Corticoides y artritis reumatoidea

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Corticoides y artritis reumatoidea

  1. 1. USO DECORTICOIDES Edgar Efraín Pazmiño Erazo
  2. 2. HISTORIA CLINICA Nombre: Fecha Nacimiento: No. Historia Clínica: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 17 de Mayo de 1962 254789 Edad: Sexo: Nacimiento: QUITO Domicilio: CARCELEN 49 años Femenino Estado Civil: Religión: Raza: Instrucción: Ocupación: casada Católica Mestiza. Superior DENTISTA Dolor articular y deformación de dedos de las manos
  3. 3. • Acude a la consulta porque hace seis meses presenta deformidad en manos con predominio derecho además hace 8 días presenta dolor en articulaciones MCF de intensidad 8/10 que dificulta los quehaceres domésticos. Durante este tiempo elENFERMEDAD cuadro se acompaña de anorexia, cansancio y ACTUAL debilidad generalizada, se queja de q le es muy difícil levantarse de la cama por las mañanas pero esta condición mejora después de 30 minutos, por lo q acude a esta casa de salud
  4. 4. A los 3 años cirugía hernia Alimenticio: 3 veces al díaumbilicalPresento faringoamigdalitis Miccional: 4 veces al díarepetidas desde los 8 años por Defecatorio: 1 vez al díalo q se le realizo una Tabaco, alcohol-amigdalectomia Drogas -, alergias nohisterectomía por metrorragiahace 12 años APP HABITOS M =12 años irregular (hasta el Padre fallecido cuando ella 1º embarazo) tenía 12 años por dismenorrea, siempre fueron cisticercosis, alcoholismo prolongadas 8 días positivo. G:2, P 2 Madre artritis reumatoide FUM =Oct 96 histerectomíaAPF AGO
  5. 5. REVISION DEAPARATOS Y SISTEMAS• Presenta cefalea punzante y opresiva en región frontal de intensidad 3/10• Resequedad de los ojos• Perdida de peso de aproximadamente 5 kg• Hormigueo y rigidez en miembros superiores e inferiores• Astenia• Anorexia
  6. 6. • Paciente despierta orientada en las 3 esferas, hidratada, afebril.• Peso: 45.5 Kg• Talla: 1,45m• MC: 21,6 K/m2• Tórax: simétrico expandible no doloroso a la palpacion• Abdomen: suave, depresible, piel redundante, estrías marcadas, no doloroso a la palpación profunda ni superficial• Extremidades: No edemas, articulación acromioclavicular caliente a la palpación, pulsos distales presentes,
  7. 7. EXAMEN OSTEOARTICULAR• Miembro superior: Articulación acromioclavicular caliente a la palpación• Manos: Desviación cubital de dedos bilateral con predominio derecho, dolor en bloque bilateral con predominio derecho. Presencia de nódulos subcutáneos.• Dolor intenso en articulación MCF de segundo dedo en mano derecha• Cadera: Patrick positivo bilateral.• Rodilla: Cepillado rotuliano bilateral.• Tobillo: Articulaciones no dolorosas ni inflamadas• Fuerza muscular: 4/5 de todos los miembros
  8. 8. Clínica por Sistemas Síndrome S&S1. Sistema Nervioso • Cefalea punzante y opresiva en región frontal, mareo • Parestesias en cara, manos y piernas principalmente • Disminución de la fuerza o sensación • Ansiedad2. Afectación Muscular • Debilidad generalizada  Vibración o temblores en cara interna de brazos y dorso de mano3. Sistema Osteo-Articular  Desviación cubital de dedos, dolor en bloque bilateral con predominio derecho  Dolor en articulación MCF de segundo dedo en mano derecha  Nódulos subcutáneos en articulaciones de la mano  Patrick positivo bilateral  Cepillado rotuliano bilateral
