Parkinson final san miguel de allende

1,796 views

Published on

Parkinson

0 Comments
2 Likes
Statistics
Notes
  • Be the first to comment

No Downloads
Views
Total views
1,796
On SlideShare
0
From Embeds
0
Number of Embeds
1
Actions
Shares
0
Downloads
110
Comments
0
Likes
2
Embeds 0
No embeds

No notes for slide

Parkinson final san miguel de allende

  1. 1. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTOENFERMEDAD DE PARKINSONGuillermo Enríquez CoronelEnc.Clinica de M.A, IMSS PUEDelegado por Mexico, MDS www.drguillermoenriquezcoronel.org
  2. 2. Enfermedad de Parkinson La E.P es un sindrome heterogéneo caracterizado por varios síntomas motores y No motores.Rasgos cardinales, son, rigidez, bradicinesia, temblor de reposo , alteración de la marcha y inestabilidad postural
  3. 3. Enfermedad de Parkinson Rasgos No motores son: daño en la olfacción , autonómica , sueño, estado de animo, cognitivo. Degeneración de neuronas del mesencéfalo pars compacta, locus coeruleus , colinérgicas , núcleo basal de Meynert, núcleo motor dorsal del vago, de medula espinal y sistema nervioso autonómico periférico
  4. 4. Barcelona ,España
  5. 5. Preguntas? ¿ Como hacer el Dx. de Parkinson? ¿Qué no es Parkinson? ¿ Con que fármaco inicio el tratamiento E. P. ¿Funciona la Neuroproteccion? ¿ Saber reconocer y tratar las fluctuaciones y las disquinesias en Parkinson??????? Cuando solicitar la cirugía de E.P. y cual método es el adecuado: ablación vs DBS
  6. 6. Parkinson’s DiseasePathologyLewy bodies-synuclein Ubiquitin Tofaris & Spillantini. Mov Disord 2005;20 Suppl 12:S37-44.
  7. 7. ETIOLOGIA Factores Genéticos Factores del medio ambiente Patogénesis Stress Oxidativo Disfunción Mitocondrial Excito-toxicidad InflamaciónFORMACION DE CUERPOS DE LEWY DISFUNCION NEURONAL APOPTOSIS
  8. 8. ANTIOXIDANTES ( VIT E ,C , QUELANTES DE HIERRO INHIBIDORES DE MONOAMINO OXIDASA TIPO B, RASAGILINA, SELEGILINE AGENTES BIOENERGETICOS COENZIMA Q 10 AGENTES ANTIGLUTAMATERGICOS N METIL D ASPARTATO NMDA ANTAGONISTAS BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIOAGENTES ANTI-INFLAMATORIOS COX 2,INHIBIDORES DE CASPASAS, PROPARGILAMINAS ENLACES A PROTEOSOMALES, FACTORES TROFICOS, AGONISTAS DOPA ,
  9. 9. Diagnostico temprano EPI Con base al Banco de Cerebros de UK, el Dx de la EP es incorrecto , con una sensibilidad de 93 %, una especificidad de 46 %, comparado al Dx final en 3 años El SPECT era 78 % sensible pero mas especifico 97 % Mov. Disord Dic 31 , 2008
  10. 10. Diagnostico temprano EPI Aproximadamente 5-10 % de paciente con EP son mal diagnosticados con otra enfermedad. 20 % de paciente diagnósticos como EP tienen diagnósticos alternativos. JNNP 2000; 68, 434-440
  11. 11. NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136
  12. 12. Heiko Braak Propone que la EPI inicia no en el SNC sustancia nigra sino en el tallo cerebral y bulbo olfatorio Estadio 1 : se comprometen areas no motoras bulbo olfatorio, y complejo nuclear motor del lX y X par, plexo mienterico. Estadio 2: extensión al puente , locus coeruleus, núcleos del rafe, y parte magnocellar de la formación reticular NEUROLOGY 2009;72 (Suppl 4):S1–S136
