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Tx. Psicosis Y Ansiedad

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Tx. Psicosis Y Ansiedad

  1. 1. Tx. Psicosis y ansiedad.
  2. 2. Tx. Psicosis y ansiedad. Generalidades. <ul><li>Antipsicótico = neurol éptico. </li></ul><ul><li>Bloq. receptores D2. Algunos en D1, 5HT2, alfa adrenérgicos. </li></ul><ul><li>Lipofílicos. </li></ul>
  3. 3. Tx. Psicosis y ansiedad. Generalidades. <ul><li>Dosis promedio flufenazina o haloperidol 10-20mg/d. 300-600mg clorpromacina. Dosis mayores no útiles. </li></ul><ul><li>La mayoría tienen efectos colat: distonía, acatisia, bradicinesia, discinesia. </li></ul><ul><li>Tx. trast. ansiedad: benzodiacepinas, buspirona (agonista 5HT1A). </li></ul>
  4. 4. Tx. Psicosis y ansiedad. Nosología. <ul><li>Psicosis: alt. conducta, pensamiento incoherente, incomprensión realidad o insight, ilusiones, alucinaciones. Ej. esquizofrenia. </li></ul><ul><li>Trast. ansiedad o neurosis: Trast. gralizado ansiedad, pánico, fobias, obsesivo-compulsivo, conversión “histérica”. </li></ul>
  5. 5. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos. <ul><li>Neurolépticos: antag. D2. Efectos extrapiramidales. </li></ul><ul><li>Neurolépticos atípicos. No tienen efectos extrapiramidales. Ej. clozapina, risperidona. </li></ul>
  6. 6. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos. <ul><li>Estructura química: </li></ul><ul><ul><li>Fenotiacinas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>3 anillos (tricíclico) incluyendo 2 bencenos unidos x un N y sulfuro. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Posición 10 da actividad farmacológica. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Si en posición 10 N sustitutido x C = se forma un tioxantano. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3gpos de acuerdo a sustitución en 10. 1) cadena alifática lat: clorpromacina (baja potencia, buena eficacia) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2) anillo piperidina: tioridacina, : menos extrapiramidales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>3) piperacina: flufenacina (potentes), poco anticolinérgicos. Menos sedación y autonómicos </li></ul></ul></ul>
  7. 7. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos. <ul><li>Estructura química: </li></ul><ul><ul><li>Tioxantanos (clorprotixeno): </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pueden haber sustitutos alifáticos y piperazínicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Piperazínico: tiotixeno. </li></ul></ul></ul>
  8. 8. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Estructura química: </li></ul><ul><ul><li>Dibencepinas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Familia loxapina y familia clozapina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Loxapínicos: potentes antidopaminérgicos: loxapina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clozapínicos: clozapina,, olanzapina. Baja potencia, mayor afinidad a receptores de dopamina, además con muscarínicos, 5HT2, H1, alfa adrenérgicos. </li></ul></ul></ul>
  9. 9. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Estructura química: </li></ul><ul><ul><li>Butirofenonas: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Haloperidol </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Droperidol. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pimocida: Tx Sx Tourette </li></ul></ul></ul>
  10. 10. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Estructura química. </li></ul><ul><ul><li>Indoles: molindona. </li></ul></ul><ul><ul><li>Heterocíclicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risperidona (es un benzixozal): anti5HT2 y antiD2. Poco extrapiramidal (atípico). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Otras benzamidas: metoclopramida y cisaprida (ambos antiD2 y anti5HT). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sulpirida: se usa como sedante. </li></ul></ul></ul>
  11. 11. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Propiedades farmacológicas. </li></ul><ul><ul><li>Fenotiacinas: sedante extrapiramidal hipotensión admon </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clorpromacina +++ ++ ++ a +++ VO, IM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tioridacina +++ + +++ VO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flufenacina + ++++ + VO,IM </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Perfenacina ++ ++ + VO,IM </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Tioxantanos </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Tiotixeno +a ++ +++ ++ VO,IM </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dibencepinas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clozapina +++ 0 +++ VO </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Loxapina + ++ + VO,IM </li></ul></ul></ul>