  9. 9. PROPUESTAS DE HIPÓTESISDIAGNOSTICAS
  10. 10. PRINCIPAL PROBLEMA DE LA PACIENTE Poliarticular Compromiso bilateral Deformación de articulación en manos Dolor, calor articular Rigidez articular matutina Crónico
  11. 11. Artritis Artritis Artritis gotosa psoriásica Reactiva Artritis ArtritisOsteoartrosis traumática reumatoidea Espondilitis Fiebre LUPUSanquilosante reumática Artritis Esclerodermia infecciosa
  12. 12. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO
  13. 13. OSTEOARTROSIS • Dolor articular • Articulaciones IFD • Deformidad • Crónico • A favor • Rigidez Limitación del movimiento • Alivia en reposoEn contra
  14. 14. ARTRITIS GOTOSA En contra A favor Dolor en la Crónico noche Deformidad Enrojecimiento Dolor Articular Aumento de Caliente sensibilidad Afecta art Tofos distales Asimétrico Limitación del Inicio súbito movimiento
  15. 15. ARTRITIS REUMATOIDEA A favor Deformación Rigidez Compromiso de Dolor, calorPoliarticular articular Crónico bilateral articulación articular matutina en manos
  16. 16. DESCARTE DE HIPÓTESISDIAGNÓSTICAS
  17. 17. LUPUSOsteoartrosis Artritis gotosa ArtritisReumatoidea
  18. 18. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LUPUSErupción malar NoErupción discoide NoFotosensibilidad NoÚlceras bucales NoArtritis SiSerositis: Pleuritis - Pericarditis NoTrastorno renal NoTrastorno neurológico NoTrastorno hematológico NoTrastorno inmunitario NoAnticuerpo antinuclear No
  19. 19. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARAOSTEOARTRITISDolor en mano o rigidez SiY 3 ó 4 de las siguientes características:Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más --de las 10 articulaciones interfalángicas seleccionadasEnsanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó más --articulaciones interfalángicas distalesMenos de 3 articulaciones metacarpofalángicas NohinchadasDeformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones SiseleccionadasLas 10 articulaciones seleccionadas son:. 2ª y 3ª interfalángica distal.2ª y 3ª interfalángica proximal y la 5ª articulación carpometacarpiana deambas manos
  20. 20.  Deformidad en al menos 1 de las 10 articulaciones seleccionadas. Las 10 articulaciones seleccionadas son:. 2ª y 3ª interfalángica distal. 2ª y 3ª interfalángica proximal y la 5ª articulación carpometacarpiana de ambas manos.
  21. 21. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARTRITISGOTOSACRISTALES DE URATO EN LIQUIDO SINOVIAL --CRISTALES DE URATO EN TOFOS --PRESENCIA DE 6 DELOS SIGUIENTES:> de un ataque de artritis aguda No↑ Inflamación en 24 horas NoMonoartritis NoHiperemia articular NoDolor o tumefacción 1° matatarsofalángica NoPodagra NoMonoartritis tarsal NoSospecha de tofos SiHiperuricemia NoTumefacción articular asimétrica NoQuistes subcorticales sin erosiones --Cultivo negativo en artritis aguda --
