Inyecciones terapéuticas para controlar el dolor

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Edarvir presenta las diferentes posibilidades de manejar el dolor en las diferentes patologías que nos consultan día a día con la finalidad de poder ayudar a mitigar y a controlar el dolor como síntoma o como enfermedad de una manera holística y racional atendiendo en forma oportuna eficiente y eficaz a nuestros pacientes ...

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Inyecciones terapéuticas para controlar el dolor

  1. 1. Inyecciones terapéuticas para controlar el dolor By Anthony H Wheeler, MD Tipos de inyecciones terapéuticas Este artículo se centra en el uso de inyecciones terapéuticas para el tratamiento de síndromes de dolor agudo y crónico. La discusión de este tema comienza con una visión general de la anestesia regional, que incluye la farmacología de los medicamentos administrados con frecuencia e información básica acerca del equipo y la seguridad. El espectro de los procedimientos de inyección y sus indicaciones de trastornos de dolor específicos y regiones pathoanatomic se dirige a incluir opciones terapéuticas para los diversos tejidos o estructuras propias de cada zona o síndrome. Los siguientes divisiones anatómicas son algo arbitrarios y se solapan en algunos casos, sin embargo, este modo de presentación debe ser relevante y accesible mediante el uso de un formato para hacer frente a las quejas de dolor por la región y el objetivo tejidos situados en la columna vertebral, las extremidades, la cabeza y la cara, nervioso autónomo sistema, y algunas vísceras. Una discusión sobre el uso clínico de la toxina botulínica se incorpora al final del artículo. Bloqueo neural y procedimientos de inyección similares a menudo se prescriben para beneficios terapéuticos, sin embargo, también pueden ser útiles para diagnóstico, pronóstico, o indicaciones profilácticas, o para una combinación de estos efectos. Bloques terapéuticas son apropiados para el alivio de dolor agudo, especialmente en un trastorno auto-limitante (por ejemplo, postoperatorias, síndromes de dolor viscerales postraumático, o aguda). En general, se han recomendado para aliviar el dolor agudo o una exacerbación del dolor crónico y para proporcionar una acción terapéutica directa y localizada, especialmente en pacientes en los que el dolor se acompaña de hinchazón y la inflamación. Ellos ayudan al paciente (1) mantener un estado ambulatorio o tratamiento ambulatorio; (2) mantener la participación en un programa de terapia física o de rehabilitación; (3) disminuir la necesidad de analgésicos, y (4) en algunos casos, evitar o retrasar la intervención quirúrgica . Bloqueos simpáticos en la causalgia y la distrofia simpática refleja (es decir, síndromes de dolor regional complejo) permiten una aplicación más eficaz de las técnicas de tratamiento adyuvante, incluyendo la terapia física y medicamentos.En algunos casos, las inyecciones terapéuticas ayudan a que el aumento de la cooperación del paciente médico, que puede haber sido comprometida no sólo por el dolor, sino también por el miedo, la mala nutrición y la falta de condición física. Bloques de diagnóstico a menudo ayudan al profesional que trate a determinar el origen anatómica (s) de dolor del paciente. Estos procedimientos también pueden facilitar la diferenciación de un local desde una fuente de dolor somático que se refiere, un visceral de una fuente de dolor somático, o un dispositivo periférico de una etiología central. Bloques selectivos pueden ayudar a determinar qué tejidos periféricos son generadores de dolor primarios. En los casos de presuntos complejos síndromes de dolor regional, bloqueo neural puede ser utilizado para establecer las contribuciones relativas de somática y sistemas nerviosos simpático. Bloques pronósticos están destinados a proporcionar información sobre la eficacia de un neurolítico planificada o neuroquirúrgica procedimiento ablativo o resultados quirúrgicos posibles. Estos bloques también pueden ayudar al médico y al paciente a decidir si se debe proceder con la cirugía o procedimientos ablativos. Bloques profilácticos se usan para retrasar y reducir el dolor postoperatorio, para prevenir las complicaciones causadas por el dolor postraumático o viscerales, para disminuir la duración de la hospitalización y convalecencia, y para prevenir el desarrollo de ciertos síndromes de dolor crónico, como la distrofia autonómica y el dolor del miembro fantasma.
  2. 2. Por sus excelentes recursos educativos para el paciente, la educación del paciente ver artículos de eMedicineHealth dolor crónico , inyecciones de BOTOX ® y el dolor después de la cirugía . Directrices para la aplicación terapéutica Numerosos factores técnicos y médicos son pertinentes para evitar los errores o las complicaciones potenciales al considerar la aplicación de inyecciones de las muchas indicaciones señaladas en la introducción. Históricamente, estos procedimientos se han utilizado empíricamente, a menudo resulta en beneficio variable o temporal, a pesar de los riesgos y complicaciones potenciales. Por estas razones, algunos de los principios clínicos básicos de uso y seguridad son revisados. Criterios Profesional Un médico que tiene la intención de realizar inyecciones terapéuticas debe ser calificado por la educación, la formación y la experiencia para diagnosticar y tratar el trastorno específico (s) a tratar, incluyendo la capacidad de determinar si la evaluación de diagnóstico ha sido completa y que la verificación de la enfermedad de ser tratado ha sido concluyente. El conocimiento de la historia natural y evolución esperada de estos trastornos debe influir en el juicio del médico en cuanto a qué procedimiento se debe realizar, necesidad del procedimiento, y la probabilidad de éxito, y dar lugar a un verdadero consentimiento informado. El médico tratante debe ser consciente de las terapias alternativas o accesorio que se pueden aplicar antes o después de la intervención de procedimiento, y que puede mejorar la eficacia del tratamiento. El conocimiento de las ventajas, desventajas y limitaciones de cada procedimiento, y la capacidad de manejar las complicaciones, se deben considerar necesaria. El conocimiento de la anatomía y de la farmacología de las sustancias inyectadas junto con la experiencia adecuada y la habilidad técnica para la realización de procedimientos posibles también son necesarios. El médico debe tener licencia con privilegios para realizar procedimientos terapéuticos en los centros de atención médica adecuada. Metodología Procesal Antes de realizar o incluso la programación de los procedimientos de inyección, el médico está obligado a evaluar al paciente a fondo, incluyendo la historia de la enfermedad actual, historial médico pasado, los medicamentos, y alergias a medicamentos, y en la medida en que los factores operantes y psicológicos son saliente con respecto a la enfermedad en cuestión. Por supuesto, toda esta información debe ser documentada. Antes de cualquier tratamiento médico, especialmente bloqueo neural o inyección terapéutica, el médico debe informar al paciente completamente con respecto a la técnica, las indicaciones para el procedimiento, complicaciones operatorias, tiempo típico para la convalecencia, y el costo. Estado de pre-tratamiento del paciente debe ser cuidadosamente documentada.Un diagrama de flujo y la carta médica para registrar el procedimiento y documentar cualquier complicación o efecto secundario de pretratamiento al postratamiento es estándar. Asesoramiento médico de guardia y la atención también deben estar disponibles. Cualquiera y todos los efectos adversos, ya sea en relación a la inyección o no; observaciones objetivas tales como cambios en la temperatura, el color, y / o edema que afecta a una extremidad u otra región del cuerpo pertinente, y la evaluación de la eficacia terapéutica debe documentarse. El vídeo digital o aún documentación fotográfica de la apariencia fisiológica de la extremidad implicada o región anatómica y, en algunos casos, el procedimiento, proporciona el practicante con un registro visual de la localización de inyección, incluyendo cualquier problema cosmético preoperatorios tales como lesiones de la piel, cicatrices, o deformidades. Registro fotográfico postoperatoria también se puede obtener para la comparación. Más información objetiva y significativa puede obtenerse mediante escalas preoperatorios y postoperatorios analógicas visuales (EAV), el dolor y las escalas de discapacidad, medidas de
  3. 3. calidad de vida, y los cuestionarios específicos de inyección. El propósito y la necesidad médica para la inyección terapéutica también deben estar bien documentadas. Subespecialidad consulta apropiada puede ser necesario en algunos casos para apoyar el diagnóstico preoperatorio y la necesidad médica para la aplicación de los procedimientos específicos. Además, se recomienda el uso de la guía adjunta, como la electromiografía (EMG), ultrasonido y estudios radiológicos en algunos casos. Las inyecciones no suelen ser el único tratamiento sugerido, por lo tanto, las expectativas con respecto a la medida en que el procedimiento puede proporcionar dolor o alivio de los síntomas se debe explicar al paciente antes de la operación. La mayoría de las inyecciones terapéuticas no son curativos, por lo tanto, cualquier suposición de que un procedimiento es una panacea debe ser desestimado. Aplicación Técnica Agujas y técnicas básicas de manipulación La aplicación de las inyecciones terapéuticas y anestesia regional requiere conocimiento de los equipos que incluye agujas, jeringas y catéteres. El bloqueo Luer es una punta cónica que permite un fácil intercambio de la aguja a la jeringa y lleva el nombre de la persona que lo desarrolló. Hoy en día, la mayoría de las agujas son desechables, con el bisel cortado en 3 planos para minimizar la laceración del tejido y el malestar. Las agujas que se utilizan para la inyección profunda durante la anestesia regional deben incorporar un cordón de seguridad en sus ejes de modo que la aguja puede ser recuperada si el cubo de la aguja se separa del eje. Generalmente, agujas rectas desechables con una punta biselada y punta de lápiz en forma se utilizan para procedimientos intervencionistas espinales.Inyecciones en la columna y profundo se logra mejor con una aguja styletted, que tiene una cánula exterior a través del cual se pueden insertar una aguja o un catéter más pequeño. Sellos el estilete interior de la cánula e impide la entrada de tejido de la cánula de la aguja como está avanzada. El estilete siempre debe permanecer totalmente dentro de la cánula cuando hay movimiento hacia adelante de la aguja. Muchos abogan por el uso de un bisel de la aguja corta para reducir el trauma neural y vascular. [1] puntas de las agujas redondeadas han abogado por punción de la duramadre para acceder al espacio subaracnoideo. En teoría, puntas redondeadas extienden suavemente las fibras durales y pueden reducir la incidencia de cortes durales que causan mensaje grifo dolores de cabeza espinales. Se debe tener precaución con agujas cónicas largas porque tiene más probabilidades de desarrollar un gancho o arpón en la punta después de golpear una superficie ósea o con el uso prolongado durante un procedimiento de la punta de metal blando. Por otra parte, las agujas con un calibre más pequeño (menos de calibre 20) o con una longitud mayor que 3,5 pulgadas son más difíciles de dirigir a través de los tejidos de baja resistencia. Saber manejar el bisel de la cánula exterior y el estilete interno son la clave para la navegación aguja éxito. El cubo de la aguja por lo general tiene una muesca que corresponde a la cara de la punta de la aguja de bisel. Después de la punción de la piel, como se hace avanzar la aguja a través de los tejidos blandos más profunda, la punta de la aguja tiende a desviarse ligeramente en la dirección opuesta a la muesca del cubo, por lo tanto, entrar en la piel tan cerca del destino como sea posible. La tendencia de una aguja para viajar en una trayectoria curva puede ser útil a veces y puede ser mejorado mediante la colocación de una pequeña curva 5-10 ° en la punta. Cuando se viaja a una distancia significativa con una punta de aguja doblada, la aguja debe ser girado continuamente para evitar que se desvíen de su curso, lo que puede causar una interrupción significativa del tejido. Para contrarrestar este problema potencial, una aguja coaxial más grande puede ser colocado justo proximal a la diana, y luego, si una trayectoria curva facilita el gobierno justo más allá de la punta de la aguja, se puede insertar una aguja doblada a través de la aguja más grande, lo que permite que se desvíe o girar en la dirección necesaria para alcanzar el objetivo anatómica.