  12. 12. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Propiedades farmaco lógicas </li></ul><ul><ul><li>Heterocíclico sedante extrapiramidal hipotensión admon </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Risperidona ++ ++ +++ VO </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Indol. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Motindona ++ ++ + VO </li></ul></ul></ul>
  13. 13. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Propiedades farmacológicas. </li></ul><ul><ul><li>Efecto antidopaminérgico en corteza, límbico, e hipotálamo: antipsicótico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efecto antidopaminérgico en g. basales: extrapiramidal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sedantes: (hay tolerancia). </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrapiramidal: diskinesia tardía x uso crónico. </li></ul></ul><ul><ul><li>Sx. neuroléptico: hipomotilidad, conductas complejas, abulia, anhedonia, mareo, disminuye velocidad de respuesta, sin alt. intelectual. </li></ul></ul><ul><ul><li>Mejoran comunicación en autistas. </li></ul></ul>
  14. 14. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Propiedades farmacológicas. </li></ul><ul><ul><li>Disminuye conducta agresiva, impulsiva, exploradora. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ceden ilusiones, alucinaciones, pensamiento incoherente. </li></ul></ul><ul><ul><li>Clozapina el único no alt. mov. y postura (atípico). </li></ul></ul><ul><ul><li>Disminuyen apetito, antieméticos, disminuyen hiperactividad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aumentan tono musc, ptosis típica, pueden dar catatonia (pero también quitarla). </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis letal extraordinariam. alta, no inducen coma. </li></ul></ul><ul><ul><li>Normaliza sueño. Disminuyen conducta evitadora y de escape </li></ul></ul>
  15. 15. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efectos en áreas. </li></ul><ul><ul><li>Corteza: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prefrontal y temporal profunda (límbico). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potencia epilepsia,, el menos epileptógeno molindona. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clozapina aumenta el riesgo de epilepsia aún en no epilépticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>G. basales: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efectos extrapiramidales x efecto antidopaminérgico D2. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fenotiacinas, tioxantanos: bloq. D1, D2, D3, D4. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Butirofenonas y benzamidas: bloq D2, D3, variablem. D4. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clozapina: alta afinidad D4, baja afinidad D2, por ello pocos efectos extrapiramidales, sin embargo activa alfa1 antag: hipotensión, sedación. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clozapina y risperidona: 5HT2 antag, moderada afinidad H1 y muscarínicos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Sist. límbico </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Receptores D3. </li></ul></ul></ul>
  16. 16. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efectos en áreas. </li></ul><ul><ul><li>Hipotálamo y sists. endócrinos. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumenta prolactina </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Contraindicados en CA mama. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Algunos dan amenorrea </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Clorpromacina: disminuye H. liberadora de corticotropina, oxitocina, vasopresina, alt. tolerancia glucosa y liberación insulina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Aumentan apetito, aumentan peso. </li></ul></ul></ul>
  17. 17. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efecto en áreas. </li></ul><ul><ul><li>Tallo cerebral. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hipotensión </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Zona gatillo. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antinauseosos, antieméticos. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Butirofenonas, piperazinas: tx náusea x alt. vestibular. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Autonómicas. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Por efecto antihistamínico, antag. alfa, anti5HT2. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhiben eyaculación: especiam. tioridacina. </li></ul></ul></ul>