  22. 22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA ARTRITIS REUMATOIDEA PuntuaciónA. Compromiso articular§1 articulación grande¶ 02-10 articulaciones grandes 11-3 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de 2articulaciones grandes)#4-10 articulaciones pequeñas (con o sin compromiso de grandes 3articulaciones)> 10 articulaciones (al menos 1 articulación pequeña)** 5B. Serología (al menos 1 resultado de la prueba es necesariapara la clasificación)††FR negativo y ACPA negativo 0FR débil positivo o ACPA débil positivo 2FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo 3C. Reactantes de fase aguda (al menos 1 prueba es necesariapara la clasificación)‡‡PCR Normal y VSG normal 0PCR anormal o VSG anormal 1D. Duración de los síntomas§§<6 semanas 0>/= 6 semanas 1
  23. 23. Artritis Artritis Valoración de ReumatoideaReumatoidea 10/10 Definitiva
  24. 24. EXÁMENES DE LABORATORIO
  25. 25. HEMATOLOGÍA Y COAGULACIÓNVSG 29 Mm/h 0-15Wintrobe
  26. 26. BIOMETRÍA HEMÁTICALeucocitos 9,28 k/ul 4,8 – 10,8Hematíes 4,81 M/ul 3,90 – 5,20HGB 14, 10 g/dl 12,1 – 16,2HTO 43,1 % 38,0 – 48,0VCM 89,6 Fl 80,0 – 90,0HCM 29,3 Pg 27,0 – 31, 0MCHC 32,7 g/dl 32,0 – 36,0Plaquetas 320,2 k/ul 150 – 450NEU % 45,2 % 43,0 – 65,0LyM% 42,3 % 20, 5 – 45, 5Mono % 10,6 % 1,9 – 9,0Eos % 1,4 % 1,0 – 5, 0Baso % 0,5 % 0,2 – 1,0
  27. 27. QUÍMICA SANGUÍNEAGlucosa 90 Mg/dl 70 – 100BasalUrea 21,5 Mg/dl 10,0 – 50,0Creatinina 0,70 Mg/dl 0,70 – 1,30Ácido Úrico 4,0 Mg/dl 2,4 – 5,7
  28. 28. SEROLOGÍAFactor 177,7 IU/ml 0 – 20,0reumatoideoPCR 1,9 Mg/l 0 – 5,0
  29. 29. FISIOPATOLOGÍA Las articulaciones tienen diferentes tipos de receptoresMecanoreceptores Nocireceptores• Son de adaptación rápida • Son de adaptación lenta• Son corpúsculos de Paccini • Son corpúsculos de• Responden a cambios Ruffini mecánicos • Responden a movimientos de flexión y extensión
  30. 30. Rta. Inmune por activación LT Liberan sustancias como:Sensibilizan las terminaciones neuropéptidos, histamina,nerviosas serotonina y bradicinina Sensibilización de los nocireceptoresProducen hiperalgesia Acumulo de sustanciasen la articulación como neuropéptidos Inflamación de la articulación Aumento de la permeabilidad capilar por los neuropetidos que producen mayor vasodilatación y aumento de la Temperatura
  31. 31. EL PROBLEMA Mujer adulta con artritis reumatoidea sin comorbilidades.
  32. 32. OBJETIVOS TERAPÉUTICOS Aliviar el dolor Disminución de la inflamación Conservar la capacidad funcional Resolución del proceso patológico Facilitación de la curación
  33. 33. GRUPOSFARMACOLÓGICOS
  34. 34. Grupo terapéutico: CORTICOIDESMedicamento PREDNISONAde elección:Mecanismo de acción Los corticoides actúan directamente en el ámbito de las células y las membranas impidiendo la liberación de sustancias que provocan los síntomas y signos de la inflamación (dolor, calor, enrojecimiento, hinchazón). También impiden el acceso al foco inflamatorio, de nuevas células que mantendrían y prolongarían los procesos inflamatorios.Eficacia: Esté medicamento tiene una eficacia I A: Biblioteca Cochrane: Gotzsche PC, Johanse HK CORTICOIDES EN DOSIS BAJAS A CORTO PLAZO VERSUS PLACEBO Y FÁRMACOS ANTIINFFLAMATORIOS NO ESTEROIDES PARA LA ARTRITIS REUMATOIDE., 2008Presentaciones: Tableta 5 y 20 mgPosología: Oral: En adultos de 7.5 mg por díaDuración del Indefinido; ésta dosis será modificada de acuerdo atratamiento: la enfermedad tratada y a su respuesta, siempre bajo vigilancia estrecha.
