Observimi

2,702 views

Published on

Lexion Dr. Edmond Zaimi

0 Comments
6 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
2,702
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
5
Actions
Shares
0
Downloads
84
Comments
0
Likes
6
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Observimi

  1. 1. Dr Shk. Mjekesore Edmond ZAIMI6/15/2012 E. Zaimi
  2. 2. Percaktimi  Observimi eshte nje mundesi e trete per te kompletuar vleresimin ne urgjence.  Pt trajtohet dhe vleresohet me tej, deri ne 24 ore  Njesia observuese, eshte nje zone e caktuar e DU, emertimet qe i behen jane te ndryshme:  njesia e dhimbjes se gjoksit  njesia e vendimit klinik  njesia e diagnozes e trajtimit te shpejte.6/15/2012 E. Zaimi
  3. 3. QELLIMI  Sherbimet observuese ne urgjence, jane shtese e DU per te plotesuar sa me mire nevojat e pt.  Permirsojne kujdesin ndaj pacientit duke vazhduar vleresimin dhe trajtimin per nje pjese pacientesh. (80% mund te kthehen ne shtepi)  Ulin koston e vleresimit dhe trajtimit te ketyre pacienteve (1/2 e shtrimit ne spital).  Pacientet me shenja dhe simptoma atipike vleresohen me gjeresisht per te perjashtuar nje situate serioze.  Ulin ndjeshem numrin e rasteve qe gabimisht mund te ktheheshin ne shtepi.6/15/2012 E. Zaimi
  4. 4. NO e DU nuk eshte e njejte me njesine e pritjes.Njesia e pritjes (on board) ne spitalet e mbipopulluara eshtezona ku mbahen ne menyre pasive te semuret e shtruar qepresin te transferohen ne pavion 6/15/2012 E. Zaimi
  5. 5. DEPARTAMENTI I URGJENCES NJESIA OBSERVIMIT
  6. 6. Njesia e pritjes NJESIA OBSERVIMIT6/15/2012 E. Zaimi
  7. 7. PERFITOJNE Dy kategori pacientesh perfitojne nga kjo shtrirje kohore prej 2-3 ore ne 24 ore. 1. Pacientet me sindrom diagnostik kritik, me diagnoze klinike te paqarte, pas vleresimit primar. 2. Pacientet me situata te zgjedhura emergjence, qe perfitojne nga qendrimi me gjate ne NO.6/15/2012 E. Zaimi
  8. 8.  Observimi fillon me shkrimin e procedures per observim nga ana e mjekut.  Transferimin nga DU → NO  Kartela e observimit fillohet me trajtimin dhe ekzaminimet e nisura6/15/2012 E. Zaimi
  9. 9. Ne procedurat observuese perfshihen  pershtypja klinike,  shkaku i observimit,  plani i vleresimit terapeutik,  rezultatet e pritshme,  kritetret dhe koha e zgjidhjes se problemeve dhe  mjeku pergjegjes per sistemimin e pacientit. 6/15/2012 E. Zaimi
  10. 10. Situatat e pershtatshme per ObservimVleresim: Sindromet dhe TraumaKritike per Diagnoze Abdominale e mbyllur Dhimbja e barkut Torakale e mbyllur Dhimbja e gjoksit Tromboza e Venave te Abdominale penetruese Thella Penetruese e gjoksit Hemoragjia gastrointestinale Demtimet e kokes Gjendja sinkopale6/15/2012 E. Zaimi
  11. 11. Situatat e pershtatshme per Observim vazhdim Trajtim: SituatatEmergente Asthma Fibrilacioni atrial Insuficienca Kardiake Dehidrimi Infeksionet Pneumonia Pyelonephriti6/15/2012 E. Zaimi
