Administracion hospitalaria

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Administracion hospitalaria

  1. 1. Entrevistas a expertos HERRAMIENTAS DE ANALISIS ECONOMICO PARA LA GESTION HOSPITALARIAEntrevista exclusiva a Rafael KurtzbartMédico, Jefe del Area de Evaluaciones e Investigaciones EconómicasFlorencio Varela ArgentinaEn esta entrevista, se presenta información que permite comprender la necesidad impostergable de la incorporación de herramientas de análisiseconómico para la mejor toma de decisiones en el ámbito de la actividad de los hospitales públicos. La Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) tuvo el agrado de entrevistar al Dr. Rafael Kurtzbart , en referencia al artículo “Herramientas de Análisis Económico para la Gestión Hospitalaria editado en la SIICSalud Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC. Florencio Varela Argentina (especial para SIIC): El uso de herramientas de análisis económico ha ganado creciente importancia en el ámbito de la salud pública. ¿Cuál es el uso de estas estrategias en el Hospital El Cruce? En primer lugar, debemos decir que en 2008 hemos creado el Área de Evaluaciones e Investigaciones Económicas en el ámbito de las áreas estratégicas dependientes de la Dirección Ejecutiva. Dicha área tiene a su cargo el uso de las siguientes herramientas económicas: La gestión analítica de costos que es la herramienta que permite lograr un aporte a la gestión, basado en un mayor y mejor conocimiento de la realidad económica integrando los costos con la actividad de producción de servicios hospitalarios, siendo el punto de partida la información económica por Centro de Costo, tanto estructurales, intermedios como finales, así como el costo por cada uno de los pacientes tratados en el Hospital. Los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD) constituyen una herramienta valiosa para el análisis de la información. Por favor, describa su aplicación en este contexto. Por otro lado, se han sentado las bases para la incorporación al sistema de información en un futuro, de los sistemas de medición de la casuística hospitalaria através de los Grupos Relacionados por el Diagnóstico (GRD), que clasifican a los pacientes atendidos en grupos homogéneos en función de la patología atendida y los consumos de recursos y sistemas de medición de la calidad técnica y percibida, permitiendo costear por complejidad y producto como pueden ser intervenciones quirúrgicas y otros procesos. De acuerdo con su experiencia, ¿cómo puede evaluarse la asociación entre la complejidad de un hospital y sus gastos? Los hospitales han intentado frecuentemente justificar sus costos más altos alegando que trataron un conjunto de pacientes más complejos. El argumento habitual era que los pacientes tratados por ese hospital estaban “más enfermos”. A pesar de que en el sector hospitalario se aceptaba que una diversidad de casos (case mix) más compleja se acompañaba de mayores costos, el concepto de complejidad de la casuística nunca había tenido una definición precisa. Ya no nos basta saber cuál es el costo de un servicio, sino que pasa a ser fundamental conocer el costo de los productos finales que éstos generan aportando información que permita la formulación de presupuestos. La información clínica se combina con la económica y del conjunto resultante surge la medición del producto hospitalario que constituye el costo del conjunto de servicios producidos en un período de tiempo determinado. Por favor, resuma la importancia del uso de estas herramientas en la generación del sistema de información gerencial. Con respecto a los recursos económicos, la realidad es parecida a la descrita para la actividad asistencial. No existe contabilidad general que compendie en informes resumidos y precisos la realidad sobre actividad y recursos económicos, las mismas son elaboradas sin ninguna confrontación entre ambas. Es decir, el Director Médico recibe desde un sector un informe estadístico asistencial y desde la Dirección Administrativa (con seguridad en otro momento) un reporte económico de una fracción del gasto total. Para el desarrollo del Hospital como institución centrada en los clientes, es necesario atender al tríptico producción-calidad-costos, el cual será el eje de la toma de decisiones. ¿Qué papel ocupan los sistemas de gestión presupuestaria y el análisis de costos en este modelo de organización? El subsistema de Gestión Presupuestaria permitirá también cumplir con los requerimientos de las jurisdicciones financiadoras. La Gestión Analítica de Costostendrá una mutua realimentación con el presupuesto de gastos, recursos y producción de servicios, posibilitando gestionar las modificaciones presupuestarias, así como también programar la ejecución financiera y evaluar la gestión presupuestaria. En términos de la economía de la salud, ¿cuál es la aplicación de los conceptos de “valor social” y “frontera de producción”? La producción de los Centros de Costo de diagnóstico y tratamiento es medida según sus costos fijos y variables, dichos costos son evaluados contra el “valor social” expresado por el precio que tiene dicha prestación en distintos nomencladores institucionales.Se establece la frontera de producción mensual correspondiente a la planta física, la tecnología y la dotación de RRHH, ubicándose el nivel de producción mensual en el momento de la medición, estableciéndose el porcentaje del nivel de producción respecto a la frontera a fin de determinar qué aspecto de los costos fijos sería necesario modificar para extender la “frontera de producción”. El “punto de equilibrio” surgirá del nivel de producción que permita igualar el ingreso marginal con el costo marginal y establecer la necesidad, por ejemplo, de disminuir el peso de los costos fijos indirectos si es que elevan desmedidamente la ordenada al origen, trasladando así el punto de equilibrio a niveles de producción significativamente elevados. ¿Considera que la incorporación de recursos tecnológicos relevantes debería ser precedida en todos los casos por una evaluación económica? En nuestra experiencia, no se lleva a cabo la incorporación de ningún recurso tecnológico significativo sin realizar previamente la evaluación económica de dicha asignación de recursos, ya sea mediante análisis de costo-beneficio, costo-efectividad, o de minimización de costos según el problema al que nos enfrentemos. A modo de ejemplo, la incorporación de equipamiento para la realización de determinaciones de biología molecular se realizó sobre la base del análisis de laoferta posible, según tercerización, comodato o compra del equipamiento, así como de la demanda potencial estimada según tasas de uso sobre la base de datos epidemiológicos, surgiendo del análisis comparativo el impacto económico de las distintas alternativas de acceso a dicha tecnología, permitiendo el uso del concepto de costo-oportunidad para tomar la decisión más eficiente en la adjudicación de los recursos. A modo de conclusión, ¿cuál es su recomendación para la actividad médica cotidiana? En síntesis, estamos convencidos de la necesidad impostergable de la incorporación de las herramientas de análisis económico para la mejor toma de decisiones en el ámbito de la actividad del hospital público.
  2. 2. IMPLEMENTACION DE HABITACIONES INDIVIDUALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN UN PROGRAMA SANITARIO CENTRADO EN LA FAMILIA (especial para SIIC © Derechos reservados) Las unidades de cuidados intensivos neonatales han tendido a modificarse en el contexto de la atención centrada en la familia. El objetivo de estetrabajo de investigación consistió en definir el efecto del uso de habitaciones individuales bajo un programa de atención centrada en la familia en el área de cuidados intensivos neonatales en relación con la lactancia, las tasas de reinternación y la interacción maternoinfantil. Autor: Omer Erdeve Columnista Experto de SIIC Institución: Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital Artículos publicados por Omer Erdeve Coautores Gozde Kanmaz* Ugur Dilmen* Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, Ankara, Turquía* Recepción del artículo Aprobación Primera edición 17 de septiembre, 2011 20 de febrero, 2012 10 de julio, 2012 Resumen La separación de las madres de sus bebés prematuros durante su internación en cuidados intensivos neonatales interrumpe la continuidad de la atención y disminuye su calidad, debido al aumento de la ansiedad y el estrés, y origina problemas en el neurodesarrollo y en la conducta a largo plazo. La atención centrada en la familia es un enfoque para la planificación, ejecución y evaluación de la asistencia sanitaria que se basa en la colaboración entre los profesionales de la salud y las familias de los pacientes. Luego de observar que el enfoque clásico no logra fomentar el desarrollo neurológico de los niños y la interacción madre-hijo, este método modifica el diseño de unidades, y propone nuevas disposiciones para satisfacer las necesidades de los neonatos, sus familias y los profesionales de la salud. En esta revisión se discuten la importancia de la atención centrada en la familia en la unidad de cuidados intensivos neonatales y los efectos de este enfoque sobre los diseños de dichas unidades. Palabras clave diseño, atención centrada en la familia, padres, prematuros, unidad de cuidados intensivos neonatales, neonatos Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos del Mundo> Especialidades Principal:Pediatría, Medicina Familiar Relacionadas:Salud Pública, Administración Hospitalaria, Atención Primaria Enviar correspondencia a: Omer Erdeve, Zekai Tahir Burak Maternity Teaching Hospital, 312 Ulusoy City 16B-46 2432. Cadde Agacseven Sokak Cayyolu, 06810, Ankara, Turquía, E-mail: omererdeve@yahoo.com Effects of individual room implemented family-centered care in the neonatal intensive care unit Abstract Separation of mothers from their preterm babies during their neonatal intensive care hospitalization disrupts the continuity of care and decreases the quality of care due to increased anxiety and stress, and causes neurodevelopmental and behavioral problems in the long- term. Family-centered care is an approach to the planning, delivery, and evaluation of healthcare that is based upon a partnership between healthcare professionals and families of patients. After observing that the classical approach failed to support the neurodevelopment of infants and mother-infant interaction, this approach affected the design of units, and new arrangements have been planned to meet the needs of infant, family and professionals. In this review the importance of family-centered care in a neonatal intensive care unit and the effects of this approach on unit designs are discussed. Key words design, family centered care, parent, premature, neonatal intensive care unit, newborn
