 40 30 20 10 0 0 1. 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Puntuación
  15. 15. 70605040302010 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Códigos Z Trastornos mentales p=0 27 Lozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en un centro de salud mental. Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.
  16. 16. Las expectativas “mágicas” (rango 9-10)están relacionadas con:  Mayor edad (p=0,009)  Nivel educativo bajo (p<0,001)
  17. 17. 51% Sin tratamiento Tratamiento psicofarmacológico 49%Ortiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mentalde pacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9
  18. 18. Tratamiento psicofarmacológicoinicial 54% 14% 32% Benzodiacepinas Antidepresivos BZD+ADOrtiz Lobo A, González González R, Rodríguez Salvanés F. La derivación a salud mental depacientes sin un trastorno psíquico diagnosticable. Aten Primaria. 2006;38(10):563-9
  19. 19. GHQ-2816% 84% 6--28 0--5
  20. 20. Diagnóstico de los códigos Z1º Problemas de relación con el grupo de •Relación de pareja 20,1%apoyo (Z63) •Muerte de un familiar 8,6% •Ruptura familiar por divorcio 4,5% 46,7% •Familia política 4,1%2º Problemas relacionados con el empleo y 18,4%desempleo (Z56).3º Problemas relacionados con el manejo de 9,4%las dificultades de la vida (Z73).4º Problemas de relación con el ambientesocial (Z60). 8,6%5º Exámenes y evaluaciones (Z00-Z03). 4,0%
  21. 21. Indicación tras la 1ª cita 48% 52% Alta Seguimiento
  22. 22. La indicación de alta estaba asociada a:  Mayor edad del paciente (p<0,001)  Tratamiento psicofarmacológico ya pautado (p<0,001)  Ser atendido por un psiquiatra (p<0,001)  Ser atendido por un varón (p=0,048)  Puntuar menos en las subescalas del SCL-90-R: ISI (p=0,024), DEP (p=0,003) y PSY (p=0,008)Ortiz-Lobo A, García-Moratalla B, Lozano-Serrano C, Mata-Ruiz I, Rodríguez-Salvanés F. Conditionsthat do not reach the threshold for mental disorder in spanish psychiatric outpatients:prevalence, treatment and management. Int J Soc Psychiatry. Online First, published on April29, 2010 as doi:10.1177/0020764010368616
  23. 23. CODIGOS Z TRASTORNO MENTAL 25% 6% 75% Abandonan 94% Abandonan Siguen tto. Siguen tto. *De 117 que quedan *De 193 que quedan en seguimiento en seguimientoLozano Serrano, C. Estudio comparativo de las consultas con y sin patología en uncentro de salud mental. Tesis doctoral, 2008. Universidad Autónoma de Madrid.
  24. 24. Categorías Resolución tras 1ª Resolución a los visita 12 mesesAlta definitiva 127 (52%) 152 (62,3%)Seguimiento 117 (48%) 21 (8,6%)Abandono 71 (29%)
  25. 25. Conclusiones•Casi la cuarta parte de los pacientes que acuden a nuestro CSM nopresentan patología mental y más de la mitad de ellos llegan contratamiento psicofarmacológico previo.•En casi la mitad de ellos la demanda es a petición propia•La mayor parte consulta por problemas de pareja y problemaslaborales.•El 85% de las personas diagnosticadas de códigos Z son dadas de altao abandonan en tres citas o menos.•Hay una gran variabilidad entre los distintos profesionales queparticipan en el estudio para establecer un límite entre lo que estrastorno mental o no y lo que se tiene que tratar o no
  26. 26.  Socioculturales Asistenciales Clínicas (iatrogenia)
  27. 27.  Sancionar el malestar como trastorno mental, el nuevo significado del dolor y la muerte. Enmarcar en lo psicológico y en lo íntimo asuntos de orden ético y de ámbito público Propugnar un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas Favorecer un reduccionismo psicológico o biólogico de fenómenos o situaciones mucho más complejos
  28. 28.  Aumento de las demandas en atención primaria y salud mental por la progresiva psiquiatrización de la vida cotidiana Limitación de las prestaciones, vuelta a la oferta neuropsiquiátrica Ley de cuidados inversos Incremento aún mayor del gasto farmaceútico Aumento de la demanda para terapias psicológicas y de aconsejamiento (coaching)
  29. 29. 500000 450000 400000 350000 300000 Antidepresivos 250000 200000 150000 100000 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestaciónfarmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.
  30. 30. 350000 300000 250000 ADT 200000 2ª generación IMAO 150000 ISRS 100000 Nuevos 50000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004Girona-Brumós L, Ribera-Montañá R, Juárez-Giménez JC, Lalueza-Broto MP. Luces y sombras de la prestaciónfarmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos Gac Sanit. 2006;20:143-53.
