Manual amir digestivo y cirugia general

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Manual amir digestivo y cirugia general

  1. 1. ISBN DE LA OBRAISBN-13: 978-84-611-2176-2DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL (3ª edición)ISBN-13: 978-84-612-6349-3DEPÓSITO LEGALM-39370-2006ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)www.academiamir.cominfo@academiamir.comMAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESIceberg VisualIMPRESIÓNGrafinter, S.L.La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccio-nal de la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, porlo que queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del pro-pietario de los derechos de autor.
  2. 2. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a l A U T O R E S DIGESTIVO Y CIRUGÍA GENERAL Dirección editorial BORJA RUIZ MATEOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid AIDA SUAREZ BARRIENTOS Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid Autores principales PABLO SOLÍS MUÑOZ Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid JAIME CAMPOS PAVÓN Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid ÓSCAR CANO VALDERRAMA Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid JAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO Hospital Universitario de La Princesa. Madrid Relación de autores AIDA SUÁREZ BARRIENTOS (11) LAIA CANAL DE LA IGLESIA (12) ALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ (14) LUIS BUZÓN MARTÍN (5) ALFONSO JURADO ROMÁN (10) LUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ (10) ALICIA JULVE SAN MARTÍN (10) MANUEL GÓMEZ SERRANO (11) ALONSO BAU GONZÁLEZ (14) MANUEL GONZÁLEZ LEYTE (18) ÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT (11) MANUEL LEOPOLDO RODADO (23) ANA DELGADO LAGUNA (10) MARCO SALES SANZ (22) ANA GÓMEZ ZAMORA (19) MARÍA ASENJO MARTÍNEZ (2) ANA MARÍA VALVERDE VILLAR (19) MARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ (21) BORJA RUIZ MATEOS (11) MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTIN (14) BORJA VARGAS ROJO (5) MARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ (19) CARMEN VERA BELLA (19) MARÍA MOLINA VILLAR (9) CLARA MARCUELLO FONCILLAS (11) MARÍA TERESA RIVES FERREIRO (19) CRISTIAN IBORRA CUEVAS (19) MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZ (22) CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZ (18) MARTA MORADO ARIAS (19) CRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ (2) MERCEDES SERRANO GUMIMARE (8) DAVID BERNAL BELLO (15) MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZ (19) DAVID BUENO SÁNCHEZ (19) MONCEF BELAOUCHI (4) EDUARDO FORCADA MELERO (10) OLGA NIETO VELASCO (10) ELISEO VAÑÓ GALVÁN (11) PABLO DÁVILA GONZÁLEZ (11) ENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO (11) PALOMA IGLESIAS BOLAÑOS (14) ESTELA LORENZO HERNANDO (10) PATRICIO GONZÁLEZ PIZARRO (19) FERNANDO CARCELLER LECHÓN (7) PAULA MARTÍNEZ SANTOS (17) FERNANDO MORA MÍNGUEZ (6) RICARDO SALGADO ARANDA (10) FRANCISCO ARNALICH MONTIEL (22) ROBERTO MOLINA ESCUDERO (18) GONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA (18) ROCÍO CASADO PICÓN (10)GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZ (1) RODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ (11) INMACULADA GARCÍA CANO (10) RUTH LÓPEZ GONZÁLEZ (11) JORGE ADEVA ALFONSO (18) SARA BORDES GALVÁN (11) JORGE ASO VIZÁN (10) SARA ELENA GARCÍA VIDAL (11) JOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITE (18) SILVIA PÉREZ TRIGO (11) JOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZ (19) SUSANA GARCÍA MUÑOZGUREN (3) JUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER (11) SUSANA PERUCHO MARTÍNEZ (13) JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOS (14) TERESA BASTANTE VALIENTE (10) JUAN PEDRO ABAD MONTES (18) VERÓNICA SANZ SANTIAGO (7) KAZUHIRO TAJIMA POZO (11) Clínica Universitaria de Navarra. Navarra (1) Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid (13) Fundación Jiménez Díaz. Madrid (2) Hospital Universitario de Getafe. Madrid (14) Hospital de Ciudad Real (3) Hospital Universitario de Guadalajara (15) Hospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona (4) Hospital Universitario de La Princesa. Madrid (16) Hospital General de Móstoles. Madrid (5) Hospital Universitario Fundación de Alcorcón (17) Hospital Infanta Leonor. Madrid (6) Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid (18) Hospital Niño Jesús. Madrid (7) Hospital Universitario La Paz. Madrid (19) Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona (8) Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Madrid (20) Hospital Severo Ochoa de Leganés. Madrid (9) Hospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid (21) Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid (10) Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid (22) Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid (11) Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla (23) Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona (12) ] AUTORES [ 3
  3. 3. ] ORIENTACIÓN MIR [ 5
  4. 4. 6 ] ORIENTACIÓN MIR [
  5. 5. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a l Í N D I C E• TEMA 1 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA HEPÁTICA .......................................................11 1.1. ANATOMÍA ................................................................................................................11 1.2. FISIOLOGÍA ................................................................................................................11• TEMA 2 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS .........................................................................11 2.1. ESTUDIOS BIOQUÍMICOS ...........................................................................................11 2.2. TÉCNICAS DE IMAGEN EN HEPATOLOGÍA .................................................................12 2.3. BIOPSIA HEPÁTICA.....................................................................................................13• TEMA 3 HIPERBILIRRUBINEMIA Y COLESTASIS ......................................................13 3.1. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA ...........................................................................13 3.2. HIPERBILIRRUBINEMIA DE PREDOMINIO NO CONJUGADO .........................................13 3.3. HIPERBILIRRUBINEMIA DE PREDOMINIO CONJUGADO ...............................................14 3.4. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ICTERICIAS HEREDITARIAS.............................................15 3.5. COLESTASIS ...............................................................................................................15• TEMA 4 HEPATITIS AGUDA VIRAL ..........................................................................15 4.1. HEPATITIS AGUDA VIRAL ...........................................................................................15• TEMA 5 HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA .....................................................................18• TEMA 6 HEPATITIS CRÓNICA ...................................................................................19 6.1. CLASIFICACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA ..................................................................19 6.2. HEPATITIS CRÓNICA VIRAL ........................................................................................19 6.3. HEPATITIS AUTOINMUNE (HEPATITIS CRÓNICA ACTIVA AUTOINMUNE O IDIOPÁTICA) ...........................................................................................................21• TEMA 7 CIRROSIS HEPÁTICA Y SUS COMPLICACIONES ........................................21 7.1. COMPLICACIONES DE LA CIRROSIS HEPÁTICA ..........................................................22 7.2. CIRROSIS BILIAR PRIMARIA ........................................................................................27 7.3. CIRROSIS CARDÍACA .................................................................................................28 7.4. SÍNDROME DE BUDD-CHIARI .....................................................................................28• TEMA 8 ABSCESOS Y TUMORES HEPÁTICOS .........................................................29 8.1. ABSCESOS HEPÁTICOS ..............................................................................................29 8.2. TUMORES HEPÁTICOS BENIGNOS ..............................................................................29 8.3. TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS PRIMARIOS ..........................................................29 8.4. METÁSTASIS HEPÁTICAS (TUMORES HEPÁTICOS MALIGNOS SECUNDARIOS)............30• TEMA 9 LESIONES HEPÁTICAS CAUSADAS POR FÁRMACOS ...............................31• TEMA 10 HEPATOPATÍAS METABÓLICAS E INFILTRATIVAS....................................31 10.1. ENFERMEDAD DE WILSON O DEGENERACIÓN HEPATOLENTICULAR..........................31 10.2. HEMOCROMATOSIS PRIMARIA O HEREDITARIA.........................................................32 10.3. DÉFICIT DE ALFA-1 ANTITRIPSINA ..............................................................................34 10.4. PORFIRIAS HEPÁTICAS ...............................................................................................34 10.5. AMILOIDOSIS HEPÁTICA ............................................................................................34 10.6. INFILTRACIÓN GRANULOMATOSA .............................................................................34• TEMA 11 ENFERMEDADES DE LA VESÍCULA BILIAR ................................................35 11.1. COLELITIASIS..............................................................................................................35 11.2. COLECISTITIS AGUDA ................................................................................................36 11.3. OTRAS COLECISTITIS..................................................................................................36 11.4. COMPLICACIONES DE LAS COLECISTITIS ...................................................................36 11.5. COLECISTOSIS HIPERPLÁSICAS...................................................................................37 11.6. CÁNCER DE VESÍCULA BILIAR ....................................................................................37• TEMA 12 PATOLOGÍA DE LA VÍA BILIAR ..................................................................37 12.1. COLEDOCOLITIASIS....................................................................................................37 12.2. COLANGITIS...............................................................................................................38 12.3. COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA .....................................................................38 12.4. TUMORES DE LA VÍA BILIAR.......................................................................................39 12.5. OTRAS ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES ..........................................................40• TEMA 13 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA GÁSTRICA .......................................................40 13.1. ANATOMÍA GÁSTRICA...............................................................................................40 13.2. FISIOLOGÍA GÁSTRICA EN RELACIÓN CON LA ÚLCERA PÉPTICA ...............................40 13.3. VASCULARIZACIÓN ARTERIAL DEL ABDOMEN SUPERIOR ..........................................40• TEMA 14 ÚLCERA PÉPTICA Y ENFERMEDADES RELACIONADAS ............................41 14.1. H. PYLORI ..................................................................................................................41 14.2. AINES.........................................................................................................................42 14.3. CUADRO CLÍNICO......................................................................................................42 14.4. DIAGNÓSTICO DE LA ÚLCERA PÉPTICA .....................................................................42 14.5. TRATAMIENTO MÉDICO.............................................................................................42 14.6. COMPLICACIONES DE LA ÚLCERA PÉPTICA ...............................................................43 14.7. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA GÁSTRICA............................................44 ] ÍNDICE [ 7
  6. 6. Manual A Mir www.academiamir.com 14.8. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA ÚLCERA DUODENAL ..........................................44 14.9. COMPLICACIONES POSTGASTRECTOMÍA ..................................................................44 • TEMA 15 SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON (GASTRINOMA) ..............................45 • TEMA 16 GASTRITIS ...................................................................................................46 16.1. GASTRITIS AGUDA.....................................................................................................46 16.2. GASTRITIS CRÓNICA ..................................................................................................46 16.3. FORMAS ESPECÍFICAS DE GASTRITIS..........................................................................47 • TEMA 17 TUMORES DE ESTÓMAGO.........................................................................47 17.1. TUMORES MALIGNOS................................................................................................47 17.2. TUMORES BENIGNOS.................................................................................................48 • TEMA 18 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL INTESTINO DELGADO.............................49 18.1. ANATOMÍA ................................................................................................................49 18.2. FISIOLOGÍA ................................................................................................................49 18.3. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.......................................................................49 • TEMA 19 MALABSORCIÓN Y DIARREA.....................................................................50 19.1. SÍNDROMES DE MALABSORCIÓN ..............................................................................50 19.2. SÍNDROME DIARREICO...............................................................................................53 • TEMA 20 ENFERMEDAD INFLAMATORIA CRÓNICA INTESTINAL (EICI) ..................55 • TEMA 21 SÍNDROME DE INTESTINO IRRITABLE .......................................................59 • TEMA 22 TUMORES DEL INTESTINO DELGADO Y GRUESO ....................................60 22.1. PÓLIPOS GASTROINTESTINALES .................................................................................60 22.2. SÍNDROMES DE PÓLIPOS GASTROINTESTINALES (CÁNCER ASOCIADO A POLIPOSIS)..............................................................................................................60 22.3. CÁNCER COLORRECTAL HEREDITARIO NO ASOCIADO A POLIPOSIS (NO POLIPÓSICO) .......................................................................................................60 22.4. CÁNCER COLORRECTAL ............................................................................................61 22.5. TUMORES DE INTESTINO DELGADO...........................................................................63 • TEMA 23 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA PANCREÁTICAS. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS.....64 23.1. ANATOMÍA PANCREÁTICA ........................................................................................64 23.2. FISIOLOGÍA PANCREÁTICA EXOCRINA .......................................................................64 23.3. PRUEBAS DIAGNOSTICAS PANCREÁTICAS .................................................................64 • TEMA 24 PANCREATITIS AGUDA...............................................................................65 • TEMA 25 PANCREATITIS CRÓNICA ............................................................................67 • TEMA 26 TUMORES PANCREÁTICOS.........................................................................69 26.1. CARCINOMA DE PÁNCREAS ......................................................................................69 26.2. TUMORES QUÍSTICOS PANCREÁTICOS ......................................................................70 26.3. TUMORES ENDOCRINOS DE PÁNCREAS.....................................................................71 • TEMA 27 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL ESÓFAGO. TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS ..72 27.1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA ..........................................................................................72 27.2. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS.......................................................................72 • TEMA 28 ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL ESÓFAGO ..................................73 28.1. ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO .....................................................73 • TEMA 29 DISFAGIA Y TRASTORNOS MOTORES DEL ESÓFAGO .............................75 29.1. DISFAGIA ...................................................................................................................75 • TEMA 30 TUMORES DEL ESÓFAGO...........................................................................77 30.1. TUMORES MALIGNOS................................................................................................77 30.2. TUMORES BENIGNOS DEL ESÓFAGO .........................................................................78 • TEMA 31 OTRAS ENFERMEDADES ESOFÁGICAS......................................................78 31.1. DIVERTÍCULOS ESOFÁGICOS......................................................................................78 31.2. MEMBRANAS Y ANILLOS ...........................................................................................79 31.3. HERNIA DE HIATO......................................................................................................79 31.4. LESIONES MECÁNICAS DEL ESÓFAGO .......................................................................79 • TEMA 32 ABDOMEN AGUDO ....................................................................................80 • TEMA 33 APENDICITIS AGUDA..................................................................................81 • TEMA 34 ENFERMEDAD DIVERTICULAR ...................................................................82 • TEMA 35 PERITONITIS ................................................................................................82 35.1. RECUERDO ANATOMOFISIOLÓGICO..........................................................................82 35.2. TIPOS DE PERITONITIS ................................................................................................83 • TEMA 36 OBSTRUCCIÓN INTESTINAL........................................................................83 • TEMA 37 VÓLVULOS ..................................................................................................84 • TEMA 38 PATOLOGÍA VASCULAR INTESTINAL ........................................................85 • TEMA 39 TRASPLANTE HEPÁTICO.............................................................................86 39.1. INDICACIONES ...........................................................................................................868 ] ÍNDICE [
  7. 7. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a l 39.2. CONTRAINDICACIONES .............................................................................................86 39.3. INMUNOSUPRESIÓN...................................................................................................86 39.4. COMPLICACIONES DEL TH.........................................................................................86 39.5. RESULTADOS DEL TH .................................................................................................87• TEMA 40 TRAUMATISMOS ABDOMINALES..............................................................87 40.1. ASISTENCIA AL PACIENTE CON TRAUMATISMO ABDOMINAL ...................................87 40.2. INDICACIONES DE LAPAROTOMÍA EXPLORADORA ....................................................87 40.3. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO .....................................................................................87 40.4. HEMATOMA RETROPERITONEAL................................................................................88• TEMA 41 COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGÍA.......................................88 41.1. FIEBRE POSTOPERATORIA...........................................................................................88 41.2. COMPLICACIONES SISTÉMICAS .................................................................................88 41.3. COMPLICACIONES DE LA HERIDA..............................................................................88• TEMA 42 PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE LA PARED ABDOMINAL ...........................89 42.1. HERNIAS ....................................................................................................................89 42.2. HEMATOMA DE LA VAINA DE LOS RECTOS ..............................................................90 42.3. TUMOR DESMOIDE ....................................................................................................90• TEMA 43 PATOLOGÍA ANAL Y PERIANAL.................................................................91 43.1. HEMORROIDES ..........................................................................................................91 43.2. FISURA ANAL .............................................................................................................91 43.3. ABSCESOS ANORRECTALES .......................................................................................91 43.4. FÍSTULA ANORRECTAL ...............................................................................................91 43.5. PROLAPSO RECTAL ....................................................................................................92 43.6. ÚLCERA RECTAL SOLITARIA .......................................................................................92 43.7. CÁNCER DE ANO.......................................................................................................92• TEMA 44 QUEMADURAS ...........................................................................................92 44.1. FACTORES PRONÓSTICOS..........................................................................................92 44.2. QUEMADURAS ELÉCTRICAS.......................................................................................92 44.3. PROFUNDIDAD DE LAS QUEMADURAS ......................................................................92 44.4. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO DE LOS QUEMADOS.........................................93 ] ÍNDICE [ 9
  8. 8. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a lTEMA 1 ANATOMÍA tantes de fase aguda (proteína C reactiva, haptoglobina, ceru- loplasmina, transferrina, etc). Y FISIOLOGÍA HEPÁTICA Metabolismo de fármacos - Reacciones de fase I: inician el catabolismo de los fármacos,1.