Manual amir infecciosas y microbiologia

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Manual amir infecciosas y microbiologia

  1. 1. ISBN DE LA OBRAISBN-13: 978-84-611-2176-2INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (3ª edición)ISBN-13: 978-84-612-6342-5DEPÓSITO LEGALM-39975-2006ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)www.academiamir.cominfo@academiamir.comMAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESIceberg VisualIMPRESIÓNGrafinter, S.L.La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccionalde la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por loque queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietariode los derechos de autor.
  2. 2. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a A U T O R E S INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA Dirección editorial BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Autores principales LUIS BUZÓN MARTÍN Hospital General de Móstoles. Madrid MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ Hospital Universitario La Paz. Madrid BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS Hospital Universitario de Getafe. Madrid DAVID BERNAL BELLO Hospital Universitario de Guadalajara ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Relación de autores AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10) ALFONSO JURADO ROMÁN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11) ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18) ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23) ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MARCO SALES SANZ (22) ANA DELGADO LAGUNA (10) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2) ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21) ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14) BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19) BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA MOLINA VILLAR (9) CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ (22) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARTA MORADO ARIAS (19) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MERCEDES SERRANO GIMARE (8) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MONCEF BELAOUCHI (4) DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) OLGA NIETO VELASCO (10) EDUARDO FORCADA MELERO (10) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) PABLO SOLÍS MUÑOZ (10) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14) ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19) FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) RICARDO SALGADO ARANDA (10) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18) GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) ROCÍO CASADO PICÓN (10)GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11) INMACULADA GARCÍA CANO (10) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11) JAIME CAMPOS PAVÓN (10) SARA BORDES GALVÁN (11) JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11) JORGE ASO VIZÁN (10) SILVIA PÉREZ TRIGO (11) JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) TERESA BASTANTE VALIENTE (10) JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7) KAZUHIRO TAJIMA POZO (11) Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13) Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14) Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15) Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16) Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17) Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18) Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19) Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20) Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22) Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23) Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12) ] AUTORES [ 3
  3. 3. ] ORIENTACIÓN MIR [ 5
  4. 4. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a Í N D I C E• TEMA 1 GENERALIDADES ........................................................................................9 1.1. ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................9 1.2. ANTIBIÓTICOS............................................................................................................10 1.3. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14• TEMA 2. SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14 2.1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................14 2.2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17 2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................................................22 2.4. INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25 2.5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL....................................................................26 2.6. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ...........................................................................27 2.7. OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28 2.8. BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28 2.9. INFECCIONES NOSOCOMIALES ..................................................................................29 2.10. INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30 2.11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31• TEMA 3. INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32 3.1. COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33 3.2. BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37 3.3. COCOS GRAMNEGATIVOS (NEISSERIA)......................................................................40 3.4. BACILOS Y COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42 3.5. BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44 3.6. OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48 3.7. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS ..........................................................................50 3.8. TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51 3.9. ESPIROQUETAS ..........................................................................................................58 3.10. INFECCIONES POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63 3.11. INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................66 3.12. INFECCIONES POR CHLAMYDIAS SPP.........................................................................67• TEMA 4. INFECCIONES POR VIRUS ..........................................................................68 4.1. GENERALIDADES Y TERAPIA ANTIVÍRICA ...................................................................68 4.2. INFECCIONES POR VIRUS ADN ...................................................................................70 4.3. INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73 4.4. GASTROENTERITIS VÍRICAS ........................................................................................75 4.5. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76 4.6. INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87• TEMA 5. INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91 5.1. MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................91 5.2. TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91 5.3. INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92 5.4. INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................92 5.5. INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93• TEMA 6. PARASITOLOGIA.........................................................................................93 6.1. INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93 6.2. INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97• TEMA 7. BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99 7.1. CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99 7.2. AGENTES DE CATEGORÍAS A .....................................................................................100 7.3. AGENTES DE CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100 ] ÍNDICE [ 7