  35. 35. Conveniencia: Se puede dar en los 3 niveles de atención (CNM básicos, edición 2011). Se la administra vía oral , es accesible por que sus costos son bajos.Costo: PREDNISONA (Pharmabrand) Genérico: Comprimido 5mg $ 0.12 $ 3.75 (caja 30 tab) 20mg $ 0.41 $12.45 (caja 30 tab) El costo por tratamiento por mes es de $ 5.55 (45 tab de 5 mg)
  36. 36. SEGURIDADEFECTOS ADVERSOS: Edema e hipertensión por retención de sodio. Debilidad muscular y arritmias cardiaca debido a la pérdida excesiva de potasio. Hiperglucemia sobre todo en personas con predisposición. Osteoporosis, con fracturas y dolores óseos intensos en administración prolongada con dosis de 7.5 mg de prednisolona. Necrosis ósea aséptica especialmente a la altura de la cabeza femoral. Retraso de crecimiento estatura en niños expuestos a tratamientos prolongados. Catarata y aumento de la presión intraocular. Artropatía e infección cuando se decide administración intra-articular. Euforia, agitación, insomnio y reacciones sicóticas. En el embarazo se produce un retraso del crecimiento intrauterino en administración prolongada, insuficiencia suprarrenal en recién nacidos cuya madre fue tratada con dosis altas de corticosteroides.CONTRAINDICACIONES: Hipertensión, insuficiencia cardiaca Osteoporosis Epilepsia resistente al tratamiento. Psicosis Enfermedad ulcero péptica Diabetes Tuberculosis y enfermedades virales o micóticas
  37. 37. CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS
  38. 38. Grupo terapéutico: ANTIRREUMÁTICOSMedicamento METROTEXATEde elección:Mecanismo de acción Es un antineoplásico e inmuno supresor antagonista del ácido fólico, interfiere en procesos de síntesis del ADN, reparación y replicación celular; puede disminuir el desarrollo de los tejidos malignos sin daño irreversible en tejidos normales.Eficacia: Esté medicamento tiene una eficacia I A: K Visser and D van der Heijde Annals of the Rheumatic Diseases: OPTIMAL DOSAGE AND ROUTE OF ADMINISTRATION OF METHOTREXATE IN RHEUMATOID ARTHRITIS: A SYTEMATIC REVIEW OF THE LITERATURE, 2009.Presentaciones: Comprimidos 2.5 mgPosología: Administración oral: Adultos: 20 mg/semana; dividido en 1 o 2 tomas semanales.Duración deltratamiento: Indefinido; ésta dosis será modificada de acuerdo a la enfermedad tratada y a su respuesta, siempre bajo vigilancia estrecha.
  39. 39. Conveniencia: Se puede dar en II y III nivel de atención (CNM básicos, edición 2011). Se administra por vía oral, es eficaz en AR y tiene un perfil de toxicidad aceptable y tiene bajos costos.Costo: Metrotexate ( Genérico): Comprimido 2.5 mg $ 0.16 $ 16.72 (caja 100 tab)
  40. 40. SEGURIDADEFECTOS ADVERSOS: Estomatitis ulcerativa Náuseas, vómitos y molestias abdominales que empeoran con las dosis altas. Reacciones de hipersensibilidad: anafilaxia. Efectos respiratorios: Neumonitis intersticial. Efectos Renales: nefrotoxicidad. Efectos gastrointestinales: anorexia,. Efectos hepáticos: Elevación de las enzimas hepáticas, hiperbilirrubinemia en tratamientos prolongados y con dosis elevadas, por largos períodos puede causar cirrosis. Efectos hematológicos: Supresión medular dependiente de la dosis, leucopenia, trombocitopenia, anemia y aplasia medular. , Efectos en aparato reproductor: Espermatogénesis y oogénesis deficientes, oligospermia disfunción menstrual, aborto espontáneo y teratogénesis. Efectos endócrinos: osteoporosis y diabetes.CONTRAINDICACIONES: No administrar durante el embarazo, puede producir daños teratogénicos y muerte del producto. Analizar riesgo y beneficio en embarazadas con procesos neoplásicos. En la lactancia.
  41. 41. CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS
  42. 42. Grupo terapéutico: ANALGÉSICOS - ANTIPIRÉTICOMedicamento PARACETAMOL (ACETAMINOFÉN)de elección:Mecanismo de acción Bloquea la síntesis de prostaglandinas a nivel del SNC en el hipotálamo, carece de efectos antiinflamatorios por su débil acción inhibitoria sobre las enzimas cox-1 y cox-2 a nivel periférico, lo cual explica sus propiedades antipiréticas y analgésicas.Eficacia: Esté medicamento tiene una eficacia II A: Revisiones Cochrane Wienecke T, Gotzsche PC Paracetamol versus fármacos antiinflamatorios no esteroideos para la artritis reumatoide. 2008Presentaciones: Tableta 500 mg – 1gPosología: VO: 500 mg /6 horasDuración del Indefinido; ésta dosis será modificada de acuerdo a latratamiento: enfermedad tratada y a su respuesta, siempre bajo vigilancia estrecha.