- Anatomía pero algunos derivados son más tóxicos que el agente origi- nal (ej.: el acetaldehído, que es muy tóxico, deriva del alco- hol). En esta fase participan los citocromos (b5, P-450). SonUnidad funcional: lobulillo hepático inducidos por ciertos fármacos (barbitúricos) o inhibidos porEl hígado está recubierto por la cápsula de Glisson. Consta de otros (cloranfenicol).lóbulo hepático derecho e izquierdo, separados por el liga- - Reacciones de fase II: convierten sustancias liposolubles enmento falciforme. En la cara inferior del lóbulo derecho, sepa- otras hidrosolubles al conjugarlas con radicales glucurónico,rados por el hilio hepático, se hallan el lóbulo caudado (dorsal) sulfato y otros. La reacción más frecuente es la catalizada pory el cuadrado (ventral, adyacente a la vesícula). la UDP glucuronil-transferasa microsómica. Los derivadosVías biliares: constituidas por el conducto hepático derecho e finales de esta fase son inactivos.izquierdo, que confluyen en el conducto hepático común. Elhepático común se une al cístico procedente de la vesícula, for-mando el conducto colédoco. BilisDoble irrigación: vena porta (70-90% de irrigación, 50% de Compuesta por agua (80%), ácidos biliares, fosfolípidos (leciti-oxigenación) y arteria hepática (10-30% irrigación, 50% oxi- na entre otros) (MIR 08, 247) y colesterol no esterificado. Elgenación). La unión de sangre venosa y arterial se produce en hígado sintetiza ácido cólico y quenodesoxicólico (ácidos bilia-el sinusoide hepático. Los sinusoides confluyen en la vena cen- res primarios) a partir de colesterol y se excretan a la bilis con-trolobulillar, que da lugar a 3 venas suprahepáticas, las cuales jugados con glicina o taurina. Los ácidos biliares tienen propie-se unen dando lugar a la vena cava inferior. dades detergentes, formando micelas que permiten la absor-Lobulillo hepático: unidad anatómica con forma hexagonal ción de lípidos y vitaminas liposolubles en el intestino medio.limitado por los espacios porta, donde se halla el tejido conec- En el colon son transformados por las bacterias en ácidos des-tivo, las fibras nerviosas y la tríada portal de Glisson (rama de oxicólico y litocólico (ácidos biliares secundarios).arteria hepática, rama de vena porta y capilar biliar). En el cen- El principal estímulo que condiciona el vaciamiento de la vesí-tro existe una vena centrolobulillar y los sinusoides hepáticos cula biliar es la hormona colecistoquinina (CCK), que se liberacon hepatocitos, células de Kupffer (macrófagos), células por la mucosa duodenal ante la presencia de grasas y aminoá-endoteliales (pared del sinusoide) y células estrelladas o de Ito cidos. Provoca aumento de la secreción hepática de bilis, con-(acumulan vitamina A, con capacidad fibrogénica). tracción de la vesícula biliar y relajación del esfínter de Oddi.Acino de Rappaport: forma romboidal, entre dos venas cen-trolobulillares y dos espacios porta. Tres zonas de distinta per-fusión (la peor perfundida es la más cercana a la vena centro-lobulillar, por estar alejada de las ramas portales). TEMA 2 TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS A B A 2.1.- Estudios bioquímicos Bilirrubina A BR total <1 mg/dl (conjugada o directa: 0,4 mg/dL; libre o indi- B recta: 0,6 mg/dL). Elevación precoz en colestasis y tardía en Lobulillo hepático Acino hepático de Rappaport insuficiencia hepática avanzada. La hiperbilirrubinemia A. Vena centrolobulillar directa se debe a una alteración en la secreción de la célula B. Rama porta hepática u obstrucción al drenaje. Es hidrosoluble y se elimina por la orina (coluria). En el síndrome de colestasis existe hiper- bilirrubinemia mixta con predominio de la bilirrubina directa:Figura 1. Anatomía de lobulillo hepático. ictericia, coluria, acolia y prurito, junto a elevación de sales biliares, BR conjugada y enzimas de colestasis (fosfatasa alcali-1.2.- Fisiología na, GGT, 5-nucleotidasa). La más usada es la fosfatasa alcalina. La GGT es muy sensible pero poco específica, sirviendo paraMetabolismo de los hidratos de carbono confirmar el origen hepático de una elevación de la fosfatasaLa glucosa se almacena en el hígado en forma de glucógeno alcalina.(glucogenogénesis). Los lípidos y aminoácidos (aa) originan La hiperbilirrubinemia indirecta indica trastorno en la con-glucosa (neoglucogénesis). Este proceso es estimulado por la jugación o en la captación, o bien una producción excesiva de bili-hipoinsulinemia y la hiperglucagonemia. rrubina (el ejemplo más típico es la hemólisis eritrocitaria).El glucógeno se transforma en glucosa (glucogenólisis) y la glu-cosa en ácido pirúvico (glucólisis). Transaminasas La GPT (ALT o ALAT; transaminasa glutámico-pirúvica) es másMetabolismo de los AA y proteínas específica del hígado que la GOT (AST o ASAT; transaminasa glutámico-oxalacética), localizada también en riñón, cerebro yEl hígado sintetiza numerosas proteínas: albúmina (produce músculo. Son indicadores de citólisis, con ascensos máximos en11-14 g/día), factores de la coagulación, proteínas C y S, reac- hepatitis aguda viral, isquémica y por tóxicos; poca elevación en colestasis, enfermedad hepática crónica (cirrosis, metástasis ] ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA HEPÁTICA / TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS [ 11
  9. 9. Manual A Mir www.academiamir.comhepáticas, etc) y hepatopatía alcohólica. No hay relación entre 2.2.- Técnicas de imagen en hepatologíael nivel de transaminasas y la gravedad-pronóstico de la hepa-topatía. Generalmente ambas enzimas ascienden en paralelo, Rx de abdomeny en la mayoría de las hepatopatías el cociente GOT/GPT es <1. Útil para detectar lesiones calcificadas (15-20% de los cálculosEl cociente es >1 en la hepatitis alcohólica (relación GOT/GPT biliares son visibles) o aire (aerobilia, neumoperitoneo).mayor a 2), el hepatocarcinoma, la cirrosis avanzada y en elhígado graso del embarazo. La uremia puede dar niveles falsa- Ecografía (simple/doppler) y ecoendoscopiamente bajos de transaminasas. La ecografía es económica y sencilla de utilizar. De primera elección para el estudio de vías biliares y vesícula y la primera aFosfatasa alcalina realizar ante una colestasis (MIR). Si existe dilatación de víasPoco específica (hueso, placenta, intestino, etc). Se eleva en extrahepáticas (ej. colédoco >9 mm), pensar en obstrucciónenfermedades del árbol biliar, con ascensos máximos en coles- extrahepática. Detecta lesiones hepáticas a partir de 1 cm. detasis y menores en cirrosis, infiltraciones hepáticas y obstruc- tamaño y distingue si es sólida o líquida. También valora la per-ción parcial de las vías biliares. También se eleva de forma meabilidad de vasos (porta y suprahepáticas) y la ascitis (laimportante en embarazo, crecimiento normal y enfermedades detecta a partir de 100 ml) (MIR). Permite dirigir la aguja deóseas. Para confirmar el origen hepático de la enzima es útil biopsia hepática, puncionar y aspirar lesiones, e incluso realizardeterminar la 5-nucleotidasa o la GGT (MIR 98, 254). procedimientos terapéuticos. La ultrasonografía endoscópica (ecoendoscopia) es una técnica reciente de gran rentabilidad5-Nucleotidasa en zonas distales del colédoco y páncreas y con una gran sen-Ampliamente distribuida por todo el organismo, aunque única- sibilidad para detectar microlitiasis y adenopatías.mente en la enfermedad hepática se eleva considerablemente. La ecoendoscopia permite la punción-aspiración de masasIndica colestasis y se usa para confirmar el origen hepático de mediastínicas y delimitar la extensión local de tumores digesti-la fosfatasa alcalina (aunque no siempre van paralelas) (MIR vos con gran precisión, sin embargo, no permite la detección99F, 12). de metástasis a distancia (MIR 07, 3).Aumenta más lentamente que la fosfatasa alcalina y GGT. Ultrasonido paraleloGamma-Glutamil Transpeptidasa (GGT) al endoscopioNo es específica pero sí es muy sensible (de hecho, es el indi-cador más sensible de enfermedad del árbol biliar). Aumentacuando se induce el sistema microsomal hepático (alcohol, fár- Ultrasonido perpendicularmacos) y se considera un marcador sensible pero no específico al endoscopiode alcoholismo. TransductorAmoniemiaEl amonio se eleva en sangre en hepatopatías agudas y cróni-cas, sobre todo ante necrosis hepáticas masivas que cursan conencefalopatía. No hay correlación directa entre el grado de Plano de imagenencefalopatía y los niveles de amonio en sangre. Conducto pancreáticoGlucemiaEn la hepatopatía crónica puede existir tanto hiper como hipo-glucemia, dependiendo de las reservas de glucógeno, de las Estómagocapacidades de gluconeogénesis y glucogenosíntesis, de laresistencia hepática al glucagón y de la hiperinsulinemia(secundaria a shunts portosistémicos). TransductorProteínas séricasSon índices de función hepatocelular (síntesis hepática), aun-que poco sensibles (gran reserva funcional hepática). Sólo sealteran tardíamente. - Albúmina: se sintetiza exclusivamente en el hígado. Vida Páncreas media larga (14-20 días), por lo que no es útil como índice de afectación aguda de la función hepática. En cambio, en la hepa- topatía crónica es un indicador de gravedad. Vena esplénica - Factores de la coagulación: tienen vida media corta, por lo que son útiles como indicadores de daño hepático agudo. Se sintetizan en el hígado: fibrinógeno o factor I, factor V y Figuras 1 y 2. Ecoendoscopia. los factores dependientes de la vitamina K (protrombina o factor II, factor VII, IX y X). TAC - Globulinas: generalmente están elevadas en las hepatopa- Es más precisa (aunque igual de sensible) que los ultrasonidos tías crónicas de forma inespecífica, sobre todo a expensas de para identificar la localización y la causa de una obstrucción la fracción γ. Asociaciones: biliar. Generalmente puede distinguir entre un absceso y un • ↑ IgM: CBP. tumor. Usando contraste intravenoso, valora lesiones vascula- • ↑ IgG: hepatitis autoinmune. res y tumores. Tiene menos utilidad en las enfermedades difu- • ↑ IgA: hepatopatía alcohólica. sas hepáticas, aunque hay procesos con imagen característica, - Lipoproteína X: lipoproteína anómala que aparece en como la infiltración grasa (hipodensidad) y la hemocromatosis colestasis mecánicas crónicas. (hiperdensidad).12 ] TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS [
  10. 10. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a lRMN por depósito, postrasplante hepático y hepatitis crónica.Mayor sensibilidad para detectar masas hepáticas que el TAC, Contraindicaciones: dilatación de la vía biliar, alteraciones deaunque no detecta los cálculos en colédoco. Sí los detecta la la hemostasia, colangitis, ascitis a tensión (valorar biopsiacolangiorresonancia magnética o RMN biliar, que es igual hepática por radiología intervencionista en estos casos).de sensible y específica que la CPRE para patología de la víabiliar (detecta la coledocolitiasis mejor que la ECO) pero suprincipal inconveniente con respecto a la CPRE es que no per-mite actuaciones terapéuticas (extracción de cálculos, dilata-ciones, colocación de prótesis, etc). La señal ponderada por T2de la bilis y jugo pancreático es más intensa que los parénqui-mas vecinos, por lo que no es necesario el contraste. TEMA 3 HIPER- BILIRRUBINEMIAColangiografíaConsiste en rellenar de contraste la vía biliar. Si las vías biliares Y COLESTASISestán dilatadas, es posible realizar la colangiografía transhepá- ENFOQUE MIRtica percutánea, aunque hoy día se utiliza más con fines tera-péuticos (catéteres de drenaje, tratamiento de fístulas o este- Éste es un capítulo básico y, aunque no muy preguntado, lanosis proximales, etc). La colangiopancreatografía retrógrada fisiopatología es importante para entender muchas enfermeda-endoscópica (CPRE) no requiere dilatación y permite valorar el des y tener los conceptos claros. Repasa el síndrome de Gilbert.páncreas y la vía biliar distal (MIR 97F, 240). Permite realizar Repasar las preguntas MIR de otros años y tener un buenesfinterotomía endoscópica, extracción de litiasis del colédoco, esquema comparativo de consulta rápida es muy importante.toma de biopsias ampulares, practicar dilataciones o colocarprótesis biliares en estenosis de la vía biliar (benignas o malig-nas). Sus principales efectos secundarios son las pancreatitis y 3.1.- Metabolismo de la Bilirrubina (BR)las hemorragias (MIR). La pancreatoscopia y la colangiosco-pia son nuevas técnicas derivadas de la CPRE que consisten en Origen: el 70% de la BR procede de hematíes viejos destrui-introducir un endoscopio de pequeño calibre por el conducto dos en el bazo en el sistema reticuloendotelial; 30% en lade Wirsung, o por el colédoco, respectivamente, tras realizar médula ósea (eritropoyesis ineficaz) e hígado (catabolismo depapilotomía, y que permite la toma de biopsias y otras inte- proteínas hem, citocromos, etc).venciones. Pasos metabólicos: la hemoglobina se descompone en globi- na y HEM. El HEM se degrada a biliverdina y ésta a BR no con- jugada o indirecta (no hidrosoluble y por lo tanto, no elimina- ble por la orina). Se transporta por la sangre unida a la albú- mina, es captada por las células hepáticas tras liberarase de la albúmina. En estas células se une a las proteínas Y (ligandina) y Z. Más tarde la enzima glucuronil-transferasa la conjuga con el ácido glucurónico, en dos pasos sucesivos (monoconjugado y diconjugado de BR) para formar la BR conjugada o directa, hidrosoluble y eliminable por la orina. Posteriormente, la BR es eliminada por la bilis. En el intestino, parte de la BR conjugada (no absorbible) se excreta en las heces y parte se transforma por acción bacteria- na en urobilinógeno, que se reabsorbe pasando a la circula- ción enterohepática y se excreta en parte en la bilis y otra parte por la orina. En la orina se elimina: urobilinógeno, BR conjugada, BR no conjugada después de fotoisomerización. Para que aparezca ictericia es necesario una bilirrubina sérica mayor a 2-2,5 mg/dl. El 90% de la bilirrubina sérica es no con- jugada o indirecta, el resto se conjuga con ácido glucurónico yFigura 3. Pancreatitis crónica moderada mediante CPRE. se elimina por el riñón.Arteriografía 3.2.- Hiperbilirrubinemia de predominio no conjugadoDiagnóstico de lesiones vasculares, tumores, etc. Asimismo,también tiene utilidad terapéutica (embolización, quimiotera- Son bien toleradas en el adulto, pero incrementan el riesgo depia, etc.). cálculos biliares pigmentarios (cálculos de BR), sobre todo en las situaciones de aumento de producción de BR. En el perío-2.3.- Biopsia hepática do neonatal, si existe hiperbilirrubinemia mayor de 20 mg/dl, la BR indirecta pasa la barrera hematoencefálica y se deposita enTiene dos objetivos principales: a. Obtener un diagnóstico defi- los ganglios basales dando lugar al "kernicterus" (encefalopa-nitivo de la mayoría de las enfermedades del hígado; b. tía bilirrubínica). Por otra parte, el aumento mantenido de laConocer su pronóstico, en función del grado de fibrosis. Se bilirrubina indirecta (hemólisis), puede dar lugar a cálculos pig-puede realizar con aguja de Menghini (aspiración) o con aguja mentarios negros.“Tru-cut” (corte).Sus indicaciones más frecuentes son: hepatomegalia de Orígenescausa desconocida, alteración persistente de la analítica hepá- - Por aumento de producción de BR:tica, estudio de lesiones focales hepáticas, colestasis de origen • Hemólisis intra o extravascular (anemias hemolíticas, infar-no filiado, diagnóstico y control de enfermedades infiltrativas, to tisular, grandes hematomas, eritropoyesis ineficaz). ] HIPERBILIRRUBINEMIA Y COLESTASIS [ 13
  11. 11. Manual A Mir www.academiamir.com Usualmente, la BR es <5 mg/dL. aumenta con el estrés. - Por alteración en la captación: • Medicamentos: ácido flavaspídico (anti-cestodos), rifampi- Anatomía patológica cina, contrastes colecistográficos. En el síndrome de Gilbert Pigmento oscuro en hepatocitos centrolobulillares. existe cierto componente de alteración en la captación hepática de la BR. Diagnóstico - Por alteración en la conjugación: La colangiografía no visualiza el árbol biliar y es típica la eleva- • Disminución en la actividad de la glucuronil-transferasa ción tardía (a los 90 minutos) de la concentración plasmática debido a: de bromosulftaleína, que se debe al reflujo a la sangre de colo- - Inmadurez de la enzima gluconil-transferasa: rante conjugado. Es típico que la fosfatasa alcalina y las trans- • Ictericia fisiológica del recién nacido. Casi todos los aminasas sean normales. Hay predominio de coproporfirina I recién nacidos tienen cierto grado de ictericia. Nunca en orina (en sujetos normales predomina la coproporfirina III), está presente en el momento del parto, aparece entre el lo cual sirve para detectar a los homocigotos. No requiere tra- 2° y el 5° día. Es leve, pero si coexiste con hemólisis tamiento. puede dar "kernicterus" (depósito de BR en los ganglios basales). Se puede inducir la actividad de la enzima inma- Síndrome de Rotor dura dando a la madre fenobarbital. Se trata mediante Autosómico recesivo. Se debe a disminución de la capacidad fototerapia. hepática de almacenamiento de BR (no hay alteración en - Déficit hereditario de la enzima gluconiltransferasa: excreción). • Síndrome de Gilbert (déficit ligero) (MIR 08, 9; MIR 00F, 4): existe una cantidad normal de glucuronil-trans- Anatomía patológica ferasa pero funciona de modo defectuoso. Es la ictericia No hay pigmento oscuro en los hepatocitos. constitucional no hemolítica más frecuente y afecta al 5- 7% de la población general (1 de cada 20 personas apro- Diagnóstico ximadamente); es un proceso benigno y de herencia La colangiografía logra visualizar el árbol biliar y no existe ele- autosómica dominante. Se manifiesta a partir de la vación tardía de BSF (aunque sí se retiene un 25% a los 45 segunda década como ictericia fluctuante, sin coluria, minutos). Hay