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Neoplasia intraepitelial vag. (NIVa)

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Neoplasia intraepitelial vag. (NIVa)

  1. 1. 31 NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL (NIVa) Vaginal intraepithelial neoplasia (VaIN) Efra�n A. Medina Villase�or, Jorge A. Ojeda Or z, Pedro Antonio Oliver Parra, Elvia Neyra Or z, Silvia Jim�nez Becerra, �lvaro Jim�nez Galindo, Jorge Armando P�rez Castro. De nici�n La neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa), es una lesi�n preinvasora, se de- ne por la presencia de a pia de c�lulas escamosas sin invasi�n. La enfer- medad se clasi ca de acuerdo a la profundidad de la afectaci�n epitelial: NIVa1 denota la presencia de a pia citol�gica en el tercio inferior del epitelio vaginal; NIVa 2 en los tercios inferiores; y NIVa 3 cuando existe afectaci�n mayor de dos tercios del epitelio. El carcinoma in situ, que abarca todo el espesor del epitelio, se incluye en NIVa 3. Se puede clasi- car tambi�n, como lesiones de bajo grado NIVa 1, NIVa 2 que no evolu- cionan a invasi�n y NIVa 3 como lesiones de alto grado. Epidemiolog�a y factores de riesgo Se ha reportado que la incidencia de NIVa puede ser de 0.2 a 0.3 por 100,000 mujeres, representando el 0.4% de las neoplasias del tracto ge- nital inferior (TGI), pero en realidad es di cil calcular la incidencia real debido a que las mujeres con NIVa est�n generalmente asintom� cas, y porque la mayor�a de los casos se encuentran despu�s de un fro s de Papanicolaou anormal. Con el aumento del cribado citol�gico, la enfer- medad puede diagnos carse m�s f�cilmente y ser m�s prevalente. De forma global, se menciona que la neoplasia intraepitelial vaginal es 100 veces menos frecuente que una neoplasia intraepitelial cervical.
  2. 2. 32 Existe similitud molecular entre la NIVa, la neoplasia intraepitelial cer- vical NIC y el c�ncer cervicouterino, por la relaci�n que enen con el virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo que reside en todo el tracto genital inferior. La edad media comunicada de una NIVa oscila entre los 35 y los 55 a�os de edad. La incidencia de carcinoma vaginal in situ en los EE.UU. se es ma en 0.1 casos por 100,000 mujeres. Anteriormente su mayor prevalencia era en el grupo de los 50 a�os, pero recientemente se encuentra con mayor frecuencia en mujeres j�- venes y generalmente se asocia con el virus del papiloma humano. Existe controversia en cuanto a si el grado de una NIVa aumenta con la edad de la mujer, sin embargo se ha observado que son mayores las mujeres con NIVa, que las diagnos cadas con NIC. El VPH parece ser un factor necesario para el desarrollo de la NIVa, al igual que lo es para el desarrollo de una NIC y un c�ncer cervical. Las mu- jeres con NIVa presentan an cuerpos frente al ADN pos 16 y 18 del VPH en el 44% de los casos. El desarrollo de una NIVa posterior a la infecci�n por el VPH puede requerir un mayor periodo de empo (en comparaci�n con el NIC) y puede ocurrir menos frecuentemente debido a los dis ntos pos de epitelio a par r del cual surge la NIVa. La relaci�n precisa entre el VPH y la NIVa puede implicar un proce- so de m�l ples fases asociado a cofactores como la ac vidad sexual, el tabaquismo, antecedente de otras enfermedades de transmisi�n sexual (ETS) y el antecedente de enfermedades asociadas con el VPH en lugares dis ntos de la vagina (neoplasia intraepitelial cervical NIC, neoplasia in- traepitelial vulvar NIVu, neoplasia intraepitelial anal NIA). En la mayor�a de los estudios, de 50 a 90 por ciento de los pacientes con NIVa han teni- do o enen actualmente, ya sea neoplasia intraepitelial o carcinoma del cuello uterino o la vulva. El 80% de los casos de NIVa se diagnos cas en mujeres con antece- dentes de afecci�n concomitante o subsecuente de NIC o NIVu. Otros in- formes describen que el 36-48% de las mujeres con una NIVa enen una NIC asociada, el 51-62% de las mujeres con NIVa han sido tratadas por una NIC, y hasta el 25% tambi�n han sido some das a una histerectom�a por una NIC. En general, las caracter�s cas demogr� cas son similares