  3. 3. Artículo completo IMPLEMENTACION DE HABITACIONES INDIVIDUALES EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES EN UN PROGRAMA SANITARIO CENTRADO EN LA FAMILIA (especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónEl campo de los cuidados intensivos neonatales ha cambiado drásticamente en los últimos 40 años. Los avances tecnológicos y científicos hanlogrado disminuir la morbilidad y mortalidad neonatales. Sin embargo, la internación de un recién nacido en la unidad de cuidados intensivosneonatales (UCIN) puede ser una de las experiencias más aterradoras y abrumadoras para los padres. Las familias y los profesionales de lasalud destacan lo estresante, difícil y sensibilizadora que puede ser esta experiencia.1-8 La atención centrada en la familia (ACF) se estáconvirtiendo en un estándar de atención en las UCIN. Esta filosofía considera a la familia como la fuente primaria de fuerza y?? apoyo para elniño, e incorpora el respeto, la información, la elección, la flexibilidad, la autonomía, la colaboración y el apoyo en todos los niveles de prestaciónde servicios.9-11 Sobre todo, la ACF se asocia con numerosos beneficios, incluyendo reducción en la duración de la internación, la mejora delvínculo entre los padres y el hijo, la mejora del bienestar de los niños prematuros, un mejor cuidado de la salud mental, una mejor asignación delos recursos, la disminución de la probabilidad de sufrir demandas legales y una mayor satisfacción del paciente y la familia.12 Convertir unaUCIN tradicional en un dispositivo de atención centrado en la familia suele ser un emprendimiento largo y difícil. Se requiere reformar elambiente, las políticas, los programas y, tal vez lo más difícil de todo, la actitud del personal en sus interacciones cotidianas con las familias. Aligual que todos los emprendimientos, éste comienza con unos pocos pasos en la dirección correcta.La ACFLa ACF es una filosofía de cuidado que reconoce las necesidades únicas e individuales de cada niño y su familia. Se enfoca en el papel esencialque cumple la familia en la vida del niño. Las familias reciben apoyo en sus funciones de cuidado natural y toma de decisiones, mientras que elpersonal médico respeta las fortalezas únicas de las personas y las familias. La ACF se basa en cuatro conceptos principales:131. Dignidad yrespeto: Los niños, sus padres y familias, y el resto de las personas que participan en el cuidado del bebé son tratados con dignidad y respeto,2. Intercambio de información: Los profesionales de la salud se comunican y comparten información completa e imparcial con las familias demanera útil y fortalecedora, 3. Participación de la familia: Las familias construyen sus fortalezas al participar en experiencias que mejoran elcontrol y la independencia, 4. Colaboración de la familia: La colaboración entre las familias y los profesionales se da dentro del desarrollo depolíticas y programas y de la formación profesional, así como en la prestación de la atención.Los posibles beneficios de la ACF en la UCIN han sido bien descritos. La participación de las familias en los procesos de toma de decisiones y elcuidado de sus hijos se está convirtiendo en un área de enfoque para los proveedores de cuidado de las UCIN de todo el mundo. Hay una listacreciente de organizaciones profesionales que promueven la integración significativa de principios centrados en la familia en sus prácticas yrecomendaciones habituales.14 Existen datos que demuestran que la ACF en la UCIN puede acortar la duración de las internaciones, reducir elnúmero de reingresos, mejorar los resultados de la lactancia materna, disminuir el nivel de estrés de los padres, aumentar la confianza de lospadres luego de la externación e incrementar la satisfacción personal. Además, la participación de la familia en el cuidado del bebé brinda mássatisfacción a la familia con la experiencia sanitaria. En última instancia, la ACF podría enriquecer el lazo entre el niño y su familia, lo cualmejoraría la evolución de ambos a largo plazo.15-17 En el concepto de la ACF, los padres son vistos como colaboradores en el cuidado de susrecién nacidos y no sólo como visitantes.19Los principios de la ACFLos principales componentes de este enfoque se definieron en la declaración de política de la Academia Americana de Pediatría (AAP):20 1. Elcuidado neonatal centrado en la familia debería basarse en una comunicación abierta y honesta entre padres y profesionales.2. Para trabajar con los profesionales en la toma de decisiones terapéuticas informadas, los padres deberían tener a su disposición los mismoshechos y la misma interpretación de esos hechos que los profesionales, lo cual incluye información médica presentada en forma comprensible,información sobre los interrogantes terapéuticos, información de padres cuyos hijos han pasado por condiciones médicas similares, y acceso a lahistoria clínica y a las recorridas médicas.3. En los casos de enfermedades médicas que implican altas tasas de morbilidad y mortalidad, gran sufrimiento o controversias médicasimportantes, los padres, completamente informados, deberían tener el derecho de tomar decisiones sobre el tratamiento agresivo para sus hijos.4. A los futuros padres se les debería ofrecer información sobre la mala evolución del embarazo y brindarles la oportunidad de declarar poradelantado sus preferencias de tratamiento si el bebé nace muy prematuramente o en estado crítico.5. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para reconocer y aliviar el dolor de los bebés que requieren asistencia intensiva.6. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para asegurar un entorno adecuado para los bebés en la UCIN.7. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para garantizar la seguridad y eficacia de los tratamientos neonatales.8. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para generar políticas y programas de guardería que promuevan las habilidades decrianza y fomenten la máxima participación de las familias con sus bebés internados.9. Los padres y los profesionales deben trabajar juntos para promover un seguimiento significativo a largo plazo de todos los niños de alto riesgoque sobreviven luego de su paso por la UCIN.10. Los padres y los profesionales deben reconocer que los recién nacidos críticamente enfermos puede resultar dañados tanto por el exceso detratamiento como por su deficiencia, por lo que se debe insistir en que las leyes y políticas terapéuticas se basen en la compasión.La presencia y participación de los padres en el cuidado de los niñosPara los recién nacidos, el ambiente de la UCIN puede ser muy estresante, con largos períodos de luz, ruidos artificiales y perturbacionesrepetidas producto de los procedimientos de asistencia. La separación de la madre puede causar estrés tanto para el niño como para ellamisma.21-27 Se ha sugerido la puesta en marcha de una iniciativa de atención neonatal humanitaria basada en las necesidades psicológicas de losrecién nacidos enfermos y prematuros, en la que uno de los pasos consista en dar a la madre la oportunidad de permanecer en el hospital con subebé las 24 horas del día.Incluso ahora que la participación de los padres en la UCIN tiene un lugar destacado en la agenda internacional de investigación, la mayoría delos padres aún están separados de sus hijos durante la mayor parte de la estadía hospitalaria. Una encuesta sobre UCIN llevada a cabo en 8países europeos entre 2004 y 2005 reveló que los padres pueden visitar a su recién nacido en cualquier momento a lo largo del día en lasunidades ubicadas en el noroeste de Europa, pero no en España e Italia.28 Desde Turquía, Erdeve y col. informaron de que la ACF se asociaba
  4. 4. con una reducción de la tasa de reinternaciones posteriores al alta y de las consultas posnatales a los servicios de guardia. 29 Una UCIN enPakistán permitió la participación de las madres en todos los cuidados básicos de enfermería de los niños nacidos prematuramente antes de suexternación, y esta práctica redujo significativamente la duración de la estadía hospitalaria sin aumentar las tasas de reingreso.30 En laMaternidad Universitaria Zekai Tahir Burak, cuya UCIN cuenta con 150 camas de nivel II y III, existen 14 habitaciones individuales que han sidoseparadas para la ACF que se implementa desde 2005, y se han demostrado sus efectos adicionales sobre el estado de ánimo la madre y el éxitoen la atención del recién nacido (datos no publicados).Los niños que nacen con un muy bajo peso corren un alto riesgo de recibir poca estimulación para su desarrollo. 31 Estos niños presentanhipersensibilidad a los estímulos, mayores dificultades para mantener el estado de alerta y una mayor necesidad de ayuda para recuperar laestabilidad en comparación con los recién nacidos de término.32-34 Los neonatos prematuros son menos sensibles a la interacción que los reciénnacidos de término y poseen niveles más bajos de señalización neuronal. Las dificultades relacionadas con la observación e interpretación deestas débiles señales hacen que los niños sean más impredecibles para sus padres y otros cuidadores.35 Además de poder interpretar los signosde angustia y otras necesidades del niño y actuar sobre ello, se deben tener en cuenta las posibilidades del personal de la UCIN, que tiene másde un bebé a quien cuidar. En las guarderías en las que los padres participaban en la atención, ellos pasaron rápidamente a ser los principalescuidadores de sus hijos, y la mayor continuidad permitió que los progenitores pasaran la mayor parte del tiempo con su hijo y tuviesen másposibilidades de contribuir a una atención más personalizada. La investigación sobre las intervenciones terapéuticas individualizadas ha reveladoque éstas se asocian con efectos positivos sobre el estrés y el sueño de los niños y también sobre la duración de la internación en recién nacidosmuy prematuros.La orientación de los padres que acceden a la UCINCuando los niños ingresan a la UCIN, sus padres quedan sometidos a nuevos sonidos, a ver imágenes nuevas y a conocer nuevas personas.Dentro de este nuevo entorno, que puede ser abrumador, deben tomar decisiones importantes acerca de cuestiones tales como el sostén de vidade sus hijos y su participación en la atención médica. Una UCIN con una estrategia de ACF alienta el diálogo entre los padres y los profesionalesy facilita la participación de los primeros en todos los aspectos del cuidado de sus hijos gravemente enfermos.Algunas recomendaciones para orientar a los padres que ingresan a las UCIN36 son: 1. Los padres deben ser recibidos en la guardería de formaacogedora.2. Los padres deben ser informados de manera sistemática, y no sólo en caso de crisis.3. Las evaluaciones y observaciones sobre los neonatos por parte de los padres deben ser escuchadas y apreciadas.4. Se debe educar a los padres sobre el apoyo que requieren los niños para su desarrollo. 