  5. 5. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í aTEMA 1 GENERALIDADES no hay histonas). ENFOQUE MIR Elementos facultativos 1. Cápsula Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas, Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Ba- poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fi- cillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida que jarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efec- recubre externamente la pared celular de algunas bacterias. tos adversos), donde hay muchos datos e ideas que Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china. manejaremos en las infecciones específicas. Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de gli- cocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia,1.1.- Estructura bacteriana y factores de patogenicidad p.ej. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Neisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permitenEstructura bacteriana la preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridosElementos constantes capsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diag-1. Pared celular nóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anti-capsulares.Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes al 2. Orgánulos exterioresgénero Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido- - Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, ori-glicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido y ginados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplás-mucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bac- mica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confierenteriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a la movilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Dis-célula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida origina posición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, an-las denominadas "formas L" (protoplastos y esferoplastos). La fitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria).pared celular determina las propiedades tintoriales de la bacte- Compuestos por una proteína (flagelina),antigénica. Las espi-ria, permitiendo clasificarlas como Gram positivas o Gram nega- roquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de na-tivas. turaleza proteica, localizados en el espacio periplásmicoLas paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, com- (flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).pactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contie- - Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacteriasnen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidos gramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pi-covalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, con lina. Hay dos tipos de pili:propiedades antigénicas y que pueden actuar como factores de • Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-virulencia (MIR 07, 227). Todas las bacterias grampositivas con- nen en la transferencia de material genético entre bacteriastienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unido por conjugación.covalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacterias • Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distri-grampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidas buidos regularmente en la superficie celular, intervienen encovalentemente a la membrana plasmática o al PG, que pueden la adherencia a las superficies mucosas del huésped.actuar como factores de virulencia o servir para propósitos de 3. Inclusiones citoplásmicasclasificación. Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos deLas paredes de las bacterias gramnegativas son más delga- polifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli-β-das, menos compactas, y de composición química más com- OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre,pleja. Están formadas por una membrana externa (bicapa otros.fosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función es 4. Esporas (endosporas)permitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopo- Producidas por algunas bacterias Gram positivas (Bacillus y Clos-lisacárido (MIR 05, 227), (con actividad de endotoxina que de- tridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calorpende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida a y agentes químicos, que pueden persistir viables durante mu-una fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio de- chos años en el medio ambiente. Se forman tras una divisiónlimitado por las dos membranas (plasmática y externa) consti- nuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinato cálcico.tuye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer son Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (espo-conexiones entre membrana plasmática y membrana externa a rulación), y pueden transformarse nuevamente en una célulatravés de la pared celular.2. Membrana plasmáticaEnvoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no es- Flageloteroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias Gramnegativas poseen además una membrana externa, que contiene Fimbriael lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicosbiosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte deelectrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membrana Mesosomaplasmática.Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmática Inclusiones deque tienen importancia en el proceso de división bacteriana. reserva Cromosoma3. RibosomasSe localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza la Plásmidos Membranasíntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de las Ribosomas plasmáticacélulas eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s yotra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico Pared celular(ARNr).4. Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosomaSin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circularde ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas, Figura 1. Estructura bacteriana. ] GENERALIDADES [ 9
