Diabetologia

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Diabetologia

  1. 1. DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO Y SU REPERCUSION EN LA SALUD PUBLICA EN MEXICO (especial para SIIC © Derechos reservados) La diabetes tipo 2 es un grave problema de salud en México y las perspectivas ya resultan alarmantes. En la última década, su prevalencia se ha incrementado en forma dramática y es en el grupo de los adultos jóvenes donde esta enfermedad crece con mayor rapidez. Autor: Israel Lerman-garber Columnista Experto de SIIC Institución: Centro Médico ABCArtículos publicados por Israel Lerman-garber Recepción del artículo Aprobación 26 de Marzo, 2012 10 de Junio, 2012 Primera edición Segunda edición, ampliada y corregida 16 de Julio, 2012 28 de Enero, 2013 Resumen Abstract En la última década, la prevalencia de obesidad y en forma paralela Over the last decade, the prevalence of type 2 diabetes andde diabetes tipo 2 (DBT2), se ha incrementado en forma drástica y es obesity (T2DM) has dramatically increased, and it is in theen el grupo de los adultos jóvenes donde ambos padecimientos crecen group of young adult individuals that both medical problems con mayor rapidez. La definición de DBT2 de inicio temprano es are increasing most rapidly. The definition of early onset T2DM arbitraria y comprende individuos con características clínicas y is arbitrary and includes individuals with clinical and metabolic metabólicas sugestivas de DBT2 que son diagnosticados antes de la characteristics of T2DM diagnosed before the age of 40. Mostlos 40 años. La gran mayoría de estos casos no difieren de la DBT2 de of these cases do not differ from those who start with diabetes inicio más tardío, excepto en su edad de presentación y un probable after this age other than in the earlier age of presentation and,mayor antecedente familiar de la enfermedad (mayor carga genética). probably, in an increased prevalence of a familial history of the Esto tiene repercusiones muy importantes por existir una correlación disease (increased genetic predisposition). There is a very muy estrecha entre la duración de la diabetes y la aparición de strong correlation between diabetes duration and the complicaciones tardías asociadas con la enfermedad. Éstas suelen appearance of late complications of diabetes. In early onset presentarse en individuos que aún se encuentran en plena edad T2DM they become present in individuals that are still in their productiva, con mayor repercusión familiar, económica y psicosocial. productive years with the strongest familial, economic and En la actualidad, la DBT2 de inicio temprano representa una quinta psychosocial impact. Currently, early onset T2DM represents parte de todos los casos de diabetes en México. Una larga duración y one fifth of all the cases of diabetes in Mexico. A longer un escaso control glucémico, que es más común en este grupo de duration of the disease and poorer glycemic control in this edad, contribuyen a una alta prevalencia de complicaciones y una particular age group contribute to the high prevalence of elevada tasa de mortalidad. diabetes-related complications and increased mortality rates. Palabras clave diabetes tipo 2 de inicio temprano, diabetes tipo 2, México Key words early-onset type 2 diabetes, type 2 diabetes, Mexico Artículo completo DIABETES TIPO 2 DE INICIO TEMPRANO Y SU REPERCUSION EN LA SALUD PUBLICA EN MEXICO (especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónLa diabetes tipo 2 (DBT2) es un grave problema de salud en México. Las perspectivas actuales resultan alarmantes; su incidencia va enaumento, se presenta a edades más tempranas, el diagnóstico se establece en forma tardía y el tratamiento es muchas vecesinadecuado. En la última década, la prevalencia de obesidad, y en forma paralela la DBT2, se ha incrementado en forma drástica y es enel grupo de los adultos jóvenes donde ambos padecimientos crecen con mayor rapidez.1-5 La definición de DBT2 de inicio temprano esarbitraria y comprende individuos con características clínicas y metabólicas sugestivas de DBT2 que son diagnosticados antes de los 40años. La gran mayoría de estos casos no difieren de la DBT2 de inicio después de los 40 años, excepto en su edad de presentación. Estotiene repercusiones muy importantes por existir una correlación muy estrecha entre la duración de la diabetes y la aparición decomplicaciones tardías asociadas con la enfermedad. En la DBT2 de inicio temprano, éstas suelen presentarse en individuos que aún seencuentran en plena edad productiva, con mayor repercusión familiar, económica y psicosocial. La Encuesta Nacional de Salud 2006,6mostró que la prevalencia de diabetes en la población adulta es ya del 14.1%. En el grupo de individuos de entre 20 y 40 años afecta al5.8% de estos y representa el 20.6% de todos los casos de diabetes.4,6,7 Este grupo se caracteriza por una elevada prevalencia deobesidad, resistencia a la insulina, hipertensión y alteraciones en los lípidos, muy similar a las informadas en pacientes con DBT2 de iniciodespués de los 40 años de edad,6,7 tienden a requerir tratamiento con insulina de manera más temprana y cursan con mayor grado dedescontrol metabólico.5,8 La causa de DBT2 es heterogénea e incluye factores hereditarios, ambientales y de estilo de vida. La granmayoría de los pacientes con DBT2 de inicio temprano tienen antecedentes familiares de diabetes, sin importar su origen étnico, y cursancon sobrepeso u obesidad.9,10PrevalenciaEn el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ) revisamos los expedientes de todos los pacientesque se atendieron en la clínica de diabetes durante un período de 6 semanas.11 En total fueron 866 expedientes; 433 pacientes (50%)tenían DBT2 diagnosticada después de los 40 años de edad y 241 individuos (27.8%) tenían DBT2 de inicio temprano. Todos estosenfermos contaban con menos de 40 años al momento del diagnóstico, características clínicas sugestivas de DBT2 y no requirieroninsulina dentro de los 2 primeros años a partir del diagnóstico. Ciento cuarenta pacientes (16.1%) tenían DBT tipo 1 (DBT1), de loscuales al 62% se le estableció el diagnóstico en la infancia o adolescencia, 2.8% tenían DBT secundaria a pancreatitis, 2.3%, relacionada
  2. 2. con el uso de esteroides u otros padecimientos y 0.9% de los casos correspondieron a MODY (Maturity Onset Diabetes of the Youth).Estos datos corresponden a una institución de salud de tercer nivel de atención médica y no es reflejo de las prevalencias de losdiferentes tipos de DBT en México, en donde por ejemplo, la DBT1 representa el 1% al 2% y la DBT2 de inicio temprano el 20% de todoslos casos de DBT. La distinción entre DBT1 de inicio tardío y DBT2 de inicio temprano es un reto para el clínico. Los datos que ayudan adistinguir la DBT2 de inicio temprano de la DBT1 de inicio tardío son la obesidad, la asociación con otras manifestaciones de resistencia ala insulina como el síndrome metabólico y la acantosis nigricans, los niveles inicialmente normales o elevados del péptido C y la buenarespuesta a hipoglucemiantes orales. En México, la DBT1 es poco frecuente y representa probablemente el 1% del total de casos de DBT.Sin embargo, es cada vez más común que pacientes con DBT1 sean obesos y tengan antecedentes familiares de DBT2, lo que dificultaaún más realizar con certeza el diagnóstico del tipo de DBT al que corresponden esos casos en particular. 12,13 En nuestra institución, al serun hospital de concentración adonde son derivados muchos pacientes con DBT1 de instituciones pediátricas, el 16.1% de la consulta deDBT corresponde a DBT1 (frente al 27.8% con DBT2 de inicio temprano). En algunos centros hospitalarios que atienden pacientes conDBT en la infancia y adolescencia, la DBT2 ya representa la mitad de los casos de DBT, particularmente en grupos étnicos con una mayorcarga genética para DBT2.14 Los pacientes con DBT2 de inicio temprano son un grupo heterogéneo clínicamente y genéticamente, por loque se vuelve difícil obtener una clara imagen acerca de la historia natural de la enfermedad. La prevalencia, respecto del total de casosde DBT, de DBT2 de inicio temprano en México de un 20.6%, es mayor que la informada en países desarrollados de Europa que escercana al 8%2 y menor que el 26% señalado en grupos de alto riesgo como son algunos grupos indígenas de los EstadosUnidos.15Características clínicas y metabólicasEn un estudio de corte transversal,11 los pacientes con DBT2 de inicio temprano que son atendidos en la clínica de diabetes del INCMNSZpresentaron las siguientes características clínicas y metabólicas: edad de 51 ± 12 años, 55.9% eran mujeres y 72.5% habían sidoobesos. La duración promedio de la diabetes fue de 18 ± 11 años y los niveles de HbA1c de 10 ± 2.4%. El 64.5% era hipertenso, el62.7% tenía hipertrigliceridemia y el 61.8%, hipoalfalipoproteinemia. El 79.4% se aplicaban insulina, que se inicio en promedio 9 añosdespués de establecido el diagnóstico. Los pacientes tomaban en promedio 5 medicamentos diferentes (polifarmacia) incluyendoestatinas (42.2%), fibratos (51%), antihipertensivos (63.7%) y aspirina (71.6%).Las características clínicas y metabólicas de los pacientes con DBT2 de inicio temprano informadas en la bibliografía difieren en función dela duración de la DBT y de la edad de presentación. En general, predomina el antecedente familiar de DBT, el antecedente personal deobesidad y la asociación con otras alteraciones vinculadas con el síndrome metabólico. En el INCMNSZ, cuatro de cada cinco pacientes seaplicaban insulina y la mayoría tenían un muy mal control de su glucemia. El paciente con DBT2 de inicio temprano en otros países,también cursa con mayor descontrol metabólico y requiere insulina en forma mucho más temprana que aquellos con DBT2 de iniciotardío.1,2,4,5 No se sabe si el uso más precoz de insulina es producto de la falta de control glucémico crónico, la detección tardía de laenfermedad (en un estudio la mitad de sujetos hispanos con DBT de inicio temprano no sabían que tenían la enfermedad),16 una menorreserva pancreática de insulina o una mayor carga genética para manifestar la enfermedad.La acantosis nigricans estrechamente relacionada con la resistencia a la insulina se documentó en la mitad de los casos del INCMNSZ yhasta en un 90% de niños y adolescentes de origen hispano o afroamericano con DBT2 en los EE.UU. 16 Asimismo, hay pacientes conDBT2 de inicio temprano (particularmente en la población