  43. 43. Conveniencia: Se puede dar en los 3 niveles de atención (CNM básicos, edición 2011). Se la administra vía oral , es accesible por que sus costos son bajos.Costo: Paracetamol (Genérico) : Comprimido 500 mg $0.03 $0.35 (10 tab) 1g $ 0.23 $ 4.60 (20 tab)
  44. 44. SEGURIDADEFECTOS ADVERSOS: El paracetamol es bien tolerado y sus efectos secundaros no son tan significativos como los de la aspirina. Reacciones de hipersensibilidad: reacciones alérgicas Efectos gastrointestinales: Náusea, vómito, dolor abdominal, flatulencia y constipación. Efectos cardiovasculares: taquicardia Efectos neumológicos: posible aumento de la morbilidad en asma y rinitis alérgica con el uso frecuente. Efectos musculo-esqueléticos: Fatiga muscular Efectos renales: diuresis Efectos hematológicos: Anemia hemolíticaCONTRAINDICACIONES: Pacientes con porfiria. Pacientes con hipersensibilidad o intolerancia al fármaco.
  45. 45. CUADRO NACIONAL DEMEDICAMENTOS
  46. 46. Grupo terapéutico: AINES- SALICILATOSMedicamento Ácido acetil salicílicode elección:Mecanismo de acción Inhibe de manera irreversible a la ciclooxigenasas tanto a su forma cox-1 y cox- 2.Eficacia: Esté medicamento tiene una eficacia I A: Shadick.N, Karlson.E, Cook.N, Maher.N, Buring.J, Min Lee. Low-Dose Aspirin in the Primary Prevention of Rheumatoid Arthritis: The Women`s Health Study. 2010Presentaciones: Tableta 500 mgPosología: VO: 500 mg/6 horas Indefinido; ésta dosis será modificada de acuerdo aDuración del la enfermedad tratada y a su respuesta, siempretratamiento: bajo vigilancia estrecha.
  47. 47. Conveniencia: Se puede dar en los 3 niveles de atención (CNM básicos, edición 2011). Se la administra vía oral , es accesible por que sus costos son bajos.Costo: ASPIRINA COMERCIAL Comprimido 500mg $0.09 $0.90 (10 tab)
  48. 48. SEGURIDADEFECTOS ADVERSOS: Efectos dermatológicos y de hipersensibilidad: urticaria, angioedema, prurito, sudoración, asma y anafilaxia. Efectos gastrointestinales: náusea, dolor epigástrico, vómito, gastritis y hemorragias gástricas. Reacciones hematológicas: prolongación del tiempo de sangrado, leucopenia, trombocitopenia, púrpura, disminución del tiempo de vida de los eritrocitos y anemia. Efectos neurológicos: confusión mental, somnolencia y mareo.CONTRAINDICACIONES: Enfermedad ulcerosa péptica, Niños menores de 12 años debido a riesgo de síndrome de Reye. Alteraciones hepáticas que comprometan los procesos de coagulación. Tercer trimestre del embarazo: hemorragia materna, fetal y del recién nacido, así como cierre prematuro del conducto arterioso.
  49. 49. CUADRO NACIONAL DE MEDICAMENTOS
  50. 50. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Elección del medicamento P:Medicamento EFICACIA SEGURIDAD CONVENIENCIA COSTO (TRATAMIENTO POR TAB) Prednisona (A-I) Comprimido +++ ++ +++ 5mg $ 0.12 $ 3.75 (caja 30 tab) Metotrexate(A-I) ++ Comprimido +++ ++ 2.5 mg $ 0.16 $ 16.72 (caja 100 tab) Paracetamol(A-II) Comprimido ++ +++ +++ 500 mg $0.03 $0.35 (10 tab) Aspirina (A-II) ++ ++ +++ Comprimido 500mg $0.09 $0.90 (10
  51. 51. Tratamiento a mediano plazo con bajas dosis de corticoides en ArtritisReumatoidea (Revisión Cochrane )En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008Número 2. CASPE
  52. 52. UN TEMACLARAMENTE DEFINIDO? SI Revisión sistemática acerca de la eficacia que tienen los corticoides para el tratamiento de la Artritis Reumatoidea (AR).