  6. 6. Manual A Mir www.academiamir.combacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones me- Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania).dioambientales vuelven a ser adecuadas. - Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, Francisella,5. ADN extracromosómico = plásmidos Rickettsia).Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacteriaspueden poseer en número variable. Muy importantes en distin- Mecanismos propios de los virustos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantes Algunos virus pueden detener la replicación y permanecer enen cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bac- estado de latencia hasta que la respuesta inmune disminuye,teriana a diversos antibióticos. entonces pueden reactivarse (Herpes virus). Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos meca-Mecanismos de daño tisular y enfermedad nismos de la respuesta inmune (complemento, citoquinas, mo-Toxinas bacterianas léculas de adhesión, expresión de MHC, procesamientoLa producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismos antigénico, etc.).patogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedades Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación deinfecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu- células T al infectar las células dendríticas (virus del sarampión).lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus, Otro mecanismo es la infección directa de las células inmuno-Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinas competentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH.de Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridium Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de lasdifficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó- bacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).cico, tosferina… 1.2.- AntibióticosEndotoxinaEl lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido NIVEL DE PRECAUCIÓN ANTIBIÓTICO EXCRECIÓN(LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de las No necesita ajuste Azitromicina Biliar Linezolid Metabolismomanifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúa Metronidazol Biliarinduciendo la síntesis de potentes citoquinas, particularmente Nafcilina Biliarel TNF-α. Quinupristina/dalfopristina Metabolismo Mínima reducción en Ceftriaxona Renal/biliarInvasión insuficiencia renal severa Ciprofloxacina Renal/biliarMuchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundi- Sólo en insuficiencia Claritromicina Renal/biliardad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo el neumo- renal severa TMP-SMX Renal/biliar Piperacilina Renalcoco, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casos Penicilina G Renalla invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifago-citaria característica de estas bacterias). Sólo con ClCr Eritromicina Biliar <40 mL/min Aminoglucósidos Renal Sí (cuando se administra Cefazolina RenalRespuesta inflamatoria iv en altas dosis) Cefepima RenalParticipa en mayor o menor medida en la destrucción tisular y Ceftazidima Renalla aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec- Sí Levofloxacina Renalciosa, por producción de citoquinas y liberación de productos Ticarcilina Renaltóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañar Vancomicina Renallos tejidos. Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.Mecanismos de evitación de los sistemas de defensaVariación antigénica GRUPO DE ANTIBIÓTICO TOXICIDADMuchos microorganismos tienen potencial de variación antigé- RIESGOnica por mutación o recombinación y han desarrollado múl- Precaución Cloranfenicol Síndrome gris en recién nacidotiples variantes (serotipos, cepas). El ejemplo más característico a términoes el virus de la gripe. Precaución Aminoglucósidos Toxicidad 8º nervio craneal Fluorquinolonas Artropatía en animales inmadurosOtros microorganismos poseen un mecanismo de reordena- Ertapenem Bajo peso en animalesmiento génico programado que hace variar periódicamente Imipenem/cilastatina Toxicidad en animaleslas proteínas antigénicas de la superficie. Es el caso de Trypano- Linezolid Toxicidad embrionaria y fetal en ratassoma brucei y Borrelia recurrentis. Mecanismos parecidos se han Meropenem Desconocidadescrito también en Salmonella typhimurium y Neisseria gonor- Metronidazol Carcinógeno en ratas Quinupristina/dalfopristina Desconocidarhoeae. Vancomicina DesconocidaEvitación de la destrucción por fagocitosis Precaución, Nitrofurantoína Anemia hemolítica en recién nacidos contra- Sulfamidas Hemólisis en recién nacido con déficit - Reconocimiento y opsonización: indicado a de G6PD, kernicterus • Cápsula (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiti- término dis, Haemophilus influenzae b). Contra- Claritromicina Teratogenicidad en animales • Proteína A (Staphylococcus aureus); proteína M (Strepto- indicado Eritromicina (estolato) Hepatitis colestásica coccus pyogenes). Tetraciclinas Discoloración dental, inhibición creci- • IgA proteasas (Neisseria). miento óseo fetal, hepatotoxicidad • Inhibición de la fijación del complemento (Ag O del LPS). - Inhibición quimiotaxis y destrucción de las células fagocíticas: Tabla 2. Antibióticos en el embarazo. leucocidina de Panton Valentine (Staphylococcus aureus). - Inhibición fusión lisosoma-fagosoma (Mycobacterium tuber- Antibióticos β-lactámicos culosis, Legionella, Chlamydia). Mecanismo de acción - Resistencia a las enzimas lisosómicas (Salmonella, Coxiella, Bactericidas. Inhiben la síntesis de la pared celular. Se unen a10 ] GENERALIDADES [
  7. 7. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í alas proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) que son las enzimas Carbapenemsencargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre las Imipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio es-cadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular. pectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, esta- filococos meticilin-resistentes y E. faecium. AproximadamenteClasificación un 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomialesPenicilinas son resistentes.Todas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis- Aztreonamtentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas y Aztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmen-no son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas. te eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la floraLa penicilina G es el antibiótico de elección en sífilis y otras tre- grampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el restopanomatosis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actino- de β-lactámicos.micosis, infecciones orales y periodontales, meningitismeningocócica y meningococcemia, endocarditis por estrepto- Mecanismos de resistenciacocos viridans, mionecrosis por clostridium, carbunco, fiebre por 1. β-Lactamasasmordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide. Es el mecanismo más frecuente.Ampicilina y amoxicilina amplían el espectro de la penicilina Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan elG a algunos bacilos gramnegativos. Cuando se combinan con anillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi-un inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pue- dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunosden ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas. casos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está me-Ampicilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda, diada por genes cromosómicos.infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, meningitis Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en elpor Listeria, infecciones urinarias por organismos susceptibles espacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan las(incluyendo enterococos). enzimas al medio extracelular.Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina): su única in- Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como ceftria-dicación es el tratamiento de infecciones por estafilococos me- xona y ceftazidima, son estables en presencia de β-lactamasasticilinsensibles, pero en la actualidad cerca de 40% de plasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lac-aislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa- támicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-negativos en hospitales de EEUU son meticilin-resistentes. lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella,Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la am- Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectropicilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos enté-ricos muy amplio y son capaces de hidrolizar prácticamente todas las(Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Se penicilinas y cefalosporinas.utilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lacta- El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ellomasas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estas potencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando secombinaciones también son efectivas frente a estafilococos me- administra junto a amoxicilina (MIR 97, 17). Otras combinacio-ticilinsensibles y anaerobios. nes con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica sonCefalosporinas ampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas for-Las cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro que mas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (es-incluye los estafilococos meticilina-sensibles, estreptococos sen- pecialmente las cromosómicas de Enterobacter).sibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella y 2. Alteración de las PBPsProteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección para Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-bindingtratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadas proteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de losadquiridas en la comunidad. últimos pasos de la síntesis del peptidoglicano.Las cefalosporinas parenterales de segunda generación Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentes(cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen más bacterias gram- y en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resisten-negativas en su espectro, pero pierden efectividad frente a cia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estrep-grampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor acti- tococos viridans.vidad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen laLas cefalosporinas orales de segunda y tercera generación afinidad de las propias PBPs por el fármaco, pero es más fre-(cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…) son ac- cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBPs “nue-tivas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizan vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos.mucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis, 3. Modificación de la permeabilidade infecciones respiratorias bajas. Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los ante-Las cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce- riores. Sólo se da en bacterias gramnegativas.fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) tie- Se debe a la modificación de alguna porina específica o adqui-nen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gram- sición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al ex-negativos, aunque son en general menos activas frente a cocos terior de la célula bacteriana.grampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menor Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi-actividad anti-estafilocócica. nosa y enterobacterias.La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elec-ción para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (ex- Efectos adversoscepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel a El efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-penicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoi- gica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en 0,4-0,15% endea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas. forma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los pacientes que dicenLa cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicas ser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes conproducidas por Enterobacter spp. en comparación con otras ce- prueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos.falosporinas de 3º generación, y es más activa frente a S. aureus Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni-meticilin-sensible. cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. El aztreonam es seguro en estos casos. ] GENERALIDADES [ 11
  8. 8. Manual A Mir www.academiamir.comOtros efectos menos importantes son intolerancia gastrointes- dalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. Tam-tinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se pro- bién son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella hen-ducen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem). selae). La resistencia se debe a la modificación de algún componenteGlucopéptidos del ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de unaEl principal antibiótico de este grupo es la vancomicina. metilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó-Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce- mico.lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo- Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a clari-queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales. tromicina y azitromicina.La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por es- Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-tafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e in- trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina yfecciones serias por bacterias grampositivas en pacientes claritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos fre-alérgicos a penicilina. Por vía oral es de segunda elección (tras cuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxici-metronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a dad (altas dosis iv), ligera y reversible.bacterias gramnegativas (MIR 96, 155).La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, que Cetólidossustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido del Familia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14peptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Este carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitromi-mecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, y cina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. Elpermaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se describie- principal interés radica en que es una buena opción de trata-ron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a van- miento para neumonías adquiridas en la comunidad en pacientecomicina por un mecanismo similar. sin patología de base significativa, puesto que casi todos losEl efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín- agentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneu-drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha- mophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.burnetii…) son sis-bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo de temáticamente sensibles a telitromicina. Aunque determinadosinfusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuir gram negativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensi-en dosis sucesivas. bles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramnegativosLa nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si se no fermentadores, por lo que no es una buena opción paraajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal. neumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente aLa teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí- anaerobios pero B.fragilis es resistente. Se administra por víanica. oral y el principal problema es la aparición desde su introducción de un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosin-Aminoglucósidos crásicos en relación con su