Insuficienciacardiacacon FE deprimida: <br />casoclínico y aspectosterapéuticos<br />
“Casoclínico” (1)<br />Hombre 72 añosIngresa a urgencias por descompensación IC crónica (12/2010) - Sin alergias conocidas...
“Casoclínico” (2)<br />2005: SCASEST: ECG s/c agudos (IAM inferior)  >>  sintromx enoxaparina + clopidogrel + AAS<br />U.C...
“Casoclínico” (3)<br />Eco: FEVI 24% hipocinesia global (Vid 60,1 mm / AI 49,8 mm / IM ++)    Cr 1,2 mg/dl. K 4,3 mEq/L<br...
Desarrollo de IC:factores de riesgo<br />Factores de riesgo para ICC y riesgo atribuible en la población<br />Framingham: ...
PrincipalesCausas de IC Crónica(Framingham)<br /><ul><li>Cardiop. Isquémica14 %
HTA	24 %
CI+ HTA				40 %
Otras(miocardiop / valvulop ,etc) 	22 %</li></ul>Eriksson (1995) J Intern Med, 237<br />Ho et al. (1993) Circulation, 88<b...
Insuficienciacardiaca:estadíos<br />American HeartAssociation (A.H.A.)<br />
Objetivos del tratamiento<br />Reducciónde la mortalidad<br />Enlentecer la progresion de la disfunciónmiocárdica<br />Mej...
Diureticos<br />ARA II<br />Anti-aldosterónicos<br />-bloqueadores<br />Anticoagulantes<br />“Cocktail” terapéutico<br />...
“Cocktail” terapéutico<br />Aumentan la sobrevida<br />IECAS / ARA II<br />Beta Bloqueadores<br />Antialdosterónicos<br />...
Tratamiento de la IC: medidasgenerales<br />Restringir ingesta<br /> hídrica 1,5 - 2 l /d<br />Abstinencia del tabaco<br /...
Vacunación anti neumoccoccica / antigripal
Evitarejercicioisométricoque aumenta la TA (postcarga)
Disminuirestrésemocional
Control arcomorbilidades: DBT, Hipo o hipertiroidismo, anemia,..etc</li></li></ul><li>Tratamiento de la IC: Fármacos<br />...
Tratamiento de la IC: fármacos<br />IECAS <br />
McMurray Circulation 2004;110:3281-8<br />
Tratamiento de la IC: IECAS<br />Mortalidad anual  IC (antes de VDL /IECAS): aprox. 50%”<br /><ul><li>CONSENSUS I: n:253, ...
SOLVD Tto: n:2568,CF II- III, (71% Isq.), FEVI 25% >>Enalapril: 16% de  de mortal por toda causa y  22% por IC (vs placeb...
SOLVD Prev: FEVI < 35% (asintomáticos) : Placebo (2117), Enalapril (2111) >> dosis 2.5 a 20 mg/d:  37%  RR de desarrollo ...
Tratamiento de la IC: IECAS (post-IAM)<br />Aire / RamiprilIC post IAM /Precoz.		 Mortalidad: 27%<br />Airex/ Ramipril	IC...
Tratamiento de la IC: IECAS <br />ACE Inhibitors – Which and What Dose?<br />Starting dose 	Target dose<br /><ul><li>capto...
enalapril	  2.5 mg bd	10–20 mg bd
lisinopril	  2.5–5 mg od	30–35 mg od
ramipril	  2.5 mg od	5 mg bd/10 mg
trandolapril  	  1 mg od	4 mg od</li></ul>od = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily<br />
100<br />75<br />50<br />25<br />0<br />0<br />6<br />12<br />18<br />24<br />30<br />36<br />42<br />48<br />Follow-up (m...
Tratamiento de la IC: fármacos<br />ARA II <br />
Tratamiento de la IC: ARA II<br />Bloquean los receptores AT1.<br />No afectan al sist de lasCininas, no producentos ni ed...
Pro-proliferativoAntiproliferativo
Reabs. Renal de Na+		Est de Apoptosis
Lib de Aldosterona.		Dif Embriológica
Aumento de act. SNS		Prolif. Endotelial
Hipertrof. Miocárdica.
Inhibición Renina renal.</li></li></ul><li>Tratamiento de la IC: ARA II<br /><ul><li>ELITE I:722 ptes > de 65a CF II- IV, ...
ELITE II:> 3000 ptes, Losartán 50 mg/d Vs Captopril 150 mg/d >> s/ alt en mortal., tendencia a  incidencia de MS (Captopr...
Tratamiento de la IC: ARA II<br />over a median follow-up of 33.7 months, 33% of patients in the candesartan group and 40%...
Differences in dosing among ARB trials<br />
Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema<br />Quiénes<br />Por qué<br />Reducen la mortalidad cardiovascular y hospit...