  12. 12. Dhimbja e Gjoksit  Shpesh here ne fund te ekzaminimit nuk mund te vendoset nje diagnoze e sakte.  Mjeku i urgjences ne vleresimin e pacientit me dhimbje gjoksi duhet te perqendrohet ne mundesine e natyres ishemike te saj.  Cdo pacient me pothuaj te njejtin tip te DhGj, mund te kete ishemi koronare, emboli pulmonare apo disekacion aorte.  Nqs paterni klinik nuk eshte i qarte, qe mjeku te vendosi nje diagnose alternative, shtrimi ne spital ose observacioni, per vleresimin e te semurit ne dinamike, jane zgjidhja me e mire6/15/2012 E. Zaimi
  13. 13. Dhimbja e Gjoksit Performance e ulet e testeve diagnostike fillestare  EKG-ja fillestare eshte diagnostike vetem ne 50% te rasteve me IAM  CK-MB fillestare ka sensitivitet vetem 35%. Besueshmeria ne gjykimin klinik → 5 % e pt kthehen ne shtepi; 25% kane prognoze te keqe Liberalizim → 2/3 e pacienteve te shtruar me dhimbje gjoksi, nga shkaqe jokardiake Rastet e humbura me IAM jane ceshtja kryesore gjyqesore kunder mjekeve te urgjences6/15/2012 E. Zaimi
  14. 14. 1. Diskomfort ne gjoks dyshues per ischemi 2. Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne spital Monitoron dhe qendron ne gadishmeri per ABC, RZM dhe defibrilim; Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe morfine po te nevojitet; EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST njofto spitalin per transferim ose interpretim te EKG, Fillo fibrinolize Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur me nje STEMI 3a. Vleresimi i menjehershem ne DU (<10 min) Kontrolli i sh vitale; kontrollo O2 sat 3b. Trajtimi i menjehershem ne DU Hapja e rruges venoze; Fillo O2 me 4l/min, mbaj O2 sat mbi 90%; Bej/rishiko EKG; Aspirine 160-325 mg, nese s’eshte dhene me pare; Ekzaminim i shpejte (anamneze, ekz. fizik) Nitroglicerine sub lingual, spray ose iv Rishiko/kompleto fibrinolizen, shiko per kunderindikiacione; Morfine iv nese nuk eshte qetesuar dhimbja nga NTG Merr markuesit kardiake fillestare, elektrolite dhe analizat e koagulimit Bej Ro-grafi gjoksi portabel (<30’) 4. Rishiko EKG fillestare 13 5 9 PO 14 6 10 JO >12 h 15 7 11 PO 16 < 12 h JO 8 126/15/2012 E. Zaimi 17
  15. 15. 2 Ndihma e pare, kujdesi dhe pergatitja per ne spital  Monitoro dhe qendro ne gadishmeri per ABC, RZM dhe defibrilim;  Administro O2, aspirine, nitroglicerine dhe morfine nese nevojitet;  EKG (nese ke mundesi), nese ka ngritje te ST njofto spitalin per transferim ose interpretim te EKG,  Fillo fibrinolize  Spitali i njoftuar pergatitet per tú perballur me nje STEMI.6/15/2012 E. Zaimi
  16. 16. 3 3a. Vleresimi i menjehershem ne Trajtimi i menjehershem  3b. DU (<10 min) ne DU  Kontrolli i sh vitale; kontrollo O2 sat  Fillo O2 me 4 l/min, mbaj O2  Hapja e rruges venoze; sat mbi 90%; (O)  Bej/rishiko EKG;  Aspirine 160-325 mg, nese  Ekzaminim i shpejte s’eshte dhene me pare; (A) (anamneze, ekz. fizik)  Nitroglicerine sub lingual, spray  Rishiko/kompleto fibrinolizen, ose iv (N) shiko per kunderindikiacione;  Morfine iv nese nuk eshte  Merr markuesit kardiake qetesuar dhimbja nga NTG (M) fillestare, elektrolite dhe analizat e koagulimit (MONA)  Bej Ro-grafi gjoksi portabel (<30’) 6/15/2012 E. Zaimi
  17. 17. 13. 14.  Segmenti ST ose vala  A paraqet kriteret e T jane normale, ose pa riskut te ≠ diagnostike. larte/intermediate ose troponina eshte  AP me risk te ulet/te pozitiv ? mesem.6/15/2012 E. Zaimi