afroamericana e hispana) que son diagnosticados como diabéticos después deun episodio de cetoacidosis, lo que sugiere una mayor deficiencia de insulina. En la población del INCMNSZ, el 12.7% de los pacientespresentaron cetoacidosis. En un estudio en la población norteamericana, aproximadamente el 30% de jóvenes adolescentes hispanos conDBT2 se presentaron al diagnóstico con cetoacidosis, y después del inicio del tratamiento recuperaron una buena parte de su capacidadde secreción de insulina, sin requerir la aplicación de ésta por muchos años.9,10Complicaciones tardías asociadasExiste controversia sobre si estos pacientes tienen mayor riesgo de manifestar complicaciones microvasculares y macrovascularesasociadas con la DBT que sujetos con DBT2 de inicio más tardío. Varios estudios apoyan esta hipótesis; 1,17,18 En adultos jóvenes de Chinacon DBT2, el 18% eran hipertensos y el 27% tenían albuminuria.19 Pacientes japoneses de 30 a 40 años de edad con DBT2 de iniciotemprano tuvieron una elevada prevalencia de complicaciones microvasculares, incluidas retinopatía proliferativa grave e insuficienciarenal en fase terminal.20 En Canadá, un estudio de seguimiento a largo plazo (alrededor de 20 años) de pacientes con DBT2 de inicio enla adolescencia, reveló una elevada mortalidad (9%) y morbilidad, con antecedentes de diálisis, ceguera o amputaciones en uno de cada3 pacientes, pérdidas de embarazos frecuentes (38%) y un muy mal control glucémico.18 En todos los estudios publicados hasta ahora,destaca y es sumamente alarmante el grado de descontrol glucémico que se observa en estos pacientes, asociado con problemas dedepresión y falta de adhesión al tratamiento, que contribuyen a explicar la frecuencia tan alta de complicaciones que se verifica en ellos.La asociación con otras comorbilidades que son parte del síndrome metabólico, contribuye a que las complicaciones particularmentemacrovasculares sean significativamente más frecuentes que en la DBT1. En uno de los estudios 18 se evaluaron también a los padresdiabéticos de adolescentes con DBT2. Los niveles de HbA1c promedio de los padres fueron sumamente elevados (13%), asociados con unaimportante disfunción familiar y depresión. En el INCMNSZ, entre los pacientes con antecedentes de DBT en alguno de sus padres, cercade la mitad de ellos refirieron que habían sufrido de una amputación, ceguera o insuficiencia renal tributaria de diálisis y muyprobablemente relacionado también con un descontrol glucémico crónico importante. No obstante tratarse de una poblaciónrelativamente joven (edad promedio de 51 años), la mayoría de los pacientes con DBT2 de inicio temprano del INCMNSZ presentaban yacomplicaciones tardías, con evidencias de daño renal en uno de cada dos pacientes, afección grave de la retina y neuropatía periféricasintomática en uno de cada tres; el 16% tenía antecedentes de problemas de pie diabético y el 10% antecedentes de un eventoisquémico cardiovascular. Una larga duración de la DBT fue la variable más significativa asociada con la aparición de complicacionesmicrovasculares y macrovasculares. Como se mencionó previamente, la mayoría de los pacientes se encontraban con muy mal control ysólo unos cuantos (9.8%) tuvieron cifras de HbA1c< 7%. Estos estudios tienen el sesgo de que sólo incluyen pacientes que son atendidosen la institución y no nos permite obtener datos de mortalidad, los cuales seguramente serían elevados (la frecuencia de sujetos entratamiento sustitutivo por IRCT fue mucho menor que la esperada, esto por ser derivados a otra institución o bien porque muchosfallecen sin recibir atención adecuada por esta complicación). Al revisar expedientes de pacientes con DBT2 de inicio temprano queingresaron hace 20 o 30 años a la institución, se comprueba que el 70% de ellos se perdieron en el seguimiento por la consulta externa,situación similar a la que ocurre en otras entidades de salud en nuestro país,22 hecho que seguramente obedece a que se trata depacientes en plena edad productiva y que por su estrato socioeconómico bajo o muy bajo les es muy difícil ausentarse de sus actividadeslaborales, o bien porque no comprendieron la importancia de llevar un seguimiento médico y mantener los objetivos terapéuticos decontrol.
  3. 3. Pensar en un adolescente o adulto joven con DBT2, con obesidad, en un entorno socioeconómico pobre, sin una educación adecuada, conpadres con malos hábitos de alimentación, obesos, alguno de ellos o ambos con DBT y mal control glucémico crónico, hablan de un muymal pronóstico y muy pocas posibilidades de incidir en la historia natural de la enfermedad. Factores genéticos asociadosEn los pacientes con DBT2 de inicio temprano del INCMNSZ, la carga genética de DBT es muy elevada; el 76.2% de los pacientes teníanantecedentes heredofamiliares en línea directa de la enfermedad. Esta cifra es mayor a la informada en pacientes con DBT2 de iniciódespués de los 40 años y que es cercana al 60%. En aquellos individuos con DBT2 de inicio temprano con antecedentes de DBT en algunode sus padres y en los cuales se logró recabar la información, la edad promedio al diagnóstico de la enfermedad del padre fue de 56 ± 15años y de 47 ± 10 en la madre. Refirieron insuficiencia renal en fase terminal, ceguera o amputaciones en el 17.7% de sus padres y en el16.7% de sus madres. Los pacientes que tenían antecedentes familiares de DBT en ambos padres (20.6%), se caracterizaron por unmenor índice de masa corporal (p = 0.03) y una tendencia a menor control glucémico (no significativo). No se vinculó con un inicio aúnmás temprano de la DBT o con una mayor prevalencia de complicaciones crónicas relacionadas. Se estudió también la asociación de laDBT2 de inicio temprano con marcadores genéticos. El gen ABCA1 (por las siglas en inglés de ATP- binding cassette) codifica para unaproteína de membrana dependiente de ATP, cuya función es transportar principalmente colesterol y fosfolípidos a través de membrana.La variante R230C de este gen, ha presentado asociaciones significativas en poblaciones mestizo-mexicana con obesidad, síndromemetabólico y DBT2.23 La frecuencia de los genotipos R230C/C230C, portadores del alelo de riesgo, fue elevada (26.5%) en nuestrapoblación con DBT2 de inicio temprano. Los pacientes con este marcador genético se caracterizaron por un inicio más temprano en laaplicación de insulina (5.5 ± 1.6 vs. 10.9 ± 1.0 años; p = 0.01) y una menor prevalencia de complicaciones microvasculares (RR 0.287,IC 1.04-12.27; p = 0.04) y de acantosis nigricans (RR 0.339; p = 0.038). Estos datos deben de tomarse con mucha reserva ya que paracorroborarlos se requieren estudios en un número mayor de pacientes. Los estudios publicados en el INCMNSZ tienen algunaslimitaciones, esto por ser transversales, realizarse en una institución de atención médica de tercer nivel con el sesgo propio en laselección de pacientes, el tamaño reducido de la muestra y por el desconocimiento acerca de qué ocurre con muchos individuos quedejan de acudir a la institución y que son muy difíciles o imposibles de localizar.DBT2 de inicio temprano y autoinmunidadEn el estudio de pacientes con DBT2 de inicio temprano realizado en el INCMNSZ, se solicitaron también anticuerpos contra ladescarboxilasa del ácido glutámico (anti-GAD). Solamente el 3.6% de los pacientes tuvieron anticuerpos positivos; todos ellos teníancaracterísticas clínicas sugestivas de DBT2, AHF positivos de DBT e iniciaron tratamiento con insulina entre 5 y 10 años después deldiagnóstico.24 Esto sugiere que en nuestro medio, en la población adulta, es poco común lo que se puede llamar DBT doble (DBT2 másDBT1 en un mismo individuo). Esto es diferente en nuestras instituciones pediátricas donde cada vez es más frecuente ver pacientes conDBT1 que a su vez tienen obesidad, ovarios poliquísticos y predisposición genética a DBT2.Variables psicosocialesLa DBT2 de inicio temprano tiene un gran impacto psicológico, social y económico que conlleva una pérdida de productividad y una mayordemanda de atención médica. Muchos de estos pacientes están deprimidos, lo que favorece un escaso control glucémico y mayoresdificultades para aceptar y enfrentar una enfermedad crónica como la DBT.22 La gran mayoría de los pacientes del INCMNSZ pertenecíana un estrato socioeconómico bajo y uno de cada tres no habían superado la educación primaria. Uno de cada 3 pacientes estabadeprimido y la gran mayoría refería a la DBT como una causa de estrés importante en sus vidas. Las pacientes del sexo femenino, al igualque en otros estudios, se caracterizaron por presentar mayor índice de masa corporal y depresión que los individuos del sexo masculino.La mayoría de los enfermos tenían sobrepeso u obesidad y una regular o mala adhesión al plan de alimentación. En los paísesdesarrollados, la mayoría de los casos de DBT2 de inicio temprano se presentan en minorías, en los estratos socioeconómicos bajos ydonde prevalecen la obesidad, la depresión y acceso escaso a los servicios de salud.16-18,22ConclusionesLa DBT2 de inicio temprano constituye un grave problema de salud pública. Los pacientes se caracterizaron por tener antecedentesfamiliares positivos de DBT, antecedentes personales de obesidad y comorbilidades asociadas con el síndrome metabólico. La aparicióntemprana y la larga evolución de la enfermedad, aunado a la falta de control glucémico crónico contribuyen a la alta frecuencia decomplicaciones y muy probablemente a las tasas elevadas de mortalidad. Se requieren en forma urgente medidas de salud pública queayuden a frenar la epidemia de obesidad, promover una mayor actividad física y educación en salud, establecer un diagnóstico tempranode la DBT y favorecer su tratamiento adecuado y oportuno. Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos del Mundo> páginawww.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/128992 Especialidades Principal:Diabetología, Medicina Interna, Epidemiología Relacionadas:Atención Primaria, Cardiología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Nefrología y Medio Interno, Nutrición, Pediatría, Salud Pública, Medicina Familiar Enviar correspondencia a: Lerman Garber Israel, Centro Médico ABC. Consultorio 405, 01120, Av. Observatorio esq. Sur 136, Colonia Las Américas, México, D.F., México Patrocinio y reconocimiento: Bibliografía del artículo1. Hillier TA, Pedula KL Complications in young adults with early-onset type 2 diabetes: losing the relative protection of youth. Diabetes Care 26:2999-3005, 2003.