Tratamiento de la IC: ARA II <br />inicio		mantenimientomáxima<br />LOSARTAN (24h)12,5-25 mg50 mg	100 mg<br />CANDESARTAN	...
Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II<br />IECA<br />+<br />ARA II <br />????<br />
CHARM Program: 3 Component trials comparing candesartan with placebo<br />
Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II<br />CHARM-Añadido<br />RRR          –15%<br />
VALIANT: Treatments show similar effect on outcome<br />
Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II<br />IECA<br />+<br />ARA II <br />ARA II se pueden considerar en combinación con IEC...
Tratamiento de la IC: fármacos<br />Beta<br />Bloqueadores<br />
Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br /><ul><li> Largamente contraindicados en la IC
Efectosantiarrítmicos, antioxidantes, anti-isquémicos y simpaticolíticos
  síntomas, capacidadfuncional, FEVI,  remodelamiento
  mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)
Beneficio a largo plazoc/dosis de ensayosclínicos  no se relacionan a la disminución de la FC </li></ul>JACC 2005;45:252-9...
Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br />Gheorghiade. Circulation 2003;107:1570-5<br />
.<br />Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br />All-cause mortality<br />p=0.00013<br />35% risk reduction<br />N Engl...
Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br /><ul><li>Más de 13.000 pacientesevaluados in trials placebo-controlados
Reducción de la mortalidadportodaslascausas de  un 30–35% (p<0.0001)
Reducción del riesgocombinado de muerte y hospitalización de un 25–30% (p<0.0001)</li></ul>Dosis Inicial <br />Dosis Máxim...
COMET: All-cause mortality<br /> Anual mortality in perpective<br />Metoprolol  10% vs Carvedilol 8,8%<br />Mean 58 months...
Tratamiento de la IC: fármacos<br />Antialdosteronicos<br />
Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />P<.001<br />CONSENSUS TRIAL<br />
Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br /><ul><li>Aumenta reabsorción de Na (excreción de K)
Vasoconstricción arteriolar
 Estimula la fibrosis
 Remodelación vascular.
 Disfunción endotelial
Arritmogénica</li></ul>ESCAPE  DE <br />ALDOSTERONA<br />
Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />Reducción de la mortalidad total<br />  CF III-IV             FE < 35%<br />...
Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />all-cause mortality: 14.4 vs. 16.7% (RR 0.85, P=0.008)<br />death or hospita...
Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />Adverse events<br />Eplerenone<br />Placebo<br />(n=3307)<br />(n=3301)<br /...
 Had no effect on the incidence of gynecomastia</li></ul>- Increased the incidence of  hyperkalemia but decreased hypokale...
Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />ESPIRONOLACTONA<br />EFECTOS ANTI-ANDROGÉNICOS <br />Ginecomastia y Mastodin...
Cambio de los niveles de potasio desde el momento basal<br />Placebo Eplerenone<br />Tratamiento de la IC: Antialdosteroni...
Tratamiento de la IC: farmacos<br />Mejoríaclínica/funcional<br />Digoxina<br />Diuréticos<br />Nitratos /hidralazina<br />
Tratamiento de la IC: Digitálicos<br />Inhibe la Na-K ATPasa >>  el Na intracelular >> Ca intracelular x intercambio Na-...
Reduce la activacíonsimpática
Decrece la secresión de renina</li></ul>... Además, actúa como cronotrópico negativo ( FC) y como  dromotrópico negativo ...
Tratamiento de la IC: Digitálicos<br />DIG Trial <br />N 6800- FEVI <45%, RS<br />Seg. medio: 37 meses, Similar mortalidad...
Tratamiento de la IC: Digitálicos<br />Mortalidad a 48 meses<br />DIG; JAMA 2003;289:871-878<br />N.S.<br />P=0.006<br />5...
Tratamiento de la IC: Digitálicos<br /><ul><li>Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no e...