5. La comodidad y el tratamiento del dolor del bebédeben discutirse con los padres.6. Los padres deben ser informados sobre la duración estimada de la internación, y preparados para el alta y la transición a la atencióndomiciliaria.7. Deben evaluarse de forma sistemática las mejorías y la participación de los padres en la atención médica.8. Se debe tener en cuenta la dinámica familiar y su respuesta al estrés y a las crisis, y los padres deben ser alentados a considerar sus propiasnecesidades, así como las del bebé.9. Se debe fomentar la comunicación e interacción con otras familias.El diseño de una habitación individual permite que las familias permanezcan con sus hijos durante las recorridas médicas, la realización deprocedimientos a otros niños, los cambios de turnos de enfermería, las situaciones de emergencia e incluso la muerte del niño. 37-39 Las familiasque se encuentran en cubículos individuales no tienen que observar y lidiar con las dificultades por las que están pasando otras familias.Además, se respeta la privacidad de la familia y se evita que los demás sean testigos de sus dificultades. Este diseño también permite mejorar lacomunicación de los médicos y los enfermeros con las familias, y se reafirma la confidencialidad tanto para el niño como para su familia. Lasfamilias están presentes y disponibles para una comunicación cara a cara durante las rondas y los cambios de turno, que son los momentos enque pueden expresar su necesidad de información al mayor número de profesionales. La confidencialidad y la educación de la familia son dos delas prioridades más altas para el personal de la UCIN. Estas prioridades se satisfacen mejor en la intimidad de las habitaciones individuales. Estediseño permite optimizar el tiempo del personal al brindar una ACF que fomenta el desarrollo del niño en la UCIN. En este entorno, losenfermeros pueden pasar más tiempo de buena calidad con la familia, sin preocuparse de ser oídos o interrumpidos por otras familias. Lacomunicación mejora por la disminución de los ruidos y otras distracciones. Se facilita la creación de un vínculo con el niño y su familia, y sepromueve el cumplimiento del objetivo de lograr la confianza de la familia con respecto al personal y sus habilidades de cuidado.37,38La aplicación de la ACF en el sistema de la UCINHistóricamente, las UCIN fueron diseñadas para optimizar la atención médica de los niños y satisfacer las necesidades de personal. El diseñotípico de la UCIN no fomenta completamente el desarrollo neurológico infantil ni la relación entre el niño y su familia. Los expertos estánreconsiderando el diseño hospitalario, con el fin de satisfacer mejor las necesidades de los pacientes, sus familiares y el personal sanitario. Eldiseño de habitaciones individuales ofrece muchas ventajas para el cuidado de los pacientes y es compatible con la idea de ACF. Las habitacionesindividuales reducen las tasas de infecciones intrahospitalarias y los errores en la administración de medicamentos que suelen ocurrir en relacióncon los cambios de habitación o de cama.36-40 Las habitaciones individuales mejoran la confidencialidad del paciente, disminuyen los niveles deruido, facilitan el apoyo social para las familias y mejoran la comunicación personal con las familias. Además, ofrecen a los padres un lugar máscómodo para quedarse con su bebé durante las fases agudas de la enfermedad y una amplia oportunidad para el alojamiento conjunto antes dela externación. En el futuro, se debe permitir que las familias que ya han pasado por la UCIN participen en su diseño, para que puedandesempeñar un papel activo en las instalaciones hospitalarias y en los comités de diseño, desde su inicio hasta su finalización. La UCIN del futurotiene la oportunidad única y la obligación de respaldar a la AFC junto con la atención médica pediátrica que sustente el desarrollo junto con losavances en la medicina neonatal, der manera que permitan aprovechar la práctica basada en la evidencia y el enorme potencial para mejorar laevolución de los neonatos y las relaciones de los niños con sus familias.36-41 No todas las UCIN tienen la oportunidad de rediseñar lashabitaciones para que sean individuales. Sin embargo, la ACF es una estrategia de atención que puede ser implementada con éxito en una UCINde diseño tradicional.39 La UCIN es un sistema en sí mismo, pero también es parte de una entidad más grande –el hospital. Comprender losamplios procesos de sistemas es útil para reconocer los cambios, las actitudes y las adaptaciones que se produjeron en relación con la ACF. Laimplementación de la ACF en la UCIN incluye cambios en los valores, una mayor colaboración, la incorporación de conocimientos de las cienciasconductuales y adaptaciones que podrían mejorar la vida y la cultura de los profesionales y los pacientes que conviven en el sistema de la
  5. 5. UCIN.40 La implementación de un enfoque en la atención basada en las relaciones induce un cambio en los valores dentro de la UCIN, marcadopor la constatación de que el crecimiento y el desarrollo personal son importantes. El objetivo principal para todos se convierte en el cuidado delniño y la familia. La eficacia para lograr este objetivo es de suma importancia, a pesar de los cambios drásticos que ocurren en la medicina, laenfermería y la administración hospitalaria. Las UCIN son parte del objetivo global de la organización hospitalaria, que se esfuerza por cumplircon los objetivos financieros, mejorar la atención de los pacientes y alcanzar los objetivos de sus líderes corporativos.La ACF es un método de atención que está cambiando el modo en que la organización hospitalaria aborda las necesidades de los pacientesdirectamente desde el trato con ellos. De hecho, la ACF ha sido parte del impulso para dirigir la remodelación y reestructuración de los entornosde las UCIN de todo el mundo. El incremento del respeto y la sensibilidad se han convertido en un valor integral en la UCIN, y a pesar de latecnología, la atención se está orientando hacia la toma de conciencia de que el niño pequeño es el centro de todo. Este enfoque podría incluir laplanificación y presentación de casos individuales en las rondas de desarrollo, la creación de comisiones de trabajo para llevar a cabo proyectosespecíficos de unidades de desarrollo, el ajuste y la modificación del entorno y la creación de un grupo de consejería y apoyo para los padres.La atención personalizada del desarrollo de los niños de la UCIN tiene como objetivo el ahorro de energía para el bebé, el fomento de laautorregulación, la prevención de la agitación y la estabilización del sistema fisiológico. Las estrategias para mejorar la regulación de lasfunciones autonómica, motoras y de estado del niño se basan en una cuidadosa observación del comportamiento durante la atención y elmanejo, y su individualización de acuerdo con la edad y las condiciones clínicas del niño. El apoyo puede ser específico, por ejemplo, para el niñofrágil que necesita ser protegido de los estímulos ambientales, o para el niño en recuperación que necesita que se le facilite una interacciónsocial adecuada. La observación continua de la capacidad de respuesta del bebé a la asistencia y al entorno es una preocupación constante. Deacuerdo con lo que demuestran los patrones conductuales de evitación o de estrés, deben evitarse y detenerse las actividades que perturben oalteren el equilibrio del niño.39-41Conclusión y recomendaciones para próximas investigacionesA pesar de la importante necesidad de apoyar a las familias con bebés en cuidados intensivos y los claros beneficios de este apoyo, es necesariolograr un progreso significativo en la captación de la ACF, en el apoyo familiar y en la construcción de una base de evidencias de las diferentesprácticas y programas integrales de ACF.Aunque existe un gran número de estudios excelentes sobre algunos componentes de la ACF, se cuenta con pocos ensayos controlados yaleatorizados a gran escala para apoyar la mayoría de las prácticas o modelos de cuidado de la ACF. La investigación que demuestra el impactode la ACF presenta múltiples lagunas: 1) algunos de los componentes de la ACF necesitan datos iniciales o adicionales para que su aplicación enla UCIN pueda ser fomentada; 2) los estudios basados en la población que tratan sobre apoyo familiar en las UCIN son mínimos; 3) lainformación y los resultados sobre las desigualdades entre las poblaciones es particularmente escasa; 4) aún no se ha estudiado el impacto delapoyo familiar en las UCIN sobre la salud materna, especialmente en relación con el riesgo en embarazos posteriores; 5) es necesario investigarel impacto del apoyo familiar en las UCIN sobre la estabilidad y seguridad familiares; 6) hacen falta más pruebas del impacto de las UCINcentradas en la familia sobre la salud de los pacientes, incluidas las tasas de reinternación, los posibles abusos y abandonos, y la salud de losniños a más largo plazo, y 7) se debe documentar por completo las repercusiones financieras de la ACF y el apoyo familiar. Por último, ladifusión y la adopción de la ACF en las UCIN se estimulará mediante el examen de la compleja interacción de todos los componentes de la ACF ysu impacto potencialmente de gran alcance sobre la familia, el recién nacido y el personal de la UCIN.Los autores no manifiestan conflictos de interés.Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com