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  5. 5. LA ACTIVIDAD METABOLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANODE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO DESEMPEÑA ALGUN PAPEL? La alteración de la conducta alimentaria es un desencadenante de sobrepeso/obesidad independiente de la ingesta calórica y de la composición de la comida. La inhibición de la síntesis de ácidos grasos causada por este tipo de dietas podría guardar alguna relación con este fenómeno. *Mariano Ruiz-Gayo describe para SIIC los aspectos relevantes de su trabajo LA ACTIVIDAD METABOLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANO DE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO DESEMPEÑA ALGUN PAPEL?, Endocrinology, 153(2):690-699 Feb, 2012 Esta revista, clasificada por SIIC Data Bases, integra el acervo bibliográfico de la Biblioteca Biomédica (BB) SIIC. Institución principal de la investigación *Universidad Ceu-san Pablo, Madrid, España Descripción de la investigaciónMadrid, España(especial para SIIC)Madrid, España (especial para SIIC)El ritmo circadiano de la ingesta está regulado por la actividad de las circuitos neuronales que unen el núcleo supraquiasmático(conectado con la retina) y el núcleo ventromedial del hipotálamo (implicado en la regulación del apetito y de la saciedad). Laactividad de esta vía es la base de la alternancia de períodos de ingesta de alimentos (coincidentes con las horas de luz en el serhumano) y de ayuno (correspondientes a los períodos de oscuridad) e, indirectamente, es también responsable de la variacióncircadiana de la concentración plasmática de insulina, así como de la actividad metabólica del tejido adiposo, que almacena energíaen forma de triglicéridos durante los períodos posprandiales y libera ácidos grasos durante los períodos de ayuno.La alternancia ingesta/ayuno es muy relevante para el mantenimiento del peso corporal. De hecho, se ha observado que lainversión forzada del ciclo puede causar sobrepeso y resistencia a la insulina. El síndrome del comedor nocturno también puedeservir como ejemplo, ya que los individuos que lo padecen tienen un riesgo incrementado de evolucionar a la obesidad. Desde otraperspectiva, es ilustrativa la situación de muchas sociedades actuales en Europa y América (con una elevada incidencia/prevalenciade obesidad) en las que el continuo snacking tiende a sustituir con frecuencia las comidas estructuradas de la forma tradicional. Eneste caso, no podríamos hablar de una inversión estricta del ciclo luz/oscuridad pero sí de la ausencia de períodos de ayuno duranteel día.Recientemente se ha observado que las dietas ricas en grasas saturadas (HFD) causan una redistribución del patrón circadiano de laingesta, junto con cambios en la expresión génica de los llamados genes clock (circadian locomotor output cycles kaput), de formaque la ganancia de peso debida a este tipo de dietas no parece deberse exclusivamente a la ingesta calórica diaria y a lacomposición de la comida sino a la distribución de las comidas a lo largo del día. Podría decirse que las HFD son obesogénicas, nosólo en razón de su composición sino también de las alteraciones conductuales que desencadenan.Para este estudio hemos partido de la hipótesis de que si la inversión espontánea de la conducta alimentaria generada por HFD escausa de alteraciones metabólicas que conducen a la obesidad, entonces la resincronización forzada de la ingesta debería corregir oprevenir dicha enfermedad. En este trabajo hemos caracterizado en ratones jóvenes (5 semanas de edad en el momento deempezar el tratamiento) el efecto de una HFD (la grasa aporta un 45% de las calorías totales) sobre la ingesta calórica, el pesocorporal, una serie de parámetros indicativos del metabolismo del tejido adiposo (cantidad de tejido adiposo blanco,concentraciones plasmáticas de leptina, insulina y ácidos grasos, expresión de la ácido graso sintasa –FAS-, capacidad de losadipocitos para sintetizar nicotinamida-adenina-dinucleótido-fosfato –NADPH-, un cofactor de la FAS necesario para la síntesis denovo de ácidos grasos), así como la expresión de algunos genes clock en el tejido adiposo y en el hipotálamo.En un primer ensayo observamos que los animales que recibieron la HFD aumentaron progresivamente de peso durante las ochosemanas que duró el estudio, aunque el total de calorías ingeridas a lo largo del día fue similar entre los animales HFD y loscontroles. Sin embargo, los animales HFD aumentaron la ingesta sólida durante las horas de luz (los ratones son animales de ciclonocturno) y la disminuyeron durante el período de iluminación. Al final del tratamiento se sacrificaron lotes de cinco animales cadatres horas y se determinaron parámetros plasmáticos, entre otros, observándose, como resultados más relevantes, la desaparición
  6. 6. del ritmo circadiano de insulina, una disminución de la FAS y de la actividad sintética de NADPH, así como un incremento de la expresión génica de los genes clock. En un segundo ensayo, los animales HFD fueron forzados a adherirse a un ritmo circadiano similar al de los controles. En este caso, el peso corporal y el de los tejidos adiposos se normalizó y se recuperó la variación circadiana de insulina. Además, aumentó la actividad de las enzimas que sintetizan NADPH y se normalizó parcialmente la expresión de los genes clock. Los datos aportados por este estudio indican que la alteración de la conducta alimentaria es un desencadenante de sobrepeso/obesidad independiente de la ingesta calórica y de la composición de la comida. Además, muestran que la inhibición de la síntesis de ácidos grasos podría guardar alguna relación con este fenómeno. Es muy interesante resaltar que la síntesis de ácidos grasos es un proceso ubicuo y que su inhibición tiene no sólo repercusión en la síntesis de ácidos grasos sensu stricto, sino en el equilibrio redox de los tejidos, incluido el tejido adiposo y el hipotálamo, y por lo tanto podría tener alguna relación con el desarrollo de los procesos infamatorios relacionados con la obesidad. Referencias bibliográficas Arble DM, Bass J, Laposky AD, Vitaterna MH, Turek FW 2009. Circadian timing of food intake contributes to weight gain. Obesity 17:2100–2102 Salgado-Delgado R, Angeles-Castellanos M, Saderi N, Buijs RM, Escobar C 2010 Food intake during the normal activity phase prevents obesity and circadian desynchrony in a rat model of night work. Endocrinology 151:1019–1029 Simon C, Weibel L, Brandenberger G 2000 Twenty-four-hour rhythms of plasma glucose and insulin secretion rate in regular night workers. Am J Physiol Endocrinol Metab 278:E413–E420 Kohsaka A, Laposky AD, Ramsey KM, Estrada C, Joshu C, Kobayashi Y, Turek FW, Bass J 2007 High-fat diet disrupts behavioral and molecular circadian rhythms in mice. Cell Metab 6:414–421 Somoza B,Guzman R,Cano V, Merino B,RamosP, Díez-Fernandez C, Fernanndez-Alfonso MS, Ruiz-Gayo M 2007 Induction of cardiac uncoupling protein-2 expression and adenosine 5-monophosphate activated protein kinase phosphorylation during early states of diet induced-obesity in mice. Endocrinology 148:924–931 Otros artículos de Mariano Ruiz-Gayo R Guzmán-Ruiz, B Somoza, M Gil-Ortega, B Merino, V Cano, C Attané, I Castan-Laurell, P Valet, MS Fernández-Alfonso, M Ruiz-Gayo. Sensitivity ofcardiac carnitine palmitoyltransferase to malonyl-CoA is regulated by leptin: Similarities with a model of endogenous hyperleptinemia. Endocrinology 151:1010-1018 (2010) M Gil-Ortega, P Stucchi, R Guzmán-Ruiz, V Cano, S Arribas, MC González, M Ruiz-Gayo, MS Fernández-Alfonso, B Somoza. Adaptative nitric oxide overproduction in perivascular adipose tissue during early diet-induced obesity. Endocrinology 151:3299-3306 (2010) Stucchi P, Guzmán-Ruiz R, Gil-Ortega M, Merino B, Somoza, B, Cano V, de Castro J, Sevillano J, Ramos MP, Fernández-Alfonso MS, Ruiz-Gayo M. Leptin resistance develops spontaneously in mice during adult life in a tissue-specific manner. Consequences for hepatic steatosis. Biochimie 93:1779-1785 (2011) Valladolid-Acebes I, Stucchi P, Cano V, Fernández-Alfonso MS, Merino B, Gil-Ortega M, Fole A, Morales L, Ruiz-Gayo M, Del Olmo N. High-fat diets impair spatial learning in the radial-arm maze in mice. Neurobiol Learn Mem. 95:80-85 (2011) Stucchi P, Gil-Ortega M, Merino B, Guzmán-Ruiz R, Cano V, Valladolid-Acebes I, Somoza B, Le Gonidec S, Argente J, Valet P, Chowen JA,Fernández-Alfonso M, Ruiz-Gayo M. Circadian Feeding Drive of Metabolic Activity in Adipose Tissue and not Hyperphagia Triggers Overweight in Mice: Is There a Role of the Pentose-Phosphate Pathway? Endocrinology 153(2):690-699 (2012) Valladolid-Acebes I, Merino B, Principato A, Fole A, Barbas C, Lorenzo MP, García A, Del Olmo N, Ruiz-Gayo M, Cano V. High fat diets induce changes in hippocampal glutamate metabolism and neurotransmission. Am J Physiol Endocrinol Metab. 2011 Nov 22 [Epub ahead of print] C Attané, C Foussal, S Le Gonidec, A Benani, D Daviaud, E Wanecq, R Guzmán-Ruiz, C Dray, V Bezaire, C Rancoule, K Kuba, M Ruiz-Gayo, T Levade, J Penninger, R Burcelin, L Pénicaud, P Valet, I Castan-Laurell. Apelin treatment increases complete fatty acid oxidation, mitochondrial oxidative capacity and biogenesis in muscle of insulin-resistant mice. Diabetes 61:310-320 (2012) L Morales, N De Olmo, I Valladoid-Acebes, A Fole, V Cano, B Merino, P Stucchi, D Ruggieri, L López, LF Alg (uacil, M Ruiz-Gayo. Shift of circadian feeding pattern by high-fat diets is coincident with reward deficits in obese mice. PLoS ONE 7(5) e36139 (2012) Para comunicarse con Mariano Ruiz-Gayo mencionar a SIIC como referencia: ruigayo@ceu.es Autor invitado Descripción aprobada 31 de mayo, 2012 13 de junio, 2012