aumento de la excreción urinaria de coproporfi- que se desencadena con el ayuno, la ingesta de alcohol, rinas totales (tanto I como III). la fiebre, el estrés, la cirugía o el ejercicio. La BR no suele sobrepasar los 5 mg/dl. La histología hepática es normal. Colestasis benigna recurrente familiar (síndrome de Diagnóstico: generalmente de exclusión, aunque se Summerskill) puede hacer el test del ayuno o el test del ácido nicotíni- Es un trastorno raro. Consiste en episodios repetidos de coles- co (aumenta la BR no conjugada). También con el test de tasis sin objetivarse obstrucción biliar. Buen pronóstico. Se ha inyección intravenosa de ácido nicotínico. Recientemente comunicado que la rifampicina asociada con simvastatina se ha diseñado un test genético que confirma el diag- podría evitar los episodios de colestasis. nóstico. Tratamiento: el fenobarbital es eficaz, ya que induce la enzima, gluconil-transferasa, pero usualmente no requieren tratamiento. Ictericia recurrente del embarazo o colestasis intrahepática • Síndrome de Crigler-Najjar tipo II (déficit modera- del embarazo do): se debe a un déficit parcial de la glucuronil-transfe- Segunda causa de ictericia en el embarazo tras la hepatitis viral. rasa. Herencia autosómica dominante. Se trata también La BR no supera los 6 mg/dl. Se manifiesta por ictericia y pru- de un proceso benigno. Los síntomas comienzan en la rito, generalmente a partir del tercer trimestre, cediendo 1-2 adolescencia. La BR total oscila entre 6-20 mg/dl. La his- semanas tras el parto. Se debe a una sensibilidad aumentada tología hepática es normal. Responde al fenobarbital. al efecto que tienen los estrógenos y progestágenos sobre la • Síndrome de Crigler-Najjar tipo I (déficit total): se excreción hepática. Suele reaparecer en posteriores embarazos debe a un déficit total de glucuronil-transferasa. y durante la toma de anovulatorios. Aumenta la probabilidad Autosómico recesivo. Se manifiesta desde período post- de parto pretérmino. natal. BR total >20 mg/dl. Histología hepática: normal. No hay respuesta al fenobarbital. Mal pronóstico, con Tratamiento muerte precoz en el primer año por kernícterus (en algu- No requiere (si presenta prurito: colestiramina o ácido ursode- nos casos, sin embargo, funciona el trasplante hepático). soxicólico). Mientras tanto, se mantiene al paciente con fototerapia. - Déficit adquirido de la enzima: Colestasis intrahepática debida a fármacos • Fármacos (cloranfenicol, vitamina K). La leche materna Anticonceptivos orales (en 1/3 de los casos hay anteceden- tiene una sustancia (pregnano-3-beta-20-alfa-diol) que tes de ictericia recurrente del embarazo), metiltestosterona, inhibe la enzima que se conoce con el nombre de icteri- cloranfenicol. cia de la lactancia. El hipotiroidismo retrasa la madura- ción enzimática y puede prolongar una ictericia fisiológica. Hepatitis/cirrosis (Ver capítulos correspondientes).3.3.- Hiperbilirrubinemia de predominio conjugado Obstrucción biliar extrahepáticaSíndrome de Dubin-Johnson Se elevan la fosfatasa alcalina y la BR conjugada en mayorAutosómico recesivo. Hay alteración en la excreción de BR con- cuantía que en la obstrucción intrahepática.jugada, de bromosulftaleína (BSF), de contrastes y de copro-porfirinas. Se puede asociar a déficit hereditario del factor VIIde la coagulación.El paciente puede encontrarse desde asintomático hasta tenerhepatomegalia dolorosa. La BR oscila entre los 3 y 10 mg/dl, y14 ] HIPERBILIRRUBINEMIA Y COLESTASIS [
  12. 12. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a l3.4.- Diagnóstico diferencial de las hiperbilirrubine-mias hereditarias SIN COLURIA CON COLURIA GILBERT CRIGLER-NAJJAR DUBIN- ROTOR JOHNSON Cístico I IIHERENCIA AD AR AD AR AR VesículaFRECUENCIA +++ Muy rara Rara Rara Rara Colédoco - Conjugación Ausencia Disminución Almacena- DEFECTO - Captación de enzima de enzima Excreción miento Wirsung BILIRRU- Ampolla <5 mg/dl >20 6-20 3-10 <7 BINA de VaterCOLANGIO Normal Normal Normal No se observa Normal Esfínter GRAFÍA vía biliar 2ª porción de Odi del duodeno BIOPSIA N N N Pigmento NHEPÁTICA negroPRONÓS- Bueno Muerte Bueno Bueno Bueno Figura 1. Anatomía de las vías biliares extrahepáticas. TICO precozTabla 1. Diagnóstico diferencial de las hiperbilirrubinemias hereditarias. Algoritmo de la colestasis3.5.- Colestasis Ecografía abdominalSe produce como consecuencia de la alteración del flujo de Vía biliar dilatada Vía biliar no dilatadabilis entre los hepatocitos y el duodeno, ya sea por lesiones enel hepatocito o por obstrucciones del flujo de bilis. La conse- Colestasis Colestasis extrahepática intrahepáticacuencia clínica es la ictericia, la elevación de la BR (sobre todola directa) y de las enzimas de colestasis (sobre todo de la fos- CPRE/ CPREfatasa alcalina). Ecoendoscopia ColangioRM*Se pueden distinguir las siguientes causas: ColangioRMN (CTPH: si sospecha de lesión proximal Diagnóstico No diagnóstico o CPRE no diagnóstica)Colestasis intrahepáticas Biop. hepática - Hepatocelular: Hepatitis aguda (vírica, tóxica, etílica), cirrosis. * Según disponibilidad y sospecha clínica - Defecto excretor: Colestasis medicamentosa, colestasis del embarazo, colestasis Figura 2. Algoritmo de la colestasis. postoperatoria, síndrome de Summerskill, fibrosis quística, déficit de alfa-1 antitripsina, síndrome de Dubin-Johnson, sín- drome de Rotor. - Lesiones en conductos intrahepáticos: Cirrosis biliar primaria, enfermedad injerto contra huésped, síndrome del aceite tóxico, colangitis esclerosante, enferme- dad de Caroli (dilatación congénita de vía biliar intrahepáti- ca), litiasis biliar intrahepática, colangiocarcinoma. TEMA 4 HEPATITIS - Compresión en conductos intrahepáticos: AGUDA VIRAL Cáncer primario o metastásico de hígado, granulomatosis ENFOQUE MIR hepática. Caen preguntas casi todos los años que tratan sobre el diag-Colestasis extrahepáticas nóstico serológico de las hepatitis virales y las peculiaridades de - Benignas: cada una respecto a pronóstico (y los factores que lo modifican, Litiasis coledocal, pancreatitis aguda y crónica, quiste hidatí- por ejemplo, el virus delta). Es obligado que dispongas de una dico, ascaridiasis, fasciola hepática, hemobilia, divertículo tabla con las posibilidades serológicas del virus B. duodenal, ulcus duodenal. - Malignas: Carcinoma periampular (carcinoma de cabeza de páncreas, 4.1.- Hepatitis aguda viral carcinoma de colédoco), cáncer de la ampolla de Vater, Infección sistémica que afecta predominantemente al hígado, colangiocarcinoma, cáncer de vesícula, procesos en vecindad de menos de 6 meses de duración, producida por distintos de vía biliar extrahepática de naturaleza maligna. virus hepatotropos (virus A, B, C, D, E) y no hepatotropos (CMV, VEB, adenovirus, cosakievirus, etc). Algunos son de transmisión no parenteral (fecal-oral), como el A y E, mientras RECUERDA que otros se transmiten por vía parenteral, como el B, C y D. Colestasis disociada es aquella en la que se elevan las Las alteraciones clínicas son similares para todos ellos (con enzimas de colestasis pero no la BR (o se eleva muy poco), algunas pequeñas particularidades). Se caracteriza por infla- y ocurre en enfermedades infiltrativas hepáticas mación difusa y necrosis hepatocitaria, que son causantes de la (metástasis, granulomatosis, sarcoidosis...) y en mayoría de los síntomas y de su evolución. obstrucciones biliares parciales (abscesos, CBP, CEP, etc). Virus A ARN de cadena sencilla (picornavirus). Tiene una incubación ] HEPATITIS AGUDA VIRAL [ 15
