Patologia venosa

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Patologia venosa

  1. 1. BARQUISIMETO, 18 DE FEBRERO DE 2010
  2. 2. Anatomía VenosaHistológicamente:
  3. 3. Anatomía VenosaMiembros Inferiores:Sistema superficial.
  4. 4. VENA SAFENA INTERNA VENA SAFENA EXTERNA
  5. 5. Anatomía VenosaMiembro Inferior: Sistema Profundo.
  6. 6. Anatomía Venosa
  7. 7. Anatomía Venosa
  8. 8. Anatomía Venosa
  9. 9. Sistema perforante Vena perforante del hueco poplíteo Venas Vena perforante de Hunterperforantes del sóleo y los Vena perforante de Boydgastronecmios Vena de Giacomini Vena de Crocket III Vena de Crocket II Vena de Crocket I
  10. 10. Epidemiología
  11. 11. Insuficiencia Venosa Crónica Generalidades Descrita desde 1550 A.C. Mas Frecuente en raza blanca. Mujeres >Hombres (4:1) Afecta del 85-90% de mujeres adultas (Framingham HeartStudy). 10-60% (33%) Población industrializada. 1 de cada 2 mujeres presenta patología venosa en algúnmomento de su vida. Acuden 9 mujeres por c/ hombre a consulta.
  12. 12. Insuficiencia Venosa Crónica Generalidades Asociada a: Sobrepeso y > horas de bipedestación o sedentación. Las várices es la enfermedad mas frecuente de los M`s I`s en EEUU. Repercusión Mundial: Alta tasa de incapacidad laboral. IVC tiene alto costo sanitario: 2% presupuesto de sanidad de países europeos destinados a Enf. Venosa. 1900-2500millones de dólares de gasto en patología venosaen EEUU.
  13. 13. Estudio DELPHI 2004. Sociedad Española de Angiología y Cirugía VascularFactores Predisponentes para desarrollo de IVC:EdadVida sedentariaTipo de trabajoAlimentaciónObesidadA. familiaresGenéticaExposición a calorEmbarazoTTO hormonal IVC mas frecuente en personas con sobrepeso y aumenta con la edad.
  14. 14. Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Octubre-Diciembre 2007 Género 18% Mujeres HombresMuestra: 80 personas. 82% Edad promedio: 44 + o -9 -
  15. 15. Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Octubre-Diciembre 2007 E s tilo de Vida 1% Deportistas 24% Actividad Física regular 75% Sedentarismo
  16. 16. Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Octubre-Diciembre 2007 Actividad Laboral 2% Trabajadores No trabajan 13% 98% Bipedestación 18% Sedentación 49% Carga Pesada Exposición a calor 20%
  17. 17. Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Octubre-Diciembre 2007 Molestias durante Actividad Laboral Sin dificultad 41% durante actividad laboral. Dificultad 59% 13% durante actividad laboral. Interrupción del trabajo
  18. 18. Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Octubre-Diciembre 2007 Historia Familiar 35% Con A. familiares. Sin A. familiares. 65% IVC 67% Madre
  19. 19. Revista Mexicana de Angiología.Pacientes con Insuficiencia Venosa Crónica Octubre-Diciembre 2007 Sintomatología 2% 22% Sin signos 46% Telangiectasias Venas varicosas Edema 30%
  20. 20. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas Periodo Abril-Agosto 2006. Estudio con 366 personas 236 290 Mujeres  218 personas 76 Hombres  18 personas35% Con Várices Sin Várices 65% 25% Mujeres Hombres 75%
  21. 21. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas Incidencia de Várices segun IMC 46% Mayor a 25 54% Menor a 25
  22. 22. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia de varices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas Sintomatologia de personas con Varices 30% Dolor Edema 6% 70% Dejan de trabajar antes de terminar el día laboral.