uso.Inhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac-tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s del Lincosamidasribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica. La única en uso actualmente es la clindamicina.La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende de El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma-un mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica la crólidos.inefectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaero- La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones porbias. anaerobios y también en infecciones invasivas por estreptocoLos aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmen- cos del grupo A.te en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el trata- Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-miento de infecciones severas por gramnegativos (exceptuando trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra-las del SNC) (MIR 05, 228). nosa por C. difficile.La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina es Cloramfenicolmenos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó- Bacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndosesidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacterias a la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosamidas.resistentes a los otros aminoglucósidos. El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección enLa estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia, fiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y menin-peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda línea gitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgicos a pe-en la tuberculosis. nicilina.La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimas El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno dosismodificantes generalmente codificadas por plásmidos. dependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosin-Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos son crásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descritonefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (audi- incluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses despuéstiva o vestibular), que puede ser irreversible. También pueden de suspender el tratamiento. En neonatos prematuros causa elcausar depresión neuromuscular por interferir en la unión neu- síndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).romuscular, que rara vez puede causar problemas respiratorios(MIR). Tetraciclinas Bacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-Macrólidos dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac-Bacteriostáticos (MIR 97, 17). Inhiben la síntesis proteica bacte- teriano.riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo la Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para laselongación de la cadena peptídica (MIR). exacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru-Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella, celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo-Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos de rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus,elección en las neumonías extrahospitalarias, en la faringoamig- Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium12 ] GENERALIDADES [
  9. 9. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í amarinum (minociclina). frente a muchas otras bacterias. Se utiliza en combinación conEl mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo de otros antibióticos en las infecciones estafilocócicas sobre mate-bombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana, rial protésico y en infecciones graves por Legionella, y como qui-codificado por un plásmido. mioprofilaxis de la meningitis meningocócica (verEfectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. También Tuberculosis).puede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contrain-dicadas en niños <8 años por discoloración de los dientes Metronidazol(menos con doxiciclina). Produce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por un mecanismo dependiente de un sistema energético de transporteSulfamidas y trimetoprim de electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis.Interfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias. El metronidazol es uno de los antibióticos de elección en cual-Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para nocardiosis, quier absceso en que se sospecha la presencia de anaerobioslepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina), infecciones urina- estrictos (pulmonar, cerebral, intraabdominal). Es tratamientorias no complicadas (aunque hay resistencias), infecciones respi- de elección en la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomem-ratorias altas…En infecciones hospitalarias por Stenotrophomonas, branosa por C. difficile. También se utiliza en algunas infeccio-el cotrimoxazol es el tratamiento de elección. nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis).El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de plás- La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co-midos que codifican una enzima (dihidrofolato reductasa para nocidos.trimetoprim, dihidropteroato sintetasa para sulfamidas) sin afi- Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointesti-nidad por el fármaco. nales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/es-Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe- tomatitis). La polineuropatía de miembros inferiores decialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en VIH+, ane- predominio sensitivo es frecuente tras tratamientos prolongados.mia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en VIH+,insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos. Linezolid Inhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ri-Fluorquinolonas bosoma bacteriano.Inhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasa Linezolid es activo sólo frente a grampositivos. Es uno de los fár-y topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general. macos de elección en el tratamiento de infecciones por entero-Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral con cocos vancomicina-resistentes. Al ser bacteriostático, su utilidadmayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entre en infecciones complicadas por S. aureus es limitada. Una granlos fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroente- ventaja es que además de por vía iv, se puede administrar porritis bacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica… vía oral.No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias (MIR La resistencia se debe a una mutación en el componente 23s99, 121; MIR 97, 14), siendo la única excepción el Moxifloxa- del ARN ribosómico.cino. El efecto adverso más temido del linezolid es una mielosupresiónLa resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ- reversible relacionada con la duración del tratamiento (>1 sema-cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminución na), manifestada principalmente por trombocitopenia. Se hande la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa. comunicado igualmente un número significativo de casos de re-Efectos adversos: más frecuentes (<5%) los gastrointestinales y tinopatía reversible tras la retirada del fármaco.SNC (insomnio, mareos). Fototoxicidad. Contraindicadas en <18años por evidencia de daño en cartílago en articulaciones en Estreptograminasdesarrollo en animales. Contraindicadas en el embarazo. Quinupristina (estreptogramina B) / dalfopristina (estreptogra- mina A). Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidadRifampicina 50s del ribosoma bacteriano, de la misma forma que macrólidosInhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la ARN po- y lincosamidas.limerasa ADN dependiente bacteriana. Su indicación principal Las estreptograminas tienen espectro similar a linezolid, aunquees el tratamiento de la tuberculosis, pero también es activa E. faecalis es intrínsecamente resistente. Son de elección en in- Catalasa - + α Hemolíticos β Hemolíticos γ Hemolíticos Estafilo Neumococo S. Viridans Sen. a bacitracina: Res. a bacitracina: Res. bilis y ClNa: Res. bilis, NO Coagulasa (Sen. a optoquina) (Res. a optoquina) S. pyogenes S. agalactiae Enterococo ClNa: No entero - + S. epidermidis, S. aureus S. saprophyticus, S. lugdunensis …Figura 2. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos). ] GENERALIDADES [ 13