  4. 4. El cubo de la aguja se sujeta con el pulgar en la parte superior apuntando hacia la ranura. Los dedos índice y medio son el lugar opuesto al pulgar en el cruce del eje y la aguja. La aguja es empujada por el pulgar y puede ser dirigido girando la muesca en una dirección que es 180 ° opuesta a la de destino. Esta maniobra coloca el borde afilado de la punta de la aguja hacia la dirección en la que la aguja es la intención de viajar. El estilete siempre debe estar contenida enteramente dentro de la cánula de la aguja mientras se está moviendo hacia adelante. Antes de la entrada la piel, el ángulo de la punta de la aguja y su trayectoria definir su curso. Sin embargo, después de que la aguja pasa a los tejidos blandos más profundas, puede no ser dirigido mediante la reorientación o empujándolo hacia los lados. Inclinación de la aguja es una técnica, mediante el cual, se establece la presión tanto en la superficie de la piel y en el extremo proximal de la aguja. Los arcos de la aguja hacia la presión superficial. El cubo se mueve en una dirección opuesta a la muesca, haciendo que la aguja de arco y la punta de la aguja para viajar en la misma trayectoria que la proa, opuesta a la muesca. Al girar el cubo cambia el curso de la aguja, pero siempre en una dirección que es opuesta a la postura inclinada de la aguja. Vea las imágenes a continuación. Aguja caminos de seguimiento con bisel solos, bisel más curva y giro Empujar hacia los lados en una aguja superficial cambia de dirección las puntas de las agujas.Empujar hacia los lados en una profunda jeringa se dobla el eje de la aguja sin necesidad de cambiar la
  5. 5. dirección de la punta. Cambio de la dirección de la aguja cuando la aguja punta es profunda. Técnica de ceder el eje de la aguja cambia la dirección de la punta de la aguja de profundidad. La aguja siempre debe avanzar lentamente a través de distancias cortas con monitoreo frecuente por fluoroscopia. El practicante de funcionamiento tiene que ser consciente de mover sus manos fuera de la trayectoria del haz de rayos X cuando se utiliza la fluoroscopia intermitente. La posición de punta de la aguja se puede determinar por el tacto del tejido (hueso vs tejido blando), la visualización fluoroscópica [planos laterales, oblicuos y AP] y el uso de contraste radiopaco.Localización fluoroscópica requiere un AP y lateral de la vista fluoroscopia o una aguja y el contacto con un punto de referencia ósea identificable. Ponerse en contacto con hueso durante el procedimiento ofrece una oportunidad única para conocer la aguja posición de la punta. Además, cuando la punta de la aguja está descansando sobre el hueso, es poco probable que sea en un lugar peligroso, tal como un vaso sanguíneo, los tejidos neuronales, o el espacio intratecal. La inyección de colorante radiopaco se puede utilizar para establecer mayor grado de certeza de la posición de la aguja.Contrastes solubles en agua son benignos, incluso cuando se inyecta en el espacio intravascular o intratecal, sin embargo, la presencia de contraste puede obstaculizar la visión de la punta de la aguja para la colocación continua. El operador debe conocer la ubicación de la punta de la aguja antes de la inyección de cualquier medicamento activo. Si se inyecta colorante de contraste radiológico lava rápidamente de la punta de la aguja durante la inyección tener cuidado, porque el contraste puede estar entrando en un vaso sanguíneo. El colorante debe permanecer en el lugar de la inyección. [2] Farmacología: Los anestésicos locales La aplicación de cualquier sustancia inyectable puede provocar efectos secundarios alérgicos, idiosincrásico, o adversos. Respuestas sospechosas o desfavorable anteriores pueden ser verificados a través previa en el hospital o registros de la oficina. En algunos casos, una pequeña cantidad de la sustancia en cuestión se puede inyectar por vía subcutánea para poner a prueba la reacción del paciente a la exposición. El uso seguro y eficaz de la anestesia local o regional requiere un conocimiento profundo de la farmacología de los anestésicos locales (AL). La infiltración local de bloqueo neural se puede lograr mediante el uso de concentraciones diluidas de las AL, ya que rápidamente penetran en los diversos tejidos alrededor de las terminaciones nerviosas específicas. Cuando los nervios de gran diámetro están dirigidos, la cantidad de alcanzar el núcleo central de axonal fármaco se reduce debido a la penetración incompleta de epineuro rodea, perineuro, endoneuro, grasa, vasos sanguíneos, y linfáticos, lo que puede constituir tanto como 40% de la periférica diámetro del nervio. Algunos de la sustancia inyectada es absorbida por la sangre local durante su difusión, que actúa como otro mecanismo importante para la reducción de la cantidad de fármaco que llega realmente a la axón del nervio. Mayor concentración de las AL puede causar parálisis vasomotor local, lo que aumenta el flujo sanguíneo local y mejora la absorción sistémica. El flujo de sangre a través de los tejidos inyectados se puede reducir mediante el uso de una solución LA mezclado con epinefrina, que disminuye la absorción sistémica y mejora la penetración del anestésico a su objetivo. Por lo
  6. 6. tanto, la vascularización de diversos tejidos se debe considerar al momento de decidir sobre la concentración de LA y la cantidad de sustancia inyectada. La absorción en el torrente sanguíneo no sólo reduce la potencia de la sustancia que se inyecta en el sitio objetivo, sino que también aumenta los efectos secundarios sistémicos. Las bajas concentraciones de las AL normalmente se utilizan para bloquear más pequeña, ligera mielinizadas y no mielinizadas fibras nerviosas, como la C, A-delta y fibras simpáticas preganglionares B-. Varias características clínicas se deben considerar al elegir una LA. La latencia de inicio de la acción anestésica es una importante propiedad clínica, sin embargo, la concentración, la dosis total, la distancia entre el lugar de la inyección y de destino, y penetrancia relativa del compuesto también debe ser considerado. La penetrancia depende de las características de los tejidos de destino, incluyendo el espesor de superpuesta, fibrosa, y otros tejidos que intervienen. Tejido penetrancia de las AL específica determina la latencia de aparición y la intensidad de la anestesia inducida. Duración de la acción LA depende de las propiedades farmacodinámicas de la anestesia, la concentración, la dosis total y la vascularización de la región bajo el escrutinio. LA toxicidad se refiere a todos estos factores y también a la biotransformación. Todas las AL tienen la misma estructura química básica con un extremo amino aromático y unido por una cadena intermedia. Los ésteres de aminoácidos utilizan un enlace éster entre la cadena aromático e intermedio. Estas drogas incluyen cocaína, procaína, 2-cloroprocaína y tetracaína. La cocaína fue el primer anestésico utilizado clínicamente y sigue siendo utilizado para la anestesia tópica vía aérea, ya que es único entre las AL en ser también un vasoconstrictor. Las amidas de aminoácidos contienen un enlace amida entre la cadena aromático e intermedio. Estos medicamentos incluyen lidocaína, mepivacaína, prilocaína, oral pivacaine, bupivacaína y etidocaína. La lidocaína es un LA por su rápida aparición, la potencia y penetración en el tejido utilizado. Dentro de este grupo bupivacaína es también un popular y utilizado con frecuencia Los Ángeles para bloqueo de nervios periféricos y anestesia epidural o espinal. Concentraciones comercialmente disponibles de esta gama de medicamentos 0,125 a 0,75%. La alteración de la concentración de bupivacaína puede provocar un bloqueo nervioso sensorial o motor separado, es decir, concentraciones más bajas inducen principalmente un bloque sensorial, mientras que las concentraciones más altas causan bloqueo motor. Bupivacaína altera infarto conducción más dramática que la lidocaína, por lo tanto, debe hacerse hincapié en la necesidad de que la monitorización cardiorrespiratoria durante el uso de las AL. Varios agentes se utilizan para prolongar o modificar la acción de las AL. Como ya se ha discutido, epinefrina produce vasoconstricción, que reduce la absorción vascular y sistémica del fármaco desde el sitio de acción pretendido, disminuye el riesgo de toxicidad sistémica, y mejora la eficacia de LA en el tejido diana. La epinefrina es el agente más a menudo combinado con las AL, que tienen una duración de acción corta a moderada. La epinefrina está contraindicado en algunos pacientes debido a los efectos secundarios o la sensibilidad a los fármacos o cuando un compromiso de flujo de sangre debe ser evitado (es decir, cuando se usa en partes distales de las extremidades, especialmente con coexisten la enfermedad vascular periférica). La fenilefrina y la norepinefrina (NE) también se han utilizado como vasoconstrictores para anestesia espinal, sin embargo, no parecen proporcionar cualquier ventaja significativa sobre la epinefrina más comúnmente utilizado. Agentes alcalinizantes se cree para facilitar el inicio de la acción y prolongar el bloqueo nervioso cuando se combina con las AL, sin embargo, los estudios doble ciego recientes en humanos no han probado que esto ocurre en realidad. Sin embargo, la adición de bicarbonato de sodio a la bupivacaína todavía se aboga para producir inicio más rápido de bloqueo epidural con una duración más larga. Los corticosteroides Corticoides inyectables se han defendido tradicionalmente para tratar el dolor y la inflamación asociados con un gran número de enfermedades osteomusculares, excepto cuando la infección o
  7. 7. ruptura de la piel está presente en el lugar de destino, o en pacientes con diabetes mal controlada. [3] Se han propuesto varias acciones terapéuticas para sus efectos beneficiosos. [4] Se reducen la inflamación mediante la inhibición de la síntesis o la liberación de un número de sustancias proinflamatorias, incluyendo el ácido araquidónico y sus metabolitos (por ejemplo, prostaglandinas, leucotrienos), algunas citoquinas (por ejemplo, interleuquinas 1 y 6, factor de necrosis tumoral -α), y otros reactantes de fase aguda. [5] Otros mecanismos de acción propuestos incluyen un efecto directo de estabilización de membrana, la inhibición reversible de la transmisión de las fibras C nociceptivo, y la modulación de la entrada de nociceptivo asta dorsal dentro de las neuronas de la sustancia gelatinosa. Grandes dosis continuas de un corticosteroide afectan negativamente a la síntesis de colágeno, y, por lo tanto, la fuerza del tejido conectivo. [6, 7] La frecuencia de las inyecciones y las dosis debe ser supervisado por el médico para evitar la supresión inmune generalizada o focal, tales como infección o alteración de la cicatrización del tejido blando . [3] Por lo tanto, la cantidad de los corticosteroides que se puede aplicar con el tiempo a un área de tejido específico puede ser perjudicial, aunque la curva de dosis / hora exacta permanece desconocida. [3] El uso concomitante de medicamentos que alteran o efectos de despacho de corticosteroides es generalmente no saliente cuando las inyecciones se proporcionan intermitentemente. Preferencia Practitioner entre corticoides inyectables de uso común es a menudo arbitraria. Ésteres de corticosteroides se han preferido siempre debido a su relativa seguridad y eficacia. La solubilidad relativa de estas soluciones se considera un factor para determinar el inyectado