  23. 23. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia devarices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas 38% 93% 75% 86% 85%
  24. 24. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia devarices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas Edad de aparición de varices 10 - 19 17% 20 – 29 51% 30 - 39 21% 40-49 9% Mayor de 50 2%
  25. 25. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia devarices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas Historia Familiar de IVC con respecto a pacientes con varices Madre con IVC 39% Padre 12% Tíos 13% Hermanos 12% Hijos 2% Niega 22%
  26. 26. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia devarices en M`s I`s en personal del Hospital de Clínicas Uso de Medias Elásticas 13% No Si 87%
  27. 27. Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.” Caracas. Enero 2002-Diciembre 2004
  28. 28. Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.” Caracas. Enero 2002-Diciembre 2004 Pacientes con TVP Ingreso 74% con Sintomatología (31 Ptes) Sintomatología 26% durante Hospitalización (11 Ptes) Muestra: 42 ptes TVP
  29. 29. Factores Predisponentes para desarrollo de TVP Cáncer CRG Abdominal u ortopédica Inmovilización Fracturas Uso de ACO o terapia Puerperio estrogénica.Edos. que condicionan éstasis Tabaquismoo hiperviscosidad sanguínea ( EPOC, IC, IAM, obesidad, sepsis, DM, Policitemia Vera, EVC)
  30. 30. Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.” Caracas. Enero 2002-Diciembre 2004 Comorbilidad Asociada 25% Enf. CV 45% EPOC y/o Tabaquismo Cáncer 30%
  31. 31. Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.” Caracas. Enero 2002-Diciembre 2004 Localizacion 98% Síntomas en M`s I`s 23% Femoropoplitea 48% Poplitea Otras 29%
  32. 32. Trombosis Venosa Profunda en el Hospital “Dr. Miguel Pérez Carreño.” Caracas. Enero 2002-Diciembre 2004 Método Diagnóstico 10% Eco Doppler Venoso Dimero D 90%
  33. 33. En Resumen…Relación Mujer-Hombre 4:1Edad mas común aparición de Várices: 20-29 años. (trabajo y fertilidad)Obesidad  varices: Más de la mitad con ICM>25 tiene várices.
  34. 34. Historia familiar: 78% positiva  Alerta para personas asintomáticas.Medidas preventivas: 87% No las practica.A nivel mundial 24.000 casos nuevos al año de TVP y de ellos la mitad puede complicarse con TEP.
  35. 35. Revista Chilena CRG 2007: Prevalencia devarices en M`s I`s en personal de Hospital de Clínicas Edad de aparición de varices 10 - 19 17% 20 – 29 51% 30 - 39 21% 40-49 9% Mayor de 50 2%
  36. 36. •Edad avanzada •Inmobilidad prolongada •IAM Estasis •IC •ECV •Lesión espinal•Cáncer •Síndrome de hiperviscosidad•Obesidad (policitemia, leucosis)•Uso de estrógenos•Embarazo o postparto•Sepsis TROMBOSIS•Tabaquismo Coagulación Pared •TEP previo •Trauma •Catéteres venosos Ebell MH. Evaluation of the patient with suspected deep vein thrombosis. JFP. Feb. 2008
  37. 37. Insuficiencia Venosa Tipos: De bomba Primaria Secundaria PostrombóticaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  38. 38. Insuficiencia Venosa Tipos: De bomba Primaria Secundaria PostrombóticaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  39. 39. Insuficiencia Venosa Tipos: De bombaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  40. 40. Insuficiencia Venosa Tipos: De bomba Primaria Secundaria PostrombóticaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  41. 41. Insuficiencia Venosa Tipos: PrimariaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  42. 42. Insuficiencia Venosa Tipos: De bomba Primaria Secundaria PostrombóticaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  43. 43. Insuficiencia Venosa Tipos: SecundariaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  44. 44. Insuficiencia Venosa Tipos: De bomba Primaria Secundaria PostrombóticaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  45. 45. Insuficiencia Venosa Tipos: PostrombóticaLUIS FELIPE GÓMEZ: “Fisiología venosa” REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA VASCULAR - VOL. 4 No. 1 - 2003
  46. 46. Guia clínica sobre patología arterial y venosa, FMC 2001 (protocolos) 9-23, DiazSánchez, Gordillo López, González González, Sociedad española de Angiologia y Cirugía
  47. 47. PACIENTE:C2,3,4-EP-AS2,3,P18-PR
  48. 48. Clasificación de las váricesSegún su etiología: Congénitas •Disfunción valvular congénita ( malformación valvular, anomalías cromosómicas, Sx Klippel- Trenaunay) Primaria o esenciales: •Alteraciones endoteliales •Alteración de la pared venosaRev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003, pag 527-536, Raúl Poblete S 527 ¿Por qué recidivan las várices?
  49. 49. Clasificación de las várices Según su etiología: Secundarias: Por sobrecarga ( hipertensión venosa): a) Embarazos a repetición. b) Sedentarismo. c) Ortostatismo prolongado (profesionales). d) Deportes inadecuados o excesivos. Obstrucción flebítica (tromboflebitis). Traumática: a) Accidental. b) Iatrogénica. Otras: a) Tumores b) Inflamatorias. c) Fístulas arteriovenosas adquiridas.Rev. Chilena de Cirugía. Vol 55 - Nº 5, Octubre 2003, pag 527-536, Raúl Poblete S 527 ¿Por qué recidivan las várices?