  31. 31. Incapacidades laborales transitorias porcausa psiquiátrica3.5 32.5 I.L.T. / 1.000 habitantes 21.5 1 1996 1997 1998 1999 2000 2001
  32. 32. El malestar y la atención primariaLas presiones en atención primaria: • Población con malestar • Psiquiatras+industria farmacéutica • GerentesConsecuencias: • Carga asistencial • Medicalización • Función de filtro
  33. 33.  Terapéuticas  Desviaciones de la normalidad: tímidos, miedosos, inquietos, malos estudiantes…  Procesos normales pero desagradables: duelos, rupturas sentimentales, desgracias sociales (paro, problemas laborales…) Preventivas  Basadas en factores de riesgo
  34. 34. Intervenciones preventivas sobre el malestar• ¿Es eficaz la prevención individual sobre el malestar?• ¿Son asumibles las intervenciones preventivasindividuales en esta población?• ¿Qué pasa con la prevención sobre el ambiente?• ¿Puede ser el no-tratamiento una medida preventiva?Prevención cuaternariaMárquez-Calderón S. Los efectos negativos de las intervenciones preventivas basadas en el individuo.Informe SESPAS 2008 Gac Sanit. 2008;22:205-15.
  35. 35.  Sistema Nacional de Salud vs. Sistema Nacional de Enfermedad Los recursos irían de los enfermos a los sanos, de los viejos a los jóvenes, y de los pobres a los ricos La búsqueda de la salud perfecta provoca la generación de miedo, de una cultura y una política de salud irrazonables, y la creación de dependencia del sistema sanitarioHeath I . In defence of a National Sickness Service. BMJ 2007 ;334:19
  36. 36.  Modelo con falsas expectativas: no se pueden reducir todos los riegos. Ansiedad por la salud Modelo de salud muy caro: actuaciones de escaso valor sanitario y coste elevado Iatrogenia  Iatrogenia de la intervención  Etiquetado de enfermo  En cribados: falsos negativos, falsa seguridad  En cribados: falsos positivos, cascada de intervenciones innecesariasGervas J, Pérez-Fernández M. Los daños provocados por la prevención y por las actividades preventivas. RISAI 2009;4:1-8
  37. 37.  Amartya Sen: desigualdad social y salud Iona Heath: Lo que se precisa es una sociedad más justa, con menos pobreza, con mejor salud pública, y médicos que dediquen a la prevención el tiempo y los recursos que merecen las actividades que tienen efectividad demostrada, y que se hayan incluido en un listado con prioridades explícitas
  38. 38.  Los factores de riesgo  La noción de riesgo es de base probabilística, carente de significación lógica y determinista a nivel individual  Suele hacerse un abuso ostensible de la naturaleza de dichos factores, al equipararlos a verdaderas causas de enfermedad que, lógicamente, no son. En medicina: datos “duros” En salud mental: datos “blandos”Gérvas J, Pérez Fernández M. Uso y abuso del poder médico para definir enfermedad y factor de riesgo, en relación con la prevención cuaternaria. Gac Sanit 2006; 20(supl3): 66-71
  39. 39.  ¿Sobre quién intervenir, cuándo, cómo, cuánto, con qué objetivos…? La falta de datos “duros” impide la existencia de protocolos contrastados Depende del encuentro intersubjetivo terapeuta-paciente
  40. 40.  El modelo de enfermedad ya está muy cuestionado en el mundo de la medicina La observación clínica médica no es objetiva ni reproducible, precisa de la interpretación El modelo médico fue útil en procesos agudos, pero no en enfermedades crónicas donde los factores ambientales y personales influyen tanto En Psiquiatría ni siquiera hay hechos mediblesTinetti ME, Fried T. The End of the Disease Era. Am J Med. 2004;116:179 –185
  41. 41. • Presupone una discontinuidad o límites naturales entre una enfermedad y otra y entre la enfermedad y la normalidad• Las categorías deben de ser consistentes entre las distintas clasificaciones y entre observadores.• Constantes en el tiempo.• La genética de cada categoría son diferenciables.• Cada categoría tiene una etiología, anatomía patológica, fisiopatología y tratamiento específicos
  42. 42. • Puede ser útil para la investigación pero resulta simplista en la práctica clínica• No existen límites naturales claros entre una enfermedad y otra y entre la enfermedad y la normalidad• Más práctico en trastornos mentales graves pero es de aplicación limitada en los trastornos mentales menores• Diseñadas para nivel especializado (niveles 4, 5) y menos útil en atención primaria• Propicia la aparición de múltiples comorbilidades de distintos trastornos mentales• Sesgo biológico
  43. 43. Relación entre factores de vulnerabilidad y de protección (Golberg y Huxley 1992) FACTORES DE VULNERABILIDAD FISIOLÓGICOS PERSONALIDAD Genéticos neuroticismo Reactividad emocional pobre control emocional baja autoestima variable FAMILIARES PROBLEMAS SOCIALES Perdidas parentales tempranas vivienda Cuidado parental inadecuado desempleo problemas desempeño roles RELACIONES SOCIALES Conflictiva conyugal Soporte social débil incrementan incrementan NÚMERO DE IMPACTO DE LOS ACONTECIMIENTOS ACONTECIMIENTOS APARICIÓN DEL VITALES VITALES TRASTORNO disminuyen disminuyen FACTORES PROTECTORES variable Cuidados parentales adecuados Buena relación de pareja y apoyo social adecuado Políticas sociales
  44. 44.  No es un formato de historia clínica Es un proceso de organización de la información A diferencia del diagnóstico, estructura la información clínica en el contexto de la experiencia única de un sujeto concreto Genera hipótesis de tratamiento Es dinámico, no es estático Su valor se mide en su utilidad, no en que sea verdad
  45. 45. 1. Diagnóstico clínico descriptivo. 2. Diagnóstico situacional. 3. Modelo explicativo del paciente 4. Expectativas y demandas del paciente 5. Plan terapeútico 6. DevoluciónMata Ruiz I, Ortiz Lobo A. Formulación de casos en salud mental: una guía de entrenamiento. En: Trastornos mentales comunes: manual de orientación. Madrid. Asociación Española de Neuropsiquiatría. Estudios 41, 2009.