  10. 10. Manual A Mir www.academiamir.comfecciones por E. faecium vancomicina-resistente. Su utilidad en En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicasinfecciones estafilocócicas es limitada porque 80% de S. aureus de:y S. epidermidis meticilina-resistentes y 20-40% de estafilococos - Aglutinación por látex.meticilina-sensibles son resistentes a dalfopristina. - Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in-El mecanismo de resistencia es similar a macrólidos y lincosamidas. fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniaeEfectos adversos: las estreptograminas son bastante tóxicas. Par- en LCR, sangre y orina).ticularmente, irritación venosa que obliga con frecuencia a uti- - Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno mananolizar una vía central para completar el tratamiento. Artralgias y de Candida albicans en sangre y orina).mialgias. Rash, hiperbilirrubinemia, molestias gastrointestinales. - Radioinmunoanálisis. - Contrainmunoelectroforesis. 1. Betalactámicos Penicilina G - Inmunoblotting (Western-blotting). Amoxicilina - clavulánico, Piperacilina/Tazobactam Hibridación de ácidos nucleicos Ticarcilina/Clavulánico Detección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia- Cefoxitina no en muestras biológicas mediante el uso de sondas específi- Carbapenem cas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación de 2. Metronidazol ADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se han convertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y son 3. Clindamicina cada vez más utilizados (MIR 98F, 198). 4. Moxifloxacino Diagnóstico indirecto (serología)Tabla 3. MIR y anaerobios. Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que el organismo desarrolla frente a un determinado agente pató-1.3.- Generalidades sobre el diagnóstico microbioló- geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para elgico de las enfermedades infecciosas microorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entre una infección aguda y una antigua a veces es posible determinarDiagnóstico directo (detección del agente causal) anticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dosExamen microscópico directo determinaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 se-Examen en fresco manas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son alDiagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente. menos 4 veces superiores, (seroconversión) demuestra infecciónExamen tras tinción aguda. - Gram. Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración de - Ziehl-Nielsen (Micobacterias). respuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea - Azul de toluidina (Protozoos). (p.ej. prueba de PPD en la infección tuberculosa). - Giemsa (Protozoos, Hongos). - PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos). - Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias), aura- mina-rodamina (Micobacterias), blanco de calcoflúor (Hongos).Examen microscópico con técnicas inmunológicas - Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI) : Legionella, Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryptosporidium, TEMA 2 SÍNDROMES Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple, CLÍNICOS Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, In- fluenza virus, Parainfluenza virus. ENFOQUE MIR - Técnicas inmunoenzimáticas. Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido elMicroscopía electrónica (virus) número de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-(En la práctica no se utiliza) pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados con microorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-Cultivo y aislamiento filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-Cultivos en medios inertes ganismo causal sospechado o confirmado. 1. Métodos convencionales. 2. Métodos no convencionales: detección precoz del creci- miento microbiano por radiometría, microcalorimetría, espec- 2.1. Endocarditis infecciosa trofotometría, impedanciometría, bioluminiscencia, nefelo- metría, densitometría óptica.Cultivos celularesAislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados(virus, Chlamydia, Rickettsia) (MIR 06, 230).Detección de efecto citopáticoDetección de antígenos microbianos específicos en células delcultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé-todos inmunoenzimáticos).Detección de productos o moléculas microbianasDetección de sustancias químicas específicasEn productos biológicos por técnicas cromatográficas (ej. detec-ción de ácidos grasos en infecciones por anaerobios no esporu- Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis.lados).Detección de antígenos específicos14 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
  11. 11. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í aEtiología En las endocarditis de válvula protésica, tanto en las formas tem- - Endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad: S. pranas como tardías, la infección perivalvular es frecuente y aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros), suele producir dehiscencia valvular parcial, soplos de regurgita- enterococos, estafilococos coagulasa-, otros (HACEK, bacilos ción, insuficiencia cardíaca congestiva, o disrupción del sistema gram-, neumococo, Candida…). de conducción (MIR). - Endocarditis de válvula nativa nosocomial: S. aureus, ente- La infección perivalvular ocurre en 10-15% de casos sobre vál- rococos, estafilococos coagulasa-, estreptococos, otros (bacilos vula nativa y 45-60% de casos sobre prótesis valvular. gram-, Candida…). Hay que sospecharla ante la persistencia inexplicada de fiebre a - Endocarditis sobre válvula protésica pesar de tratamiento apropiado, aparición de nuevas alteracio- • Implantada hace <2 meses: Estafilococos coagulasa-, S. nes de la conducción en el ECG, o pericarditis. aureus, bacilos gram-, otros (enterococos, difteroides, Can- Esta complicación es más frecuente en la endocarditis de válvula dida…) (MIR 96,149). aórtica. • Implantada hace >12 meses: Estreptococos, S. aureus, La ecocardiografía transesofágica con Doppler color es la téc- estafilococos coagulasa-, enterococos, otros (HACEK, bacilos nica de elección para detectar la infección perivalvular (sensibi- gram-, difteroides, Candida…). lidad 85%). - En pacientes ADVP (adictos a drogas por vía parenteral), la Aunque ocasionalmente algunos casos se resuelven con trata- válvula más frecuentemente afecta es la tricúspide, y la in- miento médico, la cirugía está indicada si persiste la fiebre, se mensa mayoría de casos es por S. aureus sensible a meticilina. desarrollan fístulas, hay deshiscencia o inestabilidad valvular. La afectación de cavidades izquierdas es por microorganismos En algunos casos es necesario implantar marcapasos. similares a la de los pacientes no ADVP, aunque quizás los ba- cilos gramnegativos son más frecuentes en pacientes adictos. Endocarditis por S. aureus La infección por VIH en este grupo poblacional no tiene un im- La incidencia de endocarditis por S. aureus ha aumentado en pacto significativo sobre la etiologia de la endocarditis. los últimos 20 años. Dependiendo de las series, S. aureus es la causa actualmente de 25-35% de todos los casos de endocar- ditis bacteriana. RECUERDA En ausencia de tratamiento antibiótico previo, los hemocultivos son prácticamente siempre positivos. Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es, S. aureus es una de las causas más frecuentes de endocarditis en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88). sobre válvula protésica (la segunda tras S. epidermidis). Esta in- fección es especialmente fulminante en el postoperatorio tem-Entre 5 y 15% de pacientes con endocarditis tienen hemocul- prano y se asocia a una alta tasa de mortalidad. En la mayoríativos negativos. La primera causa de endocarditis con hemocul- de los casos no basta con tratamiento médico y se requiere re-tivos negativos es la toma de antibióticos previa a la extracción emplazo valvular urgente.de estos. El resto, se deben a microorganismos exigentes (Abio- El aumento de la frecuencia de endocarditis nosocomial (15-trophia, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella bur- 30% de los casos, dependiendo de las series) refleja en parte elnetii) (MIR 02, 130). aumento de la utilización de dispositivos intravasculares. La causa más frecuente de esta forma de endocarditis es S. aureusManifestaciones clínicas (ver Staphylococcus aureus).Desde el punto de vista clínico, las endocarditis se han clasifi-cado tradicionalmente en agudas, cuyo ejemplo típico es la en- Endocarditis por Candidadocarditis por S. aureus, en las cuales predomina fiebre alta, Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-sepsis, destrucción valvular precoz sin tratamiento y fenómenos tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular oembólicos frecuentes (manchas de Roth retinianas, nódulos de la contaminación de los utensilios utilizados para la inyecciónOsler y hemorragias ungueales en astilla) (MIR 07, 133), y en intravenosa de drogas ilegales. Suele haber un intervalo de se-endocarditis subagudas, caracterizadas por cuadros más larva- manas o incluso meses desde que se produce la candidemiados con febrícula, astenia, hiporexia y pérdida de peso, acom- hasta que se diagnostica la endocarditis. Son características laspañada de sintomatología y semiología derivada de la activaciónpersistente del sistema inmune: esplenomegalia, hipocomple-mentemia, glomerulonefritis (microhematuria en el sedimento),elevación de factor reumatoide, y cuyo ejemplo paradigmáticoes la endocarditis por estreptococos del grupo viridans (S. mitis,sanguis, oralis…). Los enterococos pueden provocar endocardi-tis agudas y subagudas con igual frecuencia. Por su parte, lasendocarditis por C.burnetii y Bartonella son muy indolentes.Habrá que pensar siempre en endocarditis por Bartonella, habi-tualmente B.quintana, en endocarditis con hemocultivos nega-tivos en indigentes.En casi 50% de los casos de endocarditis en pacientes ADVPsólo se afecta la válvula tricúspide (la causa es habitualmente S.aureus, que previamente ha colonizado la piel) (MIR). Se pre-senta típicamente como fiebre alta (a veces es la única manifes-tación), aspecto clínico tóxico, dolor torácico pleurítico y esputopurulento (a veces hemoptoico). La RX revela lesiones circularespequeñas en campos periféricos que pueden cavitarse (MIR 07,121; MIR 05, 47). Los pacientes no suelen tener historia de val-vulopatía previa (MIR). La afectación tricuspidea suele tener mí-nima repercusión hemodinámica por lo que el pronóstico deestas endocarditis, correctamente tratadas, es bueno. Figura 2. Signos de endocarditis infecciosa. ] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 15
  12. 12. Manual A Mir www.academiamir.comembolias en grandes arterias, como la ilíaca o femoral. docarditis Infecciosa .La endocarditis por Candida habitualmente recurre a menos que Así, el diagnóstico se establece por la presencia de:se efectúe recambio valvular (MIR). Se ha utilizado la adminis- - 2 criterios mayores otración de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia - 1 mayor y 3 menores otras el recambio valvular (ver Candidiasis). - 5 menores.Otras Hemocultivo(Ver HACEK, Coxiella burnetii, Brucella). La extracción de la muestra de sangre es independiente del pico febril, ya que la bacteriemia es continua. CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA (%) Ecocardiografía Fiebre 80-90 La ecocardiografía transtorácica es muy específica pero no de- Soplo cardíaco* 80-85 tecta vegetaciones <2 mm, por lo que su sensibilidad no supera Escalofríos y sudoración 40-75 el 65% (MIR 06, 130). No es una técnica adecuada para el es- Astenia, anorexia, adelgazamiento 25-50 tudio de válvulas protésicas ni para la detección de complica- Émbolos arteriales 20-50 ciones intracardíacas (infección perivalvular). Esplenomegalia 15-50 La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible Insuficiencia cardíaca 30-40 Manifestaciones neurológicas 20-40 (>90%) y es la técnica óptima para la endocarditis de válvula (principalmente por embolias cerebrales) protésica y para la detección de infección perivalvular. Petequias 10-40 Artromialgias 15-30 Tratamiento Acropaquias (“clubbing”) 10-20 Tratamiento antimicrobiano Manifestaciones periféricas (nódulos de 2-15 Se requiere un efecto bactericida, debe administrarse durante Osler, hemorragias subungueales, lesiones un período prolongado (>4 semanas), se utiliza la vía parente- de Janeway, manchas de Roth)** ral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que, por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en la Datos de laboratorio zona profunda de las vegetaciones. Aumento VSG >90 Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticili- Anemia 70-90 Inmunocomplejos circulantes 65-100 na, no complicada y limitada a la válvula tricúspide (situación Factor reumatoide 50 que se ve casi exclusivamente en ADVPs) podría tratarse con tan Microhematuria 30-50 sólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121). Leucocitosis 20-30 Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de dis- Hipocomplementemia 5-40 poner de confirmación microbiológica, en general se acepta que no se debe administrar tratamiento antibiótico empírico inicial* El soplo es de nueva aparición o cambiante sólo en 10-40%. a pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente es-** Son las manifestaciones clásicas, no supurativas, de la endocartitis infecciosa, tables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento an-debidas a depósito de inmunocomplejos. Actualmente son infrecuentes debido tibiótico en las dos semanas previas (MIR 05,121).al diagnóstico más temprano y al tratamiento antibiótico eficaz. Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemo- dinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamenteTabla 1. Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis infecciosa. después de extraer los 3 hemocultivos iniciales. En las tablas se muestran las pautas de elección según el micro-Diagnóstico organismo causal.Criterios de Duke (MIR 00, 218)Criterios mayores ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICOS 1. Dos hemocultivos positivos con: Estafilococos • Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupo Meticilina sensibles, válvula nativa Cloxacilina (+gentamicina) HACEK, o S. aureus o Cefazolina (+gentamicina) • Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia de Vancomicina (en alérgicos) un foco primario, o Meticilina sensibles, válvula protésica Cloxacilina+gentamicina+rifampicina* Vancomicina + gentamicina + • Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asocia- rifampicina (en alérgicos) dos a E.I. o Meticilina resistentes, válvula nativa Vancomicina • Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de Meticilina resistentes, válvula protésica Vancomicina + gentamicina + rifampicina Acs IgG de fase I >1:800. Estreptococos 2. Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: ve- Sensibles a penicilina, S. bovis Penicilina G (+gentamicina) getación oscilante, absceso (MIR 08, 26), dehiscencia parcial Ceftriaxona o aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente el Vancomicina (en alérgicos) cambio o aumento de un soplo preexistente). Estreptococos con resistencia interme- Penicilina G + gentamicina dia a penicilinaCriterios menores 1. Cardiopatía predisponente o ADVP. Enterococos Penicilina G + gentamicina Ampicilina + gentamicina 2. Fiebre ≥38ºC. Vancomicina + gentamicina 3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sép- (en alérgicos) ticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal o HACEK Ceftriaxona conjuntival, manchas de Janeway. Ampicilina + gentamicina 4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas de Roth, Glomerulonefritis, FR+. * La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis estafilocócica 5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que no sobre válvula protésica, ya que destruye los estafilococos adheridos al material cumplan criterios mayores, o serología positiva significativa de extraño. infección activa por un microorganismo consistente con En- Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).16 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [
  13. 13. I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í aTratamiento quirúrgico Profilaxis El régimen estándar de profilaxis de endocarditis infecciosa pre- vio a un procedimento en cavidad oral, tracto respiratorio o esó- LA CIRUGÍA ES NECESARIA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO fago es amoxicilina 2 g v.o. en dosis única 1 h antes de la- Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a severa debida a disfunción valvular intervención. En alérgicos a penicilina se puede usar claritromi-- Válvula protésica inestable con dehiscencia parcial cina o clindamicina (MIR).- Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima Previo a un procedimiento genitourinario o gastrointestinal, en- No disponibilidad de terapia antimicrobiana microbicida efectiva pacientes de alto riesgo ampicilina (vancomicina en alérgicos) (p.ej. endocarditis fúngica o por Brucella)- Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con complicación intracardíaca + gentamicina iv o im, 30 m antes y ampicilina 6 h después de- Recidiva de endocarditis de válvula protésica tras antibioterapia óptima la intervención; en pacientes de riesgo moderado amoxicilina 2 g v.o. 1 h antes (vancomicina en alérgicos) (MIR).LA CIRUGÍA DEBE SER CONSIDERADA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO- Extensión perivalvular de la infección Odontológicos en general (extracción, amigdalectomía)- Endocarditis aórtica o mitral por S. aureus con mala respuesta a antibioterapia- Vegetaciones grandes (>10 mm) móviles con riesgo aumentado de embolismo Respiratorio:- Fiebre persistente inexplicada (10 días) en un paciente con endocarditis Operaciones sobre la mucosa con cultivos negativos Broncoscopia con broncoscopio rígido- Endocarditis por enterococos con alto grado de resistencia o bacilos Genitourinarios: gramnegativos, con mala respuesta a antibioterapia o recidiva Dilatación uretral, cirugía prostática o uretral CistoscopiaTabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con endocarditis in-fecciosa. Nota: en la intubación no está indicado. Tabla 5. Procedimientos en que está indicada profilaxis antibiótica en pacientes INDICACIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA con riesgo alto o moderado de endocarditis infecciosa. EVIDENCIA CONFLICTIVA, FUERTE EVIDENCIA PERO EN GENERAL APOYANDO CIRUGÍA ACEPTADA Insuficiencia aórtica aguda RIESGO BAJO ALTO RIESGO RIESGO MODERADO con cierre precoz de (NO INDICADA PROFILAXIS) válvula mitral - Comunicación Urgente Absceso del seno de interauricular aislada, (mismo día) valsalva roto hacia tipo ostium secundum cavidades derechas (MIR) Rotura hacia saco pericárdico - Comunicación Obstrucción valvular interauricular, por vegetación - Malformaciones comunicación - Válvulas protésicas Válvula protésica inestable congénitas (salvo las de interventricular, - Endocarditis (dehiscencia) riesgo alto o bajo), p.ej. conducto arterioso infecciosa previa Insuficiencia aórtica o mitral comunicación persistente (reparadas, - Cardiopatía congénita aguda con Embolia importante + interventricular, válvula sin defecto residual, >6 Urgente cianótica compleja, insuficiencia cardíaca vegetación grande (>10 mm) aórtica bicúspide meses tras cirugía) (1-2 días) otras cardiopatías (NYHA III-IV) persistente - Valvulopatía adquirida - Cirugía de revasculari- congénitas complejas Perforación septal mitral y/o aórtica zación coronaria previa tras corrección Extensión perivalvular de la - Cardiomiopatía - Prolapso valvular - Conducto arterioso infección con o sin hipertrófica (hipertrofia mitral sin regurgitación persistente nuevos cambios septal asimétrica) valvular ni valvas - Coartación aórtica ECG en sistema de conducción - Prolapso valvular mi- engrosadas - Shunts sistémico- tral con regurgitación - Soplo fisiológico Ausencia de tratamiento pulmonares construidos Endocarditis estafilocócica valvular y/o valvas o funcional antibiótico eficaz quirúrgicamente sobre válvula protésica engrosadas - Enfermedad de Regurgitación paravalvular Kawasaki previa o progresiva en válvula Endocarditis precoz Electiva (<2 meses) sobre válvula fiebre reumática aguda protésica sin disfunción valvular (lo antes Disfunción valvular + protésica posible) Endocarditis por hongos - Marcapasos o infección persistente tras desfibriladores 7-10 días de tratamiento (Candida spp.) (MIR) Microorganismo resistente a implantados antimicrobiano Endocarditis por hongos antibióticos Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis infecciosaTabla 4. Indicaciones y cronología de la cirugía en pacientes con endocarditis (MIR).infecciosa.Pronóstico 2.2.- Infecciones del sistema nerviosoSon factores de mal pronóstico la edad avanzada, enferme-dades graves concomitantes, retraso en el diagnóstico, válvulaprotésica, válvula aórtica, ciertos microorganismos: S. aureus ENFOQUE MIR(por su agresividad), P. aeruginosa y hongos (por su resistenciaal tratamiento antimicrobiano), complicaciones intracardíacas e Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitisictus embólico severo. bacteriana. No hay que dejar de lado, sin embargo, las infeccio-La causa principal de muerte es la insuficiencia cardíaca (MIR). nes víricas del SNC, especialmente la encefalitis vírica, y las me-El pronóstico de la endocarditis sobre válvula nativa por S. au- ningitis subagudas (tuberculosa, criptocócica).reus es mejor en ADVPs (sobreviven 85-90%) que en los que nose inyectan droga (sobreviven 55-70%) (MIR). ] SÍNDROMES CLÍNICOS [ 17

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