  50. 50. C1Telangectasias o venas reticulares
  51. 51. C2Miembros con venas varicosas sintomáticas (dolor)
  52. 52. C3Várices sintomáticas con edema
  53. 53. C4Miembros varicosos. Afectados conlipodermoesclerosis SIN úlcera
  54. 54. C5Presencia de úlcera venosa cicatrizada
  55. 55. C6Presencia de úlcera venosa activa
  56. 56. VARICES EN MIEMBROSINFERIORES
  57. 57. CLASIFICACION SEGÚN SUMORFOLOGIAVARICOSIDADES OTELANGIECTASIASVARICES RETICULARESVARICES TRONCULARES http://www.la-cirugia-estetica.com/esclerosis-de-varices.htm http://www.alfabeta.net/afecciones/afecciones-varices.xtp
  58. 58. CLASIFICACIÓN SEGÚN LAMORFOLOGÍA.- Varículas o várices intradérmicas: Son dilataciones de las vénulas intradérmicas, localizadas en la pierna y en el pie.- Cilíndricas: Parecen normales pero de mayor calibre, en trayecto de la safena interna. Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
  59. 59. CLASIFICACIÓN SEGÚN LAMORFOLOGÍA. Saculares: parte alta de la safena interna y en rodilla, múltiples. Aumentos de volumen redondeados, lisos y reducibles; de gran tamaño y corresponde a la desembocadura de una comunicante. Serpiginosas: Forma mas frecuente y precoz. Del Agila Hoyos L. Várices de Miembros Inferiores.
  60. 60. CLASIFICACION DE HACHVARICES DELTERRITORIO DE LASAFENA INTERNAVARICES DELTERRITORIO DE LAVENA SAFENAEXTERNA Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
  61. 61. VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORESCLASIFICACION DEHACH:Várices del territorio de lavena safena interna:Grado 1: várice de la ramalateral incipiente de la venaaccesoria lateral.Grado 2: várice de la ramalateral incipiente de la venaaccesoria lateral y de la venasafena accesoria. Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
  62. 62. VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORESGrado 3: Coninsuficiencia de las ramaslaterales del muslo, asícomo de la vena arqueadaanterior y posterior.Grado 4: con destrucciónde todas las válvulastroncales y de las ramaslaterales. Vena de Crocket III Vena de Crocket II Vena de Crocket I Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
  63. 63. VÁRICES DEL TERRITORIO DE LA VENA SAFENA EXTERNA:Grado 1: várice de la rama de conexión a la vena arqueada posterior.Grado 2: rama lateral insuficiente en la pantorrilla, medial y lateral.todo el trayecto de la vena safena externa desde el hueco poplíteohasta el centro de la pierna, es insuficiente. Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
  64. 64. VÁRICES EN MIEMBROS INFERIORESGrado 3: marcada várice de rama lateral de la pierna y posible unióndistal al tronco de la vena safena interna medial. Todas las válvulasdel trayecto de la vena safena externa, desde la desembocadura enla vena poplítea hasta el maléolo externo, son insuficientes. Arnoldi, C.C. The aetiology of primary Varicose Veins. Dan. Med. Bull. 1957,4,102-107.
  65. 65. Estadio Cínico LesionesI) Varices asintomáticas Telangiectasias, varículas Varicosidades cutáneas, Venas varicosas(Importancia estética) localizadas.II) Varices sintomáticas Varices tronculares( ortostatismo ) ( safenas/perforantes ) Varices de mediano y gran calibre. Edema.(III) Lesiones tróficas cutáneas Pigmentación. Atrofia blanca. Induración.IV) Úlcera flebostática Ulceraciones
  66. 66. MANIFESTACIONES CLINICAS. CORDON FIBROSOPROCESO DILATADOINFLAMATORIO TORTUOSOLOCALIZADO DOLOROSO TROMBOFLEBI TISEDEMA QUE PUEDE O NO OLIGURIA. FIEBRE CONDEJAR FOVEA, ROJO, ESCALO FRIO.CALIENTE DOLOR CON IMPOTENSIA DEL RESPECTIVO MIEMBRO AFECTADO
  67. 67. MANIFESTACIONES CLINICAS.EDEMA DISTAL A LA IMPOSIBILIDADOBSTRUCCIONCALIENTE ROJO PARA CAMINARDOLOROSO. TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA DOLOR EN AREA GEMELAR OPRESIVO
  68. 68. MANIFESTACIONES CLINICAS.PHLEGMASIA COERULES DOLENS (FLEBITIS AZULDOLOROSA)ELEVACION TERMICAHIPOTENSIONOLIGURIA DOLOR CON CALANBRES LOCALIZADO EN LA INGLEIRRADIADO AL MIEMBROIMPOTENCIA FUNCIONALEDEMA BLANDO DOLOROSOCIANOSIS RAPIDA EN LA PARTE DISTALSENSIBILIDAD Y MOTILIDAD DISMINUIDASVENA TROMBOSADA DURA Y DOLOROSA
  69. 69. MANIFESTACIONES CLINICAS.Flegmasía de alba dolens:Edema marcado.Palidez del miembro afectado:Lesión: Obstrucción del sistema superficial y profundo
  70. 70. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
  71. 71. INSUFICIENCIA VENOSA CRÓNICA-Manifestaciones cutáneas distales al sitio de-destrucción valvular La extravasación generará cambios tróficos como hiperpigmentación de la piel, eritema, varices, edema y úlceras venosas Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition Scwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición
  72. 72. VARICES•Insuficiencia venosasuperficiales crónicas•Su clínica depende delgrado de insuficiencia y delas variaciones individuales.• Distribución característica Farreras-Rozman. Medicina Interna. Décimo tercera edición.