  46. 46. 1-DIAGNÓSTICO CLÍNICO DESCRIPTIVO. Descripción de los síntomas, curso y grado de afectación funcional.2-DIAGNÓSTICO SITUACIONAL. 2.1 Factores desestabilizadores actuales 2.2 Factores protectores/ vulnerabilidad desde las dimensiones bio-psico-social: Antecedentes médicos generales Antecedentes psiquiátricos Factores familiares Factores sociales (económicos, laborales, red social, ocio..) Rasgos de personalidad y estilos de afrontamiento3-MODELO EXPLICATIVO DEL PACIENTE Significado de los síntomas, atribuciones etiológicas.4-EXPECTATIVASY DEMANDAS DEL PACIENTE5-PLAN TERAPEÚTICO 5.1 Objetivos 5.2 ¿Necesita ser derivado a Salud Mental? Razonamiento. 5.3 Si el paciente se atiende en Atención Primaria: Tratamiento psicofarmacológico (tipo, duración, dosis..) Consejo, apoyo u otras intervenciones psicológicas (quién, con que objetivos..) Intervenciones sociales, familiares y sobre el ambiente6-DEVOLUCIÓNExplicación sencilla y razonada de lo que le sucede al paciente que procure incluir los síntomas clínicos, los factores biopsicosociales y que pueda integrar, al menos parcialmente, el modelo explicativo del paciente y que dé una respuesta realista a sus expectativas. En la devolución se comunica al paciente el plan de tratamiento: En qué va a consistir: • -medicación • -apoyo, consejo, entrevistas de seguimiento.. • -intervenciones sociales Con qué objetivos Una estimación pronóstica y secuencia esperada de la recuperación Durante cuanto tiempo Qué se espera del paciente Cuál es el papel del médico o de otro profesionales
  47. 47. 1. ¿Qué nos puede llevar a intervenir innecesariamente?  Necesidades corporativas  Necesidades personales del terapeuta2. Iatrogenia3. Indicar no-tratamiento: “esperar y ver”
  48. 48. 1. Derivados de sus necesidades personales  Sentirse reconocido, halagado y fomentar inconscientemente la dependencia (vanidad)  Evitar sentirse impotente, limitado... y la necesidad de tener una respuesta para todo (omnipotencia)  Incapacidad para decepcionar a los demás y asumir todo, aunque no tengamos nada eficaz que hacer (lástima)  Necesidad de asumir toda la responsabilidad terapéutica (paternalismo)  ...2. Derivados de su orientación profesional  Siempre puede haber un psicofármaco que le mejore, una conducta mal aprendida que modificar, creencias irracionales o pensamientos automáticos susceptibles de una reestructuración cognitiva, mecanismos de defensa poco maduros que esconden conflictos inconscientes que habrá que desvelar, dinámicas familiares sujetas a leyes no explicitadas que será conveniente trabajar...3. Derivados de acontecimientos vitales4. Derivados de su sistema de valores, ideología o visión del mundo  Que favorecen la identificación con el paciente cuando son compartidos y entramos en “simpatía”
  49. 49.  Iatrogenia de las intervenciones bien hechas Iatrogenia de las intervenciones mal hechas
  50. 50.  Metamensaje (Relación terapéutica) Mensaje  Farmacológico  PsicoterapéuticoEn el 3-15 % de las psicoterapias se producen efectos o evoluciones negativas**Shapiro DA, Shapiro D, Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: a replication and refinement. Psychological Bulletin 1982;92:581-604Moos RH, Iatrogenis effects of psychosocial interventions for substance use disorders: prevalence, predictors, prevention. Addiction 2005;100:595-604Yalom ID et al. The impact of a weekend group experience on individual therapy. Archives of General Psychiatry 1977;34:399-415
  51. 51. REACCIONES ADVERSAS PAROXETINALos efectos indeseables de paroxetina son, en general, de naturaleza leve y no modifican la calidad de vida del paciente. Algunas reacciones adversas pueden disminuir en intensidad y frecuencia, alcontinuar el tratamiento y, en general, no obligan a suspender la medicación. Las reacciones adversas que se relacionan a continuación se han clasificado por órgano, sistemas y frecuencia.Las frecuencias se han definido de la siguiente forma:muy frecuente (>1/10), frecuente (>1/100, <1/10), poco frecuente (>1/1.000, <1/100), rara (>1/10.000, <1/1.000), muy rara (<1/10.000), incluyendo informes aislados.Las reacciones frecuentes y poco frecuentes se determinaron, por lo general, a partir de una serie de datos de seguridad procedentes de una población de ensayos clínicos de >8.000 pacientes tratados conparoxetina y se citan a modo de incidencia en exceso respecto a placebo. Las reacciones raras y muy raras se determinaron, por lo general, a partir de datos postcomercialización y se refieren a la tasa denotificación más que a la verdadera frecuencia.Trastornos del sistema linfático y sanguíneo. Poco frecuentes: hemorragia anormal en la piel y membranas mucosas (principalmente, equimosis) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales deempleo). Raros: hemorragias ginecológicas, sangrado gastrointestinal (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Muy raros: trombocitopenia.Trastornos cardíacos. Poco frecuentes: taquicardia sinusal.Trastornos endocrinos. Raros: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIHAD) (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).Trastornos oculares. Poco frecuentes: visión borrosa. Muy raros: glaucoma agudo.Trastornos gastrointestinales. Muy frecuentes: náuseas. Frecuentes: estreñimiento, diarrea, sequedad de boca.Trastornos generales y condiciones en el punto de administración. Frecuentes: astenia. Muy raros: edema periférico.Trastornos hepatobiliares. Poco frecuentes: aumentos de las enzimas hepáticas. Muy raros: hepatitis, algunas veces relacionados con ictericia y/o insuficiencia hepática (ver sección 4.4 Advertencias yprecauciones especiales de empleo).Trastornos del sistema inmunitario. Muy raros: reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y angioedema).Trastornos del metabolismo y nutrición. Frecuentes: disminución del apetito. Raros: hiponatremia (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo).Trastornos del sistema nervioso. Frecuentes: mareo, temblor. Poco frecuentes: efectos extrapiramidales (ver sección 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo). Raros: convulsiones Muy raros:síndrome serotoninérgico (los síntomas pueden incluir agitación, confusión, diaforesis, alucinaciones, hiperreflexia, mioclonía, escalofríos, taquicardia y temblor).Trastornos psiquiátricos. Frecuentes: somnolencia, insomnio. Poco frecuentes: confusión. Raros: reacciones maníacas.Trastornos renales y urinarios. Poco frecuentes: retención urinaria.Trastornos del sistema reproductor y de la mama. Muy frecuentes: disfunción sexual. Raros: galactorrea (hiperprolactinemia).Trastornos del tejido de la piel y subcutáneos. Frecuentes: sudoración. Poco frecuentes: erupciones cutáneas. Raros: fotosensibilidad.Trastornos vasculares. Poco frecuentes: aumentos o disminuciones transitorios en la tensión arterial generalmente en pacientes con hipertensión preexistente o ansiedad. Reacciones de Retirada. Lainterrupción de la administración de paroxetina (especialmente si es brusca) puede dar lugar a una reacción de retirada con síntomas tales como mareo, alteraciones sensoriales (incluyendo parestesia ysensación de calambres), cefalea, alteraciones del sueño, agitación o ansiedad, náuseas y sudoración.
  52. 52.  Consecuencia del efecto del fármaco como agente estresante en el cerebro  Discinesia tardía  Psicosis por hipersensibilidad  Disforia tardía •Healy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 2009 •Whitaker R. Anatomy of an epidemic. Magic bullets, psychiatric drugs and the astonishing rise of mental illness in America. Crown Publishers, New York: 2010.
  53. 53. Recaída de la “enfermedad” Dependencia a psicofármacos Meses después de una  A las horas o días de retirada gradual disminuir la dosis o retirarla La reintroducción de la  La reintroducción de la medicación mejora medicación mejora lentamente los síntomas inmediatamente los El patrón sintomático es síntomas similar al primer episodio  El patrón sintomático es algo distinto del primer episodioHealy D. Psychiatric drugs explained. Churchill Livingstone, London: 2009
  54. 54.  Es implícita Tiene que ver con la configuración relacional Está mediada por el lenguaje psicológico-psiquiátrico
  55. 55. 1. Se interpretan las características personales del paciente, su malestar o su relato vital en el marco de un sistema de creencias orientado a la patología.2. Se le comunica de forma latente que su problema no mejorará si no realiza el tratamiento3. La dependencia respecto de la intervención profesional tiende a empobrecer los aspectos no sanitarios (saludables y curativos) de los ambientes social y físico y tiende a reducir la capacidad psicológica del paciente para afrontar sus problemas.Boisvert CM, Faust D. Iatrogenic symptoms in Psychotherapy. Am J Psychotherapy 2002;56:244- 258
  56. 56. 4. En aquellos marcos basados en la psicología de la salud o dirigidos a “potenciar” al paciente o dotarlo de nuevos recursos o maximizar los que tiene, el paciente sigue siendo alguien deficitario al que un experto le tiene que dar algo que él no alcanza ni puede conseguir por su cuenta.5. El lenguaje “psi” nos lleva en ocasiones a que creamos erróneamente que hemos capturado la esencia del paciente y su complejo mundo emocional, cognitivo y conductual, así como su forma de ver la vida. Estas etiquetas influirán en las cosas que vamos a resaltar de nuestro paciente6. La ventana de la normalidad que tiene el paciente se estrecha y puede acabar codificando la mayor parte de sus conductas desde su condición psiquiátrica o psicológica. Esto puede limitar su sensación de autonomía y favorece la necesidad de que el experto profesional gestione sus emociones.