apropiado. [3] esteroides altamente solubles como la betametasona fosfato de sodio, acetato se absorben rápidamente y presentan un menor riesgo de lesión del tejido conectivo, tales como la ruptura del tendón, atrofia grasa, y la pérdida de masa muscular. Ésteres de esteroides relativamente insolubles tienen una duración de acción más prolongada. [3] Los corticosteroides son algunos de los principios activos más utilizados para la intervención vertebral. Esteroides partículas no deben ser colocados en los agujeros del cuello uterino, ya que las arterias foraminales, específicamente la arteria radiculomedullary, pueden ser ocluidos por la inyección. Oclusión de la arteria foraminal es también una consideración entre los niveles de la columna vertebral T10 a L4. Esteroides partículas, cuando se inyecta en una arteria vertebral foraminal, pueden provocar parálisis y hasta la muerte. [8] Reacciones adversas comúnmente experimentados de las inyecciones de corticosteroides incluyen mareos, nerviosismo, enrojecimiento facial, insomnio, aumento del apetito y transitorios. [9] brote de la intensidad del dolor en el sitio de inyección, con una duración de 24 a 48 horas en el 10% de los pacientes [ 9] y presuntamente relacionada con una respuesta inflamatoria local a los cristales de corticosteroides. [3] La posibilidad de una reacción de llamarada se reduce mediante el uso de un soluble, rápidamente absorbida esteroides. El descanso y terapia física son a veces necesarias en estos casos. Además, se pueden producir reacciones adversas en personas que tienen la enfermedad de úlcera péptica activa, colitis ulcerosa, infección activa, hipertensión, insuficiencia cardiaca congestiva, enfermedad renal y enfermedad psiquiátrica. [9] La hiperglucemia en los diabéticos conocidos garantiza el seguimiento después del procedimiento cuidadoso. Otros efectos secundarios menos graves de los corticosteroides incluyen zona de la inyección hiperpigmentación, atrofia de la grasa subcutánea, edema periférico, dispepsia, y malestar general. Respuestas sistémicas son frecuentes incluso en inyecciones locales de corticosteroides.Las reacciones alérgicas a los glucocorticoides sistémicos en formulaciones de liberación lenta se han reportado la presencia de hasta 1 semana después de la inyección. [9] Fluoroscopia y la seguridad radiológica La fluoroscopia ha transformado el manejo del dolor intervencionista, no sólo para la colocación de la aguja más precisa, pero también para aventurarse en nuevos lugares de tratamiento, en especial dentro del canal espinal. Colocación de la aguja preciso permite a los profesionales para hacer frente a múltiples generadores de dolor espinal con inyecciones que incluyen la colocación de contraste radiográfico, anestésicos locales y corticoides en el espacio epidural, articulaciones intra-
  8. 8. articulares, las articulaciones sacroilíacas y discos intervertebrales. Articulaciones facetarias sintomáticos pueden ser identificados por bloques de nervio de la rama mediana y luego mejorado con neurotomía de radio-frecuencia o neurólisis química. Las nuevas tecnologías han evolucionado, tales como el uso de estimuladores de la médula espinal y una serie de procedimientos, incluyendo la coagulación intradiscal electrotérmica, la descompresión percutánea de disco mecánico, la descompresión del disco láser y radiofrecuencia intradiscal neurólisis / anular. Otros métodos de tratamiento nuevos incluyen la vertebroplastia y la cifoplastia de fracturas vertebrales. La fluoroscopia permite la localización más precisa de los dos bloques estrelladas y paravertebral lumbar simpático, bloqueos simpáticos viscerales, plexo celíaco y el plexo hipogástrico superior bloques y neurolisis del ganglio Impar. Varios estudios han demostrado la exactitud comparativo de inyectores experimentados y anestesiólogos utilizando fluoroscopia en comparación con las técnicas anteriores de inyección de ciegos y han mostrado una tasa de éxito superior con guiado de la aguja con imagen formada. [10] Manchikanti et al defensor fluoroscopia como médicamente necesario para el desempeño de las inyecciones de corticosteroides epidurales. [11] inyección de un contraste puede revelar la colocación incorrecta de la aguja o la penetración inadecuada del inyectado al nivel de la patología. La fluoroscopia elimina el problema de la colocación incorrecta de la aguja o subóptima en comparación con las inyecciones ciegas y puede proporcionar evidencia de colocación de la aguja correcta. Documentación de propagación tinte menudo imita el flujo probable de corticosteroides y otros medicamentos activos, y por lo tanto se puede correlacionar con la respuesta del paciente al tratamiento. Inyección intravascular involuntaria puede ocurrir durante los procedimientos a pesar de aspiración negativa a través de la aguja. Ubicaciones vasculares pueden ser sospechosos cuando el medio de contraste parece lavar lejos del sitio de la punta de la aguja después de que se inyecta. Limited razones para no utilizar fluoroscopia incluyen la evitación de la radiación, el costo de la fluoroscopia, o alergia a los agentes de contraste. La máquina de fluoroscopia se compone principalmente de un tubo de rayos X, intensificador de imagen, C-brazo, y el panel de control. Ver imagen de abajo. Unidad fluoroscópica C-brazo. salpicadero fluoroscópica típica. El flujo de electrones, llamada corriente del tubo, se genera a través de un filamento calentado eléctricamente con carga negativa (cátodo) y se expresa en miliamperios (mA). El tubo de rayos X se dispara un haz de electrones a través de un tubo de vacío de alta tensión de la formación de los rayos-x que se emiten a través de una pequeña abertura. Los rayos X son generados por la contratación de un interruptor de alto voltaje con la salida expresada en el pico kilovoltios (kVp).Estos rayos X pasan a través de los tejidos humanos y la creación de iones cargados eléctricamente. El intensificador de imágenes recoge las partículas electromagnéticas que pasan a través del paciente y los transforma en una imagen utilizable que puede ser visualizado en un monitor de televisión. La producción de rayos X cesa inmediatamente cuando se suelta el interruptor. Por esta razón, la gestión de la radiación en fluoroscopia se logra mejor mantenimiento de la cantidad de la viga-en el tiempo lo más corto posible. [12] Véase la imagen de abajo.
  9. 9. La cadena de fluoroscopia. El brazo en C facilita el posicionamiento óptimo del fluoroscopio para el médico para obtener la vista más favorable, (por ejemplo, puntos de vista posterior-anterior, oblicua y lateral de la paciente). El panel de control permite al técnico ajustar manualmente la calidad de la imagen o dejar que el control de brillo automático (ABC). La calidad del contraste de la imagen depende del equilibrio entre la tensión y la corriente del tubo. Un ajuste de kVp más alto aumenta la penetrabilidad del haz de rayos X, pero reduce el contraste de la imagen de rayos x, mientras que el tubo corriente aumenta tanto la intensidad y la penetración.Balanza de la corriente del tubo y la tensión del tubo (kVp) crea un contraste óptimo y resolución de imagen. Esto se logra generalmente por el sistema ABC, mediante el cual el ordenador analiza automáticamente el contraste de la imagen y realiza los ajustes apropiados a la kVp y mA para lograr el mejor equilibrio entre el contraste y el brillo de la imagen con la más baja tasa de dosis para el paciente. La dosis tasas son mayores en función del espesor o tamaño del paciente. Como paciente aumenta de tamaño, disminuye la calidad de la imagen, aumenta la dosis de los pacientes, y las tasas de exposición al aumento de personal. El panel de control también permite la ampliación y la colimación de la imagen. [13] Conceptos y de seguridad radiológica Los rayos X son una forma de energía electromagnética. Cuando se transfiere a través de la materia, los rayos X ionizar el tejido humano y producen iones con carga eléctrica que pueden inducir cambios moleculares, que puede conducir a daños somáticos y genéticos. Nomenclatura radiológica describe cantidades de radiación que utilizan terminología como la dosis absorbida, dosis efectiva, la dosis equivalente y de dosis-área. Un roentgen (R) mide la exposición a la radiación ionizante equivalente a la carga eléctrica por unidad de masa de aire (1R = 2.58x10-4 culombios / kg de aire). La concentración de la energía que se deposita localmente en un tejido se llama la dosis absorbida. Esto se mide en unidades de gris (Gy) o miligray (mGy). Una gris de la dosis absorbida es equivalente a la deposición de la energía de 1 Joule en 1 kg de la masa de tejido.Las dosis más bajas de 1 Gy generalmente no causan efectos agudos notables que no sean ligeros cambios celulares. La tasa de dosis absorbida describe la tasa de acumulación de dosis en mGy / min. Una entrada de tasa de dosis en la piel típica de fluoroscopia es un 30 mGyt / min. La dosis efectiva es la cantidad de exposición a la radiación afecta a las personas que no están en un espacio fijo o generalmente uniforme. Es la dosis hipotética recibida por todo el cuerpo humano sin protección y plantea el mismo riesgo para la salud ya que la dosis no uniforme recibida por una persona que no lleve un delantal protector. A los efectos de la protección radiológica, los límites reglamentarios de exposición de todo el cuerpo al personal se dan en términos de dosis efectiva. Esta información se extrae de los datos generados por los dosímetros de película u otros tipos de monitores de radiación personales. Por lo tanto, la dosis de radiación absorbida-es la cantidad de energía depositada en el tejido humano a partir de fuentes de radiación ionizante y se mide en Gy.Efectos biológicos de la radiación son causados por la ionización de las moléculas de agua dentro de las células, la producción de radicales libres altamente reactivos luz que dañan macromoléculas de ADN. Los efectos agudos se producen a relativamente altas dosis de los niveles, tales como las dadas