  6. 6. Bibliografía del artículo1. Van Riper M. Family-provider relationships and well-being in families with preterm infants in the NICU. Heart Lung 30:74-84, 2001. 2. Affleck G, Tennen H. The effect of newborn intensive care on parents psychological well-being. Child Health Care 20:6-14, 1991.3. Affleck G, Tennen H, Rowe J. Infants in Crisis: How Parents Cope With Newborn Intensive Care and Its Aftermath. New York, NY: Springer-Verlag; 1991. 4. Pinch WJ, Spielman ML. Ethics in the neonatal intensive care unit: parental perceptions at four years post discharge. Adv Nurs Sci 19:72-85, 1996. 5. Pinch WJ, Spielman ML. Parental perceptions of ethical issues post- NICU discharge. West J Nurs Res 15:422-437, 1993. 6. Pinch WJ, Spielman ML. The parents perspective: ethical decision making in neonatal intensive care. J Adv Nurs 15:712-719, 1990. 7. Stainton MC, Harvey S, McNeil D. Understanding Uncertain Motherhood: A Phenomenological Study of Women in High-Risk Perinatal Situations. 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  7. 7. Entrevistas a expertos DESCRIBEN LAS PRINCIPALES CARACTERISTICAS DE LA REGULACION DE LOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS AYURVEDICOS El entrevistado demuestra las similitudes y diferencias en relación con el uso y regulación de los productos medicinales tradicionales de la India, en comparación con los fármacos químicamente definidos de la ciencia occidental. Entrevista exclusiva a Bhushan Patwardhan Vice Chancellor Preguntas formuladas por los médicos que integran la agencia Sistema de Noticias Científicas (aSNC), brazo periodístico de SIIC. La traducción al castellano fue realizada por el Comité de Redacción Científica de la institución.1. El gobierno indio ha intentado en diversas ocasiones laevaluación de los procedimientos ayurvédicos para identificaraquellos con real potencial terapéutico con el fin de incluirlos enlos Programas Nacionales de Salud. ¿Podría decirnos quéocurrió con esos proyectos?Sí, una gran cantidad de proyectos se encuentran en curso y algunoshan sido completados y publicados. El proyecto NMITLI del CSIR, elproyecto Triángulo Dorado de AYUSH y los proyectos de IniciativaCientífica en ayurveda del Departamento de Ciencia y Tecnología sonunos pocos ejemplos.1-3 No es posible generalizar los resultados, pero,en forma global, resultan alentadores. El Departamento de AYUSH(dedicado al estudio del ayurveda, el unani, el siddha y la medicinahomeopática) está dirigiendo muchos de estos estudios. Sin embargo,existen algunos problemas inherentes a la aceptación de los sistemastradicionales por parte de los expertos en medicina moderna, por loque grupos colaborativos se encuentran trabajando para eliminar estasdiferencias.4 El gobierno de la India está considerando destinar másrecursos para el próximo Plan Quinquenal para estimular lasinvestigaciones sobre medicina tradicional. Esperamos ver losresultados de esta empresa a corto plazo.5 Debe recordarse que lasmedicinas tradicionales han sido ignoradas por más de un siglo y quedemandará cierto tiempo hasta que puedan recuperar su antiguo lugary prestigio.2. ¿Se han efectuado ensayos científicos con métodosestadísticos para la evaluación de los procedimientosayurvédicos? ¿Cuáles han sido sus resultados?En mi opinión, el único modo para establecer la eficacia de losproductos y formulaciones ayurvédicos es la realización de estudioscientíficos con la aplicación de protocolos clínicos apropiados; además,el uso de métodos estadísticos adecuados resulta muy importante. 6 Dehecho, se han realizado y publicado una gran cantidad de estudiosaleatorizados prospectivos, a doble ciego y controlados. Permítamebrindar los detalles del estudio que nuestro grupo publicó hace tresmeses. En ese ensayo, se compararon dos formulaciones ayurvédicascon el sulfato de hidroxiquinolina en el tratamiento de la artritisreumatoidea. Ambas formulaciones resultaron seguras y eficacescuando se emplearon medidas de eficacia ampliamente aceptadas. Elartículo fue publicado en Clinical Rheumatology.7 Podríamos seguirdestacando artículo tras artículo en los cuales los resultados handemostrado los principios del ayurveda. De todos modos, admito queno todos los estudios deben ser controlados y aleatorizados ni todoshan sido exitosos, lo que tampoco es esperable.8 De hecho, losestudios terapéuticos observacionales, los ensayos abiertos y las seriesde casos también desempeñan un papel y forman una base importantede la pirámide de la información. Debemos recordar que un mismomodelo no es útil para todos.93. ¿Cuáles son las barreras en la elaboración de fármacos segúnlos estándares de regulaciones (estudios controlados yaleatorizados de fase I y II con procedimientos de laInternational Conference on Harmonization) para los productos
  8. 8. naturales de la medicina tradicional india?Dado el mayor interés por las medicinas tradicionales, se desmoronanlas barreras para su estudio en ensayos de fase I y II.10 Aún existenalgunos obstáculos probablemente menores. Las regulaciones no sonmuy claras en relación con cuáles formulaciones pueden evaluarse o noevaluarse en los estudios de fase I y II. Las autorizaciones de losorganismos de regulación de la India constituyen un proceso tedioso.Además, los comités de ética de muchos hospitales no son claros ensus regulaciones y serán bienvenidas más aclaraciones y cronogramaspor parte de los organismos de regulación. Aun así, puedo asegurarque la situación actual es mucho mejor que la anterior, diríamos de unao dos décadas atrás. La burocracia del gobierno es lenta pero segura yestoy esperanzado que, con el tiempo, los científicos no tendráninconvenientes para el estudio de formulaciones ayurvédicas enensayos de fase I y II en India.4. ¿Existe interés de los patrocinadores o de otros financiadoresen la elaboración de los productos de la medicina tradicional?Una gran parte de las investigaciones son financiadas por el gobierno yuna proporción muy reducida, por los patrocinadores. En el actualcontexto de los derechos de propiedad intelectual, no se dispondrá demuchos patrocinadores para la medicina tradicional. Para productosque casi no pueden patentarse, no es posible esperar que la industriafarmacéutica invierta grandes sumas. Deben elaborarse mecanismospara que la medicina tradicional obtenga los fondos para investigacióna pesar de que los resultados lleguen a toda la humanidad. Lospatrocinadores actuales son escasos y muy disgregados.5. Desde el punto de vista farmacológico, una de las principalesdificultades de la incorporación de los productos de la medicinatradicional consiste en que la acción de estos fármacos es aveces poco definida, o bien su descripción es ambigua. Losefectos no resultan congruentes, no parecen vinculados yresultan especialmente subjetivos, difíciles de medir, cuantificary estandarizar. ¿Qué estrategias de investigación podríanutilizarse para la estandarización de los procesos patológicos yla medición de las variables?Ese es el problema exacto: lograr que los efectos de la medicinatradicional resulten objetivos, reproducibles y fácilmente mensurables.No considero que la medicina tradicional se haya quedado en elcamino. Por un lado, se dispone de la medicina moderna, que produceefectos exactos, reproducibles, congruentes y mensurables; por otraparte, se encuentra esta otra forma de medicina que trabaja de modocircunspecto, en el cual resulta difícil estandarizar o medir. En laactualidad, la gente quiere resultados rápidos, que puedan medirse yque sean congruentes. Simplemente no tienen paciencia para lacuración holística. Debemos admitir las diferencias epistemológicasentre los dos sistemas medicinales y aceptarlos tal como son. Si ambossistemas fueran idénticos, se perdería cualquier ventaja de uno sobreel otro. Por supuesto, estos sistemas pueden integrarseapropiadamente para compartir experiencias, productos y procesospara beneficios mutuos y del paciente.116. En este sentido, ¿cómo podrían evaluarse y resolverse lasdificultades para interpretar los resultados terapéuticos?Para responder esta pregunta, volveré a la filosofía de la medicinatradicional. Cada ser humano es diferente y así son sus enfermedades,por lo cual, obviamente, la respuesta de cada persona al tratamientoserá distinta. Algunos individuos responderán mejor que otros, algunaspersonas presentarán efectos adversos que no se describirán en otrossujetos. Algunas de estas afirmaciones son aceptadas hoy porpacientes y médicos; debemos fortificar este concepto de que los sereshumanos no respondemos del mismo modo para todas lasenfermedades y todos los tratamientos. La práctica del ayurveda sefundamenta en el concepto del Prakriti y las estrategias terapéuticasdifieren enormemente en función de las diferentes personas. Esteabordaje se define en las ciencias modernas como farmacogenómica.Nuestro grupo ha efectuado estudios significativos para comprender lasbases genéticas del diagnóstico y el tratamiento, así como de lagenómica ayurvédica.12,13