  7. 7. Reedición siicsalud 14 de diciembre, 2012 Acerca del trabajo completoLA ACTIVIDAD METABOLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANO DE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO DESEMPEÑA ALGUN PAPEL? Título original en castellano LA ACTIVIDAD METABÓLICA DEL TEJIDO ADIPOSO, DEPENDIENTE DEL RITMO CIRCADIANO DE LA INGESTA, Y NO LA HIPERFAGIA, PROVOCA SOBREPESO EN RATONES: ¿DESEMPEÑA ALGÚN PAPEL LA RUTA DE LAS PENTOSAS FOSFATO? Autor Mariano Ruiz-Gayo1 1 Profesor, Universidad Ceu-san Pablo, Profesor Acceso a la fuente original Endocrinology http://endo.endojournals.org/ El artículo se relaciona estrictamente con las especialidades de siicsalud Principal 1 Principal 2 El artículo se conecta secundariamente con las especialidades
  8. 8. METAS DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA (especial para SIIC © Derechos reservados) La diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial son 2 entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. En pacientes insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg. Autor: Ricardo López Santi Columnista Experto de SIIC Institución: Sociedad Iberoamericana de Información Científica Artículos publicados por Ricardo López Santi Recepción del artículo Aprobación Primera edición 31 de agosto, 2012 22 de octubre, 2012 14 de diciembre, 2012 Resumen La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) y la hipertensión arterial son dos entidades que tienen una estrecha relación fisiopatológica, clínica y epidemiológica. Si bien las normas de práctica clínica han incorporado el concepto de que los diabéticos podrían presentar una meta de presión arterial más baja que la población general, investigaciones recientes como el estudio ACCORD han establecido una duda al respecto. Se analizaron pacientes incorporados en el PRODIABA en el grupo de DBT2 que requirieron insulina y, con el objetivo de determinar la meta ideal de presión arterial, se estudiaron los predictores de mortalidad tomando el antecedente de hipertensión arterial y la presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: un primer nivel > 140/90 mm Hg y un segundo nivel > 130/80 mm Hg. Se tuvieron en cuenta como factores covariables edad, sexo, nivel de triglicéridos, colesterol y tabaquismo. De acuerdo con el modelo multivariado de regresión logística, elumbral por encima de 140/90 y el antecedente de hipertensión arterial al momento del ingreso al programa resultaron predictores de mortalidad. En pacientes con DBT2 insulinizados, la prevalencia de hipertensión arterial duplica las tasas de la población general. En ellos, la meta terapéuticadebería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mmHg. Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones prospectivas en pacientes bajo tratamiento con hipoglucemiantes, para aclararlos objetivos ideales de presión arterial. Palabras clave diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, predictores de mortalidad, metas terapéuticas Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos del Mundo> Especialidades Principal:Atención Primaria, Diabetología Relacionadas:Cardiología, Diabetología, Endocrinología y Metabolismo, Epidemiología, Geriatría, Medicina Familiar, Medicina Interna, Salud Pública Enviar correspondencia a: Ricardo López Santi, Sociedad Iberoamericana de Información Científica, Av. Belgrano 430, Buenos Aires, Argentina Blood Pressure Goals in Type 2 Diabetes Patients Treated with Insulin AbstractDiabetes mellitus type 2 (DBT2) and hypertension are two entities that are closely related since pathophysiological, clinical and epidemiological view.Although clinical practice guidelines have incorporated the concept that diabetics could present a target blood pressure lower than the generalpopulation, since recent researches such as the ACCORD study has established a doubt. Were analyzed in patients enrolled in the PRODIABAProgram DBT2 who had required insulin; in order to determine the goal of the blood pressure were analyzed the predictors of mortality: the historyof hypertension, blood pressure at admission, considering for the comparative analysis of two levels: a first level > 140/90mm Hg, and a secondlevel> 130/80 mm Hg. Age, sex, triglycerides, cholesterol and smoking were considered as covariates. According to multivariate logistic regressionmodel, the cutoff level above 140/90 and a history of hypertension at entry to the program were the predictors of mortality. In patients with DBT2insulinized the hypertension prevalence rates was twice than the general population. In these patients the therapeutic goal should be to achievelevels below 140/90 mmHg. The results of this record should justify prospective evaluations in patients treated with hypoglycemic, to clarify the idealgoals of blood pressure. Key wordstype 2 diabetes mellitus, hypertension, predictors of mortality, therapeutic goals Artículo completo METAS DE PRESION ARTERIAL EN PACIENTES CON DIABETES TIPO 2 TRATADOS CON INSULINA (especial para SIIC © Derechos reservados) Introducción La diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) es un trastorno metabólico con gran impacto en la salud pública, tanto en el análisis de morbimortalidad como
  9. 9. en el de indicadores económicos. La asociación con hipertensión arterial (HTA) tiene un efecto sinérgico negativo e implica un incrementosignificativo del riesgo cardiovascular.1 En las últimas décadas, la tasa prevalencia de DBT2 tuvo un crecimiento constante a nivel mundial y, enparticular, en la región de América Latina. La obesidad, la escasa actividad física, el tabaquismo y la mayor expectativa de vida de la poblaciónson factores de riesgo que influyen en las tasas de incidencia y prevalencia de ambas entidades. 2-4 Desde el punto de vista fisiopatológico, estasdos enfermedades se encuentran relacionadas en procesos como la insulinorresistencia, la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, la activación simpática y la progresión consecuente de la enfermedad aterosclerótica.5-7 La HTA es dos veces más frecuente en laspersonas que tienen diabetes, mientras que las personas hipertensas tienen una probabilidad de más del doble de presentar diabetes que lasnormotensas.8 A partir de los estudios HOT (Hipertensión Optimal Treatement) y UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), se aceptóque la meta en el tratamiento de la HTA en pacientes diabéticos debía ser inferior a la de los no diabéticos y las normativas de práctica clínicacomenzaron a acuñar el concepto de una presión arterial inferior a 130/80 mm Hg, que pueden ser más exigentes cuando existía daño renal.9-11Recientemente, los resultados del estudio ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) mostraron que un tratamiento intensivoen pacientes diabéticos con una meta de presión sistólica de 120 mm Hg no tuvo mejores resultados que el implementado al grupo detratamiento convencional con un objetivo de 140 mm Hg (a excepción de la incidencia de accidente cerebrovascular), pero con una tasa mayorde efectos adversos debidos al tratamiento farmacológico.12-16 Estos resultados han dejado un nuevo campo de análisis: ¿Las metas de presiónarterial deben ser realmente más estrictas en la población de pacientes diabéticos? La Provincia de Buenos Aires posee un programa destinado aestos pacientes (PRODIABA, Programa de prevención, atención y tratamiento de la Diabetes del Ministerio de Salud de la Provincia de BuenosAires) con más de 80 mil beneficiarios. La definición respecto de las metas por alcanzar puede tener un gran impacto económico (cantidad defármacos antihipertensivos por utilizar, hospitalizaciones, discapacidad) y sanitario, habida cuenta de la mortalidad cardiovascular incrementadaen esta población. Así, el objetivo de este trabajo fue determinar la meta de presión arterial por alcanzar en la población de pacientes diabéticostipo 2 tratados con insulina del programa PRODIABA.Material y métodoSe llevó a cabo un estudio observacional, retrospectivo cuya población de estudio estaba representada por pacientes con DBT2 bajo tratamientocon insulina, incluidos en el PRODIABA, durante el período 1996-2009. Se analizaron como predictores de mortalidad: el antecedente de HTA yla presión arterial al ingreso, considerando para el análisis dos niveles comparativos: primer nivel > 140/90 mm Hg, y segundo nivel > 130/80mm Hg. Se consideraron como factores covariantes la edad, el sexo, el nivel de triglicéridos y de colesterol y el tabaquismo. Con los datosobtenidos se efectuó un análisis estadístico.ResultadosSe obtuvo una población de 12 147 pacientes en los que se estudiaron las variables mencionadas y su influencia en la mortalidad. La edadpromedio fue de 55.2 años (± 9.47), con predominio del sexo femenino (55.4%). La prevalencia del antecedente de HTA fue del 55.4% (Tabla1).