  10. 10. durante los tratamientos de radioterapia o de accidentes. Los efectos crónicos son más a menudo el resultado de la exposición a dosis bajas de larga duración.Las lesiones inducidas por la radiación más comunes afectan la piel. A diferencia de una quemadura térmica, lesiones de rayos x se desarrollan lentamente y puede no ser evidente hasta días o semanas después. Posibles efectos varían en severidad de eritema a la necrosis cutánea y cáncer de piel. Además, la probabilidad de cáncer o leucemia inducida se incrementa en el individuo expuesto. El período de latencia entre la exposición excesiva de radiación y el cáncer puede ser tan corto como 2 años. Para medir la dosis eficaces (dosis de todo el cuerpo) de la exposición ocupacional a la radiación, la medida denominado rad se convierte en la unidad de exposición ocupacional, que se designa como la radiación-equivalente-hombre (REM). La unidad de dosis equivalente a REM se mide mediante el uso de la Sievert (Sv); uno REM es equivalente a 1 rad, y 100 REM es equivalente a 1 Sv.Radiación equivalentes de dosis de 0,25 Sv (25 REM) pueden conducir a la depresión hematológica medible. Cuerpo las dosis de radiación total de enteros superiores a 100 REM puede provocar náuseas, fatiga, dermatitis por radiación, alopecia, alteración testicular y trastornos hematológicos. Una dosis máxima admisible (MPD) es el límite superior de la dosis de radiación permitido que un individuo puede recibir sin el riesgo de efectos secundarios significativos. El límite MPD cuerpo entero anual para los médicos es de 50 mSv.El MPD anual de la lente del ojo es de 150 mSv, y para la tiroides, gónadas y las extremidades es de 500 mSv. Tubo de rayos X de la fluoroscopia debe mantenerse lo más lejos del paciente como sea posible. Las regulaciones federales limitan la salida máxima para C-brazo de fluoroscopia a 10 R / min a 12 en (30 cm) desde el intensificador de imagen. Colimación del haz reduce el área que está siendo irradiado, reduciendo así la cantidad de los rayos X recibidos por el paciente. El uso de la fluoroscopia en vivo debe minimizarse tanto como sea posible. Además, la ampliación debe ser limitada ya que aumenta la cantidad de radiación para el tejido humano. Ampliación de la imagen en un factor de 2 aumenta la cantidad de radiación por 4 veces. Exposición a la radiación de la radiación ionizante es inevitable cuando se realizan procedimientos de fluoroscopia. Sólo el personal necesarios deben estar presentes en la sala de fluoroscopia. La principal fuente de radiación para el practicante durante tales procedimientos es de dispersión que es reflejada de vuelta desde el paciente. Menos prominente es el papel de la fuga de radiación procedente del equipo. Los principios cardinales de la protección contra la radiación son (1) maximizar la distancia desde la fuente de radiación, (2) usar materiales de blindaje, y (3) minimizar el tiempo de exposición. Dispersión de radiación también se puede reducir mediante el uso de la corriente del tubo más bajo (mA) que es compatible con una buena imagen de rayos x con. En fluoroscopia convencional, el tubo de rayos X se encuentra debajo de la mesa y el intensificador de imagen está por encima de la mesa. Con una mesa horizontal, en esta disposición, la mayor parte de la dispersión de radiación es en una dirección hacia abajo y se absorbe en el suelo o las bandas laterales de la tabla. En la disposición opuesta, a menudo es difícil conseguir una protección adecuada al personal médico. Como se ha mencionado, la viga-en el tiempo es la variable más importante para controlar la exposición a la radiación y se debe mantener a un mínimo, la mayoría de máquinas de fluoroscopia están armados con una alarma de 5 minutos. Apantallamiento de rayos X puede ser fijo o móvil, incluyendo la ropa de protección disponible comercialmente. Blindaje fijo incluye el espesor de las paredes, puertas, y cubículos de protección, que debe tener un equivalente en plomo de 1-3 mm. Mobile blindaje es apropiado durante la fluoroscopia cuando un miembro del personal debe permanecer cerca del paciente. Los artículos específicos de ropa que se utilizan para protección personal incluyen delantales de plomo, guantes, escudos de tiroides, y las gafas de cristal. Por lo general, los médicos y personal auxiliar, se suministran con los equipos de vigilancia en la forma de una insignia de la radiación o la película que está lleno de películas fotográficas. Estos clips son típicamente ligero y delgado, para colocarla cómodamente en la ropa convencional y
  11. 11. ropa. Por lo general, una "placa de color" se usa fuera de la plataforma en la parte superior del cuerpo, por lo general en el borde superior del escudo de tiroides. Esta placa se aproxima a la exposición a la radiación de la lente del ojo. Un segundo "detrás de la plataforma" badge se lleva debajo de la ropa de plomo y recortado en la cintura del practicante. Lecturas de rayos X de esta placa representan la dosis real a las gónadas y los principales órganos que forman la sangre. Además, una placa o anillo de dedo se puede usar con la película hacia la parte inferior del lado más cercano a la fuente de radiación. Insignias también pueden ser colocados en gafas de protección. Estas insignias se procesan mensualmente para vigilar el tipo y la cantidad de exposición a la radiación que recibe cada participante clínica. Los resultados se expresan como dosis acumuladas mensuales y de 12 meses. Se requiere un intercambio oportuno de las insignias en forma mensual en la mayoría de las instalaciones médicas. Radiocontraste agentes Agentes de contraste radiográfico ayuda en la localización de estructuras anatómicas. Átomos de yodo dentro de estos agentes proporcionan una mayor atenuación de rayos X en comparación con los tejidos humanos, incluyendo el hueso. La osmolalidad describe una medida de la cantidad de partículas en una solución específica. La hiperosmolaridad de agentes de contraste se relaciona directamente con su toxicidad. Agentes de contraste radiológico de segunda generación tienen propiedades más fisiológicos, se etiquetan no iónico, y se utilizan más comúnmente para inyecciones espinales. Los 2 agentes de contraste radiológicos más comúnmente utilizados son iopamidol (Isovue-M) y iohexol (Omnipaque). Ambos se absorben rápidamente en el torrente sanguíneo desde intratecal, epidural, y las inyecciones de tejidos paravertebrales. Los niveles en plasma se pueden medir dentro de una hora después de la inyección. El promedio de vida media es de 12 horas y 80-90% se excreta a través de los riñones en 24 horas con la excreción a través de un mínimo de ruta fecal. Las reacciones adversas pueden ser quimiotóxicas, osmolar relacionada o alérgica. Además, el 90% de los efectos adversos se producen dentro de los 15 minutos de exposición. Si se sospecha de una reacción alérgica, los pacientes deben ser observados durante un máximo de 60 minutos. La principal preocupación cuando se utilizan medios de contraste es la inyección intratecal accidental. Por esta razón, se recomienda a los medios de contraste solubles en agua mencionados anteriormente: iohexol (Omnipaque) o iopamidol (Isovue). Medios de contraste radiológicos no tienen licencia para uso intratecal, pero estos 2 agentes de contraste radiológicos específicos no se han divulgado para causar aracnoiditis adhesiva y presentan un bajo riesgo de convulsiones y neurotoxicidad. Los pacientes con mayor riesgo de una reacción adversa a los medios de contraste radiológicos incluyen aquellos con un historial de una reacción adversa anterior, sobre todo alergia. Cualquier pregunta con respecto a una reacción alérgica puede ser evitada dando prednisona oral 20-50 mg, 50 mg de ranitidina, y difenhidramina 25-50 mg por vía oral 12-24 horas antes de la exposición mediante inyección. Un 25 mg más de difenhidramina se puede administrar por vía intravenosa inmediatamente antes de la inyección de contraste. Se requiere más precaución al administrar contraste radiológico a los pacientes con asma, alergia / atopia, enfermedad cardíaca con descompensación, arritmia inestable o infarto de miocardio reciente, insuficiencia / nefropatía renal; individuos débiles con debilidad general (especialmente los niños o los ancianos), y pacientes con deshidratación , trastornos metabólicos, o trastornos hematológicos. Las reacciones adversas varían de reacciones chemotoxic (tales como tirotoxicosis o nefrotoxicidad) respuestas hiperosmolares, o respuestas alérgicas más típicas se caracterizan por las respuestas vasomotoras, las reacciones cutáneas, broncoespasmo, efectos cardiovasculares (hipotensión), o reacciones anafilactoides. Aunque fluoroscopia ha revolucionado la práctica exacta y precisa de manejo del dolor intervencionista, se requiere capacitación en seguridad radiológica para cualquier profesional que utiliza la fluoroscopia en su práctica. Por otra parte, los medios de contraste radiológicos
  12. 12. inyectables y agentes terapéuticos activos requieren conocimientos adicionales. La práctica en esta área de subespecialidad requiere una formación adicional a través de las agencias de certificación médicas reconocidas o sociedades. [14] Aunque, la fluoroscopia ha revolucionado el tratamiento del dolor mediante el aumento de la precisión, seguridad, comodidad, y los resultados de técnicas de intervención, el número de procedimientos y proveedores ha aumentado. Todos los intervencionistas profesional debe estar debidamente adiestrado y con experiencia para evitar los efectos adversos de dañar a los pacientes y compañeros de trabajo. Se requiere capacitación en seguridad radiológica para cualquier profesional que utiliza la fluoroscopia. Por otra parte, los medios de contraste radiológicos inyectables y agentes terapéuticos activos requieren conocimientos adicionales. La práctica en esta área de subespecialidad puede ser fácilmente alcanzado a través de una formación adicional patrocinado por agencias de certificación médica de buena reputación o sociedades. Todas las prácticas de inyección somáticas y la médula conllevan riesgos plausibles finitos que incluyen alergias a medicamentos o efectos secundarios no deseados, violación de las estructuras del cuerpo con el contenido neural o vascular, y la posibilidad última de la muerte como resultado del tratamiento. Las complicaciones que son comunes o únicos para cada procedimiento se discuten a continuación. Sin embargo, este artículo está destinado únicamente a proporcionar información y no la habilidad, el conocimiento, la tutoría y la experiencia necesaria para llevar a cabo los métodos de intervención se indican a continuación. Universidad y otra Junta Americana de Especialidades Médicas (ABMS) acreditados por los programas de becas son ahora comúnmente ofrecidos. Dolor sociedades y agencias de certificación como la Junta Americana de Anestesia y de la Sociedad Americana de Tratamiento de Dolor Physicians proporcionan pautas aprendidas, la asistencia a través de la enseñanza y los cursos y exámenes de certificación de la junta de médicos intervencionistas. Experiencia en la realización de los procedimientos descritos es una cuestión de previsión, sin idea de último momento. Efectos adversos y complicaciones del bloqueo neural Reacciones tóxicas sistémicas a Las pueden resultar de altos niveles en sangre de la droga debido a la intravenosa (IV) de infusión accidental de la totalidad o parte de la dosis terapéutica, la inyección de una cantidad excesiva de fármaco, o las tasas de absorción y anormales de biotransformación del fármaco. Por lo general, estas reacciones demuestran una combinación de efectos secundarios en el sistema nervioso cardiovascular, respiratorio y central que van de leves a severos. Las reacciones leves ocurren cuando los niveles sanguíneos sistémicos de LA elevarse por encima de los niveles fisiológicos normales. Los pacientes pueden experimentar mareos, vértigo, tinnitus, dolor de cabeza, ansiedad, taquicardia, hipertensión, taquipnea, disartria, sabor metálico, náuseas. Reacciones moderadamente graves se manifiestan por alteraciones del estado mental incluyendo somnolencia, confusión, y en ocasiones la pérdida de la conciencia. Espasmos musculares pueden progresar a convulsiones motoras generalizadas y por lo general se acompaña de hipertensión y taquicardia que requieren acción inmediata profesional con especial atención a la ventilación adecuada. Reacciones tóxicas graves por sobredosis marcadas de LA usualmente se evidenciaron por la rápida pérdida de la conciencia con la hipotensión y bradicardia. La depresión respiratoria y paro puede acompañar de otros síntomas del sistema nervioso central y la depresión severa cardiovascular. Si no se instituyó un tratamiento rápido, la progresión para completar la insuficiencia respiratoria y cardiovascular con la muerte puede resultar.