  9. 9. 7. Desde una perspectiva etnofarmacológica, ¿el concepto de“medicina basada en la evidencia” representa un método detrabajo aceptado para el desarrollo y validación de normativas yrecomendaciones terapéuticas?La medicina basada en la evidencia es un concepto válido para todoslos tratamientos, sin importar si se trata de una terapia tradicional o deotra clase. A medida que aceptamos el hecho de que las respuestasindividuales a los fármacos difieren y que el perfil de efectos adversosse basa en la genómica, también advertiremos eventualmente lavalidez de estas ideas para los métodos tradicionales.8. Se describen algunas dificultades en la elaboración defármacos naturales (herbales), como la caracterización, laestandarización, los procedimientos de control y evaluación dela calidad, las prácticas de adecuada fabricación, etcétera. Estosobstáculos son básicamente iguales a los de los fármacosconvencionales y definidos químicamente. ¿Cree usted queestas dificultades no han sido resueltas mediante la aplicaciónde los procedimientos aceptados por las agencias deregulación?Las dificultades son cualitativamente iguales, pero cuantitativamentediferentes. Los fármacos químicamente bien definidos y losmedicamentos tradicionales tienen los mismos problemas, pero lamagnitud de esas dificultades es mayor para los fármacostradicionales. Por ejemplo, la estandarización se efectúa para uncompuesto simple, pero en una formulación tradicional se realiza enrelación con cuatro o cinco compuestos. Necesitamos comprender estadiferencia básica antes de abordar a los fármacos tradicionales. Ensegundo lugar, la estandarización de los fármacos definidosquímicamente ha tenido lugar a lo largo de cien años, mientras que laestandarización de los medicamentos tradicionales no lleva más de treso cuatro décadas. Nuestro grupo y muchos otros han realizado algunosestudios de estandarización, estabilidad y control de calidad demedicamentos vegetales.149. ¿Es posible lograr lo antes mencionado sin contradecir omalinterpretar los principios holísticos de la medicinaayurvédica?El abordaje etnofarmacológico en el descubrimiento de drogas resultaimportante por varias razones. El ayurveda y la medicina tradicionalhan desempeñado un papel fundamental en el descubrimiento denuevos principios, de los cuales la rauwolfia y la curcumina son sólounos pocos ejemplos. Cuando se manufacturan y comercializan losfármacos herbales, deben cumplir con todos los requisitos deregulación, calidad, pureza, reproducibilidad y seguridad, que nopueden obviarse con el pretexto de la medicina tradicional. De todosmodos, debe recordarse que la medicina herbal difiere de la medicinatradicional. La medicina tradicional es diferente de un sistema como elayurveda, que va mucho más allá de la medicina. Así, cuandohablamos de “ayurveda”, es injusto reducirlo a la “medicina”, ya seaherbal o de otra clase. El ayurveda constituye una ciencia de la vida, lasalud y el bienestar en la cual la mente, el cuerpo y el espíritu seconsideran de modo holístico. Esta área se encuentra bajo gran estudioen la actualidad y existe un gran potencial para la investigación clínicaclásica y sistemática sobre la base de los conceptos del ayurveda.15
  10. 10. LA QUIMERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD (especial para SIIC © Derechos reservados) Allegando información de la literatura científica y observación personal, se demuestra que los llamados "servicios de salud" son básicamente un espejismo perjudicial. "Colombia Médica" aceptó publicar "la ficción de los servicios de salud" el cual es la base para el artículo aquí propuesto. Autor: Oscar Echeverri Columnista Experto de SIIC Institución: Retirado Artículos publicados por Oscar Echeverri Recepción del artículo Aprobación Primera edición 10 de noviembre, 2011 13 de noviembre, 2012 17 de enero, 2013 Resumen Desde la mitad del siglo XIX comenzó a propagarse una idea confusa que consistía en llamar servicios de salud a la atención de pacientes, organizada predominantemente por compañías de seguros y por el Estado. Algo parecido ocurrió con los ministerios de higiene y salud pública que nacieron a principios del siglo XX, a los cuales en los años 40 les cambiaron de nombre, llamándolos Ministerios de Salud, aparentemente para proveer servicios destinados a proteger y mantener la salud de los habitantes de la nación. Lamentablemente, esto no fue lo que ocurrió, pues se convirtieron en ministerios para atender principalmente la enfermedad y sus consecuencias, relegando a su mínima expresión la promoción, la protección y el mantenimiento de la salud. Este ensayo analiza cómo ocurrió dicho cambio sin que la población se percatara de la falacia que esto representaba y las nefastas secuelas que ha ocasionado, como la iatrogénesis. Es necesario llamar las cosas por su nombre para no engañar a lasociedad y corregir el grave desequilibrio entre los servicios de salud y los servicios médicos. Se hace referencia a los verdaderos servicios de salud y se mencionan algunas repercusiones en la práctica médica y la educación médica. Palabras clave Esculapio, Hygeia, servicios médicos, servicios de salud, seguros médicos, iatrogénesis, servicios de protección de la salud, servicios de promoción de la salud, servicios de medicina preventiva, educación médica Clasificación en siicsalud Artículos originales>Expertos de Iberoamérica> Especialidades Principal:Administración Hospitalaria, Atención Primaria, Salud Pública Relacionadas:Atención Primaria, Educación Médica, Epidemiología Enviar correspondencia a: ECHEVERRI CARDO OSCAR, Escuela de Medicina Universidad del Valle, Ave 4 A, Oeste No. 5 -186, Cali Valle, Colombia, E-mail: oecheverry@emcali.net.co The chimera of health services AbstractSince mid-XIX century a mystifying idea began to circulate calling health services to the medical care of patients organized predominantly byinsurance agencies and the State. Something similar happened with the ministries of hygiene and public health that were created at the beginning ofthe XX century; since the 1940s their names were changed to health ministries apparently to provide health services to protect and maintain thehealth of people; deplorably, this was not what it happened, because they became ministries to mainly take care of the disease and itsconsequences, relegating to a minimum expression the promotion, protection and maintenance of the health. This paper analyzes how this changehappened without being noticed by the population and how this change entailed a deceit with ominous sequels, like the growing iatrogénesis. It isnecessary to call things by its name in order not to deceive the society and to correct the serious imbalance between medical services and healthservices. A summarized reference to the true health services is presented and some implications for medicine and medical education are mentioned.Key wordsAsclepius, Hygeia, medical services, health services, medical insurance, iatrogénesis, health protection services, health promotion services,preventive medicne services, medical education
  11. 11. Artículo completo LA QUIMERA DE LOS SERVICIOS DE SALUD (especial para SIIC © Derechos reservados)IntroducciónA principios del siglo XX, la mayoría de los países tenían ministerios de guerra. Poco antes de la creación de las Naciones Unidas fueroncambiando a ministerios de defensa, pues su objetivo, más que hacer la guerra, se convirtió supuestamente en defender la nación y protegersus intereses. Algo parecido ocurrió con los ministerios de higiene y salud pública, los cuales fueron transformándose en ministerios de salud,aparentemente para proteger y mantener la salud de los habitantes de la nación. Lamentablemente, esto no fue lo que ocurrió, pues seconvirtieron en ministerios para atender principalmente la enfermedad y sus consecuencias, relegando a su mínima expresión la promoción, laprotección y el mantenimiento de la salud. Este ensayo analiza cómo ocurrió dicho cambio sin que la población se percatara de la falacia queesto representaba, y las nefastas secuelas que ha ocasionado durante algo más de 60 años.Un poco de historiaDesde la antigüedad, la salud y la enfermedad han sido interpretadas de manera diversa y sus definiciones han sido igualmente abundantes.Esta diversidad indica que los conceptos de salud y enfermedad son complejos y pluridisciplinarios y, por tanto, no trataré de hacer másinterpretaciones de ellos para evitar un debate que no es necesario frente al asunto que aquí se presenta. Sólo resaltaré el hecho de que, desdela civilización griega, la dicotomía de enfermedad y salud fue personificada en dos deidades: Esculapio e Hygeia .1 Esta dicotomía ha persistido enel pensamiento occidental a lo largo de 24 siglos. Esculapio –padre de Hygeia–, bajo la influencia de su padre Apolo y de su preceptor Chirón,aprendió los secretos de la sanación llegando hasta revivir muertos, generando una inmensa fama más allá de los confines griegos, peroprovocando con ello la ira de su abuelo Zeus, quien decidió matarlo con uno de sus poderosos rayos. Mientras tanto, su hija Hygeia difundía susabiduría para que la gente aprendiera a proteger, conservar y mantener la salud, mediante prácticas que tomaron su nombre (higiene) y laobservancia de las leyes naturales. Sin embargo, el poder y la fama de su padre fueron opacando la valiosa tarea de Hygeia, justamente cuandoel hacinamiento producto del aumento de la población, la extrema pobreza y la organización feudal precipitaron la proliferación de enfermedadesy epidemias. Estas enfermedades “colectivas” condujeron al deterioro de la salud en toda Europa entre los siglos XIII y XVIII. En esa época, unnúmero creciente de médicos y científicos sociales fue confirmando que el origen de la enfermedad estaba en la pobreza, la falta de higiene, ladesnutrición, la ignorancia, los malos hábitos y la injusticia. Con esta visión, las intervenciones para controlar la enfermedad y las epidemias nopodrían limitarse al tratamiento individual de perturbaciones fisiopatológicas. Fue entonces, en 1848, cuando Rudolf Virchow en su histórico“Informe sobre la epidemia de tifo en Alta Silesia” afirmó que “los determinantes sociales de la salud y la enfermedad son asuntos políticos”.Virchow estaba seguro de que la medicina clínica por sí sola no podía resolver los problemas de salud de la población; era necesario dar a lamedicina un enfoque social para lograr un impacto efectivo en la salud de la gente y por eso dijo su famosa frase “la medicina es una cienciasocial y la política no es más que la medicina en gran escala”.2 Las ideas de Virchow y de otros médicos de la época fueron la base para crear unmovimiento con el fin de reformar la medicina haciendo énfasis en epidemiología, prevención y medicina social en vez de medicina clínica; elmovimiento demandaba reformas sanitarias y legislación que apoyara transformaciones sociales que contribuyeran a mejorar la salud de toda lapoblación. La victoria de la reacción política en Europa después de 1848 ahogó el movimiento y dio paso por primera vez a un esquema deaseguramiento de servicios médicos, dedicado a tratar individualmente las enfermedades. De aquí surgen los primeros sistemas de serviciosmédicos que relegaron el enfoque social de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.3 Tales sistemas –que despuéscomenzaron a llamarse falazmente servicios de salud– no pudieron frenar las epidemias y el aumento de enfermedades endémicas producto delhacinamiento, la revolución industrial, la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, la ignorancia, los malos hábitos, la injusticia y la ineficaciade