  73. 73. VARICES SÍNTOMAS SIGNOS DOLOR INTENSO, URENTE EDEMA PESADEZ HIPERPIGMENTACIÓN PRURITO HIPERTERMIA, PIEL GRUESA, PÉRDIDA DE LA ELASTICIDAD CALAMBRES ÚLCERAS EN MALEOLO INTERNO VARICESDr. Francisco Valdés E. Profesor Adjunto de Cirugía. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares y División de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad Católica de Chile Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th edition
  74. 74. VARICES. Manejo de las vasculopatías periféricas en atención primaria. Madrid España
  75. 75. ÚLCERAS VENOSAS••Localización.•Complicación más grave de la IVCFondo fibrinoso, pocodoloroso, poco•necrótico, supurante, superficiales,con edema circundante•Tamaño variable, apariciónprogresiva, lesiones adyacentes•Pulsos presentesCicatrización díficil, evolucióntórpida,recidivantes Enfermedad Vascular Periférica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores Dr. Enrique González Tabares y Dr. Salvador Sánchez-Coll Sección de Cirugía Vascular Periférica. Hospital Gral. U. Gregorio Marañón. Madrid
  76. 76. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Variable, inespecífica. Disnea, taquipnea, taquicardia, cianosis, dolortorácico… Infarto pulmonar  hemoptisis Febrícula  Dx Dif. Neumonía TEP Masivo TEP crónico Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th Edition Scwartz. Principios de Cirugía. 7ma edición
  77. 77. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica TROMBOEMBOLISMO PULMONAR María Antonia Juretschke Moragues Carlos Barbosa Ayúca. M-50973-2002. España
  78. 78. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Monografías de la Sociedad Madrileña de Neumología y Cirugía Torácica TROMBOEMBOLISMO PULMONAR María Antonia Juretschke Moragues Carlos Barbosa Ayúca. M-50973-2002. España
  79. 79. TRAUMATISMOS VENOSOS - Aparecen junto con las manifestaciones arteriales en - 86.5% Clínica menos intensa que la arterial. Baja presión. Se tapona - facilmente. Se reportan durante la CRG de - urgencias Puede autolimitarse o bien ocasionar signos y síntomas de Shock hipovolémico53 CONGRESO DE LA SEACV. MESA REDONDA: Traumatismos venosos. Características singulares y tratamiento actual. Galindo-García, F.J. Serrano-Hernando. Servicio de Angiología y Cirugía ascular.
