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Fluidoterapias

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cristaloides

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Fluidoterapias

  1. 1. Dr. Ediovely Rojas Residente 2º año República Bolivariana de Venezuela Instituto Venezolano del Seguro Social Hospital Dr. Pedro García Clara Ciudad Ojeda – Estado Zulia Fluidoterapia
  2. 2. Fluidoterapia Es la administración parenteral de líquidos y electrolitos, con el objeto de mantener o restablecer la homeostasis corporal. Busto, N. y col. 2014. Fluidoterapia perioperatoria en el paciente pediátrico. Recomendaciones. Rev. Esp. Anestesiología y reanimación. 2014:61.Supl 1-24
  3. 3. Objetivos • Restaurar el volumen intravascular e intersticial y lograr la normovolemia • Sustituir las perdidas sensibles e insensibles • Mejorar la microcirculación y la función endotelial • Evitar la cascada isquemia – reperfusión • Optimizar la disponibilidad de oxigeno Cote Ch. Ryan J. 1997. Anestesia en pediatría. México. Interamericana McGraw-Hill, p. 179-192.
  4. 4. Agua Transporta los nutrimentos y los desechos de las células y otras sustancias. Es un excelente solvente y medio de suspensión. Como solvente, se combina con moléculas viscosas para formar fluidos lubricantes.  Absorbe el calor ante cualquier cambio en la temperatura, aun cuando éste sea relativamente pequeño. Es una unidad estructural importante del organismo. Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  5. 5. Distribución de agua en el cuerpo AGUA CORPORAL TOTAL EDAD TEJIDO ADIPOSO SEXO MASA MUSCULAR Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  6. 6. Agua corporal Total Varía significativamente de persona a persona La masa muscular - 70 a 75% de agua El tejido adiposo - 10 y 40% del peso corporal. Con el envejecimiento se reduce el ACT, debido sobre todo a la pérdida de masa muscular. A medida que aumenta el tejido adiposo la proporción acuosa corporal disminuye Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  7. 7. Agua Corporal Total Espacio extracelular Espacio vascular Espacio intersticial % sobre el volumen total del cuerpo 11% 22% 67% Composición Vasos sanguíneos Intersticio Células Proteínas (g/L) 15 1 60 Sodio (mEq/L) 138 141 10 Potasio (mEq/L) 4 4 150 Cloro (mEq/L) 102 115 15 Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  8. 8. Necesidades diarias de agua en función de la edad Edad en años Ml/kg/dia Prematuro 150 – 200 0 – 3 meses 150 3 – 6 meses 125 6 meses – 6 años 90 – 100 7 – 10 años 75 – 85 11 – 18 años 40 – 50 Adulto 30 – 35 Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  9. 9. Estimación de perdidas mínimas y producción de agua diaria Referencia Fuente Perdida (m/día) Producción (m/día) Hoyt y Honig 1996 Perdida respiratoria 250 a - 350 Adolph 1947 Perdida urinaria -500 a -1000 Newburgh et al. 1930 Perdida fecal -100 a -200 Kuno 1956 Perdida insensible -450 a -1900 Hoyt y Honig 1996 Producción metabólica total -1300 a -3450 +250 a +350 +250 a +350 Pérdida neta -1050 a 3100 Necesidades diarias de agua en función de la edad Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  10. 10. Ingestión de agua sugerida para hombre y mujeres de 19 a 50 años  Hombres – 3.7L/día de agua total. Esto incluye unos 3.0L (13 tazas) como bebidas totales, incluida agua potable.  Mujeres – 2.7 L/día de agua total. Esto incluye unos 2.2 L (9 tazas) como bebidas totales, incluida el agua potable. Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  11. 11. Déficit de liquido Déficit de liquido estimado = agua corporal total deseada (L) – agua corporal total actual (L) Es decir: [(Sodio sérico medido x (peso corporal total (kg) x 0.5)] - [(peso corporal total (kg) x 0.5) / 140 Ejemplo: Peso 50kg – Sodio sérico 154mEq/L. [(154mEq/L x (50kg x 0.5)] - (50kg x 0.5)] / 140 = 27.5L – 25L = 2.5L de déficit de liquido Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  12. 12. Para una reanimación exitosa en el enfermo grave, es llevarla a cabo de manera temprana y oportuna una vez detectado el proceso desencadenante, cumpliendo con las metas y tiempo estipulados para ello, lo cual se verá reflejado en una disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes. Madrid V, Llobell F, Charco P. 2003. Fluidoterapia peroperatoria. Tratado de hemostasia y medicina transfusional preoperatoria. España. Editorial Arán.