  13. 13. DemenciaTrast.-Movimiento Trast.- Autonomico AnsiedadTrastornos-sueño Parestesias Parkinson Dolor DepresionAislamiento social Psicosis Alucinaciones Apatía
  14. 14. Atrofia sistémica múltiple
  15. 15. PSP
  16. 16. Parkinson
  17. 17. Anthony E. Lang, MD NEUROLOGY 2009;72(Suppl 2):S39–S43
  18. 18. Anthony E. Lang, MD
  19. 19. Curr Opin Neurol 20:477–483. 2007 LippincottWilliams & Wilkins.a
  20. 20. 55
  21. 21. 56
  22. 22. Síntomas motores en la EP Tratamiento sintomático Levodopa Inhibidores de la • Inhibidores de la descarboxilasa: monoaminooxidasa (MAO) B benseracida, carbidopa • Selegilina, rasagilina • Inhibidores de la catecol-O- metiltransferasa (COMT): entacapona, tolcapona Fármacos no dopaminérgicos • Anticolinérgicos: benzhexol, trihexifenidilo Agonistas de la dopamina • Antagonista del glutamato: • No derivados del ergot: amantadina pramipexol, ropinirol, rotigotina, apomorfina • Derivados del ergot: bromocriptina, cabergolina, lisurida, pergolida 57Nirenberg MJ, Fahn S. En: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005. 57
  23. 23. AGONISTAS DOPAMINERGICOS CALM-PD REAL PET ( ropirinol, levodopa) ELLDOPA
  24. 24. ARCH NEUROL/VOL 56, MAY 1999
  25. 25. Kenneth L. Marek, MDCALM-PD 4-YEAR IMAGINGSTUDY
  26. 26. Conclusiones Patients initially treated with pramipexole demonstrated a reduction in the percentage loss from baseline of striatal [123I] -CIT uptake, a marker of dopamine neuron degeneration, of approximately 40% compared with those initially treated with levodopa during a 46-month evaluation period
  27. 27. DATATOP No fue posible determinar si, el retraso del tiempo a utilizar dopaminergicos en el grupo con Selegiline , era el resultado de una situación sintomática o por efecto neuroprotector Ann. Neurología 1996, 39, 29- 36
  28. 28. DATATOP En el grupo de extensión , mostro que el grupo tratado con selegiline, alcanzo la incapacidad mas pronto que el grupo no tratado con selegiline, sugiriendo que cualquier ventaja de selegiline NO ERA SOSTENIDA Ann. Neurology 1996, 39, 29- 36
  29. 29. SINDEPAR Sinemet –deprenil- parlodel Selegiline y levodopa Placebo y levodopa Selegiline y bromocriptina Placebo y bromocriptina
  30. 30. SINDEPAR UPDRS era peor en pacientes con placebo que en esos con selegiline Concluye con un efecto Neuroprotector de selegiline Ann Neurol 1995 ,38, 1-7
  31. 31. 70
  32. 32. Subtipos de receptores dopaminérgicos Receptores similares a D1 Receptores similares a D2 D1 D2 D5 D3 D4Missale C, et al. Physiol Rev 1998;78:189-225. Poewe W. En: Principles of Treatment in Parkinson’s Disease; 2005. 80
  33. 33. Agonistas DopaminergicosDerivados del Ergot No derivados del Ergot Bromocriptina  Apomorfina Cabergolina  Piribedil Dihidroergocriptina  Pramipexol Lisurida  Ropirinol Pergolide 81
  34. 34. 85
  35. 35. 86
  36. 36. Dr. Kulisewsky
  37. 37. Dr. Linazasoro
  38. 38. 89
  39. 39. 90
  40. 40. Movement Disorders, Vol. 20, No. 5, 2005 92
  41. 41. 93
  42. 42. 94
  43. 43. 95
  44. 44. 96
  45. 45. Apomorfina Potente D1,D2 Via sublingual intranasal, rectal, subcutanea e IV Se da frecuentemente por vía subcutánea en paciente con fluctuaciones en Europa. Mejoría del off 99