  57. 57. 7. Las categorías diagnósticas y el lenguaje psicoterapéutico por su carácter estigmatizador pueden contribuir a la pérdida de status social del paciente que puede tener mayores expectativas de ser rechazado y generar además vergüenza.8. Se pueden producir ganancias secundarias en la medida que el paciente, al sentirse mal recibe atención y el profesional, al etiquetarlo, siente que lo necesitan. Se favorece que el paciente se sitúe en un rol pasivo y enfermo ante los avatares de su vida y se respalda el debilitamiento de las redes tradicionales de contención.9. La incongruencia entre mensaje y metamensaje en la indicación de tratamiento
  58. 58. Ante el problema humano que tengo delante,¿voy a obtener mejores resultados considerándolo una enfermedad (o una pre- enfermedad o una sub-enfermedad) que si no fuera tratado como tal?
  59. 59. Nuestras necesidades personales y nuestra mirada “patologizadora” no nos permiten calibrar bien la balanzaDespreciamos los Sobreestimamos losriesgos y daños beneficios
  60. 60. Actitud crítica El desarrollo de la “ciencia del bienestar” Prevención individual vs. prevención cuaternaria, el balance riesgo-beneficio. Tratar el malestar no comporta más salud ni menos enfermedad
  61. 61.  La tiranía del diagnóstico La exigencia de soluciones e inmediatas Vocación de ayuda vs. Omnipotencia
  62. 62. La prevención cuaternaria es la actividad sanitaria que evita o atenúa las consecuencias de la actividad innecesaria o excesiva del sistema de saludGérvas J. Moderación en la actividad médica preventiva y curativa. Cuatro ejemplos de necesidad de prevención cuaternaria en España Gac Sanit. 2006;20:127-34.
  63. 63. La indicación de no tratamiento (esperar y ver)  Diferencias según el contexto AP-especializada  Diferencias según las características de la demanda (ganancias secundarias)  Aspectos psicoterapéuticos: la resignificación
  64. 64.  No nace de un pesimismo terapéutico No se sustenta en una limitación de los recursos asistenciales Se basa en que lo mejor para ese paciente es no intervenir
  65. 65.  Por lo tanto, no tiene que ver con nuestras limitaciones técnicas No lo hacemos porque no tengamos tiempo Es una intervención más de nuestro repertorio técnico y de cierta complejidad si la queremos hacer bien
  66. 66.  Ética de la negativa: saber decir no de forma empática, argumentada, genuina Ética de la ignorancia: la medicina, la psiquiatría, la psicología y nosotros como profesionales, no sabemos muchas cosas:  No hay una forma idónea de vivir la vida basada en conocimientos científicos  No hay ninguna respuesta sanitaria que nos haga sentir felices cuando la vida nos va mal  Desconocemos cómo van a evolucionar muchos procesos clínicos  …
  67. 67.  Principal: Desvincular el problema y su solución del ámbito sanitario (resignificación) Secundarios:  Que el paciente se sienta escuchado y bien atendido  Que nosotros nos sintamos eficaces (es una intervención psicoterapéutica) y satisfechos (ayudamos al paciente a entender que no precisa tratamiento)
  68. 68. Mapa psicoterapéutico de la indicación de no-tratamientoFases Objetivos Trabajos Intervenciones •Enterarnos de lo que le sucede al Reflejo de sentimientos,1ª paciente •Cuál es el problema silencio, paráfrasis •Que el paciente sepa que nos •Cómo se explica el preguntas abiertas...Escucha empática estamos enterando problema Acordar con el paciente una versión •Qué quiere (demanda) Clarificaciones,2ª Construcción inicial de forma conjunta y qué papel nos otorga recapitulaciones... •Sentimientos asociadosde la versión inicial Desvincular el problema que nos Confrontaciones,3ª presenta el paciente de lo patológico y metacomunicaciones, su solución del ámbito de lo sanitario •Del problema y su interpretaciones, darDeconstrucción información… explicación Co-construir una nueva versión que: •De la demanda Interpretaciones,4ª •la problemática que plantea el •De la relación recapitulaciones, dar paciente quede vinculada a su terapéutica información...Resignificación contexto cotidiano saludable •Trabajo sobre las •la carga emocional esté legitimada y emociones normalizada • el rol de enfermo cambie a uno más activo e independiente Despedirse •Condiciones del alta Recapitulaciones, dar5ª Cierre •Cómo tendría que información… volver