  80. 80. COMPLICACIONES Cutaneas:Pigmentación: Dermatitis Ocre Atrofia BlancaEczema VaricosoHipodermitisUlceras: Varicosas Postflebíticas Vasculares:HemorragiasVaricoflebitisTromboflebitis superficialTrombosis venosa profunda
  81. 81. COMPLICACIONES DERMATITIS OCRE
  82. 82. COMPLICACIONES ATROFIA BLANCA
  83. 83. COMPLICACIONES ECZEMA VARICOSO
  84. 84. COMPLICACIONES HIPODERMITIS
  85. 85. COMPLICACIONESULCERA VARICOSA ULCERA POSTFLEBITICA
  86. 86. COMPLICACIONES VARICORRAGIA
  87. 87. COMPLICACIONES Varicoflebitis
  88. 88. COMPLICACIONESTROMBOFLEBITIS SUP TROMBOSIS VENOSA PROF
  89. 89. Diagnóstico ClínicoInterrogatorio Identificación Género, Edad, Raza, ProfesiónAntecedentes Personales CRG, ACO, LESAntecedentes Familiares VaricesExamen FuncionalExamen Físico Cambios Tróficos Pruebas Funcionales
  90. 90. Cambios Tróficos1. Eczema1. Dermatitis pigmentada2. Hipo dermatitis esclerosante3. Atrofia blanca. De localización peri o submaleolar secundaria a hipertrofia reactiva de la pared de las arteriolas, que por microtrombosis locales confluyentes crea zonas de atrofia cutáneas
  91. 91. DIAGNÓSTICO CLÍNICOInterrogatorio Identificación Género, Edad, Raza, ProfesiónAntecedentes Personales CRG, ACO, LESAntecedentes Familiares VaricesExamen FuncionalExamen Físico Pruebas FuncionalesDiagnóstico Diferencial: Reumática, Óseo, Arterial y Neurológico
  92. 92. TVPPrueba de HomansPrueba de AllowPrueba de Denecke
  93. 93. Test de Brodie Trendelenburg Insuficiencia ostial de la safena interna y válvulas de los ramos perforantes 1 2 - - N - + V + - P + + VP
  94. 94. Prueba de Perthes: sistema venoso profundo Obstrucción del sistema venoso profundo
  95. 95. Prueba de Ochsner Mahorner
  96. 96. Test de la Percusión (Schwartz)
  97. 97. Prueba de Prat: Insuficiencia de las perforantes Se utiliza para la exploración de la insuficiencias de las perforantes. Esta prueba se ejecuta con torniquetes múltiples. El paciente en decúbito dorsal, se coloca un torniquete en la parte alta de la safena interna y después se enrollan una o dos bandas desde el pie hasta la altura del torniquete.
  98. 98. LaboratorioDímero D: TVP/TEP Es un péptido producido por la acción de la plasmina sobre lafibrina durante el fenómeno de la fibrinólisis. La ausencia de valoreselevados de dímero-D en plasma teóricamente sugiere que la trombosisno se ha producido.VN: < 0.5 mg/L
  99. 99. Métodos DiagnósticosMétodos no invasivos:  Ultrasonografías  Métodos pletismográficos2. Métodos radiológicos: Flebografía3. Métodos Radioisotópicos  Fibrinógeno radiactivo  Venocentelleografía4. Otros: Angiotomografía, RMN
  100. 100. MÉTODOS NO INVASIVOSI. ULTRASONOGRAFÍAMECANISMO: Ondas electromagnéticas o acústicas que se producen por choque con elementos formes de la sangre lo produce reflexiones o ecos por discontinuidades internas  datos se registran en forma acústica o gráfica explorando el interior las venas. Permite identificar TVP Valora reflujo en diversos segmentos de piernaTÉCNICAS varían según dificultad de realización, costos y codificación del flujo por color.Existe:1. Doppler de onda continua bidireccional2. Duplex o doppler “blanco y negro”3. Doppler color
  101. 101. DOPPLER DE ONDA CONTÍNUA BIDIRECCIONAL O CONVENCIONAL1. Se usan aparatos portátiles2. Bastante sencillo3. Puede ser realizado por personas con mínimo de entrenamiento Aplicaciones: - Para evaluaciones rápidas - Busca principalmente reflujos por insuficiencia valvular en los sistemas venosos superficial y profundo PROLAPSO DE LA VALVULA HACIA LA VSI
  102. 102. DUPLEX O DOPPLER "BLANCO Y NEGRO”1. Asocia un Doppler de onda pulsada a un ecógrafo modo "B" en tiempo real.2. Requiere entrenamiento de los técnicos.3. Más sofisticado y más costoso4. Ha logrado sustituir flebografía y métodos radioisotópicosEvalúa: Los 3 sistemas venosos (SUPERFICIAL, PROFUNDO Y COMUNICANTE) detectando sus reflujos estimando en forma cuantitativa el grado de insuficiencia valvular Obstrucciones venosas
  103. 103. Por convención (con respecto a línea base):- Flujos venosos: por debajo- Flujos arteriales: por arribaLos flujos venosos:1. Se presentan como ondas monofásicas continuas2. Se modifican con la respiración y desaparecen con la MVVINTERPRETACIÓN: En insuficiencia valvular venosa: En fase de presión, (Maniobra Valsalva – MVV)  flujo se invierte; de – a + (encima de línea base) Para considerarlo patológico su tiempo debe ser > a 0.5 seg. Distintos grados de insuficiencia valvular del cayado de la safena interna
  104. 104. DOPPLER COLORAl Duplex se le agrega la codificación del flujo por colorPermite mayor precisiónSimplifica el estudio INTERPRETACIÓN Por convención: Flujo Venoso & Flujo Arterial  Flujo venoso: 1. Se ve dirigiéndose hacia el corazón 2. Aparece durante la espiración 3. Desaparece con la inspiración en los miembros inferiores
  105. 105. VENTAJAS DE DOPPLER COLOR:Para el Dx de Insuficiencia Venosa Sensibilidad: 100% Especificidad: 62 – 83% Se evalúa severidad de la IV según: La intensidad de color relacionado al volumen sanguíneo: - a mayor intensidad mayor volumen. Tonos de colores: - cuanto más claro > velocidad (virando del rojo al amarillo) - altas velocidades y flujo turbulentos: la presencia de mosaico de colores. INDICACIONES: TVP 1. Diagnóstico de TVP fundamentalmente por CRITERIOS DX: encima de la rodilla. 2. Detectar competencia de válvulas venosas • Falta de colapso venoso con profundas. la compresión directa. 3. Reflujo venoso superficial • Visualización del trombo 4. Estudio de perforantes insuficientes. dentro de la luz del vaso. • Ausencia o pulso venoso anormal.