  46. 46. Piribedil No ergot agonista mixto D2 y D3 Vida larga de 20 hrs Util en algunos países 100
  47. 47. 101
  48. 48. Movement Disorders, Vol. 20, No. 5, 2005 102
  49. 49. 103
  50. 50. 104
  51. 51. Agonistas de la dopamina como terapia adyuvante de la levodopa  Permiten usar dosis reducidas de levodopa  Mejoran las fluctuaciones motoras  Prolongan el periodo “on”  Mejoran la función “on”  El pramipexol mejora los síntomas depresivosWeintraub D, et al. Am J Manag Care 2008;14(2 Suppl):S49-58. Lemke MR. Eur J Neurol 2008;15 Suppl 2:9-14. Barone P, et al. Mov Disorder 2009;24 Suppl 1:S347, Mo-248. 105
  52. 52. 107
  53. 53. Pramipexol de liberaciónprolongada en la EP avanzadaConclusión sobre la eficacia • Se demostró la superioridad del pramipexol LP vs. el placebo en la Semana 18 tanto para el punto final primario (UPDRS II+III) como para el punto final secundario clave (periodo “off”) • Se demostró el mantenimiento de la eficacia después de 33 semanas de tratamiento • La eficacia del pramipexol LP fue comparable con la del pramipexol LI, al usar una dosis media diaria y una distribución de dosis similares, y con una duración de tratamiento comparableSchapira AHW, et al. Movement Disorder Society 13th International Congress, Paris, France, June 7-11, 2009,Poster We-199. 108
  54. 54. 123
  55. 55. 124
  56. 56. Fenómeno Wearing-off Es un incremento en el acortamiento del periodo de beneficio, seguido en cada dosis de Levodopa y es el mas común tipo de fluctuaciones motoras vistas en la Enfermedad de Parkinson. Síntomas sensoriales, Psiquiátricos, autonómicos y fluctuaciones motoras.
  57. 57. Wearing-off, Tratamiento Mas frecuentes dosis de Levodopa Utilizar un inhibidor de COMT Utilizar un Agonista dopaminergico Utilizar Levodopa de Liberacion controlada Diagnosis and Management of Parkinson,s Disease
  58. 58. Agentes No dopaminergicos parasíntomas No motores Urgencias urinaria: oxibutina, tolterodina, Impotencia: sildenafil Gastrointestinal, constipacion:fibra Nausea: domperidona Sialorrea: propantelina, toxina botulinica
  59. 59. PARKINSON Tratamiento Quirurgico
  60. 60. Tratamiento Quirurgico en la Enfermedadde Pakinson Talamotomia Palidotomia Estimulación cerebral profunda Trasplante de células productoras de dopamina. Gama-Knife
  61. 61. Lesiones Ablativas Talamotomia Palidotomia subtalamotomia
  62. 62. Estimulación cerebralprofunda VIM del tálamo Globo pálido interno Núcleo subtalamico
  63. 63. Cirugía de Parkinson Unilateral Bilateral
  64. 64. Talamotomia, ventajasBeneficio anti-temblorPosible efecto anti-disquinesiaNo requiere seguimiento
  65. 65. Talamotomia: desventajas No mejora rigidez ni bradicinesia , marcha o postura Posible daño a estructuras cercanas Procedimiento bilateral es asociado a riesgo de disartria , disfagia y daño cognitivo.
  66. 66. Palidotomia: ventajas Mejora la disquinesia contrlateral Modesta mejoría de los rasgos Parkinsonianos No requiere seguimiento
  67. 67. Palidotomia : desventajas Riesgo de lesión de estructuras cercanas Procedimiento bilateral es asociado a riesgo de disfagia , disartria y daño cognitivo
  68. 68. Subtalamotomia : ventajas Mejora rasgos Parkinsonianos Reduce la disquinesia No requiere seguimiento