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Insuficiencia cardiaca. revision de tratamiento a partir de un caso clinico

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Se presenta un caso de insuficiencia cardíaca con FE deprimida y se revisa el tratamiento acorde las guías clínicas

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Insuficiencia cardiaca. revision de tratamiento a partir de un caso clinico

  1. 1. Insuficienciacardiacacon FE deprimida: <br />casoclínico y aspectosterapéuticos<br />
  2. 2. “Casoclínico” (1)<br />Hombre 72 añosIngresa a urgencias por descompensación IC crónica (12/2010) - Sin alergias conocidas - Ex-fumadorHTA (enalapril 20 mg x 2) - DLP (atorvastatina 20 mg/d)<br />-Historia cardiologica<br />2000:IAM inferior >> trombolisis>> Eco: FEVI 47% <br />Ergometria(atenolol 50 mg/d y AAS 100 mg/d): negativa<br />2002: FA permanente >> AAS x Sintrom >> Eco: FEVI 43<br />2003: Debútde IC: FA reagudizadaalta con: Atenolol 100 mg + furosemida 40 mg/d + Sintrom<br />
  3. 3. “Casoclínico” (2)<br />2005: SCASEST: ECG s/c agudos (IAM inferior) >> sintromx enoxaparina + clopidogrel + AAS<br />U.Coronaria: Amputación progresiva onda “R” de cara anterior.<br />Coronariografia: Enf. difusa multi-vaso (no revascularizable).Eco: Hipocinesia global FEVI 35%Ergo: no concluyente. (efecto BB) .negativa (68% FCTM). Switchatenolol x carvedilol, se repuso sintrom<br />12/2010: Hospitalizado por IC (CF IV + DPN y edemas mm.ii) s/marcadores de lesión + >> se estabiliza con ttodeplectivo<br />
  4. 4. “Casoclínico” (3)<br />Eco: FEVI 24% hipocinesia global (Vid 60,1 mm / AI 49,8 mm / IM ++) Cr 1,2 mg/dl. K 4,3 mEq/L<br />Alta: Enalapril40 mg/d + furosemida 40 mg/d + carvedilol 12,5 mg/d + acenocumarol + AAS 100 mg/d + atorvastatina 20 mg/d + eplerenona 25 mg/d.<br />1 mes después: K < 5 mEq/L.. eplerenona 50 mg/d + carvedilol 25 mg/d.<br />2 meses después: carvedilol 50 mg/d <br />Situación actual: CF II. FEVI 28%. Se solicito un DAI <br />
  5. 5. Desarrollo de IC:factores de riesgo<br />Factores de riesgo para ICC y riesgo atribuible en la población<br />Framingham: n:5.143,40-89 a ; 20 añosseg.<br />Levy et al. JAMA 1996; 275:1557-62<br />
  6. 6. PrincipalesCausas de IC Crónica(Framingham)<br /><ul><li>Cardiop. Isquémica14 %
  7. 7. HTA 24 %
  8. 8. CI+ HTA 40 %
  9. 9. Otras(miocardiop / valvulop ,etc) 22 %</li></ul>Eriksson (1995) J Intern Med, 237<br />Ho et al. (1993) Circulation, 88<br />
  10. 10. Insuficienciacardiaca:estadíos<br />American HeartAssociation (A.H.A.)<br />
  11. 11. Objetivos del tratamiento<br />Reducciónde la mortalidad<br />Enlentecer la progresion de la disfunciónmiocárdica<br />MejoríaFuncional<br />
  12. 12. Diureticos<br />ARA II<br />Anti-aldosterónicos<br />-bloqueadores<br />Anticoagulantes<br />“Cocktail” terapéutico<br />IECAS<br />Digoxina<br />Digoxina<br />S. Sack, September 1999<br />
  13. 13. “Cocktail” terapéutico<br />Aumentan la sobrevida<br />IECAS / ARA II<br />Beta Bloqueadores<br />Antialdosterónicos<br />Mejoríaclínica/funcional<br />Digoxina<br />Diuréticos<br />Nitratos /hidralazina<br />
  14. 14. Tratamiento de la IC: medidasgenerales<br />Restringir ingesta<br /> hídrica 1,5 - 2 l /d<br />Abstinencia del tabaco<br />Restrigir la sal<br />2-3 g/d<br />Control peso corporal<br />Evitar /limitar <br />alcohol ( 30 g/d)<br /><ul><li>Control de focossépticosdentales
  15. 15. Vacunación anti neumoccoccica / antigripal
  16. 16. Evitarejercicioisométricoque aumenta la TA (postcarga)
  17. 17. Disminuirestrésemocional