  18. 18. 15. Konsidero shtrimin ne NO ose ne nje shtrat te monitoruar ne DU. Ndiq:  Markuesit kardiake (perfshi troponinen);  Perserit EKG (monitorim i vazhdueshem i ST-T)  Konsidero proven e efortit.6/15/2012 E. Zaimi
  19. 19. Kriteret observuese per dhimbjen e gjoksit•Dhimbje gjoksi jo traumatike•Probabilitet i ulet per semundjeose rrezik per efekte anesore•Shenja vitale te qendrueshme•Enzimat kardiake ne norme•EKG jo diagnostike•Dhimbje gjoksi e induktuarnga kokaina 6/15/2012 E. Zaimi
  20. 20. Percaktimi i rikut Mjeku percakton probabilitetin e ulet te riskut duke perdorur nje ose me shume mjete. Kriteret EKG-ke te Brush → risk te ulet  mungesen e supranivelimit/depresionit te ST-se,  T negative  strain patern,  dhembin e fresket Q ,  BDM ose  ritmit te pejsuar. 6/15/2012 E. Zaimi
  21. 21. Percaktimi i rikut Protokolli i Goldmanit → bazohet ne  anamnezen, per te klasifikuar me • risk te larte (> 70%),  EF dhe • te mesem ose • te ulet (< 7%)  te dhenat EKG-ke Instrumenti parashikues i kohes se pandjeshme te IAK:  te dhenat e EKG-se,  moshen e pacientit,  gjinine dhe per te percaktuar probabilitetin e  pranine/mungesen e dhimbjes se gjoksit ishemise akute 6/15/2012 E. Zaimi
  22. 22. Vleresimi Pt vleresohen ne seri me EKG dhe markuesit kardiak.  Matja e CK-MB ne oret 0,3,6 dhe 9 pas prezantimit ne urgjence ka sensitivitet 100%, specificitet 98% dhe vlere prediktive negative 100% ne percaktimin e IAM.  Te tjere markues kardiak jane troponinat (I dhe T) dhe mioglobina. Metoda te tjera ekzaminuese per IAK jane:  prova ushtrimore;  ekokardiografia e stresit dhe  shintigrafia me teknecium(Tc 99m).6/15/2012 E. Zaimi
  23. 23. 16. 17.  A paraqet kriteret e  Nese s’ ka shenja riskut te ishemie apo infarkti, larte/intermediate mund te nxirret nga ose troponina eshte spitali dhe te ndiqet pozitiv ? ambulatorisht.6/15/2012 E. Zaimi
  24. 24. Dhimbja e Barkut Regjioni EPIGASTRIK HIPOKONDRI I DJATHTE Zemra HIPOKONDRI I MAJTE Pulmoni djathte Pulmoni majte Ne 40% te Vleresimi ne pacienteve DU per shume paciente nuk urgjent origjina e dhimbjes se eshte i mjafte barkut nuk percaktohet kurre.
  25. 25. Dhimbja e Barkut Appendiciti akut eshte urgjenca kirurgjikale e barkut me e zakonshme. Diagnoza e Ap. akut nuk vendoset ne 20-30% te rasteve6/15/2012 E. Zaimi
  26. 26. Kriteret Observuese per dhimbjen e Barkut •Shenjat jetesore te qendrueshme •Mundesi mesatare per appendicitis •Mundesi e paket per appendicitis me faktor rreziku •Faktor rreziku •Shtatzania •Te moshuarit (> 65 vjec) •Te vegjelit (< 3 vjec) 6/15/2012 E. Zaimi
  27. 27. Tromboza e Venave te Thella  Objektivat kryesore per trajtimin e TVT jane:  parandalimi i trombembolise pulmonare  reduktimi i semundshmerise dhe  parandalimi apo minimizimi i rezikut per te bere sindrom postflebitik.  Pacientet qe suspektohen per TVT zakonisht shtrohen ne spital  ose per shkak te mungeses se testeve diagnostike ne urgjence  ose nese diagnoza eshte vendosur, trajtim te metejshem qe perfshin dhe antikuagulimin, i cili kerkon kujdes intraspitalor6/15/2012 E. Zaimi
