ARS	
  Ques)on	
  1	
  

67	
  yo	
  with	
  ischemic	
  CM	
  with	
  MI	
  6	
  months	
  ago	
  and	
  
EF	
  of	
  25%...
ARS	
  Ques)on	
  2	
  

67	
  yo	
  with	
  ischemic	
  CM	
  with	
  MI	
  6	
  months	
  ago	
  and	
  EF	
  of	
  
25%...
ARS	
  answer	
  2	
  
	
  	
  At	
  least	
  2	
  and	
  up	
  to	
  3	
  op)miza)ons	
  can	
  be	
  done.	
  
–  Recent...
ARS	
  Ques)on	
  3	
  	
  
69	
  yo	
  man	
  with	
  known	
  long	
  standing	
  pulmonary	
  HTN	
  of	
  60,	
  
rest...
ARS	
  Ques)on	
  3	
  -­‐	
  Answer	
  
•  69	
  yo	
  man	
  with	
  known	
  long	
  standing	
  pulmonary	
  HTN	
  of...
Heart	
  Failure	
  Management	
  Before	
  
and	
  A_er	
  Device	
  Implanta)on:	
  
Avoiding	
  Rehospitaliza)ons!	
  
...
Conflicts	
  
•  Merck	
  –	
  Ad	
  board	
  moderate	
  
•  Novar)s	
  –	
  Speaker	
  for	
  Ad	
  Board	
  minimal	
  
Outline	
  
•  Treatment	
  before	
  the	
  implant	
  
–  The	
  right	
  pa)ent	
  
–  The	
  right	
  )ming	
  
–  The...
Who	
  should	
  then	
  be	
  considered?	
  
Ini)ally	
  anyone	
  with	
  an	
  EF	
  of	
  <	
  40%	
  who:	
  
Has	
 ...
Timing	
  LV	
  Remodeling	
  	
  
Pa)ents	
  with	
  NICM	
  
enrolled	
  over	
  10	
  yrs	
  
1988-­‐1998	
  followed	
...
Timing	
  of	
  LV	
  Remodeling	
  
89/244	
  subjects	
  recovered	
  EF	
  at	
  mid-­‐term	
  f/u	
  
–  Baseline	
  d...
Op)mal	
  Medical	
  Therapy	
  (Minimal)	
  	
  
Mortality	
  reducing	
  drugs	
  
–  Beta	
  blockers	
  
•  Metoprolol...
Op)mal	
  Medical	
  Therapy	
  (Complete)	
  	
  
•  Euvolemia	
  
–  Salt	
  restric)on	
  
–  Prudent	
  loop	
  (or	
 ...
Op)mal	
  Evalua)ve	
  therapy	
  
Ischemia	
  evalua)on	
  and	
  therapy	
  

–  As	
  complete	
  as	
  possible	
  rev...
Who	
  should	
  then	
  be	
  considered?	
  
Ini)ally	
  anyone	
  with	
  an	
  EF	
  of	
  <	
  40%	
  who:	
  
Is	
  ...
BNP	
  as	
  a	
  predictor	
  
•  BNP	
  before	
  CRT-­‐D	
  was	
  evaluated	
  as	
  predictor	
  
of	
  mortality	
  ...
Op)mal	
  follow-­‐up	
  in	
  7	
  days	
  
–  Wound	
  assessment	
  
–  Med	
  assessment	
  
•  Beta-­‐blocker	
  –	
 ...
The	
  Wound	
  –	
  Complica)on	
  rates	
  
6319	
  consecu)ve	
  pa)ents	
  during	
  the	
  year	
  2000.	
  
	
  453	...
Readmission	
  Reasons	
  
•  Single	
  center	
  case	
  control	
  design	
  over	
  5	
  years	
  
–  4702	
  HF	
  pa)...
Device	
  issues	
  –	
  Single	
  vs	
  Dual	
  lead	
  
-­‐  Benefits	
  	
  