la medicina. Es decir, Esculapio no pudo contener la enfermedad y las pestes cada vez más frecuentes en el mundo, a pesar de que el Estadoo las compañías privadas comenzaran a ofrecer infructuosamente atención médica mediante sistemas de aseguramiento. La medicina, necesariacomo es, actúa después de que el daño está hecho y sólo puede actuar en una persona a la vez. Fue por eso que 18 siglos después de suconfinamiento, Hygeia resurgió con su inmensa sabiduría capaz de controlar las epidemias y las enfermedades endémicas: sus seguidoreslogaron convencer al Estado de que el origen de la enfermedad estaba en las condiciones sociales desventajosas de amplios segmentos de lapoblación. Además, a diferencia de la medicina, el cuidado público de la salud actúa para mantener la salud de todos (La traducción literal deltérmino alemán Die öffentliche Gesundheitspflege sería“cuidado público de la salud”, usado en la ley propuesta por Salomón Neumann en 1849 ala Sociedad Berlinesa de médicos y cirujanos. Se tradujo al español como salud pública y así se siguió usando). Por tanto, el Estado debía asumirla responsabilidad por modificar esas condiciones antes y durante el momento en que la enfermedad sucediera. La salud (la de Hygeia)entonces, pasa a ser función del Estado y por eso su nombre: cuidado público de la salud, denominado hoy salud pública. La salud pública habíanacido de las entrañas de Hygeia. ¡Hygeia había prevalecido sobre Esculapio! Fue sobre todo el avance de la bacteriología lo que cambió lapráctica de la medicina y dio inmensa fama a la naciente salud pública. La obsesión por encontrar el germen patógeno o el mecanismo causal dela enfermedad condujo a la aparición de intervenciones drásticamente efectivas, tanto en el individuo como en la población (filtración del agua,vacunas, pasteurización de la leche, antibióticos, etc.), convirtiendo la primera mitad del siglo XX en la época de oro de la salud pública. Con elprogreso de la bacteriología, la salud pública en general fue adoptando el modelo médico de la etiología de la enfermedad. En este modelo, lascondiciones sociales pueden incrementar la susceptibilidad o exacerbar la enfermedad pero no son las causas primeras como lo son lo agentesmicrobianos, los trastornos fisiológicos, congénitos o genéticos. La reciente investigación de los determinantes sociales recobra la idea deVirchow y algunos colegas de su época que afirmaron que la enfermedad era producto de la pobreza, la falta de higiene, la desnutrición, laignorancia, los malos hábitos, y la injusticia.Hoy, la medicina puede mostrar éxitos o fracasos en días o meses, mientras que un año es un instante para actuar en salud pública; Esculapioactúa después del daño y salva una persona cada vez que puede, mientras que Hygeia actúa antes y durante y salva muchas siempre, ademásde proteger, mantener y conservar la salud.La quimeraUna reflexión preliminar: el descuido en la definición de conceptos puede causar interpretaciones equivocadas y, en ocasiones, inducir ideasconfusas y comportamientos incorrectos en la vida cotidiana, o relegar un argumento simplemente al olvido. Por eso, no hay que considerar laprecisión en las definiciones como simplemente un ejercicio semántico ni mucho menos como una demostración pedante de erudición. Laclaridad conceptual garantiza la pertinencia y el análisis objetivo del asunto que se propone desarrollar.Al tiempo que surgía la salud pública en el siglo XIX, comenzó a propagarse una idea confusa que consistía en llamar servicios de salud a laatención de pacientes, organizada predominantemente por compañías de seguros y por el Estado. Valiéndose de los frutos y el prestigio logradospor Hygeia en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad, Esculapio comenzó a llamar servicios de salud a sus servicios médicos.
  12. 12. Inglaterra estableció en 1911 el seguro médico nacional para las trabajadores de bajos ingresos (excluía a su familia) y solo cubría serviciosmédicos y algunos medicamentos. Luego, la Asociación Británica de Medicina (BMA, por sus siglas en inglés) formuló su propio Plan Nacional deSeguro Médico en 1938, más como un mecanismo para proteger a los médicos de los pacientes sin capacidad de pagar que para asegurar aestos contra los altos costos del cuidado médico.4 Estos seguros médicos comenzaron a llamarse, incorrectamente, servicios de salud (Algunasorganizaciones de la sociedad civil en Europa crearon “fondos de enfermedad” desde el siglo XIX para financiar la atención médica de sus socios.Hasta hoy persisten las “cajas de enfermedad” y no de salud, como en el caso de Alemania, pionera en el aseguramiento obligatorio de serviciosmédicos). Nada tenían para brindar en promoción de la salud ni en prevención de la enfermedad, excepto vacunaciones en algunos casos. Lasdificultades económicas surgidas de la segunda guerra mundial y la angustia de la población empobrecida de enfermar en medio de la crisis,presionaron al gobierno inglés a pensar en un sistema estatal de servicios médicos en vez de pensar en un sistema de servicios de salud quepreviniera la enfermedad y promoviera la salud en sus habitantes. Más que pensar en la salud de la población, la preocupación era tratar laenfermedad, que producía gran ansiedad en la gente y debilitaba la productividad laboral en tiempos de guerra y de posguerra. Entonces,William Beveridge presentó al Parlamento Inglés en 1942 el Plan de Seguridad Social y Servicios Aliados, incluyendo el Servicio de Salud Inglés,en el punto XI descrito así: “El tratamiento médico que cubra todos los requerimientos será suministrado a todos los ciudadanos por un ServicioNacional de Salud organizado en departamentos de salud…”.5 Es clara la incongruencia de un servicio de salud que sólo ofrece tratamientomédico. Más aún, se organizó un servicio nacional para garantizar que el Estado asumiera el financiamiento de esos servicios médicos a travésde impuestos. El ciudadano inglés difícilmente distinguiría si realmente el Estado había creado un servicio nacional para promover y proteger lasalud y prevenir la enfermedad o para sufragar gastos de atención médica. De todas maneras, en 1946 el Parlamento Inglés aprobó el primerServicio Nacional de Salud y comenzó su organización y operación en 1948, basado en tres principios centrales referidos al individuo y no a lapoblación general: 1) satisfacer las necesidades de cada persona; 2) basado en la necesidad clínica, no en la capacidad de pago, y 3) sergratuito en el punto de entrada.6 Para cumplir estos principios, el gobierno utilizó hospitales y contrató médicos, dentistas, optómetras yfarmacéuticos; como complemento, instauró clínicas comunitarias para suministrar inmunizaciones, cuidado materno y servicios médicos aescolares. Es decir, el sistema se limitó a apoyar la práctica de la medicina individual curativa y, en algunos casos, a ofrecer algunos servicios demedicina preventiva.Este camuflaje de servicios médicos como servicios de salud fue criticado por un segmento de la profesión médica inglesa: “Mucho se ha oído delas reacciones profesionales de los médicos al esquema, por su estatus financiero incluido; pero muy poco se ha publicado para mostrar losdefectos fundamentales del esquema que legisla sólo para la enfermedad y falla en iniciar una política de salud creativa” .7 La creación del malllamado Servicio Nacional de Salud inglés fue un hito en la historia del mundo capitalista, despertando admiración de muchos países en todo elmundo. Algunos siguieron el ejemplo y cambiaron sus ministerios de higiene o agencias de gobierno similares, adoptando el modelomedicalizado inglés, creando la quimera más engañosa sobre la salud: la ilusión de que se podría mejorar la salud de la población paliando,tratando, cuidando y algunas veces curando la enfermedad, recortando la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. Los malllamados servicios de salud no son más que servicios médicos dedicados a la atención de la enfermedad más que a quienes las padecen y poco onada tienen qué ver con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad en la población. En más de 6 décadas de instalada laquimera, los problemas que han surgido con los mal llamados servicios de salud merecen un análisis ecuánime y decisivo. Veamos algunasevidencias.Problemas que enfrentan los mal llamados servicios de saludEl gran capital aprovechó el camuflaje de los servicios médicos con el nombre de servicios de salud para armar complejos industriales con ánimode lucro que promueven el consumo de servicios de laboratorio, diagnóstico, tratamientos ambulatorios y hospitalizados. Estos complejosindustriales agrupan en centros de diagnóstico, clínicas y hospitales desde tecnologías médicas sencillas hasta las más sofisticadas, limitando elacceso por barreras de distancia, cultura y costo a un gran segmento de la población y constriñendo la ancestral práctica del médico ejercida ensu consultorio.8 Además, dichos complejos industriales ignoran el hecho de que el 60% de los problemas que traen sus “clientes” no puedenetiquetarse como enfermedades; son problemas, preocupaciones, síntomas y condiciones misceláneas, incluyendo una variedad amplia deproblemas sociales y sicológicos, que poco saben manejar los médicos sin recurrir a medicamentos innecesarios .9 Los sistemas mal llamados desalud financiados por el Estado han permanecido en crisis financieras recurrentes que obligan a reformas igualmente recurrentes infructuosas.Las principales causas son el alto costo de tecnologías médicas y medicamentos nuevos no siempre efectivos, así como la creciente demanda deintervenciones médicas complejas y el elevado costo del tipo y del volumen de cuidado médico (más paliativo que restaurativo) para la poblaciónde edad avanzada, cada vez más numerosa. Los seguros privados se protegen seleccionando usuarios jóvenes, sanos y con ingresos estables,dejando a los pobres por fuera del sistema para que el Estado los cubra. Algunos afirman que los llamados seguros de salud y de incapacidad noaseguran la salud del cliente sino su bolsillo contra depredaciones del sistema médico y contra la reducción de su ingreso causada porincapacidad para trabajar.10 El mismo Beveridge era muy crítico de las ganancias enormes de los mal llamados seguros de salud y argumentabaque “los intereses comerciales no deberían estar asociados