  13. 13. Siempre que se sospeche una reacción tóxica sistémica, la administración de oxígeno se justifica para reducir el riesgo de hipoxia. Con las crisis recurrentes, la vía aérea se debe mantener, incluyendo la intubación traqueal y ventilación artificial cuando sea necesario. Pequeñas dosis de agentes anticonvulsivos de acción rápida, como el diazepam o lorazepam, se puede considerar que las incautaciones son recurrentes sin recuperación interictal de la conciencia o de la actividad comicial continua que dura más de 20 minutos. El control cardiovascular es esencial, junto con los líquidos adecuados y apoyo medicamento. Otras reacciones adversas sistémicas a analgesia local y regional incluyen reacciones psicógenas, que a menudo se destacan por el miedo y la ansiedad antes del procedimiento. Durante o después del procedimiento, los pacientes pueden experimentar mareos, zumbido de oídos, hiperhidrosis, taquicardia, palidez, hipotensión, e incluso síncope. Cualquier reacción adversa deben ser observados cuidadosamente para asegurarse de que los síntomas no son debidos a la toxicidad o alergia. El tratamiento consiste en colocar al paciente en una posición reclinada, la administración de oxígeno y monitorización de la presión arterial. En algunos casos, la infusión IV juiciosa de la efedrina puede ser necesario para aliviar la hipotensión. No pocas veces, epinefrina en una solución de LA puede contribuir a los efectos secundarios molestos o adversos, incluyendo aprehensión, palpitaciones y taquicardia, mareos, diaforesis, palidez y la piel. Si la hipertensión severa se desarrolla, entonces el tratamiento con vasodilatadores u otros agentes hipotensores es apropiado. Las reacciones alérgicas pueden ocurrir después de la exposición repetida a las AL específica y se caracterizan por urticaria, artralgia y edema de los párpados, las manos, las articulaciones y la laringe. Edema laríngeo grave requiere atención inmediata para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias y puede requerir la traqueotomía de emergencia. Aunque es raro, reacciones idiosincrásicas pueden dar lugar a colapso cardiovascular y respiratoria repentina y rápida que conduce a la muerte. El tratamiento incluye el pronto establecimiento de una vía aérea, ventilación artificial, la administración de oxígeno, monitoreo cardiaco, y el apoyo con medicamentos vasopresores. Las complicaciones neurológicas pueden resultar de reacciones sistémicas o ser debido a los procedimientos específicos. Por ejemplo, las lesiones de los nervios periféricos pueden resultar de un trauma directo incluyendo hematoma localizado, la compresión por torniquete, la tracción neuronal no intencional, de compresión debido a la colocación, o la inyección de una concentración excesivamente alta de LA. Las complicaciones después subaracnoidea o inyecciones epidurales pueden resultar de la médula espinal o traumatismo directo de la raíz nerviosa, la compresión de la médula espinal por un hematoma o isquemia de la médula espinal. Daño neuronal directo es más frecuentemente reportado con bloqueos del plexo braquial. Inyección intraneural directo a menudo se atribuye a la negligencia del médico o la falta de habilidad, pero puede ocurrir con los intervencionistas altamente cualificados y con experiencia. Agujas con un ángulo de bisel (<45 °) puede contribuir a una menor incidencia de este tipo de complicaciones.Posbloqueo neuropatía puede ocurrir inmediatamente después de que el bloque o dentro de los primeros 7 días, sin embargo, la recuperación es común durante los siguientes 2-3 meses. La inyección accidental de LA en el espacio subaracnoideo a veces complica bloques paravertebrales dirigidas a abordar somáticos o estructuras neurales simpáticas, tales como el ganglio estrellado. Si el nivel de disfunción de la médula espinal inducida por el anestésico es tan alta como C4, soporte respiratorio, incluyendo la ventilación artificial, puede ser necesario. De vez en cuando, la retirada de 10-15 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) reduce la concentración de CSF de la LA fuera de lugar. La hipotensión puede también resultar de amplia subaracnoidea no intencional o bloqueo epidural, o en algunos casos, a partir de paravertebral simpático o bloqueo del plexo celiaco. El neumotórax es una complicación potencial de la torácica paravertebral, supraclavicular del plexo braquial, intracostal y plexo celíaco bloques. De vez en cuando, trapecio y otras inyecciones
  14. 14. intramusculares apical dirigidas también podrían conducir a neumotórax. Los síntomas pueden desarrollarse en cuestión de minutos, pero más a menudo se desarrollan durante varias horas. Con frecuencia, los pacientes que experimentan inyecciones que violan el espacio de las vías respiratorias se quejan de degustar la anestesia seguida de ronquera. La evaluación radiográfica es obligatorio en los casos en que se sospecha esta complicación. Hematomas lugar de la inyección suelen ser complicaciones menores asociadas con el uso de grandes agujas que tienen un bisel mate o gancho, excepto en pacientes con un trastorno de sangrado o que toman medicamentos anticoagulantes. El diagnóstico es generalmente evidente por extravasación subcutánea de la sangre, y en algunos casos, déficit neuronal, que puede ser lento para resolver. En casos de hematoma localizado, el uso inicial de hielo y la presión está garantizado para desacelerar o detener el sangrado.Ocasionalmente, esta complicación puede requerir de ultrasonido u otro estudios de imagen para documentar el tamaño y la ubicación del hematoma. Práctica común Bloques Neuronales y Estructural Varios somática y los procedimientos de bloqueo nervioso periférico son útiles para fines terapéuticos y de diagnóstico. Aunque la oportunidad de bloquear los nervios específicos puede considerarse ilimitada en las manos de un experimentado intervencionista con la guía radiográfica apropiada, sólo algunos de los procedimientos disponibles se mencionan a continuación para destacar su utilidad como herramientas potenciales para un neurólogo involucrados en el diagnóstico y el tratamiento del dolor . Inyecciones terapéuticas para las estructuras de los tejidos blandos extra-axiales Inyecciones terapéuticas con frecuencia se utilizan como un modo de tratamiento en las prácticas generales o subespecialidad, especialmente ortopedia, fisiatría y reumatología. Muchos trastornos musculoesqueléticos amenably responden a las inyecciones, incluyendo intra-articulares y extraarticulares tejidos de muchas articulaciones sinoviales, bolsas serosas, músculos y tendones. El dolor de las estructuras articulares extra-axiales a menudo se maneja mejor por los sub-especialistas antes mencionados. Comprender algunos principios clave puede ayudar al neurólogo determinar la anatomía estructural de un síndrome de dolor articular y responder de manera eficiente por la remisión de la especialidad, especialmente cuando ciertos síntomas indican una etiología potencialmente grave. En la mayoría de los casos, los pacientes con artralgia generalizada y artropatía deben ser referidos a un reumatólogo, por lo tanto, este artículo se centra principalmente en los trastornos de dolor localizados. De hecho, el neurólogo se le pide a menudo para diferenciar si el dolor se localiza en un estructuras articulares o periarticulares o se conoce a partir de estructuras neurales enfermas. Referencia Dolor de las articulaciones u otras estructuras de tejido blando no suele suponer un patrón myotomal o dermatomal. El dolor que surge de las estructuras de tejidos blandos superficiales que pueden ser identificados por palpación a menudo permite la localización más precisa del tejido causante o estructura. Sin embargo, el dolor que se conoce a partir de cápsulas extra-axiales comunes y otras estructuras periarticulares, tales como ligamentos, tendones, bursas, y los músculos, puede ser más difícil de diferenciar. Dolor de huesos y periostio es por lo general bien localizado y rara vez irradia, sin embargo, esta discrepancia entre las estructuras "blandas" y "duras" sigue siendo inexplicable. La manera en la que el dolor de las articulaciones sintomáticas responde a factores de estrés biomecánico es a menudo la clave a la localización y la relación causal. Dolor que es peor cuando se utiliza la articulación sugiere una etiología mecánica, especialmente si mejora con el reposo. Dolor en la cama por la noche debería provocar preocupación por una etiología subyacente grave y casi siempre requiere de investigación. El dolor persistente que no fluctúa pesar de la actividad y de descanso también es digno de investigación diagnóstica. El dolor psicogénico u operante con frecuencia se describe como continua ya menudo más intenso e
  15. 15. incapacitante con ciertas actividades, por ejemplo, peor en el trabajo y mejor con la recreación. El dolor y la rigidez que están presentes en la mañana temprano o después de la inactividad puede ser un presagio de artropatía inflamatoria en las articulaciones extra-axiales y axiales. Los pacientes con deformidad monoarticular, hinchazón, rigidez y calor deben ser remitidos al especialista musculoesquelético adecuado para su evaluación. Muchas dolencias comunes de estructuras de tejido blando extra-axiales son susceptibles de tratamiento por un neurólogo que es experto en la evaluación y tratamiento de los trastornos musculoesqueléticos. Las bolsas son sacos llenos de líquido que facilitan el movimiento suave entre las estructuras articulares.Subcutánea bursa, como la bursa del olécranon y prerrotuliana, la forma en respuesta a la fricción externa normal. Bursa profundo, como la bursa subacromial, la forma en respuesta al movimiento entre los músculos y los huesos, y pueden o no comunicarse con cavidades articulares adyacentes.Forma "accidental" bursas en respuesta a las tensiones de cizallamiento anormales (por ejemplo, más de cabeza del primer metatarsiano) y no están presentes de manera uniforme. La bursitis aguda o subaguda (con mayor frecuencia afectan a la bursa subacromial, subescapular, prerrotuliana y trocánter) presenta frecuentemente con dolor severo incapacitante que puede aliviarse rápidamente por la inyección de LA. Dependiendo del tamaño de la bolsa específica, una solución diluida de bupivacaína (0,25 a 05%) con epinefrina 5 mg / ml, con 40 mg de metilprednisolona (Depo Medrol) o un corticosteroide equivalente (es decir, Celestone), es a menudo dramática en su efecto. Si la bolsa está hinchada y contiene líquido, la aspiración debe realizarse antes de la inyección para los estudios de laboratorio, incluyendo cultivos para un posible agente infeccioso. Los tendones actúan como puentes anatómicos funcionales entre el músculo y el hueso. La tendinitis es también una causa común de la evaluación externa de moderadamente grave a grave, a menudo incapacitante dolor. Entre los síndromes más frecuentes son, tendinitis bicipital epicondilitis lateral (codo de tenista), epicondilitis medial (codo de golfista), y supraespinoso (manguito de los rotadores) tendinitis. De acción prolongada LAs, como bupivacaína, junto con un corticosteroide de acción prolongada son a menudo eficaz. El uso repetido de los corticosteroides puede correr el riesgo de toxicidad para los tejidos blandos, y el uso a largo plazo puede dar lugar a efectos sistémicos adversos que están asociados con el síndrome de Cushing. Ocasionalmente, los pacientes experimentan una "llamarada de esteroides" y desarrollan un aumento del dolor en el lugar de la inyección durante 24 a 48 horas, sin embargo, los efectos benéficos locales suelen seguir después resuelve el flare. Ejercicio físico y modalidades, incluido el hielo y el calor, son complementos de montaje. LA infiltración solo sin corticosteroides puede repetirse hasta que se logra beneficio permanente. El espasmo muscular y el dolor miofascial (es decir, los puntos de activación) y el tratamiento de los síndromes considerados controversial por algunos, como la causada por el músculo piriforme y los músculos escalenos (síndrome de salida torácica), otros indicios considerados habitualmente para el tratamiento de la inyección. Los principios de la gestión de estos síndromes hay que destacar, sin embargo, las inyecciones terapéuticas se considera complementario a un plan de tratamiento integral que incluye la corrección postural, la modificación ergonómico contribuyen factores ocupacionales, adecuado fortalecimiento y ejercicios de flexibilidad, y el uso concomitante de medidas físicas. Cicatrices dolorosas después de una lesión o cirugía también puede estar asociada con dolor e hiperestesia. La infiltración de LA, a veces acompañada por los corticosteroides, se ha informado que es beneficioso en muchos casos.Concomitante agentes tópicos u orales pueden ser útiles, así como la aplicación de la estimulación eléctrica transcutánea (TENS). Neuromas se puede desarrollar en los nervios que están atrapados después de neurosection traumático o después de la cirugía de amputación. Infiltración con LA es útil no sólo desde un punto de vista terapéutico, sino también el diagnóstico. LA sin epinefrina mezclada con un depósito de corticosteroide puede suprimir descargas ectópicas espontáneas sospechosas de producir dolor
  16. 16. y parestesia. Tratamiento suplementario con anticonvulsivos puede mejorar el resultado si el alivio es incompleta. Inyecciones intra-articulares de una solución diluida de LA, por lo general en combinación con corticosteroides o agentes lubricantes articulares, con frecuencia se recomiendan para el dolor severo asociado con la artritis degenerativa crónica, especialmente en las articulaciones que soportan peso.Inyección intra-articular de las AL en las articulaciones de faceta espinal se discute en una sección posterior de este artículo, sin embargo, la inyección de las articulaciones extra- axiales se considera más allá del alcance del tema principal y la audiencia abordado en este artículo. Bloqueo del nervio supraescapular Las ramas del nervio supraescapular del plexo braquial y sirve como el suministro sensorial primaria de la articulación del hombro. Bloqueo del nervio supraescapular puede ser útil para el tratamiento del dolor severo causado por la bursitis, periartritis, o la artritis cuando intraarticular e inyección periarticular de LA y los esteroides están contraindicados, ineficaces, o que hay que evitar. Bloqueo del nervio supraescapular proporciona anestesia para la articulación del hombro, lo que permite que la terapia física para implementar mejor rango de movimiento causada por capsulitis adhesiva o excesiva muscular periarticular vigilancia. Técnicamente, el procedimiento es fácil de realizar, sin embargo, el bloqueo satisfactoria no se consigue de manera uniforme en todos los casos.Cuando el bloqueo es inadecuada, el uso concomitante de radiografía o un estimulador de nervio periférico puede proporcionar una colocación más precisa de la aguja y mejorar la administración de la anestesia. Para llevar a cabo un bloqueo del nervio supraescapular, los localiza practicante la muesca supraescapular formando en primer lugar 2 bisectriz líneas-que se extiende a lo largo de la espina de la escápula y la otra que divide esta línea y se extiende hasta el ángulo inferior de la escápula. Utilizando la técnica defendida por Bonica, un niño de 8 cm, se introduce la aguja de calibre 22 a través de una roncha piel de LA colocado en el triángulo exterior de aproximadamente 1,5 cm desde el punto de bisección. El eje de la aguja se dirige hacia delante, en sentido caudal, y medialmente en la fosa supraespinoso justo lateral a la escotadura supraescapular. La aguja se retira hasta que su punta se encuentra dentro del tejido subcutáneo y luego reintroducido a un punto que es aproximadamente 5 mm medial al primer contacto. La aguja debe entrar en la categoría, el contacto con el nervio se verifica si parestesia se evoca. Si no se provoca parestesia, inserciones secuenciales pueden ser necesarias o localización del nervio puede ser facilitado por la estimulación nerviosa eléctrica. La bupivacaína (3-5 ml) o de otro tipo de acción prolongada LA, además de una LA de acción corta, deben proporcionar un bloqueo adecuado para fines de diagnóstico, y a partir de entonces, permitir que la intervención de terapia física apropiada. Vea las imágenes de abajo.