-­‐  Rhythm	
  determina)on	
  and	
  dete...
New	
  or	
  worsening	
  symptoms	
  
•  Device	
  related	
  causes	
  of	
  new	
  symptoms	
  
–  Pacing	
  related	
 ...
Shocks	
  –	
  Incidence	
  of	
  shock	
  
•  719	
  pa)ents	
  with	
  ICD	
  in	
  the	
  MADIT	
  II	
  study	
  

Dau...
Shocks	
  –	
  Responsible	
  rhythm	
  
•  Inappropriate	
  ICD	
  Shocks	
  in	
  the	
  MADIT	
  II	
  Study	
  

Daube...
Shock	
  -­‐	
  Therapy	
  
•  Both	
  appropriate	
  and	
  inappropriate	
  shocks	
  
are	
  associated	
  with	
  	
  ...
Conclusions	
  –	
  Preven)ng	
  Readmission	
  
•  Pre	
  procedure	
  –	
  ELECTIVE	
  PROCEDURE	
  
–  Stable	
  sx	
  ...
Upcoming SlideShare
Loading in …5
×

EP Summit 2014: Heart Failure Management Before and After Device Implantation: Avoiding Rehospitalizations!

260 views

Published on

Michael Blazing, MD

Published in: Health & Medicine
0 Comments
0 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

  • Be the first to like this

No Downloads
Views
Total views
260
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
0
Comments
0
Likes
0
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

EP Summit 2014: Heart Failure Management Before and After Device Implantation: Avoiding Rehospitalizations!