  18. 18. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efecto en áreas. </li></ul><ul><ul><li>Renal: clorpromacina: diurético leve x inhibir liberación vasopresina </li></ul></ul><ul><ul><li>Cardiovascular: Clorpromacina y tioridacina: hipotensión ortostática. Inotrópicos negativos, antiarrítmicos quinidina-like. Prolongan QT, PR, deprimen T y ST. Tioridacina aumentan incidencia alt QT y T pero raro arritmias ventriculares. </li></ul></ul><ul><ul><li>Hígado: Ictericia obstructiva. Puede usarse en enf. hepática. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: efectos anticolinérgicos, antihistamínicos. </li></ul></ul>
  19. 19. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Mecanismos Acción. </li></ul><ul><ul><li>Dopamina: receptores D1 y D2 postsinápticos, D2 presinápticos. Inactivación x recaptura y acción MAO mitocondrial. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>D1 prots Gs: : aumenta AMPc. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>D2 prots Gi: : disminuye AMPc, activa canal K, estimula fosfolipasa C (IP3/DAG). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>D2 presináptico: disminuye síntesis dopamina x inhibir tirosin hidroxilasa, disminuye liberación dopamina </li></ul></ul></ul>
  20. 20. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Farmacodinamia. </li></ul><ul><ul><li>Absorción VO variable. IM aumenta disponibilidad 4-10v. </li></ul></ul><ul><ul><li>Lipofílicas. Unión a PP. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pasan leche y placenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>No se eliminan x diálisis. </li></ul></ul><ul><ul><li>T1/2 20-40hrs. Dosis 1v/d. </li></ul></ul><ul><ul><li>Eliminación lenta. </li></ul></ul><ul><ul><li>Presentaciones IM depot. </li></ul></ul><ul><ul><li>Metab hepático: oxidasas microsomales y conjugación. Eliminación biliar y renal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ancianos, feto, neonatos: metabolizan lento. Niños metabolizan más rápido que adultos. </li></ul></ul>
  21. 21. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efectos colaterales: </li></ul><ul><ul><li>Indice terapéutico bajo para clorpromacina y tioridacina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Extrapiramidales, autonómicos, anticolinérgicos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Otros: convulsiones, agranulocitosis (mayor con clozapina), degeneración pigmentaria retina (raro). </li></ul></ul><ul><ul><li>Fenotiacinas: palpitaciones, anticolinérgicos incluyendo prostatismo, hipotensión, síncope. Piperacinas menos hipotensión. </li></ul></ul>
  22. 22. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><ul><li>Efectos colaterales. </li></ul></ul><ul><ul><li>Neurológicos: diskinesia ag, acatisia, parkinsonimso, Sx. neuroléptico maligno: inician rápido. Temblor perioral, diskinesia tardía, distonías: inicio tardío. </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Distonia ag:. En 1-5d. Tx dimenhidramina IM o benztropina IM o IV lento seguidos por VO. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Acatisia. 5-60d. Bajas dosis neurolépticos, benzodiacepinas, antiparkinsonianos, propranolol 20-80mg/d. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parkinsonismo:. 5-30d. Tx. Antiparkinsonianos (anticolinérgicos) o amantadina. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sx. neuroléptico maligno: catatonia, alt. autonómicas (hipotensión, hipertermia, alt. FC), estupor, aumento CPK y mioglobina. Puede durar 1s post. a susp. el fármaco. Mortalidad 10%. Tx dantrolene o bromocriptina </li></ul></ul></ul>
  23. 23. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efectos colaterales. </li></ul><ul><ul><li>Neurológicos: </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sx. temblor perioral: “conejo”. Tx. Tx antiparkinsonianos (anticolinérgicos). </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diskinesia tardía: diskinesia orofacial (tics, espasmos), coreoatetosis, distonia, atetosis (movs.giratorios).. A los meses o años de Tx o al susp. (diskinesia de abstinencia). Tx. Insatisfactorio. Tx reserpina, tetrabenazina (depletadores de dopamina) en diskinesia severa. </li></ul></ul></ul>