  17. 17. Anatomía del nervio supraescapular y estructuras paraescapular. técnica de bloqueo del nervio supraescapular. Ver texto para más detalles. técnica de bloqueo del nervio supraescapular. Ver texto para más detalles. Bloqueo del nervio femoral Bloqueo del nervio femoral justo debajo del ligamento inguinal puede ser utilizado como una herramienta de diagnóstico en los pacientes que se presentan con dolor en el muslo anterior o se puede combinar con el bloqueo del nervio ciático para producir bloqueo nervioso simpático de la extremidad inferior. Bloqueo del nervio femoral puede aliviar el dolor agudo relacionado con causas postraumático o postoperatorio (por ejemplo, fractura del cuello del fémur). Usando la técnica descrita por Bonica, este procedimiento se realiza con el paciente en una posición supina. El punto medio de la línea que une la espina ilíaca anterosuperior y el tubérculo púbico normalmente recubre la arteria femoral.Una acción corta LA se utiliza para elevar un habón piel aproximadamente 1 cm lateral a la unión de la arteria femoral en el ligamento inguinal. Vea las imágenes de abajo.
  18. 18. Relación anatómica del nervio femoral, la arteria y la vena. técnica de bloqueo del nervio femoral (vista en sección transversal). Ver texto para más detalles. Mientras palpando la arteria bajo el segundo dedo de la mano izquierda, un-5 cm, de calibre 22 o calibre 25, se introduce la aguja a corto biselado con la mano derecha a través de la roncha piel y se hace avanzar perpendicularmente a través de la piel hasta que es parestesia suscitado en la distribución del nervio femoral, preferiblemente mediante el uso de un estimulador nervioso eléctrico o ultrasonido para orientación. Por lo general, 8-10 ml de 1% de lidocaína con epinefrina produce una analgesia durante 3-4 horas, mientras que el mismo volumen de 0,25% de bupivacaína con epinefrina produce una analgesia durante 6-8 horas. Si se requiere mayor tiempo analgésico, la concentración de bupivacaína puede ser aumentado a 0,5% con epinefrina o un bloque continuo se puede aplicar mediante la colocación de un catéter de infusión en el sitio. Bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral Un bloqueo del nervio cutáneo femoral lateral confirma el diagnóstico presuntivo de lateral cutáneo femoral neuralgia o meralgia parestésica y puede proporcionar alivio sintomático. Usando la técnica descrita por Bonica, a 5 cm, 22 - o 25-gauge, se introduce la aguja de bisel corto a través de una roncha piel de lidocaína al 1% que es 1,5 cm caudal a la espina ilíaca antero-justo por debajo del ligamento inguinal en una ángulo de aproximadamente 60 ° a la piel. Ver la imagen de abajo.
  19. 19. Técnica femoral lateral cutáneo bloqueo nervioso. Ver texto para más detalles. Por lo general, se requiere un volumen de 5-8 ml de LA; adición de corticosteroides puede producir alivio terapéutico para meralgia parestésica. Los medicamentos orales (antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivos) se pueden añadir para mejorar el alivio del dolor. Bloqueo del nervio ciático El nervio ciático se deriva de las raíces L4, L5, y el nervio S1-S3, estas raíces nerviosas se impuso en la superficie anterior del músculo piriforme. El nervio se desplaza entonces hacia abajo y deja la pelvis por debajo del músculo piramidal de la pelvis a través de la escotadura ciática. El nervio ciático se encuentra por delante del músculo glúteo mayor y está a medio camino entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Los cursos del nervio ciático hacia abajo más allá de la trocánter menor a mentir posterior y medial al fémur. En la mitad del muslo, el nervio emite ramas para los músculos isquiotibiales y el músculo aductor. En la mayoría de los pacientes, el nervio se divide para formar los nervios tibial y peroneo común en la fosa poplítea rostral. Un bloqueo del nervio ciático posterior es útil para la evaluación y manejo del dolor extremidad inferior distal que se cree que es causado por el nervio ciático.Bloqueo del nervio ciático con anestesia local se puede utilizar durante diferencial de bloqueo neural para determinar la anatomía del dolor de la extremidad distal inferior. Si se considera la destrucción del nervio ciático, esta técnica a veces es útil como un indicador de pronóstico del grado de deterioro motor y sensorial que el paciente puede esperar experimentar. En algunos casos de dolor agudo, bloqueo del nervio ciático con anestesia local se puede usar para proporcionar un alivio urgente. Ejemplos de esta situación clínica incluyen fracturas distales inferiores extremidades distales o trauma.Bloqueo del nervio ciático puede aliviar el dolor a la espera de otros métodos farmacológicos para entrar en vigor. Bloqueo del nervio ciático y la combinación de anestésico local de corticosteroides se usa ocasionalmente para tratar distal persistente dolor en extremidades inferiores que se cree que es secundaria a la inflamación o cuando se sospecha de atrapamiento del nervio ciático por el músculo piriforme. La destrucción del nervio ciático está indicado para el alivio de vez en cuando de la persistencia distal extremidades inferiores dolor secundario a neoplasias. Un bloqueo del nervio ciático en la región posterior subgluteal se realiza generalmente con el paciente en una posición de decúbito lateral con la pierna superior flexionada. Colocación de la aguja guiada por ecografía mejora la seguridad y proporciona posición de la aguja más precisa. En estos casos, el transductor de ultrasonido se coloca en la región a medio camino subgluteal entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática. Después de que el nervio ciático se encuentra, la piel se infiltra con anestesia local, una aguja de calibre 22 que es de 10-12 mm de largo o una de calibre 25, aguja de 3,5 pulgadas está dirigida en un plano perpendicular. Movimiento de la aguja puede ser guiada por ecografía o puede ser suave y lentamente avanzar hasta que provoca parestesia. Si se encuentra hueso antes de la parestesia, se redirige la aguja a lo largo de una línea que une el hiato sacro y el trocánter mayor. Durante la redirección, la aguja se dirigió más profundo, que no exceda de 2 cm.
  20. 20. Una vez que se provoca parestesias en la distribución del nervio ciático, se retira la aguja 1 mm, y el paciente se observa para descartar cualquier parestesias persistente. Orientación adicional y confirmación de colocación de la punta se pueden obtener utilizando la estimulación nerviosa eléctrica. Si se utiliza un estimulador nervioso, se observan flexión dorsal y flexión plantar del pie. Si parestesias determinación y aspiración cuidadosa se revelan nada, y luego 20 a 25 ml de 1% sin conservantes lidocaína se inyecta lentamente. Si el dolor tiene un componente inflamatorio, a continuación, el anestésico local puede ser combinado con 80 mg de metilprednisolona que se inyecta forma incremental. Bloqueos de nervios diarias posteriores pueden llevarse a cabo de una manera similar sustituyendo 40 mg de metilprednisolona antes de la dosis inicial de 80 mg. La presión debe ser aplicado a la zona de inyección para disminuir la incidencia de equimosis posbloqueo y la formación de hematoma. Los principales efectos secundarios de bloqueo del nervio ciático se han mencionado e incluyen equimosis y hematoma. El mantenimiento de la presión en el lugar de la inyección por lo general puede evitar esta complicación. El nervio ciático también puede ser bloqueado anteriormente en pacientes que no pueden asumir los Sims o posición ginecológica debido a la menor trauma extremo. Esta es también una técnica útil cuando el médico desea el rendimiento de una combinación de bloqueo de los nervios de la extremidad inferior, quizás también, incluyendo la cutáneo femoral lateral, femoral y obturador, y en algunos casos, el plexo lumbar. El abordaje anterior requiere que el paciente se coloca en posición supina con la pierna en una posición neutral. El trocánter mayor y el pliegue de la ingle del lado afectado se identifican por palpación. Una línea imaginaria trazada paralela a continuación, se para el pliegue de la ingle que se extiende desde el trocánter mayor hacia el centro del muslo. El punto central es entonces identificado y preparado con una solución antiséptica. Una aguja de calibre 25, 3,5 pulgadas es entonces perpendicular avanzó lentamente sobre la piel hasta que choca con el fémur. Una vez más, las técnicas de estimulación de nervios se pueden utilizar como se describe para la orientación. Cuando la aguja llega a la superficie ósea del fémur, se dirigió a continuación, ligeramente superior y medial de la parte superior del trocánter menor. Cuando se alcanza el nervio ciático, parestesia se provoca, si se usa un estimulador del nervio, la dorsiflexión y flexión plantar del pie se suscitó. El paciente debe ser advertido antes de la estimulación o parestesias de forma que respondan inmediatamente. La parestesia es generalmente provocada a una profundidad de 1 pulgada más allá del contacto inicial del cuerpo. Una vez que la aguja provoca parestesia, se retira aproximadamente 1 mm. Si parestesia no es persistente y la aspiración es negativa, entonces tanto como 20 ml de 1% de conservante libre de lidocaína puede ser infundido lentamente. La metilprednisolona puede ser añadido para tratar un componente inflamatorio, de forma similar a la descrita con el abordaje posterior. En algunos casos, los médicos optan por bloquear las ramas tibial y peroneo del nervio ciático en la fosa poplítea. Por definición, la fosa poplítea se define cefálica por el semi-membranosis y los músculos semi-tendinosis medial y el músculo bíceps femoral lateralmente. Su extensión caudal definido por el músculo gastrocnemio tanto medial y lateralmente. Si este cuadrilátero es atravesada, como se muestra en la imagen de abajo, la zona clínicamente pertinente sería el cuadrante cephalolateral. Aquí, tanto el bloqueo del nervio tibial y peroneo común es posible. El nervio tibial es el mayor de los 2 y se separa del nervio peroneo común en el límite superior de la fosa poplítea. El nervio tibial sigue la línea recta del nervio ciático, y la longitud será a través de la fosa poplítea directamente debajo de la fascia poplítea entre los jefes de los músculos gemelos. Con el propensos paciente, el paciente se le pide a flexionar la pierna en la rodilla, lo cual permite una identificación más precisa de la fosa poplítea.