con la administración del estado social de bienestar” .11 En una palabra, los malllamados servicios de salud actuales son poco rentables, notablemente inequitativos y convirtieron la atención médica en una mercancía, comolas papas o los zapatos.12 En 1974, el famoso informe sobre la salud de los canadienses (presentado por Mark Lalonde) advirtió que los llamadosservicios de salud son servicios personales médicos, no necesariamente los más efectivos, dejando por fuera múltiples intervenciones en elcampo de la salud que producen mucha más salud que lo que puede hacer la medicina .13 La información sobre qué tan efectivos son los malllamados servicios de salud es escasa. Lo que sí es claro es que tienden a usar los tratamientos médicos y quirúrgicos más costosos, aun sinrigurosos estudios sobre su eficacia o su impacto.14 Hace unos 40 años, Kerr White, uno de los más brillantes investigadores del cuidado médico,estimó que sólo el 20% de los procedimientos médicos (clínicos y quirúrgicos) están respaldados en ensayos terapéuticos que demuestran queson más benéficos que dañinos; que el 20% al 40% de los efectos terapéuticos están asociados con el efecto placebo o el efecto Hawthorne yque del 40% al 70% restante no se conoce la naturaleza de los beneficios.15 Hoy podemos decir que los avances de los últimos 30 años entécnicas de diagnóstico han mejorado las probabilidades de diagnosticar el problema, pero no siempre han significado diagnósticos más precisosni tratamientos más efectivos. Varios estudios muestran que entre el 25% y el 40% de las autopsias revelan que el paciente murió de causas nodiagnosticadas.16 Tal vez la devoción casi totémica por mucho cuidado médico ha aumentado drásticamente pero con poco valor demostrado.En cuanto a la eficiencia y la competitividad, Michel Porter condensó en 10 puntos las más duras críticas al mal llamado sistema de saludestadounidense: la concepción errada del cuidado mismo de la salud; la mentalidad mercantilista; el objetivo erróneo en un horizonte erróneo detiempo; el mercado geográfico errado; la estructura errada del suministro de cuidado (médico); la estructura errada industrial; la informaciónequivocada; las actitudes y motivaciones erradas de los pacientes, y los incentivos errados para los proveedores .17 Estas diez críticas al sistemamédico norteamericano pueden aplicarse a un buen número de los sistemas médicos en el mundo, hoy mal llamados servicios de salud.
  13. 13. La contribución a reducir los riesgos de morir por distintas causas de estos mal llamados servicios de salud y lo que gastan en esa reducción,llega a ser un despilfarro tal que debe ser motivo de divulgación exhaustiva en la población. En Estados Unidos, por ejemplo: para reducir un11% de la mortalidad por todas las causas atendidas por los mal llamados servicios de salud se gasta el 91% del total de los recursos asignadosal sector salud, mientras que para reducir el 19% de las muertes por causas ambientales se gasta el 1.5 %, para reducir el 27% de las causasbiológicas se gasta el 7% y para reducir el 43% de las muertes por causas del estilo de vida se gasta apenas el 1.2% .18 Los riesgos para la saludy la vida por el uso de los mal llamados servicios de salud son cada vez mayores. La proliferación de pruebas diagnósticas ha producido gravesdefectos en la buena práctica médica: el médico depende más de las pruebas de laboratorio que de un buen interrogatorio clínico y de unasemiología rica en signos y síntomas, llegando a una despersonalización que degrada tanto al paciente como a la calidad de la práctica médica.Los cinco sentidos aplicados al diagnóstico están siendo reemplazados por datos de laboratorio, reduciendo ese contacto casi mágico del examenfísico que fortalece inmensamente la relación entre el enfermo y su médico. Las pruebas diagnósticas se han convertido en un muro cada vezmás infranqueable para establecer esa relación eficaz médico-paciente: el médico sólo espera recibir los resultados para encuadrar al pacienteen un diagnóstico y seguir el protocolo para el caso: ¡El paciente se esfumó! Quedó convertido en un amasijo de datos, impersonal ypeligrosamente dañino, tanto para el paciente como para el médico, pues el riesgo de error aumenta enormemente. La situación empeoracuando el paciente requiere de varios especialistas para un manejo holístico de su problema, pues se convierte en el ojo con glaucoma, elpulmón con una sombra, la vesícula biliar con cálculos, la próstata hipertrófica… etc. Ahora que la secuencia del genoma humano puede hacerseen el laboratorio en un día por menos de U$S 1 000, se vislumbra una práctica médica personalizada a nivel molecular, olvidando a ese ser decarne y hueso reflejado en el mismo genoma humano.El uso de tecnologías no siempre efectivas ni seguras y el uso excesivo de medicamentos (algunos sin eficacia demostrada y otrospeligrosamente tóxicos o con efectos secundarios graves) han aumentado de manera preocupante la iatrogenia clínicaexpresada encomplicaciones, secuelas o muerte a causa de los servicios recibidos. Por ejemplo, en Estados Unidos los errores médicos matan más genteanualmente (44 000 a 98 000 pacientes) que los accidentes vehiculares (43 458), el cáncer de mama (42 297) o el sida (16 516).19Específicamente, las muertes inducidas por medicamentos (38 371 en 2010) son mayores que las muertes causadas por alcohol o armas.20 Otrosestudios concluyen que en Estados Unidos los eventos adversos por drogas causan 140 000 muertes anualmente21 y que los aparatos o equiposmédicos causaron 454 383 traumatismos que requirieron consultas al departamento de urgencias y, de estos pacientes, 58 000 murieron ofueron hospitalizados.22 A nivel mundial, uno de cada cuatro pacientes hospitalizados adquirirá una infección durante su hospitalización,proporción que aumenta entre 25% y 40% en algunos países en desarrollo.23 La Organización Mundial de la Salud afirma que el cuidado pocoseguro del paciente es ubicuo y está asociado con morbilidad y mortalidad significativas en todo el mundo.24Además de la iatrogenia clínica ha crecido la iatrogenia social, cuando la gente es sometida al poder médico mediante certificados médicos desalud, aptitud, incapacidad, convalecencia, etc.; la gente se vuelve dependiente de las visitas médicas periódicas y de prescripciones demedicamentos para “reducir riesgos” en personas sanas, o para adoptar ciertos estilos de vida. Todo esto apoyado por la poderosa industriafarmacéutica que presiona por la medicación de la vida cotidiana, creando un inmenso mercado de fármacos no siempre inofensivos.Probablemente, en el mediano plazo toda la población que accede a estos servicios médicos estará tomando diariamente medicinas curativas,paliativas, preventivas, estéticas, o modificadoras del estilo de vida. La medicación de la vida cotidiana parece inexorable. Esculapio es sometidopor el gran capital e Hygeia vuelve a desvanecerse mientras que la industria farmacéutica presiona cambios en la educación médica paraasegurar la medicalización de la vida. Como acotación final a esta desconcertante situación vale la pena recordar a Oliver Wendell Holmescuando dijo: “¡si todas las medicinas del mundo fueran lanzadas al mar, sería mucho mejor para los humanos pero tanto más peor para lospeces!” Esta confusión con los mal llamados servicios de salud es tal que en publicaciones del más alto prestigio científico se cometen errores tangarrafales como hablar de salud preventiva y servicios de salud preventiva o servicios preventivos de salud (una total incongruencia): es unatentado prevenir la salud y más aún tener servicios que previenen la salud. Ejemplos: “education plays a role in people‟s attitudes aboutpreventive health...”.25 La revista médica más prestigiosa de Estados Unidos publicó una sección denominada Preventive health services en supágina editorial, relacionada con un debate sobre tamizaje de cáncer de próstata.26 ¡De lo que se trataba era de medicina preventiva! Unapágina web define salud preventiva así: “Preventive health, also known as preventative health is best described as „warding off disease‟”.27 Talvez, la joya de la corona es la conferencia Preventive Health 2011convocada por el gobierno inglés afirmando que“this is a crucial time forpreventive health provision in the UK”.28 Al mimetizar los servicios médicos bajo el nombre de servicios de salud, no sólo se engaña a la sociedadsino que se cometen abusos contra la gente, nacidos de la codicia y la avaricia del gran capital privado que ofrece tecnologías y tratamientosmédico-quirúrgicos cada vez más costosos y de incierta efectividad, bajo una clara asimetría de información entre el proveedor y el paciente(ahora cliente). La creciente iatrogenia es una muestra de cómo la panacea de los mal llamados servicios de salud se convierte en némesis.Además,son los verdaderos servicios de salud, no los servicios médicos, los que han contribuido de manera preponderante al mejoramiento de lasalud en el mundo.29 Los verdaderos servicios de SaludDespués de analizar la génesis y el desarrollo de esa quimera mal llamada servicios de salud, es necesario explicar cuáles son entonces losverdaderos servicios de salud, los que protegen y promueven la salud, así como aquellos que previenen que ocurra la enfermedad. Podemosclasificarlos en servicios de protección de la salud, servicios individuales de promoción de la salud, servicios colectivos de promoción de la saludy servicios de medicina preventiva. Enseguida se presenta un listado de cada uno de ellos: Servicios de protección de la saludSuministro de agua potable.Control y consumo seguro de alimentos y medicamentos. Disposición apropiada de residuos. Fluoración e higiene bucal.Control de agentes tóxicos y radiaciones.Seguridad ocupacional.Prevención de accidentes. Vigilancia y control de enfermedades infecciosas. Servicios individuales de promoción de la saludFomento de actividad física y ejercicio.Fomento de nutrición apropiada.Fomento de la higiene personal y de la vivienda. Fomento del respeto por los demás.Servicios colectivos de promoción de la saludAbogacía y Políticas Públicas Fomento de la producción de alimentos.Control del uso de tabaco, alcohol y otras drogas. Provisión de vivienda digna e higiénica.Estándares de Desarrollo Urbano.Zonas verdes, parques, campos de deporte.Andenes y zonas peatonales.Ciclovías.