  1. 1. ARS  Ques)on  1   67  yo  with  ischemic  CM  with  MI  6  months  ago  and   EF  of  25%  is  scheduled  for  elec)ve  ICD  in  3  weeks.     He  is  on  carvedilol  at  12.5bid,  lisinopril  20  and   spironolactone  12.5  plus  furosemide.    BP  is  130/70   and  HR  65.    He  notes  recent  worsening  of  his  HF  sx   and  has  gone  from  class  II  to  III.    He  denies  angina.     No  PND  or  orthopnea  just  more  DOE.    Denies  edema.     Exam  with  JVD  of  14  and  HJR  to  angle  of  jaw.     Normal  renal  func)on.       Is  he  op)mally  ready  for  his  ICD  in  3  weeks  ?     A.  Yes   B.  No   0% A. 0% B.
  2. 2. ARS  Ques)on  2   67  yo  with  ischemic  CM  with  MI  6  months  ago  and  EF  of   25%  is  scheduled  for  elec)ve  ICD  in  3  weeks.    He  is  on   carvedilol  at  12.5bid,  lisinopril  20  and  spironolactone  12.5   plus  furosemide.    BP  is  130/70  and  HR  65.    He  notes   recent  worsening  of  his  HF  sx  and  has  gone  from  class  II   to  III.    He  denies  angina.    No  PND  or  orthopnea  just  more   DOE.    Denies  edema.    Exam  with  JVD  of  14  and  HJR  to   angle  of  jaw.    Normal  renal  func)on.        How  many  poten)al  op)miza)ons   could  be  made?     A.  1-­‐2   B.  2-­‐3   C.  3-­‐4   0% A. 0% B. 0% C.
  3. 3. ARS  answer  2      At  least  2  and  up  to  3  op)miza)ons  can  be  done.   –  Recent  change  in  sx  needs  to  be  evaluated   •  Ischemic  or  worse  HF  needs  to  be  evaluated   –  Not  euvolemic   •  Driven  by  ischemia,  adherence  or  worseing  HF   –  True  op)mal  meds  are  )trated  to  op)mal  dose   •  Carvedilol  25mg  bid   •  Lisinopril  40  mg  daily   •  Spironolactone  25  mg  daily  
  4. 4. ARS  Ques)on  3     69  yo  man  with  known  long  standing  pulmonary  HTN  of  60,   restric)ve  heart,  with  mild  RV  dysfunc)on  by  echo  presents  a   week  a_er  Bi-­‐V  device  complaining  of  fa)gue.    His  Beta-­‐ blocker  was  up)trated  at  discharge.    Exam  is  unchanged.    He   is  paced  at  60.    Labs  show  BUN  34  from  baseline  of  24  and  Cr   stable  at  1.4.    There  were  no  med  changes.       Next  Step?   A.  Send  for  Bi-­‐V  op)miza)on   B.  Down  )trate  beta-­‐blocker   C.  Increase  diure)c   D.  Other   0% A. 0% 0% 0% B. C. D.
  5. 5. ARS  Ques)on  3  -­‐  Answer   •  69  yo  man  with  known  long  standing  pulmonary  HTN  of  60,   restric)ve  heart,  with  mild  RV  dysfunc)on  by  echo  presents  a  week   a_er  Bi-­‐V  device  complaining  of  fa)gue.    His  Beta-­‐blocker  was   up)trated  at  discharge.    Exam  is  unchanged.    He  is  paced  at  60.     Labs  show  BUN  34  from  baseline  of  24  and  Cr  stable  at  1.4.    There   were  no  med  changes.       •  Next  step   –  –  –  –  1)  Send  for  Bi-­‐V  op)miza)on  –  May  help  but  I  would  do  second   2)  Down  )trate  beta-­‐blocker  –  May  help  but  higher  dose  is  becer     3)  Increase  diure)c  –  Already  dry  likely  to  harm   4)  Other  –  Go  back  and  determine  HR  before  procedure.    Likely  he  has  RV   limita)ons  with  stroke  volume  and  lower  HR  is  affec)ng  cardiac  output.     Turning  rate  up  to  70-­‐75  may  resolve  his  problems.      
  6. 6. Heart  Failure  Management  Before   and  A_er  Device  Implanta)on:   Avoiding  Rehospitaliza)ons!   Michael  Blazing     Associate  Professor  of  Medicine  
  7. 7. Conflicts   •  Merck  –  Ad  board  moderate   •  Novar)s  –  Speaker  for  Ad  Board  minimal  
  8. 8. Outline   •  Treatment  before  the  implant   –  The  right  pa)ent   –  The  right  )ming   –  The  right  meds   •  Wound  care   •  Treatment  a_er  
  9. 9. Who  should  then  be  considered?   Ini)ally  anyone  with  an  EF  of  <  40%  who:   Has  been  on  op)mal  medical  therapy  for  at  least  3   months     Many  new  onset  HF  will  improve  on  op)mal  medical   therapy     This  parameter  is  not  included  in  the  ACC/AHA  guidelines   but  is  part  of  the  Heart  Failure  Society  guidelines.          
  10. 10. Timing  LV  Remodeling     Pa)ents  with  NICM   enrolled  over  10  yrs   1988-­‐1998  followed     un)l  2007     Repeat  Echo  for  EF   at  a  mean  of  2  years     Therapy            ACE            Beta-­‐blocker            diure)c            digoxin            ICD  a_er  1998       Merlo  et  al.    JACC  2011  
  11. 11. Timing  of  LV  Remodeling   89/244  subjects  recovered  EF  at  mid-­‐term  f/u   –  Baseline  differences  for  these  subjects  were   •  Lower  EF  28%  vs  33%   •  Higher  rate  of  restric)ve  pacern  44%  vs  15%   –  Regression  analysis  found   •  Systolic  BP  -­‐  OR  of  1.23  per  10mmHg  pressure   •  Absence  of  LBBB  -­‐  OR  2.47   –  Survival  with  recovery  was  improved  at     •  5  yr  (94%  vs  81%)  ,     •  10  yr  (85%  vs  63%)       •  12  yr  (78%  vs  57%)   Merlo  et  al.    JACC  2011  