  69. 69. Objetivos:1. Enterarnos de la problemática del paciente y de los sentimientos asociados2. Que el paciente se dé cuenta de que nos hemos enterado
  70. 70. Trabajos:1. Cuál es el problema: acontecimientos, emociones asociadas, pensamientos y conductas…2. Explicación de su sufrimiento: ¿Qué cree que es lo que le está pasando? ¿Cuál es su hipótesis? ¿Qué idea tiene de lo que le está sucediendo?3. Expectativas y demanda y qué papel nos otorga: ¿Cómo cree que le podemos ayudar aquí?4. Sentimientos asociados a todo ello
  71. 71. Intervenciones psicoterapéuticas:  Preguntas abiertas: “¿Qué le trae por aquí?”  Preguntas cerradas: “¿Cuánto tiempo ha pasado desde que le pusieron la denuncia?”  Paráfrasis: “Así que su pareja le ha dejado... ¿y cómo se sintió cuando sucedió? ¿Y ahora?” Preguntas abiertas  Silencio: “…”  Clarificaciones: “¿Qué es para usted sentirse mal?” “¿Qué quiere decir con que necesita una ayuda?”  Reflejos de sentimientos: “Veo que se enfada cuando me cuenta lo de su padre...” “Parece que se siente muy inseguro con todo lo que le ha sucedido…”
  72. 72.  Intervención prínceps de las terapias de apoyo Reflejo empático  Paráfrasis  Aseveración con el término emocional ____(emoción)____,cuando/porque____(hechos o ideas)______ Ejemplos:  Veo que cuando me habla de su mujer se pone triste  Y usted se enfadó cuando su compañero no le tuvo en cuenta  Parece que le indigna que su MAP no le pusiera un tratamiento y le mandara aquí sin más  Tengo la sensación de que esto que le estoy diciendo le decepciona  Es posible que la actitud de su jefe le hizo sentirse intimidado
  73. 73. Objetivo: acordar con el paciente una versión inicial de forma conjunta:1. De lo que le sucede2. De cómo se explica lo que le sucede3. De lo que espera de nosotros y de la consulta4. De cuáles son sus sentimientos al respecto.
  74. 74. Recapitulación: “Así que desde que su hijo se marchó y se quedó sola se encuentra triste y sin ganas de hacer nada, ni siquiera de comer apenas...” “Si no me equivoco usted quiere entonces que le demos alguna medicación para aliviar su sufrimiento...” “Entonces su idea es que yo le aconseje sobre qué puede hacer para afrontar su divorcio...” “Es decir, que desde que su jefe lo abochornó en público la semana pasada, siente que lo odia y no puede tragarlo y esto le mantiene tenso todo el día”
  75. 75. Definición: En psicoterapia, se entiende la deconstrucción como un proceso de desmontar las asunciones que las personas tomamos por bien establecidas y por ello como verdaderas, y que se hacen en torno a un evento o a una circunstancia de la vida.Objetivo: Desvincular el problema que nos presenta el paciente de lo patológico y su solución del ámbito de lo sanitarioEstrategias:  Cuestionamiento de la relación causa-efecto  Búsqueda de detalles inadvertidos  Establecimiento de nuevas perspectivas  Búsqueda de excepciones o acontecimientos extraordinarios
  76. 76.  Preguntas (teñidas de sugerencias)  “¿Se ha sentido así en otras ocasiones en su vida? ¿Qué pasó entonces? ¿Cómo lo afrontó?”  “¿L e sorprende sentirse tan triste por el fallecimiento de su hermano?” Confrontaciones  “Me dice que está muy furioso e indignado con su conflicto laboral pero, a pesar de todo, sí que está pudiendo de cuidar de su casa y sus hijos, ¿no? ¿Qué piensa al respecto?”  “Me ha comentado que su novia lo abandonó inesperadamente, pero cuando me ha descrito su relación con ella últimamente, me ha dado la sensación de que llevaban varios meses mal y usted mismo tampoco se encontraba muy a gusto con ella, ¿es así?”
