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Ficha de inscrição para site

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FICHA DE INSCRIÇÃO - 2a CONFERÊNCIA LGBTT/GO

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Ficha de inscrição para site

  1. 1. SECRETARIA DE POLÍTICAS PARA MULHERES E PROMOÇÃO DA IGUALDADE RACIAL 2ª CONFERÊNCIA ESTADUAL DE POLÍTICAS PARA A POPULAÇÃO LGBT 20 a 22 de Outubro de 2011 FICHA DE INSCRIÇÃONome Civil:Nome Social: Nome para Crachá:RG: CPF:Vínculo Institucional: Instituição: Endereço: Função: Tempo de Permanência:Raça/Cor: Id. de Gênero: Gênero:( ) Negra ( ) Transexual( ) Parda ( ) Travesti ( ) Feminino( ) Amarela ( ) Transgênero ( ) Masculino( ) BrancaOrientação Sexual:( ) Homossexual( ) Bissexual( ) HeterossexualEndereço: Complemento:Nº: Bairro: CEP:Cidade: Estado:Telefones: Casa ( ) Trabalho ( ) Celular ( )E-mail:Site:Informar necessidades especiais: Data: __________________, de __________ de 2011. Efetue a inscrição, através do preenchimento e envio desta ficha para o e-mail abaixo ou fax: E-mail: 2aconferencialgbtgo@gmail.com FAX: (62) 3201-5350

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