  3. 3. 33 entre las mujeres con NIC y con NIVa. Otros factores de riesgo para la neoplasia intraepitelial vaginal son: enfermedades de transmisi�n sexual (herpesvirus po II y Chlamydia tra- choma s), antecedente de histerectom�a, tabaquismo, suscep bilidad gen� ca, medicaci�n inmunosupresora, enfermedades inmunosupreso- ras, trasplantes, radioterapia p�lvica. Histolog�a Los cambios intraepiteliales incluyen un pleomor smo nuclear, la p�rdi- da de la polaridad, una mitosis alterada y la p�rdida de la diferenciaci�n a medida que las c�lulas progresan desde la membrana basal a la super- cie epitelial, y se localizan en el epitelio epidermoide por encima de la membrana basal. Microsc�picamente las caracter�s cas de una NIVa son similares a las de una neoplasia intraepitelial cervical NIC, la clasi caci�n tradicional de las NIC ha sido aplicada a las NIVa. Desde el punto de vista histol�gico, la neoplasia intraepitelial vaginal se ha clasi cado en NIVa1,2 y 3, de acuerdo a la afectaci�n del epitelio vaginal. La afectaci�n del espesor total del epitelio se denomina NIVa3, mientras que NIVa1 y NIVa2 denotan la presencia de a pia citol�gica en el tercio o dos tercios inferiores del epitelio. Se ha sugerido simpli car la divisi�n de la neoplasia intraepitelial va- ginal en lesiones de bajo grado (NIVa1 y NIVa2) y de alto grado (NIVa3). La lesi�n de alto grado se considera el verdadero precursor de c�ncer invasor de vagina. Historia natural LA NIVa 1 es m�s probable que sea una proliferaci�n benigna v�rica simi- lar a la NIC 1, y la NIVa 2 tenga un riesgo intermedio, mientras que la NIVa 3 sea un precursor real de c�ncer. Puede haber regresi�n de las lesiones vaginales hasta en el 78% de los casos; persistencia 13%; evoluci�n a c�ncer invasor de 2-9%. Las lesio- nes no asociadas con una NIC o una NIVu muestran una mayor tasa de regresi�n (91%) que aquellas con una NIC o una NIVu (67%). La regresi�n espont�nea parece ser m�s frecuente en mujeres con NIVa1.
  4. 4. 34 Caracter�s cas cl�nicas La NIVa se presenta m�s frecuentemente en mujeres que han sido some- das a una histerectom�a por NIC 3. La mayor�a de las lesiones son asintom� cas, no se iden can cl�ni- camente y probablemente regresen espont�neamente sin tratamiento. En caso de una enfermedad subcl�nica, esta solo puede diagnos carse mediante el estudio colposc�pico. Cuando hay signos cl�nicos, se puede encontrar en forma de condilomas vaginales. (Figura 3.1). Algunas mu- jeres se quejan de vez en cuando de un sangrado vaginal an�malo o un ujo vaginal inusual, aunque los s�ntomas son poco frecuentes. La neoplasia intraepitelial vaginal se localiza en el tercio superior de vagina de 80 a 90% de los casos. Del 10 a 20% de los casos se localiza en el tercio medio e inferior de la vagina, es frecuente que sean lesiones mul focales (50-61% de los casos). Debido a que la presentaci�n de las lesiones puede ubicarse en la pared vaginal anterior o posterior, pueden estar ocultas por el espejo vaginal. Diagn�s co El primer m�todo para la detecci�n de una NIVa es la citolog�a de muje- res asintom� cas. (Figura 3.2, Figura 3.3). Se debe sospechar en muje- res con una neoplasia del cuello uterino o vulvar, condilomas del tracto genital inferior o citolog�a anormal despu�s de una histerectom�a; en mujeres con historia de radioterapia p�lvica o en mujeres con citolog�a anormal en ausencia de alguna lesi�n del cuello uterino. La exploraci�n de la vagina bajo magni caci�n iluminada estereos- c�pica (Vaginoscopia) est� indicada para la evaluaci�n de una citolog�a alterada cuando la colposcopia del cuello uterino es nega va, o para la evaluaci�n de una citolog�a anormal despu�s de una histerectom�a por NIC2,NIC3 o un c�ncer cervicouterino. Otras indicaciones pueden incluir el antecedente de una exposici�n materna al DES (die les lbestrol), la iden caci�n de las lesiones vaginales graves por inspecci�n o palpa- ci�n, la sospecha de una NIVa o la evaluaci�n de amplias lesiones asocia- das al VPH en la vagina. La NIVa afecta al tercio superior de la vagina en el 78-92% de los casos. (Figura 3.4, Figura 3.5). Pueden ser lesiones mul focales en el 50-61% (Figura 3.6). Las lesiones pueden estar ocultas por el espejo vaginal debi-