  24. 24. Tx. Psicosis y ansiedad. Antipsicóticos tricíclicos <ul><li>Efectos colaterales: </li></ul><ul><ul><li>Ictericia: Clorpromacina. Reacción alérgica </li></ul></ul><ul><ul><li>Discrasias sanguíneas: leucocitosis leve, eosinofilia, leucopenia más con clorpromacina y clozapina. A las 8-12s de Tx. Agranulocitosis: clozapina. </li></ul></ul><ul><ul><li>Reacciones piel: rash. 5% clorpromacina. A las 1-8s de Tx. Fotosensibilidad, pigmentación gris-azulada x fenotiacinas. </li></ul></ul><ul><ul><li>Ojo: Queratopatía epitelial: clorpromacina. Depósitos desaparecen con el tiempo. Retinopatía pigmentaria: tioridacina </li></ul></ul>
  25. 25. Tx. Psicosis y ansiedad. Tx Psicosis y otros usos. <ul><li>Neurolépticos mejor acción en quitar síntomas eufóricos (“positivos”). Menos acción en alt. de memoria, juicio, orientación. </li></ul><ul><li>En paranoides: dar IM depot. </li></ul><ul><li>Evitar extrapiramidales: clozapina, risperidona, tioridazina. </li></ul><ul><li>De acuerdo a efectos colat. </li></ul><ul><li>Pueden no tener respuesta a un tipo de neurolépticos y si a otro. </li></ul><ul><li>Efecto inicial 2-3s. Máx. efecto 6s-6m. </li></ul><ul><li>Clozapina, risperidona, benzamidas, piperidinas: para síntomas “negativos”. </li></ul>
  26. 26. Tx. Psicosis y ansiedad. Tx Psicosis y otros usos. <ul><li>Parenteral en cuadro ag, agitado. Puede ayudar benzodiacepinas (loracepam). </li></ul><ul><li>Tasa de recurrencia al susp. neuroléptico 58% v/s 16% en quienes siguieron Tx (3500 esquizofrénicos). </li></ul><ul><li>En uso crónico la dosis se puede disminuir. </li></ul><ul><li>Delirium, demencias: haloperidol o piperacinas. </li></ul><ul><li>Maniaen la 1a semana en lo que actúa el litio </li></ul><ul><li>Ansiedad: en falla de ansiolíticos o antidepresivos. Dar x corto tiempo. </li></ul><ul><li>Sx Tourette: haloperidol, pimocina, clonidina, antidepresivos. </li></ul>
  27. 27. Tx. Psicosis y ansiedad. Tx Psicosis y otros usos <ul><li>Hiperactividad: metilfenidato, anfetaminas. </li></ul><ul><li>En pediatría medicamentos mencionados. </li></ul><ul><li>Disminuir dosis en ancianos. </li></ul><ul><li>Antinauseosos, antieméticos. </li></ul><ul><li>Tx. Corea Huntington: haloperidol, pimocina. </li></ul><ul><li>Tx psicosis x OH crónico: Sx. alucinosis alcohólica. No en Sx. abstinencia x OH, barbitúricos y sedantes x aumentar convulsiones. </li></ul>
  28. 28. Tx. Psicosis y ansiedad. Ansiolíticos <ul><li>Benzodiacepinas: </li></ul><ul><ul><li>Alprazolam, clonacepam, loracepam) en ansiedad con aumento tono autónomo (pánico). </li></ul></ul><ul><ul><li>En ancianos oxacepam x T1/2 corta </li></ul></ul><ul><ul><li>Los que se usan como ansiolíticos: clordiacepóxido, diacepam, oxacepam, cloracepato, loracepam, procepam, alprazolam, halacepam, clonacepam. </li></ul></ul><ul><ul><li>Pracepam, clonacepam, oxacepam: absorción lenta. Diacepam: rápida. Alprazolam, clordiacepóxido, halacepam, loracepam: intermedia. </li></ul></ul><ul><ul><li>La mayoría se absorben rápido S/L. </li></ul></ul><ul><ul><li>En IM la absorción es impredecible (excepto loracepam). </li></ul></ul>
  29. 29. Tx. Psicosis y ansiedad. Ansiolíticos <ul><li>Benzodiacepinas: </li></ul><ul><ul><li>Unión PP 85-95%. </li></ul></ul><ul><ul><li>Dosis 2-4v/d en ansiedad. </li></ul></ul><ul><ul><li>Loracepam y oxacepam los más seguros en insuf, hepática </li></ul></ul><ul><ul><li>Alprazolam y loracepam los más relacionados con Sx. abstinencia. El cambio a clonacepam se recomienda en tales casos. </li></ul></ul><ul><ul><li>Efectos colat: sedación, sueños más vívidos, irritabilidad, aumento peso (x regreso del apetito), alt.hepáticas, rash, agranulocitosis, irregularidad menstrual, náusea, cefalea. </li></ul></ul><ul><ul><li>Teratogenicidad: aumenta defectos línea 1/2: labios, paladar. </li></ul></ul><ul><ul><li>Depresión neonatal. </li></ul></ul><ul><ul><li>Tabaquismo intenso disminuye su efectividad. </li></ul></ul>
  30. 30. Tx. Psicosis y ansiedad. Ansiolíticos <ul><li>Otros: </li></ul><ul><ul><li>Carbamatos (metobramato), barbitúricos, anticolinérgicos, antihistamínicos (hidroxicina), propranolol (síntomas adrenérgicos) , clonidina (disminuye autonómicos). </li></ul></ul><ul><ul><li>Azapironas (buspirona): leve antidopaminérgico, sin efectos extrapiramidales. Facilitan GABA. Sin tolerancia o abstinencia.. Actúa sobre 5HT1A (presinápticos): agonistas parciales. Otros gepirona, ipsapirona, tiaspirona.. Su metabolito: gepirona:. Unión PP 95%. T1/2 2.5hrs. Excreción renal post. a metab. hepático. En Tx. ansiedad leve-moderada, no útil en intensa o pánico Ayuda en Tx. de obsesivos. Si se cambian benzodiacepinas a buspirona: cambio gradual x que buspirona puede elevar síntomas de abstinencia de benzodiacepinas. </li></ul></ul>

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