  28. 28. Roli i NO Per menaxhimin e pacienteve te dyshuar per TVT  per diagnoze dhe  fillimin e mjekimit me heparine me peshe mol. te vogel Pacientet instruktohen se si te perdorin mjekimin. Informohen mbi TVT, komplikacionet e tyre si dhe efektet Trajtimi ambulator nuk rekomandohet nqs pt ka :  ose dyshohet te kete TEP  semundje te rendesishme bashkeshoqeruese  TVT iliofemorale te shtrire  hemoragji aktive  insuficience renale ose  kompliance te ulet ndjekjeje ambulatore6/15/2012 E. Zaimi
  29. 29. Hemoragjia gastrointestinale e siperme Probleme me qendrimin e zakonshem  HGIS eshte nje situate e zakonshme dhe me potencial jetekercenues, me mortalitet te pergjithshem 6-10%  shumica e rasteve vetekufizohen dhe 80% e tyre mund te kene vetem nje episod hemoragjie. 6/15/2012 E. Zaimi
  30. 30. Hemoragjia gastrointestinale e siperme Ne treguesit prognostik perfshihen  mosha e pacientit,  frekuenca kardiake,  TA sistolik,  ndryshimet ortostatike ne puls ose tension,  ngjyra e feceve ose te vjellave,  perdorimi i antikuagulanteve dhe  semundjet shoqeruese 6/15/2012 E. Zaimi
  31. 31. Kriteret Observuese per Sinkopin  Risk i ulet ne mesatar per evente te padesherueshme  Shenja vitale te qendrueshme  Humbje e koshiences < 10 minuta  Mungesa e shenjave fokale neurologike akute  Elektolitet dhe kuadri i gjakut normal  Pa te dhena objektive te ishemise apo lezionit ne EKG ose enzimat kardiake6/15/2012 E. Zaimi
  32. 32. Percaktimi i riskut Monitorimi i zgjatur elektrokardiografik mund te zbuloje shkaqet specifike ne 1/5 e pacienteve, gjysma e anomalive zbulohen ne 24 oret e para. Risku nje vjecar per disritmi ose vdekje ne pacientet me sinkop korelon me kater faktore: 1. EKG jo normale ne DU, 2. anamneze per disritmi ventrikulare 3. anamneze per IK 4. mosha mbi 45 vjec asnje → risk te ulet → ambulator 3-4 faktore → risk i larte → shtrim 1-2 faktore → risk mesatar → observim 6/15/2012 E. Zaimi
  33. 33. vazhdim Jane te papershtatshem per tu observuar nqs kane  shenja neurologjike,  ndryshime ne EKG ose  enzima te rritura,  anamneze per traume para siknkopit ose  humbje te koshiences me teper se 15 minuta. 6/15/2012 E. Zaimi
  34. 34. vazhdim Periudha e observimit mund te identifikoje pacientet me disritmi ose pauze sinusale qe jane kandidate per ekzaminim me te hollesishem ne spital Gjate observacionit behet ekzaminim ne seri i pacientit:  shenjat vitale  monitorimi elektrokardiografik i vazhdueshem  konsultat e ndryshme  enzimat kardiake ne dinamike dhe  teste te tjera si: EKO kardiake, Vleresimi i psikiatrit ( shoqeron deri ne 25% rastet e sinkopeve) Tilt testi (nga kjo metode mund te zbulohen 60% te pacienteve qe kane sinkope vagale) 6/15/2012 E. Zaimi
  35. 35. Kriteret e Observimit per Asthmen  Trajtimi i zakonshem ne DU i paefektshem  Shenja jetesore te qendrueshme  Volumi maksimal pas inhalimit te trete te ß- agonistit > 32% te vleres se pritshme  Pa semundje shoqeruese (pneumoni, insuficience kardiake)  Trajtimi i suksesshem ne DU por risk i larte per relapse6/15/2012 E. Zaimi
  36. 36. Astma bronkiale