  106. 106. TÉCNICAS VOLUMÉTRICAS• Métodos pletismográficos:• Plestimografía : Registra cambios de volumen que se producen en una extremidad en respuesta a una oclusión temporal del retorno venoso. Utilidad: permebilidad( TVP).• Fotoplestimografía : Se basa en el comportamiento que sigue un haz de luz cuando incide y se refleja sobre el flujo hemático de la piel. Utilidad. Competencia valvular
  107. 107. ESTUDIOS INVASIVOS• Métodos Radiológicos: Flebografía: Opacificación contrastada de los sistemas venosos con obtención de imágenes por medio de Rx. Utilidad: Permeabilidad ( TVP), Competencia valvular, anatómico Presenta 2 modalidades: -Flebografía ascendente o convencional: -Flebografía descendente
  108. 108. AngioTaC Las indicaciones mas importantes cuando se solicitaANGIOTAC de MM.II., encontramos las heridas por arma defuego, trombosis venosa profunda, fracturas con compromisovascular.
  109. 109. AngioTaCVENTAJAS:•Rapidez en la realización de examen angiográficos, aproximadamente 15seg. para angio corporal.•Máxima utilización del medio de contraste por la velocidad de la hélice.•Procedimiento no invasivo de elección para evaluación y tamizaje deenfermedades oclusivas o traumáticas prequirúrgicas.•Grosor de cortes y colimador finos para una máxima definición vascularde vasos sanguíneos de pequeño calibre.
  110. 110. MICROCIRCULACIÓNCAPILOROSCOPIA: Nos permite observar directamente loslechos ungueales, los capilares cutáneos pormedio de microscopio especial.UTILIDAD:Anatómico. IVC
  111. 111.  Reducción de peso en caso de obesidad. Evitar periodos prolongados en bipedestación o sedestación. Uso de calzado ancho y cómodo. Evitar el empleo de tacones. Realizar ejercicios que impliquen la flexión de los tobillos Elevar los pies sobre el nivel del corazón durante 15-30 minutos varias veces al día Dormir con la pies elevados a 15 cm. de la cama Dr. Enrique González Tabares y Dr. Salvador Sánchez-Coll. Enfermedad Vascular Periférica: Problemas Venosos de Miembros Inferiores. Sección de Cirugía Vascular Periférica. Hospital Gral. U. Gregorio Marañón. Madrid. Pág. 176
  112. 112. ELASTICA  Medias de Compresión INELASTICA Bota de Unna*Cullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
  113. 113. Vendas de gasa impregnadas una mezclade glicerina, gelatina, óxido de zinc y agua
  114. 114. COMPRESION mmHG Indicaciones BAJA 10 -15 Profilácticas MEDIANA 15 - 20 Terapéuticas FIRME 20 - 30 PostQx -Terapéuticas EXTRA-FIRME 30 -40 PostQx - TerapéuticasCullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
  115. 115. TALLA 28 30,5 33 35.5 38 40.5 43 45.5 11 12 13 14 15 16 17 18 14 S S S S M M L L 35.5cm 15 S S S M M L L L 38cm 16 S S M M M L L L 40.5cm 17 S M M M M L L XL 43cm 18 M M M M L L XL XL 45.5cm 19 M M M M L XL XL XL 48cmCullum; EA Nelson; AW Fletcher; TA Sheldon Cochrane Rev Abstract 2004. © 2004 The Cochrane Collaboration
  116. 116. Sol. Salina Hipertónica : 20%QUIMICA Polidocanol 5%  Oleato de Etanolamina 0,5% - 5%  0.5%-3% Tetradecil sulfato de sodio (STS) Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
  117. 117. Escleroterapia Compresiva Secuencial Mini-Escleroterpia Escleroterapia por transiluminación Escleroterapia Eco Guiada Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
  118. 118. COMPLICACIONES FRECUENTES COMPLICACIONES GRAVESManchas o Pigmentación Alergia al EsclerosanteCoágulos UlceracionesDolor temporal TVPIncremento de Red Capilar Tisi PV, Beverley CA. Tratamiento con inyecciones esclerosantes para las venas varicosas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2004. Oxford,