  18. 18. Control arcomorbilidades: DBT, Hipo o hipertiroidismo, anemia,..etc</li></li></ul><li>Tratamiento de la IC: Fármacos<br />Aumentan la sobrevida<br />IECAS / ARA II<br />Beta Bloqueadores<br />Antialdosterónicos<br />
  19. 19. Tratamiento de la IC: fármacos<br />IECAS <br />
  20. 20. McMurray Circulation 2004;110:3281-8<br />
  21. 21. Tratamiento de la IC: IECAS<br />Mortalidad anual IC (antes de VDL /IECAS): aprox. 50%”<br /><ul><li>CONSENSUS I: n:253, CF IVMortalidad 6mesesPlacebo/ Enalapril : 44% / 26%. NEJM 1987; 316: 1429
  22. 22. SOLVD Tto: n:2568,CF II- III, (71% Isq.), FEVI 25% >>Enalapril: 16% de  de mortal por toda causa y 22% por IC (vs placebo). NEJM 1991; 325:293
  23. 23. SOLVD Prev: FEVI < 35% (asintomáticos) : Placebo (2117), Enalapril (2111) >> dosis 2.5 a 20 mg/d:  37% RR de desarrollo de IC y 36% de hosp. Por IC (mortalidad NS)</li></li></ul><li>Tratamiento de la IC: IECAS<br />CF IV<br />1987 Co-operative North Scandinavian EnalaprilSurvival Study I – CONSENSUS I<br />CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429–1435<br />CF II-III<br />1991 Studies of Left Ventricular Dysfunction – SOLVD (Treatment Study)<br />SOLVD Investigators N Engl J Med 1991;325:293–302<br />
  24. 24. Tratamiento de la IC: IECAS (post-IAM)<br />Aire / RamiprilIC post IAM /Precoz.  Mortalidad: 27%<br />Airex/ Ramipril IC post IAM cicatrizado  Mortalidad: 36%<br />CATS/ CaptoprilRemod. Post Trombol. DilatVent. – 12m<br />CCS-1/ Captopril IAM / aparición de IC  Mortalidad a 30d<br />Consensus II/ Enalapril IC post IAM/ precoz S/ diferencias Mort<br />ECCE/ Captopril IC post IAM/ Precoz x MVO2  R de Mort. y de IC<br />FAMIS/ Fosinopril IC post IAM /Precoz  Mortalidad a 2 a: 30%<br />GISSI 3/ LisinoprilRemod. / Mortal - Precoz  VFD y Mort , FE: s/c<br />HEART/ RamiprilRemod. – Precoz  Remod. Mejor FE<br />ISIS 4/ Captopril Precoz- mortalidad  Mortal a 5 sem<br />SAVE/ Captopril Mortal, Remod, IC- Tardío.  RR mortal / IAM novo<br />SMILE/ Zofenopril IC o muerte a 6s / Precoz  Mort/ IC,  RR IC 1a<br />TRACE/ TrandolaprilBenef c/ IECA- TardíoMortalidad<br />
  25. 25.
  26. 26. Tratamiento de la IC: IECAS <br />ACE Inhibitors – Which and What Dose?<br />Starting dose Target dose<br /><ul><li>captopril 6.25 mg tds 50–100 mg tds
  27. 27. enalapril 2.5 mg bd 10–20 mg bd
  28. 28. lisinopril 2.5–5 mg od 30–35 mg od
  29. 29. ramipril 2.5 mg od 5 mg bd/10 mg
  30. 30. trandolapril 1 mg od 4 mg od</li></ul>od = once daily; bd = twice daily; tds = thrice daily<br />
  31. 31. 100<br />75<br />50<br />25<br />0<br />0<br />6<br />12<br />18<br />24<br />30<br />36<br />42<br />48<br />Follow-up (months)<br />—<br />Tratamiento de la IC: IECAS <br />(dosisbajasvsaltas) <br />Assessment of Treatment with Lisinopriland Survival Study ATLAS<br />Event-<br /> free*<br /> survival <br /> %<br />L<br />*Combined all-cause mortality plus all-cause hospitalisations<br />Risk reduction 12% <br />p=0.002<br />High dose: 30-35 mg od<br />Low dose: 2.5–5 mg od<br />patients with New York Heart Association class II to IV heart failure and an ejection fraction <=30%<br />Circulation 1999 Dec 7;100:2312-8<br />
  32. 32. Tratamiento de la IC: fármacos<br />ARA II <br />
  33. 33. Tratamiento de la IC: ARA II<br />Bloquean los receptores AT1.<br />No afectan al sist de lasCininas, no producentos ni edema angioneurótico<br />Receptor AT-1 Receptor AT-2<br /><ul><li>Vasoconstricción Vasodilatación
  34. 34. Pro-proliferativoAntiproliferativo
  35. 35. Reabs. Renal de Na+ Est de Apoptosis
  36. 36. Lib de Aldosterona. Dif Embriológica
  37. 37. Aumento de act. SNS Prolif. Endotelial
  38. 38. Hipertrof. Miocárdica.
