Shock septico 2012

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Shock septico 2012

  1. 1. Junio 2012Dra. Gladys Ma Lovo C Ginecoobstétra
  2. 2. Shock Séptico OBJETIVO Realizar una revisión de los mecanismos fisiopatológicos que llevan a la sepsis severa y el shock séptico a fin de comprender mejor la orientación terapéutica planteada hasta la presente fecha y así contribuir a optimizar la sobrevida de este grupo de pacientes.
  3. 3. Shock Séptico ?????¡¡¡ •Uno de los retos mas importantes para la medicina intensiva. •El tratamiento de pacientes gravemente enfermos requiere de las habilidades mas complejas del Medico . •Tratamiento satisfactorio del shock séptico es COMPLICADO
  4. 4. Shock Séptico Incidencia anual mundial 51-690 casos por cada 100,000 habitantes. 2 % total de las admisiones hospitalarias 3 % en servicios de urgencias 3.2 a 10 % en Salas de hospitalización 2.1 a 37.4 % en UCI Mortalidad Mundial 30 – 65 % Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008
  5. 5. Shock SépticoEstados Unidos 10 casos de Sepsis severa shock Septicopor cada 100 admisiones a UCI. 750,000 casos nuevos al año Mortalidad 17.9 %Europa 14,360 admisiones a UCI Tasa de mortalidad 50 % Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008
  6. 6. Shock Séptico América Latina (Brasil) 1383 en UCI Mortalidad de 21.8 % Sepsis 61.4 % Sepsis Grave 35.6 % Choque séptico 30 % Sepsis, Raúl C. Esper, Academia Mex. Cirugía 2008
  7. 7. $USD 22 100 por caso
  8. 8. INTERACCIÓN ENTRE LOS PRODUCTOS BACTERIANOS Y EL MODELODE RECONOCIMIEN-TO POR RECEPTORES EXPRESADOS SOBRE LAS CÉLULAS INMUNESLPB MHC-II
  9. 9. Shock Séptico Etiología
  10. 10. Shock Séptico Viremia Trauma Fungemia Sepsis PancreatitisBacterias Infección Sepsis SIRS severa QuemadurasParasitemia Otros Otros
  11. 11. Shock Séptico Las infecciones bacterianas son la causa mas frecuente de sepsis. Los focos sépticos más habituales residen en la región abdomino-pelviana con predominancia de bacilos Gram negativos
  12. 12. Shock Séptico Causas Obstétricas •Corioamnionitis. •Endometritis •Abortos Sépticos •Pielonefritis. •Tromboflebitis Sépticas. •Sepsis de Herida Quirúrgica •Sepsis de Episiotomía. •Mastitis Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
  13. 13. Shock Séptico Endometritis post-cesárea 70- 85% Pielonefritis aguda 1- 4% Aborto séptico 1-2% Endometritis post-parto vaginal 1- 4% Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
  14. 14. Deja de llorar …. El aborto fue idea tuya ¡¡¡¡
  15. 15. Shock Séptico Causas Ginecológicas: •Infecciones Vaginales •Procesos Inflamatorios. •Vulvitis •Bartolinitis •Abscesos pélvicos. •Procedimientos Ginecológicos Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
  16. 16. Shock Séptico Causas No Ginecológicas: •Apendicitis •Colecistitis. •Pielonefritis •Neumonías. •VIH •Diabéticos •Inmunocomprometidos. •Procedimientos invasivos. Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
  17. 17. Shock Séptico MicrobiologiaBacilos G (-) 50% Anaerobios Cocos G(+)E Coli Bacteroides NeumococosKlebsiella Clostridium StreptococusHaemophilus Influenzae Peptococus StaphilococusEnterobacter PeptoestreptococosProteus FusobacteriumPseudomonas.Serratias.Bacilos G(-)Listeria Monocytogene Hongos Antonelli M, Levy M, Anderson P, Chastre J et al. Hemodynamic monitoring in shock and implications for management. Int Care Med 2007
  18. 18. Shock Séptico Definiciones
  19. 19. Shock Séptico Un…. Colapso?¡ Que es el shock Séptico?
  20. 20. Shock Séptico Que es el Que ?... Sera un shock Descontrol ??? Séptico? .
  21. 21. Shock SépticoQue es elshock Derrumbe.???¿Séptico?
  22. 22. Shock Séptico Que es el shock patatús!! Séptico?
  23. 23. Shock Séptico
  24. 24. Shock Séptico Infección: Fenómeno microbiano caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de microorganismos o a la invasión de tejido normalmente estéril del huésped por esos organismos Bacteriemia: Es la presencia de bacterias Viables en la sangre.
  25. 25. Shock Séptico Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS): El SRIS es la respuesta del organismo a múltiples insultos, incluyendo la infección, pancreatitis, isquemia, politraumatismo, shock hemorrágico, lesión autoinmune y la administración exógena de mediadores del proceso inflamatorio (citoquinas).