  119. 119. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen IIGuía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  120. 120. 1. HEPARINA SODICA INTRAVENOSA: I Pauta de administración:- Bolo inicial de 5000 -20000 UI (100-200 UI/kg)- Dosis ajustada según TPT (1,5 veces el control)- Dosis de mantenimiento de 600-2000 UI/h durante 4-6 días- Inicio de anticoagulación oral al 2 ó 3 día de heparinización, siempre que la evolución clínica sea favorable y no se prevea ninguna intervención quirúrgica.- Suspensión de la heparina cuando tiempo de protrombina sea 1,5 veces superior al control.- Mantenimiento de la anticoagulación durante 3 - 6 meses. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen II Guía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  121. 121. 1. HEPARINA SODICA INTRAVENOSA: II Pauta de administración: Por vía EV en embolada inicial de 7500 a 10000 UI seguido de una infusión continua de 1000 a 1500 UI / hora2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR:Se administra a dosis fijas 1 o 2 veces al día.ENOXAPARINA (Clexane®): 1mg/Kg Vía Subcutánea 2 veces al día 40mg Vía Subcutánea 1 vez al día Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen II Guía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  122. 122. * < 5% de los pacientes pueden desarrollar trombocitopenia inducida por heparina* Durante la 1era semana de tratamiento con heparina se administra warfarina por 4 o 5 días y luego de suspender el tratamiento con heparina pasar a dosis de mantenimiento: Warfarina: VO inicial, 2-5 mg/día; mantenimiento, 2-10 mg/día. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen II Guía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  123. 123. ®Dosis inicial de 250,000 U.I. administrada en 30 minutos,seguida de una dosis de mantenimiento de 100,000 U.I. porhora.La duración de la terapia depende de la extensión y de lalocalización de la oclusión vascular. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen II Guía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  124. 124. 1.HEPARINA SODICA ENDOVENOSA: 5000 UI 2 horas antes de la intervención quirúrgica y 5000 UI cada 8 horas después2. HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR: ENOXAPARINA: Vía SC 40 mg 1 vez al día: se inicia 12 horas antes de la intervención. Vía SC 30 mg 2 veces al día: se inicia 12 a 24 horas después de la cirugía por 7 – 10 días. Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen II Guía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  125. 125. A)Trombosis Venosa Superficial No Complicada:- Evitar el reposo o la inmovilización prolongada- Elevación de la extremidad- Calor local- Compresión elástica- AINES: Ibuprofeno (400-600mg/8 horas) Paracetamol (500-1000mg/6 horas)B) Trombosis Venosa Superficial Complicada: Antibioticoterapia en sospecha de TVS séptica Harrison Principios de Medicina Interna. 17a edición. Volumen II Guía de especialidades Farmacéuticas . XXX Edición. Año 2007/2008
  126. 126. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)La cirugía de la IVC tiene 3 objetivos básicos:1.Eliminación de venas dilatadas2.Mejora estética3.Baja morbilidad y recidiva
  127. 127. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices)Procedimientos mínimamente agresivos:Técnica C.H.I.VA (“cura conservadora hemodinámica de la insuficiencia venosa ambulatoria”.)Objetivo: restaurar la hemodinámica venosa sin extirpar la safena.
  128. 128. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices)La Radiofrecuencia (RF)El EndolaserObjetivo: Producir mediante calor,una oclusión irreversible de la vena.Aunque la morbilidad es baja, conviene ser meticulososen la técnica para evitar quemaduras de la piel.
  129. 129. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices)Procedimientos mínimamente agresivos:Flebectomía Ambulatoria: avulsión medianteMini-incisiones de venas varicosas no axialesmayores de 4mm.Ventajas : ambulatoria, radical, económica, estética.Los resultados a medio-largo plazo sonmejores que los obtenidos con esclerosis.