  39. 39. Inhibición Renina renal.</li></li></ul><li>Tratamiento de la IC: ARA II<br /><ul><li>ELITE I:722 ptes > de 65a CF II- IV, FEVI < 40% >> Losartán 50 mg/d Vs Captopril 150 mg/d >>  mortal. total (Losartán)Lancet 1997, 349: 747-52
  40. 40. ELITE II:> 3000 ptes, Losartán 50 mg/d Vs Captopril 150 mg/d >> s/ alt en mortal., tendencia a  incidencia de MS (Captopril). J.Card Fail 1999, 5: 146-54</li></li></ul><li>CHARM Program: 3 Component trials comparing candesartan with placebo<br />
  41. 41. Tratamiento de la IC: ARA II<br />over a median follow-up of 33.7 months, 33% of patients in the candesartan group and 40% of patients in the placebo group experienced CV death or hospital admission for HF (unadjusted hazard ratio 0.77 [95% CI, 0.67-0.89], P=0.0004<br />
  42. 42. Differences in dosing among ARB trials<br />
  43. 43. Intolerancia a los IECAs por tos o angioedema<br />Quiénes<br />Por qué<br />Reducen la mortalidad cardiovascular y hospitalizaciones por IC, <br />ELITE I, II, (losartan), Val-HeFT(valsartan), CHARM-Overall CHARM-Alternative, CHARM-Added y CHARM Preserved (candesartan), <br />Evidencia<br />Controlar la función renal y la kalemia a las 1-2 semanas de inicio<br />Controles periódicos sobre todo en los pacientes que presentaban de antemano insuficiencia renal, hipotensión, hiponatremia, diabetes o que reciben suplementos de potasio<br />Monitorizar<br />Tratamiento de la IC: ARA II<br />(Recomendación clase I, nivel evidencia B)<br />
  44. 44. Tratamiento de la IC: ARA II <br />inicio mantenimientomáxima<br />LOSARTAN (24h)12,5-25 mg50 mg 100 mg<br />CANDESARTAN (24h) 4mg 16 mg 32 mg<br />VALSARTAN (12h) 20-40 mg 80 mg 160 mg<br />
  45. 45. Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II<br />IECA<br />+<br />ARA II <br />????<br />
  46. 46. CHARM Program: 3 Component trials comparing candesartan with placebo<br />
  47. 47. Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II<br />CHARM-Añadido<br />RRR –15%<br />
  48. 48. VALIANT: Treatments show similar effect on outcome<br />
  49. 49. Tratamiento de la IC: IECAs + ARA II<br />IECA<br />+<br />ARA II <br />ARA II se pueden considerar en combinación con IECA enpacientes que siguen sintomáticos para reducir la mortalidad(clase IIa, nivel B) y las hospitalizaciones por IC crónica (clase I, nivel A).<br />
  50. 50. Tratamiento de la IC: fármacos<br />Beta<br />Bloqueadores<br />
  51. 51. Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br /><ul><li> Largamente contraindicados en la IC
  52. 52. Efectosantiarrítmicos, antioxidantes, anti-isquémicos y simpaticolíticos
  53. 53.  síntomas, capacidadfuncional, FEVI,  remodelamiento
  54. 54.  mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol)
  55. 55. Beneficio a largo plazoc/dosis de ensayosclínicos no se relacionan a la disminución de la FC </li></ul>JACC 2005;45:252-9<br />Ann Int Med 2005;142:132-45<br />
  56. 56. Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br />Gheorghiade. Circulation 2003;107:1570-5<br />
  57. 57. .<br />Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br />All-cause mortality<br />p=0.00013<br />35% risk reduction<br />N Engl J Med 2001;344:1661-1658<br />
  58. 58. Tratamiento de la IC: Beta Bloqueadores<br /><ul><li>Más de 13.000 pacientesevaluados in trials placebo-controlados
  59. 59. Reducción de la mortalidadportodaslascausas de un 30–35% (p<0.0001)
  60. 60. Reducción del riesgocombinado de muerte y hospitalización de un 25–30% (p<0.0001)</li></ul>Dosis Inicial <br />Dosis Máxima <br />Carvedilol3,125/12 h 50mg/12 h <br />Metoprololretard6,25/12 h 200 mg /12 h <br />Bisoprolol1,25/24 h 10mg/24 h<br />Nebivolol1,25 / 24 h 10 mg/24h<br />
  61. 61.
  62. 62. COMET: All-cause mortality<br /> Anual mortality in perpective<br />Metoprolol 10% vs Carvedilol 8,8%<br />Mean 58 months in trial<br />
  63. 63. Tratamiento de la IC: fármacos<br />Antialdosteronicos<br />
  64. 64. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />P<.001<br />CONSENSUS TRIAL<br />
  65. 65. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br /><ul><li>Aumenta reabsorción de Na (excreción de K)
  66. 66. Vasoconstricción arteriolar
  67. 67. Estimula la fibrosis
  68. 68. Remodelación vascular.