  14. 14. Desarrollo de Capital social Organización de la comunidad. Cultura Ciudadana – Respeto.Servicios de medicina preventivaPlanificación familiar.Control del embarazo, parto y puerperio.Crecimiento y desarrollo.Inmunizaciones.Prevención del embarazo en adolescentes.Tamizaje y seguimiento de casos.El actual sector salud no tiene la responsabilidad ni la capacidad para prestar todos estos servicios de salud. La mayoría son prestados pordiferentes organizaciones del Estado, especialmente los servicios de protección de la salud, como el suministro de agua potable, la disposiciónadecuada de residuos y el control de agentes tóxicos y radiaciones. Los que son vitales para la higiene colectiva han llegado a convertirse engrandes empresas públicas y recientemente en empresas privadas, como el suministro de agua potable y la disposición adecuada de residuos.En cambio, los servicios de promoción individual de la salud y los de medicina preventiva son suministrados directamente por el actual sectorsalud, mientras que los de promoción colectiva de la salud son esfuerzos plurisectoriales cuya efectividad depende fundamentalmente defactores de poder y autoridad. Si el actual sector salud quiere asumir el liderazgo sobre los verdaderos servicios de salud, tendrá que reformarradicalmente la organización del ministerio y las secretarías de salud (hoy secretarías predominantemente de servicios médicos). Esta reformadebe garantizar la formación de alianzas sectoriales, la creación de capacidad para promover y fomentar la organización de las comunidades yfortalecer las funciones de rectoría, abogacía y análisis de políticas públicas que sean necesarias para asegurar el suministro de los verdaderosservicios de salud, independientemente de la institución pública o privadas que los suministra. Un cambio como el propuesto garantizaría laviabilidad de la importante iniciativa “salud en todas las políticas”.30ConsecuenciasLa importancia de llamar las cosas por su nombre es enorme. Tomemos el caso de Colombia que mercantilizó los servicios médicos mediante unsistema de aseguramiento pagado por los empleadores, los empleados, los independientes y por el Gobierno en el caso de la población pobre. Secrearon unos intermediarios privados denominados incorrectamente empresas promotoras de salud (EPS) pues no son más que aseguradorascon ánimo de lucro que en nada protegen ni promueven la salud de la población y muestran altos grados de corrupción. Su poder ha crecidohasta dominar todo el sistema de provisión de servicios médicos, constriñendo la autonomía de la práctica médica, la libertad de elección delpaciente y limitándole los beneficios autorizados por ley. Las EPS, que en nada promueven la salud, son las que deciden si el paciente puedeobtener o no el examen de laboratorio o la prescripción ordenados por el médico. Además, el Gobierno les permitió recuperar los copagos ycuotas moderadoras dizque para que hagan “promoción y prevención”, algo que no saben hacer, y cuando lo hacen, son una pantomimavergonzosa de prevención de la enfermedad y de promoción de la salud. Tal sistema de servicios médicos ha sido enormemente costoso paratodos, altamente ineficiente y de paso proletarizó la profesión médica. Sin embargo, las asociaciones médicas siguen distantes pensando en elbeneficio individual, mientras el “sistema” somete al médico a un trato de operario y convierte al paciente en un consumidor desprotegido ypasivo.31 La gente debe saber que al pagar obligatoriamente un seguro médico definido por ley (que no ofrece verdaderos servicios de salud)está siendo cubierto por un paquete básico de servicios médicos que, aunque sea igual para todos, la prima del seguro no es equitativa: tanto elciudadano que gana un salario mínimo como el que gana un salario 10 veces mayor pagan el mismo porcentaje; pero no es lo mismo recortar 20cuando el ingreso es 500 que recortar 200 cuando el ingreso es 5 000. Mientras que al de salario mínimo le quedan sólo 480, alterandonegativamente su presupuesto para vivir, al de mayor ingreso no le afecta su forma de vivir la diferencia entre 5 000 y 4 800. Además, en elcaso colombiano, no es la manera más eficiente de administrar seguros médicos pues el intermediario es enormemente costoso al quedarse concasi una cuarta parte de los fondos del aseguramiento. Una alternativa que sí parece más equitativa y eficiente es el financiamiento de serviciosmédicos con impuestos progresivos o primas progresivas y convertir los intermediarios en organizaciones sin ánimo de lucro. El Estado, por suparte, debe financiar los verdaderos servicios de salud mediante apropiaciones adecuadas del presupuesto público que garanticen sufuncionamiento eficiente y efectivo. Otro impacto muy negativo de los mal llamados servicios de salud fue que el 94% del total del gasto públicoen salud se dedicó a financiar atención médica, mientras que los fondos para controlar, reducir, eliminar o evitar problemas de salud prioritarios,como los inaceptables brotes epidémicos de dengue, la epidemia de obesidad, la propagación del VIH/sida, el incremento de casos nuevos detuberculosis y de sífilis, entre otros, sólo alcanzan al 4% del total del gasto público en salud.32 Además, en el caso colombiano, al convertir lasSecretarías de Higiene en Secretarías mal llamadas de Salud, tuvieron que dedicar el 80% de su esfuerzo a conseguir los fondos para garantizarel aseguramiento médico de los más pobres. Igualmente, la organización de las mal llamadas Secretarías de Salud es una muestra de laincoherencia entre su verdadero objeto y sus funciones, y de la incoherencia en las acciones para mejorar la salud de la población usando losseguros médicos impuestos por el sistema. Una advertencia final. No se pretende estar en contra de los servicios médicos, sino de que se mientacon ellos al disfrazarlos de servicios de salud. Las intervenciones para proteger, promover o mantener la salud poco tienen que ver con losservicios médicos engañosamente bautizados como servicios de salud. Además, se ha inducido a la gente a pensar falsamente que la medicinaes salud y de paso brindarle una utopía con intervenciones clínicas y quirúrgicas que sólo pueden paliar o controlar la enfermedad y, enocasiones, curarla. Tal vez lo que ha sucedido es la generación de una distopía involuntaria que ha traído problemas de diversa índole como losdescritos anteriormente, confinando a su mínima expresión la acción de los verdaderos servicios de salud.Tampoco se quiere decir que el médico no puede mejorar la salud de sus pacientes. Por el contrario, la función docente del médico es unamanera importante de contribuir individualmente a proteger, mantener y conservar la salud de sus pacientes, pero es lo que menos sabe hacer apesar que es la función que le hace merecedor al título de doctor (de docere). La enseñanza de la higiene individual y colectiva así como dehábitos de vida saludables debe constituir parte fundamental de los servicios que ofrece el médico. Éste debe volver a actuar pensando en que elenfermo es más importante que la enfermedad y que los cinco sentidos son herramientas de diagnóstico irremplazables por pruebas delaboratorio: escuchar, observar, palpar, auscultar y hasta oler al enfermo es parte vital del verdadero arte de la medicina. La Universidad, por suparte, debe investigar sobre los verdaderos servicios de salud y formar profesionales para analizar políticas públicas y hacer abogacía quegaranticen el suministro equitativo, eficiente y efectivo de los servicios de salud a la población. Finalmente, la medicina concebida comodiagnóstico y tratamiento individual de la enfermedad no puede restablecer la salud: sólo puede en algunos casos controlar o curar laenfermedad o paliar sus efectos. En el mejor de los casos, puede restablecer la homeostasis en el organismo enfermo, pero esto no es recuperarla salud, pues ésta depende de la interacción entre las características del individuo y de la población con el medio ambiente. Los serviciosmédicos concentran su esfuerzo en conocer y entender la etiología y la patogénesis de la enfermedad para tratar de eliminarla o controlarla,olvidándose cada vez más del enfermo, mientras que los servicios de salud deben dedicarse a la “salutogénesis”, entendida como la forma deocasionar la interacción coherente del individuo y la población con un ambiente higiénico, sano y benéfico para generar salud. Antonovsky, el

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