  13. 13.  Mantenimiento de la perfusión tisular mediante la optimización de volumen intravascular  Las alteraciones hidroelectroliticas en el paciente quirúrgico y las alteraciones en la regulación de fluidos corporales producidas por la misma anestesia y la cirugía.  La anestesia causa un amento de la capacitancia venosa.  Con la cirugía, el volumen extracelular disminuye de forma proporcional a su duración, intensidad y localización. Fluidoterapia Pueden deberse a las características previas del paciente (ayuno, perdidas hidrosalinas por vómitos, sudoración, diuréticos) Lo que conduce a hipovolemia relativa e hipotensión arterial.  Así mismo, hay un aumento en la secreción de hormona antidiurética (ADTH) y de aldosterona, y de las denominadas hormonas de estrés (catecolaminas, corticotropina, cortisol) lo que provoca retención hidrosalina y eliminación de K+; dicha respuesta es insuficiente para compensar la pérdida de LEC producida en cirugías mayores, por lo que es necesaria la administración de fluidos durante la cirugía Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  14. 14. 1. Cristaloides Son soluciones de iones y pequeñas moléculas orgánicas disueltas en H2O. Pueden clasificarse en hipotónicas, isotónicas e hipertónicas. Tipos de fluidos 1. Soluciones hipotónicas 2. Soluciones isotónicas 3. Soluciones hipertónicas Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  15. 15.  Soluciones con una osmolaridad <250 mOsm/L.  La solución hiposalina al 0,45% aporta la mitad de ClNa que la solución fisiológica y es útil para el aporte de H2O exenta de glucosa.  Se ha de evitar su administración en pacientes hipovolémicos  La sobrecarga de estas soluciones conduce a intoxicación acuosa.  Su administración se justifica en las deshidrataciones hipertónicas, estados de hipernatremia y en casos de necesidad de aporte energético. Soluciones hipotónicas  porque aumentan el volumen extravascular. No suelen ser necesarias durante la realización de la cirugía. Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  16. 16.  Soluciones con una osmolaridad de 240 – 340 mOsm/L.  Las soluciones cristaloides que contienen Na+ y presentan una osmolaridad similar a la del plasma  Su poder expansor es pequeño.  Su administración en grandes cantidades puede producir edema tisular periférico y pulmonar por aumento del volumen del espacio intersticial. Soluciones isotónicas  Tienen una permanencia intravascular muy corta; a los 30 min solo permanece en el espacio intravascular la cuarta parte del volumen infundido. Se administran de manera tradicional en una proporción 3:1 con respecto a la perdida hemática calculada, aunque está relacionada puede no ser del todo valida. Así como acidosis metabólica hipercloremica por infusión de suero salino al 0,9%. Esta acidosis metabólica hipercloremica se evita con la misa infusión de soluciones cristaloides balanceadas (solución de Ringer, Plasmalyte) en las que parte del Na+ y del Cl- de la solución salina es reemplazada por Ca2+ y K+. La solución Ringer puede causar alcalosis metabólica por metabolización del lactato a HCO3 - en el hígado e hiperpotasemia en pacientes con disfunción renal. Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  17. 17.  Soluciones con una osmolaridad > 340mOsm/L.  Las soluciones salinas hipertónicas o hiperosmolares están compuestas por H2O y ClNa en concentraciones entre 3 y 7,7%, con osmolaridades hasta cinco veces mayores a las del plasma.  Tienen propiedades vasodilatadoras coronaria, renal y esplácnica y un efecto inotrópico positivo, que se traduce en una mejora del gasto cardiaco.  También son útiles en pacientes quemados y en pacientes traumáticos con afectación neurológica e hipotensión arterial Soluciones hipertónicas  Una vez en el torrente sanguíneo, tienen la propiedad de atraer agua del espacio intersticial mejorando el volumen plasmático y recuperando transitoriamente la hemodinamia del paciente hipovolemico.  