  10. 10. La prevalencia de muerte en los pacientes con antecedente de HTA fue del 17.5%, mientras que para aquellos sin antecedente de HTA, fue del12.5%. En el análisis univariado, la razón de prevalencias mostró una diferencia estadísticamente significativa (odds ratio [OR]: 1.48; intervalode confianza [IC] del 95%: 1.33-1.64) (Tabla 2).El valor promedio de presión arterial máxima en los pacientes fallecidos fue 135.8 mm Hg (± 19.4; IC 95%: 134.9-133.4), mientras que elmínimo fue 81.5 mm Hg (± 11.6; IC 95%: 81-82). Para los pacientes vivos, estos valores fueron 133 mm Hg (± 18.7; IC 95%: 132.7-133.4) y80.6 mm Hg (± 11.5; IC 95%: 80.3-80.8) para los valores máximos y mínimos, respectivamente; estas diferencias fueron estadísticamentesignificativas (t = 4.0; p < 0.00 sistólica y t = 3.2; p < 0.00 diastólica), con una diferencia promedio de 2.7 mm Hg para la presión arterialsistólica y de 0.9 mm Hg para la diastólica. El riesgo de muerte fue mayor en las personas que presentaban presión arterial alta, por encima delos 140-90 mm Hg (OR: 1.37; IC 95%: 1.23-1.53). Para este valor umbral, la presión arterial alta mostró una prevalencia en la poblaciónestudiada del 24.5% (18.6% para los pacientes fallecidos y 14.2% para los no fallecidos). Para el segundo valor umbral, la presión arterialmantuvo una prevalencia del 49.2% (prevalencia del 17% para los pacientes fallecidos). En el modelo multivariado (Tabla 3), el nivel de presiónarterial resultó estadísticamente significativo como predictor de muerte para el primer nivel, con un umbral de 140/90 mm Hg (OR: 1.17; IC95%: 1.05-1.32). En tanto, el segundo nivel de presión arterial, con un umbral de 130/80 mm Hg, no resultó estadísticamente significativo parala predicción de muerte (OR: 1.10; IC 95%: 0.90-1.12) después de ser ajustado para el resto de las covariables. El antecedente de HTA fueestadísticamente significativo (OR: 1.24; IC 95%: 1.10-1.39).
  11. 11. Discusión A partir de los presentes resultados se corrobora que la prevalencia de HTA en pacientes diabéticos es prácticamente el doble que la de la población de no diabéticos. Esta observación es relevante al momento de definir estrategias rentables en la detección de pacientes hipertensos. Respecto de la capacidad predictiva de mortalidad, tanto el antecedente de HTA como el ingresar con niveles de presión arterial por encima de 140/90 mm Hg, permitieron definir una población con claro riesgo. Los resultados del estudio ACCORD 17,18 dejaron la duda respecto de una meta entre 120 y 130 mm Hg, zona que, en el caso particular de los pacientes del PRODIABA, parecería no tener relevancia respecto de una menor mortalidad. Estos resultados avalarían una meta de 140/90 mm Hg con seguridad. El 24% de los pacientes evaluados presentaban cifras por encima de las deseadas. Asimismo, los pacientes con valores superiores a ese umbral deberían recibir un tratamiento adecuado, tanto farmacológico como no farmacológico, incluyendo estrategias de prevención (plan alimentario, actividad física y cesación tabáquica). Conclusión En pacientes con DBT2 bajo tratamiento con insulina, la prevalencia de HTA duplica la de la población general. En estos pacientes, la meta terapéutica debería ser alcanzar cifras inferiores a 140/90 mm Hg. Los resultados del presente registro deberían justificar evaluaciones prospectivas en pacientes bajo tratamiento con hipoglucemiantes, con el fin de aclarar las metas ideales de presión arterial. Los autores no manifiestan conflictos de interés. Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com Bibliografía del artículo1. Age at initiation and frequency of screening to detect type 2 diabetes: a cost-effectiveness analysis. Lancet 375(9723):1365-1374, 2010. 2. American Diabetes Association. 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  12. 12. Red Científica Iberoamericana (RedCIbe) DIABETES MELLITUS: UNA POBLACIÓN Y CON MAL undertreated (MAL) pronóstico (ENEL) CONTEXTO de los síndromes coronarios agudosCardiólogo Carolina Négrier LawrenceCardiólogo, Hospitales de la Universidad de Coimbra, Coimbra, PortugalCoimbra, Portugal (SIIC) La población diabética es tratado con deficiencia en el contexto de los síndromes coronariosagudos. Los pacientes (enfermos) de alto riesgo, no deben ser privados del beneficio de la estrategia invasiva y la plenautilización de agentes cardiovasculares. Los pacientes con mal pronóstico puede ser identificado por simples indicadoresclínicos al ingreso. diabetes mellitus es reconocido como un importante factor de riesgo (risk) enfermedad (disease)cardiovascular. Con el aumento gradual de este (de esto) patología visto en las últimas décadas se ha producido un aumentoparalelo de la incidencia en poblaciones con síndromes coronarios agudos. La enfermedad cardiovascular es la primera causade muerte en el paciente (paciente) con diabetes. A pesar de los avances (avances) se produjo en el tratamiento ypronóstico de los síndromes coronarios agudos, los pacientes con diabetes siguen representando una población de alto riesgoy con mal pronóstico. De acuerdo con estos datos (Datos), y dado que esta población presenta un mayor riesgo de eventoscardiovasculares después (LUEGO de) los síndromes coronarios agudos - tales como la insuficiencia cardíaca, los nuevoseventos isquémicos y muerte-es de particular importancia para optimizar su enfoque y el reconocimiento temprano (precoz)de los pacientes con mayor riesgo. Este artículo, los autores presentan un estudio longitudinal, observacional y retrospectivode una población de "mundo real" que incluye (INCLUYE) 471 pacientes con diabetes mellitus, previamente conocidos orecién diagnosticado, hospitalizado por un síndrome coronario agudo (en un) solo centro entre mayo de 2004 y diciembre de2006. Se centran (Si focalizan) en su caracterización, al describir el tratamiento al que fueron sometidos (sometidos) y supronóstico en el hospital y un año, incluso (especialmente) la incidencia de hospitalización por insuficiencia cardíaca, laaparición de eventos cardiovasculares adversos Mayor y la muerte. Se hizo especial hincapié (énfasis del autor) comopredictores independientes de eventos cardiovasculares adversos a largo plazo (term amplio), como posibles objetivos(objetivos) en la identificación de pacientes con mayor riesgo de requerir un enfoque más agresivo. Los autores encontraronque un porcentaje significativo de la población total de pacientes con síndromes coronarios agudos había considerado(presentaba) diabetes. Se trata de una población con alta incidencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedadcoronaria y otras comorbilidades anterior, mostrando una tasa significativa (TASA) de eventos cardiovasculares en elseguimiento clínico de 1 año. Nosotros (fuerón) todavía (ademas) analizaron los predictores independientes de la apariciónde eventos en diversos períodos de seguimiento (un mes, seis meses y un año). Los predictores independientes máspotentes para la aparición de insuficiencia cardíaca, eventos adversos cardiovasculares mayores o muerte fueron : glucosasanguínea elevada al ingreso, la fracción de la insuficiencia renal (Fracción) eyección del ventrículo izquierdo Kendal clasebaja y alta Killip al ingreso. La llamada autores (Llaman) atención a estos datos, fácil de obtener y proporcionar clínicamente(brindan) información sobre el pronóstico de gran alcance. Se verificó además el papel protector de la estrategia invasiva y eluso del tratamiento médico recomendado por las principales guías de práctica clínica. Estos últimos datos no es nuevo,habiendo sido ya dada (y were) informó en diversos estudios y, como tal, la estrategia de optimización y la terapia médicainvasiva está indicada universalmente. Sin embargo, los autores llaman la atención particular para ellos, dada la baja tasa deutilización de estos procedimientos de esta población en relación con similares recomendada, a la observada en estudiosinternacionales recientes y registros. Con esta investigación es, una vez más confirmó la paradoja (paradoja) se ha descritoanteriormente, en una población de alto riesgo se ve privado de los procedimientos cardiovasculares asesorados y,probablemente, en gran parte debido al miedo (miedo) la aparición de efectos secundarios en población tan frágil(susceptible).autores consideran que los mensajes más importantes que deben transmitirse como un resultado de esteestudio son que la población diabética se Tratada en el contexto de los síndromes coronarios agudos. Los pacientes con unriesgo tan alto, no deben ser privados del beneficio de la estrategia invasiva y la plena utilización de agentescardiovasculares. Los pacientes con mal pronóstico puede ser identificado por simples indicadores clínicos en la línea base,incluyendo la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la clase Killip Kendal, glucosa en la sangre y la función renal.Tener (Teniendo) estos mensajes en la mente y dando mayor peso a la diabetes en la estratificación del riesgo en lossíndromes coronarios agudos, puede ser (si podra) contribuir a una mejora en el pronóstico de esta población. Los autoresllaman la atención sobre la importante proporción de los pacientes en esta muestra (Muestra) con diabetes diagnosticadadurante la hospitalización y de ahí la importancia de la identificación temprana de la enfermedad en pacientes con síndromescoronarios agudos.