  21. 21. Cuando se identifica, se divide en triángulos medial y lateral iguales como se muestra en la siguiente imagen. Una marca, tales como "X", se coloca 5 cm superior al pliegue de la piel de la fosa poplítea y 1 cm lateral a la línea media de los triángulos. Un calibre 22, de 4 cm a 6 - aguja cm se dirige en un ángulo de 45-60 ° en la piel, y luego se hace avanzar la aguja en una dirección anterior y superior. La parestesia se solicita y si obtenida se inyecta 38-48 ml de anestésico local. Los problemas potenciales incluyen obstrucciones vasculares que también compartan la fosa poplítea.Inyecciones intravasculares debe ocurrir con poca frecuencia cuando se utilizan las medidas preventivas adecuadas y la técnica. En estos casos, la guía del ultrasonido y la estimulación nerviosa puede ser útil. Bloqueos de nervios occipitales Bloqueo del nervio occipital se puede aplicar para diagnóstico, pronóstico, y con fines terapéuticos en pacientes con dolor de cabeza, neuralgia, y otras condiciones dolorosas de la cara posterior de la cabeza. Usando la técnica descrita por Bonica, el nervio occipital mayor es bloqueado por la colocación de la aguja justo por encima de la línea nucal superior y aproximadamente 2,5-3 cm lateral a la protuberancia occipital externa. Si alcanzar el nervio y la obtención de parestesia son difíciles, a continuación, 5 ml de LA puede ser inyectado en el lado medial de la arteria, 2 mm superficial al cráneo. Con frecuencia, se debe tener cuidado durante este bloque no para permitir que el fluido anestésico para difundir lateralmente, ya que puede afectar el nervio glosofaríngeo, causando ronquera y dificultad para tragar. Ver la imagen de abajo. Anatomía del quinto ganglio del nervio craneal (trigémino), junto con la inervación y la relación peripterygoid. Bloqueos de nervios trigémino El bloqueo del ganglio del trigémino comúnmente se utiliza para fines de diagnóstico y pronóstico cuando se considera neurólisis trigémino para los pacientes con neuralgia del trigémino. El ganglio del trigémino se encuentra intracraneal, situado lateral a la arteria carótida interna y el seno cavernoso y posterosuperior al foramen oval. El foramen oval es de aproximadamente 1 cm de diámetro y sirve como la abertura craneal a través de la cual sale el nervio mandibular, sino que se encuentra aproximadamente en el mismo plano horizontal que el hueso malar en el nivel de la muesca mandibular, inmediatamente dorsolateral para el proceso pterigoideo. Vea las imágenes de abajo.
  22. 22. Anatomía del quinto nervio craneal (trigémino) ganglionares y foramen oval (sección transversal). Vista lateral de la muesca mandibular y el plano del hueso malar. Correlación con vista en sección transversal del quinto nervio craneal (trigémino) ganglionares y foramen oval. Bloqueo del ganglio trigémino debe ser realizado solamente por los intervencionistas expertos y experimentados. Usando la técnica descrita por Brown, se coloca al paciente en una posición supina. Vea las imágenes de abajo. Anatomía y la aguja de inserción plano de la técnica bloqueo del ganglio trigémino. Ver texto para más detalles. Anatomía y técnica del bloqueo del ganglio trigémino. Ver texto para más detalles.
  23. 23. Se inserta una de calibre 22, aguja de 10 cm a través de una pápula de piel de aproximadamente 3 cm lateral a la esquina de la boca y medial al músculo masetero en una dirección que divide el plano formado por el punto medio de la pupila con el paciente mirando el techo. Esto permite que la punta de la aguja en contacto con la superficie infratemporal del ala mayor del esfenoides, inmediatamente anterior al foramen oval a una profundidad de 4,5-6 cm. Una vez que la aguja está colocada firmemente en contra de este objetivo ósea, se retira y se redirige de una manera escalonada hasta que entra en el foramen oval a una profundidad de alrededor de 6-7 cm, aproximadamente 1,5 cm más allá de la longitud de la aguja inicial requerida para contacto con el hueso. Al introducir el foramen, parestesias en la distribución mandibular generalmente se evoca. Además ligero y cuidadoso movimiento de la aguja puede provocar parestesias en las distribuciones de los oftálmicas y maxilar nervios. Estos parestesias adicional verifique la colocación periganglionic de la punta de la aguja. La aspiración se debe realizar primero para comprobar la peste porcina clásica debido a que los dos tercios posteriores del ganglio del trigémino es envuelto en la reflexión de la duramadre. Un mililitro de LA de acción corta se puede inyectar.Si el bloqueo nervioso es incompleta después de 5-10 minutos, un 1-2 ml adicional de LA puede ser inyectada o la aguja se puede volver a colocar para obtener un bloqueo más completo. El más preocupante complicación con este procedimiento es la inyección subaracnoidea. Por otra parte, debido a que la aguja pasa a través de una región altamente vascular, formación de hematomas es una posibilidad. Bloqueo del nervio maxilar también puede ser útil para el diagnóstico y el tratamiento de la neuralgia facial. El nervio maxilar es totalmente sensorial y sale por el agujero redondo. Usando la técnica descrita por Brown, el paciente se coloca en decúbito supino con la cabeza y girar el cuello hacia el lado contrario a bloquear. Vea las imágenes de abajo. Anatomía pertinente con respecto al bloque de maxilar. Anatomía del bloque maxilar. Ver texto para más detalles. Se inserta una de calibre 22, la aguja de 8 cm a través de la muesca mandibular y se hace avanzar en una dirección medial y cefálico hasta que se encuentra la placa pterigoideo lateral a una profundidad de aproximadamente 5 cm.
  24. 24. La aguja se retira entonces y se redirige de una manera escalonada por caminar el bisel de la placa pterigoideo, a una profundidad de 1 cm más allá de contacto inicial, hasta que se encuentra dentro de la fosa pterigopalatina. Una vez que la aguja se encuentra en una posición satisfactoria, se inyecta 5 ml de LA. Debido a la proximidad del nervio maxilar a la fisura infraorbital, LA puede derramarse en la órbita y afectar el movimiento del ojo o la visión. Debido a la vascularización de esta región es rica, la formación de hematoma es una posible complicación, algunos sujetos pueden desarrollar un ojo negro después de este bloque, de nuevo debido a la proximidad de la órbita. Bloqueo del nervio mandibular es igualmente útil para el diagnóstico y tratamiento de la neuralgia facial. El nervio mandibular es principalmente un nervio y sale del cráneo a través del foramen oval sensorial, viaja paralelo al margen posterior de la placa pterigoideo lateral, a continuación, descendiendo hacia abajo y lateralmente hacia la mandíbula. Vea las imágenes de abajo. Anatomía pertinente en relación con el bloqueo mandibular. anatomía coronal pertinente con respecto al bloqueo del nervio trigémino. La división anterior del nervio mandibular es principalmente motor y suministra los músculos de la masticación, mientras que la división posterior es principalmente sensorial y suministra la piel y las membranas mucosas que recubren la mandíbula y de la piel anterior y superior a la oreja. La técnica de Brown para la realización de este bloque se inicia con el paciente en posición supina con la cabeza y el cuello se apartaron del lado a bloquear. Ver la imagen de abajo. Anatomía de bloqueo mandibular y la técnica de inserción de la aguja. Ver texto para más detalles.
  25. 25. Se le pide al paciente que abra y cierre la boca suavemente para que el operador pueda identificar y palpar la escotadura mandibular. Se inserta una de calibre 22, la aguja de 8 cm en el punto medio de la muesca mandibular y dirigida en un ángulo ligeramente cefálica y medial a través de la muesca de la placa pterigoideo lateral a una profundidad de aproximadamente 5 cm. La aguja se retira después a una posición subcutánea y cuidadosamente se alejó del borde posterior de la placa pterigoideo en un plano horizontal. La aguja no debe avanzar más de 0,5 cm más allá de la profundidad de la placa de pterigoideo porque el músculo constrictor superior de la faringe puede ser perforado fácilmente. Cuando la aguja está en la posición apropiada, 5 ml de LA puede ser administrado. Las complicaciones incluyen la formación de hematomas y la inyección subaracnoidea. Bloques trigémino distales se pueden realizar para orientar las ramas distales específicos de las 3 divisiones del nervio trigémino, específicamente la rama del nervio supraorbital, rama oftálmica del nervio infraorbitario maxilar y rama mental del nervio mandibular. Estos bloques se llevan a cabo con una aguja de calibre 25 dirigida en el sitio foraminal superficial, donde aproximadamente 2-3 ml de LA a continuación, se puede inyectar. Ver la imagen de abajo. Técnica de bloqueo distal del trigémino. Ver texto para más detalles. Bloques de nervio glosofaríngeo Bloqueo del nervio glosofaríngeo también se realiza para el diagnóstico y tratamiento de la neuralgia. Las salidas de los nervios glosofaríngeo el foramen yugular en la base del cráneo en estrecha asociación con las estructuras de la mejilla, incluyendo la glándula parótida y el nervio vago. A continuación, se desciende en el cuello entre las arterias carótidas internas y externas. Ver la imagen de abajo. Peristyloid anatomía (sección transversal). Un bloque glosofaríngeo se puede llevar a cabo intra-oral o utilizando una técnica de peristyloid. Si el bloque se lleva a cabo intra-oral, el paciente debe ser capaz de abrir la boca, y la anestesia tópica adecuada de la lengua es necesaria para permitir la colocación de la aguja en la base del pilar amigdalino. Durante el uso de este enfoque, se debe tener cuidado debido a la proximidad del nervio glosofaríngeo a la arteria carótida interna, que se encuentra inmediatamente lateral a la punta de la aguja colocada correctamente. Ver la imagen de abajo.
  26. 26. Anatomía intraoral y técnica de bloqueo glosofaríngeo. Ver texto para más detalles. El enfoque peristyloid, también descrito por Brown, comienza con el paciente en una posición supina con la cabeza neutro. Ver la imagen de abajo. Bloque glosofaríngeo, la técnica peristyloid. Se introduce una aguja de calibre 22 en el punto medio de una línea entre la apófisis mastoides y el ángulo de la mandíbula y avanzado hasta llegar a la apófisis estiloides. La palpación de la apófisis estiloides debe mantenerse mientras se inserta la aguja hasta que llega a esta estructura. La aguja entonces se retiró y redirigido a resbalarse del borde posterior de la apófisis estiloides. Una aspiración cuidadosa para la sangre es necesario debido a la relación íntima tanto de la vena yugular interna y la arteria carótida en el nervio glosofaríngeo. Otros bloques, como plexo cervical, bloques de laringe, translaríngea y retrobulbar superiores, suelen ser mejor realizados por anestesiólogos o subespecialistas en cirugía. Estos bloques usualmente se realizan para conseguir una anestesia regional, aunque un bloqueo retrobulbar puede ser útil para diagnóstico para determinar la etiología de dolor en el ojo. Aplicación clínica de las técnicas de inyección espinal Dolor estructuras vertebrales sensibles dentro de los 3 complejos de unión (compuesto por el disco y 2 articulaciones situadas posteriormente) incluyen las raíces nerviosas, dura, ligamentos longitudinales posteriores, fibras anulares externas del disco, articulaciones, cápsulas articulares y óseas trabecular.Estructuras intraespinales sin probada inervación dolor incluyen el ligamento amarillo, anillo interior y el núcleo pulposo. Técnicas de intervención espinal pueden aislar potenciales generadores de dolor, y también proporcionar alivio terapéutico del dolor y los síntomas neurológicos asociados. Identificación de una estructura que producen dolor se puede inferir cuando patrón característico del paciente es provocado por los agentes de contraste radiológico o solución salina.Por otra parte, el valor de diagnóstico puede ser derivada de la respuesta del paciente a un anestésico local inyectado, y a veces el uso de corticosteroides o neurólisis puede proporcionar valor terapéutico duradero. Seguridad y precisión se incrementan cuando el practicante de realizar estos procedimientos es knowledgeableofspinalanatomy, experimentaron con el uso de la fluoroscopia, y experto en agujas de dirección dentro de los tejidos blandos de la espalda.