  37. 37. Menaxhimi në DUKontrollohen: Ekzaminimet: saturimi periferik i  gjaku komplet, oksigjenit (SpO2).  Urea, temperatura,  elektrolitët, pulsi,  gazrat në gjakun presioni arterial, arterial kur VEM < 50% ritmi i frymëmarrjes, nga parashikimi, vol. eksp. max (VEM)  radiografi e kraharorit – nqs indikohet
  38. 38. Menaxhimi në DU  Oksigjenim per të mbajtur SpO2 > 94%  Rrugë intravenoze-nqs VEMs < 50%  Bronkodilatator me aerozole nqs VEM < 75%  Steroide i/v nqs është e nevojshme (nqs VEMs < 50%, ose < 75 % pas 30 min. pas trajtimit)6/15/2012 E. Zaimi
  39. 39. Ndjekja në DU Mbikqyrje e vazhdueshme Testet e gjakut (klinik, biokimik) Enzimat kardiake EKG
  40. 40. Kriteret për shtrim Në çdo kohë  Pacienti eshte i pastabilizuar me VEMs < 50%  Çdo shenjë e formes së rëndë/ kërcënuese për jetën te Asthmes  Hiperkapni ( PaCO2 > 6 Kpa) Vleresimi perfundimtar  Nuk ka përmirësim te gjendjes  Shkalla Glasgow e Komes ShGK < 15  Pacienti ka nevoje vazhdimisht per aerozol me bronkodilatator  Hipoksia ( SpO2 < 92% në ajër)6/15/2012 E. Zaimi
  41. 41. Kritere për daljen nga njësia Pas çdo rishikimi  Përmirësuar nga ana simptomatike  VEMs > 75% dhe i qendrueshem  Sasia e marre me inhalacion e B2 agonistëve +/- steroidëve eshte e madhe  Pacienti di te perdore vete mjekimin dhe pranon ta kryeje ate  Letra për mjekun e përgjithshëm /rregullimi i dates se kontrollit  Këshilla të qarta për tu rikthyer nqs keqësohet6/15/2012 E. Zaimi
  42. 42. Kriteret e Observimit per Asthmen Risk per Relapse Visita e dyte ne DU brenda 10 diteve Intubim i meparshem ose shtrim ne reanimacion Shtrim ne spital vitin e fundit Tre ose me teper vizita ne DU 6 muajt e fundit Perdorimi i steroideve oral per me teper se 6 muaj6/15/2012 E. Zaimi
  43. 43. Kriteret e Observimit per FA te fresket Kuadri i gjakut dhe elektrolitet normal Shenja jetesore te qendrueshme Pa te dhena objektive per insuficience kardiake (distension i venave jugulare, edema te anesive, galop S3) Pa histori per insuficience kardiake Pa simptoma te ishemise se miokardit Pa te dhena objektive per ishemi ne EKG ose markuesit kardiak 6/15/2012 E. Zaimi
  44. 44. Kriteret per Observacion perInsuficiencen Kardiake  Mundesi e madhe per trajtim te suksesshem  Gjykimi klinik i mjekut qe observacioni eshte i sigurte dhe pa/ose 1 faktor risku  Faktoret e riskut:  hipoksia,  hipotensioni ose sinkope,  anasarka,  edema pulmonare ose distres respirator  Pa te dhena objektive per ishemi ne EKG ose markuesit kardiak6/15/2012 E. Zaimi
  45. 45. Kriteret per Observacion per Dehidrimin Shenja jetesore te qendrueshme Shkak i eleminueshem ose i trajtueshem i semundjes Crregullime elektrolitike te lehta ne te moderuara Pa kompromentim kardiovaskular Hiperemesis gravidarum 6/15/2012 E. Zaimi
  46. 46. Kriteret Observuese per Pneumonine Risk i ulet vdekjeje (1% -5%):  Vleresimi klinik ose treguesi i rendesise Pa faktore risku per prognoze te keqe Faktoret e riskut: imunosuprimimi, crregullimet neuromuskulare, TB pulmonare, fibroza cistike Pa te dhena objektive per ishemi ose lezion miokardi: EKG ose markuesit kardiak6/15/2012 E. Zaimi
  47. 47. Pyetje???6/15/2012 E. Zaimi

×