  69. 69. Disfunción endotelial
  70. 70. Arritmogénica</li></ul>ESCAPE DE <br />ALDOSTERONA<br />
  71. 71. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />Reducción de la mortalidad total<br /> CF III-IV FE < 35%<br />IECA- DIURETICOS ASA- DIG.<br />RR 29%<br />95% CI (18-39%)<br />p <0,0001<br />1,00<br />0,90<br />0,80<br />0,70<br />0,60<br />0,50<br />0,40<br />Placebo vs espironolactona<br />MORTALIDAD: 44% vs 34% (RR 27%)<br />HOSPITALIZACION: 91% vs 81% (RR 22%)<br />Seg. 24 meses<br />Espironolactona<br />Placebo<br />Meses<br />3<br />12<br />21<br />30<br />39<br />N Eng J Med 1999;341:709717)<br />
  72. 72. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />all-cause mortality: 14.4 vs. 16.7% (RR 0.85, P=0.008)<br />death or hospitalization (cardiovascular ): 26.7 vs. 30.0% (RR 0.87, P=0.002)<br />15%<br />P = 0.008<br />Eplerenona<br />N:6632 (3–14 d post IAMI)<br /> LVFE <40%<br />Eplerenona 50 mg vs placebo<br />Incidencia acumulada (%)<br />RR= 0,85 (IC al 95% 0,75-0,96)<br />Meses desde la randomización<br />Pitt et al. New England Journal of Medicine. 2003;348:1309-1321.<br />
  73. 73. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />Adverse events<br />Eplerenone<br />Placebo<br />(n=3307)<br />(n=3301)<br />P<br />No.<br />(%)<br />No.<br />(%)<br />Gynecomastia<br />12<br />(0.5)<br />0.70<br />14<br />(0.6)<br />Serious hyperkalemia<br />180<br />(5.5)<br />0.002<br />126<br />(3.9)<br />(serum potassium >6 mmol/L)<br />Serious hypokalemia<br />273<br />(8.4)<br /><0.001<br />424<br />(13.1)<br />(serum potassium <3.5 mmol/L)<br />eplerenone: (AMI + left ventricular dysfunction and heart failure<br /><ul><li> Reduced all-cause mortality, and reduced death or hospitalization due to CV events
  74. 74. Had no effect on the incidence of gynecomastia</li></ul>- Increased the incidence of hyperkalemia but decreased hypokalemia<br />–<br />
  75. 75. Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />ESPIRONOLACTONA<br />EFECTOS ANTI-ANDROGÉNICOS <br />Ginecomastia y Mastodinia (Hombres)<br />Garthwaite SM, McMahon. Mol Cell Endocrinology 2004:27-31.<br />
  76. 76. Cambio de los niveles de potasio desde el momento basal<br />Placebo Eplerenone<br />Tratamiento de la IC: Antialdosteronicos<br />Spiro 50<br />
  77. 77.
  78. 78. Tratamiento de la IC: farmacos<br />Mejoríaclínica/funcional<br />Digoxina<br />Diuréticos<br />Nitratos /hidralazina<br />
  79. 79. Tratamiento de la IC: Digitálicos<br />Inhibe la Na-K ATPasa >>  el Na intracelular >> Ca intracelular x intercambio Na-Ca…………….. inotrópico (+)<br /><ul><li>Senzibilizabaroreceptorescadíacos
  80. 80. Reduce la activacíonsimpática
  81. 81. Decrece la secresión de renina</li></ul>... Además, actúa como cronotrópico negativo ( FC) y como dromotrópico negativo ( conducción miocárdica)<br />
  82. 82. Tratamiento de la IC: Digitálicos<br />DIG Trial <br />N 6800- FEVI <45%, RS<br />Seg. medio: 37 meses, Similar mortalidad (35%)<br />Mortalidad por cualquier causa<br />Mortalidad u hospitalización<br />por empeoramiento IC<br />50<br />Placebo<br />50<br />Placebo<br />40<br />Digoxina<br />Muerte u hospitalización <br />Debido a empeoramiento de IC %<br />Digoxina<br />Mortalidad % por cualquier causa<br />40<br />30<br />30<br />20<br />20<br />6%<br />Hospitalizaciones<br />10<br />10<br />48<br />4<br />12<br />8<br />16<br />20<br />24<br />28<br />44<br />40<br />32<br />36<br />4<br />12<br />8<br />16<br />20<br />24<br />28<br />44<br />40<br />32<br />48<br />36<br />Meses<br />Meses<br />(NEJM 1997; 336: 525-533.<br />
  83. 83. Tratamiento de la IC: Digitálicos<br />Mortalidad a 48 meses<br />DIG; JAMA 2003;289:871-878<br />N.S.<br />P=0.006<br />50<br />48<br />40<br />38,8<br />30<br />36,6<br />36,2<br />29,9<br />%<br />20<br />10<br />0<br />Placebo<br />Digoxina <br />0,5-0,8<br />0,9-1,1<br />>1,1<br />PROVED-Trial (1993). JACC, 22:955-62<br />PROVED-trial: La retirada de digoxina en pacientes con IC polimedicados (IECAS, diureticos, etc,): reduce la tolerancia al esfuerzo<br />
  84. 84. Tratamiento de la IC: Digitálicos<br /><ul><li>Reservar para casos con disfunción sistólica muy sintomáticos, estén o no en fibrilación auricular
  85. 85. Dosis bajas, niveles de digoxinemia bajos
  86. 86. Precaución en mujeres, ancianos, disfunción renal, EPOC
  87. 87. No mejoran supervivencia, sólo síntomas y reingresos</li></ul>Digoxina: 0,125-0,25mg /24h<br />
  88. 88.
  89. 89. Tratamiento de la IC: Diuréticos<br />
  90. 90. Tratamiento de la IC: Diuréticos<br />
  91. 91. Tratamiento de la IC: Diuréticos<br />
  92. 92.