  27. 27. La decisión de realizar un procedimiento de intervención médula debe basarse en la evidencia médica sonido. Medicina basada en la evidencia es un enfoque estratégico para la gestión de costes mediante la gestión de la atención. Es el uso juicioso de la mejor evidencia actual para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. Por lo tanto, cuando la investigación clínica y apoyo evidencia el beneficio de un procedimiento específico para un paciente en particular problema, se puede considerar e incluso defendió. Si la evidencia médica sugiere que hay un claro beneficio se deriva de un procedimiento para una indicación específica, o si el procedimiento puede dañar al paciente, ya sea directamente a través de eventos adversos o indirectamente por el desperdicio de recursos médicos, a continuación, se debe evitar. Un pivote 2007 en pruebas de síntesis y revisión de la literatura cita la evaluación autores de la fuerza relativa de la evidencia que apoya el uso de técnicas de intervención espinal para proporcionar alivio a corto y largo plazo del dolor de espalda crónico. La Tabla I resume su análisis de los beneficios de la aplicación de varios procedimientos que se utilizan predominantemente para el tratamiento en la región lumbar. Tabla 1. Las técnicas intervencionistas terapéuticos [15] (Tabla Abrir en una nueva ventana) Facet intervenciones conjuntas A corto plazo A largo plazo Inyecciones intraarticulares Moderada Bloqueos de rama medial Fuerte Moderada Radiofrecuencia Fuerte Moderado a fuerte Inyecciones epidurales de esteroides Interlaminar Fuerte Limitado Caudal Fuerte Moderada Transforaminal Fuerte Moderada Adhesiolisis Percutánea Fuerte Fuerte Endoscópico Fuerte Moderada Terapia intradiscal IDET Fuerte Moderada Nucleoplasty Limitado Limitado Cuando existan pruebas suficientes para determinar si el procedimiento es beneficioso, entonces el practicante funcionamiento puede depender de la experiencia clínica y operar dentro del estándar de cuidado o pautas conservadoras. Manchikanti y sus colegas han definido pautas que clasifican a la fuerza de la evidencia experimental que apoya las decisiones en cuanto a si se deben realizar los procedimientos específicos del dolor intervencionista. Este análisis incluye la prevalencia de
  28. 28. generadores específicos de dolor vertebral y la eficacia de la realización de procedimientos específicos para fines terapéuticos o de diagnóstico. [16] Inyecciones de corticosteroides epidurales fueron utilizados supuestamente por primera vez en 1952 por Robecchi y Capra, quien afirmó para proporcionar alivio del dolor lumbar y ciático en una mujer después de la inyección perirradicular de hidrocortisona en la primera raíz sacra. Inyección epidural sacro de esteroides por vía transforaminal fue popularizado en gran medida en Italia y participa pasar una aguja a través de la primera orificio sacro dorsal para obtener acceso a las primeras raíces nerviosas sacras. Soluciones administradas Caudalmente requieren un volumen considerable por lo que el inyectado llega a las raíces de los nervios lumbares, que se encuentran aproximadamente 10 cm o más cefálicos al sitio de la inyección. Con frecuencia, un catéter roscado insertado bajo guía fluoroscópica proporciona aplicación anatómica más precisa, evitando así las complicaciones asociadas con la inyección de un gran volumen de fluido. Tradicionalmente, los médicos y los investigadores han utilizado la metilprednisolona o triamcinolona, se mezcla con volúmenes variables, suelen ser grandes, de Ángeles y solución salina o agua estéril, isotónica, para inyecciones espinales. Los corticosteroides pueden ser administrados en el espacio epidural lumbar a través de ya sea un abordaje caudal o lumbar, con este último enfoque defendido como objetivo más específico y requiere volúmenes más pequeños de solución inyectada. Por la misma razón, muchos especialistas en columna esteroides transforaminal abogan porque esta vía de administración se coloca más precisamente en o cerca de la raíz del nervio doloroso presunta. Una vez que el medicamento se inyecta en el espacio epidural, el operador no tiene control sobre la dispersión, que se rige por el volumen y la presión y la anatomía del espacio epidural inyección. Ligamentos normales epidural o peridural cicatrices pueden obstruir el paso de la sustancia inyectada en el sitio deseado. Para superar estas dificultades percibidas, algunos operadores abogan por la entrega de los medicamentos en el espacio epidural que rodea inmediatamente a la raíz del nervio. Por lo tanto, la raíz nerviosa de destino a la aguja bajo guía radiográfica lo largo de un enfoque paravertebral oblicua. Orientación de la raíz, y no el espacio epidural, es más probable para entregar la solución de corticosteroides a la raíz del nervio afectado. La justificación para el uso de esteroides epidurales se basa en la creencia y un poco de literatura de soporte, incluyendo los estudios en animales, que radiculopatías lumbosacra pueden tener un componente inflamatorio. [17] Un estudio realizado por Ryan y Taylor dividido arbitrariamente 70 pacientes en 2 grupos - los con "radiculopatía compresiva" y aquellos con "radiculopatía irritativa." El primer grupo se caracteriza por la ciática con sensoriales, motoras y trastornos reflejos, mientras que el segundo se caracteriza por solo ciática.Inyecciones intratecales y epidurales de corticoides producen mejores respuestas terapéuticas en el grupo con "radiculopatía irritativa." Por otra parte, los respondedores tendían a tener niveles más altos de proteínas en el LCR y una duración más corta de la enfermedad, particularmente con ciática que dura menos de 2 semanas. [18] Por lo tanto, los corticoides epidurales pueden brindar alivio en algunos casos de radiculopatía debido a sus propiedades anti-inflamatorias, sin embargo, las investigaciones han demostrado que la metilprednisolona tiene un efecto inhibidor directo sobre la entrada de nociceptivo. En resumen, muchos médicos recomiendan el uso de corticosteroides epidurales como tratamiento para el dolor radicular de tipo inflamatorio y se oponen a su uso para la axial o se hace referencia dolor somático. Dado que la inflamación de la raíz nerviosa no ha sido implicado como la única causa de dolor de espalda, no existen datos que confirman que apoyen el uso de esteroides epidurales para el dolor de espalda baja solo. Corticoides epidurales deben usarse con precaución o evitarse en algunos casos de anomalía congénita o cirugía anterior que ha alterado la anatomía normal del espacio epidural, cuando los corticosteroides pueden desenmascarar a una infección, en pacientes con coagulopatía, y en pacientes susceptibles a la retención de líquidos y congestiva insuficiencia
  29. 29. cardíaca. Corticosteroides epidurales se absorben sistémicamente, lo que puede causar la supresión de la función adrenal para un máximo de 2-3 semanas. Otros "banderas rojas" que deben advertir a los profesionales que consideran el uso de corticosteroides incluyen pacientes con factores que contribuyen operantes y psicosociales importantes, la presentación clínica sugestiva de somatización, dolor de espalda no mecánica, la discapacidad relacionada con el síndrome lumbosacro bajo tratamiento, elevación de la pierna recta normal, y el dolor que no se reduce por la medicación de cualquier tipo. Los factores que parecen tener nada que ver con la decisión de utilizar corticosteroides son la edad, el patrón y la frecuencia de la intensidad del dolor, resultados del examen físico y la presencia o ausencia de patología estructural. Los corticosteroides se han defendido el uso de las mismas técnicas y procedimientos operacionales, como se describe anteriormente en este artículo para somática, transforaminal y bloqueo nervioso epidural. Los problemas asociados con el uso de corticosteroides epidurales incluyen las atribuidas a la técnica de inyección y los anestésicos locales. La infección es posible después de cualquier inyección, pero es una complicación muy rara de corticoides epidurales y se ha documentado sólo en varios informes de casos. Hipotensión arterial ha sido reportado como una complicación de esteroides epidurales no relacionados con LA toxicidad. Otros efectos adversos atribuidos a los corticosteroides, que incluyen náuseas, vómitos, insuficiencia respiratoria, el insomnio, y enrojecimiento de la cara. Los riesgos técnicos de la inyección epidural de esteroides incluyen grifo con sangre, lesión de la raíz nerviosa, y la punción dural. La punción dural se asocia generalmente con dolores de cabeza posturales o de baja presión, que se incrementan en intensidad cuando el paciente está en posición vertical y mejorar de forma deliberada cuando el paciente se mueve a una posición horizontal. El reposo en cama, la ingesta de líquidos y bebidas con cafeína generalmente se resuelven tales dolores de cabeza, sin embargo, en algunos casos, es necesario el presunto sitio de la punción dural colocación de un parche de sangre. Los estudios no controlados sobre el uso de los corticosteroides epidural caudal han mostrado beneficio en 33-77% de los pacientes. Un estudio no indicó diferencias significativas en los resultados entre un grupo de 24 pacientes tratados con inyecciones de caudal de procaína 1% y 80 mg de metilprednisolona y otro grupo de 24 pacientes tratados con procaína solo. Dos estudios adicionales pretendidos para mostrar que administra caudal LA mezclado con corticosteroides generaron un beneficio clínico, pero no se encontraron datos de comparación que carecen de significación estadística. Otros 3 estudios que informaron los mismos resultados tenían defectos metodológicos. En general, la bibliografía publicada apoya el uso terapéutico de los esteroides epidurales caudales para el tratamiento de síntomas radiculares, sin embargo, la evidencia científica es débil. En la evaluación, la literatura médica publicada también está dispuesto favorablemente hacia el uso de epidural lumbar LA y combinaciones de corticosteroides para los síntomas radiculares, aunque los estudios más negativos han surgido evaluar el enfoque epidural lumbar que la evaluación de la abordaje caudal. Dilke et al estudiaron 100 pacientes con ciática unilateral que recibieron ya sea el tratamiento activo que consiste en inyección epidural de 40 ml de 0,75% lidocaína con 80 mg de metilprednisolona y 25 mg de hidrocortisona, o un control de inyección de 1 mg de solución salina isotónica en el ligamento interespinoso. Significativamente, más pacientes que recibieron el tratamiento activo tuvieron su dolor "claramente aliviado." Tres meses después del tratamiento, una mayor proporción del grupo de tratamiento activo no tenía dolor, no tomó analgésicos, y se había reanudado el trabajo. Sin embargo, algunos de los del grupo de tratamiento habían sido sometidos a cirugía posterior u otros tratamientos no quirúrgicos; estas últimas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Otros estudios controlados aleatorios han mostrado resultados contradictorios y han atacado como defectos metodológicos. El juicio clínico sigue siendo el pilar de apoyo a favor o en contra del uso de las inyecciones de esteroides epidurales lumbares. Algunos abogan por su uso en el

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