  77. 77.  Metacomunicaciones  “Tengo la sensación de que espera que yo le diga lo que tiene que hacer, como si yo supiera mejor que usted cómo ha de manejar su propia vida, ¿qué piensa de esto?”  “Temo que voy a decepcionar sus expectativas, pero creo que ni yo ni nadie va a poder solucionar su malestar de forma inmediata, ¿cómo lo ve usted?” Interpretaciones  “Me cuenta que está muy triste con la muerte de su padre, pero me pregunto si el problema no será también que no acaba de permitirse sentirse así.”  “Tengo la sensación de que, más allá de lo frustrada que está con el trabajo, sus padres no se dan cuenta de todo lo que usted está sufriendo y no sabe cómo trasmitírselo”
  78. 78.  Respecto a la intensidad o el tipo de emoción Respecto al tiempo Respecto al espacio Respecto a la manera de contar la historia  Sobre lo que sucede  Sobre cómo se soluciona
  79. 79.  ¿Le sorprende sentirse así después de lo que le ha sucedido? ¿Cómo cree que usted tendría que haber reaccionado, teniendo en cuenta lo que está sucediéndole? ¿Cómo piensa que se hubiera sentido otra persona en su lugar?
  80. 80.  ¿Se ha sentido parecido a como está ahora en algún momento de su vida? ¿Le había sucedido algo así en su vida? […] ¿Y cómo se sintió entonces? ¿Le ha sorprendido que esto le sucediera en este momento?
  81. 81.  Me cuenta que se siente muy defraudado en el trabajo, ¿cómo van las cosas en casa? Me dices que, que te haya dejado tu novia que te hace sentir alguien sin valor, ¿qué piensan tus amigos de todo esto? Me dices que estás abatido, sin poder concentrarte ni pensar, pero me has contado todo lo que te pasa y cómo te sientes de forma muy lúcida, ¿qué te parece?
  82. 82.  Proporcionando nuevas perspectivas, más contextualizadas, con mayor responsabilidad de lo que sucede  Me cuenta que su jefe lo ha despedido inesperadamente, pero ya habían tenido varios enfrentamientos antes, ¿no?  Cuando me dices que tu mujer te ha abandonado, me pregunto si no lo habías hecho tú también en parte, cuando me has contado que antes estabas todo el día trabajando o bebiendo con tus amigos  Cuidar de su padre enfermo le está desbordando, pero me parece que además sus hermanos no se dan cuenta de su situación y usted tampoco sabe bien cómo comunicársela, ¿qué piensa de esto?
  83. 83.  Proporcionando nuevas perspectivas, menos estáticas, con mayor responsabilidad de cómo se soluciona  Me dices que no sabes qué hacer para afrontar esto, sin embargo, a mi me parece muy sabio poder reconocer nuestra incompetencia o ignorancia como el primer paso para seguir adelante  Creo que usted piensa que yo voy a poder hacer desaparecer su sufrimiento casi de forma mágica, sin embargo no tengo esa capacidad, ¿cómo lo ve usted?  Ahora se siente bloqueado y sin salida, pero esta es una fase dentro del proceso de resolución de su conflicto  Me parece que usted quiere que yo le diga si ha de seguir con su marido o marcharse con su amante definitivamente, como si solo uno de los dos caminos fuera el correcto y además yo supiera cuál es, ¿qué piensa de esto?
  84. 84. Objetivo: co-construir una nueva versión de su historia que:  la problemática que plantea el paciente quede vinculada a su contexto cotidiano saludable  la carga emocional esté legitimada y normalizada  el rol de enfermo cambie a uno más activo e independiente.Técnica: Es particularmente importante dar sentido a las emociones, explicar su utilidad
  85. 85. Intervenciones psicoterapéuticas Dar información  “Perder el apetito cuando sucede un acontecimiento como el que le ha tocado vivir es esperable y no hay por qué alarmarse”  “Sentirse muy triste cuando muere alguien tan cercano y especial como su esposa parece del todo sensato y hasta necesario, ¿cuál es su opinión?”  “Afortunadamente, todo esos síntomas que me cuenta {...} y su sufrimiento, se corresponden con una reacción emocional normal y adecuada, aunque sé que muy desagradable y cabe pensar que se va a sentir así, todavía una buena temporada” Interpretación  “Parece que esa tristeza que siente por el fallecimiento de su padre, da cuenta también de lo que lo quería y de la buena relación que tenían”  “Tengo la sensación de que toda la indignación que siente con el maltrato que sufre en su empresa le está ayudando a pelear y poder denunciarlos”  “Creo que ahora está atravesando un túnel y todavía necesitará un tiempo para acabar de recorrerlo y volver a ver la luz” (Metáfora) Refuerzo  “Aunque lo está pasando mal, mantiene intacta su capacidad de pedir ayuda y lo prueba el hecho de que usted esté aquí. No es preciso que siga ningún tratamiento ahora, sin embargo esta capacidad que tiene le ayudará a contar con el apoyo de su gente más cercana”
  86. 86. Objetivo: terminar la consulta y despedirnos del paciente dejando abierta la posibilidad de más consultas mediadas por atención primariaTécnica: dar información, reforzar.
  87. 87. “Creo que ha sido útil que hayamos podido aclarar en esta entrevista la naturaleza de su sufrimiento {…}. Como no es necesario que vuelva a venir por aquí, le voy a mandar una nota a su médico de cabecera contándole lo que hemos comentado para que él lo sepa y esté al tanto y, si usted en el futuro no se acabara de recuperar o empeorase, le pueda volver a enviar aquí.”