  13. 13. FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN población pediátrica brasileña: una revisión sistemática (especialmente para los Derechos reservados © SIIC)El objetivo de este trabajo es realizar una revisión sistemática de los principales estudios clínicos y epidemiológicos que tenían el tema de investigación, la prevalencia, etiología, factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y el tratamiento de la dislipidemia infancia en el norte de Brasil. Autor: Simone Ribas Un columnista Experta de SIIC Institución: Universidad del Estado de Río de Janeiro Artículos publicados por Simon Ribas A Coautor Luiz Carlos Santana-da-Silva * PhD, de la Universidad Federal de Pará, Belém, Brasil * Recepción del article Aprobacion 26 September, 2011 2 enero, 2012 Primera Edición Segunda Edición, corregida RF y 9 octubre, 2012 3 de diciembre de 2012 Resumen Los factores de riesgo (FR) para las enfermedades cardiovasculares (ECV) ya no son exclusivos de los adultos, y se estima que estos factores ya llegar a un cuarto de los niños, niñas y adolescentes en el mundo. El propósito de este estudio fue examinar la prevalencia de los grandes factores de riesgo de ECV en la población pediátrica brasileña. Por el método de revisión sistemática se realizó para buscar revistas indexadas en bases de datos PubMed, Medline, Embase, Lilacs, SciELO y Cochrane publicada en el período de 2001 a 2011, utilizando las siguientes palabras claves en portugués y en Inglés: factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión presión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo, la actividad física, la dieta y el estilo de vida sedentario. De los 190 resúmenes encontrados, 28 fueron seleccionados para el análisis final. Los resultados confirmaron la ocurrencia simultánea de múltiples FR cardiovascular ya en la edad pediátrica, pero no fue posible comparar su distribución entre las regiones de Brasil, debido a la falta de criterios estandarizados y los puntos de corte de referencia, así como por la falta de estudios en el Norte y el Medio Oeste. Teniendo en cuenta estas limitaciones, se recomienda que las organizaciones de promoción en Brasil continuará apoyando los proyectos y programas que tienen como objetivo mapear y estandarizar criterios epidemiológicos y metodológicos para la RF y las enfermedades cardiovasculares, y que son adecuados para la población pediátrica, especialmente en las zonas desfavorecidas más estudios. Palabras Clave factores de riesgo, los niños, los adolescentes, la dislipidemia Clasificacion en siicsalud Artículos Originales >Expertos de Iberoamérica > Especialidades Principal: Cardiología , Pediatría Relacionadas: Atención Primaria , Cardiología , Diabetología , Educación Médica , Endocrinología y Metabolismo , Epidemiología , Medicina Familiar , Medicina Interna , Pediatría Enviar correspondencia a: Simone La Ribas Augusta, División de Nutrición de la Universidad del Estado de Río de Janeiro - UERJ, Rua Alexandre Ramos n535, apt 502, 22735- 140, Tank, Brasil, e-mail: ribasnut@yahoo.com.br FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR En la población pediátrica: una revisión sistemática Resumen Factores de riesgo cardiovascular (enfermedad CVDRF) ya no se limitan a los adultos. Se estima que el veinticinco por ciento de los niños y adolescentes de todo el mundo son objeto de esos factores. El propósito de este estudio fue examinar la prevalencia de la más importante de las CVDRFs población pediátrica. A través de una revisión sistemática, una búsqueda de las bases de revistas indizadas en Pubmed, Medline, Embase, Lilacs, SciELO y Cochrane publicadas en el período 2001-2011 se llevó a cabo, el uso de palabras clave en los siguientes ambones y Inglês portugueses: los factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo, la actividad física, la dieta y el estilo de vida sedentario. De los 190 resúmenes crítica revistas, 28 fueron seleccionados para el análisis final. Los resultados confirmaron la ocurrencia de CVDRFs concomitantes múltiples Pacientes pediátricos Ya en, aunque no fue posible comparar su distribución entre las regiones debido a la falta de estandarización en los criterios y puntos de corte de referencia, y también a la falta de estudios realizados en el del Norte y el Medio Oeste. Teniendo en cuenta dichas limitaciones, se recomienda que la financiación de las organizaciones en Brasil sigue apoyando los proyectos y programas con el fin de asignar y estandarizar criterios metodológicos y los datos epidemiológicos es CVDRFs, que esa fecha y ser adecuados para la población pediátrica, principalmente en regiones que carecen de estudios adicionales. Palabras Clave
  14. 14. factores de riesgo, los niños, los adolescentes, la dislipidemia Articulo Completo FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR EN población pediátrica brasileña: una revisión sistemática (especialmente para los Derechos reservados © SIIC) Introducción Todos los años (cada año), se observa que los factores de riesgo (FR) de las enfermedades (observando que los factores de Riesgo a) Enfermedades cardiovasculares (ECV), tales como dislipidemia, hipertensión mellitus, la obesidad y la diabetes no son más (ya el hijo) exclusivo de los adultos, y se estima que tales organismos europeos de normalización (un estimado) factores ya llegar a una cuarta parte de los niños y la afectan (ya des de los Niños Cuarta parte y) adolescentes en el mundo. 1.2 Por otra parte (ademas ), se sabe que la mayoría de estas (es sabido que gran parte de los OEN) FR son causados por los cambios en el estilo de vida, tales como la presencia (como su presencia) de los malos hábitos alimenticios (hábitos nutritivos en Saludables) y la ausencia de la práctica regular de actividad física. 3 Varios clínico y patológico revelan ahora (ya que revelan) las consecuencias de este diagnóstico, a través de la evidencia de las lesiones ateroscleróticas desde la infancia, cuatro hecho de que es imperativo proceder (Hecho que dar un paso Vuelve la) investigación urgente de RF para las enfermedades cardiovasculares en este período (en período de ESE de ella) vida. Por lo tanto , es (A ESTO, s) esencial para la planificación (la Planificación) de las intervenciones es cada vez más temprana (mar Temprano cada vez más malo) y, posiblemente, más eficaz en estos factores, lo que reduce el futuro (redcuciendo, en el futuro) que, la morbilidad y la mortalidad por ECV. FR Entre estos, los más investigados sobrepeso, diabetes e hipertensión, se han medido (han sido medidos) directa o indirectamente a través de preguntas ¿Tienes dudas? (CON ), cuestionarios y escalas para valorar (evaluar) los hábitos como fumar (tabaquismo ), la ingesta de alcohol o la actividad física. Actualmente, todavía hay (AUN existente) controversia sobre el mejor método de recolección de datos (recolección de Datos) sobre este tema, ya que si bien las encuestas de población son (aunque las encuestas poblacionales hijo) importante instrumentos para obtener (para obtención de la misma) información representativa sobre el perfil de salud y (de Salud y) de distribución de FR en diferentes regiones (REGIONES del país), 5 pueden tener ciertas limitaciones cuando se comparan con los datos recogidos ( Estós pueden presentar ciertas limitations al ser comparados con los Datos recabados) a través de una revisión sistemática. presente La mayor limitación es el hecho de que las encuestas tienden a subestimar el (con el Hecho cuenta que estas encuestas subestiman tienden la) prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, haciendo que la información sólo de la manifestación de la enfermedad en (ya generan Información Manifestación en solitario de la la Enfermedad en los) individuos o diagnóstico médico. 6 Por lo tanto, el presente trabajo decidieron investigar las estimaciones de prevalencia de (opto investigarlos por las estimaciones de la prevalencia de ellos) los principales factores de riesgo de ECV se encuentra en (en los) últimos diez años en la población pediátrica brasileña a través del proceso de revisión sistemática. Métodos de estudio de revisión sistemática de (para ellos) estudios transversales sin grandes meta-análisis . (sin MetAnalisis) Los participantes fueron personas brasileñas 2-19 años de ambos sexos, independientemente de su raza (etnia del mismo).fueron excluidos: mujeres, madres lactantes y niños menores de ( parturientas, nodrizas y Niños menores) . 