  12. 12. Op)mal  Medical  Therapy  (Minimal)     Mortality  reducing  drugs   –  Beta  blockers   •  Metoprolol  Succinate   •  Carvedilol   •  Bisoprolol   –  ACE  inhibitors  (ARB  if  intolerant)   –  Spironolactone   –  Nitrates  and  Hydralazine  in  African  Americans    
  13. 13. Op)mal  Medical  Therapy  (Complete)     •  Euvolemia   –  Salt  restric)on   –  Prudent  loop  (or  other)  diure)c  use     •  Hypertension  management  
  14. 14. Op)mal  Evalua)ve  therapy   Ischemia  evalua)on  and  therapy   –  As  complete  as  possible  revasculariza)on   –  Op)mal  an)-­‐anginal  therapies   •  Cardiac  rehabilita)on   •  Medical  Rx   Right  heart  evalua)on   –  Evalua)on  for  restric)on  and  R  heart  dysfunc)on   –  Key  for  planning  and  pacing  a_er  the  procedure   CKD  evalua)on     –  Consider  holding  ACE  or  BP  meds  prior  to  procedure   –  op)mize  renal  perfusion  especially  with  CRT-­‐D  
  15. 15. Who  should  then  be  considered?   Ini)ally  anyone  with  an  EF  of  <  40%  who:   Is  >  40  days  out  from  any  ACS  event  or   revasculariza)on  procedure     For  unclear  reasons  early  ini)a)on  of  therapy  a_er    MI  or   revaculariza)on  has  not  been  associated  with  longer  term   benefit      
  16. 16. BNP  as  a  predictor   •  BNP  before  CRT-­‐D  was  evaluated  as  predictor   of  mortality  and  rehospitaliza)on  a_er  the   procedure   –  ROC  curve  used  to  define  high  and  low  BNP  @  500   –  115/173  pa)ents  with  levels  prior  to  implant   –  OR  for  predic)ng  rehosp  was  4   El-­‐Said  et  al.    Clin  Card  2009  
  17. 17. Op)mal  follow-­‐up  in  7  days   –  Wound  assessment   –  Med  assessment   •  Beta-­‐blocker  –  can  it  now  be  )trated   •  ACE  –  any  effect  of  dye   •  Spironolactone   –  Sx  and  PE  assessment   •  Fa)gue,  DOE,  PND,  orthopnea,  Edema  (Subjec)ve)   •  BP,  Wt,  JVP  and  edema  (objec)ve)   –  Morbidity  eval   •  Co  morbid  disease  states  -­‐    COPD,  CKD,  CAD  
  18. 18. The  Wound  –  Complica)on  rates   6319  consecu)ve  pa)ents  during  the  year  2000.    453  were  ICDs    Incidence  of  all  infec)ons  -­‐  .68/100    Other  complica)ons:         Klug  et  al    Circula)on  2007  
  19. 19. Readmission  Reasons   •  Single  center  case  control  design  over  5  years   –  4702  HF  pa)ents  with  no  ICD  implanta)on  that   admission  had  713  readmissions  =  24%   –  1722  IDC  implants  216  readmission  =  12.5%   •  •  •  •  98  with  HF  related  sx  requiring  IV  loop  or  meds  adjusted   30  (14%)  with  device  related  issues   22  HF  related  co-­‐morbidi)es  –  CAD,  COPD  .  .     66  with  unrelated  reasons   –  HF  related  co-­‐morbidi)es  were  sta)s)cally  less  likely  for   pa)ents  who  received  ICD     –  HF  and  “other”  did  not  differ   Oliver-­‐McNeil  et  al  J  Nurs  Care  Qaul  2013  
  20. 20. Device  issues  –  Single  vs  Dual  lead   -­‐  Benefits     -­‐  Rhythm  determina)on  and  detec)on   -­‐  Poten)al  for  reduc)on  in  inappropriate  therapies   -­‐  Benefits  of  A-­‐V  sequen)al  filling   -­‐  Risks   -­‐  Two  leads   -­‐  Longer  placement  )me   -­‐  Study   –  32000  procedures  1/3  single  and  2/3  dual   –  Time  period  2006-­‐2009   •  Outcomes   –  Single  lead  had  less  device  related  complica)ons     –  No  difference  in     •  1  year  all  cause  rehospitaliza)on   •  Readmission  for  HF   •  Mortality  at  1  year   Peterson  Et  al    JAMA  309:  2013  
  21. 21. New  or  worsening  symptoms   •  Device  related  causes  of  new  symptoms   –  Pacing  related   •  Pacing  )ming  issues   •  Pacing  effect  on  output   •  Pacing  rate  issues  –  Fa)gue  or  worsening  edema   –  Lead  related   •  Worsening  tricuspid  regurgita)on   –  Look  for  ascites   –  Look  for  R  heart  failure  symptoms  
  22. 22. Shocks  –  Incidence  of  shock   •  719  pa)ents  with  ICD  in  the  MADIT  II  study   Daubert  JACC  2008  
  23. 23. Shocks  –  Responsible  rhythm   •  Inappropriate  ICD  Shocks  in  the  MADIT  II  Study   Daubert  JACC  2008  
  24. 24. Shock  -­‐  Therapy   •  Both  appropriate  and  inappropriate  shocks   are  associated  with     –  Significant  psychological  consequences   •  Fear  of  pain   •  Fear  of  subsequent  shock   •  Depression   –  Decision  regarding  opera)on  of  equipment   •  Driving   •  Working  
  25. 25. Conclusions  –  Preven)ng  Readmission   •  Pre  procedure  –  ELECTIVE  PROCEDURE   –  Stable  sx   –  Op)mal  meds   –  Eval  for  ischemia,     –  Op)mize  co-­‐morbid  risk  management   •  Post  procedure     –  Early  follow  up  visit   •  •  •  •  Wound  check   CHF  check   Right  heart  and  pacing  considera)ons   Co-­‐morbid  check   –  Shock  educa)on  

×