  5. 5. 35 do a que pueden localizarse en la pared anterior y posterior de la vaginal (Figura 3.7); pueden presentarse asociadas a condilomas vaginales, ser leucopl�sicas (Figura 3.8), eritematosas o ulceradas (Figura 3.9). El sig- no colposc�pico m�s frecuente es el epitelio acetoblanco (posterior a la aplicaci�n de �cido ac� co al 5%). La NIVa puede ser plana, sobreeleva- da, con bordes de nidos o difusos. Estas lesiones pueden ser mul foca- les y pueden mostrar una super cie micropapilar, similar a un condiloma subcl�nico. Los condilomas planos pueden presentarse como lesiones mul focales y ser indis nguibles de una NIVa, con la que puede coexis r. Puede ser di cil de dis nguir una NIVa 1 de los condilomas planos por citolog�a, colposcopia e histolog�a. Los cambios vasculares alterados como punteado, mosaico son me- nos frecuentes en la vagina que en el cuello uterino y cuando est�n pre- sentes sugieren lesiones de alto grado NIVa3. (Figura 3.10, Figura 3.11). Posterior a la aplicaci�n de Lugol a la mitad de concentraci�n, el epitelio vaginal alterado rechaza el yodo y aparece de color amarillo. La nci�n de yodo puede mostrar una captaci�n parcial o la ausencia de nci�n de las lesiones de bajo grado, pero puede estar completamente ausente en las lesiones de una NIVa3. El test de Schiller es de gran u lidad para determi- nar el grado extension y mul focalidad de la lesi�n (Figura 3.12). Los hallazgos colposc�picos de la neoplasia intraepitelial vaginal, se han clasi cado en menores (grado 1): epitelio acetoblanco delgado, pun- teado no y mosaico no (Figura 3.13, Figura 3.14). Los hallazgos mayores (grado 2) son: epitelio acetoblanco denso, pun- teado grueso y mosaico grueso (Figura 3.15). En sospecha de invasi�n se encuentran vasos a picos, vasos delgados, punteado grueso o mosaico, super cie irregular, lesi�n exo ca, necro- sis, ulceraci�n (necr� ca) y tumoraci�n nodular. En la paciente posme- nop�usica, de unas semanas de tratamiento t�pico de estr�genos con frecuencia se acent�a la visualizaci�n y mejorar la detecci�n. El diagn�s co de ni vo es el estudio histopatol�gico de una o varias muestras de biopsia incisional (Figura 3.16 a Figura 3.21). Diagn�s co diferencial Se debe considerar hacer el diagn�s co diferencial con cambios atr� - cos, cambios posradioterapia, granuloma vaginal, endometriosis, zona
  6. 6. 36 de transformaci�n cong�nita y alg�n proceso in amatorio o ulceraci�n traum� ca por el uso de tampones vaginales en mujeres que conservan el c�rvix. As� mismo debe diferenciarse de c�ncer invasor. Tratamiento El tratamiento de la NIVa debe ser individualizado. Para elegir la modali- dad de tratamiento se debe considerar el tama�o de la lesi�n, la ubica- ci�n, el n�mero de lesiones, la edad, el estado nutricional e inmunitario, la necesidad de preservar la funci�n vaginal y el cumplimiento de las pacientes para el seguimiento cl�nico. En lesiones de bajo grado (NIVa1) que son asintom� cas, el tratamien- to puede incluir la observaci�n: las pacientes se someten a vigilancia. En lesiones de alto grado (NIVa2,3), las opciones de tratamiento inclu- yen la quimioterapia t�pica (5- uorouracilo). Los tratamientos escisio- nales: biopsia escisional, escisi�n con asa diat�rmica, escisi�n con laser de CO2, vaporizaci�n con l�ser, tratamiento quir�rgico (Colpectom�a o vaginectom�a) y la aspiraci�n quir�rgica ultras�nica Focos de invasi�n se han detectado hasta en el 28 por ciento de las muestras de escisi�n. Si se encuentra una invasi�n despu�s de la ex rpaci�n quir�rgica de una NIVa, puede estar indicada la radioterapia. La braquiterapia intraca- vitaria de DeBuben se ha u lizado para el tratamiento de la NIVa. Tratamiento quir�rgico puede tener 18 por ciento de recurrencia de la enfermedad durante los per�odos de seguimiento de hasta tres meses a 18 a�os. Otras opciones de tratamiento incluyen el uso de otros agentes t�pi- cos como la crema de imiquimod 3 veces a la semana por 8 semanas. La recomendaci�n es que el tratamiento destruc vo local as� como el tratamiento quir�rgico sea realizado por personal con experiencia, des- pu�s de haber excluido c�ncer invasor de vagina. Las vacunas dirigidas contra el VPH son otro enfoque en inves gaci�n. El seguimiento pos tratamiento es con fro s citol�gico cada seis me- ses durante uno o dos a�os y anualmente a par r de entonces es razona- ble. El test de dna- vph puede tener un lugar para detectar persistencia o recurrencia.