2 años de edad Resultado (objetivo) primario: Evaluar (evaluar la misma) . Prevalencia de los principales estudios que investigan los factores de riesgo en la infancia y adolescencia de resultado secundaria: evaluar la metodología utilizada en los estudios en cada factor de riesgo. El proceso de revisión se centró en la búsqueda (si está concentrado en la busqueda ha) de las revistas indexadas en la base de datos PubMed, Medline, Embase, Lilacs, SciELO y la Biblioteca Cochrane publicada entre 2001-2011. Se utilizaron los descriptores extraídos (Key words Si utilizaron extraído) Medical Subject Headings (MeSH) en portugués y en Inglés:. factores de riesgo cardiovascular, la hipertensión, la diabetes, la dislipemia, la obesidad, el tabaquismo, la actividad física y estilo de vida sedentario revisar los estudios, el meta-análisis y las listas de referencias de los artículos identificados fueron examinados también para captar las referencias que no se encuentran en la búsqueda (en la busqueda). Resúmenes fueron reevaluados de acuerdo a lo siguiente (resúmenes Los were reevaluados SEGUN LO SIGUIENTE los) criterios de inclusión: 1) basados en la población estudios transversales juvenil no está enfermo, utilizando técnicas de muestreo (Muestra) para garantizar probabilístico (para Garantizar la) representatividad de las poblaciones predefinidas, 2) estudios que proporcionan prevalencia de (prevalencia brindaran de ellos) FR de ECV o permitir que su calculada a partir de los datos presentados (que permitieran su de cálculo presentados los Datos). Se excluyeron los estudios con poblaciones específicas, como los grupos indígenas, los usuarios de servicios de salud o voluntarios. También se excluyeron los estudios con muestras <200 individuos, la gama reducida de edades cubiertas (Estrecha amplitud del grupo de edad fueron adoptados) (<3 años), para presentar sólo UN FR investigación o de baja calidad (de la Calidad baja ) metodología. Los factores de riesgo incluidos fueron los siguientes:. Obesidad, diabetes, hipertensión, dislipemia, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular, el sedentarismo, la mala alimentación y el tabaquismo En cuanto a los riesgos de errores sistemáticos (Riesgos sistemáticos con respecto a ellos), los siguientes aspectos fueron evaluados en los estudios: el sesgo selección (ocultamiento de la asignación fue (slant Selección [¿HUBO ocultación en la Selección?]), era apropiado?) sesgo de realización (el estudio era ciego y para quién ? (¿El Estudio FUE ciego ¿Para Quienes ? ), las pérdidas de polarización (Lost) ? (No había proporción sistemática entre los grupos de comparación después de las pérdidas . [? LUEGO de las perdió]) Los datos fueron extraídos de forma independiente por dos autores desacuerdos fueron resueltos. (Las discrepancias resueltas fuerón) . mediante consenso entre los autores Entre los artículos seleccionados fueron retirados (De los cladodios seleccionados si extrajeron) información sobre: a) las características del artículo (ubicación, revista y año de publicación), b) las características de la población estudiada (número y edad), c) los criterios de clasificación utilizado, d) la prevalencia de factores de riesgo de datos se tabularon y discutidos dentro de los (LOS DATOS btenidos baño Tablas dispuseron si Discusión en el interior del la) texto. Se presenta en subtemas:. Análisis y críticas aspectos metodológicos utilizados en los estudios de intervención y las limitaciones de los principales estudios que investigaron FR cardiovascular en la población pediátrica Resultados Entre los 60 textos completos consultado y analizado 28 estudios fueron seleccionados porque demostraron relevante para el tema ( demostraron ser relevantes al tema) y cumplir con los criterios de inclusión en el estudio. Se describe (Si ellos muestran) principales características de los estudios incluidos en esta revisión sistemática. Los trabajos seleccionados fueron publicados en revistas que se centran actualmente en las áreas de cardiología, epidemiología y salud pública, y alrededor del 75% de los trabajos han sido publicados en revistas nacionales. En cuanto a (Con respecto a ellos) las cuestiones metodológicas, la mayoría de los manuscritos apreentou detalles de los procedimientos de muestreo (Procesos de Muestras) utilizados como correcciones de estimaciones y cálculos adecuados para muestras complejas (Muestras complejas). A pesar de estas precauciones, algunos no informó intervalos de confianza de las prevalencias estimadas, no permitiendo evaluar la exactitud (sin permitirle evaluar exactitud) estimaciones. número de RF encontrados en los estudios sitúa entre dos y siete (diversos estudios entre los Siete y) población pediátrica ser más investigado por lo menos (por lo menos al) tres FR. sobrepeso y / u obesidad era más frecuente en FR 96,4% de los estudios seleccionados. Entonces (LUEGO LE SIGUE LA) hipertensión (67,9%), la dislipemia (60,7%) y la falta de actividad física (50%) se investigaron más tiempo FR (MIENTRAS Que la) dieta (35,7%), diabetes (21,4%) y una historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular (14,3%) por lo menos la investigación. Entre los estudios seleccionados, se observó que (si usted lo mira) mayoría de las investigaciones relacionadas con este tema se ha centrado en tres regiones del país: 8 (31%) en Sureste, 10 (38%) en el sur y 7 (27%) en el noreste en comparación con el norte y centro-oeste que sólo mostró (sólo presentaron) estudio de las Naciones Unidas en cada región. El grupo de edad (grupo de edad fueron El) investigados osciló entre 2 y 19 años, pero la población adolescente se investigó más en comparación a (si se me when comparar con las) niños (Tabla 1). Sólo dos estudios no investigaron los adolescentes. 20,28
  15. 15. SobrepesoEl sobrepeso fue la (El Exceso de peso FUE EL) FR clasificado entre la mayoría de los estudios, ya que es fácil de obtener, pero no fue (embargoel pecado, la FUE) patrón observado en la presentación de los resultados en (el su) la prevalencia: sólo el 4% tenía sólo datos (Datospresentaron únicamente) sobre la obesidad, el 25% se presenta en forma de exceso de peso (sobrepeso y obesidad). Sin embargo, la mayoría(71%) optó por presentar por separado el porcentaje de sobrepeso y obesidad en la población investigada. El índice de masa corporal (IMC) esel parámetro antropométrico de elección para evaluar (la elección realizada para evaluar) la FR. Sólo 6 estudios (21,4%) que se utilizan otrosparámetros (circunferencia de la cintura o un porcentaje (el porcentaje) de grasa) para clasificar la obesidad. 18,21,25,30,31,34 La prevalenciaobservada de exceso de peso fue de 4,1% a 19,1% y la obesidad en un 0,4% al 13,3%. En comparación con estudios internacionales 36-38observaron que los porcentajes se encuentran todavía por encima (por estan encima de ellos) se encuentra en la población brasileña. tasas másaltas de sobrepeso se concentra en el eje (en el eje) sur-sureste, que son también las regiones donde el mayor número de estudios sobre losfactores de riesgo. Aunque (Auque el) sólo estudiar la Región Norte 25 ha presentado el (presento el) mayor porcentaje de sobrepeso (28,5%) encomparación con otras regiones del Brasil, los autores consideraron prudente (consideraron prudente ellos los autores) no tienen en cuenta elporcentaje encontrado representante para la región norte de conjunto. mayoría de los estudios no utilizaron (uso de) el mismo método paraclasificar el estado nutricional de los participantes, y los tres (y las tres) referencias adoptadas fueron: Must, Dallal y Dietz . 39 Cole et al. 40a y elCentro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC). 41a Segundo (segun) Telles, 42 tres referencias analizadas 39-41 tienen un buen(Presentan Una buena) sensibilidad para el diagnóstico de sobrepeso en adolescentes pero una baja sensibilidad (Sin embargo baja sensibilidad)para el diagnóstico de la obesidad y la alta especificidad para el diagnóstico de niños en edad escolar con sobrepeso. Sólo un estudio utilizó otrotipo de referencia distinto de los anteriores (arriba de las nombradas), 30 aunque los puntos de corte son iguales (aunque los angeles Iguales hijode corte) de la Cole et al. 40 A pesar de las ventajas presentadas por (A pesar de las presentadas VENTAJAS Por el) punto de referencia Cole etal., 40 Higgins et al. 43a destacar que se mantiene como hasta ahora otros (Hasta Ahora como los Demás) publicado sin mostrar una relacióndirecta con los factores de riesgo biológicos para las enfermedades cardiovasculares en niños en el período prepuberal. Aunque durante muchosaños las curvas específicas para niños y adolescentes CDC 41 y Cole et al. 40 eran (were las) referencias recomendadas para esta clasificación, lascurvas actuales (EN LA ACTUALIDAD curvas de las vegas) elaboradas por la Organización Mundial de la Salud, 44 mediante la presentación de unmuestreo más elaborada (Una Muestra presentar mal dibujado) y adecuado para la evaluación nutricional de los niños y adolescentes de 5 a 19años, por lo que se considera el estándar de oro (y Por Esto está considerando el patrón de referencia) para este tipo de clasificación. Dosartículos seleccionados (entre ellos cladodios seleccionados) sólo uno de los 26 artículos analizados adoptado la Organización Mundial de la Saludcomo referencia. 28 también encontró que sólo tres estudios dirigidos a evaluar la (tres de estudio en solitario volcó al estilo del evaluation) FRestratificada por grupo de edad. 8,22,25hipertensión arterial (HTA), mientras que la hipertensión es un importante y (des importante y constituye)RF independiente para la enfermedad cardiovascular, 45 se observó que 19 (67,9%) de los estudios evaluados uso que se hace de su análisis (delos Estudios evaluados utilizaron SUS Análisis) . En Brasil, la hipertensión afecta (En Brasil, afecta al SAH) del 0,8% al 8,2% de la poblacióninfantil, mientras que en los países desarrollados las tasas de prevalencia (países desarrollados MIENTRAS en los, las Tasas de prevalencia) dehipertensión reportados en diferentes estudios varían del 5,4% al 19,4%. 46a