  26. 26. Shock Séptico DEFINICIONES DE CONSENSO • Hasta 1991 no se dispone de una terminología unificada para designar los procesos relacionados con la sepsis y establecer criterios diagnósticos. • Chicago en 1991, tuvo lugar ante la confusión de la terminología, y para homogeneizar grupos de pacientes susceptibles de nuevas medidas terapéuticas. Americam College of Chest Physicians Society of Critical Care Medicine Crit Care Med1992
  27. 27. Shock Séptico Crit Care Med1992
  28. 28. Shock Séptico Shock séptico: Se define por la presencia de hipotensión persistente ( PAS < 90 mm Hg, PAM < 60 mm Hg, o una disminución de la PAM de mas de 40 mm Hg, a pesar de la adecuada reanimación con fluidos, asociada con anormalidades por hipo perfusión o signos de disfunción orgánica.
  29. 29. Shock SépticoChoque SépticoRefractario Hipotensión mantenida apesar de una adecuadareanimación hídrica ymanejo con aminaspresoras
  30. 30. Shock SépticoLa incidencia de sepsis se ha Se calcula que se producenincrementado dramáticamente 18 millones de casos delas últimas décadas, debido sepsis grave en todo elprocedimientos invasivos. mundo cada año.Tratamientos inmunosupresores .
  31. 31. Shock SépticoLa idea de la Campañasobrevivir a la sepsis surgió deun grupo internacional deexpertos en cuidados críticos yEnfermedades infecciosas en el2002. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  32. 32. Shock Séptico FASES DE LA CAMPAÑA European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  33. 33. Shock Séptico FASES: Fase I (2002) Declaración de Barcelona. Fase II (2004) “Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock”. Fase III (2005 – 2009) Difusión de las “Guidelines” y evaluación de su impacto en los resultados. Promover cambios en el proceso asistencial European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  34. 34. Shock SépticoFASE I:DECLARACIÓN DE BARCELONA (2002)DEFINICIÓN DE LOS OBJETIVOS. 1. Conciencia del problema de la Sepsis 2. Desarrollando guías de tratamiento basadas en la evidencia científica. 3. Introducir las guías en la practica clínica. 4. Reducir la mortalidad un 25% en 5 años: esto supondría pasar del 35% a European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la un 26% Society of Critical Care Medicine
  35. 35. Shock SépticoFASE II:Desarrollo y publicaciónde guías de tratamientobasadas en la evidenciacientífica (2004). European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  36. 36. Shock SépticoFASE III: INTRODUCCIÓN DE LAS GUÍAS ENLAPRACTICA CLÍNICABundles O Paquetes. 1. RESUCITACIÓN INICIAL. 2. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN : - diagnóstico del microorganismo y del foco. - Antibioterapia cirugía del foco. 3. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS : Proteína C activada / corticoides 4. TRATAMIENTO DE SOPORTE European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  37. 37. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. RESUCITACIÓN INICIAL • Emergencia • Debe iniciarse de inmediato aunque el px no esté en UCI • Periodo de 6 horas desde el diagnóstico •Objetivos - PVC 8 – 12 mmHg - PAm > 65 o PAs > 90 mmHg. -Diuresis superior > 0,5 ml/kg/hora. -SO2 mayor de 70% o Venosa Mixta mayor de 65 mm Hg European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  38. 38. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. RESUCITACIÓN INICIAL •Cristaloides y coloides 1000– 1500 ml de cristaloides en los primeros 30 min si hay hipotensión •- 500 - 300 cc de coloides 30 min •El paciente con shock séptico requerirá alrededor de 5 L de cristaloides en las primeras seis horas European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  39. 39. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. RESUCITACIÓN INICIAL Si la saturación de O2 NO MEJORA: EN LA 2 HORA - Considerar mas líquidos - Transfundir PG - Dobutamina infusión de un máximo de 20 μg.kg-1. + El objetivo CVP superior de 12-15 mm Hg se recomienda en la presencia de la ventilación mecánica European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  40. 40. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN •Simultáneo a la resucitación inicial •Diagnóstico del microorganismo CULTIVOS •Localización de la infección. •Exploración física •Pruebas complementarias . European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  41. 41. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. 1 Hora TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN Evaluación diariaAntibioterapiaempírica de Terapia Combinada.Amplio espectro víaintravenosa Reevaluar al 3, 5 y 7 día. Detener el Antib cuando la causa Drenar los no sea focos infecciosa infecciosos European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  42. 42. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSISMANEJO DE LÍQUIDOSY VASOPRESORES.- Cristaloides vs. Coloides-Dopamina vs. Noradrenalina.-La Vasopresina 0,03 unidades / min. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  43. 43. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSISTRATAMIENTOINOTRÓPICO¨ El uso de dobutamina enpacientes con disfunciónmiocárdica” European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  44. 44. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS LOS ESTEROIDES Considerar la posibilidad de hidrocortisona intravenosa para el shock séptico cuando la hipotensión sigue siendo poco sensible a la reanimación con fluido terapia y vasopresores. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  45. 45. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Dexametasona. Fludrocortisona 50 microgramos por vía oral una vez al día Hidrocortizona <300mg/día. “”No usar corticosteroides para el tratamiento de la sepsis en ausencia de un choque. “” European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  46. 46. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS (rhAPC) Alto Riesgo De Muerte APACHE II ≥ 25 Recién Operados Falla de Múltiples Órganos. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  47. 47. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Administración de derivados de la sangre •Hemoglobina disminuye a <7,0 g / dl •Isquemia miocárdica. • Hipoxemia grave. • Hemorragia aguda. •Acidosis láctica. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  48. 48. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE LA SEPSIS Administración de derivados de la sangre •No utilizar eritropoyetina •No use plasma fresco congelado para corregir anomalías de coagulación a menos que haya sangrado o procedimientos invasivos planificados. •No usar la terapia de la antitrombina. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  49. 49. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes.Administración de Plaquetas<5000/mm3 independientemente dehemorragia.5000 a 30,000 / mm3 y hay riesgo dehemorragia significativa.50,000 cirugía o procedimientosinvasivo . European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  50. 50. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE SOPORTE - Ventilación mecánica en lesión pulmonar aguda o ADRS - Analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular -Glucemias y nutrición. -Hemodialis. - Profilaxis de TVP y hemorragia digestiva por úlceras de estrés European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  51. 51. Shock SépticoFASE III Bundles O Paquetes. TRATAMIENTO DE SOPORTE Bicarbonato no recomendado. Profilaxis de la TV Dispositivos intermitentes. Bloqueadores H2 European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  52. 52. Shock Séptico Todas estas recomendaciones se organizaron en Es preciso la adaptación al propio medio hospitalario. Se necesita la colaboración de todos los profesionales que están en contacto con enfermos sépticos European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  53. 53. Shock Séptico RESULTADOS No cumplimiento del paquete de las 6h aumento > 2 veces en la Mortalidad Hospitalaria. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  54. 54. Shock Séptico RESULTADOS Se debe poner en práctica estos paquetes de medidas simples, sencillas y económicas con ajuste al tiempo para mejorar la supervivencia en sepsis severa y shock séptico. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  55. 55. Shock Séptico RESULTADOS No cumplimiento del paquete de las 24h aumento del 76% de riesgo de muerte hospitalaria. European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  56. 56. BIOMARCADORES EN INVESTIGACIÓN170 BM en 3370 estudios34 valorados para eldiagnóstico de la sepsis
  57. 57. Shock Séptico Marcadores clásicos de la sepsis Otros Marcadores de respuesta Marcadores sistémica: Proteína C reactiva Oxido Nitrico Procalcitonina Dimero D Marcadores de hipo perfusión: Endotelina Lactato European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  58. 58. Shock Séptico Marcadores clásicos de la sepsis European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  59. 59. Shock Séptico European Society of Intensive Care Medicine, el International Sepsis Forum, y la Society of Critical Care Medicine
  60. 60. SOFA 1 2 3 4PaO2/FiO2 < 400 < 300 < 200. VM < 100.VMPlaquetas < 150.000 < 100.000 < 50.000 < 20.000Bilirrubina 1,2-1,9 2-5,9 6-11,9 > 12 T/A < 70 Dopa-Dobuta Dopa > 5 Dopa > 15 5 NA 0,1 NA > 0,1 GCS 13-14 10-12 6-9 <6 Riñón 1,2-1,9 2-3,4 3,5-4,9 >5 < 500 ml/d < 200 ml/d Cátedra de Medicina Crítica
  61. 61. Shock Séptico
  62. 62. SCORE DE PROBABILIDAD DE INFECCIÓN (IPS: INFECTION PROBABILITY SCORE) Peres Bota D, Mélot C, Lopes Ferreira F, Vincent JL. Infection Probability Score (IPS): A method to help assess the probability of infection in critically ill patients. Crit Care Med 2003;31:2579- 84.
  63. 63. PUNTAJE DE RIESGO FINE CARACTERISTICAS PUNTUACION EDAD HOMBRES (NUMERO DE AÑOS) EDAD MUJERES (NUMERO DE AÑOS -10) ASILO O RESIDENCIA +10 ENF NEOPLASICA +30 ENF HEPATICA +20 ICC +10 ENF CEREVASCULAR +10 ENF RENAL +10 ESTADO MENTAL ALTERADO +20 FR >30 +20 PA SIS <90 +20 T° <35°C O >40°C +15 PULSO > 125 +10 pH < 7.35 +30 BUN > 30 +20 Na <130 +20 Glucosa>250 +10 Hct < 30% +10 PaO2 <60 +10 Derrame pleural +10
  64. 64. PUNTAJE FINE PARA LAS NEUMONIAS
  65. 65. Profe mi cerebro aquí …en elAUDITORIO………

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