  88. 88. 1. Sobre la problemática del paciente2. Sobre la demanda3. Sobre la relación terapéutica4. Sobre las emociones
  89. 89. Son los determinantes de sus expectativas y demandas:  Tengo un problema que me hace sufrir y se trata de una enfermedad  Sufro, no sé si es una enfermedad, pero necesito un tratamiento psicológico o con pastillas que me ayude  Sufro, no sé qué me pasa, pero un experto me va a solucionar esto.
  90. 90. 1. Generalizar: a) Con el objetivo de tranquilizar b) Dar información sobre el problema, su naturaleza c) Es importante resaltar aquí que el problema existe y la legitimidad e importancia que tiene desde un punto de vista subjetivo (no minimizar)
  91. 91. 2. Personalizar a) Mediante su contextualización b) Insistir en la validación del sufrimiento como algo real que le está sucediendo, pero también como algo no patológico c) Comparar con otras experiencias emocionales semejantes, cercanas y más tolerables d) Revisar la gravedad de lo sucedido, la intensidad emocional, el tiempo transcurrido…
  92. 92. 3. “Formulación del caso” a) Centrada en el aquí y ahora, renunciando a posibles hipótesis genéticas o conflictos intrapsíquicos b) Lo más cercana posible a la experiencia actual del paciente c) Que personalice el problema en uno o varios aspectos: generación, mantenimiento, significado, emociones y/o resolución con el objetivo de otorgarle al paciente un rol más activo.
  93. 93. Las expectativas sobre la consulta que habrá que trabajar con más frecuencia en la indicación de no tratamiento pueden estar relacionadas con:  Creencias sobre que los sentimientos negativos son patológicos y necesitan tratamiento  Creencias sobre la posibilidad de evitar el sufrimiento y el ideal de felicidad.  Creencias sobre la posibilidad de cambiar radicalmente de personalidad.  Creencias sobre que hay una forma idónea (basada en conocimientos científicos) de vivir la vida.
  94. 94.  El trabajo sobre la demanda es ineludible, el paciente siempre espera o quiere algo Muchas veces este trabajo se hace de forma implícita al trabajar sobre la problemática Si las demandas están asociadas a beneficios secundarios muy potentes o a rentismo no habrá resignificación
  95. 95. Las expectativas que el paciente tiene puestas en nosotros como profesionales de la salud El profesional es omnipotente, capaz de enseñar a evitar el sufrimiento psicológico El profesional es capaz de resolver o afrontar cualquier problemática vital sin afectarse, con fortaleza y que tiene la capacidad de decidir acertadamente por el otro debido a sus conocimientos en torno al comportamiento humano El profesional tiene la función de escuchar de forma pasiva con el objetivo de ser simplemente depositario del sufrimiento del paciente que busca desahogarse en un contexto neutral y protector. Puede ser también necesario resignificar el desahogo como algo que es en sí mismo curativo.
  96. 96.  No nos encontraremos con un problema de inadecuación o de intensidad desproporcionada en cuanto a las emociones ya que, si fuera así, procederíamos a indicar tratamiento En este caso, por tanto, los sentimientos son lógicos, congruentes y adaptativos, por lo que el trabajo principal será el de la validación y la contextualización para lograr una vivencia diferente de ellos, como legítimos, necesarios y sanos
  97. 97.  Paciente con expectativas extraordinarias en el terapeuta o la terapia Paciente pasivo, depositador Paciente con ganancias secundarias  Bajas laborales  Informes  Movilizaciones del entorno  ... Rentismo
  98. 98. 1. Errores en la indicación2. Errores en el acompasamiento (fases)3. Errores en el contenido
  99. 99. 1. Indicar tratamiento para satisfacer las necesidades psicológicas del terapeuta2. Indicar no-tratamiento para quitarse al paciente de encima  Agenda colapsada  Paciente “puro”  Terapeuta quemado, vago…  …
  100. 100.  Precipitarse en la intervención  Deconstruir antes de acabar la co-construcción (1ª línea roja)  Despedirse antes de resignificar (2ª línea roja) Retrasarse en la intervención
  101. 101.  No cubrir todos los trabajos necesarios Hacer un uso inadecuado de las intervenciones psicoterapéuticas
  102. 102.  La indicación de no-tratamiento es una intervención más de nuestra actividad asistencial, absolutamente digna Tiene componentes psicoterapéuticos y es compleja, si se quiere hacer bien Tal vez deberíamos reconsiderarla más, teniendo en cuenta que:  Una buena parte de nuestros pacientes no presentan un trastorno mental ni se van a beneficiar de un tratamiento  La mayor parte de los pacientes sin trastorno que no damos el alta en la primera cita, abandonan  Nuestros tratamientos, aunque sean bienintencionados, también son iatrogénicos  Muchas veces prescribimos tratamientos por nuestras necesidades psicológicas pero no porque los pacientes los precisen La indicación de no-tratamiento es la intervención más relevante para hacer prevención cuaternaria

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