  16. 16. Entre los estudios que investigaron la HSA, se encontró una prevalencia que oscila entre el 0,4% al 13,6%. Estos estudios adoptado como puntode corte para la presión arterial hipertensión diastólica (PAD) y la presión arterial sistólica (PAS) anterior (por Encima del) percentil 95. Losresultados aunque son compatibles con los (Los hallazgos compatibles con los AUN) la literatura y 44 fueron superiores a la media nacional. 47,48Solo (Solo ellos) estudios Romanzini et al. 19a y junior Farias et al. 33 tuvieron porcentajes discrepante respecto a la media (con respecto a otrossecurity Adecuada) (18,6% y 30,1%), respectivamente, aprobadas (ya adoptaron) como el punto de corte por encima del percentil 90 para laSAH. Entre los estudios evaluados, la mayoría (la mayoria de ellos) estudios establecieron puntos de corte PAS o PAD por encima del percentil95 para la hipertensión: Informe del Grupo de Trabajo II sobre el control de la presión arterial en los niños (1987); III Consenso Brasileño deHipertensión (1996), IV y V Directrices Brasileñas de Hipertensión Blood (2002/2004) y Nacional de Hipertensión Educación grupo de programasde trabajo sobre hipertensión arterial en niños y adolescentes Dislipidemia La importancia de la detección temprana de la dislipidemia esrecomendado por las guías (si recommended directrices por ellos) nacional e internacional, 49,50 incluyendo detección selectiva de perfil lipídicoen niños y jóvenes obesos. 51 Si bien se reconoce la importancia del diagnóstico precoz de esta FR, todavía (aunque no lo es) difícil comparar losresultados entre el trabajo existente en esta área mediante la adopción (en esta área, al optar por) la clasificación de corte diferente para ladislipidemia. De los estudios investigados, los métodos adoptados por referencia a sus respectivos puntos de corte para la normalidad fueron: 1)colesterol total (CT) = 170 mg / dl - Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol (NCEP) 49 2) CT = 200 mg / dl - Consenso Brasileño dedislipidemia 52.53 -revestimientos (por volcado) de la población adulta y 3) CT = 150 mg / dl - Guía para la prevención de la aterosclerosis (de laaterosclerosis en la) .infancia y la adolescencia 50 también se observó en los estudios como fue el más bajo punto (ambos FUE MÁS Bajo el)punto de corte adoptado como deseable (adoptado como deseable) para el colesterol sérico (CT <150), fue el más grande (la mayor)prevalencia de dislipidemia diagnosticada, lo que sugiere un posible punto de polarización . (punto de sesgo) . estudio de Pereira et al 22 seconsidera una excepción (si se tiene en cuenta cómo Una Excepción), señaló una vez altos porcentajes: 51% para la TC y el 40,5% para LDL,incluso la adopción de un punto de corte para Hipercolesterolemia parámetros de NCEP. 49 Otro punto interesante es la (Otro aspecto interesantees la) marcada diferencia entre el porcentaje de la dislipidemia se encuentra dentro del mismo estado (São Paulo, Rio Grande do Sul, Paraná yEspírito Santo). Esta diferencia se atribuye en parte por (si se atribuye en parte a los angeles) diferentes puntos de corte adoptados por losautores de la misma región. Falta de estandarización de la presentación de datos ( de los Datos) también complica el aspecto comparativo entreregiones. Los resultados se presentan como promedios, porcentajes y relaciones. Algunos muestran sólo los resultados relativos a (SOLOAlgunos resultados Presentan con respecto a otros) el colesterol, mientras que otros muestran la (MIENTRAS Otros Presentan el) perfil lipídicocompleto. La colesterolemia era el parámetro más investigados, seguido de las lipoproteínas HDL-colesterol y LDL-colesterol y triglicéridos poreste último. sedentarios estudios han señalado el aumento del nivel de inactividad que existe en Brasil y en todo el mundo, 54,55 pero sólo lamitad (sin embargo, solo la Mitad) (50%) de los estudios seleccionados que investigan esta variable con otros FR. El porcentaje de sedentarismose encuentra en los estudios varió de 19,8% a 93,5%. Además, existen (ademas, heno) - Diseño diferencias metodológicas, instrumentos,estableciendo el punto de corte para sedentaria-que el compromiso de los estudios comparativos entre regiones. Algunos autores consideran quelas personas sedentarias que reportaron no hacer (que informaron que en Hacén) actividad física (AF), mientras que otros consideraron varioscriterios para este tipo de ajuste. Criterios de evaluación (criterios para Los evaluation la) presentes en la FA estudios (Tabla 3) se examinaronen relación con el tiempo y el nivel (con respecto al nivel al Tiempo y) años y el tiempo dedicado (como ASI EL TIEMPO con que yo uso ) laactividad física con la familia o en la escuela. Se consideraron los niños activos y adolescentes que hacían ejercicio al menos (si lo ejercitaron al)150-300 minutos a la semana. Algunos estudios también evaluaron el tiempo (Tiempo utilizado con) juegos electrónicos, televisión,computadoras. El tiempo de inactividad se limitó recreativas 2-4 horas de televisión o juegos / día (los juegos / día.) Tabla 2 Tabla 3 Otrosestudios evaluaron AF a través del gasto de energía (consumo de energía del), adoptando como punto de corte para gasto sedentarismo <37kcal / día. 56 Todos los estudios utilizaron cuestionarios como una herramienta para medir el (medicion del) nivel de PA. A pesar de estosinstrumentos presentan un buen nivel de reproducibilidad, validez es moderada, ya que (Buenos Niveles de reproductibilidad, Su validez es yamoderarlos) tienden a sobreestimar sus adolescentes tienden exagerar (su) participación en la actividad física vigorosa y subestiman suparticipación en la actividad física moderada. 57 Algunos autores utilizaron el Cuestionario Internacional de Actividad Física (IPAQ), 58 paraevaluar (para evaluar la) actividad física total (incluyendo el tiempo que el individuo se sienta), que registra la AF como minutos equivalentesmetabólicos (MET / min / semana). Otros usaron el mismo cuestionario, pero a la medida 8(Pero de Manera adaptado)o otro cuestionario previamente validado utilizado para este propósito. 27,34 Dos estudios sólo consideran para(consideraron a sola) clasificación de la inactividad física, sólo las actividades de la semana pasada. 8.33Según las directrices (directrices segun las) nacionales e internacionales 49,50 es la recomendación actual (en curso) de aproximadamente 30minutos de actividad física moderada en la mayoría (en la parte alcalde de ellos) día (150 minutos / semana), pero el más apropiado es que (porlo malo adecuado es Que la) niño debe realizar unos 60 minutos diarios de actividad física moderada. 59A pesar de las diferentes estrategias para medir la prevalencia de inactividad física se encontró consistentemente alto (Tabla 1), lo que sugiereque a pesar de (sugiriendo que Aun con ellos) los problemas metodológicos, se puede decir que casi la mitad de los (que CASI La Mitad de los)participantes investigados no practicaban actividad física regular correctamente. Dieta La dieta es una de las variables más conocidas (régimennutritivo constituye uña de las conocidas malas variables) que interfieren (más o menos) la concentración de la (en la Concentración de ellos) ylos lípidos en suero (y en la) aterogénesis, aunque no se considera un (considerando la ONU aunque) aislado FR (aislado ).efecto de diferentesgrasas de la dieta (de las distintas Grasas dieta) sobre el perfil lipídico de plasma constituye el acontecimiento clave en la vía causal (clave en lavía causal) que se relaciona con la dieta (una dieta la las) CVD. 60a A pesar de ello, los estudios nacionales que determinan el consumo de grasasy el colesterol son aún más raros (hijo Aun menos Comunes) que los que investigan otros FR. En esta revisión, poco más de un tercio de los(más un Poco que tercio de ellos) estudios (37%) evaluaron el tipo de dieta consumida por la población. manera que la dieta se clasifica (la dietasi clasificó) también es insuficiente como Otro punto de controversia. Algunos estudios clasifican los niveles a través de la dieta o de laspuntuaciones (los índices) de consumo, 14,17,27 otros a través de días de consumo de frutas y verduras 16,19,24,33 y composición lipídica otroanalizada por la ingesta alimentaria. 13,26,31 Independientemente de los criterios de clasificación, todos los estudios han encontrado un altoporcentaje de alimentos inadecuados y es consistente con los alimentos (inadecuación y coincidente con los es) de los resultados reportados enotros estudios internacionales, se ha encontrado que el consumo de alimentos altos (mayor proporción con) calorías, sodio, grasas y azúcares61,62 en la población investigada. Pese a la Organización Mundial de la Salud y la pauta americana 3,49 preconizarem para la prevención(Prevención preconizan la la) que el niño dislipidemia dieta debe no exceda el total (no debe superar el total el) de lípidos del 15% al 30% delcontenido calórico total de la dieta, el ácido graso de la composición debe ser menor de 10% de grasa saturada, 6% a 8% n-6 poliinsaturados,1% a 2% de n-3 poliinsaturados, menos de 1% de grasa trans, hasta monoinsaturados 20% y el consumo (y el consumo el) no debe ultrapasarcolesterol (en Debe sobrepasar) 300 mg por día sólo 3 estudios 13,26,31 evalúa cuantitativamente el contenido en lípidos de la dieta y adoptado elcriterio de (de la dieta adopataron y el del criterio) paso 1 13.26 o paso 2 de la NCEP 31 para clasificar como la dieta aterogénica. Para recoger Losdatos sobre la dieta se utilizaron (para la recolección de Datos de la dieta si se utilizaron ellos) los siguientes instrumentos: el recordatorio decomida las 24 horas, o (a) tres días (dos días laborables y los fines de semana uno) cuestionario de frecuencia y alimentos (FFQ). Teixeira et al.17 utilizaron un FFQ validado para la hipercolesterolemia desarrollado por los autores. tabaco y el alcohol (alcoholismo) en Brasil según (EnBrasil, Segun la) Coordinación y Prevención Vigilancia / INCA / MS, 63 la prevalencia de tabaquismo y la experimentación de la población de 13 a

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