  53. 53. 2.- ¿BUSCARON LOS AUTORES EL TIPO DEARTÍCULOSADECUADO? SI  Se aceptaron sólo estudios que fueran aleatorios controlados o cruzados de los cuales se escogieron 34 que compartían la pregunta objeto de la revisión.  Evaluaron la eficacia de bajas dosis de corticoides en AR con las siguientes medidas de inclusión: dolor articular, tumefacción articular fuerza de puño y eritrosedimentación (ERS)
  54. 54. LOS ESTUDIOSIMPORTANTES Y PERTINENTES? SI Se realizó una búsqueda en MEDLINE; utilizando las palabras clave "corticosteroids" y "rheumatoid arthritis". También se realizaron búsquedas manuales en todos los números de las revistas Arthritis and Rheumatism y Scandinavian Journal of Rheumatology. Además se examinaron todos los resúmenes del Arthritis and Rheumatism ; Se revisaron las listas de referencias de todos los estudios identificados, en busca de otros estudios relevantes.
  55. 55. HECHO SUFICIENTE ESFUERZO PARAVALORAR LACALIDAD DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS? SI Dos revisores independientes extrajeron los datos estrictamente bajo las siguientes cualidades: Resultados expresados en RR y con un nivel de confianza del 95%. La calidad metodológica de los estudios fue evaluada utilizando la escala de Jadad, la cual varía de -2 a +5 , también algunos fueron evaluados por medio de un método de Chalmers (técnica asigna un máximo de 100 puntos a cada estudio de acuerdo a la calidad de su diseño.
  56. 56. ESTUDIOSHAN SIDO MEZCLADOS PARA OBTENER UNRESULTADO "COMBINADO", ¿ERA RAZONABLEHACER ESO? SI Buscaron combinar cuantitativamente los resultados de estudios similares utilizando metanálisis, para determinar la eficacia de los corticoides.
  57. 57. GLOBAL DE LAREVISIÓN? SI Corticoides fueron significativamente más efectivos que el placebo . No se observaron diferencias estadísticamente significativas entre corticoides (prednisona) con aspirina. Entre prenisona y cloroquina la eficacia es similar.
  58. 58. 7.- ¿CUÁL ES LA PRECISIÓN DELRESULTADO/S? SI1. corticoides vs placebo: DA = -0.37 (IC del 95% -0.59, - 0.14); TA = -0.41 (-0.67, -0.16); dolor = -0.43 (-0.74, -0.12); capacidad funcional = -0.57 (-0.92, -0.22); FP = +0.30 (-0.19, +0.80) y ERS (DPM) = -7.03 (-18.06, +4.01).2. corticoides (prednisona) vs aspirina: DA= +0.10 (-0.35, +0.55), DPM para ERS= 0.00 (-11.09, +11.09)].3. prednisona vs cloroquina: DA = +0.23 (-0.30, +0.75); TA = +0.43 (-0.11, +0.96) capacidad funcional = -0.27 (-0.80, +0.26) y ERS (DPM) = -16.00 (-30.58, -1.42).
  59. 59. 8.- ¿SE PUEDEN APLICAR LOS RESULTADOSEN TUMEDIO? SI Porque los fármacos en esta revisión se encuentran dentro del CNM. Nuestra paciente esta incluida en los grupos de estudio de la revisión.
  60. 60. 9.- ¿SE HAN CONSIDERADO TODOS LOSRESULTADOSIMPORTANTES PARA TOMAR LA DECISIÓN? NO En este estudio se limitó a evaluar la eficacia de los corticoides en comparación con otros fármacos , pero no se evaluó su toxicidad.
  61. 61. PENA FRENTE ALOS PERJUICIOS Y COSTES? SI Considerando los inconvenientes de las drogas de segunda línea actualmente disponibles creemos que los beneficios de los corticoides si merecen la pena ya que los datos demuestran que son el tratamiento para AR con menos posibilidad de ser discontinuado por el reumatólogo durante un período de cinco años .
  62. 62. RECETA MÉDICA Rp  INDICACIONES: 1. Prednisona 5 mg  1. Prednisona.- tomar 1 tableta y Tab # 45 (cuarenta y cinco) media cada día. 2. Metrotexate 2.5 mg  2. Metrotexate.- tomar 8 tabletas a la semana (4 tab. martes y 4 tab. Tab # 32 (treinta y dos) jueves) 3. Paracetamol 500 mg  3. Paracetamol.- tomar 1 tableta Tab # 120 (ciento veinte) cada 6 horas

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