Estas soluciones hipertónicas pueden conducir a estados de hipernatremia e hiperosmolaridad graves con deshidratación celular, por lo que han de monitorizar los niveles de Na+ y la osmolaridad plasmática para que no sean mayores de 160mEq/L y 350 mOsm/L, respectivamente. Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  18. 18.  Liberal: incluye la reposición de las pérdidas de fluidos por la intervención.  Restrictiva: corrige exclusivamente las pérdidas de fluidos debidas a la cirugía. Tipos de reposición de fluidos requerimientos basales ayuno perdidas sanguíneas perdidas de líquidos por evaporación y edema  También incluye la reposición de líquidos correspondiente a la precarga que mantenga las funciones fisiológicas comprometidas si hay bloqueo neuroaxial. Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  19. 19. Reposición • T ipo de fluido • R ata o velocidad de infusión • O bjetivo • L imite de infusión
  20. 20.  Para su reposición deben considerarse el déficit por el ayuno, las dosis de mantenimiento, las pérdidas del tercer espacio y las perdidas intraoperatorias.  Déficit por ayuno (ml): número de horas de ayuno x por los requerimientos de fluidos de mantenimiento. Déficit y necesidad de líquidos: consideraciones anestésicas La reposición de las perdidas preoperatorias requiere una valoración individual. Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  21. 21.  Mantenimiento: de manera genérica en el adulto equivale a 1.5 ml/kg/h de intervención. También se pueden seguir la regla del “4-2-1” (formula de Holliday-Segar) para calcular las necesidades de líquidos de mantenimiento, sobre todo en niños:  Peso <10kg: administrar 4ml/kg/h  Peso 10-20kg: 40ml + 2ml/kg/h por cada kg por encima de los 10kg  Peso >20kg: 60mml + 1ml/kg/h por cada kg por encima de los 20kg Déficit y necesidad de líquidos: consideraciones anestésicas Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  22. 22. 1. Cirugía mayor abdominal: se calcula unas pérdidas de 8 – 10 ml/kg/h, pudiendo alcanzar los 15ml/kg/h en la cirugía de aneurisma de aorta abdominal. 2. En otras cirugías con menor superficie de evaporación (toracotomías, esternotomías) se calculan unas pérdidas de 5-6 ml/kg/h. 3. En cirugías poco agresivas, el volumen de infusión previsto aproximado es de 2-4ml/kg/h. Déficit y necesidad de líquidos: consideraciones anestésicas Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  23. 23.  Perdidas sanguíneas deben ser valoradas y reemplazadas (2-3ml de cristaloides o 1 ml de coloides por cada 1 ml de sangre perdida).  La reposición de estos líquidos de mantenimiento se puede realizar con soluciones cristaloides hipotónicas o soluciones cristaloides isotónicas, de modo que el 50% se repondrá en la primera hora, el 25% en la segunda hora, y el otro 25% en la tercera hora. Déficit y necesidad de líquidos: consideraciones anestésicas Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  24. 24. Ejemplo: adulto de 80kg sometido a una hemicolectomía a las 08:00 horas, en ayunas desde las 00:00 horas, tiempo total de la cirugía 3 horas, perdida estimada sanguínea 500ml. Calculo de los requerimientos intraoperatorios de líquidos: 1. Déficit de liquido debido al ayuno: 1.5 ml/kg x 8 horas = 960ml 2. Mantenimiento: 1.5 ml/kg x 3 horas = 360ml 3. Perdidas por tercer espacio: 6 ml/kg x 3 horas = 1440ml 4. Perdida sanguínea: 350 ml x 3 ml de cristaloide = 1050ml Déficit y necesidad de líquidos: consideraciones anestésicas Así pues, en total se requieren intraoperatoriamente 960ml+360ml+1440ml+1050ml= 3810ml Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.
  25. 25.  No existe un consenso sobre la cantidad de líquido que se ha de infundir durante la cirugía. Las pautas fijas de volumen no son beneficiosas en todos los pacientes.  No existe consenso sobre qué pautas de fluidoterapia usar: liberal frente a restrictiva.  Los cristaloides se distribuyen por todo el espacio extracelular, y solo una quinta parte permanece en el espacio intravascular. Conclusiones Hernández, Alberto. 2013. Situaciones clínicas en anestesia y en cuidados críticos. Editorial Panamericana. SEDAR. Pág. 237-243.

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