  13. 13. Manual A Mir www.academiamir.comcorta (28 días). Transmisión fecal-oral. El individuo infectado Anticuerpos (por orden de aparición)elimina virus por heces ya al 7º-10º día de la infección, siendo - AntiHBc (anticore). Los IgM implican infección aguda.máxima unos días antes de la aparición de los síntomas. Una Aparecen 1 ó 2 semanas tras el HBsAg y persisten unos 6vez aparecidos, el paciente continúa eliminando virus por meses. Imprescindible para el diagnóstico de hepatitis agudaheces durante 5-10 días. Antígeno: AgVHA (este antígeno B (es el único marcador presente en el período de ventana) ynunca se ha detectado en el suero). Anticuerpos: anti-VHA lo que la distingue de una hepatitis crónica en fase replicati-IgM (infección aguda, aparecen precozmente y persisten 4-12 va (MIR 97F, 237). IgG indica infección antigua, pudiendomeses); IgG (infección antigua, persisten indefinidamente y persistir incluso más años que el anticuerpo antisuperficie.confieren inmunidad permanente) (MIR 97, 97). Endémica en - AntiHBe. Indica cese de la replicación viral. Con el tiempopaíses subdesarrollados. Se producen, de forma típica, brotes tienden a desaparecer los niveles.en guarderías, residencias y por ingesta de agua o alimentos - Anti-HBs (antisuperficie). Anticuerpo protector, implicacontaminados poco cocinados (verduras, moluscos). desaparición de HBsAg, aunque en 10% de pacientes existen ambos simultáneamente (antiHBs de baja afinidad).Virus B Confieren inmunidad (MIR 00, 168).ADN bicatenario circular (hepadnavirus). El DNA va unido a unaDNA-polimerasa, ambos en el interior de una cápside proteica. ADN-VHBSus proteínas se sintetizan a partir de 4 genes: S, C, P y X. Aparece y desaparece muy precozmente. Indicativo de replica- ción viral, sin embargo, no se correlaciona con grado de lesión hepática. Su utilidad principal es conocer el estado replicativo PRE-S1 PRE-S2 GEN S GEN C GEN P GEN X del virus en la infección crónica B. Precore Core Variantes moleculares del VHBTabla 1. Genoma del VHB. - Mutante precore (cepa e-menos; HBeAg-): frecuente en la zona mediterránea. Mutación en la región precore que lo - Gen S: codifica el HBsAg, que forma la envoltura. Antes del hace incapaz de secretar HBeAg. Estos pacientes tienen una gen S hay una zona con dos genes más: pre-S1 y pre-S2, que hepatitis crónica B con ADN del virus detectable en suero codifican receptores para albúmina y para los hepatocitos y (indicando replicación) pero con anti-HBe en vez de HBeAg. participan en la síntesis del HBsAg. Mayor agresividad y peor respuesta a antivirales, es más, fre- - Gen C: si la codificación comienza en la región llamada cuentemente generan resistencias a varios fármacos. Pueden "core", sintetiza las proteínas del core o nucleocápside coexistir en el mismo paciente una cepa normal y una mutan- (HBcAg). Si comienza en la región llamada "precore" sinteti- te o bien derivar ésta de aquélla (lo más frecuente). za el HBeAg. - Mutante de escape: mutaciones en el genoma responsa- - Gen P: codifica la DNA polimerasa, encargada de la replica- ble de la síntesis del HBsAg, lo que lleva a la pérdida del efec- ción del ADN del virus B. to neutralizante del anti-HBs (coexisten antígeno y anticuer- - Gen X: codifica la proteína X (HBxAg) con capacidad para po). Se da en individuos vacunados y en pacientes trasplanta- transactivar genes virales y celulares, aumentando la replica- dos hepáticos por VHB que han recibido inmunoglobulinas anti- ción del propio VHB y del VIH. Puede influir en la aparición de VHB. hepatocarcinoma.Tiene incubación larga (60-180 días). Se transmite por vía Virus Dparenteral (percutánea, sexual y perinatal, sobre todo si ARN defectivo que requiere presencia de virus B (su envoltura,HBeAg+, el cual indica replicación activa). La transmisión peri- HBsAg) para infectar, pero no para replicarse. Incubaciónnatal suele ocurrir durante el parto. Cuando una mujer emba- media (15-60 días). Transmisión por vía parenteral, sexual yrazada es portadora activa del VHB, el riesgo de transmisión al perinatal (MIR 08, 229; MIR 97F, 259). Endémico en paísesrecién nacido es alto, de un 90%, así como el riesgo de croni- mediterráneos entre los infectados por VHB (sexual). En zonasficar. no endémicas, sólo se ve en ADVP y hemofílicos (MIR 02, 12). Puede infectar a un individuo junto al VHB (coinfección) oAntígenos sobreinfectar a una persona ya infectada por el VHB (sobreinfec- - HBsAg (antígeno de superficie o antígeno Australia). Puede ción o superinfección). estar como virión completo o como exceso de revestimiento Antígeno: AgVHD (detección ocasional en infección aguda). del virus (partículas tubulares o esféricas). Es el primer marca- Anticuerpos (pueden tardar en detectarse hasta 40 días): dor detectable en suero (a las 4 semanas), incluso antes que antiVHD IgM (infección aguda, y también crónica) e IgG (infec- la hipertransaminasemia; suele desaparecer en 1-2 meses con ción crónica, a títulos altos, coexistiendo con los IgM) (MIR la aparición del anti-HBs (a veces existe un período ventana 97F, 239); desaparece cuando lo hace el virus B. en el que ni el HBsAg ni los anti-HBs son detectables). Si per- siste más de 3 meses hay alta probabilidad de cronicidad. No Diagnóstico (MIR 03, 5; MIR 97F, 239) es detectable en todos los pacientes (en 1-5% tiene títulos - Serología coinfección VHD-VHB: IgM anti HBc, anticuerpos indetectables). anti-VHD (IgM).- HBeAg (en la nucleocápside). Aparición simultánea o poco - Serología sobreinfección: IgG anti HBc, HBsAg, anticuer- después que el AgHBs. Desaparece antes que éste. Su persis- pos anti-VHD (IgM). tencia durante más de 8-10 semanas indica posible cronifica- - ARN-VHD: se halla siempre que exista replicación. ción. Es un marcador de replicación viral e infecciosidad, junto con la DNA polimerasa y el DNA viral. Su presencia indi- Virus C ca alto riesgo de contagio perinatal (90% de contagio si ARN (flavivirus), con 6 genotipos y más de 80 subtipos. Más HBsAg+ y HBeAg+, 15% si HBsAg+ y HBeAg-). frecuentes: 1a y 1b (con peor respuesta a los antivirales). La - HBcAg (core). No detectable en suero, sólo en los hepato- transmisión es por vía parenteral (es la principal causa de hepa- citos mediante técnicas inmunohistoquímicas. titis postransfusional); la sexual y perinatal son importantes sólo si hay alta viremia (ej.: infección HIV simultánea), siendo prácticamente inexistente en el resto de los casos; en gran por-16 ] HEPATITIS AGUDA VIRAL [
  14. 14. D i g e s t i v o y C i r u g í a G e n e r a lcentaje de pacientes (40%) no se conoce la forma de contagio. signo de mal pronóstico (necrosis hepatocelular extensa).Tiene incubación larga (30-180 días). En la fase aguda se pueden detectar anticuerpos diversos:Antígenos: VHC, C-100, C-22, C-33. Anticuerpos: antiVHC (no ANA, factor reumatoide, anti-LKM. También puede detectarseprotector). alfa-fetoproteína aumentada. Para diagnosticar la etiología de la hepatitis se realiza serología para los distintos virus:Virus E - VHA: IgM anti-VHA.ARN (calicivirus). Transmisión fecal-oral, con incubación similar - VHB: IgM anti-core (anti-HBc IgM).al virus A. Virus poco frecuente en nuestro medio (Asia, India, - VHD: marcadores VHB+anti-VHD (IgG o IgM).etc). Anticuerpo: anti-VHE (tanto IgM como IgG en infección - VHC: en el virus C el antiVHC engloba:aguda, éstos persisten hasta 4 años). • Anti C-100 (detectado por ELISA de primera generación): casi en desuso.Patogenia • Anti C-22/C-33 (detectado por ELISA de segunda genera-Estudiada más con el virus B. La lesión hepática parece estar ción): aparece durante la hepatitis aguda (más precozmen-mediada por el sistema inmunitario (linfocitos T citotóxicos), te); es el más usado y cuando es positivo se realiza la con-que atacarían a los hepatocitos infectados. Las manifestaciones firmación con RIBA (tercera generación, sensibilidad y espe-extrahepáticas de la hepatitis B estarían mediadas por inmuno- cificidad del 95%), para asegurar que no es un falso positi-complejos. vo. Si el RIBA sale negativo, y hay alta sospecha clínica, se practicará una detección de ARN viral con PCR.Anatomía patológica El marcador más precoz y sensible para diagnosticar la infec-Datos comunes a todas las hepatitis víricas son: necrosis pan- ción es el ARN del VHC detectable con técnica PCR a loslobulillar con infiltrado inflamatorio linfocitario e hiperplasia de pocos días (1-2 semanas post-exposición) (MIR 00, 160).células de Kupffer, con hinchazón hepatocitaria y degenera- Indicaciones: cuando el RIBA es negativo y para monitori-ción acidófila que produce los cuerpos de Councilman (cuerpos zar la transmisión perinatal o la respuesta a los antivirales.apoptóticos). Los datos característicos que encontramos en En pacientes con hepatitis crónica aparece de forma intermi-anatomía patológica son: tente. - Virus C: presencia de esteatosis hepática, folículos linfoides, lesiones en los ductos biliares. Posibilidades serológicas VHB - Virus A: necrosis periportal, colestasis. (Ver tabla en el capítulo 6).La necrosis en puentes en la hepatitis