  93. 93. 2.4<br />1.1<br />0.7<br />0.5<br />0.3<br />RIESGO DE MUERTE SUBITA ASOCIADA A DIURETICOS<br />SiscovickDS, et al. N Engl J Med. 1994;330:1852-1857.<br />0.1<br />0.2<br />0.5<br />1.0<br />2.0<br />5.0<br />10.0<br />Odds ratio(95% CI)<br />Tratamientos<br />(0.7-8.0)<br />(0.5-2.5)<br />(0.2-2.5)<br />100 mg tiazida<br />50 mg tiazida<br />25 mg tiazida<br />50 mg tiazida y ahorrador de potasio<br />25 mg tiazida y ahorrador de potasio<br />(0.1-2.2)<br />(0.1-1.0)<br />
  94. 94. Tratamiento de la IC: Fármacos<br />Hidralazina / nitratos<br />
  95. 95. 26<br />Tratamiento de la IC: Hidralazina / nitratos<br />DV BiDil FDA slides10.ppt <br />V-HeFT I and V-HeFT II<br />n = 276<br />Placebo<br />V-HeFT I<br />Prazosin 5 mg qid<br />n = 183<br />2.3 yr<br />(0.5 - 5.7 yr)<br />Hydralazine 75 mg qid<br />n = 186<br />Isosorbide dinitrate 40 mg qid<br />Enalapril 10 mg bid<br />n = 403<br />V-HeFT II<br />2.5 yr<br />(0.5 - 4.9 yr)<br />Hydralazine 75 mg qid<br />n = 401<br />Isosorbide dinitrate 40 mg qid<br />
  96. 96. Tratamiento de la IC: Hidralazina / nitratos<br />Inclusion criteria<br /> 18 to 75 yr old<br />Heart failure ≥ 3 mo<br />Reduced exercise capacity (VO2max < 25 mL/kg/min)<br />Symptomatic despite digitalis and diuretics<br />CT ratio > 0.55, LVEF < 0.45 or LVIDD > 2.7 cm/m2<br />Exclusion criteria<br />Hypertension requiring drugs other than diuretics<br />Angina requiring frequent or chronic nitrates<br />Use of beta-blockers or non-nitrate vasodilators<br />Myocardial infarction or cardiac surgery within 3 mo<br />Hypertrophic cardiomyopathy or significant valvular disease<br />
  97. 97. 9<br />ISDN/HYD, n = 186 148 109 71 37 16Placebo, n = 276 202 135 84 41 10Prazosin, n = 183 135 94 58 27 7<br />Survival in All Patients:V-HeFT I<br /><ul><li>Hydralazine /nitrate: 72 (38,7%)
  98. 98. Prazosin: 91 (49,7%)
  99. 99. Placebo: 120 (44%)</li></ul>100<br />Death<br />75<br />Survival, %<br />(Mean follow up: 2,3 y)<br />ISDN/HYD<br />50<br />P = 0.093<br />22% lower risk of death overall<br />ISDN/HYD vs placebo<br />Placebo<br />Prazosin<br />25<br />0<br />365<br />730<br />1095<br />1460<br />1825<br />V-HeFT I <br />N Engl J Med 1986;314:1547-52<br />Days since randomization date<br />
  100. 100. 26<br />Survival in All Patients:V-HeFT II<br />100<br />90<br />ISDN/HYD,<br />80<br />n. 804 - CF: II-III<br />2,5 años<br />Survival, %<br />70<br />60<br />Enalapril<br />HR = 1.23 (0.97, 1.55)<br />Log-rank P = 0.083<br />50<br />ISDN/HYD<br />40<br />0<br />365<br />730<br />1095<br />1460<br />1825<br />Time, days since randomization<br />ISDN/HYD, n = 401 332 242 157 86 3<br />Enalapril, n = 403 346 265 169 89 1<br />
  101. 101. Tratamiento de la IC: Hidralazina / nitratos<br />43% RRR mortalidad <br />33% RRR hospital x IC<br />A-HeFT<br />Iso + Hydra<br />1050 afroamericanos CF III-IV <br />Randomizados a iso/hydra o placebo + tto standard<br />Diureticos (90%). <br />IECAs (70%)- ARA II 17%)<br />BB (74%) <br />Espironolactona (39%)<br />Segmedio: 10 meses<br />Overall survival (%)<br />Placebo<br />Days since baseline visit<br />NEJM 2004;351:2049-2057<br />
  102. 102.