  130. 130. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices) Flebectomía ambulatoria:
  131. 131. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosa Crónica (varices)Tratamiento quirúrgico clásico (ligadura del cayado y safenectomıa): Disección de safena Introducción del Extracción por la a nivel del maleolo fleboextractor incisión inguinal interno Extracción de la Comprobación de safena su integridad
  132. 132. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices)Complicaciones intraoperatorias: Ligadura y sección de arteria femoral. Ligadura, lesión y sección de la vena femoral. Lesión del cayado safeno. Lesión de ganglios y colectores linfáticos. Lesión de nervio safeno.
  133. 133. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices) Complicaciones post-operatorias inmediatas:   Infección de herida operatoria.  Hemorragia de herida operatoria. Hematoma por ligadura inadecuada del cayado.
  134. 134. Tratamiento Quirúrgico: Insuficiencia venosaCrónica (varices) Complicaciones post-operatorias mediatas:   Linforragia.   Hipoestesias. Anestesias distales. Edema.
  135. 135. Tratamiento quirúrgico de patologías venosas
  136. 136. Trombosis Venosa Profunda iliofemoral Tratamiento Quirurgico• Trombolisis guiada por cateter• Trombectomia mecanica percutanea• Trombectomia• Interrupción de la vena cava inferior • Externa • Endoluminal
  137. 137. Trombosis Venosa Profunda iliofemoral Tratamiento Quirurgico• Trombolisis Cateter deposita activador del plasminógeno o urocinasa guiada por cateter• Trombectomia AngioJet Pheoltic Thrombectomy System mecanica percutaneaDe uso TVP aguda
  138. 138. TVP iliofemoral. Tratamiento quirurgicoTROMBECTOMIA Indicaciones:• Se reserva para salvaguardar alguna extremidad en presencia de flegmasia cerulea dolens (gangrena venosa inminente)• Contraindicación de trombolisis
  139. 139. Algoritmo de aplicación de trombectomia
  140. 140. TVP iliofemoral. Tratamiento quirúrgico.Técnica quirúrgica de trombectomiaUso en vena femoral común e iliaca
  141. 141. TVP iliofemoral. Tratamiento quirúrgico Posterior a la trombectomia  Tto. Con heparina por 5 dias  Tto. Con warfarina por 6 meses  Uso de medias de compresion  Cierre de fistula por 6 semanas Complicaciones de la trombectomia  Embolismo pulmonar -------20%  Retrombosis temprana -----12%
  142. 142. TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVA
  143. 143. TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVAExtraluminal: Ligadura de la vena cava inferior via transperitoneal Actualmente no se emplea Ligadura parcial de la cava compartamentalizándola en múltiples canales menores (clips externos de teflón (Moretz, Chávez, Adams-De Weese)
  144. 144. TVP. Tratamiento quirúrgicoINTERRUPCION DE LA VENA CAVAEndoluminal: • Colocacion de filtro endovenoso Objetivos: • • Filtrar émbolos en pacientes con TVP Permitir flujo sanguineo por VCI
  145. 145. TVP. Tratamiento quirúrgicoFiltros para Vena cava inferiorIndicaciones
  146. 146. TVP. Tratamiento quirúrgicoFiltros para Vena cava inferiorProcedimiento• Previo una venocavografia• Se implanta preferentemente en a través de la vena yugular interna derecha• Guiada por fluoroscopia, ecografia intravascular (*)• Se ubica debajo de las renales (L2-L3), se libera de su cápsula para que se expanda y ancle en las paredes venosas
  147. 147. Tipos de filtros• Paraguas de Mobin-Uddin• Filtro Vena Tech• Filtro de Simon-nitinol• Filtro de nido de pajaro• Filtro de Greenfield• Filtro de Tulip de Gunther
  148. 148. Complicaciones de la colocación de filtros enla vena cava inferiorTrombosis en el sitio de inserciónDesplazamiento del filtroErosión de la pared de la VCI por el filtroLa recidiva de embolias pulmonares no fatales se produce entre el 5 y el 15 %.Bibliografia:Publicado Rev Chilena de Cirugía 1993; 45(3): 294-5Vascular Surgery. SIXTH EDITION. Robert B. Rutherford MD, FACS, FRCS (Glasg.) ELSEVIER SAUNDERSSchwartz. Principios de cirugia 8va edicion. Editorial Graw Hill
  149. 149. Trauma venososReparadas mediantesutura término-terminal o lateral.

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