aguda no es un factorpronóstico, a diferencia de las hepatitis crónicas. Posibilidades serológicas VHCClínica ANTI-VHC ANTI-VHC (RIBA) ARN (PCR) GPT (ELISA)En general, los adultos son más sintomáticos que los niños. HEPATITISLas formas anictéricas son más frecuentes en todas las hepa- CRÓNICA C + + + ↑titis. Las hepatitis B y C suelen ser más insidiosas que la hepa- PORTADOR C + + + Normaltitis A, la cual puede cursar con ictericia y elevación de enzimas HEPATITIS C + + - Normalde colestasis (hepatitis colestásica). La hepatitis E tiene una alta CURADAmortalidad en las embarazadas y puede ser colestásica en algu- HEPATITIS C + - - Normalna ocasión. CURADASe distingue: Tabla 2. Posibilidades serológicas de la hepatitis C.Período prodrómico (1 semana antes)Anorexia, náuseas, pérdida de olfato, astenia, fiebre (más fre- Complicaciones y pronósticocuente en la hepatitis A y en la B, si tiene enfermedad del suero). Hepatitis fulminante Necrosis hepática masiva con encefalopatía aguda y altera-Período sintomático o fase de estado ciones en coagulación (tiempo de protrombina alargado).Aparición de ictericia (suelen disminuir los síntomas generales, Suele asociar ictericia. En ocasiones, ascitis. Mortalidad eleva-aunque persiste la astenia), y en ocasiones puede haber colu- da. Si sobrevive, la recuperación puede ser total. Frecuencia:ria (previamente a la aparición de ictericia), acolia, hepatome- 0,1% en infección por VHA. Ocurre en el 1% de infeccionesgalia dolorosa, aunque es rara la esplenomegalia. En ocasio- por VHB y VHE (MIR 99F, 122); más riesgo en la coinfecciónnes, adenopatías. Sin embargo, lo más frecuente en la mayo- del VHB con VHD (5%) y, sobre todo, en la sobreinfecciónría de enfermos es la hepatitis anictérica (sin ictericia). (20%). También mayor incidencia en la hepatitis E en embara- zadas (hasta 20%). La hepatitis fulminante por VHC se consi-Período de recuperación dera excepcional.Normalidad clínica y analítica en 1-2 meses en hepatitis A, 3-4meses en la B. Manifestaciones extrahepáticas (MIR 00, 1)La hepatitis fulminante puede ocurrir con todos los virus de Son más frecuentes en la hepatitis B crónica. Debidas a fenó-hepatitis, pero sobre todo se asocia más con virus B, D y E (ver menos autoinmunes por depósito de inmunocomplejos.Complicaciones y Pronóstico). - Manifestaciones extrahepáticas relacionadas con el VHB: • Cutáneas: síndrome de Gianotti-Crosti. Cuadro clínicoDiagnóstico. Datos de laboratorio que a veces aparece en niños con hepatitis aguda B carac- terizado por erupción papular no pruriginosa en cara yAumento de GPT y GOT en 10-100 veces su valor normal (<35- miembros y que se asocia a adenopatías.40 UI). El grado de aumento no tiene valor pronóstico. • Reumatológicas: crioglobulinemia, artromialgias, artritisHiperbilirrubinemia mixta: si mayor de 2,5 mg/dl se produce (más frecuente), vasculitis, púrpura cutánea (vasculitis leu-ictericia visible. Puede detectarse neutropenia-linfopenia transi- cocitoclástica), panarteritis nodosa (aparece en menos deltorias, que se siguen de linfocitosis, con linfocitos atípicos (2- 1% de portadores del virus B, pero el 30% de los pacientes20%) iguales a los de la mononucleosis infecciosa. Se debe con PAN tienen AgHBs+).determinar el tiempo de protrombina: si está alargado, es ] HEPATITIS AGUDA VIRAL [ 17
  15. 15. Manual A Mir www.academiamir.com • Neurológicas: polineuritis, síndrome de Guillain-Barré, antiVHA (postexposición, contactos íntimos y domésticos, encefalitis. antes de 2 semanas). Inmunoprofilaxis activa con vacuna ate- • Renales: glomerulonefritis. nuada (viajes a zonas endémicas, homosexuales, hemofílicos, • Hematológicas: anemia aplásica, agranulocitosis, trom- riesgo ocupacional). Efectividad del 90% (100% si se repite la bopenia, linfocitosis. dosis a los 6-12m). - Manifestaciones extrahepáticas relacionadas con el VHC: • Crioglobulinemia mixta esencial (la más frecuente), Hepatitis B y D glomerulonefritis membranosa y membranoproliferativa, Medidas para evitar transmisión parenteral (screening de porfiria cutánea tarda, sialoadenitis, úlceras corneales de donantes, preservativos, material desechable, etc). Mooren, eritema nodoso, liquen plano, panarteritis, urtica- Inmunoprofilaxis pasiva con inmunoglobulina anti-HBs intra- ria, aplasia, púrpura trombocitopénica idiopática, eritema mul- muscular a un sujeto no vacunado tras una exposición y a los tiforme, linfomas no hodgkinianos, etc. neonatos de madre portadora. Inmunoprofilaxis activa con vacuna recombinante (HBsAg): se recomienda vacuna a todoEvolución a cronicidad (MIR 99F, 13) neonato, 3 dosis (0-1-6 meses), con ello, más del 90% quedanNunca con virus A y E (no existe estado de portador), 5-10% inmunizados durante más de 5 años (responden peor los inmu-con virus B y más del 80% con virus C. En estos dos últimos nodeprimidos). Uso posible en el embarazo. En individuos sus-casos puede ser portador asintomático (AgHBs+ /RNA virus C, ceptibles (no vacunados), tras una exposición, requieren vacu-sin alteraciones bioquímicas) o producir hepatitis crónica. Es na e inmunoglobulina. No se recomiendan dosis de recuerdomás frecuente que el virus B se cronifique en las siguientes (aunque los títulos sean indetectables, el individuo generarásituaciones: leucemia, enfermedad de Hodgkin, hemodiálisis, anticuerpos si entra en contacto con el virus). En inmunodepri-ADVP, HIV+, infección perinatal por virus B. En la coinfección midos debe aumentarse la dosis de vacuna (MIR).delta no aumenta el riesgo de cronificación, pero sí en lasobreinfección delta (100% de los casos). Acabarán desarro- Hepatitis Cllando cirrosis el 10-30% de las hepatitis crónicas B y el 20- Actualmente sólo podemos extremar la vigilancia en donantes.30% de las hepatitis crónicas C en un período de tiempo deunos 20 años. Infección aguda por VHB 90-95% 5-10% TEMA 5 HEPATOPATÍA Hepatitis Hepatitis ALCOHÓLICA aguda crónica ENFOQUE MIR 65-70% 20-25% 70-90% 10-30% Es el tercer tema más preguntado tras las hepatitis y las cirrosis Asintomática Sintomática Portador de Con y sus complicaciones. Estudia bien el cuadro. HBsAg con transaminasas transaminasas elevadas Mortalidad normales El alcohol es muy habitual en nuestro medio. No obstante, sólo el 20% de los alcohólicos desarrollan cirrosis. El daño hepático viene determinado por la duración, dosis diaria de consumo y ? Cirrosis cierta susceptibilidad individual (en general >60 gr/día en varo- 1,5% anual nes y >30-40 gr/día en mujeres durante 10 años dan evolución a cirrosis, aunque estos datos varían según autores). En muje- CHC res progresa más rápidamente. Tres lesiones hepáticas por el alcohol (MIR 04, 184; MIR 01,Figura 1. Historia natural de la hepatitis B. 15; MIR 00, 156; MIR 98F, 1):Hepatocarcinoma HÍGADO GRASOSólo existe asociación con los virus B y C, sobre todo cuando la (ESTEATOSIS) HEPATITIS CIRROSISinfección es temprana. El mecanismo es desconocido. ALCOHÓLICA ALCOHÓLICA (MÁS FRECUENTE)Habitualmente el tumor se desarrolla sobre un hígado cirróti- PMN y linfocitosco. La cirrosis rara vez falta. El riesgo de cáncer es mayor cuan- Necrosis hepatocitosdo coexiste infección por varios virus y cuando existe hábito Fibrosis Degeneración hidrópicaenólico. Todos los cirróticos deben ser sometidos a ECO abdo- Hialina de Mallory:minal y determinación de AFP cada 6 meses como screening Esteatosis cuerpos eosinófilos Fibrosis extensa macrovesicular perinuclearesdel hepatocarcinoma. (macrovacuolas de (también en Nódulos regeneración AP Cirrosis micronodular grasa en hepatocitos amiodarona, DM, (luego: micro-macro)Tratamiento centrolobulillares) obesidad, colestasis Depósito de hierro ECO: patrón crónicas, Wilson,Es sintomático. No requiere hospitalización, salvo en caso de (hemosiderosis) hiperecogénico bypass yeyunoileal)hepatitis fulminante, en la que está indicado considerar la Mal pronóstico sinecesidad de trasplante hepático urgente. Los glucocorticoides depósito de colágena perivenularestán contraindicados, incluso en las formas fulminantes. Necrosis hialina esclerosanteProfilaxis Tabla 1. Hepatopatía alcohólica.Hepatitis A y EMedidas higiénicas y de tratamiento de aguas. Aislamientoentérico de los infectados. Inmunoprofilaxis pasiva con18 ] HEPATOPATÍA ALCOHÓLICA [

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