  103. 103. Casoclínico<br />Hombre 72 años, ex-fumador, HTA y DLP <br />IC de origen isquémico (necrosis inferior y anterior). <br />No revascularizable. FE 28%<br />FA permanente - CF II<br />Enalapril 40 mg/d <br />Furosemida 40 mg/d <br />Carvedilol 50 mg/d <br />Atorvastatina 20 mg/d<br />Eplerenona 50 mg/d.<br />Acenocumarol<br />DAI …………….<br />
  104. 104. Valoró el implante “profiláctico” de un DAI<br />Antecedentes de IAM<br />FEVI < 30% . Excluidos pates c/ antecedentes de MS<br />s/ necesidad de otros marcadores de riesgo<br />(Holter- EEF)<br />Casoclínico<br />DAI: DISMINUCIÓN DE LA MORTALIDAD 30% <br />
  105. 105. Tratamiento de la IC: fármacos<br />NovedadesTerapéuticas<br />
  106. 106. Ivabradina - SHIFT<br />Lancet 2010; 376. 875-85<br />Ivabradina inhibidor selectivo corriente If(nodo sinoatrial)<br />≥ 18 años<br />IC NYHA II-IV ; FEVI  35%<br />Isquémica y no isquémica<br />Ritmo sinusal y FC > 70 lpm<br />Hospitalización IC en los 12 meses previos<br />Obj. 1º. Combinado Muerte CV u hospitalización IC <br />
  107. 107. Ivabradina - SHIFT<br />
  108. 108. Ivabradina - SHIFT<br />Frecuencia cardiaca media<br />
  109. 109. Ivabradina - SHIFT<br />Obj. 1º. Combinado Muerte CV u hospitalización IC <br />- 18% <br />
  110. 110. Ivabradina - SHIFT<br />Lancet 2010; 376. 875-85<br />1ª Hospitalización IC<br />Muerte CV <br />Ivabradina mejor a expensas de hospitalización IC<br />NS<br />
  111. 111. Ivabradina - SHIFT<br />Ivabradina:reduce el combinado de hospitalización CV y mortalidad en pacientes con IC disfunción sistólica, en ritmo sinusal y FC > 70 lpm (y tras tto óptimo, en especial BB).<br />Lancet 2010; 376. 875-85<br />
  112. 112. Eplerenona<br />NEJM 2011; 364: 11-21<br />2.737 pac, NYHA II, FEVI  35%<br />Eplerenona (hasta 50 mg) vs placebo<br />Objetivoprimario:<br />Combinado muerte CV u Hospitalización IC<br />
  113. 113. Eplerenona<br />Inclusion<br /><ul><li>> 55 years of age
  114. 114. NYHA functional class II
  115. 115. Ejection fraction < 30% (or, if between 31% and 35%, QRS >130 msec)
  116. 116. Treated with the recommended or maximally tolerated dose of ACE inhibitor (or an ARB or both) and a beta-blocker (unless contraindicated).
  117. 117. Within 6 months of hospitalization for a cardiovascular reason [or, if no such hospitalization, BNP > 250 pg/ml or NT-pro-BNP >500 pg/ml (males) or 750 pg/ml (females) ]</li></ul>Exclusion<br /><ul><li>Serum potassium > 5.0 mmol/L
  118. 118. eGFR < 30 ml/min/1.73 m2
  119. 119. Need for a potassium-sparing diuretic
  120. 120. Any other significant comorbid condition</li></li></ul><li>Eplerenona<br />EMPHASIS-HF Investigators (29 countries, 278 sites)<br />2737 Randomized<br />1373 Randomized<br />to placebo <br />1364 Randomized<br />to eplerenone 25-50 mg/d<br />4 did not start study drug<br />15 lost to follow up<br />4 did not start study drug<br />17 lost to follow up<br />Median follow-up time 21 months, 4783 patient-years of follow-up<br />
  121. 121. Eplerenona<br />Objetivo 1ª<br />Hospitalización IC o Muerte CV<br />Muerte cualquier causa<br />12,5% vs 15,5% (p<0,008)<br />18,3% vs 25,9% (p<0,001)<br />NEJM 2011; 364: 11-21<br />
  122. 122. Eplerenona e IC. Estudio EMPHASIS<br />Eplerenona<br />Hospitalización<br />Cualquier causa<br />Hospitalización <br />IC<br />12% vs 18,4% (p<0,001)<br />29,9% vs 35,8% (p<0,001)<br />NEJM 2011; 364: 11-21<br />
  123. 123. Eplerenona<br />Efectos adversos y retirada por efectos adversos<br />8% de hiper k+ en eplerenona, pero no llevó a aumento retiradas<br />K > 5,5: 11,8% eplerenona vs 7,2% placebo<br />NEJM 2011; 364: 11-21<br />
  124. 124. Eplerenona<br />¿Que aporta el EMPHASIS?<br />Eplerenona vs placebo en IC disfunción sistólica, tto óptimo y síntomas leves<br />Reduce la muerte CV y hospitalización IC<br />Reduce mortalidad total<br />Reduce mortalidad CV<br />Reduce hospitalizaciones IC<br />Buena selección de pacientes  estricto seguimiento (ajuste de dosis)  buena seguridad del fármaco.<br />
  125. 125. Eplerenona<br />
  126. 126. ACTUALIZACIONES<br />
  127. 127. Mejortratamiento de la IC: PREVENCION<br />

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