  69. 69. Subtalamotomia: Desventajas Riesgo de daño a estructuras vecinas Procedimiento bilateral , con riesgo de disartria , disfagia y daño cognitivo. Riesgo de Hemibalismo
  70. 70. DBS: ventajas No requiere realizar lesiones destructivas Puede ser realizada de manera bilateral con seguridad en comparación a lesiones ablativas . Puede regularse a máximo beneficio y mínima adversidad
  71. 71. DBS:desventajas MUY CARA Ajustes de estimulación Puede haber complicaciones : disartria y disfunción de movimientos oculares , problemas mecánicos del estimulador , e infección. Necesidad periódica de reemplazo de pila
  72. 72. Selección del paciente paracirugía Diagnostico de Parkinson Edad Duración de la enfermedad Severidad de la enfermedad Respuesta a levo-dopa Daño cognitivo Enfermedad Psiquiátrica Habilidad del cirujano Costo
  73. 73. Arch Neurol. 2011;68(2):165-171. PublishedonlineOctober 11, 2010.doi:10.1001/archneurol.2010.260
  74. 74. Trasplantes de Células de medula adrenal autólogas• Iniciado por Neurocirujanos suecos en 1982• Los reportes iniciales eran promisorios• Los estudios posteriores no demostraron mejoría en escala motoraUPDRS• Pobre sobrevida del injerto•Alta morbilidad y mortalidad cercana al 10%•Técnica abandonada en el presente Walter, Vitek, Lancet neurol 2004; 3: 719-28 Ahlskog Neurology 2007; 69:1701-1711
  75. 75. Trasplante de Células Fetales deMesencéfalo.
  76. 76. Trasplante de Células Epiteliales Pigmentadas de Retina (Esferamina)• Células localizadas en la lamina interna neural de la retina queproducen dopamina• Implantadas por estereotaxia en el estriado• Mejoría en ratones, primates no humanos y humanos• Estudio piloto de 6 pacientes mostraron 48% de mejoría en motor-UPDRS después de los 6 y 12 meses de la implantación• Están en progresos ensayos controlados aleatorizados en norteAmérica Watts et al neurology 2002(suppl 7);58:A241
  77. 77. Trasplantes de Células madres Embrionicas• La tecnología de células madre es capaz de generar poblacionespuras de neuronas dopaminérgicas nigrales• Se han Reportado algunos casos con éxito sin embargo aún haymuchas interrogantes:  Es posible generar grandes cantidades de células que se diferencien a neuronas nigrales?  Que posibilidad hay de que las células trasplantadas originen neoplasias del SNC?  Cual es la respuesta inmune al trasplante? Nader Sin N Engl J Med 2005;353:811-22 Schwarz J Neurol 2002 Ahlskog Neurology 2007; 69:1701-1711 William Langston. J Clin Invest.2005;115:23 25
  78. 78. Terapia Génica con el gen del GNDF• En modelos primates de parkinsonismo con MPTP• Mediante un vector lentiviral se inyecto el gen de GNDF•Se logró incremento en la producción de factor neurotróficoderivado de células glíales en el estriado y sustancia negra•Se asocio a mejoría en los síntomas parkinsónicos• El estudio histológico demostró colaterilización de las célulasdopaminérgicas nigroestriatales Kordower JH et al. Science2000;290:767-73.
  79. 79. Neurology® 2008;70:1996–2003
  80. 80. 186
  81. 81. 190
  82. 82. Puebla 2010
  83. 83. Puebla 2011
  84. 84. Dr. Alberto SpaySEXTO CURSO DE PARKINSON ENPUEBLA , MARZO 2012 ESTAN INVITADOS A PUEBLA

×