  7. 7. 37 Lecturas recomendadas 1. Apgar BS, Brotzman. Vagina: Normal, Premalignant and Malignant. En: Apgar B, Brotzman GL, Spitzer, editores. Colposcopy: Principles and Prac ces. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009; p. 311-340. 2. Levine DA, De Los Santos J, Fleming G. Principles and Prac ce of Gynecologic Oncology. 5th. Philadelphia, PA: Lippincot Williams and Wilkins; 2010; p. 53-72. 3. Ojeda Or z J. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVa). En: Torres Lobat�n A, editor. C�nc- er ginecol�gico. 1a ed. M�xico, D.F.: Mc Graw Hill; 2003. p. 113-120. 4. Bornstein J, et al. 2011 Colposcopic Terminology of the Interna onal Federa on for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72. 5. Cox JT, Mayeaux EJ. Colposcopy of the Vagina. En: Mayeaux EJ, Cox JT, editores. Mod- ern Colposcopy. Textbook and Atlas. 3th ed. Philadelphia, PA: Lippincot Williams and Wilkings; 2012. p.399-431. 6. Berek J, Hacker N. Gynecologic Oncology, 5th ed. Philadelphia, PA:Lippinco Williams & Wilkins; 2010; p.268-340. 7. Creasman WT. Preinvasive Disease of the Vagina and Vulva and Related Disorders. En: Disaia PJ, Creasman WT, editores. Clinical Gynecologic Oncology. 8th Edi on. Philadelphia, PA:Elsevier; 2012.p32-50.
  8. 8. 38 Figura 3.1. Colposcopia, condiloma acuminado vaginal. Figura 3.2. Lesi�n de bajo grado, citolog�a vaginal. Tinci�n de papanicolaou. 40x La c�lula al centro muestra aumento importante del tama�o nuclear con irregularidades en su contorno as� como hipercromasia. Figura 3.3. Lesi�n de alto grado, citolog�a vaginal. Tinci�n de Papanicolaou. Hay p�rdida de la relaci�n n�cleo citoplasma (aumento en los tama�os nucleares) la croma na es irregular, algunos n�cleos est�n en nta china. 40x. 3.1 3.2 3.3
  9. 9. 39 Figura 3.4. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Lesi�n acetoblanca densa, localizada en tercio superior de vagina, imagen derecha con ltro verde. Figura 3.5. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Lesi�n acetoblanca densa, localizada en tercio inferior de vagina. 3.4 3.5
  10. 10. 40 Figura 3.6. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Lesiones acetoblancas mul focales. Figura 3.7. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Lesi�n acetoblanca densa localizada en pared posterior de vagina. Figura 3.8. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Lesi�n leucopl�sica. Figura 3.9. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Lesiones eritematosas o ulceradas, vasos a picos, sospecha de invasi�n, la biopsia con rm� NIVa 3. 3.6 3.8 3.7 3.9
  11. 11. 41 Figura 3.10. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal de alto grado. Pun lleo (punteado) y mosaico. Figura 3.11. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal extensa de alto grado. Mosaico. 3.10 3.11
  12. 12. 42 Figura 3.12. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Prueba de Schiller yodo nega va (derecha). Carcinoma , �rea erosi�n, descartar invasi�n incipiente. Figura 3.13. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Cambios menores, epitelio acetoblanco delgado, pun lleo no, mosaico no. 3.12 3.13
  13. 13. 43 Figura 3.14. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal. Carcinoma in situ, ltro verde (derecha). Figura 3.15. Colposcopia, neoplasia intraepitelial vaginal de alto grado. Cambios mayores, epitelio acetoblanco denso, pun lleo grueso, mosaico grueso, debe descartarse invasi�n incipiente. 3.14 3.15
  14. 14. 44 Figura 3.16. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA 1): Lesi�n debajo grado. Displasia en la capa basal, falta de maduraci�n epitelial y presencia de coilocitos. ( nci�n H&E, 400X). Figura 3.17. Neoplasia intraepitelial vaginal de bajo grado. (NIVA 1). Acantosis del epitelio con la presencia de coilocitos en el tercio superior. Figura 3.18. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA 2). Lesi�n de alto grado. La displasia se ex ende dos tercios el espesor del epitelio. (H&E, 400X). 3.17 3.18 3.16
  15. 15. 45 Figura 3.19. Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grado (NIVA 2). P�rdida de maduraci�n de los dos tercios inferiores del epitelio, con pleomor smo nuclear, en el tercio superior se iden can cambios citop� cos de infecci�n por el virus del papiloma humano. (H-E). Figura 3.20. Neoplasia intraepitelial vaginal (NIVA 3). Lesi�n de alto grado. La displasia celular afecta todo el espesor del epitelio. (H&E, 400X). Figura 3.21. Neoplasia intraepitelial vaginal de alto grado (NIVA 3). P�rdida de la maduraci�n de todo el espesor del epitelio con importante a pia, pleomor smo y ac vidad mit�sica, sin ruptura de la membrana basal. (H-E). 3.19 3.21 3.20

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